Актуальність теми. Соціально-економічні перетворення, які відбуваються в нашій державі, формують необхідність вдосконалення охорони здоров'я в напрямку створення системи, яка б відповідала сучасним світовим зразкам (Москаленко В.Ф., 2005, 2007, 2008; Гойда Н.Г., 2005; Грузєва Т.С., 2006). Незважаючи на постійне збільшення фінансування галузі охорони здоров'я, суттєвої зміни структури видатків не відбувається, в т. ч. частка витрат на медикаментозне забезпечення залишається на рівні 7-8% (Москаленко В.Ф., Вороненко Ю.В., 2004; Парій В.Д., 2005; Рудень В.В., 2006). У зв'язку з цим, враховуючи складні економічні умови в Україні, важливим напрямком реформування галузі повинен бути пошук соціально адаптованих і економічно раціональних форм залучення коштів населення для медичного забезпечення та формування ідеології охорони здоров'я, що має місце в усіх розвинених державах світу (Уваренко А.Р., 2005; J. Langenbrunner, J. Ferman, 2006; Москаленко В.Ф., 2008; Підгорна Л. М., 2008). Це стосується насамперед принципу суспільної солідарності і розвитку до певного рівня недержавного сектору медичного забезпечення, що є основою будь-якої прогресивної демократичної системи. Такий розвиток охорони здоров'я в нашій державі ще не набув широкого утвердження (Шевченко М.В., 2004; Єрмілов В.С., 2005; Москаленко В.Ф., 2008).

Одним із напрямків реформування галузі для покращення якості і доступності медикаментозного забезпечення стала солідарна участь населення в співоплаті витрат на медичну допомогу у формі лікарняних кас (ЛК) (Пономаренко В. М., 2003; Парій В.Д., 2003, 2004, 2005, 2007). Понад 100 років тому лікарняні каси були основою для впровадження медичного страхування (Єрмілов В.С., 2001), але на сучасному етапі відновлення діяльності ЛК в Україні спостерігаються істотні відмінності та недоліки в організації їх роботи, що гальмує подальший розвиток і спонукає до пошуку та обґрунтування оптимальної моделі лікарняної каси з чітким механізмом залучення фінансових ресурсів в охорону здоров'я та ефективною системою контролю за їх раціональним використанням.

Саме такий розвиток лікарняних кас дозволить вирішити одне з основних завдань галузі - забезпечити доступність тих видів медичної допомоги, котрі недостатньо фінансуються за рахунок бюджетних коштів, збільшити об'єм та якість необхідних населенню медичних послуг та забезпечити належний контроль за їх наданням. Все це й визначило актуальність та напрямки даної дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри соціальної гігієни й охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров'я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця "Наукові основи формування та використання кадрових ресурсів охорони здоров'я на етапі розвитку первинної медико-санітарної допомоги" (№ держреєстрації 0106U006403).

Дисертаційне дослідження проводилося з урахуванням положень загальнодержавної міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації" на 2002?2011 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 14.01.2002 року №14, "Концепції розвитку охорони здоров'я населення України" (2000), Указу Президента України "Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України" (2000).

Мета і завдання дослідження. Мета: розробити та обґрунтувати оптимальну модель організації та функціонування лікарняної каси.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні завдання:

1. Дослідити наукову інформацію щодо медичного страхування та участі населення в співоплаті медичної допомоги в Україні та за кордоном.

2. Проаналізувати тенденції розвитку та основні параметри діяльності лікарняних кас в Україні.

3. Визначити ставлення населення до співоплати медичних послуг через лікарняні каси.

4. Встановити потребу у фінансуванні медикаментозного забезпечення при лікуванні населення в умовах стаціонару на різних рівнях надання медичної допомоги за рахунок лікарняних кас.

5. Вдосконалити систему контролю використання ресурсів лікарняних кас, обсягу та якості медичної допомоги.

6. Дослідити функціонально-організаційну структуру лікарняної каси регіонального рівня на прикладі благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області", в т. ч. механізму її діяльності на рівні первинної медико-санітарної допомоги.

Об'єкт дослідження: система надання медичної допомоги членам ЛК.

Предмети дослідження: організація медикаментозного забезпечення населення за допомогою лікарняних кас; використання фінансових та медикаментозних ресурсів ЛК; діяльність благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області"; управління якістю та обсягом медичної допомоги; ставлення громадськості до діяльності лікарняних кас.

Методи дослідження: системний аналіз, бібліосемантичний, історичної аналогії, статистичний, соціологічний, описове моделювання, натурний експеримент, економічний, експертних оцінок.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні розроблено та апробовано оптимальну модель діяльності лікарняної каси, яка реалізується на основі залучення ресурсів населення, орієнтована на загальні принципи організації охорони здоров'я в державі і може бути впроваджена у будь-якому регіоні України без значних витрат на адаптацію.

