Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування вторинної часткової і повної адентії із застосуванням дентальних субперіостальних та ендоосальних імплантатів

Основними чинниками, що впливають на значення еквівалентної напруги, є діаметр самого імплантата (чим більше діаметр імплантата, тим менше виникаюча напруга) і анатомічна висота коронкової частини зуба, що змінює координату точки додатку функціонального навантаження (із збільшенням висоти коронкової частини зуба збільшуються значення еквівалентної напруги).

При створенні звичайно-елементної моделі субперіостального імплантата розглядалися часткові варіанти конструкції, що мають один і два опорних трансгінгівальних елементи, розташованих на перекидних балках з різними розмірами поперечного перетину. Для можливості коректного порівняння напружено-деформованого стану внутрішньокісткового імплантата з напружено-деформованим станом підокісних імплантатів геометричні розміри щелепного фрагмента, характер його закріплення, точка додатку сил і їх значення прийняті як і у разі аналізу внутрішньокісткового імплантата: значення вертикального навантаження Fy, що становить = 180 Н; горизонтальні складові Fx = Fz = 18 Н; габаритні розміри поперечного перетину щелепного фрагмента 2218 мм; точки додатку вертикальної і горизонтальних складових навантаження на відстані 7, 9 і 11 мм від гребеня альвеолярного відростка.

Для виготовлення субперіостального імплантата вибраний стоматологічний сплав КХС з модулем пружності Е = 2,2·10⁵ Мпа і межею міцності у_в = 800 Мпа. Особливостями звичайно-елементних моделей часткових субперіостальних імплантатів є збільшена довжина щелепного фрагмента, викликана габаритними розмірами самих імплантатів: у разі імплантата з одним опорним елементом до 30 мм, а при використанні підокісного імплантата з двома опорними елементами до 40 мм.

З урахуванням загальноприйнятих раціональних розмірів основних елементів субперіостальних імплантатів, ширина субперіостальної стрічки знаходиться в межах 1,5-2 мм, а її товщина - 0,7-1,5 мм. Розміри поперечного перетину субперіостальної стрічки в процесі моделювання приймалися рівними: ширина 1,5 і 2 мм; товщина 0,7, 1,0 і 1,5 мм. Габаритні розміри підокісної частини конструкції прийняті рівними 1420 мм для субперіостального імплантата з однією опорою і 1430 мм для двоопорного імплантата.

За результатами виконаних досліджень очевидно, що максимальні величини еквівалентної напруги, як в імплантаті, так і кісткових тканинах менше при використанні субперіостальних імплантатів порівняно з внутрішньокістковими з аналогічними діаметрами абатментів, особливо це відноситься до максимальної еквівалентної напруги, що виникає в кортикальному шарі кістки (відмінності складають до 20%).

Значення еквівалентної напруги демонструють недостатність перекидної балки шириною 0,7 мм, оскільки не забезпечує необхідної жорсткості для більш рівномірного розподілу напруги в кортикальному шарі кістки. Тому доцільнішим представляється виготовлення перекидних балок товщиною не менше 1 мм.

В результаті виконаних досліджень сформульовані наступні висновки: отримані дані математичних розрахунків підтвердили раціональність застосування титанових ендоосальних імплантатів діаметром від 3мм до 4,5 мм та довжиною внутрішньокісткової частини від 10 мм до 14 мм; максимальна напруга, що виникає в кортикальному шарі щелепної кістки при використанні субперіостальних імплантатів, менша за значенням і більш рівномірно розподілена по опорних тканинах, чим при використанні внутрішньокісткових імплантатів з діаметром, рівним ширині перекидної балки; ширина перекидної балки субперіостальних|періостальних| імплантатів повинна складати не менше 2,5 мм при її товщині не менше 1 мм; довжина сідла часткового імплантата з однією опорою повинна перевищувати 10 мм, а для двоопорного імплантата повинна складати не менше 16 мм; відстань між опорами субперіостального імплантата з перекидною балкою шириною 3 мм не повинна перевищувати 20 мм в області молярів і 24 мм у зоні різців і іклів, а в разі використання імплантата з перекидною балкою шириною 2,5 мм 18 мм і 20 відповідно; виходячи з відстані, що рекомендується, між опорами субперіостального імплантата оптимальна кількість опорних точок при використанні тотального імплантата з перекидними балками шириною 2,5 мм рівна шести, а при застосуванні тотального імплантата з шириною перекидної балки 3 мм п'яти опорам.

