Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на атеросклероз: особливості клініки, діагностики та лікування

Мета дослідження: розробити підходи до оптимізації лікування хворих на пептичну виразку з урахуванням наявності супутнього атеросклерозу, зокрема, ішемічної хвороби серця на основі вивчення проявів ішемії міокарда, порушень ритму серця, постпрандіальних змін гемодинаміки, стану функції ендотелію та їх динаміки під впливом антиульцерогенної терапії.

В роботі використовували функціональні, інструментальні та біохімічні методи дослідження. Всім пацієнтам була проведена фіброгастродуоденоскопія за загальноприйнятою методикою. Визначення наявності H. рylori проводили у сертифікованій лабораторії за допомогою імуноферментного аналізу на аналізаторі Humareader фірми Human (Німеччина). Наявність інфекції H. рylori та контроль ерадикаціі проводили за допомогою дихального тесту з міченою С¹³-сечовиною. Всім хворим до початку лікування проводили добове моніторування ЕКГ за методом Холтера на апараті “Delmar” (USA) з обробкою даних за допомогою програмного забезпечення Delmar. Аналізували кількість та тривалість (у хвилинах) епізодів ішемії міокарда впродовж доби, у денний, нічний та постпрандіальний періоди. Оцінювали порушення серцевого ритму. Дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили на апараті Aloka 5000 конвексним датчиком 3,5 МГц за стандартною методикою. За допомогою лінійного датчика 7 МГц вимірювали товщину комплексу інтима-медіа (КІМ) загальної сонної артерії (ЗСА). Ознакою атеросклеротичного ураження ЗСА вважали наявність атеросклеротичної бляшки та/або потовщення КІМ понад 0,9 мм. Ознаки атеросклеротичного ураження ЗСА виявили у 103 хворих. Визначення ендотеліальної дисфункції проводили за методикою D. Celermajer (1996) на плечовій артерії. Перше обстеження проводили до призначення лікування. Пацієнтам 1-ї та 2-ї груп комплексне обстеження проводили вдруге - після завершення курсу противиразкової терапії, проведеної згідно сучасним рекомендаціям.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою пакету програм SPSS 10.0 для Windows шляхом розрахунку середньої арифметичної величини (М) та вибіркової похибки середньої (±m). З метою оцінки достовірності відмінностей незалежних та залежних вибіркових сукупностей застосовували t-критерій Ст'юдента. Різницю вважали достовірною при значеннях Р<0,05. Для визначення тісноти сполученості між ознаками, що варіюють, а також спрямованості існуючого між ними зв'язку розраховували коефіцієнт кореляції Пірсона (r).

Результати дослідження. Аналіз змін показників внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки в постпрандіальний період виявив певні її особливості в різних групах обстежених пацієнтів (табл.). У осіб контрольної групи в постпрандіальний період спостерігали збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), активацію систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) - зменшення (Р<0,01) його кінцево-систолічного об'єму (КСО), збільшення (Р<0,01) ударного (УО) і хвилинного об'ємів (ХОК) крові, фракції викиду (ФВ). У хворих на ПВ (2 група) спостерігали зменшення ЧСС (на 11,3 %; Р<0,05), УО та ХОК відповідно від (66,3±1,8) до (59,3±2,1) мл та від (4,62±0,4) до (3,7±0,2) л/хв (Р<0,05), ФВ (Р<0,05) і швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду (Vcf; Р<0,01).

Таблиця

Постпрандіальна реакція гемодинаміки у хворих обстежених груп

Примітка. Динаміка показника достовірна: * - Р<0,05; ** - Р<0,01.

Таким чином, у хворих на ПВ, на відміну від практично здорових осіб, прийом їжі супроводжується не активацією насосної функції лівого шлуночка, а навпаки - її деяким пригніченням. Слід зауважити, що спотворення реакції серцево-судинної системи у відповідь на прийом їжі у хворих на ПВ не залежало від наявності/відсутності Н. pylorі.

