Діагностика, лікування та профілактика трубного безпліддя

Размещено на http://allbest.ru

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 618.177 - 02: 618.12 - 002 - 007.274] 07 - 08 - 084

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ЖАБІЦЬКА ЛАРИСА АНАТОЛІЇВНА

Київ - 2009

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Венцківська Ірина Борисівна, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія, професор кафедри військової хірургії

доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінки

Захист дисертації відбудеться “21” травня 2009 р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ, бульв. Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “07” квітня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день в структурі порушень репродуктивної функції у жінок трубне безпліддя (ТБ) займає провідне місце і залишається однією з найпоширеніших та найбільш складних для корекції форм безпліддя. Частота даної патології, як і раніше, є високою і складає, за даними різних авторів, від 25 до 74 % серед безплідних жінок (О. М. Юзько та співавт., 2004; В. И. Кулаков, 2007; Emre Seli, 2004; H. R. Verhoeve et al., 2006). Таким чином, патологію маткових труб діагностують практично у половини пацієнток, які звертаються з приводу безпліддя.

З огляду на значні негативні медичні, соціальні та демографічні наслідки ТБ, а також на ту демографічну кризу, що склалась в Україні в останній час, стає зрозумілою гостра необхідність поглибленого дослідження даної проблеми та розробки нових ефективних і безпечних способів діагностики, лікування та профілактики.

Впровадження в широку клінічну практику сучасних ендоскопічних операцій на органах малого тазу значно підвищило ефективність лікування даної патології. У той же час, незважаючи на досягнення ендоскопічної хірургії, частота настання спонтанної маткової вагітності після реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах залишається невисокою та за даними різних авторів коливається від 7 до 35 % (В. И. Кулаков, 2007; W. Kolkman et al., 2006).

При цьому окремі спеціалісти віддають перевагу безальтернативному застосуванню допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) при будь-яких варіантах ТБ. Однак, суттєвими перепонами до широкого впровадження ДРТ є висока вартість та побічні ефекти, число яких зростає зі збільшенням кількості спроб. До того ж, дослідження показують, що більше ніж 75 % подружніх пар припиняють лікування із застосуванням ДРТ вже після 3-4 спроби (A. A. Dawson et al., 2005; P. G. Crosignani et al., 2007).

Зважаючи на дискусію стосовно методів лікування ТБ, що триває, та існування принципово різних підходів до корекції цієї патології, актуальною є розробка стандартизованого підходу до вибору способу відновлення репродуктивної функції у жінок з ТБ та удосконалення лікувальної тактики ведення.

Важливо зазначити, що застосування навіть мініінвазивних оперативних втручань при ТБ не дозволяє повністю уникнути утворення спайкових зрощень. Саме рецидив спайкових зрощень в місцях їх роз'єднання та формування спайок de novo з реоклюзією маткової труби є одним із факторів, що суттєво знижує частоту настання спонтанної маткової вагітності у жінок з ТБ після лапароскопічної операції. Підсумовуючи вищезазначене, можна стверджувати, що підвищення ефективності лікування ТБ вимагає не тільки вдосконалення методів реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах з використанням ендоскопічної техніки, а й пошуку нових способів профілактики та лікування спайкового процесу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за темою: “Збереження та відновлення репродуктивного здоров'я при акушерській та гінекологічній патології” (номер державної реєстрації - 0107U007118, шифр теми - ІН).

Мета дослідження. Підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок з трубним безпліддям шляхом оптимізації діагностики, лікування та профілактики трубного безпліддя на основі урахування анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати особливості анатомо-функціонального стану маткових труб у жінок з ТБ з різним ступенем спайкового процесу.

2. Встановити чіткі діагностичні критерії для оцінки ступеня ураження маткових труб, які дозволяють оптимізувати вибір способу лікування ТБ у кожному конкретному випадку.

3. Провести комплексну оцінку ефективності лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на органах малого тазу при різних анатомо-функціональних змінах маткових труб у залежності від ступеня спайкового процесу.

4. Визначити прогностичні параметри оцінки репродуктивних наслідків у жінок з ТБ для вибору найбільш ефективного способу лікування та визначення тактики подальшого ведення.

5. Враховуючи дані, отримані в процесі дослідження, розробити спосіб лікування даної патології в залежності від анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу та оптимізувати алгоритм ведення жінок з ТБ.

6. Вдосконалити спосіб профілактики даної патології шляхом урахування етіопатогенетичних механізмів розвитку трубного безпліддя, зокрема передбачити застосування інтра- та післяопераційних антиадгезивних заходів.

7. Порівняти ефективність відновлення репродуктивної функції у жінок з трубним безпліддям при використанні запропонованого способу лікування та профілактики ТБ та інших способів, що традиційно використовуються.

Об'єкт дослідження: трубне безпліддя як одна з найбільш важливих проблем у гінекології.

Предмет дослідження: анатомо-функціональний стан маткових труб у жінок з ТБ; ступінь вираженості спайкового процесу органів малого тазу; гістологічні та імуногістохімічні показники стану стінки маткових труб; мікробіоценоз піхви, шийки матки, уретри, маткових труб; результати відновлення репродуктивної функції у жінок з ТБ (частота спонтанної маткової вагітності, частота позаматкової вагітності, середній час від операції до настання спонтанної вагітності, вихід вагітності).

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, гормональні дослідження, інструментальні (трансабдомінальне та трансвагінальне ультразвукове дослідження), ендоскопічні (лапароскопія), морфологічні методи (гістологічне та імуногістохімічні дослідження), методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексних досліджень поглиблені уявлення про зв'язок між критично важливими показниками стану маткових труб і ймовірністю відновлення репродуктивної функції. Показано, що для об'єктивного визначення функціональної спроможності маткових труб при ТБ необхідною є оцінка не тільки анатомічної прохідності маткових труб і вираженості спайкового процесу за допомогою лапароскопії, але й стану стінки маткових труб шляхом морфологічного та імуногістохімічного дослідження, що дає можливість визначити як ступінь ураження маткових труб, так і можливість відновлення їх функції.

