Клінічне обґрунтування апікальної межі інструментальної обробки кореневого каналу

16

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.22 - Стоматологія

Клінічне обґрунтування апікальної межі інструментальної обробки кореневого каналу

Ісакова Наталя Олександрівна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Дисертацію виконано на кафедрі пропедевтичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (ректор - академік АМН України, доктор медичних наук, професор Казаков Валерій Миколайович).

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Удод Олександр Анатолійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтичної стоматології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Політун Антоніна Михайлівна, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри терапевтичної стоматології,

кандидат медичних наук, доцент Парпалей Катерина Анатоліївна, Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри стоматології дитячого віку.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, О.М. Дорошенко.

Анотація

Ісакова Н.О. Клінічне обґрунтування апікальної межі інструментальної обробки кореневого каналу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної задачі стоматології, а саме - підвищенню ефективності ендодонтичного лікування зубів шляхом наукового обґрунтування оптимальної апікальної межі препарування кореневих каналів зубів. В результаті проведеного дослідження було встановлено, що показники робочої довжини, визначені різними методами, не збігаються між собою. Початковий клінічний стан зубів впливає на співвідношення показників робочої довжини, визначених різними методами. Характер співвідношення між тактильною, рентгенологічною та електронною робочою довжиною залежить від клінічного діагнозу та стану апікальної констрикції. З позицій доказової медицини на підставі клінічних досліджень було вивчено результати ендодонтичного лікування зубів, канали яких було відпрепаровано на робочу довжину, визначену тактильним, рентгенологічним та електронним методами.

Результати ендодонтичного лікування зубів з життєздатною пульпою були кращі, коли канали були інструментально оброблені та запломбовані на робочу довжину, визначену тактильним методом. У зубах зі зруйнованою апікальною констрикцією препарування на робочу довжину, визначену рентгенологічним методом, покращує вірогідність отримання сприятливого результату. Взаємовідношення рентгенологічної верхівки, апікального отвору та апікальної констрикції відрізняється великою варіабельністтю. Співвідношення показників робочої довжини, визначених різними методами, може бути використано для уточнення вказаних апікальних маркерів та вибору апікального рівня препарування за різного початкового клінічного стану зубів.

Ключові слова: робоча довжина зубів, апікальна констрикція, інструментальна обробка кореневих каналів.

Аннотация

Исакова Н.А. Клиническое обоснование апикального предела инструментальной обработки корневого канала - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертационная работа посвящена решению актуальной задачи современной стоматологии, а именно - повышению эффективности эндодонтического лечения зубов путём научного обоснования оптимального апикального предела препарирования корневых каналов. В работе было изучено соотношение показателей рабочей длины зуба, определенных тактильным и электронным методом, с рентгенологической рабочей длиной. Соотношение показателей рабочей длины, определенных разными методами, оценивали как: точное совпадение - отсутствие различия между показателями рабочей длины, определенными разными методами; приемлемое совпадение - различия между показателями рабочей длины не превышало 0,5 мм и отсутствие совпадения - различия между показателями рабочей длины превышало 0,5 мм. Характер соотношения был проанализирован в 53 зубах, леченных по поводу пульпита, и в 105 зубах, леченных по поводу хронического периодонтита.

В зубах, леченных по поводу периодонтита, характер соотношения показателей рабочей длины, определенных разными методами, был изучен в 70 зубах с сохраненной и в 35 зубах с разрушенной апикальной конструкцией. В экспериментальном исследовании на 35 однокорневых зубах, удаленных по медицинским показаниям, было проведено изучение соотношения показателей рабочей длины зуба, определенных тактильным, электронным и рентгенологическим методами, с анатомической рабочей длиной. Результаты эндодонтического лечения оценены в 158 зубах, каналы которых были отпрепарированы на рабочую длину, определенную тактильным, рентгенологическим или электронным методом. В результате проведенного исследования было установлено, что показатели рабочей длины корневых каналов, определенные разными методами, существенно различаются. Совпадение показателей электронной и рентгенологической рабочей длины зависит от диагноза и достоверно (р<0,05) чаще встречается при пульпите (75,5 %), чем при периодонтите (45,7 %). При несовпадении этих показателей электронная рабочая длина в зубах, леченных по поводу пульпита, была во всех случаях больше рентгенологической, а при лечении хронического периодонтита электронная рабочая длина была как больше (15,2 %), так и меньше (39,0 %) рентгенологической.

При сравнительном анализе соотношения показателей электронной и рентгенологической рабочей длины в зубах с сохраненной и разрушенной апикальной констрикцией было установлено, что совпадение этих показателей отмечалось менее чем в половине случаев. В зубах с разрушенной апикальной констрикцией электронная рабочая длина была либо меньше (54,3 %), либо равна (42,9 %) рентгенологической рабочей длине. В зубах с сохраненной апикальной констрикцией электронная рабочая длина была как больше (21,4 %), так и меньше (31,4 %) рентгенологической рабочей длины. Показатель Хи-квадрат 7,61 (р=0,0058), показывает, что состояние апикальной констрикции достоверно влияет на характер соотношения показателей рабочей длины, определенных разными методами.

Исходное клиническое состояние зубов влияет на характер соотношения показателей рабочей длины. Разные методы определения рабочей длины зубов ориентируются на разные апикальные маркеры. Характер соотношения электронной и рентгенологической рабочей длины зависит от состояния апикальной констрикции. Разрушенная апикальная констрикция достоверно (р<0,05) приводит к уменьшению электронной рабочей длины по сравнению с рентгенологической. Электронная рабочая длина в зубах с жизнеспособной пульпой и в зубах с сохраненной апикальной констрикцией или соответствует (84,8 %), или превышает анатомическую длину зуба. Анатомическим маркером электронной рабочей длины является апикальное отверстие. Результаты эндодонтического лечения зубов с жизнеспособной пульпой, корневые каналы которых были инструментально обработаны и запломбированы на рабочую длину, определенную тактильным методом, были лучше (92,6 %), чем при применении электронного (87,7 %) и рентгенологического методов (86,7 %). Логит-регрессионный анализ показал увеличение в 2,69 раза вероятности успешного исхода лечения при применении тактильного метода по сравнению с электронным и рентгенологическим. Исходы эндодонтического лечения хронического периодонтита в зубах с сохраненной апикальной констрикцией достоверно (р<0,05) лучше при препарировании на тактильную рабочую длину (81,8 %), чем на электронную (68,7 %), либо на рентгенологическую (70,0 %) рабочую длину.