Проаналізували характер постпрандіальної реакції ССС на прийом їжі у хворих на ПВ в залежності від її локалізації - окремо у хворих з ПВШ і з ПВДПК. Проведений аналіз показав, що спотворення постпрандіальної реакції є найбільш характерним для хворих з ПВДПК. В підгрупі хворих з дуоденальною локалізацією виразки (2Б гр.) після їжі спостерігали зменшення ЧСС (Р<0,001), УО (Р<0,05) за рахунок збільшення КСО (Р<0,05), ФВ (Р<0,01), ХОК (Р<0,05), та Vcf (Р<0,01), що вказує на активізацію парасимпатичного відділу нервової системи та погіршення систолічної функції лівого шлуночка. У хворих на ПВ з локалізацією процесу у шлунку (2Агр.) спрямованість змін показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки в постпрандіальний період суттєво не відрізнялась від їх спрямованості в осіб контрольної групи. Лише ступінь змін під впливом прийому їжі була меншою ніж у практично здорових осіб. Зважаючи на те, що у загальній групі хворих на ПВ (2 гр.) переважали пацієнти з ПВДПК, характер реакції ССС на прийом їжі у цій групі визначався саме хворими на ПВДПК.

У хворих на ПВ та АС/ІХС також мало місце спотворення реакції ССС на прийом їжі. У таких хворих виявлено достовірне уповільнення ЧСС (на 6 %; Р<0,05), пригнічення систолічної функції лівого шлуночка, про що свідчить збільшення залишкового об'єму крові в порожнині шлуночка в кінці систоли - КСО (Р<0,05) при відсутності достовірного збільшення КДО та зменшення УО (Р<0,05), ФВ (Р<0,01), Vcf (Р<0,05) і ХОК (Р<0,05). Тобто спостерігали реакцію подібну до реакції хворих на ПВ, але більш суттєво виражену щодо погіршення насосної та скоротливої функцій лівого шлуночка. У хворих на ізольовану ПВ КСО збільшувався на 7,9 %, а у хворих на ПВ та супутню ІХС - на 27,7 %; ХОК зменшувався відповідно на 19,5 % та на 22,6 %, ФВ - на 8,2 % та на 14,6 %. Скоротлива здатність міокарду (Vcf) знижувалась на 7,7 % при ізольованій ПВ і на 14,2 % - при поєднанні ПВ з ІХС. В цій групі хворих ми знову проаналізували постпрандіальні зміни гемодинаміки в залежності від локалізації виразки. У хворих зі шлунковою локалізацією виразки (2А гр.) постпрандіальна реакція була подібною до тієї, що спостерігали у хворих на АС, і мала подібність змін гемодинаміки після їжі змінам групи практично здорових осіб. У хворих з виразкою ДПК та АС тип змін гемодинаміки в постпрандіальний період був схожий з групою хворих на ізольовану ПВ з локалізацією в ДПК.

Таким чином, можна стверджувати, що локалізація пептичної виразки впливає на характер постпрандіальної реакції гемодинаміки. У хворих з поєднаною патологією - ПВ та ІХС - спотворення постпрандіальної реакції, характерне для хворих на ПВ без супутнього атеросклерозу, посилюється, в той час як наявність ІХС без ПВ суттєво не впливає на характер змін гемодинаміки в постпрандіальний період.

Є дані щодо можливого впливу певних бактерій на формування атеросклеротичного процесу [A. Кol, 2004]. Зокрема, щодо впливу на розвиток атеросклерозу Нр [Е. Соrrado, 2005, М. Маrrа, 2005]. Проаналізували особливості постпрандіальної реакції гемодинаміки у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп в залежності від наявності/відсутності Нр. Особливо чітко спотворення характеру постпрандіальної реакції гемодинаміки проявлялося у хворих, які мали поєднану патологію (ПВ та ІХС) і позитивну реакцію на Нр. Саме у хворих цієї групи прийом їжі супроводжувався достовірним збільшенням об'ємів лівого шлуночка, переважно КСО, що може бути проявом зниження систолічної функції лівого шлуночка. Динаміка показників вірогідно відрізнялась від їх динаміки у хворих групи контролю і Нр-негативних хворих на ПВ та ІХС. У інфікованих Нр хворих було виявлено достовірно (Р<0,05) менші значення ФВ і Vcf порівняно з групою практично здорових осіб. Проте слід зазначити, що абсолютні значення будь-якого з показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки не виходили за межі норми.

