38

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології"

Академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Пухлиноподібні ураження яєчників (діагностика, аспекти патогенезу, лікування)

14.01.01 акушерство та гінекологія

Кондратюк Валентина Костянтинівна

Київ2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Вовк Іраїда Борисівна, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України (м. Київ), завідувач відділення планування сім'ї

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім.О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Щупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія МО України (м. Київ), професор кафедри хірургії

Захист дисертації відбудеться " 24 " березня 2009 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий " 16 " лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Одним з найбільш важливих та соціально значущих завдань медичної науки є поліпшення демографічної ситуації в Україні. В цьому аспекті безперечний інтерес становлять дослідження, спрямовані на розробку нових методів діагностики та лікування гінекологічної патології, що дозволить зберегти та відновити репродуктивне здоров'я жінок (Венцківський Б.М. та співавт., 2004; Вовк І.Б. та співавт. 2006; Подольський В.В. та співавт., 2007).

Доброякісні пухлини та пухлиноподібні ураження яєчників (ППУЯ) займають друге місце серед новоутворень репродуктивної системи жінки і складають 19-25 % від усіх гінекологічних захворювань (Адамян Л.В., Андрєєва Е.Н., 1997; Чайка В.К. та співавт., 2000; Сєров В.Н., Кудрявцева Л.І., 2001).

ППУЯ спричиняють серйозні медичні, соціальні та економічні проблеми. Серед найбільш значущих ускладнень є порушення генеративної та сексуальної функцій, хронічний тазовий біль, розрив та перекрут кісти, схильність до рецидивів. Оперативні втручання на яєчниках призводять до незворотної втрати їх функціонального резерву, що в подальшому може проявлятися гіпофункцією яєчників, ановуляцією та безплідністю (Дудка С.В., Коханевич Є.В., 1999; Юзько О.М. та співавт., 2004; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т., 2005).

Розвиток ППУЯ має багатофакторний характер, при цьому провідна роль належить порушенням гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції фолікулогенезу та овуляції. Певне значення мають інфекційні та спадкові фактори (Іванюта Л.І. та співавт., 2000; Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., 2003; Parazzini F., Cipriani S., Bianchi S., 2007; Жук С.І., Дзись Н.П., 2007).

Проведені дослідження вказують на безпосередню участь імунних механізмів у патогенезі уражень яєчників. Особлива увага приділяється вивченню участі ефекторних механізмів імунної системи у процесах репродукції - розвитку домінантного фолікула, дозрівання яйцеклітини, циклічних змін ендометрія, імплантації, розвитку ембріона та фізіологічному перебігу вагітності (Bamberger E.S. and Perrett C.W., 2002; Чернишов В.П., Водяник М.А., Грекова С.П., 2003; Kim H.O., Yang K.M., 2007).

Однак слід відмітити, що наукові публікації, які висвітлюють закономірності імунних змін за наявності ППУЯ, є досить нечисленними, залишаються нез'ясованими ряд питань, що стосуються встановлення механізмів регуляції послідовності прогресу та регресу цих уражень (Запорожан В.М., 1999; Каверина А.В., 2002; Johnson A.L., Ratajczak C., 2007).

Існує необхідність подальшого проведення наукових досліджень з питань вивчення механізмів апоптозу, ангіогенезу та гормональної рецептивності за наявності патологічних проліферативних змін різних морфологічних структур яєчників, зокрема, пухлиноподібного їх ураження.

Дотепер залишається мало вивченою проблема ранньої діагностики ППУЯ та диференційованого підходу до лікування, що зумовлює потребу більш глибокого вивчення особливостей патогенезу формування ППУЯ у жінок репродуктивного віку з метою удосконалення підходів до діагностики та лікування даної патології, що визначило вибір напряму, мету і завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є фрагментом НДР "Розробити систему лікувально-профілактичних заходів по збереженню репродуктивного здоров'я жінок з пухлиноподібними процесами яєчників на тлі запальних захворювань геніталій" (№ держреєстрації 01.05U000317), що виконувалась у відділенні планування сім'ї ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України.

Мета дослідження - збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінок з ППУЯ шляхом розробки алгоритму діагностики та удосконалення тактики консервативного і хірургічного лікування на підставі вивчення клінічного перебігу, особливостей мікробіоценозу та вірусного інфікування, гормонального та імунного гомеостазу, анатомо-функціональних, морфологічних, імуногістохімічних, ультраструктурних особливостей органів-мішеней.

Завдання дослідження:

1. Визначити питому вагу ППУЯ в структурі госпітальної патології жінок репродуктивного віку, які лікувались у відділенні планування сім'ї ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України з 2000 по 2007 рік.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу ППУЯ у жінок репродуктивного віку та дати оцінку анатомо-функціонального стану органів репродуктивної системи (яєчники, матка, ендометрій, маткові труби) за результатами метросальпінгографії, лапароскопії, гістероскопії, ультразвукового обстеження, допплєрографії, кольорового допплєрівського картування.

3. На підставі мікробіологічних, вірусологічних досліджень вивчити особливості мікробіоценозу та вірусного інфікування біологічних середовищ репродуктивної системи у жінок з ППУЯ.

4. Вивчити стан загального й місцевого імунітету в біологічних середовищах у жінок репродуктивного віку з ППУЯ та визначити діагностичну значущість системи фактора некрозу пухлини-б (ФНП-б), судинно-ендотеліального фактора росту (СЕФР) та антифосфоліпідних антитіл (АФА) у даного контингенту пацієнток.

5. Вивчити особливості ендокринного статусу пацієнток з ППУЯ (ЛГ, ФСГ, естрадіол, прогестерон, дегідроепіандростерон, тестостерон, пролактин, С-пептид) в динаміці менструального циклу та лікування.

6. Дати оцінку морфофункціонального стану органів-мішеней (яєчники, матка, ендометрій), дослідити маркери їх рецептивності та вивчити процеси апоптозу за допомогою імуногістохімічних методів досліджень у пацієнток з ППУЯ.

7. З'ясувати особливості патогенезу розвитку ППУЯ на підставі вивчення центральних і периферичних ланок регуляції репродуктивної системи за результатами клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних, морфологічних, імуногістохімічних та електронномікроскопічних досліджень.