В зубах с разрушенной апикальной констрикцией препарирование корневых каналов на рабочую длину, определенную рентгенологическим методом, увеличивает достоверность получения благоприятного результата более чем в 2 раза, по сравнению с препарированием на электронную рабочую длину. В зубах с сохраненной апикальной констрикцией, леченных по поводу хронического периодонтита, не было обнаружено отличий в результатах лечения в зависимости от метода определения рабочей длины. Взаимоотношение рентгенологической верхушки, апикального отверстия и апикальной констрикции отличается значительной вариабельностью. Соотношение показателей рабочей длины, определенных разными методами, может быть использовано для выбора апикального уровня препарирования корневых каналов при разном исходном клиническом состоянии зубов.

Ключевые слова: рабочая длина зубов, апикальная констрикция, инструментальная обработка корневых каналов.

Annotation

Isakova N.O. A clinical ground of apical limit of instrumentation of root canal. - Manuscript.

The thesis for submitting an academic degree of candidate of scientific degree of candidate of medical sciences, specialty 14.01.22 - Stomatology. - Institute for Stomatology of National Academy named after P. L. Shupik of MPH of Ukraine, Kyiv, 2009.

Dissertation is devoted to the decision of actual task of endodontics, namely, to increase success rate of root canal treatment due to the scientific ground of optimal apical limit of instrumentation of root canal. It has been shown, that working length of root canal, determined by tactile method, by using Ingle radiographic method and by using digital apex locator do not coincide. The initial clinical state of tooth influences on working length, determined by different methods. Character of coincidence between tactile, roentgenologic and electronic working lengths depends on a clinical diagnosis and state of apical constriction. The results show, that working length of root canal, determined by using digital apex locator, gives the highest rate of coincidence with working length, determined by using Ingle radiographic method, in vital teeth and in teeth with undisturbed apical constriction.

When apical constriction has been destructed, the electronic devices have not proved to be a vital tool in endodontic working length determination. The results of clinical investigation showed the highest success rate when root canals were instrumentated on working length, determined by tactile method, in vital teeth and in teeth with undisturbed apical constriction. In the cases presented with disturbed apical constriction better outcomes of endodontic treatment were when root canals were instrumentated on working length, determined by radiographic method. Interrelation of roentgenologic apex, apical foramen and apical constriction differs in teeth with different clinical state. The character of coincidence of working length, determined by different methods, may be used for choosing of optimal apical level of root canal instrumentation in teeth with different clinical state.

Keywords: working length of tooth, apical constriction, instrumentation of root canal.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Апікальний рівень інструментальної обробки кореневого каналу та, відповідно, рівень його обтурації до теперішнього часу залишається предметом численних дискусій в ендодонтії та значною мірою суперечливим (Д.А. Копьев, 2007; N.M. Chugal, 2006; S. Simon, 2009). Не дивлячись на велику кількість опублікованих робіт за цією темою, згоди щодо апікальної межі препарування ще не досягнуто (Я.В. Заблоцький, 2005; G.R. Segal, 2008). З метою точного визначення кінцевої точки препарування, запропоновано різні методи визначення робочої довжини зуба (C. Haffner, 2005; M. Venturi, 2005; A. Chandra, 2009; M.K. Wu, 2009). Точне визначення робочої довжини (РД) є однією з вирішальних умов успішного ендодонтичного лікування (А. М. Політун, 2002; A. Oishi, 2002).

Численні дослідження виявили, що різні методи визначення робочої довжини кореневого каналу орієнтуються на різні анатомічні маркери (A. Stabholz, 2005; D.H. Pratten, 2006; G.S. Cheung, 2009). Не зважаючи на те, що рентгенологічні методи є найбільш поширеними для визначення РД кореневих каналів, вони можуть локалізувати лише рентгенологічну верхівку кореня зуба, але ж ніяк не положення апікальної констрикції (АК), і, украй рідко, можуть визначати положення апікального отвору. В той же час локалізація апікальної констрикції з використанням тактильного методу не може бути визначена в зубах із несформованими коренями чи в зубах з зруйнованою апікальною констрикцією (О.Г. Романенко, 2008; Н.І. Смоляр, 2009; M.A. Martinez-Lozano, 2001). Електронні методи визначення РД зуба набули останнім часом широкого поширення (C. Lucena-Martinez, 2004; A. S. Thomas, 2006; M. Shanmugaraj, 2007). Найбільш важливою їх перевагою порівняно з рентгенологічними і тактильними методами є те, що електронні методи дозволяють вимірювати відстань до апікального отвору. Проте, можливі варіації розташування рентгенологічної верхівки, апікального отвору та апікальної констрикції визначають необхідність встановлення співвідношення між показниками робочої довжини зуба, визначеними різними методами. Вплив різних методів визначення РД кореневого каналу на апікальну межу препарування не був вивчений раніше та представляє істотний науковий і практичний інтерес. У зв'язку з вищесказаним, показники робочої довжини кореневого каналу, визначені різними методами в різних клінічних ситуаціях, мають бути порівняні між собою. Проте, тільки дослідження, що базуються на принципах доказової медицини, які проаналізують результати ендодонтичного лікування залежно від препарування апікальної частини каналу на робочу довжину, визначену різними методами, здатні відповісти на питання, який рівень апікального препарування є оптимальним для забезпечення найкращого результату ендодонтичного лікування.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри пропедевтичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Оптимізація лікування стоматологічних захворювань, які супроводжуються деструктивними процесами в тканинах пародонту, шляхом керування механізмами відновлення кісткових структур» (номер держреєстрації 0106 U 010886, шифр МК 07.07.03). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів зазначеної теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності ендодонтичного лікування зубів шляхом наукового обґрунтування оптимальної апікальної межі препарування кореневого каналу.