У хворих на ПВ з ІХС в постпрандіальний період можливе погіршення кровопостачання міокарда внаслідок спотворення реакції гемодинаміки на прийом їжі - зменшення ударного і серцевого викидів, а також рефлекторних впливів, обумовлених ПВ. Це може призвести до розвитку епізодів ішемії серцевого м'яза та порушень серцевого ритму. Аналіз добового моніторування ЕКГ показав, що кількість епізодів ішемії міокарда у хворих 3-ї групи (АС/ІХС без ПВ) була у 2,7 рази меншою ніж у хворих на АС/ІХС з подібною толерантністю до фізичного навантаження при загостренні ПВДПК та у 7 разів меншою, ніж у хворих на ІХС/АС при загостренні ПВШ. При цьому кількість епізодів безбольової ішемії міокарду (ББІМ) у хворих з ПВШ в 1,5 рази, а у хворих на ПВДПК - в 2,3 рази перебільшувала таку в обстежених 3-ї групи. У хворих на ПВШ з АС більшою виявилась не лише кількість, а й тривалість больових епізодів ішемії міокарду (БІМ) порівно з хворими на АС/ІХС без ПВ та з хворими на АС/ІХС при загостренні ПВДПК (відповідно в 9,6 та 3,6 рази). Добова тривалість ББІМ була достовірно більшою у хворих із загостренням ПВДПК порівняно з хворими 2А підгрупи. Аналіз середньої тривалості одного епізоду ішемії міокарду показав, що при загостренні ПВ, незалежно від її локалізації, частота епізодів ішемії міокарда суттєво більша ніж у хворих без ПВ. Постпрандіальний та нічний періоди суттєво відрізнялись за особливостями ішемічних проявів в залежності від локалізації виразки. Так, у хворих на АС/ІХС із загостренням ПВШ кількість нічних та постпрандіальних епізодів ішемії міокарду перебільшувала таку у хворих 3 групи відповідно у 8,5 та 6,4 рази (Р<0,01 в обох випадках). Вірогідно більшою була й тривалість епізодів ішемії міокарда в ці періоди (відповідно у 9,9 і 7,8 разів, Р<0,001 і Р<0,01). У хворих на АС/ІХС та загострення ПВДПК порівняно з пацієнтами 3-ї групи виявлено значно більшу кількість (Р<0,001) і тривалість (Р<0,01) епізодів ішемії міокарда в нічний час ніж в постпрандіальний період (відповідно у 3,25 та 3,6 рази; Р<0,01). Ці відмінності зберігаються достовірними (Р<0,01) і при міжгруповому порівнянні: у хворих на ПВДПК та АС/ІХС реєструвалось у 1,9 рази більше нічних епізодів ішемії міокарда ніж у хворих з шлунковою локалізацією виразки, а кількість епізодів ішемії міокарда в післяхарчовий період була вдвічі більшою у хворих на АС/ІХС та ПВШ ніж у хворих на АС/ІХС та ПВДПК.

Проведений кореляційний аналіз відносин між наявністю інфекції H. рylori з одного боку та ішемічними змінами на ЕКГ під час добового моніторування - з другого встановив тісний прямий зв'язок між інфікованістю Н. руlori та кількістю епізодів БІМ та ББІМ (відповідно r=0,41; Р<0,01 та r=0,38; Р<0,05) у хворих на ПВ та ІХС. Не виявлено наявності кореляційних зв'язків між присутністю Нр інфекції та нічною або постпрандіальною ішемією міокарда.