8. Розробити та патогенетично обґрунтувати алгоритм обстеження й тактику диференційованого підходу до консервативних, органозберігаючих хірургічних методів лікування у жінок з ППУЯ.

9. Дати оцінку ефективності лікування жінок репродуктивного віку з ППУЯ.

Об'єкт дослідження - репродуктивне здоров'я жінок з ППУЯ.

Предмет дослідження - клінічний перебіг захворювання, анатомо-функціональний стан органів малого таза, мікробіоценоз статевих шляхів, гормональний статус, імунний статус, морфофункціональний стан та стан рецепторного апарата яєчників у пацієнток з ППУЯ.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, імунологічні, гормональні, морфологічні, електронномікроскопічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведених досліджень представлено концепцію патогенетичних механізмів формування ППУЯ у жінок репродуктивного віку, доповнено наявні дані щодо патогенезу розвитку патології на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, мікробіоценозу, вірусного інфікування, гормонального й імунного гомеостазу, анатомо-функціональних, морфологічних, імуногістохімічних, ультраструктурних особливостей органів-мішеней та розроблено нові диференційовані підходи до консервативного та органозберігаючого хірургічного лікування.

Вперше в наведених аспектах патогенезу виникнення ППУЯ визначено роль показників імунного гомеостазу, в тому числі ФНП-б, СЕФР та АФА у жінок репродуктивного віку.

Встановлено, що ключовими факторами індукції клітинного росту в патогенезі виникнення ППУЯ у жінок репродуктивного віку є порушення процесів клітинної проліферації та апоптозу яєчникових структур на тлі дисбалансу гормонального гомеостазу, дисфункції цитокінової ланки внутрішньо - та міжклітинних сигналів імунної системи (системи фактора некрозу пухлини-Ь) та стимуляції неоангіогенезу за рахунок підвищеного вмісту СЕФР, що лягли в основу концепції розвитку даної патології.

Вперше встановлено, що експресія матриксної металопротеїнази 1-го типу залежить від порушень регуляторних механізмів клітинної проліферації, а саме: рецептивності до естрогенів і прогестерону та перебігу процесів апоптозу (синтезу анти - та проапоптотичних протеїнів Bcl-2, Bах), що може бути критерієм проліферативної активності.

Також вперше встановлено, що стабілізація гормонального гомеостазу внаслідок оптимізації функціональних зв'язків гіпоталамо-гіпофізарної системи, антипроліферативна дія прогестерону, активація системи ФНП-Ь, за умов відсутності запального процесу, супроводжуються пригніченням ростових факторів, що сприяє активації апоптозу і клінічно проявляється повним регресом або значним зменшенням ППУЯ.

Принципово новим є створення на підставі аналізу клінічних особливостей та оцінки анатомо-функціонального стану репродуктивної системи алгоритму обстеження, використання консервативної терапії, органозберігаючого хірургічного та комбінованого лікування пацієнток з ППУЯ з метою збереження фолікулярного резерву яєчників.

Розроблено нові підходи до призначення гормональної терапії з метою лікування та профілактики рецидивування патології з урахуванням морфофункціональних особливостей, вираженості рецептивності та активності процесів апоптозу яєчників.

Отримані результати дозволили обґрунтувати та удосконалити патогенетичний підхід до корекції гормональних порушень у даного контингенту хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм діагностичного моніторингу, який спрямований на визначення етіології захворювання, стану гормонального та імунологічного гомеостазу, а також комплексне обстеження із використанням сучасних апаратних методів діагностики, що дає змогу верифікувати ураження яєчників та супутню патологію.

Запропоновано комплексний підхід до поетапного консервативного, органозберігаючого хірургічного та комбінованого лікування пацієнток репродуктивного віку з ППУЯ з метою відновлення та збереження репродуктивної функції, що дозволило підвищити ефективність терапії, індивідуалізувати та оптимізувати лікувальні заходи.

Розроблено практичні рекомендації щодо вибору методу лікування залежно від гормонального профілю та морфофункціонального стану яєчників, що дало змогу значно підвищити ефективність лікування.

За матеріалами дисертації розроблено та впроваджено в практичну охорону здоров'я методичні рекомендації "Сучасна діагностика, профілактика та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом" (Київ, 2004), "Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку (діагностика та лікування)" (Київ, 2005); "Пухлиноподібні ураження яєчників (діагностика та лікування)" (Київ, 2007).

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в роботу гінекологічних відділень м. Києва, Тернопільської, Львівської, Вінницької, Хмельницької, Черкаської, Закарпатської та Дніпропетровської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням. Власне автором проведено інформаційно-патентний пошук, розробку та аналіз архівних матеріалів, що дозволило визначити та обґрунтувати актуальність обраної теми, визначити мету і завдання дослідження, розробити дизайн та етапність їх виконання.

пухлина яєчник діагностика лікування

Особисто автором проведено динамічне клінічне спостереження за перебігом захворювання, забір біологічного матеріалу для досліджень, інструментальні методи дослідження, консервативне та хірургічне лікування хворих з даною патологією.

Дисертантом особисто розроблено алгоритм діагностики та комплексної поетапної терапії хворих з ППУЯ, лікувальні схеми та проведено оцінку їх ефективності з урахуванням віддалених результатів.

Самостійно узагальнено отримані результати, виконано їх статистичну обробку, проведено результативний аналіз даних, що дало змогу автору сформулювати обґрунтовані висновки та розробити практичні рекомендації, підготувати до друку наукові праці, виступи.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи та результати проведених досліджень доповідались на Українській конференції молодих вчених з міжнародною участю (Київ, 2004, 2006, 2007), другому Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Россия, Москва, 2005), Міжнародному конгресі "Новини року в акушерстві та гінекології" (Тернопіль, 2005), Науково-практичній конференції ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України "Інфекції, що передаються статевим шляхом в репродуктології" (Київ, 2006), Международном конгрессе "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии" (Россия, Москва, 2006), ХІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю (Донецьк, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства" (Тернопіль, 2007), Научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии" (Судак, 2007), IV Международном конгрессе "Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)" (Россия, Москва, 2007), XX юбилейном Конгрессе "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" (Россия, Москва, 2007), Науково-практичній конференції "Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці - сімейній медицині" (Вінниця, 2008), Науково-практичній конференції ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології" АМН України "Актуальні питання ендокринної гінекології" (Київ, 2008), Науково-практичній конференції "Здоров'я матері та дитини" (Київ, 2008), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства" (Тернопіль, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 43 праці, з них: 26 (6 моно) - статті в журналах, затверджених ВАК України, 3 статті в збірниках наукових праць, 3 - тези міжнародних конгресів та конференцій, 11 - патенти на винахід та корисні моделі.

Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 320 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналіз та обговорення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 45 таблицями та 97 рисунками, які займають 31 сторінку. Список літератури містить 450 джерел (з них 238 зарубіжних) та займає 47 сторінок.

Основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Проведено клініко-статистичний аналіз 529 історій хвороб пацієнток з ППУЯ, які проходили лікування у відділенні планування сім'ї протягом 2000-2007 років.

В ході виконання роботи було проведено клініко-інструментальне та лабораторне обстеження 350 жінок з ППУЯ фертильного віку, а саме: з фолікулярними кістами (ФК) - 130 (37,2 %), з ендометріоїдними кістами (ЕК) - 84 (24,0 %), кістами жовтого тіла (КЖТ) - 82 (23,4 %), параоваріальними кістами (ПК) - 21 (6,0 %) та поєднаними формами (ПФ) ППУЯ - 33 (9,4 %) пацієнтки.

Групу порівняння склали 30 пацієнток з хронічним сальпінгітом (ХС), контрольну групу - 20 здорових жінок репродуктивного віку. Загальноклінічні методи дослідження проводили згідно з протоколами МОЗ України.

Ультразвукове скенування було проведено у всіх пацієнток з використанням апаратів "Medison SA-9900" (Корея) та SIEMENS (Німеччина) за допомогою абдомінального та вагінального трансдьюсерів.

Для якісного аналізу спектральних характеристик швидкості кровоплину визначали: пульсаційний індекс (РІ) та індекс резистентності (ІR). Для характеристики показників кольорового допплєрівського картування кровоплин аналізували у всіх локусах органа, що реєструвались.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового і кількісного складу мікрофлори. Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно з наказами МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року та № 620 від 29.12.2003 року.

Діагностику хламідіозу проводили люмінесцентним методом на мікроскопі МЛ-2 (набори "ХламиСкан") та методом бактеріоскопії (забарвлення препаратів за Романовським-Гімзе). Вірусологічне обстеження - шляхом визначення наявності герпетичного антигена в реакції імунофлуоресценції (РІФ).

Дослідження імунного статусу проводили в біологічних рідинах (сироватка крові, цервікальний слиз). Концентрацію імуноглобулінів класів G, A, M у сироватці крові та цервікальному слизі визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Manchini (1965). Додатково в цервікальному слизі визначали секреторний імуноглобулін А (sIgA) аналогічним методом з використанням відповідних антисироваток виробництва ЦНДІ вакцин і сироваток ім.І.І. Мечникова (Росія).

Концентрації ФНП-б, рФНП-Р55, рФНП-Р75 та СЕФР в плазмі крові визначали імуноферментним методом. Використовували комерційні тест-системи для їх визначення ELISA (Diaclone, Франція). Методом імуноферментного аналізу визначали АФА до кардіоліпіну (СL), фосфатидилсерину (PS), фосфатидилетаноламіну (PE) з допомогою тест-системи ELISA (Orgentec, Німеччина).

Імуноаналіз з визначення вмісту онкомаркера СА-125 проводили відповідно інструкції до наборів реактивів під назвою "СА-125 ИФА" з допомогою тест-системи СП "ДИА-плюс".

Гормональну забезпеченість менструального циклу визначали за вмістом гонадотропних гормонів гіпофізу: ЛГ, ФСГ та пролактину, а також статевих гормонів та їх прекурсорів: естрадіолу, прогестерону, тестостерону, дегідроепіандростерон-сульфату (ДЕАС), 17б-гідроксипрогестерону (17-ОНП), С-пептиду. Вміст гормонів у сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем фірми "Equipar" (Iталія). Концентрацію 17-ОНП в крові досліджували радіоімунним методом із використанням відповідної тест-системи "Immunotech" (Чехія). Обстеження проводили в динаміці менструального циклу, а також до та після лікування.

Проводили вивчення структурних та імуногістохімічних особливостей ППУЯ. Методи вирішення завдань включали: гістологічні - забарвлення гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон; імуногістохімічний (стрептавідин-пероксидазний та непрямий стрептавідин-пероксидазний) методи на парафінових зрізах тканин з використанням kit моноклональних антитіл проти ЕР і ПР (DAKO, Данія).

Ультраструктурні особливості клітин вивчали електронно-мікроскопічним методом за допомогою цифрової апаратури Olympus DP50. Стан рецепторного апарата яєчників та ендометрія оцінювали за інтенсивністю специфічної реакції забарвлення ядер і цитоплазми клітин епітелію та строми капсули кісти за ознаками: "-" - негативна реакція, "±" - слабовиражена експресія непостійного характеру; "+" - слабовиражена експресія, "++" - помірна експресія, "+++" - добре виражена експресія. Розповсюдженість та інтенсивність реакції оцінювали напівкількісним методом в балах (0-3): розповсюдженість: 0 - немає забарвлення, 1 - менше 10 % позитивно забарвлених клітин, 2 - більше 10 % і менше 50 % позитивно забарвлених клітин, 3 - гомогенне забарвлення більше 50 % клітин; інтенсивність реакції: 0 балів - немає видимого забарвлення, 1 бал - слабке забарвлення, 2 бали - помірне забарвлення, 3 бали - виражене забарвлення.

Після проведеного клініко-лабораторного обстеження та встановлення діагнозу всім хворим з запальними процесами геніталій проводили комплексну протизапальну терапію. Наступним етапом лікування було призначення жінкам диференційованої гормональної корекції залежно від виду ППУЯ із використанням одного з гормональних препаратів (естроген-гестагенного ряду, прогестинів та АгРГ).

Ендоскопічні методи обстеження та лікування проводили за допомогою лапароскопа та гістероскопа "Karl Storz" (Німеччина).

Через три місяці від початку лікування проводили оцінку клінічного перебігу захворювання, стану мікробіоценозу, імунного та гормонального гомеостазу.