Для досягнення поставленої мети було вирішено такі наукові задачі:

Виявити співвідношення показників робочої довжини кореневих каналів, визначених різними методами, в зубах з різним початковим станом пульпи і різним станом апікальної констрикції.

Проаналізувати середні відстані від кінчика ендодонтичного інструменту до рентгенологічної верхівки кореня зуба при застосуванні різних методів визначення робочої довжини в зубах з різним початковим клінічним станом.

Порівняти відповідність показників робочої довжини, визначеної різними методами, анатомічній довжині зуба.

Визначити ефективність ендодонтичного лікування зубів при препаруванні кореневих каналів на робочу довжину, встановлену різними методами.

Розробити рекомендації з комбінованого застосування різних методів визначення робочої довжини зубів для забезпечення оптимального результату ендодонтичного лікування.

Об'єкт дослідження. Хворі на хронічний пульпіт та хронічний періодонтит.

Предмет дослідження. Робоча довжина зуба, визначена рентгенологічним, тактильним та електронним методами в зубах із різним початковим клінічним станом; динаміка зміни вогнищ періапікальної деструкції в зубах з різним рівнем апікального препарування; анатомічна робоча довжина зуба.

Методи дослідження: клінічні (огляд, зондування, перкусія, термодіагностика, електроодонтодіагностика); методи визначення робочої довжини: тактильний метод в модифікації С.М. Петрова (2007), електронний метод з використанням електронного апекслокатора четвертої генерації Bingo - 1020 (Forum Engineering Technologies Ltd, Ізраїль), рентгенологічний метод за Ingle (2002); рентгенологічні (радіовізіографічне обстеження пацієнтів); експериментальні - морфологічний (визначення анатомічної робочої довжини кореневого каналу); статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено комплексне вивчення відповідності показників робочої довжини, визначеної тактильним, електронним та рентгенологічним методами, за різного початкового клінічного стану зубів. Вперше проведено порівняльне вивчення відповідності показників робочої довжини зубів, визначених різними методами, анатомічній робочій довжині в зубах з різним початковим клінічним станом. Доведено, що збіг електронного та рентгенологічного показників робочої довжини залежить від діагнозу та достовірно частіше зустрічається у разі пульпіту. Встановлено, що найбільш сприятливий результат ендодонтичного лікування в зубах із життєздатною пульпою спостерігається при препаруванні на робочу довжину, визначену тактильним методом. Препарування на електронну робочу довжину частіше приводить до найближчих ускладнень та гірших віддалених результатів.

Вперше визначено, що невідповідність показників робочої довжини зуба, визначеної тактильним, рентгенологічним та електронним методами в зубах з життєздатною або некротизованою пульпою, визначається станом апікальної констрикції. У разі зруйнованої апікальної констрикції електронна робоча довжина істотно менше рентгенологічної, тоді як в зубах з життєздатною пульпою та при періодонтитах зі збереженою апікальною констрикцією має місце практично повний збіг цих діагностичних показників. Вперше показано, що в зубах, в яких апікальна констрикція визначається, співвідношення електронної та рентгенологічної робочої довжини має різний характер. Якщо електронна робоча довжина менше рентгенологічної, то апікальна констрикція повинна розглядатися як частково зруйнована.

Вперше встановлено, що препарування кореневих каналів на робочу довжину, визначену електронним методом, в зубах зі зруйнованою апікальною констрикцією призводить до гірших віддалених результатів лікування. Запропоновано й обгрунтовано комбінований метод визначення апікальної межі препарування кореневих каналів з використанням різних методів визначення робочої довжини. Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення мають розроблені нові підходи до вибору апікальної межі препарування кореневих каналів залежно від початкового клінічного стану зубів на підставі застосування різних методів визначення робочої довжини. Отримані дані дозволяють обрати оптимальну апікальну межу препарування кореневих каналів залежно від відповідності показників робочої довжини, визначених різними методами. Важливими для практичної роботи є науково обґрунтовані дані про термінальні межи апікального препарування в зубах з різним станом апікальної констрикції, що дозволяє забезпечити найбільш сприятливий результат ендодонтичного лікування.

Розроблено засіб для лікування пульпіту (деклараційний патент України на корисну модель № 11095 від 15.12.2005 р.). Запропоновано практичні рекомендації з діагностики та лікування ускладнених форм карієсу залежно від стану апікальної констрикції.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу лікарів-стоматологів, діяльність яких пов'язана з наданням допомоги хворим на ускладнений карієс, та у навчальній підготовці кваліфікованих кадрів за стоматологічними спеціальностями на етапах до- та післядипломної освіти. Розроблені лікувальні схеми впроваджено в практичну діяльність стоматологічної поліклініки ЦМКЛ № 1 м. Донецька, МСП № 7 м. Донецька, МСП м. Селідове, стоматологічного відділення Університетської клініки ДонНМУ.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедри терапевтичної стоматології та кафедри загальної стоматології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, виконаним на базі кафедри пропедевтичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Автором особисто виконано патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за даною проблемою. Разом із науковим керівником сформульовано мету та задачі дослідження, проведено системний аналіз і обґрунтовано наукову інтерпретацію результатів дисертаційного дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Автор самостійно визначив методи обстеження, проаналізував співвідношення показників тактильної, електронної та рентгенологічної робочої довжини зубів з різним початковим клінічним станом, особисто провів компаративний аналіз клінічних показників, здійснив статистичну обробку, написав усі розділи дисертації. Здобувач самостійно запропонував і впровадив у практику заходи щодо вибору оптимального апікального рівня препарування кореневого каналу. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було оприлюднено та обговорено на науково-практичній конференції Донецького товариства Асоціації стоматологів України «Сучасні технології лікування й профілактики в практичній стоматології» (Донецьк, 2005), засіданні Донецького товариства Асоціації стоматологів України (Донецьк, 2006), Міжнародній ювілейній науково-практичній конференції «Сучасні методи, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології. Алергологія в стоматології» (Полтава, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми клінічної ендодонтії» (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 11 наукових праць, у тому числі - у співавторстві монографію “Предсказуемая эндодонтия”, 9 статей у наукових фахових виданнях, в тому числі - 6 у виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 1 Деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 140 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Об'єкти та методи досліджень”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 246 найменувань, з яких латиницею - 176. Фактичні дані наведено в 45 таблицях, роботу проілюстровано 15 рисунками.