Стан реґіонарної гемодинаміки є важливим показником функціонального стану зубощелепної системи. З метою порівняння показників реографічних досліджень альвеолярних відростків пацієнтів дослідних груп нами проведено вивчення гемодинаміки альвеолярних відростків у осіб контрольної групи.

На підставі отриманих результатів реографічних досліджень у пацієнтів дослідних груп, можна стверджувати, що дещо нижчі показники відмічаються за рахунок відсутності зубів і недостатнього функціонального навантаження на альвеолярні відростки щелеп.

Реографічний індекс у дослідних групах на обох щелепах мало відрізнявся між собою, але в третій дослідній групі він був менше на 0,05 Ом у порівнянні з пацієнтами другої дослідної групи.

Характерно, що показник тонусу судин альвеолярного відростка пацієнтів третьої дослідної групи був однаковим на обох щелепах, але майже на 0,5 % меншим за показники, які отримані у пацієнтів другої дослідної групи.

Індекс периферійного опору судин альвеолярних відростків у пацієнтів дослідних груп був також меншим, ніж показники контрольної групи і меншими за норму, яка наведена в науковій літературі (Логинова Н.К., 1994).

Як і попередній показник, ІПО у третій дослідній групі був меншим ніж у пацієнтів другої групи і становив на верхній щелепі 60,65±1,11 % і на нижній - 59,63±1,13 %, що більше ніж на 2 %.

Результати індексу еластичності судин альвеолярних відростків щелеп у пацієнтів дослідних груп майже на 20 % гірші, ніж у осіб контрольної групи. У дослідних групах ці коливання були від 1% до 2%.

Таким чином, ми вважаємо, що зниження показників реографічних досліджень альвеолярних відростків щелеп у пацієнтів третьої дослідної групи пов'язане із значним травмуванням тканин при проведені субперіостальної імплантації і коротким терміном адаптації.

Через 1 місяць спостереження після проведеного оперативного втручання результати реографічних досліджень дещо покращилися і наблизилися до показників контрольної групи.

Цей факт вказує на позитивні фактори адаптаційних процесів мікроциркуляторного русла до проведеного оперативного втручання.

Накладання конструкцій зубних протезів, які фіксуються на ендоосальні і субперіостальні імплантати, викликає додаткове функціональне навантаження, яке у більшості випадків позитивно впливає на характер відновлювальних процесів у мікроциркуляторному руслі альвеолярних відростків щелеп. адентія ортопедичний субперіостальний імплантат

Через місяць після фіксації конструкцій зубних протезів на імплантати, отримані результати реографічних досліджень показали, що реографічний індекс у третій дослідній групі зрівнявся з показниками контрольної групи і становить на верхній і нижній щелепах відповідно 0,94±0,03 Ом і 0,96±0,03 Ом. У другій дослідній групі цей показник був нижче і становив відповідно 0,91±0,03 Ом і 0,90±0,03 Ом.

За показниками тонусу судин альвеолярних відростків щелеп у дослідних групах видно, що через один місяць після накладання зубних протезів кращі результати отримані у третій дослідній групі, пацієнтам якої фіксували зубні протези на субперіостальні імплантати.

Треба відзначити, що через місяць після фіксації зубних протезів на ендоосальні і субперіостальні імплантати і отримання функціонального навантаження, у судинах альвеолярних відростків відбуваються відновлювальні процеси і отримані показники реографічних досліджень наблизились до даних, отриманих у осіб контрольної групи.

Вже через 1 місяць після користування зубними протезами, фіксованими на імплантати, реографічний індекс наблизився до показників контрольної групи і перевищив показники, які отримані до оперативного втручання. Показник тонусу судин альвеолярних відростків щелеп у пацієнтів дослідних груп був дещо нижче перед початком оперативного втручання, ніж показники в осіб контрольної групи, а більше усього він понизився через сім днів після операції. Підвищення цього показника на верхній і нижній щелепах дослідних груп відбулося вже через 1 місяць після проведених оперативних втручань.