Розроблено та впроваджено автоматизовану систему контролю за раціональним використанням ресурсів лікарняної каси, застосування якої значно зменшує проблему недостатнього фінансування галузі охорони здоров'я в частині медикаментозного забезпечення.

Обґрунтовано та апробовано ефективні механізми співпраці лікарняної каси з сімейними лікарями.

лікарняна каса медична послуга

Вдосконалено систему медикаментозного забезпечення лікувальних закладів на всіх рівнях надання медичної допомоги шляхом запровадження лікарського формуляра та протоколів лікування.

Встановлено готовність населення до солідарної участі у фінансуванні охорони здоров'я через лікарняні каси.

Практичне значення дослідження полягає в обґрунтуванні оптимальної функціонально-організаційної моделі лікарняної каси регіонального рівня. Результати роботи реалізовані при плануванні, створенні та функціонуванні регіональних лікарняних кас. Вони дають можливість вдосконалити діяльність ЛК в Україні і покращити надання медичної допомоги населенню. Запроваджено в діяльність лікувальних закладів вдосконалену систему контролю якості надання медичної допомоги з автоматизованим моніторингом дотримання клінічних протоколів та лікарського формуляра. Визначено потребу у фінансуванні медикаментозного забезпечення населення в умовах стаціонару на різних рівнях надання медичної допомоги в межах області.

Результати дослідження використані на державному і галузевому рівнях при підготовці методичних рекомендацій "Організаційно-методичні та функціональні основи діяльності регіональних лікарняних кас" (Київ, 2003), наказу МОЗ України №400 від 11.10.2005 року "Про взаємодію лікарняних кас, органів державної влади, органів місцевого самоврядування та закладів охорони здоров'я", проекту Закону України "Про лікарняні каси"; на регіональному рівні шляхом участі у розробці та застосуванні "Лікарського формуляра" (Житомир, 2003, 2005, 2007, 2009), "Локальних клінічних протоколів" (Житомир, 2009).

Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедр: соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (цикл тематичного удосконалення "Організація управління діяльністю лікарняних кас"); соціальної медицини та організації охорони здоров'я Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова; загальної практики-сімейної медицини факультету післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова та сестринської справи Житомирського інституту медсестринства.

Матеріали дослідження використані в ряді рішень Житомирської обласної ради та обласної державної адміністрації, наказів та рішень колегії управління охорони здоров'я Житомирської облдержадміністрації щодо удосконалення медичного забезпечення та покращення якості лікування населення.

Результати дослідження використовуються в роботі благодійної організації "Лікарняна каса Полтавщини", благодійної членської організації "Галицька лікарняна каса", членської благодійної організації "Лікарняна каса "Азовсталь", що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок. Автором особисто проаналізована вітчизняна і зарубіжна література з даної проблеми, обґрунтована мета і програма дослідження, методологія його проведення. Збір первинного матеріалу проведений безпосередньо автором або під його науковим керівництвом. Самостійно розроблено анкету соціологічного дослідження, проведено статистичну обробку матеріалу. Автором узагальнено одержані результати дослідження, написано й оформлено дисертацію. Спільно з науковим керівником сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні результати дисертаційного дослідження були викладені та обговорені на: ІІ міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання сімейної медицини" (Житомир, 2004); ІІ з'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 2005); ХІ конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Полтава-Київ-Чикаго, 2006); IV міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання сімейної медицини" (Житомир, 2006); V міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання сімейної медицини" (Житомир, 2007); VІ міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання сімейної медицини" (Житомир, 2008); науково-практичній конференції "Безпечна фармакотерапія" (Тернопіль, 2008); І національному конгресі "Человек и лекарство - Украина" (Київ, 2008); ІV з'їзді фахівців із соціальної медицини та організаторів охорони здоров'я (Житомир, 2008), ІІ науково-практичній конференції "Фармакоэкономика в Украине: состояние и перспективы развития" (Харків, 2009).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 15 наукових праць, із них 9 - у фахових виданнях, які регламентовані ВАК України для публікацій матеріалів дисертаційних досліджень, 6 - у матеріалах і тезах з'їздів, конгресів та конференцій.

Обсяг та структура роботи. Дисертаційна робота викладена на 182 сторінках і складається зі вступу, 7 розділів, які включають аналітичний огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, результати власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел та додатків, містить 20 рисунків, 21 таблицю та 3 додатки. Список використаних джерел складається з 232 найменувань.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і завдань дослідження було розроблено схему проведення науково-дослідницької роботи (рис. 1). Вона складалася з шести основних етапів, з яких чотири, у свою чергу, включали конкретні завдання допоміжного порядку. Така багаторівнева структуризація завдань дослідження забезпечила його системність, оскільки результати, одержані на попередніх етапах, логічно ставали основою для наступних етапів та наукового обґрунтування досягнення мети дослідження.