Вперше встановлено, що наявність васкулярного ендотеліального фактору росту (VEGF) в стінці маткової труби при ТБ, який за своєю фізіологічною роллю є маркером активної васкуляризації тканин, свідчить про інтенсивну репаративну регенерацію пошкодженої стінки маткової труби, що є одним з важливих показників відновлення функції труби.

Вперше доведено, що наявність фібронектину в стінці маткових труб є важливим діагностичним критерієм тяжкого ураження стінки маткових труб при ТБ, що свідчить про заміщення нормальних тканин стінки маткової труби грубою волокнистою сполучною тканиною.

Вперше виявлено, що саме поєднання слабкої або, навпаки, інтенсивної дифузної макрофагальної реакції, дифузного забарвлення на фібронектин всіх шарів стінки труби та негативної реакції на рецептор VEGF може слугувати надійним комплексним імуногістохімічним маркером тяжкого незворотного ураження маткових труб. Така комбінація імуногістохімічних показників свідчить про повну втрату функціональної спроможності маткових труб.

В той же час, поєднання вогнищевої макрофагальної реакції при забарвленні на CD 68, негативної реакції на фібронектин або поодиноких вогнищ фібронектину з дифузним забарвленням на рецептор VEGF в стінці молодих тонких судин власної пластинки слизової оболонки та/або сполучної тканини м'язового шару, виявлене під час імуногістохімічного дослідження, вказує на можливість відновлення функціональної спроможності маткових труб після проведення відповідного комплексу лікувальних заходів.

Доведено, що додаткове інтраопераційне призначення під час лапароскопічної операції гелевої форми антиадгезивного бар'єрного засобу на основі карбоксиметилцелюлози сприяє достовірному покращанню результатів реконструктивно-пластичних операцій у жінок з ТБ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований спосіб прогнозування репродуктивних наслідків у жінок з ТБ, що ґрунтується на деталізованій прогностичній оцінці можливості відновлення функціональної спроможності маткових труб за анамнестичними, лапароскопічними параметрами та певним поєднанням імуногістохімічних маркерів, дозволяє достовірно визначити можливість відновлення репродуктивної функції у жінок та вибрати найбільш ефективний метод лікування ТБ.

Запропонований оптимізований алгоритм ведення жінок з ТБ, який включає діагностику ступеня ураження маткових труб з урахуванням їх анатомо-функціональних змін та вираженості спайкового процесу за результатами лапароскопії, гістологічного та імуногістохімічного досліджень, вдосконалені підходи до лікування та профілактики цієї патології у визначені часові інтервали, дозволяє достовірно і значно підвищити відсоток жінок з відновленою репродуктивною функцією.

Розроблено спосіб лікування та профілактики трубного безпліддя, який базується на проведенні лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю та подальшим визначенням методу планування вагітності на підставі диференційованого врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу. Апробація способу довела, що він є ефективним та безпечним способом лікування та профілактики трубного безпліддя.

Використання запропонованого способу лікування та профілактики забезпечує підвищення частоти спонтанної маткової вагітності, швидке відновлення фізіологічних функцій організму у післяопераційному періоді, зниження частоти післяопераційних ускладнень, в тому числі спайкоутворення, та покращує якість життя.

Запропонований спосіб лікування та профілактики трубного безпліддя впроваджено в роботу Київського Обласного центру охорони матері та дитини, Київського міського пологового будинку № 7 та Клініки жіночих хвороб.

Результати досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз літератури щодо сучасного стану досліджуваної проблеми, самостійно виконано клінічне обстеження всіх жінок, включених у дослідження, із застосуванням методів ультразвукового дослідження та діагностичної лапароскопії, відбір проб матеріалу для лабораторних досліджень.

Автором розроблено та обґрунтовано спосіб діагностики ТБ, спосіб профілактики та лікування даної патології, оптимізовано алгоритм ведення жінок з ТБ.

Проведено статистичну обробку даних із застосуванням комп'ютерних програм, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Сформульовано висновки, розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладених у дисертації, представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерський, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції” (м. Одеса, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція” (м. Чернівці, 2007); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (м. Тернопіль, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції “Здоровий розвиток - заради майбутніх поколінь. Сучасний погляд на питання контрацепції та вагінальних інфекцій” (м. Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць: 5 статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 2 статті у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України ; отримано 2 деклараційних патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, шести розділів основної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Робота викладена на 160 сторінках, ілюстрована 28 таблицями та 17 рисунками, що займають 6 сторінок. Список використаних літературних джерел включає 244 джерело, із них - 74 вітчизняних і 170 іноземних, та займає 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Всього у відповідності до поставленої мети та завдань наукової роботи в рамках цього дослідження нами було обстежено 190 жінок. Серед них 30 практично здорових жінок зі збереженою репродуктивною функцією, які склали контрольну групу, та 160 жінок з трубним безпліддям, які склали І та ІІ групи, в залежності від застосованого способу лікування та профілактики ТБ.

В контрольну групу увійшли також 7 жінок, яким за їх бажанням була проведена хірургічна стерилізація лапароскопічним доступом шляхом трубної оклюзії. Розподіл жінок з ТБ в І та ІІ групи було здійснено методом рандомізації.

До I групи увійшли 80 жінок з ТБ, які отримували лікування запропонованим нами способом, що базується на проведенні лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю та подальшим визначенням методу планування вагітності на підставі диференційованого врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу.

ІІ групу склали 80 жінок з ТБ, лікування яких проводилось за стандартною методикою з використанням лікувально-діагностичної лапароскопії (згідно Наказів МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. та № 676 від 31.12.2004 р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”).

