Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукову працю, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, 2 Деклараційні патенти України, 16 тез доповідей на конгресах і конференціях.

Матеріали та методи дослідження. Були досліджені 117 пробандів з синдромом Елерса-Данлоса (основна група (ОГ)), взяті на облік у 2002-2007 рр. у ХСМГЦ та дані клініко-генетичних характеристик їхніх родин. Контрольну групу (КГ) склали здорові індивіди - учні загальноосвітньої школи у кількості 60 пробандів.

Для досягнення мети і рішення поставлених завдань була розроблена програма дослідження, яка включала:

- вивчення клініко-генетичних особливостей та встановлення частоти патології сполучної тканини на підставі аналізу 23762 генетичних карт хворих зі спадковою патологією, які стоять на диспансерному обліку в ХСМГЦ (з 1998 по 2007 рр.);

- безвибіркове клініко-генетичне обстеження 177 пробандів, взятих на облік в 2002-2007 рр., з яких 60 склали КГ (здорові індивіди) та 117 хворих на синдром Елерса-Данлоса (ОГ);

- вивчення особливостей родоводів при синдромі Елерса-Данлоса;

- проведення уточнюючої біохімічної та молекулярно-генетичної діагностики;

- співставлення отриманих фенотипічних ознак у хворих з синдромом Елерса-Данлоса із клінічними варіантами у відповідності із класифікацією.

При проведенні обстеження пробандів ми дотримувались системи соматогенетичного дослідження із синдромологічним аналізом, яке поєднувалось із оцінкою біохімічного фенотипу і використанням молекулярно-генетичного дослідження в процесі диференційної діагностики. Оцінювались і малі аномалії розвитку (МАР), як потенційні ознаки легких форм спадкової патології або наслідки тератогенного впливу внутрішньоутробної метаболічної кризи.

Біохімічне дослідження. Проведений сечовий скринінг хворих в ОГ та в КГ, як перший етап діагностики, який дозволив виявити подальший напрямок обстеження. Високоінформативними ознаками сечового скринінгу були - рН сечі, рівень кетокислот, проби на білок, Обермейера, Сулковича, Пантуса, Селіванова, Альтгаузена, на пролін, на цистин, на редукуючі речовини. Для оцінки функції нирок, а також стану білкового і мінерального обміну у хворих на СЕД, нами було проведено дослідження біохімічних показників сечі у пацієнтів ОГ у порівнянні із контролем: рівня кальцію, креатиніну, фосфору, сечовини, сечової кислоти, а також рівня амінокислот, що екскретуються із сечею. Для формування уявлення про біохімічний фенотип хворих із СЕД були вивчені показники, що характеризують стан обміну СТ. Одержані дані порівнювались з біохімічним фенотипом КГ. Були дослідженні маркери порушень СТ: рівень добової екскреції оксіпроліну (ОП), уронових кислот та загальних глікозаміногліканів (ГАГ), а також їхній фракційний склад в сечі. В якості маркерів стану кісткової тканини провели оцінку рівня загального кальцію, фосфору, лужної фосфатази та загального білка сироватки крові. Для визначення рівня амінокислот у зразках сечі та крові застосовувався метод тонкошарової хроматографії (ТШХ) та високоефективної рідинної хроматографії (ВЕРХ). При проведенні диференційної діагностики використовувалось молекулярно-генетичне дослідження поліморфізмів генів мітохондріальної ДНК та генів системи фолатного циклу (вказані дослідження проведені у співавторстві із О. Я. Гречаніною, Ю. Б. Гречаніною, В. А. Гусар).

Методи статистичного аналізу. Одержані результати клінічного перебігу захворювання, анамнестичні дані, дані біохімічного дослідження були показниками співставлення. Оцінка проведена методом процентних порівнянь. Дані клініко-біохімічного обстеження хворих у комп'ютерній програмі Microsoft Office Excel порівняні за допомогою тесту порівняння середніх. Для проведення статистичних розрахунків використовувалась програма SPSS 17.0 for Windows, за допомогою якої проведена перевірка порівнянь середніх.

Результати досліджень та їх обговорення. Проаналізовано історії 23762 хворих із спадковою патологією, що знаходяться на обліку в ХСМГЦ з 1998 по 2007р. і виявлено, що серед них було 7502 пробанда (31,6%) з різними формами СТД, аналіз яких дав можливість вивчити спектр і встановити частоту синдромальних форм СТД в регіоні обстеження. З усіх виявлених пробандів 4,13% (310 хворих) страждали на синдром Елерса-Данлоса, 1,5% (111 пробандів) - гіперпролінемію, 1,4% (104 пробанда) - синдром Марфана, 0,6% (41 хворий) - недосконалий остеогенез, 0,36% (27 пробандів) мали синдром Стіклера, 0,27% (20 пробандів) - класичну гомоцистинурію, 0,21% (16 пробандів) - синдром Вейла-Марчезані, у 0,15% хворих (11) діагностовано астенічну хворобу - синдром Штілера. У 85,3% (6398 хворих) було діагностовано недиференційовані форми СТД. Наявність у таких хворих МАР давала підставу вважати, що серед них можуть бути виділені синдромальні форми СП з м'яким перебігом або метаболічні хвороби, які перебігають із залученням обміну СТ. Це є підставою для подальшого вивчення недиференційованих форм СТД. У 274 (10,46%) пробандів з хромосомною патологією відмітили ознаки СТД.