Загальна кількість екстрасистол збільшувалась в 2,5 рази при наявності ПВДПК та в 4 рази чотири рази при ПВ шлунка. Особливо значущим є реєстрація у такої категорії хворих шлуночкових екстрасистол (ШЕ) високих градацій (групових та ранніх). Загальна кількість екстрасистол, зареєстрованих впродовж доби в одного хворого на ізольовану ПВ, становила (224,554,6). Серед порушень серцевого ритму домінували суправентрикулярні екстрасистоли (187,2±21,7) за добу, ШЕ виникали до (39,3±8,97) епізодів за добу. Вони були представлені переважно поодинокими, монотопними екстрасистолами. У даної категорії хворих не було зареєстровано ШЕ високих градацій.

При аналізі порушень ритму серця у хворих з різною локалізацією ПВ встановлено, що у хворих на ПВШ всі типи порушень серцевого ритму реєструвались частіше, ніж у хворих на ПВДПК. Тобто шлункова локалізація виразки виявилась більш “аритмогенною”, ніж її локалізація в ДПК. На підставі результатів додаткового дослідження - подразнення браншею фіброскопа дна виразки з паралельною регістрацією ЕКГ виявлено, що найбільш часто порушення ритму серця виникали при локалізації виразкового дефекту у верхній третині шлунка.

Проведений порівняльний аналіз хворих основної групи та хворих на ізольовану ПВ показав, що наявність АС/ІХС суттєво погіршувала ритмічну стабільність в нічний та післяхарчовий періоди. Вплив на ритмічну нестабільність серця справляла й локалізація виразкового дефекту. Так, у хворих основної групи з шлунковою локалізацією виразки в післяхарчовий період спостерігали більшу кількість порушень серцевого ритму надшлуночкового походження, ніж у хворих з дуоденальною локалізацію ВП. Кількість ШЕ у хворих на АС/ІХС і ПВ не залежала від локалізації виразки. Проте кількість ШЕ в після харчовий період у хворих на ПВШ складала 15,5 % усіх зареєстрованих протягом доби ШЕ, а у хворих на ПВДПК - лише 9,2 %. В нічний період часу кількість ШЕ була більшою у хворих з дуоденальною локалізацією ніж з шлунковою (Р<0,05). Кількість нічних ШЕ у хворих з ПВШ виявилась втричі меншою ніж у хворих з ПВДПК. Отже шлункові виразки впливають на ритмічну стабільність серця переважно в постпрандіальний період, а дуоденальні - переважно в нічний період часу. Порушення ритму серця високих градацій у хворих на ізольовану ПВ не було зареєстровано.

Ми провели кореляційний аналіз залежності порушень серцевого ритму та присутності H. рylori. Результати аналізу виявили тісний позитивний кореляційний зв'язок між інфікованістю Н. руlori та загальною кількістю порушень серцевого ритму (r=0,47; р<0,01), шлуночковими і надшлуночковими екстрасистолами (відповідно r=0,49; р<0,05 та r=0,45; р<0,05). Отже присутність H. pylori може впливати на загальний перебіг АС/ІХС, впливаючи на кількісні параметри клінічних та ЕКГ показників, таких як епізоди БІМ та ББІМ, кількість порушень серцевого ритму впродовж доби, не впливаючи на добову структуру зазначених показників.

На основі цих даних можна припустити, що НР- інфекція негативно впливає на скоротливу і насосну здатність ЛШ. З метою уточнення характеру змін скоротливості міокарду лівого шлуночка нами була проаналізована його реґіонарна скоротливість. У хворих на ПВ та атеросклероз/ІХС з НР-позитивною інфекцією достовірно частіше (Р<0,05) спостерігали зони зменшення систолічного потовщення (СП) міокарду ніж у НР-негативних пацієнтів (7,4±0,6 проти 3,4±0,4 в групі хворих на ПВ та атеросклероз НР-негативних), що вказує на локальне зменшення скоротливості міокарда.

Аналіз біохімічних показників у хворих на ПВ та АС/ІХС в порівнянні з хворими без ІХС виявив збільшення рівню загального холестерину (відповідно 6,14±0,55 та 3,14±0,7 ммоль/л), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ; відповідно 3,04±0,45 та 1,21±0,2 ммоль/л) та зменшення ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ; відповідно 0,74±0,25 та 1,9±0,4 ммоль/л), що не залежало від локалізації виразки. Встановлено тісний кореляційний зв'язок між наявністю Нр-інфекції та рівнем ХС ЛПНЩ (r=0,32; р<0,05) та зворотній зв'язок - з вмістом ХС ЛПВЩ (r= -0,58; р<0,01).