Перший етап включав формування програми, визначення мети і завдань дослідження, обґрунтування його методів та обсягу. На другому етапі проводився огляд наукових джерел інформації щодо фінансування охорони здоров'я та участі населення в співоплаті медичних послуг у країнах світу та в Україні. Аналітичний огляд підготовлено на основі інформаційної моделі досліджуваної проблеми, що відповідає класичним підходам до аналізу великої кількості наукової літератури, при цьому використано 232 першоджерела.

На третьому етапі дослідження проведено порівняльний аналіз основних параметрів функціонування лікарняних кас України за 2001-2007 рр. з використанням даних відділу розвитку охорони здоров'я, медичного страхування, ліцензування, акредитації та метрології Департаменту економіки, фінансів та майнових відносин МОЗ України.

Метою четвертого етапу стало вивчення форм і методів організації надання медичної допомоги та стану здоров'я населення Житомирської області, аналіз фінансування лікувально-профілактичних закладів з використанням даних обласного інформаційно-аналітичного центру медичної статистики.

На п'ятому етапі обґрунтовано та впроваджено автоматизовану систему контролю за раціональним використанням лікарських засобів. Створено базу даних пролікованих членів ЛК, яка містить 170456 електронних листів лікарських призначень та дає можливість в автоматизованому режимі проводити контроль за використанням ресурсів Лікарняної каси в розрізі нозологічних форм, лікувальних закладів, відділень та окремих лікарів. На прикладі двох нозологічних форм (2723 амбулаторних рецепти з діагнозом "Гострий бронхіт" (J20.9) та 394 карти хворих денного стаціонару з діагнозом "ІХС, стабільна стенокардія напруги" (І20.9)) показано механізми контролю за дотриманням протоколів лікування.

З використанням даних обласного інформаційно-аналітичного центру медичної статистики шляхом ретроспективного аналізу 53283 листів лікарських призначень (форма №003/4О) пацієнтів-членів ЛК, які отримували медичну допомогу в умовах стаціонару, проведено аналіз використання лікарських засобів, розраховано необхідний мінімальний розмір фінансування в частині медикаментозного забезпечення для лікування населення в умовах стаціонару на регіональному рівні, зроблено прогноз щодо кількості та асортименту необхідних медикаментів.

Шостий етап дослідження присвячений науковому обґрунтуванню оптимальної функціонально-організаційної моделі ЛК на прикладі благодійної організації "Лікарняної каси Житомирської області". Здійснено аналіз системи управління лікарняною касою, договірних відносин, наведено порівняльну оцінку розмірів фінансування в частині медикаментозного забезпечення на одного жителя області та одного члена лікарняної каси протягом 2004-2008 років. Досліджено економічну ефективність застосування раціонального фармацевтичного менеджменту при медикаментозному забезпеченні лікувальних закладів області: проведено порівняння вартості ліків, закуплених за рахунок ЛК, з аптечними цінами у 2006 році за 62 групами лікарських препаратів. Проаналізовано результати співпраці ЛК із 60 сімейними лікарями з медичного супроводу 6031 жителя області - члена ЛК.

З метою встановлення відношення населення до діяльності ЛК було застосовано анонімне індивідуальне разове соціологічне дослідження з випадковою безповторною вибіркою суб'єктів опитування. Об'єктом дослідження виступили жителі Житомирської області - члени ЛК, які отримували медичну допомогу в умовах цілодобового стаціонару. Порівняння результатів проводилося між групами населення, котрі розділені за соціальними категоріями. Статистичну обробку пройшли 462 анкети (мінімальна розрахована репрезентативна величина вибірки - 400 громадян).

Таким чином, всебічне обґрунтування загальної програми дослідження на попередньому етапі, визначення основних методологічних засад відносно досліджуваних процесів та встановлення окремих етапів і методів дослідження, адекватних поставленим завданням, використання сучасних способів моделювання, прогнозування забезпечило комплексний і багатоплановий характер виконаної роботи. Комбінація використаних методів дослідження забезпечила одержання репрезентативних результатів, що лягли в основу наукового обґрунтування оптимальної моделі лікарняної каси.

Дослідження діяльності та організації роботи лікарняних кас в Україні. Встановлено, що в державі станом на 01.01.2008 року функціонувало 236 лікарняних кас. З них 57% створені та працюють на основі Закону України "Про благодійність та благодійні організації", 31% - на основі Закону України "Про об'єднання громадян", 12% у своїх статутних документах посилаються на обидва закони. Загальна кількість членів лікарняних кас в Україні в 2007 році складала 858,3 тис. громадян. У структурі членів лікарняних кас за категоріями населення питома вага працюючих становить 65,0% (557,9 тис. осіб); пенсіонерів - 19,3% (165,6 тис. осіб); дітей - 9,2% (79,0 тис. осіб); інших категорій - 6,5% (55,8 тис. осіб). У порівнянні з 2001 роком структурний склад членів лікарняних кас суттєво не змінився, хоча спостерігається певне зменшення питомої ваги працюючих (із 75% у 2001 р. до 65% у 2007 р.), збільшення питомої ваги пенсіонерів (із 16% у 2001 р. до 19,3% у 2005 р.) та дітей (з 3% у 2001 р. до 9,2% у 2007 р.). Перебування громадян у лікарняних касах має тенденцію до збільшення, і вони є привабливими перш за все для соціально незахищених верств населення. Досліджено, що за 2007 рік сумарний обсяг коштів, акумульованих лікарняними касами, склав 50,6 млн. грн., що перевищує показник 2001 року майже в 4 рази (2001 р. - 13 млн. грн.).