2. Основний зміст

Матеріал та методи досліджень. Відповідно до поставлених задач дослідження на першому етапі було вивчено співвідношення показників робочої довжини зубів, визначених різними методами, залежно від початкового стану пульпи та різного стану апікальної констрикції (АК).

Для вирішення поставлених задач було проаналізовано співвідношення показників робочої довжини (РД), визначених тактильним, електронним та рентгенологічним методами в 158 зубах у 132 пацієнтів. Вік пацієнтів був від 18 до 66 років. У чоловіків було досліджено 73 (46,20 %) зуба, у жінок - 85 (53,80 %). Залежно від групової належності зуби було розподілено таким чином: різці - 40 (25,32 %), ікли - 18 (11,39 %), нижні премоляри - 66 (41,77 %), моляри нижньої щелепи - 34 (21,52 %). У молярів оцінювали ураження лише дистального кореня. В експериментальній частині дослідження було поставлено задачу оцінити відповідність анатомічній довжині зуба показників робочої довжини, визначених тактильним, рентгенологічним та електронним методами. Дослідження було проведено на 17 однокореневих зубах з життєздатною пульпою та на 18 зубах з проявами хронічного періодонтиту, видалення яких було проведене за медичними показами.

Результати ендодонтичного лікування зубів, канали яких було відпрепаровано на робочу довжину, визначену тактильним, рентгенологічним та електронним методами, було оцінено в 158 зубах у 132 пацієнтів, які з'явились на контрольне обстеження через рік після проведеного лікування. З них в 53 зубах, лікування яких проводили з приводу пульпіту, препарування кореневих каналів здійснювали на РД, визначену тактильним методом в 27 випадках, препарування на РД, визначену електронним методом в 26 зубах; у 15 випадках результат лікування вивчали за рентгенологічною робочою довжиною, встановленою за Ingle (у тих випадках, коли показники робочої довжини, визначені різними методами, збігалися між собою, одні й ті ж пацієнти входили в різні групи, тому загальне число спостережень в групах не збігається з кількістю пацієнтів). Результати ендодонтичного лікування хронічного періодонтиту було оцінено через рік після проведеного лікування в 105 зубах у 92 пацієнтів. З них у 22 зубах препарування кореневих каналів проводили на РД, визначену тактильним методом, у 83 зубах - електронним методом; у 35 випадках результати лікування було оцінено за рентгенологічною робочою довжиною. У 35 пацієнтів РД визначити тактильним методом було не можливо у зв'язку з руйнуванням апікальної констрикції.

Ендодонтичне лікування проводили в один сеанс за єдиним стандартизованим протоколом у всіх випадках. Після ізоляції зуба рабердамом створювали ендодонтичний доступ, препарували кореневі канали за методом «Crown Down». Після забезпечення доступу до кореневого каналу визначали робочу довжину. Тактильну робочу довжину (ТРД) визначали за методикою С.М. Петрова (2007). Електронні вимірювання проводили електронним апекслокатором четвертої генерації Bingo - 1020 (Forum Engineering Technologies Ltd, Ізраїль). Рентгенологічну робочу довжину (РРД) встановлювали на відстані 1 мм від рентгенологічної верхівки кореня зуба за рекомендаціям Ingle (2002). Дослідження анатомічної робочої довжини (АРД) було проведено за методикою M. Shanmugaraj (2007).

Показники робочої довжини, отримані з використанням різних методів, було зіставлено з АРД, це співвідношення оцінювали як:

Точний збіг - відсутність відмінності між показниками РД, визначеними різними методами, та АРД;

Прийнятний збіг - відмінність між показниками РД, визначеними різними методами, та АРД не перевищувала 0,5 мм;

Неприйнятний збіг - відмінність між показниками РД, визначеними різними методами, та АРД перевищувала 0,5 мм.

Стан АК оцінювали за методикою, запропонованою С.М. Петровим (2006).

Оцінку результатів ендодонтичного лікування проводили на підставі аналізу динаміки зміни вогнищ періфокальної деструкції шляхом вимірювання зони деструкції. Відповідно до задач дослідження при первинному зверненні пацієнтів розміри вогнищ деструкції в періапікальній ділянці визначали в міліметрах за допомогою вимірювальної шкали радіовізіографа. Розмір вогнища деструкції визначали за серією вимірів. Максимальний діаметр вогнища деструкції вносили в протокол та використовували для оцінки результатів ендодонтичного лікування при подальшому обстеженні. Також за допомогою радіовізіографа для уточнення меж вогнища оцінювали його оптичну щільність.