Таким чином, одержані дані свідчать про високу частоту та широкий спектр сполучнотканинних порушень в регіоні, який вивчався. Значна кількість недиференційованих форм може свідчити, на нашу думку, про наявність м'яких варіантів різних синдромальних форм СТД, що значно ускладнює нозологічну діагностику і потребує клінічних, біохімічних та молекулярних співставлень. Оскільки, питома вага СЕД суттєво зростає в практиці медико-генетичного консультування, ми зосередили свою увагу на цій патології.

Серед 117 пробандів ОГ та 60 КГ проведений аналіз за статтю. Пробанди у порівнюваних групах за статтю статистично не відрізнялись. Середній вік пробандів у порівнюваних групах статистично також істотно не відрізнявся. Він складав 15,0 років у ОГ та 13,9 роки у КГ. Звертає увагу те, що серед підлітків та дорослих спостерігалась здебільшого повна клінічна маніфестація синдрому у віці дослідження, тоді як перші ознаки захворювання з'явились в ранньому дитинстві. Це підкреслює вплив на повну маніфестацію синдрому різних факторів - як епігенетичних, так і зовнішньосередовищних і підкреслює індивідуальний характер перебігу синдрому.

Віковий склад батьків пробандів ОГ та КГ був майже однаковим - більшість обстежених знаходилась в оптимальному репродуктивному віці. Разом з тим встановлено, що у пробандів із СЕД вік батька, старше 35 років був в ОГ - 18,8% у порівнянні з КГ - 8,33% (р<0,05). Це може відображати існуючі дані про зв'язок між віком чоловіків та виникненням моногенних синдромів, обумовлених спорадичними мутаціями. Одержані дані узгоджуються з даними М. Г. Кантемірової (1998) про те, що вік чоловіка є важливим фактором, який має вплив на народження дітей з моногенною патологією. Як відомо це служить критерієм оцінки мутаційного процесу у популяції, що вивчається. пробанда данлос плейотропний ген

Професійні шкідливості (робота в несприятливих умовах, вплив шкідливих речовин) однаково часто зустрічались як в ОГ, так і у КГ (9,2% та 8,1%, відповідно, р>0,05) і, скоріше за все, не відіграли суттєвої ролі у проаналізованих випадках.

Акушерський анамнез в обстеженних сім'ях пробандів із СЕД був обтяженим. Репродуктивні втрати (викидні, передчасні пологи, випадки ранньої неонатальної смерті) зареєстровані у 18,8 % матерів пробандів ОГ при статистичній достовірності (р<0,05) в порівнянні з анамнестичними даними матерів пробандів КГ (8,33%). Організми матері та плоду на всіх етапах вагітності щільно взаємопов'язані. Тому різні стани материнського організму (інфекція, інтоксикаціі та інші) впливають на розвиток плоду, викликаючи в його органах та системах різноманітні зміни від незначних до великих дефектів розвитку. З іншого боку, викликає увагу ймовірність впливу СП плоду на перебіг вагітності, що підтверджено багатьма дослідниками. Для перевірки цього припущення ми проаналізували особливості перебігу вагітностей та пологів матерів пробандів ОГ. У 91,45% матерів ОГ та у 68,33% КГ перебіг вагітності супроводжувався різними ускладненнями (р<0,05). Ми з'ясували, що таке розуміння ускладнень вагітності змінює не тільки індивідуальні але і популяційні показники. Впровадження одержаних нами даних про важливу роль генетичної конституції плоду на перебіг вагітності в діяльність жіночих консультацій в регіоні дослідження відіграло суттєву роль у зменшенні кількості за останні 5 років ускладнень із 70% до 25% за рахунок розвитку медицини плоду, впровадження селективного клініко-генетичного скринінгу новонароджених групи ризику та сучасної уточнюючої діагностики на тлі співпраці з акушерами і неонатологами регіону.

За нашими даними ускладнення вагітності при виношуванні пробанда у 91,45% випадків є доказовим свідченням впливу хворого внутрішньоутробного плоду на перебіг пренатального періоду для матері. Визначення частоти гестозів, загрози переривання вагітності, анемії, плацентарної недостатності, материнсько-плодової інфекції підкреслює, з одного боку, роль захворювання плода у прояві ознак порушеного перебігу вагітності, а з другого, взаємодії двох геномів - плодового і материнського в певних умовах “першого всесвіту” - материнського організму.

Ранні гестози зустрілись у 19,66% вагітних, гестози другої половини вагітності були виявлені у 15,38% матерів ОГ. Ми підійшли до оцінки ранніх і пізніх гестозів як наслідків метаболічної кризи внутрішньоутробного плода і висловили припущення, що гестози потребують метаболічної корекції за допомогою дієтотерапії та кофакторного лікування вагітної та її ще ненародженої дитини. Така кількість вагітних з гестозами в ОГ може вказувати на те, що внутрішньоутробні плоди мають метаболічні хвороби, при яких СТД може носити вторинний характер. Саме тому при першому дослідженні новонародженого із ознаками СТД в коло диференційної діагностики ми включили метаболічні хвороби, маніфестація яких розпочинається в антенатальному періоді онтогенезу.

