Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на атеросклероз: особливості клініки, діагностики та лікування

Після лікування фамотидином хворих на ПВ і АС/ІХС спостерігали достовірне зменшення загальної кількості епізодів ішемії міокарда за добу - від (9,6±0,9) до (4,9±0,5) епізодів (Р<0,01). При цьому кількість епізодів БІМ зменшилась в 2,1 рази, а кількість епізодів ББІМ - в 2,0 рази (Р<0,01 в обох випадках). Під впливом фамотидину спостерігали також суттєве зменшення кількості БІМ і ББІМ в постпрандіальному періоді - відповідно в 2,7 (Р<0,01) та в 2,2 рази (Р<0,01). Таким чином, ефект фамотидину щодо впливу на епізоди ішемії міокарду у хворих на пептичну виразку та ішемічну хворобу серця виявився більш вираженим ніж такий омепразолу.

Кількість екстрасистол у хворих на ПВШ та АС/ІХС на фоні лікування фамотидином збільшилась впродовж доби в 2,3 рази (Р<0,05). Прийом їжі суттєво не впливав на їх частоту, проте в нічний період часу їх кількість збільшувалась. Так, кількість екстрасистол після їжі під впливом фамотидину мала тенденцію до збільшення (Р>0,05) - змінювалась від (232,6±41,7) до (370,2±65,2), а загальна кількість їх збільшувалась достовірно (Р<0,05) - від (824,7±32,3) до (1240,4+47,4) екстрасистол.

Порівняння ефективності омепразолу та фамотидину у хворих на ПВ та атеросклероз/ІХС щодо їх впливу на розвиток епізодів ішемії міокарду та частоту і тривалість порушень ритму серця (шлуночкової та супровентрикулярної екстрасистолії) свідчить про переваги омепразолу щодо антиаритмічної ефективності та певні переваги фамотидину щодо розвитку епізодів ішемії міокарду. Фамотидин більш суттєво ніж омепразол зменшував загальну кількість та тривалість епізодів ішемії міокарду впродовж доби. Щодо впливу препаратів на середню тривалість епізоду ішемії міокарду, частоту виникнення епізодів ішемії міокарду в постпрандіальний та нічний періоди то переваги фамотидину над омепразолом виявились несуттєвими. Омепразол справляв достовірний позитивний антиаритмічний ефект, в той час як на тлі прийому фамотидина кількість екстрасистол навіть дещо збільшувалась. Так, кількість ШЕ у хворих на ПВШ та АС/ІХС на фоні лікування омепразолом зменшилась впродовж доби в 1,5 рази (Р<0,05), а також в постпрандіальному (Р<0,05) та нічному періодах (Р<0,05). Звертає на себе увагу зменшення відсоткового вкладу постпрандіальної екстрасистолії в загальну її структуру від 28 % до лікування до 13,3 % на фоні лікування омепразолом, та нічної екстрасистолії -відповідно від 7,8 % до 4,5 %, що свідчить про додатковий ефект стабілізації клітинних мембран серця омепразолом. Це припущення також може в деякій мірі підтвердити суттєве зменшення ШЕ впродовж доби на фоні прийому омепразолу.

У хворих на ПВДПК та супутній АС/ІХС кількість епізодів ішемії міокарду (БІМ і ББІМ) під впливом лікування фамотидином зменшилась удвічі (Р<0,01). Також зменшилась загальна тривалість епізодів ішемії міокарду впродовж доби. При цьому середня тривалість одного епізоду ішемії міокарду достовірно не змінилась на фоні лікування як омепразолом, так і фамотидином. Тобто вплив омепразолу та фамотидину у хворих на ПВШ і АС/ІХС та хворих на ПВДПК і АС/ІХС значимо не різнився.

Постпрандіальний період на фоні лікування омепразолом характеризувався зменшенням КСО збільшенням ЧСС та ФВ, при відсутності достовірних змін УО, ХОК та швидкості циркулярного скорочення волокон. Тобто омепразол сприяв нормалізації простпрандіальної реакції гемодинаміки.

Характер постпрандіальної реакції гемодинаміки у хворих на ПВШ та АС/ІХС під впливом фамотидину суттєво не змінився. У хворих на ПВДПК під впливом лікування спостерігали достовірне (Р<0,05) збільшення КСО та зменшення ЧСС, УО, ХОК, ФВ та Vcf. Зменшення показників систолічної функції ЛШ супроводжувалось достовірним (Р<0,05) зменшенням артеріального тиску - систолічний тиск знизився з (136,3+4,6) до (111,7+3,8) мм рт ст, а діастолічне - з (87,7+2,7) до (73,9+3,0) мм рт ст. В післяхарчовий період після комплексного лікування з додаванням фамотидину зберігалось спотворення постпрандіальної реакції гемодинаміки, яке характеризувалось зниженням насосної функції серця при відсутності суттєвих змін показників скоротливості ЛШ. Слід зазначити, що після лікування прийом їжі впливав на динаміку показників систолічної функції ЛШ менш негативно ніж перед початком лікування. У хворих на шлункову локалізацію виразки не виявлено суттєвих змін в післяхарчовому періоді, тобто відсутня постпрандіальна реакція, хоча у певного відсотка хворих мало місце відновлення фізіологічної реакції на прийом їжі. У 35,7 % хворих з дуоденальною локалізацією після лікування постпрандіальна реакція гемодинаміки також набувала фізіологічних значень. У інших пацієнтів в після харчовий період на фоні лікування фамотидином не спостерігали змін ЧСС, а зменшення показників насосної функції ЛШ були незначними

Нами не встановлено суттєвої динаміки біохімічних показників (рівню загального ХС, ХСЛПНЩ та ХСЛПВЩ) та змін ендотеліальної функції після проведенного лікування зазначеними препартами.