В залежності від вираженості спайкового процесу та ступеня ураження маткових труб, що визначались за класифікацією J. Hulka et al. (1978), жінки з ТБ кожної з клінічних груп були розподілені на 3 підгрупи. При цьому, до ІА та ІІА підгруп увійшли жінки з першим та другим ступенем спайкового процесу, до ІВ та ІІВ - жінки з третім ступенем спайкового процесу, а жінки з четвертим ступенем спайкового процесу були віднесені до ІС та ІІС підгруп.

З метою виявлення хламідійної інфекції досліджували урогенітальний зішкряб методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням тест-систем “Ампли-Сенс” (ЦНДІ Епідеміології МЗ РФ). Також виконували дослідження сироватки крові на IgG, IgM, IgA до Chlamidia trachomatis методом імуноферментного твердофазного аналізу (enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA) з використанням тест-систем виробництва Novatek (Німеччина) та Dai (США).

Урогенітальні мікоплазми (Ureaplasma urealyticum, Mуcoplasma genitalium, Муcoplasma hominis) визначали шляхом дослідження урогенітального зішкрябу методом ПЛР та культуральним методом DUO з визначенням чутливості до антибіотиків за допомогою тест-систем фірми Bio-Rad (Франція).

Додатково, з метою виявлення реального збудника запальних процесів органів малого тазу, проводили бактеріологічне дослідження на урогенітальні інфекції та ПЛР вмісту і зішкрябу маткових труб, що взяті під час лапароскопії.

З метою більш повної оцінки ступеня враження маткових труб проводилось також гістологічне та імуногістохімічне дослідження стінки маткових труб.

Дослідження та фотографування гістологічних препаратів здійснювалось на світловому мікроскопі “Olympus BH-2” (Японія).

Під час імуногістохімічного дослідження оцінювались наступні маркери: CD68 Macrophage виробництва Diagnostic Biosystems (США), Vascular Endothelial Growth Factor Receptor виробництва Diagnostic Biosystems (США), Fibronectin виробництва Diagnostic Biosystems (США).

З метою оцінки гормонального статусу пацієнток, для виключення безпліддя, пов'язаного з відсутністю овуляції, на 3-5 день менструального циклу в плазмі крові визначали базальну концентрацію лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону, пролактину, вільного тестостерону, естрадіолу, прогестерону. Додатково, концентрацію прогестерону визначали в середині лютеїнової фази циклу, на 21 день менструального циклу, для оцінки лютеїнової фази та підтвердження овуляції.

В процесі дослідження всім пацієнткам проводили ультразвукове дослідження органів малого тазу на 5-7, 14-16 та 21 дні менструального циклу апаратом SLЕ-102 РС з використанням трансабдомінального та трансвагінального датчиків.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методами варіаційної статистики (розраховували частотний розподіл, середні значення, середні похибки з оцінкою довірчих інтервалів та вірогідності відповідних показників).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений нами аналіз особливостей анатомо-функціонального стану маткових труб та спайкових зрощень органів малого тазу у жінок з ТБ і з різним ступенем спайкового процесу за класифікацією J. Hulka et al. (1978) та у практично здорових жінок контрольної групи зі збереженою репродуктивною функцією дозволив виділити ті лапароскопічні критерії для оцінки ступеня ураження маткових труб та вираженості спайкового процесу при ТБ, які необхідно враховувати у подальшому при виборі методу лікування даної патології (табл. 1).

Таблиця 1

Показники і критерії лапароскопічної оцінки анатомо-функціонального стану маткових труб

Показники	Критерії оцінки
Стан зовнішньої поверхні маткової труби	1. Форма не змінена 2. Розширена в ампулярному відділі 3. Розширена на всьому протязі 4. Звивиста
Стан фімбрій	1. Виражені 2. Частково вкриті спайками 3. Відсутні
Перитубарні спайки: - Місце розташування - Щільність - Васкуляризація	1. Ампулярний або істмічний, або інтерстиціальний відділ 2. На всьому протязі 1. Тонкі 2. Щільні 1. Васкуляризовані 2. Неваскуляризовані
Гідатиди Morgagni	1. Відсутні 2. Діаметром <1,5 см 3. Діаметром >1,5 см
Гідросальпінкс: - Локалізація - Товщина стінки - Діаметр розширення маткової труби	1. Однобічний 2. Двобічний 1. Тонка стінка 2. Товста стінка 1. <15 мм 2. від 15 до 30 мм 3. ?30 мм
Анатомічна прохідність маткових труб за результатами хромогідротубації	1. Прохідні обидві маткові труби 2. Непрохідна одна труба 3. Непрохідні обидві труби
Рівень оклюзії	1. Ампулярний відділ 2. Істмічний відділ 3. Інтерстиціальний відділ

Аналіз результатів гістологічного дослідження зразків маткових труб жінок з ТБ, яким під час лапароскопії виконувалась сальпінгоектомія або сальпінгонеостомія з резекцією дистального відділу маткової труби, дозволив виділити морфологічні ознаки, які вказують на тяжке незворотнє ураження стінки маткової труби при ТБ, а саме: порушення архітектоніки маткової труби; виражений склероз всіх елементів стінки труби, її звуження або облітерація; сплощеність бахромчастих складок слизової оболонки та їх скорочення і зрощення між собою, виражений склероз та атрофія складок, наявність сплощеного “нефункціонуючого” епітеліального шару (навіть при збереженні частини бахромчастих складок); спустошення та облітерація судин мікроциркуляторного русла, потовщення, склероз їх стінок. Всі перераховані патологічні зміни є несприятливими предикторами щодо можливості відновлення функціональної спроможності маткової труби, а отже повинні враховуватися при прогнозуванні репродуктивних наслідків та виборі методу лікування ТБ.