Розмір витрат лікарняних кас у цілому по Україні становив майже 50,0 млн. грн., що складало 96,8% від загального обсягу акумульованих коштів, у тому числі: на придбання медикаментів - 78,6%; на придбання виробів медичного призначення - 4,6%; на ведення справ та утримання кас - 12,8%; інші витрати - 4,0%.

Діяльність лікарняних кас ми розглядаємо як нову форму добровільної солідарної участі населення у фінансуванні охорони здоров'я. Структурно-логічний аналіз показав, що лікарняна каса повинна охоплювати населення всього регіону, працювати в єдиному комплексі охорони здоров'я, єдиній організаційній системі, яка об'єднує всі лікувально-профілактичні заклади області. У результаті проведеного аналізу визначено, що за кількістю членів організації (24% від загальної кількості членів ЛК по Україні), обсягом надходжень членських внесків (27% усіх коштів лікарняних кас), кількістю випадків лікування (48% від загальної кількості пролікованих членів лікарняних кас), "Лікарняна каса Житомирської області" є найбільш потужною і динамічно розвивається, тому саме на її основі доцільно розробити оптимальну функціонально-організаційну модель лікарняної каси та принципи вдосконалення діяльності інших лікарняних кас в Україні.

Обґрунтування оптимальної функціонально-організаційної моделі регіональної лікарняної каси (на прикладі благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області"). Розроблена модель має 4 блоки відповідно до основних напрямків діяльності (рис. 2):

1. Надходження коштів здійснюється від членів ЛК, якими можуть бути громадяни віком понад 18 років незалежно від стану здоров'я. Діти користуються правами члена ЛК за умови перебування в ЛК одного з батьків. Членські внески можуть сплачуватися індивідуально через банківські установи та централізовано шляхом відрахування із заробітної плати. Розмір внесків становить 3% від мінімальної заробітної плати.

2. Облік та аналіз коштів. Кошти надходять по системі "клієнт-банк" на рахунок ЛК, аналізуються фінансово-економічним відділом. Працівниками інформаційно-аналітичного відділу проводиться персоніфікований облік членських внесків по кожному громадянину, який є членом організації. Програмне забезпечення для підтримки бази членів ЛК дозволяє контролювати своєчасність і повноту надходження внесків, а також витрати на надання медичної допомоги кожному члену каси.

3. Забезпечення ЛПЗ ліками та виробами медичного призначення для надання медичної допомоги. На закупівлю медикаментів та виробів медичного призначення, які надаються лікувальним закладам згідно їх замовлень, витрачається 82% коштів. Аналіз пропозицій фармацевтичних компаній та виконання замовлень лікувальних закладів, які надходять від лікарів-експертів та відповідають лікарському формуляру, проводить відділ маркетингу та фармацевтичного менеджменту.

Рис. 2. Оптимальна функціонально-організаційна модель регіональної ЛК.

ЛК забезпечує членів організації ліками, виробами медичного призначення, реактивами при наданні невідкладної медичної допомоги, стаціонарному, амбулаторно-поліклінічному лікуванні, проведенні лабораторних та інструментальних досліджень. Розмір витрат та кількість випадків лікування членів ЛК не обмежуються та не залежать від суми сплачених членських внесків.

4. Система контролю за раціональним використанням медикаментів у лікувальних закладах, відповідністю призначень протоколам лікування перебуває в компетенції відділу експертизи якості лікувально-діагностичного процесу та роботи з сімейними лікарями. До складу відділу входять лікарі - експерти, які представлені в кожному лікувально-профілактичному закладі.

В кожному районі області створені філії ЛК, які оснащені автоматизованими інформаційно-аналітичними комплексами. Функції керівників філій покладено на лікарів-експертів. Підготовлені спеціалісти-аналітики забезпечують аналіз сплати і використання членських внесків, накопичення даних та інші функції.

Ефективність діяльності ЛК підтверджена тим, що фінансування медикаментозного забезпечення в перерахунку на одного члена ЛК у 2008 році у 2,1 раза перевищує аналогічний показник бюджетного фінансування в перерахунку на одного жителя області, у 2007 році - у 2,8 рази (рис. 3).

Рис. 3. Видатки на медикаменти та вироби медичного призначення, які здійснювалися за рахунок коштів бюджету та ЛК у 2004 - 2008 рр. у Житомирській області.