З 53 пацієнтів, лікування яким призначали з приводу пульпіту, у 27 препарування проводили на робочу довжину, визначену тактильним методом; у 26 пацієнтів - електронним методом та у 15 - рентгенологічним. З 105 зубів, які лікували з приводу хронічного періодонтиту, в 22 зубах препарування проводили на робочу довжину, визначену тактильним методом; у 83 випадках - електронним методом, та у 35 - рентгенологічним. Через рік після ендодонтичного лікування повторно проводили виміри розмірів вогнищ деструкції, результати лікування оцінювали як сприятливі або несприятливі.

Критеріями сприятливого результату були відсутність клінічних симптомів (відсутність припухлості й гіперемії, норицевих ходів, болю при перкусії) та відсутність збільшення вогнищ у періапікальній ділянці при рентгенологічному дослідженні. Якщо хоча б одна з наведених ознак була наявною _ результат лікування розглядали як несприятливий. Єдиним критерієм, що враховувався надалі для оцінки результатів лікування, була динаміка зміни вогнищ деструкції в періапікальній ділянці. При аналізі результатів лікування вимірювали за вищевказаною методикою розміри вогнищ деструкції і порівнювали з первинними даними. Отримані результати було закодовано для введення в комп'ютер, введено в Excel (Microsoft) і статистично проаналізовано з використанням пакету прикладних програм. Середні дані порівнівали з використанням таблиць Стьюдента за t- критерієм. Результати співвідношень показників РД, визначених різними методами, було оцінено з використанням непараметричного критерію Хі-квадрат та точного критерію Фішера. Логістичний регресійний аналіз було використано для оцінки відмінностей результатів ендодонтичного лікування залежно від методу визначення робочої довжини зубів з життєздатною та некротизованою пульпою та з різним станом апікальної констрикції. Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження виконували протягом 2005-2009 рр. у декілька етапів.

На першому етапі проаналізували відповідність показників РД, визначених тактильним та електронним методами, рентгенологічній робочій довжині в 158 ендодонтично лікованих зубах. Було встановлено, що ЕРД збігалася з РРД в 55,72 %, тоді як тактильна (у зубах, де положення апікального звуження можна було локалізувати) _ в 35,77 % випадків. При невідповідності електронної та рентгенологічної робочої довжини, ЕРД була як більшою (у 27 випадках - 17 %) за рентгенологічну, так і меншою (у 43 випадках - 27,2 %), в той час, як тактильна РД в більшості випадків (67 випадків - 54,47 %) була меншою за рентгенологічну.

При вимірюванні відстані від кінчика діагностичного інструменту до рентгенологічного апекса при тактильному та електронному методах визначення РД було встановлено, що середні показники ЕРД (1,07 ± 0,045 мм) практично повністю збігаються з РРД, у той час як середня відстань від кінчика інструменту до рентгенологічної верхівки при тактильному методі була 1,46 ± 0,054 мм. Важливо відзначити, що середні відстані від кінчика інструменту до верхівки як при електронному, так і тактильному методах визначення РД, знаходилися в межах, рекомендованих Європейською Ендодонтичної Асоціацією. Не дивлячись на наявну відповідність вимогам, майже в половині випадків робоча довжина, визначена електронним методом, не збігалася з рентгенологічною. Це пов'язано як зі збільшенням, так і зі зменшенням ЕРД порівняно з РРД. В той же час ТРД була достовірно меншою за ЕРД та, відповідно, меншою за РРД. Критерій Хі-квадрат (11,02, р=0,0009) вказує на наявність достовірної відмінності між збігами і незбігами ТРД з РРД та ЕРД з РРД. Отримані дані дозволяють з великою вірогідністю вважати, що ця відмінність носить не випадковий характер та залежить від інших чинників, які мають вплив на співпадіння цих параметрів. Тому ми провели вивчення відповідності показників РД, визначених різними методами, залежно від діагнозу (табл. 1, табл. 2).

Таблиця 1. Відповідність робочої довжини, визначеної тактильним та електронним методами, рентгенологічній робочій довжині зубів, лікованих з приводу пульпіту

Результати показують, що ЕРД збігається з РРД в 75,5 % випадків при лікуванні зубів з приводу пульпіту. Практично у всіх випадках, коли цього збігу не було, ЕРД була більшою за РРД. Крім того, ЕРД в 48 випадках з 53 (91 %) була більшою за ТРД.

Таблиця 2. Відповідність робочої довжини, визначеної тактильним та електронними методами, рентгенологічній робочій довжині зубів, лікованих з приводу періодонтиту

Одержані дані показують, що ЕРД збігається з рентгенологічною довжиною тільки в 45 % випадків, що значно менше, ніж при лікуванні пульпіту (75,5 %). ЕРД майже в 40 % випадків була меншою за РРД, тоді як при лікуванні пульпіту цей показник був близько 4 %. У 15 % випадків ЕРД була більшою за РРД. Співвідношення ТРД та РРД в зубах, лікованих з приводу періодонтиту, практично повністю відповідає співвідношенню ТРД та РРД в зубах, лікованих з приводу пульпітів (табл. 1). Для оцінки достовірності гіпотези про наявність впливу діагнозу на частоту збігів ТРД з РРД було використано критерій Хі-квадрат, що склав 00,00 (р=0,991). Збіг ТРД з РРД в зубах з різним передоперативним станом пульпи має випадковий характер, у той час як при порівнянні ЕРД з РРД Хі-квадрат був 12,64 (р=0,0004). Вплив діагнозу на співвідношення робочих довжин, визначених електронним методом, не носить випадковий характер. У той же час слід підкреслити, що ТРД була оцінена тільки в зубах з визначеною АК, тому екстраполювати отримані дані на всю сукупність неможливо. Відмінності в частотах збігів робочих довжин, визначених електронним та рентгенологічним методами, в зубах з живою або некротизованою пульпою виявилися високо достовірними. Збіг ЕРД та РРД залежить від діагнозу та достовірно частіше визначається при пульпіті.