Загроза переривання вагітності спостерігалась у 27,35% в ОГ, що можна частіше за все пов'язати із дією природного відбору плодів із СП.

В ОГ 18,8% вагітностей супроводжувались анемією (р<0,05). Отримані дані узгоджуються з даними О. Я. Гречаніної, Р. Маталона, Ю. Б. Гречаніної (2008) про те, що однією з багатьох причин анемії вагітних є дефіцит фолатів і анемія має не залізодефіцитне, а фолатне походження, тим паче, встановлено, що регіону дослідження притаманна висока частота поліморфних генів фолатного циклу.

У 17,09% вагітних ОГ при проведенні ультразвукового дослідження знайдено ознаки плацентарної недостатності. Для підтвердження діагнозу були проведені доплерографічні дослідження, при яких встановлено порушення плодово-маточного кровообігу.

Ознаки материнсько-плодової інфекції, які запідозрені при ехографічному досліджені та підтверджені лабораторно за допомогою молекулярних, бактеріологічних та імуноферментних методів, спостерігались у 21,37% вагітних ОГ (р<0,05). Одержані дані узгоджуються з даними І. А. Жадан (2006) про те, що функціональний стан СТ щільно пов'язаний з діяльністю імунної системи і виявлені зміни можуть бути пов'язані з більшою чутливістю плодів із СЕД до інфекційних факторів як ознакою імунологічної недостатності.

Передчасний вилив навколоплідних вод та передчасні пологи спостерігались у 22,22% вагітних ОГ (р<0,05). Стрімкі пологи були у 21,37% вагітних ОГ (р<0,05). Це пояснюється ураженням СТ усіх елементів плідного яйця (плаценти, навколоплідних оболонок) та пологових шляхів.

Відомо, що жінки з СЕД складають групу ризику з геморагічних ускладнень під час пологів. За нашими даними у матерів пробандів ОГ достовірно частіше спостерігались кровотечі під час пологів (11,11%; р<0,05), що може свідчити про стерті прояви СЕД у матерів пробандів, які вірогідно є носіями мутантних генів.

При аналізі перебігу перинатального періоду у пробандів ОГ виявлено, що у дітей з СЕД з достовірною частотою відмічена асфіксія в пологах (ОГ - 12,82%; р<0,05) з наступним ураженням головного мозку (перинатальна енцефалопатія в ОГ - 11,11%; р<0,05). З одного боку, це пояснюється можливим порушенням формування головного мозку, його незрілістю у пробандів з СЕД, а з іншого - зниженням адаптаційних можливостей в ранньому неонатальному періоді. У дітей з СЕД більш виражені дисциркуляторні розлади тканини мозку і як наслідок - розвиток тяжких внутрішньоклітинних метаболічних порушень.

У діагностиці генетичної патології велике значення має аналіз родоводів, який проведений в ОГ та КГ. Він показав значну обтяженність родоводів в сім'ях з СЕД серцево-судинною, офтальмологічною патологією, змінами в нирках, скелетними порушеннями. При порівнянні між собою дані ОГ були достовірно вищими (р<0,05) ніж у КГ.

Оцінка отриманих даних свідчить про те, що маніфестація СЕД починається ще внутрішньоутробно і це впливає на ускладнення вагітності, на термін розвитку пологової діяльності, на перебіг пологів та на виникнення порушень в неонатальному періоді. Такі ознаки свідчать про прогредієнтний характер плину СЕД. Дія патологічного гену при СЕД залежить як від стану регуляторних систем організму, так і від зовнішньосередовищних факторів. Саме тому ми розробили рекомендації для сімей пробандів із СЕД, у відповідності з якими ці сім'ї віднесені до групи високого генетичного ризику ускладнень вагітності та перебігу пологів.

Аналіз клінічних фенотипів обстежених хворих. Клінічне обстеження пробандів було зосереджено на пошуку симптомів СЕД. Оскільки за даними аналізу архівного матеріалу серед 7502 хворих із СТД у 6398 (85,3%) були запідозрені метаболічні розлади, які супроводжувались МАР, в процесі виконання роботи для диференційної діагностики ми використовували сучасні методи дослідження на тлі глибокого соматогенетичного дослідження. Такий підхід був прийнятий нами з метою розвитку так званої клінічної протеогеноміки, за якою стоїть система дослідження пробанда одночас лікарем-клініцистом, генетиком, біохіміком та молекулярним генетиком.

Класичними ознаками СЕД вважались гіперрозтяжність шкіри, гіпермобільність суглобів і симптоми геморагічного діатезу. Нам вдалося підтвердити, що у хворих із СЕД існує значна кількіть спільних ознак для всіх типів синдрому і вони зустрічаються з різною частотою при тому, чи іншому його варіанті. Разом з тим нам вдалося знайти варіанти СЕД, при яких сполучення ознак було незвичайним.