Для визначення фармакоекономічної ефективності медикаментозного забезпечення лікувально-діагностичного процесу жителів області проведено порівняльне дослідження розмірів витрат на ліки, котрі закуповувалися ЛК, та розмірів витрат, які б понесли пацієнти в разі придбання цих же ліків в аптечній мережі. Встановлено, що вартість ліків, які придбані за рахунок ЛК, на 36% нижча вартості ліків в аптечній мережі.

Нами розроблені та апробовані механізми взаємодії сімейних лікарів з ЛК, в основу яких покладені договірні взаємовідносини: сімейний лікар > сім'я > лікарняна каса > сімейний лікар > територіальний заклад охорони здоров'я. Досліджено ефективність співпраці ЛК із сімейними лікарями у 2007 році шляхом порівняння виконання основних фінансових параметрів групи членів ЛК, які заключили угоди з сімейними лікарями (6301 особа, група №1), з відповідними обласними значеннями (решта членів ЛК - група №2). Надходження внесків у групі №1 у перерахунку на одного члена ЛК на 24,7% перевищують аналогічний показник групи №2. Середні витрати на лікування одного члена ЛК групи №1 на всіх рівнях надання медичної допомоги на 9,4% менші, ніж у групі №2. Середня вартість лікування сімейними лікарями в амбулаторно-поліклінічних умовах на 20% менша відповідного обласного показника. У результаті проведеного дослідження встановлено не тільки економічний ефект від збільшення надходження коштів, а й раціональне використання фінансових ресурсів ЛК. За 2007 рік по групі №1 фінансовий баланс (різниця між коштами, котрі надійшли, та витраченими на надання медичної допомоги) позитивний і становить 99 905 грн. (15% від надходжень).

Обґрунтування та впровадження системи управління фінансовими ресурсами ЛК та якістю надання медичної допомоги. Дослідженнями встановлено, що застосування ефективної системи контролю за раціональним використанням лікарських засобів значно зменшує проблему недостатнього фінансування галузі охорони здоров'я в частині медикаментозного забезпечення. Система повинна включати такі основні заходи: розробка та застосування клінічних протоколів і стандартів лікування в стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних умовах; аналіз надання медичної допомоги членам ЛК лікувально-профілактичними закладами, лікарями; контроль обґрунтованості вибору умов лікування; визначення рівня якості медичного забезпечення. Моніторинг лікувально-діагностичного процесу членів ЛК проводиться шляхом перспективного, поточного та ретроспективного аналізів. Основним завданням системи контролю є організація раціонального підходу до фармакотерапії та її відповідність стандартам лікування. В результаті проведеного ранжування використання медикаментів та виробів медичного призначення при наданні медичної допомоги членам ЛК в умовах стаціонару встановлено, що перше рангове місце щодо витрат у загальній сумі склали стерильні фізіологічні розчини об'ємом 200 мл; друге - антибіотик цефтріаксон у дозі 1,0 г.; третє - системи для переливання розчинів (табл. 1).

Отже, одним з основних шляхів оптимізації витрат на медикаментозне забезпечення є зменшення кількості необґрунтованих призначень внутрішньовенних крапельних вливань.

Таблиця 1

Використання окремих медикаментів при лікуванні членів ЛК у лікувальних закладах Житомирської області

Для встановлення розмірів необґрунтованих витрат у зв'язку з використанням лікарських засобів із недоказовою клінічною ефективністю досліджено медико-економічні аспекти дотримання лікарями протоколів лікування при наданні медичної допомоги пацієнтам кардіологічного профілю - членам ЛК з діагнозом "ІХС, стенокардія напруги" (І20.9) в умовах денного стаціонару. У результаті частотного аналізу з'ясовано, що внутрішньовенне крапельне введення препаратів (рибоксину, аспаркаму, корглікону, панангіну, тіотріазоліну), що не передбачено протоколами лікування, призначалося 54,8% пацієнтів. Встановлено, що лише 24,2% коштів витрачені обґрунтовано, а 75,8% коштів витрачалися нераціонально в зв'язку з необґрунтованим призначенням внутрішньовенних введень препаратів та лікарських засобів із недоведеною клінічною ефективністю. Натомість 40% пацієнтів не отримували ліки, які повинні були призначатися згідно з протоколами лікування (нітрати, антиагреганти, гіполіпідемічні препарати).

Розрахунок потреби у фінансових ресурсах для медикаментозного забезпечення стаціонарного лікування.

Важливим організаційним аспектом галузі охорони здоров'я України у функціонуванні лікувально-профілактичних закладів є визначення науково обґрунтованих потреб фінансування медичної допомоги. Шляхом ретроспективного аналізу й автоматизованої обробки 53283 листів лікарських призначень пацієнтів - членів ЛК, що становило 20,7% від загальної кількості пролікованого населення Житомирської області за відібраними групами нозологічних форм, проведено розрахунок необхідних фінансових ресурсів для стаціонарного лікування всього населення області в частині медикаментозного забезпечення. Визначено прогнозний перелік та кількість ліків, необхідних для використання в межах всього регіону, на певному рівні надання медичної допомоги, в певному лікувальному закладі або за окремою групою нозологічних форм. Розраховано основні фінансові показники (середня вартість лікування; вартість медикаментозного забезпечення одного ліжко-дня; тривалість лікування) за різними рівнями надання медичної допомоги (табл. 2).