Аналіз та обробку статистичних даних клінічних досліджень проведено з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений клініко-статистич-ний аналіз історій хвороб показав, що питома вага ППУЯ у жінок репродуктивного віку серед гінекологічних хворих відділення склала 10,1 %.

Результати ретроспективного аналізу фактів звертання 529 пацієнток репродуктивного віку з ППУЯ за медичною допомогою свідчили: зі скаргами до лікаря звернулось 43,8 % жінок; під час ультразвукового дослідження вперше діагноз було встановлено у 35,2 % пацієнток; під час профілактичного огляду патологію виявлено у 23,1 % хворої. Ургентна ситуація (перекрут ніжки кісти, апоплексія яєчника) стала приводом для звертання за невідкладною медичною допомогою у 5,1 % випадків. У значної частини хворих (87,1 %) ППУЯ перебігали на тлі запальних процесів геніталій, що вказує на їх роль в розвитку патології. Безплідність спостерігалась у 62,6 % обстежених. Отримані дані переконливо вказують на те, що ППУЯ у жінок репродуктивного віку займають чільне місце серед факторів вагомого негативного впливу на репродуктивну функцію жінки.

Аналіз особливостей клінічного перебігу захворювання у 350 комплексно обстежених жінок репродуктивного віку з ППУЯ показав, що ниючий, здебільшого періодичний біль внизу живота непокоїв 32,0 % пацієнток, порушення менструального циклу - 44,0 %, дисфункція тазових органів - 6,0 % обстежених, тобто клінічні прояви ППУЯ не були специфічними.

За результатами ультразвукового моніторингу стану органів малого таза встановлено ультразвукові ознаки доброякісності ППУЯ: округла або овальна форма, тонка стінка капсули, однорідна внутрішня структура з високим рівнем звукопровідності, можлива наявність поодиноких перетинок в порожнині ураження.

До ехографічних діагностичних критеріїв визначення тривалості існування ураження яєчника відносили співвідношення розміру ППУЯ та здорової яєчникової тканини, структуру й товщину капсули. На ранніх стадіях існування ППУЯ візуалізувались в поверхневих відділах яєчників, мали невеликі розміри та незначну глибину пенетрації в яєчник. При прогресуванні процесу, збільшенні за розміром спостерігалось ущільнення капсули яєчникового ураження, менше диференціювалась ділянка незміненої яєчникової тканини. Рівномірне периферичне розміщення судинних елементів та відносно висока резистентність кровоплину в яєчникових артеріях вказували на доброякісний характер патологічного процесу. Рівень маркера СА-125 в жодної з обстежених не перевищував фізіологічних показників і в середньому склав 15,2±1,3 од. (за нормативного показника до 35 од.).

При вивченні особливостей мікробіоценозу в жінок з ППУЯ зареєстровано високу частоту інфекційних агентів нового покоління: хламідіоз - у 33,7 % випадків, мікоплазмоз - у 12,6 %, а уреаплазмоз - у 13,2 %. Кандидоз виявлявся у 26,3 % обстежених, гарднерельоз - у 32,6 % пацієнток з ППУЯ.

У пацієнток з ФК та КЖТ з найбільшою частотою до спектру виділеної з піхви мікрофлори входили коки (стафілокок епідермальний, стафілокок епідермальний з гемолізом, стафілокок золотистий). Частота їх висівання знаходилась в межах 18,3-26,6 %.

Представники нормальної мікрофлори - лактобацили в значних концентраціях висівались у 56,7 % пацієнток за наявності ФК та у 53,3 % випадках у пацієнток з КЖТ, але поряд з цим зареєстровано дефіцит кисломолочних бактерій - lg 3,9 КУО/мл та lg 3,6 КУО/мл проти lg 6,5 КУО/мл у здорових жінок (р<0,05).

Кількісний аналіз мікрофлори статевих шляхів у пацієнток з ЕК та ПФ ППУЯ дозволив виявити відхилення від норми показників майже всіх видів умовно-патогенної мікрофлори: значне підвищення кількісних показників контамінації піхви стафілококом епідермальним з гемолізом, золотистим та гемолітичним стафілококами. Зареєстровано також значне перевищення діагностичного рівня висівання кишкової палички з гемолізом, клебсієли та ентерокока.

Лактобацили висівались у 46,0 % пацієнток з ЕК та 35,0 % обстежених з ПФ ППУЯ, однак їх концентрація знаходилась на низькому рівні - відповідно lg 2,3 КУО/мл та lg 2,8 КУО/мл проти lg 6,5 КУО/мл у здорових жінок (р<0,05).

Отримані дані свідчать, що, в цілому, видовий склад виділеної мікрофлори в окремих групах обстежених не відрізнявся між собою, однак якісні та кількісні показники мікроекології у жінок з ФК та КЖТ меншою мірою відрізнялись від норми, ніж показники у пацієнток з ЕК та ПФ ППУЯ. Обстеження жінок з ЕК та ПФ ППУЯ дозволило виявити більш суттєві порушення мікроекології статевих шляхів, ніж у пацієнток з ФК та КЖТ.

Визначення антигена ВПГ-2 показало його накопичення в слизовій оболонці шийки матки та епітелії піхви: серед жінок з ЕК - у 56,7 % та 50,0 % випадках і з ПФ ППУЯ - у 70,0 % та 65,0 % випадках, що достовірно частіше, ніж у пацієнток з ФК та КЖТ - 40,0 % та 43,3 % і 30,0 % та 40,0 % випадків, відповідно (р<0,05).

Аналіз виявлення антигенів до ВПГ-2 у обстежених жінок в зіставленні з клінічними особливостями перебігу захворювання свідчив про те, що у жінок з ППУЯ встановлено наявність антигена ВПГ-2 у значної кількості хворих без ознак клінічної маніфестації.

За даними імунологічних досліджень встановлено, що концентрація рФНП-Р55 у пацієнток всіх груп не відрізнялась від такої в групі порівняння та групі контролю. Достовірно нижчі концентрації рФНП-Р75 було виявлено у пацієнток з ЕК (4,90±0,3 нг/мл) та КЖТ (5,07±0,2 нг/мл) та найвищі рівні концентрації СЕФР у цих же групах пацієнток - 173,67±15,3 пг/мл та 142,0±7,2 пг/мл відповідно (р<0,05). У жінок з ФК концентрації рФНП-Р75 та СЕФР були найнижчими - 5,90±1,4 нг/мл та 59,75±11,2 пг/мл (р<0,05) порівняно з іншими групами обстежених з ППУЯ. Серед пацієнток з ППУЯ АФА було діагностовано тільки у групі з ЕК. У них виявлено відносно високий відсоток позитивності до кардіоліпіну та фосфатидилсерину (CL - 40,0 %, PS - 30,0 %).