Для диференційної діагностики типів СЕД у відповідності до даних літератури, нами були розроблені диференційно-діагностичні критерії, виділені основні та додаткові діагностичні ознаки та біохімічні показники. Використання розробленої нами схеми дозволило уточнити діагноз і виділити, грунтуючись на клініко-лабораторних даних, різні клінічні варіанти СЕД (рис. 1) у відповідності із існуючою новою класифікацією 1997 року.

Найбільш часто зустрівся класичний тип СЕД, який діагностований у 36,75% пробандів. Обстеженим хворим із класичним типом СЕД були притаманні основні та високоінформативні ознаки: легке виникнення екхімозів, позитивний сімейний анамнез (93,02%), м'язова гіпотонія (90,7%), гладка та бархатиста шкіра, підвищена екскреція ОП (86,05%), кили (81,4%), підшкірні псевдопухлини, вивихи, підвивихи суглобів (55,8%), підвищена екскреція ГАГ (81,4%). З високою частотою при даному типі зустрілися опущення внутрішніх органів та підвищена стомлюваність (53,49%). Підвищена стомлюваність та м'язова гіпотонія, на нашу думку, відображають залучення в процес біоенергетичного обміну і, можливо, свідчать про сумісну дію ядерного і мітохондріального геному при маніфестації клінічних ознак.

У 21 (17,95%) пробанда діагностовано гіпермобільний тип СЕД. Аналіз частоти зустрічаємості ознак, які ми знайшли при обстеженні хворих із гіпермобільним типом СЕД, дозволяє доповнити спектр основних діагностичних критеріїв, які описані в літературі діагностично значущими ознаками: позитивний сімейний анамнез (95,24%), повторні вивихи суглобів, підвищена екскреція ОП (80,95%) та ГАГ (61,90%). Для визначення ступеню новизни гіпермобільного типу із вказаними додатковими ознаками необхідна порівняльна характеристика усіх описаних раніше випадків. Ми ставимо на меті подальше дослідження гіпермобільного типу СЕД, оскільки симптом гіпермобільності суглобів все ще залишається і широко розповсюдженим, і недиференційованим.

У 15 (12,82%) хворих встановлений васкулярний тип, для якого були притаманні основні діагностичні критерії - розширення або розрив крупних артерій, кишковника, матки, яєчників. Аналіз одержаних даних показав, що у всіх хворих цієї групи мала місце гіпермобільність дрібних суглобів, позитивний сімейний анамнез та випадки раптової ранньої смерті від судинної патології близьких родичів. Ми вважаємо, що ці критерії, враховуючи їх частоту, можна віднести до основних. Інформативними є підвищена екскреція ОП (86,67%) та ГАГ (73,33%), клишоногість (46,67%), варикозне розширення вен (33,33%). В одному випадку мав місце спонтанний пневмоторакс, як одне з ускладнень васкулярного типу.

У 17 (14,53%) хворих було діагностовано кіфосколіотичний тип СЕД. Аналіз одержаних нами даних дозволив розширити спектр основних діагностичних критеріїв кіфосколіотичного типу СЕД і доповнити його такими ознаками, як крихкість тканин та позитивний сімейний анамнез. Інформативними ознаками у діагностиці даного типу є марфаноподібний фенотип (88,24%), схильність до крововиливів, виражена остеопенія (64,71%), підвищена екскреція ОП (88,24%) та екскреція ГАГ (58,82%). Такі дані свідчать про маніфестацію колагенопатій у формуванні основних і додаткових ознак і цього типу СЕД, частота прояву яких індивідуально різна в залежності від різних впливів на експресію відповідних генів.

У 8 (6,84%) пробандів ми діагностували артрохалазисний тип СЕД. Окрім описаних основних діагностичних критеріїв, до інформативних ознак ми віднесли і всі виділені нами додаткові клінічні ознаки та біохімічні показники, які зустрілись з частотою від 50,0% до 87,5% (гіперрозтяжність шкіри, крихкість тканин, атрофічні рубці, часті крововиливи, м'язова гіпотонія, кіфосколіоз).

У 6 (5,13%) хворих встановлено діагноз шкіряного типу СЕД (дерматоспараксис). Отримані дані за аналізом ознак, які зустрілись при обстеженні хворих із шкіряним типом СЕД, дозволили доповнити описані в літературі основні діагностичні критерії і віднести до них поряд з вираженою крихкістю шкіри та її надлишком, легке утворення крововиливів, м'якість, тістоподібність шкіри і підвищену екскрецію ГАГ, а також виділити високоінформативні діагностичні критерії, якими, на нашу думку, є пупочні та пахові кили (83,33%), легке утворення крововиливів і передчасний розрив плодових оболонок (66,67%).