Через 1 місяць після фіксації ортопедичних конструкцій на імплантати показник тонусу судин альвеолярних відростків щелеп третьої дослідної групи збільшився і дорівнював показників, отриманих у осіб контрольної групи. У другій дослідній групі цей показник також збільшився у порівнянні з попередніми термінами спостереження, але не зовсім досяг показників контрольної групи.

Індекс периферійного опору судин альвеолярного відростка щелеп у пацієнтів дослідних груп мав найменші показники у термін через 7 днів після операції вживляння імплантатів, а потім поступово показники індексу збільшилися.

Через 1 місяць користування зубними конструкціями показники ІПО наблизилися до норми, але вони були меншими і становили на верхній і нижній щелепах відповідно у другій групі спостереження 70,81±1,06 % і 69,60±0,99 %, тоді як в третій - 70,31±1,05 % і 71,90±1,14 %.

Показовим при реографічних дослідженнях є показник індексу еластичності судин альвеолярних відростків щелеп у різні терміни спостереження. Цей показник майже не відрізнявся на верхній і нижній щелепах при відповідних термінах спостереження, але відбувались зміни на етапах дослідження і в дослідних групах.

Так, до початку лікування показник ІЕ у другій дослідній групі був більше, ніж у третій групі, але ці дані були майже на 10% меншими за показники, отримані в осіб контрольної групи.

У термін через місяць після проведення оперативного втручання показник індексу еластичності судин збільшився і мало відрізнявся в дослідних групах.

За результати індексної оцінки за Федоровим-Володкіною, Sillness J.-Loe H., Шиллера-Писарєва (стандартна і модифікована методики) та індексу кровоточивості за Loesche W. в другій дослідній групі кількість пацієнтів з добрим станом гігієни ротової порожнини в другій групі склала 12 осіб (48%). Задовільний гігієнічний стан ротової порожнини мали 7 осіб (28%) - представників другої дослідної групи. Незадовільний стан гігієни мали 3 представники другої групи (12%).

Лише 8 осіб (32%) з 25 представників третьої групи мали можливість бути обстеженими за вищезазначеним індексом. Серед них 1 особа (4%) мала добрий (оптимальний) стан гігієни ротової порожнини та 7 (28%) представників даної групи мали незадовільну оцінку за індексом Федорова - Володкіної.

Індекс Sillness J. - Loe H. (індекс зубної бляшки) не має чіткої градації критеріїв, а носить лише порівняльний характер. Тим не менш, отримана за допомогою цього індексу інформація має не аби яке значення для складення об`єктивної картини гігієнічного стану порожнини рота, особливо це стосується випадків неможливості реєстрації інших гігієнічних індексів.

У другій дослідній групі 8 пацієнтів (32%) мали оцінку 0 за зазначеним індексом, що можна трактувати, як позитивний (оптимальний) рівень гігієнічного стану. 12 осіб другої групи (48%) мали значення індексу до 1,0. Таким чином, 5 представників другої групи (20%) мали індекс більше 1,0. Керуючись принципом порівняння, ми дійшли висновку, що індекс від 0 до 1,0 можна трактувати, як припустимий, а індекс більше 1,0 - незадовільним.

Реєстрація індексу Sillness J. - Loe H. у третій дослідній групі дав наступні результати: кількість дослідних пацієнтів, що мали показник зазначеного індексу 0, склала 3 особи (12%). Індекс, що не перебільшував 1,0, мали 14 осіб (56%). Відповідно у 8 (32%) представників третьої групи індекс Sillness J. - Loe H. перевищував 1,0.

Наступним елементом комплексного моніторингу стало визначення проби Шиллера - Писарєва. Слід зазначити, що класичний індекс Шиллера - Писарєва з реєстрацією так званого числа Свракова було перевірено в другій дослідній групі.

В другій дослідній групі індекс, що дорівнював 0, мали 17 осіб, що складає ( 68%) від загальної чисельності групи. Решта пацієнтів (8 осіб чи 32%) мала індекс від 1,0 до 2,5 балів, що відповідає забарвленню альвеолярної та базальної ділянки слизової оболонки щелепи.