Аналіз показників системного імунітету в пацієнток з ППУЯ показав достовірно вищу концентрацію IgG, IgА та IgМ у жінок з ЕК (10,51±0,54, 1,86±0,24 та 1,40±0,16 г/л, відповідно), а також вищу концентрацію IgG у пацієнток з ФК (11,06±0,87 г/л) порівняно з групою ХЗЗОМТ (р<0,05).

Концентрація неспецифічного фактора захисту лізоциму у пацієнток з ЕК (0,014±0,002 г/л) була нижчою порівняно з показниками пацієнток з ФК (0,022±0,004 г/л) та КЖТ (0,043±0,013 г/л, р<0,05).

Найвищий рівень лізоциму виявлено у жінок з КЖТ (0,043±0,013 г/л), що достовірно відрізнявся від концентрації у жінок інших груп з ППУЯ, а також обстежених з хронічними запальними процесами геніталій (0,019±0,003 г/л) та здорових (0,018±0,002 г/л) жінок (р<0,05).

При вивченні місцевого імунітету цервікального слизу встановлено його напруження у пацієнток з ППУЯ. Виявлено достовірне підвищення рівня sIgA при ЕК яєчників до 1,87±0,40 г/л порівняно з контрольними показниками (0,62±0,12 г/л), а також групою жінок з ФК (0,89±0,20 г/л, р<0,05).

При цьому, у пацієнток всіх груп виявлено достовірне підвищення рівня IgG в цервікальному слизі. При ФК його концентрація склала 0,61±0,15 г/л, у пацієнток з ЕК яєчників - 0,35±0,06 г/л, при КЖТ - 0,58±0,13 г/л і у хворих з хронічними запальними процесами геніталій - 0,69±0,17 г/л, тоді як у контрольній групі - 0,17±0,02 г/л (р<0,05).

Концентрація IgА також була достовірно вищою у всіх досліджуваних групах. Якщо у здорових рівень цього імуноглобуліну склав 0,12±0,02 г/л, то у пацієнток з ФК - 0,53±0,14 г/л, ЕК - 0,90±0,21 г/л, КЖТ - 0,98±0,21 г/л та при хронічному сальпінго-оофориті - 0,84±0,19 г/л (р<0,05).

Результати вивчення місцевого імунітету цервікального слизу свідчать про наявність порушень резистентності слизових оболонок у жінок з ППУЯ. Це проявляється підвищенням концентрації sIgA у жінок з ЕК порівняно з групою здорових і пацієнток з ФК. Концентрація IgG та IgA була достовірно вищою у всіх досліджуваних групах (включаючи жінок з запальними процесами геніталій) порівняно з контрольними показниками.

Дослідження гормонального гомеостазу жінок за наявності ППУЯ виявили гормональний дисбаланс у всіх групах хворих. При цьому, спостерігалось порушення гіпофізарної ланки регуляції стероїдогенезу та гормональної функції яєчників. Значне підвищення концертрації гонадотропних гормонів в сироватці крові жінок з ППУЯ визначалось вже починаючи з 2-3-го дня менструального циклу (рис.1).

Концентрація пролактину в крові жінок з ППУЯ не відрізнялась від показника жінок контрольної групи.

Динаміка секреції естрадіолу у жінок з ППУЯ певною мірою залежала від виду кісти. Так, у жінок з ФК крива секреції естрадіолу не відрізнялась від норми. У пацієнток з ЕК пік секреції припадав на 21-й день циклу (0,74±0,13 нмоль/л), при КЖТ - на 7-й день циклу (0,61±0,17 нмоль/л) з подальшим зменшенням концентрації гормону в крові на 14 - та 21-й дні циклу.

Ці зміни репрезентували порушення дозрівання домінантного фолікула: прискорення за наявності КЖТ, гальмування фізіологічного процесу фолікулогенезу при ЕК та збереження секреції гормонів при ФК.

У жінок з фолікулярною кістою рівень прогестерону на 21-й день циклу збільшувався лише в 2,8 разу, а з кістою жовтого тіла - в 3,5 разу порівняно з 14 днем циклу (у жінок контрольної групи в 6 разів).

Підвищення концентрації С-пептиду було діагностовано у 22,5 % жінок з ФК та у 15,0 % з КЖТ, що вказує на наявність інсулінорезистентності у даного контингенту пацієнток. Гіперандрогенія, як патогенетичний чинник у жінок з пухлиноподібними ураженнями яєчників, мала обмежений вплив і спостерігалась у 30,0 % обстежених з ФК, у 22,5 % - з ЕК та у 25,0 % - з КЖТ. Водночас, відсутність змін концентрації ДЕАС в сироватці крові щодо нормативних показників переконливо свідчила про яєчниковий генез гіперандрогенії у обстежених пацієнток.

Отримані нами дані морфологічних досліджень показали, що структура зовнішнього шару стінки ФК та ПК є сполучною тканиною. Внутрішній шар ПК є циліндричним або кубоїдальним епітелієм, а ФК - представлений гранульозними клітинами. Наявність в капсулах ПК "світлих", "хромафінних" клітин відносить цю нозологічну форму ППУЯ до саморегулюючих структур.

Диференціальними ознаками між ЕК та КЖТ з геморагічним вмістом є наявність в останніх лютеїнових, тека-лютеїнових клітин та сполучнотканинне проростання гематоми.

Превалювання судинних елементів з потоншеною гладком'язовою стінкою в поєднанні з цитогенною стромою, представленою різнорідними клітинними елементами в ЕК, трактувалось як залозисто-кістозний варіант; превалювання склеротично-дистрофічних змін, скудність залозистого та судинного елементів із сформованими, склеротично зміненими, потовщеними стінками вказувало на кістозний варіант патологічного процесу.