Дослідження ендотеліальної функції у хворих на ПВШ та ДПК не виявили суттєвої відмінності з групою практично здорових осіб. У хворих на ПВШ та ДПК з супутнім атеросклерозом/ІХС встановлено вірогідне (Р<0,05) зменшення ендотелійзалежної вазорелаксації порівняно з контрольною групою. Ці зміни не залежали від локалізації виразки. Встановлено тісний кореляційний зв'язок між наявністю НР-інфекції та погіршенням ендотеліальної функції (r=0,37; Р<0,05).

Після проведення базисного обстеження хворі на ПВ (1-а та 2-а групи) впродовж десяти діб отримували стандартну трьохкомпонентну терапію пептичної виразки першої лінії згідно до Маастрихського консенсусу 2005 року: два антибіотики (метронідазол + кларитроміцин в загальноприйнятих дозах - по 500 мг кожного з препаратів двічі на добу) та інгібітор протонової помпи омепразол (20 мг двічі на добу). Після чого пацієнтам 1-ї групи (з ПВ і АС/ІХС) призначали блокатор Н2 - гістамінових рецепторів - фаматидін у дозі 40 мг на добу. Тривалість лікування фамотидином становила 2 тижні.

Аналіз динаміки показників добового моніторування ЕКГ у хворих на ПВШ та АС під впливом омепразолу виявив зменшення кількості нападів стенокардії в 1,6 рази порівняно зі станом до лікування - до (10,5+0,3) за добу. При цьому кількість епізодів ББІМ зменшилась у 1,2 рази, а БІМ - в 2,0 порівняно з базисним обстеженням.

Хворі даної групи вже після перших діб лікування відмічали клінічне поліпшення. В кінці курсу терапії виявлено достовірне зменшення загальної кількості епізодів ішемії міокарду від (15,96±0,9) до (10,1±0,5) епізодів на добу (Р<0,05). При цьому кількість епізодів БІМ зменшилась в 1,2 рази, а кількість епізодів ББІМ - в 1,3 рази. Загальна тривалість епізодів ішемії міокарду (БІМ і ББІМ) також достовірно (Р<0,02) зменшилась від (46,4±2,1) до (32,4±3,6) хвилин за добу. Не виявлено суттєвого впливу омепразолу на середню тривалість одного епізоду ішемії міокарду. На фоні лікування препаратом достовірно (Р<0,05) зменшувалась (в 1,6 рази) кількість та загальна тривалість постпрандіальних і нічних епізодів ішемії міокарду.

Застосування лікувального комплексу з включенням омепразолу у хворих на ПВДПК і АС/ІХС сприяло зменшенню порушень серцевого ритму - екстрасистол шлуночкового і надшлуночкового (НШЕ) походження. Так, після лікування кількість ШЕ зменшилась майже удвічі, а суправентрикулярних - в 1,4 рази. В післяхарчовий та нічний періоди також реєструвалось меньша кількість порушень серцевого ритму ніж до лікування. В післяхарчовий період кількість ШЕ та НШЕ зменшилась практично удвічі. В нічний час динаміка цих показників мала наступний вигляд: кількість НШЕ зменшилась в 1,5 рази, а НШЕ - майже в чотири рази. Лікування омепразолом сприяло суттєвому зменшенню відсотка нічних порушень ритму серця в загально добовій кількості екстрасистол. До лікування 33 % шлуночкових екстрасистол із загальнодобової їх кількості було зафіксовано в нічний період, після лікування - лише 18,6 %. Меншою мірою лікування омепразолом впливало на відсоток суправентрикулярних екстрасистол - їх відсоток в нічний час із загальнодобової їх кількості мав лише тенденцію до зменшення - від 12,2 до 11,2 %.