У 7 (5,98%) хворих ми не знайшли чітких клінічних ознак, характерних для певного типу СЕД. У таких пацієнтів з недиференційованими типами СЕД ми вважали за можливе запідозрити нові клінічні варіанти. Проаналізовані спостереження характеризуються прогредієнтним перебігом СЕД з появою нових клінічних ознак. Співставлення клінічних та біохімічних ознак з існуючими формами СЕД дозволило віднести їх до нових варіантів:

- Перший новий варіант СЕД ми діагностували у хворого з генералізованою гіпермобільністю суглобів, кіфосколіотичною деформацією хребта, диспластичною кардіопатією та тотальною венозною мальформацією судин нижніх кінцівок, остеопорозом і вторинною мітоходріопатією;

- Другий новий варіант СЕД ми встановили у хворої з тотальною гіпермобільністю усіх суглобів (“гутаперчива дитина”), з позитивним симптомом Горліна, з ураженням серцево-судинної системи й розвитком екзостозів;

- Третій новий варіант діагностовано у матері і сина з фенотипом, притаманним порушенню обміну мукополісахаридів, гіпермобільністю суглобів, гепатоспленомегалією, ранньою поширеною варикозною хворобою, м'язовою гіпотонією на тлі порушення обміну метіоніну (поліморфізми генів системи фолатного циклу - MTHFR G1793A, MTRR A66G в гетерозиготному стані). Слід відмітити, що у сина переважав фенотип мукополісахаридозподібний, тоді як у матері фенотипічно визначався м'який варіант гомоцистинурії. Аналіз одержаних даних дозволив вважати цей варіант епігенетичною хворобою, при якій гіпометилювання привело до маніфестації ознак різних спадкових хвороб.

Аналіз біохімічних фенотипів обстеженних хворих. Для формування уявлення про біохімічний фенотип хворих ОГ були вивчені показники, що характеризують стан обміну СТ у хворих із СЕД у порівнянні з біохімічним фенотипом КГ. У результаті проведених досліджень виявлено статистично значимі (р<0,05) зміни рівня ОП за рахунок підвищення його екскреції у 72,7% хворих, у 35,9% хворих на СЕД визначено зміни в екскреції уронових кислот, у 62,4% хворих було виявлено зміни загальних ГАГ, що екскретуються із сечею (рис. 2).

Одержані дані свідчать про порушення обміну СТ у хворих із СЕД, які включають порушення з боку міжклітинної речовини. ОП є одним з найважливіших компонентів колагену. Для його синтезу із проліну необхідна наявність вітаміну C та заліза в якості кофакторів. Зважаючи на достовірну різницю (р<0,05) між рівнем екскреції ОП із сечею в ОГ та КГ, можна вважати наявним кофакторний дефіцит при СЕД, який впливає на рівень катаболізму колагена.

При дослідженні рівня трансаміназ статистично значимі розбіжності (р<0,05) виявлені у 18% хворих ОГ (1,7% у КГ). Також виявлено підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) у хворих ОГ (36,8%) у порівнянні із КГ (3,3%) (р<0,05). Враховуючи, що ACT міститься в тканинах серця, печінки, скелетних м'язах, нервовій тканині і нирках, у меншій мірі - в підшлунковій залозі, селезінці і легенях, збільшення активності ферменту може свідчити про утягнення в процес серцевого м'язу і інших органів і тканин при СЕД. Підвищення активності ЛФ, як відомо, виявляється при порушеному метаболізмі в кістковій тканині, остеомаляції. Аналогічні дані ми зустріли і у хворих на СЕД.

При оцінюванні стану кісткової тканини за допомогою визначення рівня загального кальцію (Са) та фосфору (Р) крові ми виявили зміни рівня цих мінералів. Так, Са у 6,84% хворих був зниженим. Рівень Р крові був змінений у 12,0% пробандів ОГ, з них підвищення рівня визначено у 7,7%. Р входить до складу ДНК та РНК, його з'єднання беруть участь в біоенергетичному обміні: у вигляді залишків фосфорної кислоти у складі нуклеотидів, коферментів НАД і НАДФ, багатьох ферментів та фосфоліпідів. Р міститься у складі кісток скелету. Отримані дані дають можливість припустити наявність порушень, в тому числі й енергетичного обміну у хворих з СЕД, які свідчать про поєднану дію двох геномів - ядерного та мітохондріального і вказують шлях при виборі патогенетичного лікування.

Найбільш значущою особливістю, знайденою при проведені ТШХ АК крові, з'явилося підвищення рівня проліну, гліцину, аргініну, аспартату, цистину (рис. 3). Статистично значимі розбіжності (р<0,05) виявлені при порівнянні з КГ: підвищення рівня проліну (ПРО) знайдено у 67,5% пробандів ОГ. Про є основним компонентом колагену, широко використовується для білкового синтезу й метаболізується в гідроксипролін - важливий компонент сполучної тканини. Отже, зміна рівня про може відбивати неадекватний синтез колагену сполучної тканини у хворих на СЕД. Рівень гліцину (ГЛІ) був збільшений у 48,7% хворих на СЕД (р<0,05). Використання АК тканинами є високо специфічним. В цьому сенсі найбільш активними його імпортерами є печінка, скелетні м'язи та мозок. Як свідчать літературні дані, у пацієнтів з патологією печінки може спостерігатись більш високий рівень циркулюючого глІ. Це свідчить про глибокі зміни і в обміні АК при СЕД, в які втягується колаген, що складає 60% всіх білків організму.