В свою чергу, були встановлені морфологічні ознаки, які можуть вказувати на збережену функціональну спроможність маткових труб, незважаючи на наявність вираженого спайкового процесу, оціненого під час лапароскопії за класифікацією Hulka et al. (1978) як третій та четвертий ступінь, а саме: збережений на значному протязі епітеліальний шар з наявністю секреторних та війчастих клітин, збережений просвіт маткової труби, бахромчасті складки слизової оболонки частково склерозовані, але покриті незміненим епітелієм; виявлено помірний фіброз внутрішнього м'язового шару та власної пластинки слизової оболонки.

Проведений аналіз показав, що результати лапароскопічної оцінки ступеня тяжкості ураження маткових труб при ТБ не завжди співпадають з результатами гістологічної оцінки стінки маткової труби. Спостерігалась виражена неоднорідність морфологічних змін стінки труби всередині підгруп у жінок як з третім, так і з четвертим ступенем спайкового процесу.

Враховуючи сказане, ми вважали за доцільне не обмежуватись при діагностиці ТБ лапароскопічною оцінкою ступеня ураження маткових труб, вираженості спайкового процесу та морфологічним дослідженням стінки маткової труби, але й провести імуногістохімічне дослідження маткових труб.

Ми виходили з тієї позиції, що можливість відновлення фертильності при ТБ визначається не тільки анатомічною прохідністю маткових труб, але й збереженням функції труб в цілому.

На сьогодні відомо, що основними складовими, які визначають функціонування маткових труб, є стан ендосальпінксу, м'язового шару, кровопостачання та іннервації. При діагностиці ступеня ураження маткових труб та збереження їх здатності виконувати репродуктивну функцію важливе значення має наявність та ступінь поширення персистуючого запального процесу в стінці труби, одним із головних імуногістохімічних маркерів якого є макрофаги (CD68 Macrophage).

В контексті оцінки тяжкості ураження стінки маткової труби при ТБ необхідним є також виявлення заміщення нормальних тканин стінки грубою волокнистою сполучною тканиною, імуногістохімічним маркером якої є фібронектин.

Для оцінки процесів репаративної регенерації пошкодженої стінки маткової труби, як одного з важливих показників можливості відновлення функції труби, слід встановити наявність васкулярного ендотеліального фактору росту (VEGF). Вже доведено, що за своєю фізіологічною роллю VEGF є маркером активної васкуляризації тканин, в яких відбуваються процеси інтенсивної репарації.

Хоча важливе значення макрофагів, фібронектину, васкулярного ендотеліального фактору росту в фізіології та патології життєдіяльності тканин вже доведене, їх роль в процесах, що призводять до ураження маткових труб при ТБ та відповідають за їх відновлення, до цих пір залишалась невивченою.

Підсумовуючи результати імуногістохімічного дослідження та розглядаючи їх з точки зору сучасної концепції функціонування маткових труб, можна зробити висновок, що саме поєднання слабкої або, навпаки, інтенсивної дифузної макрофагальної реакції, дифузного забарвлення на фібронектин всіх шарів стінки труби та негативної реакції на рецептор VEGF може слугувати важливим імуногістохімічним маркером тяжкого незворотного ураження маткових труб. Таке поєднання імуногістохімічних показників свідчить про повну втрату функціональної спроможності маткових труб. В той же час, поєднання вогнищевої макрофагальної реакції, негативної реакції на фібронектин або поодиноких вогнищ фібронектину та дифузного забарвлення на рецептор VEGF в стінці молодих тонких судин власної пластинки слизової оболонки та/або в сполучній тканині м'язового шару, виявлене під час імуногістохімічного дослідження, говорить про можливість відновлення функціональної спроможності маткових труб після проведення відповідного комплексу лікувальних заходів.

Заслуговує на увагу той факт, що лише у частці зразків маткових труб від жінок з третім ступенем спайкового процесу, а саме 3 (30,0 %) жінок з ІВ та 3 (25,0 %) жінок з ІІВ підгруп, відповідно, виявлені імуногістохімічні ознаки свідчили про тяжкі незворотні зміни маткових труб і співпадали з результатами гістологічного дослідження.

У решті зразків маткових труб від 2 (20 %) жінок з ІВ підгрупи та 2 (16,7) жінок з ІІВ підгрупи з незворотними гістологічними змінами стінки маткової труби імуногістохімічне дослідження виявило зміни, які можна розцінювати як такі, що свідчать про здатність маткової труби до відновлення функціональної спроможності.

При дослідженні інших зразків маткових труб від жінок з третім ступенем спайкового процесу, а саме 5 (50,0 %) жінок з ІВ та 7 (58,3 %) жінок з ІІВ підгруп, були отримані наступні результати. У зразках маткових труб від 3 (30 %) жінок з ІВ та від 4 (33,3 %) жінок з ІІВ підгруп виявлені імуногістохімічні зміни можна розцінювати як такі, що свідчать про здатність маткової труби до відновлення функціональної спроможності після проведення комплексу лікувальних заходів. Натомість, в зразках маткових труб від 2 (20 %) та від 3 (25,0 %) жінок ІВ та ІІВ підгруп, відповідно, спостерігалась діаметрально протилежна імуногістохімічна картина, яка може свідчити про незворотну втрату функціональної активності маткової труби.

Заслуговує на увагу той факт, що в більшості досліджуваних зразків маткових труб від жінок з четвертим ступенем спайкового процесу, а саме 9 (81,8 %) жінок з ІС та 10 (90,9 %) жінок з ІІС підгруп, відповідно, виявлені імуногістохімічні ознаки свідчили про повну втрату функціональної активності маткової труби. При цьому треба зауважити, що при гістологічному дослідженні цих зразків були виявлені морфологічні ознаки тяжкого незворотного ураження маткових труб. Отже, в цих випадках імуногістохімічні і гістологічні ознаки повністю співпали з результатами діагностичної лапароскопії.