Результати моніторингу в третій групі дали значно меншу кількість дослідних пацієнтів з позитивним показником класичного індексу Шиллера - Писарєва. Їх кількість склала 10 осіб чи (40%) від загальної чисельності групи.

Десять (40%) представників третьої групи мали показник вищезазначеного індексу менше - 2,0 бали. І решта - 5 (20%) пацієнтів мали індекс, що перевищував 2,0 бали, що може інтерпретуватися як виявлення запального процесу в періімплантатних ділянках, віддалених від трансгінгівального елемента субперіостальної конструкції.

При застосуванні в третій дослідній групі запропонованої нами модифікації індексу Шиллера - Писарєва, були отримані наступні результати.

Кількість пацієнтів з абсолютно мінімальним показником ( 0 балів) дорівнювала 7 осіб, або 28% від загальної кількості обстежених пацієнтів у групі. Кількість пацієнтів, показник індексу яких знаходився у межах 1,0 балу склала 15 осіб (60%). Таким чином, 3 пацієнти мали показник модифікованого індексу Шиллера - Пісарєва, що перевищував 1,0, що може трактуватися як реєстрація наявності запального процесу у віддалених від трансгінгівальних елементів періімплантатних ділянок.

Інтерпретація індексу кровоточивості за Loesche W. теж не має чіткої числової градації, але керуючись принципом порівняння, нами була прийнята наступна шкала оцінювання: 0 балів - позитивний показник, та > 0 - негативний показник.

Реєстрація індексу кровоточивості за Loesche W. у другій дослідній групі дав наступні результати: позитивний (бажаний) показник за вищезазначеним індексом мали 19 представників другої дослідної групи (76%). Таким чином, 6 (24%) пацієнтів цієї групи отримали негативну (небажану) оцінку за індексом кровоточивості; в третій дослідній групі кількість пацієнтів з позитивним показником становила 17 осіб (68%). Відповідно 8 пацієнтів (32%) мали негативний показник індексу кровоточивості за Loesche W.

Індекс Федорова - Володкіної має вагому цінність при комплексному моніторингу гігієнічного стану порожнини рота у пацієнтів з імпластрукціями, але необхідна умова реєстрації цього індексу - наявність відкритої, доступної та інтактної вестибулярної поверхні шести фронтальних нижніх зубів, є перепоною для реєстрації цього індексу в абсолютній кількості пацієнтів старших вікових груп.

Наявність ортопедичних конструкцій чи реставрацій на вказаній групі зубів чи відсутність природних зубів взагалі унеможливлюють індексну оцінку за Федоровим-Володкіною. Саме тому, зібраний матеріал у другій дослідній групі виявився не повним, а в третій ? недостатнім для достовірного порівняння. Не дивлячись на це, індекс Федорова-Володкіної, визначений у представників двох дослідних груп, виявився цінним додатковим інформаційним матеріалом, необхідним для складання повної картини стану імпластрукцій та періімплантатних тканин.

Індекс Sillness J. - Loe H. був визначений у всіх представників другої та третьої дослідних груп. Одержані результати демонстрували більші значення вищезгаданого індексу у пацієнтів третьої групи у порівнянні з аналогічним дослідженням у пацієнтів другої групи (0,87±0,14 та 0,62±0,12 відповідно).

Реєстрація стандартного індексу Шиллера-Писарєва у пацієнтів другої та третьої груп виявила переконливе збільшення цього показника в осіб з підокісними імплантатами ( 0,62±0,19 в другій та 1,61±0,43 в третій групах), проте для більш точного визначення ступеню запальних явищ навколо імпластрукцій, що базуються на субперіостальних опорах, нами була проведена паралельна реєстрація модифікованого індексу Шиллера - Писарєва у пацієнтів третьої дослідної групи.

Індекс кровоточивості за Loesche W. визначався в абсолютній кількості представників другої та третьої дослідних груп. В результаті реєстрації нами були одержані наступні данні.

У другій дослідній групі 19 осіб (76%) мали показник 0 балів, що відповідає позитивному стану періімплантатної слизової оболонки. Шість осіб (24%) мали показники індексу від 0,25 до 0,5, що є свідоцтвом наявності зони запалення навколо металевої опорної частини імплантату.