Рецепторний апарат епітелію капсул ППУЯ характеризувався варіабельністю і залежав від типу морфологічних особливостей епітелію стінки кісти: від слідів до помірного вмісту рецепторів до естрогенів та прогестерону в епітелії стінки ФК; відсутність досліджуваних рецепторів в епітелії стінки ПК; відсутність або низький вміст рецепторів до естрогенів та низький або високий вміст рецепторів до прогестерону в епітелії стінки кіст жовтого тіла (табл.1).

Імуноідентифікація рецепторного апарата епітелію капсули ЕК з залозисто-кістозними змінами характеризувалась варіабельністю: від помірної до високої експресії рецепторів до естрогенів та слідами або помірним вмістом рецепторів до прогестерону, що свідчить про збереження його функціональної активності та рецептивності.

Імуноідентифікація рецепторного апарата до естрогенів та прогестерону в епітелії стінок ЕК з кістозними змінами показала, що він був представлений слабопозитивною експресією рецепторів або її відсутністю, що вказує на його функціонально знижену активність.

Дослідження регуляторів апоптотичної активності в клітинах ППУЯ показало, що експресія протеїну р53 була слабопозитивною в окремих клітинах стінки ЕК, а в загальній масі ППУЯ - не спостерігалась, що вказує на їх доброякісність.

Паралельно з цим відмічалась нерівномірна слабопозитивна, іноді виражена, вогнищева експресія антиапоптотичного протеїну Вcl-2, проапоптотичного протеїну Bах в клітинах стінки уражень яєчників, що свідчить про порушення регуляції в них апоптотичної активності.

Імуногістохімічна експресія матриксної металопротеїнази-1 була нерівномірною та відмічалась в 45,0 % випадків в стромі КЖТ вогнищево (0-1>1 бал), в решти дослідженнях її експресія була негативною (0 балів), що свідчить про порушення тканинних механізмів регуляції у даних пацієнток.

В ендометріоїдних кістах експресія матриксної металопротеїнази-1 мала свої особливості, була виражена дифузно в стромі та вмісті кісти (0-1>1 бал) за наявності залозисто-кістозних змін та вогнищево - при кістозних змінах структур стінки кісти.

Таким чином, експресія металопротеїнази синхронізувала із зростанням інвазивності тканин, порушенням регуляторних механізмів рецептивності до естрогенів та прогестерону, експресії анти - та проапоптотичних протеїнів Вcl-2 та Bах).

Морфологічні та імуногістохімічні показники апоптозу та проліферації у тканинах ППУЯ розкривають нові аспекти патогенезу розвитку даної патології. Порушення цих процесів у бік переваги проліферації є свідченням наявності патологічного процесу в яєчнику та дає можливість схилятись до думки, що ППУЯ є патологією, яка вимагає лікування.

Базуючись на результатах проведених досліджень, з метою вибору напрямку подальшої терапії нами розроблено алгоритм обстеження жінок з ППУЯ. За умови верифікації діагнозу та підтвердження наявності запального процесу геніталій на першому етапі проводили протизапальну терапію (з урахуванням антибіотикограми) на фоні імуномодулятора циклоферону, а також антимікотичну та десенсибілізуючу терапію. Елімінацію патогенів, яку оцінювали за контрольним бактеріологічним та вірусологічним обстеженням через 3-4 тижні після проведеного лікування, було діагностовано у 78,4 % пацієнток. Протизапальна терапія дала позитивний ефект (повний або частковий регрес ФК та КЖТ) у 70,8 % хворих. Після відновлення мікробіоценозу для забезпечення повноцінного функціонування жовтого тіла призначали дідрогестерон по 10 мг двічі на добу з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців.

За неефективності першого етапу лікування переходили до наступного, який проводили диференційовано із використанням одного з гормональних препаратів (естроген-гестагенного ряду, прогестинів та АгРГ).

Гормональне лікування отримали 193 пацієнтки з ППУЯ. Аналіз частоти застосування гормональних препаратів у жінок репродуктивного віку з ППУЯ залежно від його типу показав: гормональне лікування ФК у 89,4 % пацієнток було проведено із застосуванням КОК, прогестини призначали 8,2 % жінок, у 2,4 % хворих застосовували АгРГ, аргументуючись наявністю у них вузлової лейоміоми матки.

Для лікування КЖТ у 91,7 % жінок ми застосовували гестагени, показаннями до застосування АгРГ у 8,3 % пацієнток було поєднання КЖТ з лейоміомою матки.

За наявності ЕК до 3,5 см КОК призначали 17,9 % хворих: у 7 випадках при поєднанні ЕК з аденоміозом та у 8 пацієнток при поєднанні ЕК з непрохідністю маткових труб (підготовка до допоміжних репродуктивних технологій). Прогестини у цій групі пацієнток було застосовано у 25,0 % випадків, за наявності ЕК розмірами від 3,5 до 5 см, або поєднанні такого типу ППУЯ з аденоміозом. Високий відсоток застосування АгРГ у 57,1 % пацієнток цієї групи був зумовлений наявністю у них ЕК розмірами > 5 см та поєднанням з аденоміозом або лейоміомою. Ефективність гормональної терапії у пацієнток з ФК та КЖТ склала 69,7 % що клінічно проявлялось повним регресом ППУЯ.

У хворих з ЕК після проведеного лікування нами відмічено тільки частковий регрес ураження в 36,9 % випадків, що також є підтвердженням поліетіологічності та складності патогенетичних взаємовідношень регуляторних механізмів за наявності ППУЯ.

При лікуванні пацієнток з ППУЯ, за необхідності корекції другої фази менструального циклу, застосовували терапію прогестинами з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом від 3 до 6 місяців.

З метою профілактики рецидивів виникнення ППУЯ використовували монофазні низькодозовані КОК в циклічному режимі протягом 3-12 місяців. Довготривале гормональне лікування поєднували з системною ензимо - та гепатопротекторною терапією.

Проведено аналіз результатів хірургічного лікування 148 пацієнток репродуктивного віку з ППУЯ. Показаннями до хірургічного лікування були: неефективність консервативної терапії, наявність параоваріальних кіст, ПФ ППУЯ, ЕК розмірами > 5,0 см, поєднання ППУЯ з непрохідністю маткових труб, патологією матки (у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією).

У 40,5 % пацієнток проводили хірургічні втручання із застосуванням лапароскопічного доступу, а у 59,5 % хворих - хірургічне лікування шляхом лапаротомії.