Незважаючи на різний характер співвідношень робочих довжин, визначених різними методами залежно від діагнозу, середні відстані між кінчиком діагностичного файлу та рентгенологічною верхівкою зуба при тактильному методі визначення РД в зубах з пульпітом (1,439 ± 0,088 мм) та періодонтитом не відрізнялися між собою (t=0,044, p >0,05).

При електронному методі визначення робоча довжина була достовірно більшою при пульпіті, ніж при періодонтиті. Крім того, середня відстань до верхівки при електронному методі визначення РД при пульпіті (0,774 ± 0,044 мм) була достовірно меншою, ніж при тактильному методі (1,439 ± 0,088 мм) (р<0,05). При періодонтиті ці середні відстані _ 1,233 ± 0,059 і 1,487 ± 0,069 мм, відповідно не відрізнялися (р>0,05). Отже аналіз відповідності робочих довжин, визначених різними методами, показує, що діагноз є суттєвим чинником, який впливає на ці показники. Робоча довжина за будь-якого діагнозу не може бути розглянута як незалежний критерій, оскільки відсутній зв'язок між робочими довжинами, що були визначені різними методами. Тобто без урахування вихідних клініко-морфологічних факторів неможливо визначити рівень апікальних меж препарування, які б відповідали необхідним анатомічним маркерам. Оскільки деструкція кореня зуба є одним з важливих чинників, що впливає на результат ендодонтичного лікування (N. Chugal, 2006), ми провели порівняльний аналіз співвідношення ЕРД з РРД зубів, лікованих з приводу періодонтиту, з визначеною і невизначеною АК (табл. 3).

Таблиця 3. Відповідність робочої довжини, визначеної електронним методом, рентгенологічній довжині зубів з різним станом апікальної констрикції, лікованих з приводу періодонтиту

З представлених даних видно, що збіги показниківЕРД з РРД відмічалися менше ніж в половині випадків як в зубах з визначеною, так і невизначеною АК. При невизначеній апікальній констрикції ЕРД практично в усіх випадках менша, або рівна РРД. Лише у 1 випадку (2,86 %) ЕРД була більшою за РРД. В зубах з визначеною апікальною констрикцією ЕРД була або більшою, або меншою за РРД. Критерій Хі-квадрат було використано для оцінки достовірності гіпотези про вплив невизначеної АК на зменшення ЕРД порівняно з РРД. Хі-квадрат склав 7,61 (р = 0,0058), що вказує на те, що при невизначеній апікальній констрикції ЕРД порівняно з рентгенологічною довжиноюдостовірно зменшується. Це свідчить, щостан АК повинен розглядатися як один із значущих чинників, що впливають на вибір методу визначення РД зуба. Таким чином, представлені дані дозволяють зробити висновок, що неможливо з повною достовірністю, орієнтуючись лише на один метод визначення РД, встановити її оптимальний рівень, що відповідає апікальній межі препарування кореневого каналу під час ендодонтичного лікування. При вивченні характеру співвідношення робочих довжин, визначених клінічно, порівнювали робочі довжини по відношенню до рентгенологічної верхівки кореня зуба. Метою експериментального дослідження було зіставлення робочих довжин, визначених різними методами з анатомічною робочою довжиною (АРД). Нас цікавило, які анатомічні маркери пов'язані з тим або іншим методом визначення робочої довжини. Аналіз співвідношення робочих довжин, визначених різними методами, з АРД дає спроможність оцінити можливість методу визначати положення апікального отвору. Порівняльний аналіз збігу робочих довжин, визначених тактильним, рентгенологічними та електронними методами з АРД зубів з живою чи некротизованою пульпою зі збереженою та зруйнованою АК представлений в табл. 4.

Таблиця 4. Співпадіння показників робочих довжин, визначених різними методами, з анатомічною робочою довжиною залежно від різних діагностичних категорій

Результати свідчать, що ЕРД вітальних зубів дає найвищий рівень збігів з анатомічною робочою довжиною. Найменший збіг з анатомічною довжиною виявлено при використанні тактильного методу. Одержані дані свідчать, що ЕРД досить чітко показує положення апікального отвору. Підтвердженням цьому є поява кровотечі при електронному методі визначення робочої довжини in vivo. Слід зазначити, що загальні закономірності збігу між робочими довжинами, визначеними різними методами, є такими, які можна зіставити зі значеннями збігів показників РД в зубах з живою пульпою. Проте при аналізі характеру відповідності було виявлено, що ЕРД при пульпітах у всіх випадках або відповідала (76,47 %), або була більшою за АРД (25,53 %), в той час, як при періодонтиті в зубах зі збереженою апікальною констрикцією ЕРД була як більшою за АРД (22,22 %), так і меншою (44,45 %). При зруйнованій АК збіг ЕРД з АРД мав місце лише в 44,4 % випадків. Слід зазначити, що ТРД у даному випадку взагалі не визначалася. У всіх випадках ЕРД була меншою за АРД в зубах зі зруйнованою АК.

Таким чином, електронний метод не може бути використаний для оцінки положення апікального отвору в усіх випадках, тому що універсальність методу залежить від клінічного діагнозу та стану апікальної констрикції. У разі пульпіту електронний метод практично облігатно вказує на положення апікального отвору. Із значною мірою достовірності він може визначати апікальний отвір в зубах з періодонтитом зі збереженою АК, проте при зруйнованій констрикції ЕРД виявлялася меншою за АРД, що може бути пов'язане як зі зміною положення апікального отвору в результаті патологічного процесу, чи вростанням грануляцій в кореневий канал. Одержані дані демонструють, що між методами визначення робочої довжини є істотна невідповідність. Тому на наступному етапі роботи ми провели вивчення результатів ендодонтичного лікування залежно від різних методів визначення РД зубів з різними початковими клінічними станами.