Оскільки уринолізис залишається частиною загальних метаболiчних скринiнгових протоколiв в багатьох лабораторіях світу, ми використали його в процесі диференційної діагностики. Статистично значимі розбіжності (р<0,05) при проведенні скринінг - тестів сечі у хворих на СЕД та у КГ виявлено при визначенні питомої ваги сечі у 26,5% хворих ОГ, кетокислот у 12,0% хворих на СЕД, підвищення проліну у 59,0% хворих на СЕД. Вірогідно, виявлення підвищення питомої ваги сечі від 1,030 та вище у хворих на СЕД свідчить про наявність високомолекулярних речовин в сечі, що екскретуються внаслідок деградації колагену, і це підтверджується високим рівнем гідроксипроліну, імінокислоти, яка є продуктом катаболізму колагену. Статистично значима розбіжність (р<0,05), що вказує на високу екскрецію кетокислот у хворих на СЕД, свідчить про наявність продуктів деградації білків та/або вуглеводів у сечі, про можливість порушення кореляції між рівнем кофактору В1 та вмістом кетокислот у сечі. Враховуючи, що вітамін В1 впливає на колоїдний стан м'язів та сполучної тканини, визначаючи нормальний вміст води, вірогідна роль недостатності цього кофактора у розвитку ознак СЕД. Високі рівні проліну можуть відображати неадекватний синтез сполучної тканини. Вітамін С є кофактором в реакції перетворення проліну в гідроксипролін, тому його недостатність порушує нормальний біогенез та відбивається на прояві багатьох симптомів патології сполучної тканини. Гострий або хронічний дефіцит вітаміну С призводить до значного збільшення коефіцієнту пролін/гідроксипролін сечі, який можна використовувати як індекс катаболізму колагену. Зростання частоти недиференційованої гіперпролінемії і гіперпролінурії в Європейських популяціях супроводжується поширенням клінічних ознак недиференційованої патології СТ (О. Я. Гречаніна, 2003). Ці тенденції потребують подальшого вивчення, проведення фено- та генотипічних співставлень для визначення ролі поліморфних генів у формуванні таких генетичних особливостей популяцій.

Для оцінки функції нирок, стану білкового і мінерального обміну у хворих на СЕД, нами було проведено дослідження біохімічних показників сечі у пацієнтів ОГ та КГ - рівня кальцію, креатиніну, фосфору, сечовини, сечової кислоти, а також рівня амінокислот, що екскретуються із сечею. Аналіз показав статистично значимі (р<0,05) зміни рівня кальцію, що екскретується із сечею у 11,1% хворих на СЕД.

При досліджені рівня амінокислот, що екскретуються із сечею хворих на СЕД виявлено статистично значимі (р<0,05) розбіжності в рівнях ПРО, ГЛІ та ОРН. ГЛІ складає третину амінокислот в колагені - найпоширенішому білку організму. Він може використовуватися безпосередньо як джерело енергії або з синтетичною метою. Клітини, відповідні за синтез колагену, потребують надходження великих кількостей про і глі. Але, в результаті порушень з боку сполучної тканини і, як наслідок, змінення процесу абсорбції амінокислот нирками у хворих на СЕД, надмірна кількість про і глі виводиться із сечею. Можна вважати, що порушення бактеріального пейзажу в кишковнику та наявність епітеліальної дисфункції у частини хворих на СЕД могло потенційно призвести до порушення кліренса аміаку та підвищення рівня орнітину. Це підтверджується дослідженнями Т. Н. Інзель та співавт. (2000), які встановили, що призначення низькобілкової дієти призводить до зниження продукції аміаку бактеріями в таких випадках.

Одержані дані підкреслюють, що порушення обміну СТ при СЕД втягує в патогенетичний процес велику низку метаболічних ланцюгів, що частково пояснює поліорганність клінічних проявів СЕД. Біохімічне обстеження хворих на СЕД (дослідження питомої ваги сечі, якісної проби на пролін та кетокислоти у сечі, дослідження рівнів ОП, уронових кислот, ГАГ та кальцію добової сечі; рівнів АСТ, лужної фосфатази, фосфору та амінокислот крові) дає інформативні показники, які можна віднести до лабораторних маркерів захворювань, що супроводжуються порушенням обміну СТ. Зміни вищезазначених маркерів надають не тільки уявлення про механізм порушень, а й підставу для проведення патогенетичної кофакторної корекції.

Таким чином, результати біохімічних досліджень хворих на СЕД свідчать про метаболічні порушення як про критеріальні параметри, що необхідно враховувати і в диференційній діагностиці, і в лікуванні та реабілітації хворих на СЕД.