Однак важливо відмітити, що в частці зразків маткових труб від жінок з четвертим ступенем спайкового процесу, оціненого при лапароскопії за класифікацією Hulka et al. (1978), а саме у 2 (18,2 %) жінок з ІС та однієї (9,1 %) жінки з ІІС підгруп, при імуногістохімічному дослідженні спостерігались зміни, що можуть вказувати на здатність маткової труби до відновлення репродуктивної функції після проведення відповідного комплексу лікувальних заходів. Необхідно додати, що гістологічна картина при оцінці цих зразків була неоднорідною.

Таким чином, результати власних досліджень засвідчили, що, незважаючи на те, що функціональні зміни маткових труб тісно пов'язані з морфологічними, між ними далеко не завжди спостерігається чітка відповідність. Це можна пояснити, зокрема, тим, що маткові труби, як і інші органи, володіють компенсаторними можливостями, і їх функція може бути частково чи повністю збережена навіть при зміненій структурі.

Отже, застосування в діагностиці ТБ лапароскопії в комбінації з морфологічним дослідженням ступеня ураження маткових труб та визначенням встановлених імуногістохімічних маркерів дає змогу достовірно оцінити можливість відновлення репродуктивної функції, виходячи зі ступеня ураження маткових труб та їх функціональної спроможності.

Зважаючи на дискусію, що продовжує точитись навколо методів лікування ТБ, нами була запропонована модель репродуктивного прогнозу, яка базується на індивідуальній прогностичній оцінці анамнестичних, лапароскопічних та імуногістохімічних параметрів стану маткових труб та дозволяє відібрати пацієнток, у яких лікування ТБ із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій буде ефективним, тобто ймовірність відновлення репродуктивної функції буде високою. Вона також дає можливість визначити тих пацієнток з ТБ, яким, не гаючи часу, слід рекомендувати ДРТ.

Для нашого дослідження використовувалась методологія імовірнісного аналізу. матковий репродуктивний лапароскопія

Серед відібраних для аналізу ознак були виділені інформативні групи чинників, комплексне вивчення яких дозволило виділити категорії жінок зі сприятливим та несприятливим репродуктивним прогнозом. Групи зі сприятливим та несприятливим прогнозом щодо відновлення репродуктивної функції визначались на основі розрахунку прогностичних коефіцієнтів (ПК), що базувався на послідовному аналізі Вальда (Е. В. Гублер, 1978).

Виявлена під час дослідження неповна відповідність між анамнестичною і лапароскопічною прогностичними оцінками та фактом настання вагітності довела необхідність використання для оцінки репродуктивного прогнозу додаткових параметрів. В якості додаткових прогностичних параметрів були використані імуногістохімічні маркери стану маткової труби.

За результатами кореляційно-регресійного аналізу з оцінкою детермінації (значимості) анамнестичних, лапароскопічних та імуногістохімічних параметрів було виявлено, що найбільш чутливою є оцінка запропонованого комплексу імуногістохімічних маркерів (табл. 2). Дещо менш значимою була комплексна прогностична оцінка лапароскопічних даних. Найменш значимою виявилась оцінка даних анамнезу. Сумарна значимість наведених параметрів перевищила їх інтегральну оцінку, що доводить їх взаємодоповнюючий характер. Отже, використання всіх прогностичних параметрів в комплексі дозволяє з точністю 84,6 % визначити репродуктивний прогноз у жінок з ТБ, що достовірно перевищує точність попередніх прогностичних оцінок.

Таблиця 2

Багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз прогностичних

параметрів щодо відновлення репродуктивної функції

Параметри	Парціальний коефіцієнт кореляції (R)	Коефіцієнт детермінації (D), %
Прогностична оцінка за анамнестичними даними	0,69	47,61
Прогностична оцінка за лапароскопічними даними	0,79	62,41
Оцінка імуногістохімічного комплексу	0,85	72,25
Всі прогностичні показники (множинні коефіцієнти R та D)	0,92	84,64

Враховуючи існуючу на сьогодні тенденцію до зростання частоти ТБ, а також невтішні результати лікування даної патології, нами було розроблено спосіб лікування та профілактики ТБ з використанням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій.

80 жінкам з ТБ І групи лікування було проведене запропонованим нами способом з використанням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій, враховуючи анатомо-функціональні зміни маткових труб і ступінь спайкового процесу. В залежності від вираженості спайкового процесу та ступеня ураження маткових труб, встановлених під час лапароскопії, жінки І групи були розподілені на 3 підгрупи. При цьому, до ІА підгрупи увійшла 31 (38,7 %) жінка з першим та другим ступенем спайкового процесу, до ІВ підгрупи - 30 (37,5 %) жінок з третім ступенем спайкового процесу, а 19 (23,8 %) жінок з четвертим ступенем спайкового процесу були віднесені до ІС підгрупи.

Обсяг оперативного втручання, який визначався в залежності від виявлених анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу, представлено в таблиці 3.

Таблиця 3

Обсяг оперативного втручання у жінок з ТБ І групи, абс. ч. (%)

Обсяг оперативного втручання	Підгрупа жінок
	ІА (n=31)	ІВ (n=30)	ІС (n=19)
Двобічний сальпінгооваріолізис	27 (87,1)	8 (26,7)	4 (21,1)
Гістеросальпінго- та сальпінгооваріооментолізис	4 (12,9)	22 (73,3)	15 (78,9)
Ентеролізис	0	7 (23,3)	6 (31,6)
Фімбріолізис	3 (9,7)	0	0
Фімбріопластика	0	7 (23,3)	2 (10,5)
Сальпінгостомія	0	10 (33,3)	10 (52,6)
Сальпінгонеостомія з резекцією дистального відділу маткової труби	0	10 (33,3)	7 (36,9)
Комбіновані реконструктивно-пластичні операції	3 (9,7)	27 (90,0)	19 (100,0)
Тубектомія	0	0	4 (21,0)
Проксимальна оклюзія маткових труб	0	0	2 (10,5)

Кінцевим етапом оперативної лапароскопії була хромогідротубація розчином метиленового синього з 1,0 г цефтриаксону.