Результати ендодонтичного лікування пульпіту було проаналізовано у 53 пацієнтів, сприятливий результат лікування було отримано в 86,79 % випадків. Сприятливий результат лікування в зубах, у яких препарування проводилося на ТРД, спостерігали в 92,59 % випадків, що мало найкращий показник порівняно з результатами лікування зубів, препарування яких було проведено на ЕРД (87,77 %) та РРД (86,67 %). Ми розрахували відносний шанс на успіх залежно від методу визначення робочої довжини зуба. Виявилося, що відносна частка хворих зі сприятливим результатом лікування зубів, канали яких було інструментально оброблено та запломбовано на РД, визначену тактильним методом, істотно вище, ніж при використанні електронного або рентгенологічного методів. Вірогідність успішного результату лікування Odds ratio була в 2,69 рази вищою при препаруванні на ТРД порівняно з ЕРД, а в порівнянні з РРД була вищою в 1,72 рази. Середня відстань до рентгенологічної верхівки кореня в зубах, препарування кореневого каналу яких проводили за ТРД, була 1,73 ± 0,13 мм, а при препаруванні за ЕРД та РРД - 0,48 ± 0,06 та 0,87 ± 0,04 мм відповідно (р<0,05).

Дослідження показали, що результати ендодонтичного лікування пульпіту кращі при препаруванні та пломбуванні на деякій відстані від верхівки та погіршуються при препаруванні ближче до неї. В той же час наші дані показують, що один і той же рівень препарування та пломбування може бути пов'язаний як зі сприятливими, так і несприятливими результатами лікування. Ми розрахували середню відстань від верхівки до кінчика файлу при сприятливих і несприятливих результатах лікування пульпіту. При електронному методі середня РД, пов'язана із сприятливим результатом, була 0,53 ± 0,06 мм, при тактильному методі _ 1,79 ± 0,13 мм, а при рентгенологічному - 0,75 ± 0,03 мм.

Різниця була підтверджена статистично (р<0,05). Не дивлячись на достовірну різницю між рівнями обтурації, у всіх випадках відмічався сприятливий результат лікування. Таким чином, відстані в абсолютних цифрах не визначають положення інших пізнавальних маркерів визначення робочої довжини і підтверджують, що апікальна констрикція та апікальний отвір можуть розташовуватися на різній відстані від рентгенологічного апекса. Аналогічну залежність було відмічено також при несприятливих результатах лікування - 0,26 ± 0,08 мм; 1,00 ± 0,30 та 1,00 ± 0,03 мм відповідно. При цьому середні відстані до рентгенологічної верхівки за разних методів визначення РД не відрізнялися (р>0,05) при сприятливому та несприятливому результатах лікування. Ця обставина дозволяє зробити висновок, що орієнтуватися на середні цифри для вибору оптимального рівня препарування та пломбування кореневого каналу не є можливим.

Результати ендодонтичного лікування періодонтиту в зубах з визначеною апікальною констрикцією було проаналізовано у 70 пацієнтів. Сприятливий результат лікування було відмічено в 72,86 % випадків. Сприятливий результат лікування зубів, у яких препарування проводили на величину ТРД, одержано у 81,82 % випадків. Це був найкращий показник порівняно з результатами лікування зубів, препарування яких було за ЕРД (68,75 %) або за РРД (70,00 %). Відносна частка хворих зі сприятливим результатом лікування зубів, канали яких були інструментально оброблені та запломбовані на робочу довжину, визначену тактильним методом, була істотно вище, ніж при використанні електронного або рентгенологічного методів. Вірогідність успішного результату лікування Odds ratio була в 2,04 рази вищою при препаруванні на ТРД порівняно з ЕРД, а порівняно з РРД - в 1,96 рази. Відмінності вірогідності успішного результату лікування при препаруванні на ЕРД та РРД не було знайдено. При цьому середня відстань до рентгенологічної верхівки кореня в зубах, препарування кореневого каналу яких проводили на ТРД, була 1,70 ± 0,13 мм, а при препаруванні за ЕРД та РРД - відповідно 1,22 ± 0,10 та 1,00 ± 0,05 мм (р<0,05).

Результати дослідження показали, що результати ендодонтичного лікування періодонтиту в зубах зі збереженою АК кращі при препаруванні та пломбуванні на РД, визначену тактильним методом, ніж електронним або рентгенологічним. Середня відстань від апікальної межі пломбування до при електронному методі визначення РД, пов'язана зі сприятливим результатом, дорівнювала 1,00 ± 0,11 мм, тоді як при тактильному методі - 1,87 ± 0,12 мм, а при рентгенологічному - 0,98 ± 0,06 мм. Не дивлячись на достовірну різницю між показниками рівнів препарування за ЕРД та ТРД (р<0,05), у всіх випадках відмічався сприятливий результат лікування. Аналогічну залежність було відмічено при несприятливих результатах лікування - відповідно ці показники дорівнювали 1,50 ± 0,19; 0,95 ± 0,18 та 0,95 ± 0,10 мм. Таким чином, виявилося, що орієнтуватися на середні цифри для вибору оптимального рівня препарування та пломбування кореневого каналу в зубах з хронічним періодонтитом зі збереженою АК не є можливим. Оскільки співвідношення тактильної та електронної робочих довжин мало неоднорідний характер у зубах з періодонтитом з визначеною АК, подальший аналіз результатів лікування було проведено в групі, де ТРД збігалася з ЕРД, та в групі, де ЕРД була більшою за ТРД (табл. 5). Препарування та пломбування каналів проводилося в обох групах на робочу довжину, визначену тактильним методом.