Таблиця 2

Витрати на лікування членів ЛК в умовах цілодобового стаціонару на різних рівнях надання медичної допомоги за 2006 рік

Розраховано показники витрат на медикаментозне забезпечення в перерахунку на одного пролікованого пацієнта та один ліжко-день у розрізі нозологічних груп згідно з МКХ-10. Визначено орієнтовну потребу у фінансуванні в частині медикаментозного забезпечення для надання медичної допомоги населенню в умовах цілодобового стаціонару ЛПЗ Житомирської області на основі відношення кількості пролікованих членів ЛК і проведених ними ліжко-днів за групами нозологічних форм до кількості всього пролікованого населення та тривалості його лікування відповідно до таблиці 3220 статистичної форми №20 (звіт лікувального закладу) - табл. 3.

Таблиця 3

Прогнозований розмір витрат на медикаментозне забезпечення населення Житомирської області (за даними 2006 року по нозологічних групах за МКХ-10)

Найбільша частина коштів витрачається на лікування хвороб серцево-судинної системи (18,1%), органів травлення (16,6%) та органів дихання (12,7%). Розраховані загальні витрати на медикаментозне забезпечення всього населення області становлять 37 608 тис. грн. У цьому разі "річний розмір солідарної участі" для отримання медичної допомоги в стаціонарних умовах лікувальних закладів усіх рівнів у перерахунку на одного жителя області становить 29,22 грн. (2,50 грн. на місяць). Встановлено, що показник середньої тривалості лікування населення області за досліджуваними групами нозологічних форм на 1,7 ліжко-дня більший, ніж при лікуванні членів ЛК, що приводить до зростання витрат на суму 7 млн. грн. Зменшення тривалості лікування членів ЛК досягається за рахунок нової ідеології використання ресурсів, наявності ефективної системи контролю за якістю лікування, раціонального забезпечення медикаментами та виробами медичного призначення з використанням лікарського формуляру.

За результатами проведених досліджень встановлено, що для удосконалення діяльності лікарняних кас в Україні необхідно використовувати наступні принципи роботи (табл. 4):

Таблиця 4

Принципи оптимізації діяльності лікарняних кас в Україні

Соціологічні дослідження відношення населення до діяльності лікарняних кас. Ефективність розроблених принципів діяльності лікарняних кас підтверджена результатами соціологічного дослідження. Загальний аналіз анкетування підтвердив гіпотезу про задоволеність пацієнтів-членів ЛК обсягом та якістю медикаментозного забезпечення, що проводилося за рахунок ЛК - 73,6±2,1% опитаних дали ствердну відповідь. В розрізі соціальної структури звертає на себе увагу повна задоволеність працівників сільського господарства; серед медичних працівників цей показник складає 87,5±4,4%, серед безробітних - 86,5±5,6%. Менше влаштовує рівень забезпечення ліками освітян (позитивно відгукнулися 84,0±7,3%) та студентів - 81,3±9,8%. Більшість пенсіонерів (77,2±3,8%) влаштовує об'єм медикаментозного забезпечення за рахунок ЛК, серед службовців цей показник становить 73,7±7,1%. Найбільше незадоволених відмічено серед робітників (лише 57,6±5,0% висловили позитивну оцінку) та інших категорій населення (54,9±7,0%) - табл. 5.

Таблиця 5

Окремі результати соціологічного дослідження, %

Встановлено відсутність зв'язку між соціальним становищем пацієнта та задоволеністю об'ємом медикаментозного забезпечення, що надається за рахунок ЛК (критерій Пірсона ч² = 11,26 (табличне значення 26,3 при р=0,05, n=16)). Результати анкетування свідчать про готовність 77,9±1,9% населення сплачувати додаткові кошти з метою отримання медикаментозного забезпечення понад бюджетне фінансування у разі захворювання. Значна частина опитаних (61,0±2,3%) хотіли б сплачувати збільшені розміри внесків (5% від мінімальної зарплати) у разі отримання розширеного об'єму медикаментозного забезпечення. Перебування в ЛК для 75,8±2,0% респондентів є вирішенням питання діагностики та медикаментозного забезпечення у разі захворювання. Отримані результати соціологічного дослідження підтвердили правильність розробленої системи управління ресурсами лікарняної каси та контролю за їх використанням.