Аналогічні дослідження у пацієнтів третьої групи демонстрували наступний розподіл: 17 пацієнтів (68%) з позитивним значенням індексу (0 балів), та 8 пацієнтів (32%) з індексом від 0,17 до 2,25. Таким чином, мізерна відмінність у кількості пацієнтів з негативними показниками між двома дослідними групами (19 проти 17) нівелюється колосальною розбіжністю у кількісних показниках індексу (0,5 проти 2,25).

На нашу думку, індекс Loesche W. демонструє найбільш серйозні патологічні зміни у навколоімплантатних тканинах, саме тому нами були визначені кореляційні зв'язки між значенням цього індексу та інших індексів, що проводилися в рамках дослідження .

Аналізуючи отримані дані, можна зробити висновок про прямі безперечні кореляційні зв`язки між максимальними значеннями індексу кровоточивості, які свідчать про прогресування патологічного процесу за Loesche W. та значеннями інших індексів.

Таким чином, послідовне застосування індексів в рамках комплексного моніторингу дозволяє максимально точно оцінити гігієнічний стан порожнини рота пацієнтів з імпластрукціями та визначити ступінь можливих патологічних змін у динаміці.

Запропонований комплекс індексного моніторингу, що складається з індексної оцінки за Федоровим-Володкіною, Sillness J. - Loe H., Шиллера - Писарєва (стандартний та модифікований) та індексу кровоточивості за Loesche W. дозволяє простими та доступними у широкій клінічній практиці способами контролювати гігієнічний стан порожнини рота та періімплантатних тканин у пацієнтів з внутрішньокістковими та підокісними імплантатами.

Застосування індексу Федорова-Володкіної для моніторингу гігієнічного стану порожнини рота у пацієнтів з множинними реставраціями, ортопедичними конструкціями чи відсутністю зубів не можна вважати оптимальним варіантом, а існуючі на сьогодні альтернативи не відповідають вимогам сучасної стоматології. Вкрай актуальним питанням є розробка надійного та інформативного гігієнічного індексу, аналогічного індексу Федорова-Володкіної, але доступного при будь-якій клінічній картині. На нашу думку шлях, до вирішення цієї проблеми - розробка сучасних високочутливих барвників.

Факторами профілактики ускладнень запального характеру навколо встановлених імплантатів слід вважати високоякісне технологічне співвідношення імплантат/слизова оболонка, але сучасні варіанти рішення цієї проблеми на сьогодні не забезпечують імпланто-епітеліального поєднання в жодному випадку.

Пріоритетом при плануванні та виготовленні ортопедичних конструкцій на імплантатах повинні бути гігієнічність та зручність самостійного догляду. До факторів, що забезпечили б подібні умови потрібно віднести ідеальну механічну обробку поверхонь імпластрукції, забезпечення адекватних промивних зон, розробку та вдосконалення «умовно - знімних» варіантів ортопедичних конструкцій.

На всіх етапах реабілітації із застосуванням різних варіантів стоматологічної імплантації елементи мотивації пацієнтів до покращення самостійного гігієнічного догляду з періодичними контрольними моніторингами та фото - і відео - демонстраціями, виходять на перший план та набувають особливої актуальності.

З метою перевірки ефективності комплексної допоміжної терапії, яка включала остеотропну фармакотерапію (пероральний прийом препаратів) та фізіотерапевтичну терапію (лазерне опромінювання зони оперативного втручання) була проведена контрольна вибірка групи пацієнтів, що складалася з 10 осіб, що не увійшли в основні дослідні групи нашої роботи. Вікова характеристика групи - пацієнти від 28 до 59 років. Статева характеристика групи - 6 жінок та 5 чоловіків.

Пацієнтам представленої групи у період з 2007 по 2009 рік було проведено хірургічне втручання видалення зубу з кюретажем та кістковою пластикою лунки), тобто операцію, що за складністю та обсягом травми можна співставити з внутрішньокістковою чи субперіостальною імплантацією. З метою прискорення процесів регенерації та запобігання післяопераційних ускладнень пацієнтам була призначена стандартна схема допоміжної терапії, яка включала підтримуючу терапію одразу після проведеної операції: фосамакс (алендронат), кальцемін Адванс і кальцемін протягом одного місяця по 1 таб. двічі на день. Тривалість підтримуючого остеотропного лікування становила 6 місяців.