Висновки

На основі вивчення даних добового моніторування електрокардіограм, вивчення змін внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки, а також реакції гемодинаміки на харчове навантаження у хворих на пептичну виразку та супутній атеросклероз, а також особливостей клінічного прояву захворювань і наявності хелікобактерної інфекції встановлено, що пептична виразка обтяжує перебіг атеросклерозу та розроблено шляхи терапевтичної корекції зазначених змін у даної категорії хворих.

1. У хворих на пептичну виразку та супутній атеросклероз має місце підвищення ритмічної нестабільності міокарду та посилення ішемічних проявів за даними добового моніторування ЕКГ, а також погіршення насосної та інотропної функції серця в до- та, особливо, в після харчовий період. Для пацієнтів з шлунковою локалізацією виразки характерно майже двократне збільшення епізодів екстрасистолії в постпрандіальний період, в той час як для виразки ДПК характерно чотирикратне збільшення аритмій в нічний період.

2. Встановлено, що у хворих з локалізацією виразки у шлунку порушення серцевого ритму реєструються майже вдвічі частіше, ніж при виразці в дванадцятипалій кишці. Виявлено, що найбільш «аритмогенною» зоною у шлунку є верхня його третина (45,5% всіх порушень ритму реєструється у хворих з цією локалізацією виразки).

3. У хворих на пептичну виразку ДПК має місце спотворений характер постпрандіальної гемодинамічної реакції, який проявляється у зниженні хронотропної, інотропної та носової активності серця, в той час, як у хворих на виразку шлунка зберігається фізіологічна загальна реакція гемодинаміки на харчове навантаження.

4. Наявність Helicobacter Pylori у хворих на пептичну виразку і атеросклероз/ІХС негативно впливає на порушення серцевого ритму - має позитивний кореляційний зв'язок з загальною кількістю екстрасистол (r=0,42; Р<0,05), показники ендотеліальної дисфункції та насосну функцію міокарда як в до-, так і в після харчовий періоди.

5. Присутність інфекції Helicobacter pylori впливає на зміни ліпідного обміну у хворих на пептичну виразку та атеросклероз, що проявляється збільшенням рівню загального холестерину та холестерину ЛПНЩ та зменшенням холестерину ЛПВЩ, а також викликає порушення ендотелійзалежної вазодилатації у таких хворих, що може сприяти прогресуванню атеросклеротичного процесу.

6. Застосування омепразолу у хворих на пептичну виразку та супутній атеросклероз сприяє нормалізації постпрандіальної реакції гемодинаміки, справляє значний позитивний вплив на порушення ритму серця, хоча дещо поступається дії фамотидину щодо впливу на розвиток ішемії міокарда.

7. Комплексне лікування пептичної виразки з включенням в лікувальну схему фамотидину приводить до зменшення проявів ішемії міокарда за даними добового моніторування ЕКГ, але може сприяти збільшенню кількості екстрасистол.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на пептичну виразку шлунка та/або дванадцятипалої кишки, особливо з ознаками атеросклеротичного ураження судин або факторами ризику розвитку атеросклерозу, доцільно проводити добове Холтерівське моніторування електрокардіограми з метою виявлення ознак ішемії міокарду та порушень ритму серця.

2. Пацієнти з пептичною виразкою шлунка та/або ДПК з супутньою ішемічною хворобою серця потребують обов'язкового визначення інфікованості H. рylori з наступною ретельною ерадикацією, що обумовлено негативним впливом H. рylori на прояви ішемії серцевого м'яза, порушення ритму серця та насосну функцію лівого шлуночка.

3. Хворим на ІХС з погіршенням даних добового монiторування ЕКГ в постпрандіальний період необхідно проводити ФГДС з метою виявлення пептичної виразки, а також визначення можливої інфікованості H. рylori.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Лизогуб Г. В. Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с хеликобактерной инфекцией / Г. В. Лизогуб, Г. П. Гуцал, А. Н. Бондарчук // Лікарська справа / Врачебное дело. 2002. № 2. С. 37-39. (Автор проводив обстеження пацієнтів, аналіз отриманих даних, підготував статтю до друку).

2. Передерий В. Г. Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов на ранних стадиях развития атеросклероза венечных артерий в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Г. Передерий, Г. В. Паничкин, Г. В. Лизогуб // Український кардіологічний журнал. 2003. № 6. С. 28-31. (Автор проводив обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, п.ідготував статтю до друку).