Висновки

В дисертації вирішено актуальну наукову задачу - розроблено та науково обґрунтовано оптимальну функціонально-організаційну модель лікарняної каси регіонального рівня та принципи оптимізації діяльності ЛК в Україні. Вдосконалена система медикаментозного забезпечення членів лікарняної каси, розроблена автоматизована система контролю за ефективним та раціональним використанням ресурсів лікарняної каси. Апробовані ефективні механізми співпраці з сімейними лікарями, визначено розмір необхідного фінансування для медикаментозного забезпечення населення на різних рівнях надання медичної допомоги в межах області.

1. Досліджено основні параметри діяльності лікарняних кас в Україні. Встановлено, що станом на 01.01.2008 року в державі діяло 236 лікарняних кас, в яких перебувало 858,3 тис. громадян. Їх подальший розвиток гальмується наявністю низки недоліків в організаційній діяльності та законодавчому полі. Об'єктивно виникла потреба в створенні єдиних законодавчих нормативів, які б регламентували діяльність лікарняних кас як структур, котрі залучають персоніфіковані цільові внески населення з метою надання збільшеного об'єму медикаментозного забезпечення.

2. В результаті комплексного соціально-медичного дослідження розроблена та обґрунтована оптимальна модель організації та функціонування лікарняної каси, що включає чотири взаємопов'язаних та доповнюючих один одного організаційно-функціональних блоки: залучення коштів; обліку та аналізу надходження внесків; забезпечення лікувальних закладів ліками та виробами медичного призначення; управління якістю медичної допомоги. Модель реалізується на основі залучення ресурсів населення і може бути впроваджена у будь-якому регіоні України без значних витрат на адаптацію, так як орієнтована на загальні принципи організації охорони здоров'я в Україні. Вона повинна працювати в єдиній організаційній системі, охоплювати населення та заклади охорони здоров'я всього регіону. Принципи функціонування регіональної лікарняної каси, на відміну від місцевих, виявилися ефективними, про що свідчить зростання кількості членів благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області" з 31 тис. осіб у 2001 році до 195 тис. осіб у 2008 році.

3. Доведено, що застосування системи контролю якості надання медичної допомоги, яка базується на використанні лікарського формуляра, локальних клінічних протоколів, підвищує ефективність використання фінансових ресурсів лікарняних кас. За рахунок раціонального призначення медикаментів відбувається скорочення терміну лікування пацієнтів та зменшення витрат на лікувальний процес (до 14%). Середня тривалість перебування в стаціонарі членів регіональної лікарняної каси становить 8,2±0,3 ліжко-дня, що на 1,7 ліжко-дня менше відповідного обласного показника (9,9±0,5 ліжко-дня). Наявність вказаної системи дає можливість членам ЛК отримувати медикаментозне забезпечення без обмеження суми витрат та кількості випадків лікування в межах регламентуючих положень ЛК.

4. Доведено, що незначні добровільні членські внески громадян (3% від мінімальної зарплати) потребують застосування чіткої системи управління ресурсами. Діяльність лікарняних кас буде успішною за наявності чітких стандартів надання медичної допомоги та системи контролю за їх дотриманням, зміни психології та підвищення професійної підготовки лікарів щодо призначення лікування у спектрі його стандартизації та ступеня доказовості. У результаті дослідження медико-економічних аспектів дотримання протоколів лікування пацієнтам з діагнозом "Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги" (І20.9) в умовах денного стаціонару встановлено, що лише 24,2% коштів витрачені обґрунтовано, а 75,8% коштів витрачалися нераціонально в зв'язку з необґрунтованим призначенням лікарських засобів із недоказаною клінічною ефективністю та внутрішньовенних введень препаратів. Натомість 40% пацієнтів не отримували ліки, які повинні були призначатися відповідно протоколів лікування.

5. З'ясовано, що застосування в охороні здоров'я розробленої та апробованої автоматизованої системи управління медикаментозними ресурсами дає можливість визначати розмір фінансування медикаментозного забезпечення для надання медичної допомоги в стаціонарних умовах на регіональному рівні чи в окремому лікувальному закладі. Розрахована потреба у Житомирській області становить 37 млн.608 тис. грн. У цьому разі розмір додаткової співоплати для отримання медикаментозного забезпечення без обмеження витрат та кількості випадків лікування в перерахунку на одного мешканця області складає 29 грн. /рік (за цінами медикаментів у 2006 році). Такий розрахунок варто проводити при плануванні витрат для закупівлі ліків на регіональному рівні, на рівні ЛПЗ або при лікуванні певної групи нозологій.

6. Показано, що співпраця ЛК із сімейними лікарями дає можливість раціонально та ефективно використовувати наявні матеріальні ресурси, адже середня вартість надання ними медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах у 2007 році становила 38,13 грн., що на 20% менше аналогічного обласного показника (45,76 грн.). Це додаткове джерело матеріально-технічного та фінансового забезпечення сімейного лікаря, що є передумовою формування його як провідної фігури в організації первинної медико-санітарної допомоги населенню.