Одержані дані свідчать про широкий клінічний поліморфізм СЕД, який обумовлений, як генетичною гетерогенністю, так й екзо- та ендогенними впливами. Вивчення генетичної гетерогенності СЕД на підставі клініко-молекулярних досліджень ми плануємо проводити надалі. Наше дослідження показує, що кожний новий прояв елерсоподібного фенотипу може стати підставою для визначення нового клінічного варіанта СЕД. Діагностика описаних на сьогоднішній день клінічних типів СЕД - лише верхівка айсберга, під яким ховається величезний шар недиференційованих форм СТД, вивчення яких дозволить знайти нові фенотипові варіанти СЕД. А зіставлення клінічних, біохімічних та молекулярно-генетичних фенотипів пацієнтів із СЕД допоможе глибше вивчити етіопатогенез даного захворювання, удосконалити існуючі методи його діагностики та лікування. Оцінюючи загалом проблему диференційної діагностики СТД, нам здається доцільним визначити напрямок подальшого наукового пошуку. На нашу думку він пов'язаний із вивченням механізмів регуляції генної експресії та впливом епігенетичної мінливості на термін маніфестації та глибину клінічних змін при одному із найпоширеніших системних уражень - сполучнотканинній дисплазії, високу питому вагу якої складає такий знайомий і все ще невідомий синдром Елерса-Данлоса.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено обґрунтування та нове вирішення наукового завдання: виділення нових варіантів СЕД, які виникли внаслідок складної взаємодії генів під впливом епігенетичної мінливості, на підставі визначення клінічного та біохімічного поліморфізму СЕД в регіоні дослідження.

1. Виявлено 7502 пробанда (31,6%) з різними формами СТД на підставі аналізу 23762 історій хворих із СП за останні 10 років. Серед них у 310 (4,13±0,23) встановлений СЕД, у 111 (1,48±0,14) - гіперпролінемія, у 104 (1,39±0,14) - синдром Марфана, у 41 (0,55±0,09) - недосконалий остеогенез, у 27 (0,36±0,07) - синдром Стіклера, у 20 (0,27±0,06) - класична гомоцистинурія, у 16 (0,21±0,05) - синдром Вейла-Марчезані, у 11 (0,15±0,04) - синдром Штілера. СХО СТ виявлені у 464 (6,19±0,28). У 6398 (85,28±0,41) пробандів встановлені недиференційовані форми, що вказує на доцільність пошуку «мішені» порушень при СТД.

2. Встановлено клінічні типи СЕД у 117 пробандів завдяки використанню розробленої діагностичної схеми. Класичний тип зустрівся у 46 (36,75±0,04), гіпермобільний тип у 21 (17,95±0,03), васкулярний тип у 15 (12,82±0,03), кіфосколіотичний тип у 17 (14,53±0,03), артрохалазисний тип у 8 (6,84±0,02), шкіряний тип (дерматоспараксис) у 6 (5,13±0,02), недиференційовані типи у 7 (5,98±0,2) пробандів. Із числа останніх виділено 3 нові варіанти синдрому.

3. Виявлено відмінні особливості фенотипу описаних раніше форм СЕД як прояв широкої плейотропної дії генів. Підтверджено залучення в процес формування фенотипу нових варіантів різних сторін проміжного обміну (АК, вуглеводів, складних молекул, органічних кислот) у 72,6 % обстежених пробандів.

4. Встановлено підвищення базових показників обміну СТ при СЕД (екскреція ОП та ГАГ) у 86,05±0,05 та 81,40±0,06 при класичному типі СЕД, у 80,95±0,08 та 61,90±0,10 при гіпермобільному типі, у 86,67±0,09 та 73,33±0,11 при васкулярному типі, у 88,24±0,08 та 58,82±0,12 при кіфосколіотичному типі, у 75,00±0,16 та 62,50±0,18 при артрохалазисному типі, у 83,33±0,16 та 50,00±0,22 при шкіряному типі. Одержані дані підтверджують високоінформативний характер базових показників, які можна вважати універсальними критеріями порушення СТ при різних формах СЕД.

5. Визначені нові клінічні варіанти СЕД у 7 (5,98%) пробандів. Серед них - СЕД із венозною мальформацією, остеопорозом та вторинною мітохондропатією (4), СЕД з ураженням серцево-судинної системи, скелету та екзостозами (1), СЕД із порушенням обміну метіоніну та мукополісахаридів (2). Одержані дані дозволили зробити припущення, що нові клінічні варіанти СЕД виникли як наслідок складної взаємодії генів під впливом епігенетичної мінливості.

6. Доведена наявність метаболічних змін, які свідчать про залучення в патогенетичний процес великої низки метаболічних ланцюгів, що пояснює поліорганність проявів СЕД. Зміни біохімічних маркерів СЕД (пролін, кетокислоти сечі, рівні ОП, уронових кислот, ГАГ, кальцію, АСТ, лужної фосфатази, фосфору, АК, ОК) свідчать про залучення складних механізмів порушень різних метаболічних циклів (циклу Кребса, фолатного циклу, оксидації жирних кислот та ін.) і створюють підставу для кофакторної корекції.

7. Виділено лабораторні маркери захворювання, які слід включати до плану обстеження: в якості скринінг-дослідження ранкової сечі - дослідження питомої ваги, якісна проба на вміст проліну та наявність кетокислот; дослідження рівнів ОП, уронових кислот, ГАГ та кальцію добової сечі; рівнів АСТ, лужної фосфатази, фосфору та амінокислот крові.

Практичні рекомендації

1. При діагностиці СЕД і виборі патогенетичного лікування доцільно використовувати системний генетичний підхід до оцінки пробанду і його родини і включати в коло діагностичної інформації оцінку фенотипу, родоводу та визначених біохімічних маркерів.

2. Доцільно включити комплекс клінічних та біохімічних параметрів сполучної тканини в методику оцінки розвитку здорових дітей, а також для виявлення дітей групи ризику поширених СТД в популяції.