Оскільки спайковий процес у малому тазу відіграє суттєву роль у розвитку трубного безпліддя, важливою складовою лікування пацієнток з даною патологію повинна бути інтраопераційна профілактика спайок. З цією метою при проведенні реконструктивно-пластичних операцій нами було дотримано правил стосовно ендоскопічних операцій для попередження формування спайкових зрощень та збереження нормального стану тканин труб та яєчників.

З метою профілактики післяопераційного спайкового процесу всім 80 жінкам І групи застосовували антиадгезивний бар'єрний засіб “Лінтекс-Мезогель” (“Линтекс”, Санкт-Петербург, Росія), розроблений на основі натрієвої солі карбоксиметилцелюлози. Даний протиспайковий бар'єрний засіб у вигляді гелю діє як штучний тимчасовий бар'єр між ушкодженими серозними поверхнями, забезпечуючи їх ефективне розмежування на час загоювання, а потім розсмоктується.

Антиадгезивний гель вводили інтраопераційно через другий троакар за допомогою шприцу і ендорету та рівномірно тонким шаром розподіляли його на десерозованих поверхнях яєчників, маткових труб, кишечнику та очеревини в місцях роз'єднання спайок. Кількість гелю, що вводився, визначали індивідуально в залежності від площі десерозованих поверхонь органів та очеревини, але вона не повинна перевищувати 300 мл. В нашому дослідженні кількість гелю, що наносився за одну операцію, не перевищувала 20 мл. Слід зауважити, що антиадгезивний гель застосовувався тільки після закінчення основного етапу операції, дбайливого гемостазу та промивання черевної порожнини теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Всю вільну рідину перед введенням гелю ретельно аспірували.

У післяопераційному періоді призначали ранню активацію хворих та антибіотикопрофілактику, яка полягала у триразовому введенні терапевтичної дози антибіотику широкого спектру дії цефтриаксону по 2,0 г (або іншого антибіотику в залежності від виявленого інфекційного фактору) - внутрішньовенно крапельно під час операції та двічі через 8 годин у ранньому післяопераційному періоді. При необхідності антибактеріальну терапію продовжували шляхом парентерального та перорального введення антибіотику. Крім того, в післяопераційному періоді ми застосовували сучасний нестероїдний протизапальний препарат моваліс у вигляді супозиторіїв по 15 мг ректально на ніч. З метою стимуляції перистальтики призначали 0,5 % прозерин 1,0 мл та церукал 2,0 мл внутрішньом'язово кожні 8 годин.

Після виписки із стаціонару був рекомендований курс реабілітаційних заходів в умовах денного стаціонару чи амбулаторно, які, зокрема, включали застосування поліферментних засобів, що мають протизапальну та розсмоктуючу дію, а саме супозиторії дістрептаза, які містять стрептокіназу 15000 МО та стрептодорназу 1250 МО. Курс лікування складав у середньому 7-10 днів, по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом перших 3 днів та по 1 супозиторію 1 раз на добу протягом наступних 4-7 днів.

Оцінка ефективності та безпечності розробленого нами способу лікування та профілактики ТБ, який був використаний у жінок І групи, передбачала порівняння з результатами лікування та профілактики за стандартною методикою (згідно Наказів МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. та № 676 від 31.12.2004 р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”) у жінок ІІ групи.

Аналізуючи результати лапароскопічних операцій у жінок з ТБ І та ІІ груп, слід зазначити, що відсоток жінок, у яких за допомогою лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій була відновлена анатомічна прохідність обох маткових труб, в І групі був на 13,8 % вищим, ніж у ІІ групі (Р<0,05). Натомість, відсоток жінок з непрохідними обома матковими трубами в І групі на 13,8 % нижчим, ніж в ІІ групі (Р<0,05).

Проведений аналіз тривалості оперативного втручання, загальної крововтрати під час операції, динаміки клінічної симптоматики та кількості ускладнень в післяопераційному періоді, тривалості перебування в стаціонарі засвідчив, що запропонований нами спосіб лікування та профілактики ТБ є більш ефективним.

Результати дослідження частоти повторної госпіталізації, обумовленої безпосередньо формуванням спайок, протягом 2 років спостереження також показали достовірні відмінності. Зокрема, впродовж двох років після проведеного курсу лікування та профілактики ТБ серед жінок І групи не було випадків госпіталізації з приводу формування спайок. Лише 4 (5 %) пацієнтки періодично скаржились на тазовий біль, здуття живота та дискомфорт після прийому їжі. У той же час, 3 (3,8 %) жінки ІІ групи на 1-му році потребували повторної госпіталізації, обумовленої безпосередньо спайкоутворенням . Цей показник виріс до 5 % на 2-му році спостереження (Р<0,05). Серед жінок ІІ групи скарги, характерні для спайкового процесу, а саме періодичний тазовий біль, здуття живота і дискомфорт після прийому їжі та диспареунію, спостерігались у 13 (16,3 %) пацієнток.

Достовірно більшу ефективність запропонованого способу лікування та профілактики ТБ підтвердили і результати контрольної лапароскопії з хромогідротубацією, яка була проведена у 34 жінок І групи та 19 жінок ІІ групи через 3-12 місяців після оперативного втручання. Так, застосування запропонованого способу лікування та профілактики ТБ значно знизило кількість спайок в післяопераційному періоді: спайок не мали 30 (88,2 %) жінок І групи проти 12 (63,2 %) жінок ІІ групи (Р<0,05).