Оперативні втручання були спрямовані на відновлення генеративної функції, що зумовило проведення хірургічних маніпуляцій на трубах (сальпінгостомія, сальпінгооваріолізис, фімбріопластика) та органах малого таза (коагуляція вогнищ ендометріозу, роз'єднання спайок органів малого таза).

У всіх випадках хірургічного лікування проводили видалення ППУЯ з капсулою в межах здорової тканини з наступним формуванням яєчника. Капсула та біоптат яєчника підлягали обов'язковому патогістологічному дослідженню.

Після хірургічного лікування з метою профілактики рецидиву виникнення ППУЯ призначали комбіновані естроген-гестагенні оральні контрацептиви або чисті гестагенні препарати.

Консервативне та оперативне лікування ППУЯ було взаємодоповнюючим. В кожному конкретному клінічному випадку дотримувались індивідуальної стратегії.

Ефективність розробленого диференційованого комплексу консервативних заходів оцінювали після трьох місяців лікування за клінічними даними, змінами анатомо-функціонального стану органів малого таза, мікробіологічними дослідженнями, функціональним станом імунного та гормонального гомеостазу.

За результатами комплексного лабораторного обстеження після лікування встановлено позитивну динаміку мікробіологічних показників у пацієнток з ППУЯ, яка, в цілому, проявлялась зменшенням спектру виділеної умовно-патогенної мікрофлори. Хламідії, уреаплазми та мікоплазми після лікування не виявлялись. Відмічено зниження кількості позитивних проб виявлення АГ ВПГ-2 в зшкрібках з піхви з 48,2 до 13,7 %, в зшкрібках з цервікального каналу - з 47,3 до 7,3 % (р<0,05).

Після проведеної гормональної терапії виявлено достовірне збільшення рівнів СЕФР у жінок ФК та КЖТ та зменшення рівня цього показника в сироватці крові у групі пацієнток з ЕК. Це можна пояснити здатністю ФНП-б, залежно від умов, виступати як інгібітором, так і стимулятором клітинного росту та ангіогенезу.

Після лікування зафіксовано збереження достатньо високого відсотка позитивності АФА у пацієнток з ЕК (CL - 20,0 %, PS - 20,0 %).

Аналіз показників системного імунітету пацієнток з ППУЯ показав, що після лікування рівень IgМ достовірно знизився у жінок з ФК порівняно з контрольними значеннями - 0,86±0,12 та 1,60±0,20 г/л (р<0,05).

У жінок з ЕК рівень IgМ залишався на значеннях до лікування, а в групі обстежених з КЖТ - концентрація IgМ після лікування достовірно підвищувалась щодо стану до лікування (1,33±0,10 г/л проти 0,97±0,11 г/л, р<0,05).

Характеризуючи вміст неспецифічного фактора захисту лізоциму, слід зазначити, що після лікування його концентрація достовірно знижувалась щодо показників до лікування у жінок з ФК (0,14±0,02 г/л проти 0,22±0,004 г/л, р<0,05), але достовірно не відрізнялась від показників контролю.

У хворих з ЕК після лікування рівень лізоциму не змінювався та залишався на рівні контрольних значень, а у пацієнток з КЖТ в динаміці він був достовірно вищим за контрольний показник - 0,040±0,006 г/л проти 0,018±0,002 г/л, відповідно (р<0,05).

У цервікальному слизі пацієнток з ППУЯ після лікування встановлено достовірне зниження sIgA у жінок з ФК до 0,32±0,12 г/л проти 0,89±0,20 г/л, відповідно (р<0,05). У пацієнток з ЕК та КЖТ концентрація sIgA після лікування не змінювалась та залишалась такою, як і до лікування, що свідчило про напруження системи локального захисту.

Після лікування достовірно знижувався до контрольних значень рівень IgG у цервікальному слизі хворих з ФК. У пацієнток з ЕК було відмічено тенденцію до зниження концентрація IgG порівняно з показниками до лікування. У жінок з КЖТ рівень IgG залишався достовірно вищим за контрольний показник - 0,41±0,10 г/л проти 0,17±0,02 г/л, відповідно (р<0,05).

Щодо вмісту IgА, то його концентрація залишалась достовірно вищою контролю у хворих з ФК та ЕК, а у жінок з КЖТ рівень IgА достовірно знижувався (0,98±0,21 г/л та 0,12±0,04 г/л, р<0,05) та досягав контрольних значень.

Таким чином, результати досліджень вказували на те, що у жінок з ППУЯ після консервативного лікування залишились певні порушення системного та локального імунітету.

Найбільш виражено нормалізація імунних показників відбувалась у пацієнток з фолікулярними кістами. У жінок як з ЕК, так і КЖТ після лікування залишалась розбалансованість показників системного та локального імунітету, що могло бути підґрунтям для рецидиву ППУЯ і свідчило про необхідність подальшого спостереження за пацієнтками.

Результати гормонального моніторингу свідчили, що в ранній фолікуліновій фазі на 2-3-ій день менструального циклу спостерігалась достовірне зниження концентрації ФСГ у жінок з ФК незалежно від виду лікування. Однак, концентрація цього гормону перевищувала показники контрольної групи. У пацієнток з КЖТ та ЕК концентрації ФСГ майже не змінювались.

Концентрації ЛГ на 2-3-ій день менструального циклу мали тенденцію до нормалізації у всіх групах жінок з ППУЯ. На 7-й день менструального циклу концентрації гонадотропних гормонів дещо зменшувались у жінок з ФК та КЖТ і залишались на тому ж рівні у пацієнток з ЕК.

Концентрації ФСГ та ЛГ на 14-й день менструального циклу у всіх групах після лікування відповідали показникам групи контролю.

У жінок з ФК показники секреції естрадіолу після лікування не відрізнялись від таких у здорових жінок. Консервативна терапія сприяла нормалізації секреції гормону у жінок з ЕК на 21-й день менструального циклу.

Після хірургічного лікування тенденція до гіперестрогенії зберігалась. У жінок з КЖТ на 7-й день циклу концентрація естрадіолу знижувалась, проте після хірургічного лікування цей показник залишався достовірно вищим за аналогічний у здорових (рис.2).