7. Встановлено на репрезентативній вибірці, що для 75,8±2,0% респондентів перебування в ЛК вирішує питання забезпечення необхідними медикаментами та виробами медичного призначення у разі захворювання. Об'ємом медикаментозного забезпечення, який надавався за рахунок ЛК, задоволені 73,6±2,1% респондентів. Встановлено відсутність зв'язку між цим показником та соціальним становищем пацієнта (ч²=11,26 (табличне значення 26,3 при р=0,05, n=16)). Серед опитаних 77,9±1,9% готові продовжувати проводити співоплату медичних послуг через лікарняну касу.

8. Визначено, що лікарняні каси окремих регіонів є суттєвим джерелом позабюджетного фінансування охорони здоров'я. За рахунок благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області" лікувальні заклади у 2008 році отримали додаткові фінансові ресурси у вигляді медикаментозного забезпечення в розмірі 14,2 млн. грн., що становить 73,67 грн. у перерахунку на одного члена ЛК і перевищує аналогічний показник бюджетного фінансування в 2,1 раза. Медикаментозне забезпечення лікувальних закладів та пацієнтів-членів ЛК повинно здійснюватися шляхом централізованого постачання, в результаті чого вартість медикаментів, порівняно з аптечними цінами, зменшується на 36%.

9. Показано, що діяльність лікарняних кас в Україні необхідно вдосконалювати відповідно до принципів функціонування розробленої моделі. Це дасть можливість відпрацювати основні елементи медичного страхування: взаємовідносини з лікувально-профілактичними закладами, сімейними лікарями, з підприємствами, організаціями різних форм власності; впровадити елементи стандартизації медичних технологій та покращити якість медичної допомоги.

Практичні рекомендації

Результати проведеного наукового дослідження дозволяють рекомендувати:

На рівні Міністерства охорони здоров'я України:

1. Підготувати та подати до Верховної Ради в установленому порядку проект Закону "Про лікарняні каси".

2. Передбачити в переліку лікарських спеціальностей категорію "Лікар-експерт".

3. Запровадити формулярну систему закупівлі та призначення ліків.

На рівні управлінь охорони здоров'я органів виконавчої влади:

1. Опанувати галузеві рекомендації щодо діяльності лікарняних кас.

2. Розробити заходи щодо підвищення кваліфікації медичних кадрів у спектрі діяльності лікарняних кас.

3. Використовувати розраховані показники витрат при плануванні фінансових потреб в частині медикаментозного забезпечення лікувальних закладів.

4. Запровадити систему контролю якості лікувально-діагностичного процесу, що застосовується в діяльності благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області".

На рівні вищих медичних навчальних закладів І-ІV рівнів акредитації:

1. Внести до програми навчання студентів та слухачів курсів підвищення кваліфікації лікарів усіх спеціальностей лекційний курс про принципи створення та організації діяльності лікарняних кас.

2. Включити в плани науково-дослідницьких проектів питання вивчення організаційних моделей функціонування ЛК, розробки та запровадження в закладах охорони здоров'я протоколів надання медичної допомоги.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України

(* - особистий внесок здобувача)

1. Парій В.Д. Фінансово-економічні аспекти лікувально-діагностичних технологій благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області" / В.Д. Парій, С.М. Грищук // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2004. - № 1. - С.83-86 (* збір матеріалу, виконання експериментальної частини роботи, підготовка матеріалів до публікації).

2. Парій В.Д. Організація системи контролю якості лікувально-діагностичного процесу членів благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області" / В.Д. Парій, В.К. Головаков, С.М. Грищук // Практична медицина. - 2004. - №1. - Т.8 - С.112-115 (* аналіз даних сучасної літератури щодо цього питання, виконання експериментальної частини роботи, частковий аналіз результатів).

3. Парій В.Д. Роль та місце сімейного лікаря в організації медичної допомоги членам благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області" / В.Д. Парій, С.М. Грищук, В.М. Криворучек // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 2. - С.18-19 (* збір матеріалів дослідження, виконання експериментальної частини роботи).

4. Парій В.Д. Медикаментозний формуляр у спектрі забезпечення лікарськими засобами членів благодійної організації "Лікарняна каса Житомирської області" / В.Д. Парій, С.М. Грищук, К.В. Рудий // Ліки України. - 2004. - № 5. - С.105-107 (*аналіз даних сучасної літератури щодо цього питання, виконання експериментальної частини роботи, підготовка матеріалів для публікації).

5. Парій В.Д. Деякі медико-економічні аспекти використання стандартів лікування при наданні медичної допомоги хворим кардіологічного профілю у спектрі доказової медицини / В.Д. Парій., Н.Г. Гойда, С.М. Грищук // Охорона здоров'я України. - 2006. - № 1-2. - С.22-27 (* аналіз даних сучасної літератури щодо цього питання, виконання експериментальної частини роботи, обробка та аналіз отриманих результатів, підготовка матеріалів для публікації).

6. Грищук С.М. Соціологічні дослідження ефективності функціонування благодійної організа...