3. Передерий В. Г. Особливості прояву коронарного синдрому у хворих на атеросклероз із супутньою пептичною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки / В. Г. Передерій, Г. В. Лизогуб, О. О. Волошина, О. М. Бондарчук, О. О. Гребінник, О. В. Ігнатов // Лікарська справа / Врачебное дело. 2008. № 3-4. С. 38-43. (Автор проводив аналіз джерел літератури, обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, оформлення статті та підготовку її до друку).

4. Лизогуб Г. В. Влияние омепразола и фамотидина на течение пептической язвы у больных с атеросклерозом. / Г. В. Лизогуб // Лікарська справа / Врачебное дело. 2008. № 5-6. С. 34-37. (Автор проводив обстеження пацієнтів, статистичний аналіз отриманих даних, підготовку матеріалу до друку).

5. Лизогуб Г. В. Центральная и внутрисердечная гемодинамика у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от наличия инфицирования helicobacter pylori / Г. В. Лизогуб, Г. П. Гуцал, А. Н. Бондарчук // Матеріали III Національного конгресу ревматологів України (Дніпропетровськ, 23-26 жовт. 2001 р.): тези наук. доповідей. Дніпропетровськ, 2001. С. 73-74. (автор проводив обстеження хворих, аналіз отриманих даних, підготував матеріал до друку).

6. Лизогуб Г. В. Постпрандиальные гемодинамические реакции у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ишемической болезнью сердца / Г. В. Лизогуб, Г. П. Гуцал // Матеріали III Національного конгресу ревматологів України (Дніпропетровськ, 23-26 жовт. 2001 р.): тези наукових доповідей. Дніпропетровськ, 2001. С. 74. (автор проводив обстеження хворих, аналіз отриманих даних, підготував матеріал до друку).

7. Передерий В. Г. Особливості ендотеліальної функції у пацієнтів із супутнім перебігом виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки та атеросклерозу / В. Г. Передерій, Г. В. Лизогуб, О. О. Волошина // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань. Матеріали Об'єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки (Київ, 19-20 верес. 2006 р.): тези наук. доповідей. К., 2006. С. 162. (Автор проводив обстеження пацієнтів, статистичний аналіз отриманих даних, підготовку матеріалу до друку).

8. Волошина О. О. Порушення серцевого ритму у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки на фоні атеросклерозу / О. О. Волошина, Г. В. Лизогуб, В. Г. Передерій // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування ; пленум правління асоціації кардіологів України (Київ, 27-29 верес. 2005 р.): тези наук. доповідей. К., 2005. С. 65-66. (Автор проводив обстеження пацієнтів, аналіз отриманих даних, підготовку тезів).

АНОТАЦІЯ

Лизогуб Г. В. Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на атеросклероз: особливості клініки, діагностики та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.02 - терапія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена дослідженню особливостей клініки і лікування пептичної виразки (ПВ) з супутнім атеросклерозом з симптоматикою ішемічної хвороби серця (ІХС). На підставі комплексного обстеження 134 хворих, серед яких 84 - з ПВ шлунка (Ш) та дванадцятипалої кишки (ДПК) з атеросклерозом / ІХС, 30 - з ПВ без ІХС, 20 - з ІХС без ПВ, і 10 практично здорових осіб встановлено наступне. Виявлено, що дуоденальні виразки суттєво спотворюють реакцію серцево-судинної системи на харчове навантаження, а шлункові частіше сприяють розвитку порушень серцевого ритму, найбільш “аритмогенними” є виразки верхньої третини шлунка. Доведено негативний вплив “активної” пептичної виразки на частоту і тривалість епізодів ішемії міокарда у хворих з супутньою ІХС, суттєвіші зміни постпрандіальної реакції гемодинаміки та порушення ритму серця у пацієнтів з поєднаною патологією (ПВ та ІХС). Вперше доведено, що присутність інфекції Helicobacter pylorу у хворих на ПВ та АС / ІХС асоціюється зі збільшенням частоти аритмій та погіршенням ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії, негативно впливає на насосну функцію лівого шлуночка серця як натще, так і після прийому їжі.

Встановлено, що інгібітори протонової помпи (ІПП) сприяють нормалізації постпрандіальної реакції гемодинаміки, суттєво зменшують порушення ритму серця у хворих на пептичну виразку та ІХС і частоту виникнення епізодів ішемії міокарда. Встановлено, що додаткове введення в схему противиразкового лікування блокатора Н2-гістамінових рецепторів фамотидину сприяє більш значному зменшенню частоти і тривалості епізодів ішемії міокарда за даними добового моніторування ЕКГ у цієї категорії хворих.

Ключові слова: пептична виразка, ішемічна хвороба серця, Helicobacter pylori, добове моніторування електрокардіограми, постпрандіальна реакція гемодинаміки, омепразол, фамотидин.

АННОТАЦИЯ

Лизогуб Г. В. Пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с атеросклерозом: особенности клиники, диагностики и лечения. - Рукопись.