Таким чином, консервативна терапія ППУЯ сприяє елімінації патогенних збудників, нормалізації показників гонадотропних і статевих гормонів, що за наявності адекватної рецепторної взаємодії (експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону) ініціює та сприяє активному перебігу механізмів імунорегуляції - активації ФНП-б, стабілізації ангіогенезу та реалізації процесів апоптозу патологічно змінених клітин ППУЯ.

Отримані дані можна інтерпретувати як такі, що відображають патогенетичні механізми виникнення ППУЯ і свідчать про роль гормонального дисбалансу як одного з домінуючих факторів системного дискоординуючого впливу на імунологічні процеси в організмі.

Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів з використанням нових методичних підходів дозволив поліпшити генеративну функцію у 87,8 % хворих, що сприяло відновленню репродуктивної функції у 66,0 % пацієнток.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування концепції формування ППУЯ у жінок репродуктивного віку, в основі якої лежать порушення процесів клітинної проліферації та апоптозу яєчникових структур на тлі дисбалансу гормонального гомеостазу, запального процесу, дисфункції ланок системного та локального імунітету, що дало змогу розробити комплекс диференційованого консервативного та хірургічного лікування даної категорії хворих.

1. ППУЯ - патологічні кістозно-проліферативні ураження яєчників, які займають чільне місце серед факторів негативного впливу на репродуктивне здоров'я жінки і супроводжуються дизрегуляцією та полісистемними порушеннями гормонального, імунного гомеостазу, системи апоптозу, рецепторного апарата органів-мішеней жіночого організму. За результатами клініко-статистичних розробок частота ППУЯ складає 10,1 % і супроводжується безплідністю у 62,6 % випадків.

2. Клінічними особливостями ППУЯ у жінок репродуктивного віку є безсимптомний перебіг захворювання у 56,2 % хворих або наявність неспецифічних ознак маніфестації патології. Застосування ехографічних досліджень в комплексному обстеженні пацієнток дає змогу не тільки верифікувати діагноз, але й утриматись від необґрунтованих оперативних втручань, надаючи перевагу консервативним методам ведення даного контингенту хворих, що сприяє збереженню у них фолікулярного резерву.

3. Як свідчать результати досліджень, у 87,1 % обстежених ППУЯ перебігають на тлі хронічних запальних процесів геніталій, що вказує на суттєвий зв'язок між інфікованістю патогенними збудниками та виникненням ППУЯ. Хламідіоз у жінок з даною патологією діагностувався у 33,7 % випадків, гарднерельоз - у 32,6 %, кандидоз - у 26,3 %, уреаплазмоз та мікоплазмоз - у 13,2 та 12,6 % жінок відповідно. Накопичення антигена ВПГ-2 в слизовій оболонці шийки матки та епітелії піхви було виявлено у 48,1 % жінок з ППУЯ. Найбільш суттєвий дисбаланс між показниками умовно-патогенної та нормальної мікрофлори діагностовано у хворих з ЕК, а також у разі наявності ПФ ППУЯ - зниження концентрації представників нормальної мікрофлори (лактобацил - lg 2,3 КУО/мл та lg 2,8 КУО/мл) та високі концентрації стафілококів, стрептококів, ентеробактерій та грибів роду Кандида (lg 4,8 - 6,1 КУО/мл).

4. Виявлені порушення системного та локального імунітету в біологічних середовищах у жінок репродуктивного віку з ППУЯ проявлялись зниженням концентрації рФНП-Р75 у всіх групах пацієнток і супроводжувались посиленням процесів ангіогенезу - експресією рівнів концентрації СЕФР на тлі змін локального імунітету, що клінічно маніфестувало ростом патологічних уражень яєчників. АФА діагностовано тільки у групі пацієнток з ЕК: відносно високий відсоток позитивності до кардіоліпіну та фосфатидилсерину (CL - 40,0 %, PS - 30,0 %), що є одним із факторів подальшого порушення репродуктивної функції у даного контингенту пацієнток.

5. ППУЯ супроводжуються гіпофізарно-яєчниковим дисбалансом, який є характерним для певного типу яєчникових уражень і визначається підвищенням секреції гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ) протягом першої фази циклу без характерних пікових коливань, гіперстимуляцією естрогенів у разі ЕК, а за наявності КЖТ - прогестерону. Гіперандрогенія як патогенетичний чинник у жінок з ППУЯ має обмежений вплив і спостерігається у 29,5 % хворих з фолікулярними кістами, у 20,0 % - з ендометріоїдними кістами та у 25,0 % - з кістами жовтого тіла. Відсутність змін концентрації ДЕАС в сироватці крові щодо нормативних показників свідчить про яєчниковий генез гіперандрогенії у обстежених пацієнток.

6. Виявлено залежність експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону в яєчниках від їх морфологічних особливостей (ступеня вираженості гіперпроліферативних чи атрофічних змін). Функціональний стан рецепторного апарата капсули ППУЯ проявлявся різнорідністю експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону (від вираженої до значно зниженої або повної відсутності їх експресії), що свідчило про різний ступінь гормональної чутливості структурних елементів і дало змогу розробити диференційований підхід до призначення гормональної терапії.

7. За результатами морфологічних, цитологічних та імуногістохімічних досліджень виявлено ознаки гальмування регуляції апоптотичної активності в цитоплазмі епітелію стінки і клітинного складу вмісту ППУЯ, а саме: нерівномірну слабопозитивну (0-1 бал), вогнищеву виражену (1-2 бали) експресію антиапоптотичного протеїну Bcl-2, а також нерівномірну експресію проапоптотичного протеїну Bах (1-2 бали). Виявлена негативна та слабопозитивна експресія протеїну р53 (0-1 бал) вказує на доброякісність яєчникового ураження і є обґрунтуванням безпечності та можливості застосування консервативних методів терапії.

8. Характерним універсальним маркером тканинних механізмів регуляції та інвазивності проліферативних змін яєчників у пацієнток з ППУЯ (ЕК та КЖТ) є матриксна металопротеїназа 1-го типу. Експресія металопротеїнази синхронізує із зростанням інвазивності тканинного субстрату, порушенням регуляторних механізмів рецептивності до естрогенів та прогестерону, співвідношенням анти - та проапоптотичних протеїнів Bcl-2/Вах у бік підвищення експресії Bах, що може бути критерієм моніторингу проліферативної активності.

...