Очікувані результати запропонованої схеми: швидке загоєння та відсутність післяопераційних ускладнень, як комбінованою дією лазерного та електромагнітного опромінення, ефективне запобігання зниженню мінеральної щільності кісткової тканини, та збільшення мінеральної завдяки насиченню кісткової тканини в ділянці операції кальцієм, виражененій антирезорбтивній дії як на кістяк в цілому, так і на кістки щелеп, з демонстрацією результатів у ранній термін після застосування.

Клінічна результативність запропонованих схем лазеротерапії оцінювалась шляхом контрольних оглядів та повторної фотореєстрації, реєстрації індексів Шиллера - Писарєва (йодне число Свракова) та індексу кровоточивості за Loesche W.

Морфологічні зміни кісткової тканини під дією лазеротерапії оцінювалися за допомогою повторної гістограмної морфометрії. Матеріалом для гістограмного аналізу змін будови та щільності кісткової тканини слугували 91 фрагмент ортопантомографічного зображення, що вміщує дефект зубного ряду верхньої та нижньої щелеп.

Вивчалися 51 включений і кінцевий дефекти верхньої щелепи та 40 включених і кінцевих дефектів нижньої щелепи. З метою реєстрації змін гістографічних зображень фіксувалися наступні показники: середнє значення гістограми (у.о.), мінімальне значення гістограми (у.о.), максимальне значення гістограми (у.о.) та індекс архітектоніки (у.о.).

Треба відзначити, що середні гістограмні показники збільшилися після проведеного лікування як у включених, так і в кінцевих дефектах щелеп в середньому від 3 до 4 у.о., що підтверджує позитивну остеотропну дію запропонованого терапевтичного комплексу.

Таким чином, отримані результати методу гістограмної морфометрії показали високу чутливість та інформативність в аналізі місцевих умов при проведенні внутрішньокісткової та субперіостальної імплантації.

Загальна кількість пацієнтів 2 та 3 дослідних груп дорівнює 125 осіб. Пацієнтам цих двох дослідних груп у різний термін було проведено ендоосальну чи субперіостальну імплантацію з подальшим протезуванням. Загальний термін контролю за результатами лікування складає 7 років.

Загальна кількість ускладнень, що пов`язані з проведенням внутрішньокісткової та підокісної імплантацій становила 78 (100%) випадків. Розподіл ускладнень між другою та третьою дослідними групами становив 46 (58,97%) проти 32 (41,03%) випадків відповідно. Серед випадків ускладнень під час операції переважають ті, що відбулися при проведенні внутрішньокісткових імплантатів.

Їх кількість становила 23 (29,49%) проти 5 (6,41%) випадків у третій дослідній групі. 15 випадків (19,23%) допротетичних ускладнень в другій дослідній групі становили випадки відлому кісткового фрагменту, що змушувало міняти місце імплантації та прибігати до прийомів кісткової пластики. Не дивлячись на здавалось би більший обсяг хірургічного втручання, співвідношення кількості гострих кровотеч розподілилося не на користь ендоосальної методики: 4 (5,13%) випадки в другій дослідній групі проти 1 (1,28%) випаду в третій. Однакова кількість випадків екскурсії імплантатів чи недостатньо щільна первинна фіксація під час операції в обох дослідних групах по 4 випадки (5,13%) мають різну природу.

Усього було виготовлено 245 протезів. До загальної кількості протезів входить: 35 поодиноких штучних коронок (14,29%), 75 мостоподібних протезів (30,61%), 15 знімних конструкцій (6,12%) та 16 покривних протезів. При чому, в другій дослідній групі виготовлено 174 протеза (71,02%), в третій групі - 71 протез (28,98%). За матеріалом виготовлення незнімні протези розподілилися наступним чином: металокерамічних - 94 протези (38,37%), метало-акрилових - 8 протезів (3,27%) та суцільнолитих - 2 протези (0,18%).

В другій дослідній групі із загальної кількості виготовлених протезів 35 (14,29%) припадає на штучні коронки, 48 (19,59%) - на мостоподібні протези, 5 протезів (2,04%) були знімними та 4 (1,63%) протези мали покривний характер.