Таблиця 5. Результати ендодонтичного лікування хронічного періодонтиту з визначеною апікальною констрикцією при різному співвідношенні тактильної та електронної робочих довжин

Подані результати показують, що в групі зубів з визначеною АК сприятливий результат був достовірно кращим у випадках, коли ЕРД була більшою за ТРД. Оскільки ЕРД визначає положення апікального отвору, а ТРД пов'язана з положенням АК, одержані результати показують, що кращі результати лікування в зубах з визначеною АК відмічаються, коли препарування обмежується положенням АК. В той же час таке співвідношення електронної та тактильної РД, коли ЕРД більша за ТРД, може бути непрямим доказом того, що АК збережена. Навпаки, у разі, коли ЕРД відповідає ТРД в зубах з визначеною АК, можна говорити, що має місце часткове руйнування АК, яке, проте, може обмежувати поступальне просування ендодонтичного інструменту. В зв'язку з тим, що положення апікального отвору та АК може значною мірою варіювати, співвідношення електронної та тактильної робочих довжин можуть бути на різній відстані від рентгенологічної верхівки, ми роздільно проаналізували середню відстань до рентгенологічної верхівки кореня при сприятливому та несприятливому результатах ендодонтичного лікування. Виявилося, що середні відстані до рентгенологічної верхівки при сприятливому (1,28 ± 0,16 мм) та несприятливому (0,76 ± 0,18 мм) результатах ендодонтичного лікування в групі зубів, лікованих з приводу періодонтиту, де ЕРД>ТРД, мають достовірну відмінність (р<0,05). Середні відстані до рентгенологічної верхівки при сприятливому і несприятливому результатах (1,32 ± 0,21 та 1,65 ± 0,14 мм відповідно) ендодонтичного лікування в групі зубів, лікованих з приводу періодонтиту, де ЕРД=ТРД не відрізняються (р>0,05).

На наступному етапі дослідження ми провели вивчення результатів лікування хронічного періодонтиту з невизначеною АК в групі, що склала 35 осіб. Сприятливий результат лікування було відмічено в 22 випадках (62,86 %). Результати лікування при препаруванні на РРД були кращі, ніж на при препаруванні на ЕРД (73,3 та 55,0 % відповідно). Логіт-регресійний аналіз показав, що вірогідність отримання сприятливого результату збільшується в 2,2 рази при пломбуванні на робочу довжину, визначену рентгенологічним методом, порівняно з електронним. Середня відстань від кінчика інструменту до рентгенологічної верхівки кореня при препаруванні на ЕРД виявилася 1,91±0,07 мм, а при РРД - 0,94±0,06 мм, (р<0,05). Оскільки РД, визначена електронним методом, визначає положення апікального отвору, з представлених даних видно, що в результаті деструктивних процесів має місце порушення топографії останнього. Оскільки з біологічної точки зору препарування апікальної частини кореневого каналу є найбільш доцільним, можна зробити висновок, що препарування на ЕРД не забезпечує механічної обробки каналів з невизначеною АК. Таким чином, результати цієї частини дослідження показують, що результати ендодонтичного лікування зубів залежать від вибору апікальних меж препарування, які, у свою чергу, залежать від клінічного діагнозу, ступеня інфікованості кореневого каналу, стану апікальної констрикції. У зв'язку з тим, що різні методи, що використовують для визначення РД зуба, визначають різні анатомічні маркери, які служать для вибору меж препарування, можна зазначити, що для забезпечення сприятливого результату ендодонтичного лікування вибір робочої довжини не може розглядатися поза зв'язком з клініко-морфологічними особливостями перебігу захворювання. По суті, не один з рекомендованих методів визначення РД не може розглядатися як універсальний. Характер взаємовідношення між РД, визначеними різними методами, дозволяє обрати ту РД, яка визначає найбільш оптимальну межу апікального препарування.

Висновки

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної задачі стоматології, а саме - підвищенню ефективності ендодонтичного лікування зубів шляхом наукового обґрунтування оптимальної апікальної межі препарування кореневого каналу. У роботі здійснено теоретичне узагальнення та знайдено нове рішення конкретної наукової задачі - вибору оптимального апікального рівня препарування кореневих каналів залежно від початкових клінічних чинників. З позицій доказової медицини на підставі рандомізованих клінічних досліджень було вивчено результати ендодонтичного лікування зубів, канали яких були відпрепаровані за показниками робочої довжини, визначеними різними методами. Проведені дослідження дозволяють зробити наступні висновки:

Між показниками робочої довжини зубів, визначеними різними методами, є істотна невідповідність. Початковий клінічний стан зубів впливає на характер співвідношення показників робочої довжини. Різні методи визначення робочої довжини зубів орієнтуються на різні апікальні маркери. Точна робоча довжина зубів не може бути визначена з використанням тільки одного методу.

Збіг показників електронної та рентгенологічної робочої довжини залежить від діагнозу та достовірно (р<0,05) частіше визначається при пульпіті (75,5 %), ніж при періодонтиті (45,7 %). При неспівпадінні в зубах, що лікуються з приводу пульпіту, робоча довжина, визначена електронним методом, перевищує рентгенологічну робочу довжину, визначену на відстані 1 мм до рентгенологічної верхівки кореня, а в зубах, що лікуються з приводу хронічного періодонтиту, в 39,5 % випадків менша, або більша за рентгенологічну робочу довжину (15,2 %).Характер співвідношення показників електронної та рентгенологічної робочої довжини зубів залежить від стану апікальної констрикції. Невизначена апікальна констрикція достовірно (р<0,05) призводить до зменшення показників електронної робочої довжини порівняно з рентгенологічною. Електронна робоча довжина в зубах з життєздатною пульпою та в зубах зі збереженою апікальною констрикцією або відповідає (84,8 %), або перевищує анатомічну довжину зуба. Анатомічним маркером електронної робочої довжини є апікальний отвір. Препарування кореневого каналу на робочу довжину, визначену електронним методом в зубах з вітальною пульпою, пов'язане з ятрогенним руйнуванням апікальної констрикції. При зруйнованій апікальній констрикції електронний метод не може локалізувати положення апікального отвору.