Достовірні відмінності були виявлені також при аналізі результатів хромогідротубації, а саме частота реоклюзії обох чи однієї маткової труби в І групі була значно нижчою, ніж в ІІ групі (8,8 % та 11,7 %, відповідно, в І групі проти 36,8 % та 36,8 %, відповідно, в ІІ групі; Р<0,05).

Отже, як показали результати проведеного дослідження, запропонований спосіб лікування та профілактики ТБ більш ефективно знижував частоту спайкоутворення, що є одним з головних етіологічних факторів даної патології, ніж стандартні схеми, що підтверджено аналізом скарг хворих, об'єктивним обстеженням та результатами контрольної лапароскопії.

Особливої уваги заслуговує аналіз репродуктивних наслідків у жінок І та ІІ груп.

Запропонований спосіб лікування та профілактики ТБ забезпечує збільшення частоти настання спонтанної маткової вагітності в 2 рази у порівнянні зі стандартною схемою (табл. 4).

Таблиця 4

Частота спонтанної маткової вагітності в залежності від ступеня ураження маткових труб та вираженості спайкового процесу, абс. ч. (%)

Частота спонтанної маткової вагітності	Група жінок
	І група (n=80)	ІІ група (n=80)
	ІА підгрупа (n=31)	ІВ підгрупа (n=30)	ІС підгрупа (n=19)	ІІА підгрупа (n=32)	ІІВ підгрупа (n=28)	ІІС підгрупа (n=20)
в підгрупах	22 (71)	10(33,3)	4 (21,0)	13(40,6)	4 (14,3)	1 (5)
в групі в цілому	36 (45,0)	18 (22,5)

Примітка. Р_{І - ІІ}0,05.

Слід зазначити, що середній час від операції до настання спонтанної вагітності в І групі був достовірно коротшим, ніж в ІІ групі (5,8±1,4 проти 11,3±1,9 міс., відповідно; Р<0,05).

Очікувані результати були отримані і при аналізі частоти позаматкової вагітності. Так, у жінок І групи позаматкової вагітності не було, тоді як в ІІ групі вона спостерігалась у 4 (5,0 %) жінок (Р<0,05).

Цікавими також є результати аналізу частоти спонтанної маткової вагітності в залежності від вираженості спайкового процесу та ступеня ураження маткових труб (див. табл. 4).

Таким чином, запропонований спосіб лікування та профілактики ТБ, який базується на проведенні лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю та подальшим визначенням методу планування вагітності на підставі диференційованого врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу, є ефективним та може бути відтворений у практичній медицині. Завдяки застосуванню даного способу, частота спонтанної маткової вагітності підвищується в 2 рази, забезпечується більш швидке відновлення фізіологічних функцій організму у післяопераційному періоді та на 6,3 % і 25 %, відповідно, достовірно знижується частота післяопераційних ускладнень і спайкоутворення, покращується якість життя.

Інтраопераційне застосування гелевої форми протиспайкового бар'єрного засобу сприяє покращанню результатів лікувально-діагностичної лапароскопії. Швидкий ефект антиадгезивного гелю щодо профілактики спайок, як однієї із провідних причин ТБ, забезпечується завдяки інтраопераційному нанесенню препарату та збереженню його дії протягом 5 діб, які є найбільш критичними у відношенні спайкоутворення.

Отже, на нашу думку, висока ефективність і безпечність запропонованого способу лікування та профілактики ТБ, про що свідчить, зокрема, достовірне підвищення частоти настання маткової вагітності та зниження частоти спайкоутворення, виправдовують його широке застосування в гінекологічній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання - підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у жінок з трубним безпліддям шляхом оптимізації діагностики, лікування і профілактики трубного безпліддя (ТБ) на основі урахування анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу.

1. Встановлено, що частота трубного безпліддя складає 54 % серед безплідних жінок. Висока частота даної патології пов'язана із запізнілою діагностикою патології маткових труб, відсутністю чітких діагностичних критеріїв для оцінки ступеня ураження маткових труб та стандартизованого підходу до діагностики та лікування ТБ, надійних засобів профілактики спайкового процесу.

2. На підставі проведених досліджень виділені наступні морфологічні ознаки незворотнього ураження стінки маткової труби при ТБ, а саме: порушення архітектоніки маткової труби; склероз всіх елементів стінки труби, її облітерація; сплощеність бахромчастих складок слизової оболонки, наявність сплощеного “нефункціонуючого” епітеліального шару; спустошення та облітерація судин мікроциркуляторного русла, що свідчать про неможливість відновлення функціональної спроможності маткової труби. Морфологічними ознаками, що вказують на збережену функціональну спроможність маткових труб, є: збережений на значному протязі епітеліальний шар з наявністю секреторних та війчастих клітин, збережений просвіт маткової труби, частковий склероз бахромчастих складок слизової оболонки при збереженні покривного епітелію, незмінність ширини та розгалуження складок слизової оболонки маткової труби; помірний фіброз внутрішнього м'язового шару та власної пластинки слизової оболонки.

3. Встановлено, що поєднання слабкої або, навпаки, інтенсивної макрофагальної реакції, дифузного забарвлення на фібронектин всіх шарів стінки труби та негативної реакції на рецептор VEGF може слугувати важливим імуногістохімічним маркером незворотнього ураження маткових труб та свідчить про повну втрату функціональної спроможності маткових труб. Поєднання вогнищевої макрофагальної реакції при забарвленні на CD 68, негативної реакції на фібронектин або поодиноких вогнищ фібронектину з дифузним забарвленням на рецептор VEGF в стінці молодих тонких судин власної пластинки слизової оболонки та/або в сполучній тканині м'язового шару говорить про можливість відновлення функціональної спроможності маткових труб після проведення відповідного комплексу лікувальних заходів.