В третій дослідній групі відсутніми є поодинокі штучні коронки, кількість мостоподібний протезів дорівнює 27 (11,02%), 10 знімних протезів (4,08%) та 12 покривних протезів (4,89%).

Статистичний розподіл ортопедичних конструкцій між дослідними групами уявляється нами доволі передбачуваним, адже ендоосальні та субперіостальні імплантати мають специфічні місцеві показання та умови застосування.

Крім того, значні ділянки вторинної адентії частиш за все супроводжуються атрофією, що потребує застосування штучних ясен.

Саме тому в другій дослідній групі найпоширенішим варіантом протезування виявилися металокерамічні поодинокі штучні коронки ( 35 (14,29%)) та мостоподібні протези (48 (19,59%)). У той же час відмічається повна відсутність поодиноких штучних коронок у третій дослідній групі та переконлива перевага кількості покривних протезів у третій дослідній групі (12 (4,89%)) над кількістю таких протезів у другій дослідній групі (4 (1,63%)).

Металокераміка - найпоширеніший на сьогодні варіант створення незнімних протезів як на ендоосальних, так і на субперіостальних імплантатах. Це пояснюється поєднанням високих технологічних властивостей з безперечною точністю виготовлення та високою косметичністю. Одже, 38,37% металокерамічних протезів від загальної кількості конструкцій - показник прогнозований та передбачуваний. Загальна кількість післяпротетичних ускладнень становила 50 випадків, серед яких 23 (29,49%) трапилися в другій, а 27 (36,62%) - в третій дослідній групі.

Підсумовуючи та аналізуючи отримані дані, ми можемо з впевненістю говорити про те, що погляди на субперіостальну імплантацію, як на «ризиковану» процедуру, не є правомірними. Порівняння випадків ускладнень в другій та третій дослідних групах демонструє їх розподіл, виходячи з особливостей етапів самої процедури ендоосальної чи субперіостальної імплантації.

Більшість з ускладнень зареєстрованих в групі пацієнтів з підокісними імплантатами, не є критичними чи такими, що знижують якість та ефективність реабілітації.

З метою одержання об'єктивних даних автори отримали 175 електроміограм у контрольній групі з інтактними зубними рядами та у пацієнтів дослідних груп до лікування, через місяць після фіксації протезів та через 3 місяці після початку користування протезами з опорою на ендоосальні і субперіостальні імплантати.

У ході дослідження пацієнтів контрольної групи вивчали якісні і кількісні характеристики біоелектричної активності жувальних м'язів. Стан відносного фізіологічного спокою на електроміограмі відображений ізометричною лінією. При електроміографічного дослідженні пацієнтів контрольної групи застосовували функціональну пробу “довільне жування”. На ЕМГ представлене чергування залпів активності з періодами відносного біоелектричного спокою.

Отримані дані дали можливість стверджувати, що через три місяці відбулися остаточні явища адаптаційних процесів до звикання пацієнтами дослідних груп наявності у порожнині рота імплантатів і зафіксованих на них зубних протезів.

Таким чином, проведені електроміографічні дослідження у пацієнтів дослідних груп, яким фіксували зубні протези на ендоосальні і субперіостальні імплантати, показали, що зміни, що відбуваються у жувальній системі, характерні для пацієнтів, які втратили зуби, а потім відновили зубний ряд.

Можна стверджувати, що майже за всіма показниками відновлення функції жування краще відбувається у пацієнтів третьої дослідної групи, яким виготовили зубні протези і фіксували їх на субперіостальні імплантати.

ВИСНОВКИ

У роботі представлені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукової проблеми - підвищення ефективності ортопедичного та хірургічного лікування пацієнтів з вторинною адентією з диференційованим застосуванням субперіостальної та ендоосальної імплантацій. За результатами дослідження ми дійшли відповідних висновків.