3. Сім'ї пробандів із СЕД, повинні бути віднесені до групи підвищенного генетичного ризику. За їхньої інформованої згоди лікар-генетик повинен рекомендувати проведення індивідуальної первинної преконцепційної профілактики.

4. Кожний хворий при виявленні ознак СТД повинний бути оглянутим лікарем-клініцистом, генетиком та біохіміком, тому що наявність елерсоподібного фенотипу може стати підставою для визначення нового клінічного варіанта СЕД. Зіставлення клінічних, біохімічних та молекулярно-генетичних фенотипів пацієнтів із СЕД необхідно використовувати для вивчення етіопатогенезу данного захворювання, удосконалення існуючих методів його діагностики та лікування.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Наследственные системные заболевания скелета / [Майборода Т.А., Бугаева Е.В., Качук Т.А. и др.] // Проблемы клинической генетики / под ред. Е.Я. Гречаниной. - Харьков : КВАДРАТ, 2003. - С.293-323. Дисертант прийняв участь у обстеженні хворих, проводив статистичну обробку отриманих результатів, підготував матеріал до друку

2. Богатирьова Р. В. Моногенні захворювання в сім'ях з репродуктивними втратами / Р. В. Богатирьова, Л. В. Молодан, О. В. Бугайова // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2003. - № 16. - С. 58-70. Автор приймав участь в обстеженні хворих, виконав статистичну обробку та аналіз отриманих результатів

3. Гречаніна О. Я. Сучасні уявлення про спадкові хвороби сполучної тканини / О. Я. Гречаніна, Ю. Б. Гречаніна, О. В. Бугайова // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2004. - № 17. - С. 58-61. Автор проаналізував матеріал, провів статистичну обробку даних, зробив висновки, підготував матеріал до друку

4. Случай синдрома Элерса-Данлоса, сопровождающийся распространенной венозной мальформацией / Е. Я. Гречанина, Е. В. Бугаева, Л. В. Молодан [и др.] // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2006. - № 22. - С. 23-26. Автор приймав участь в обстеженні хворого та інтерпретації отриманих результатів

5. Пат. 24837 Україна, МПК (2006) А 61 В 10/00. Спосіб діагностики спадкової тромбофілії, що обумовлена порушенням перетворення метіоніну на цистин / Гречаніна О. Я., Гречаніна Ю. Б., Бугайова О. В., Новікова І. В., Васильєва О. В., Полуботко Т. О., Прасол В. О., Васильєв Д. В.; заявитель і патентовласник Харків. держ. мед. університет; заявл. 16.04.2007; опубл. 10.07.2007, Бюл. № 10. Автор приймав участь в обстеженні хворих та аналізі отриманих результатів

6. Пат. 24838 Україна, МПК (2006) А 61 В 10/00. Спосіб діагностики хронічного панкреатиту при гомоцистинурії / Гречаніна О. Я., Гречаніна Ю. Б., Васильєва О. В., Бугайова О. В., Полуботко Т. О.; заявитель і патентовласник Харків. держ. мед. університет; заявл. 16.04.2007; опубл. 10.07.2007, Бюл. № 10. Автор приймав участь в обстеженні хворих та аналізі отриманих результатів

7. Молодан Л. В. Системные наследственные заболевания соединительной ткани в Харьковской субпопуляции, выявленные на разных этапах онтогенеза / Л. В. Молодан, Ю. Б. Гречанина, Е. В. Бугаева // Плід як частина родини : зб. тез. - Харків, 2000. - Т.2.- С. 367-368. Автор приймав участь в обстеженні хворих, аналізі отриманих результатів та підготував матеріал до друку

8. Бугаева Е. В. Случай диагностики синдрома Альпорта у беременной и у плода / Е. В. Бугаева, Т. Б. Пилипенко // Плід як частина родини : зб. тез. - Харків, 2000. - Т.2.- С. 374-375. Автор приймав участь в обстеженні хворої та аналізі отриманих результатів

9. Гречанина Е. Я. Редкая скелетная патология (случай пренатальной диагностики) / Е. Я. Гречанина, Т. А. Майборода, Е. В. Бугаева // Плід як частина родини : зб. тез. - Харків, 2000. - Т.2.- С. 389-390. Дисертант приймав участь в обстеженні хворої, постановці діагнозі та аналізі отриманих результатів

10. Гречанина Е.Я., Бугаева Е.В. Случай синдрома Элерса - Данлоса у больной с вертебральной патологией // Плід як частина родини : зб. тез. - Харків, 2000. - Т.2.- С. 336-337. Автор приймав участь в обстеженні хворої, постановці діагнозі, аналізі отриманих результатів та підготувала матеріал до друку

11. Гречаніна О. Я. Спектр та частота дисплазій сполучної тканини вимагають впровадження скринуючих програм серед новонароджених / О. Я. Гречаніна, Р. В. Богатирьова, О. В. Бугайова. // Сучасні аспекти неонатології : тез. доп. - Тернопіль, 2001. - С. 63. Автор приймав участь в обстеженні хворих, статистичній обробці та інтерпретації отриманих результатів