4. Використання в діагностиці ТБ запропонованих критеріїв лапароскопічної оцінки ступеня ураження маткових труб і вираженості спайкового процесу в комбінації з морфологічним дослідженням стінки маткової труби та визначенням встановлених імуногістохімічних маркерів забезпечує достовірну оцінку анатомічної прохідності маткових труб та функціональної спроможності маткових труб.

5. Запропонований спосіб прогнозування репродуктивних наслідків у жінок з ТБ, що ґрунтується на деталізованій прогностичній оцінці можливості відновлення функціональної спроможності маткових труб за анамнестичними, лапароскопічними параметрами та певним поєднанням імуногістохімічних маркерів, дозволяє з точністю до 86,3 % визначати репродуктивний прогноз у жінок з ТБ та дає змогу відібрати тих пацієнток, у яких лікування із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій буде ефективним.

6. Запропонований спосіб лікування та профілактики ТБ, який базується на проведенні лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю та подальшим визначенням методу планування вагітності на підставі диференційованого врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу, є ефективним та може бути відтворений у практичній медицині.

7. Порівняння розробленого комплексного способу лікування ТБ зі способами, які традиційно використовуються при лікуванні даної патології, показало, що завдяки застосуванню даного способу частота настання спонтанної маткової вагітності у жінок з ТБ підвищується в 2 рази, відсоток термінових пологів достовірно збільшується на 27,7 %, достовірно знижується середній час від операції до настання спонтанної вагітності (5,8±1,4 міс. проти 11,3±1,9 міс. для традиційного підходу), достовірно зменшується частота позаматкової вагітності (0 % проти 5,0 % для традиційного підходу) та самовільних викиднів (5,6 % проти 27,7 % для традиційного підходу).

8. Застосування з метою профілактики ТБ під час мініінвазивної лапароскопічної операції гелевої форми антиадгезивного бар'єрного засобу на основі карбоксиметилцелюлози та розробленого комплексу післяопераційних відновлювальних заходів, а також передопераційної санації вогнищ інфекцій підвищує успіх реконструктивно-пластичних операцій, достовірно знижує частоту післяопераційних ускладнень (0 % проти 6,3 % для традиційного підходу), достовірно зменшує частоту спайкоутворення на 25 % та реоклюзію маткових труб на 28 %, забезпечує більш швидке відновлення фізіологічних функцій організму у післяопераційному періоді та покращує якість життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою раннього виявлення причини втрати репродуктивної функції та визначення ступеня ураження маткових труб у жінок з ТБ рекомендовано дотримуватись запропонованого підходу до діагностики трубного безпліддя, який доповнює традиційний підхід:

- Обов'язковим при діагностиці ТБ є проведення лікувально-діагностичної лапароскопії з оцінкою ступеня вираженості спайкового процесу, анатомічної прохідності маткових труб та встановлення рівня їх ураження за критеріями, наведеними в табл. 1.

- Враховуючи той факт, що можливість відновлення фертильності при ТБ визначається не тільки анатомічною прохідністю маткових труб та вираженістю спайкового процесу, але й збереженням функції труб в цілому, у випадках резекції частини маткової труби рекомендовано не обмежуватись лапароскопічною оцінкою та морфологічним дослідженням маткових труб, а й проводити імуногістохімічне дослідження маткових труб з визначенням таких маркерів, як CD 68 Macrophage, фібронектин та рецептор до васкулярного ендотеліального фактору росту.

2. Перед вибором методу лікування ТБ на основі анамнестичних прогностичних параметрів, лапароскопічних даних, а також запропонованого комплексу імуногістохімічних маркерів рекомендовано визначати прогноз щодо можливості відновлення репродуктивної функції, тобто відбирати тих пацієнток, у яких лікування із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій буде ефективним, а також визначати тих, у кого ймовірність відновлення репродуктивної функції невисока і кому, не гаючи часу, слід рекомендувати допоміжні репродуктивні технології.

3. Лікування жінок з ТБ рекомендовано проводити згідно запропонованого способу, який включає застосування лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій в залежності від вираженості спайкового процесу і ступеня ураження маткових труб та додаткове інтраопераційне призначення антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю. Протиспайковий гель вводиться інтраопераційно через другий троакар за допомогою шприцу і ендорету та рівномірно тонким шаром розподіляється на десерозованих поверхнях яєчників, маткових труб, кишечнику та очеревини в місцях роз'єднання спайок. Кількість гелю, що вводиться, визначається індивідуально в залежності від площі десерозованих поверхонь органів та очеревини, але вона не повинна перевищувати 300 мл. Слід зауважити, що антиадгезивний гель застосовується тільки після закінчення основного етапу операції, дбайливого гемостазу та промивання черевної порожнини теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Всю вільну рідину перед введенням гелю необхідно ретельно аспірувати.

4. З метою профілактики ТБ та зниження частоти спайкоутворення, крім застосування під час мініінвазивної лапароскопічної операції протиспайкового бар'єрного засобу, слід призначати розроблений комплекс післяопераційних відновлювальних заходів, що включає ранню активацію хворих, відповідну антибіотикопрофілактику, стимуляцію перистальтики кишечнику (0,5 % прозерин 1,0 мл та церукал 2,0 мл внутрішньом'язово кожні 8 годин), нестероїдні протизапальні препарати (ректальні супозиторії моваліс 15 мг 5-10 діб), ферментні препарати (ректальні супозиторії дістрептаза 7-10 діб - по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом перших 3 днів та по 1 супозиторію 1 раз на добу протягом наступних 4-7 днів), а також проводити передопераційну санацію вогнищ інфекцій.

5. Подальше ведення жінок з трубним безпліддям рекомендовано проводити згідно запропонованого нами алгоритму.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Венцковская И. Б. Применение препарата мератин в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений в гинекологии / И. Б. Венцковская, Л. А. Жабицкая // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 4 (20). - С. 100-102. (Особисто проведено клінічне обстеження жінок, статистична обробка, узагальнення та аналіз результатів).

...