1. На підставі результатів математичного тривимірного моделювання обґрунтовано і клінічно доведено ефективність субперіостальної конструкції імплантата з такими геометричними параметрами: ширина перекидної балки - не менше 2,5 мм, товщина - не менше 1 мм; довжина сідла часткового імплантата з однією опорою - більше 10 мм, а для двохопорного імплантата - не менше 16 мм; відстань між опорами субперіостального імплантата з перекидною балкою шириною 3 мм - не більше 20 мм у ділянці молярів і 24 мм у зоні різців та іклів, а в разі|в разі використання імплантата з перекидною балкою шириною 2,5 мм - 18 мм і 20 мм відповідно. За використання тотального імплантата з|із| перекидними балками шириною 2,5 мм кількість опор має дорівнювати шести, а в разі застосування тотального імплантата з шириною перекидної балки 3 мм - п'яти опорам.

2. При обстеженні дослідних груп встановлено, що дані індексу Федорова-Володкіної мали більш позитивну гігієнічну картину в другій дослідній групі, а 12% пацієнтів з ендоосальними імплантатами мали незадовільний стан гігієни порожнини рота проти 28% пацієнтів третьої дослідної групи.

Доведено, що отримані дані індексу Sillness J. - Loe H. показали відсутність зубної бляшки в 32% представників другої дослідної групи проти 12% у третій дослідній групі, а також 20% представників другої дослідної групи, які мали негативний показник цього індексу, проти 32% пацієнтів третьої дослідної групи з аналогічним показником.

Встановлено, що співвідношення кількості пацієнтів із бажаним значенням проби Шиллера-Писарєва в дослідних групах становило відповідно 68% у другій групі проти 40% - у третій. Кількість пацієнтів із позитивним значенням проби в другій дослідній групі становила 32% проти 60% пацієнтів третьої дослідної групи.

Доведено, що за показниками індексу кровоточивості за Loesche W., слизова оболонка навколо опор у другій дослідній групі мала сприятливіший стан: 76% обстежених проти 68% у третій. Співвідношення кількості пацієнтів із позитивними значеннями індексу розподілилося відповідно: 24% у другій групі проти 32% у третій.

3. З метою адаптації до особливостей обстеження субперіостальних імплантатів удосконалено пробу Шиллера-Писарєва та створено її модифікацію ( Патент України на корисну модель №33472 від 25 червня 2008 р. “Спосіб визначення ступеня запалення слизової оболонки порожнини рота навколо трансгінгівального елемента субперіостального імплантата”), за допомогою якої були уточнені дані в третій дослідній групі, а саме: 28% обстежених мали бажаний показник проби (0 балів), 60% мали показник, що відповідає запаленню маргінальних ясен, та 12% обстежених у групі мали показник запалення маргінальних, альвеолярних і базальних ясен навколо субперіостальних імплантатів.

4. Шляхом створення методики гістограмної морфометрії вдосконалено метод аналізу рентгенографічної інформації на до- та після- імплантаційному етапах лікування. Знайдено стандартні гістографічні показники, що характеризують щільність та архітектоніку кісткової тканини на цифровому ортопантомографічному зображенні, а саме: показник максимальної щільності ортопантомограми - 199,40 у.о., показник мінімальної щільності, або порожнини, - 41,25±2,05 у.о; середній анатомічний коефіцієнт щільності (K_m) - 120,35 у.о., індивідуальний анатомічний коефіцієнт щільності кісткової тканини та індекс архітектоніки. Значення індексу архітектоніки 0,3 та 0,4 можна вважати найпоширенішими варіантами норми. Останній показник можна вважати вирішальним на етапі визначення місцевих умов до реалізації ендоосальної методики, оскільки значення 0,2 відповідає низькій щільності та аморфності кісткової тканини, що може вважатися протипоказанням до встановлення внутрішньокісткових імплантатів.

5. З метою поліпшення ортопедичного етапу лікування пацієнтів на субперіостальних імплантатах створено та клінічно апробовано незнімну мостоподібну конструкцію покривного типу з ясенною маскою і стандартними гарнітурними зубами. Клінічні та параклінічні методи контролю довели високу технологічність, функціональність і косметичність запропонованого варіанта протезів.

6. Розроблено алгоритм лікування хворих із використанням субперіостальної та ендоосальної імплантації, який передбачає фотореєстрацію перебігу лікування на всіх етапах, внесення отриманих даних у комп'ютерну програму “Асистент імплантолога”, планування конструкцій та розташування ендоосальних і субперіостальних опор, керуючись отриманими математичними даними. Методика отримання стереолітографічних моделей дозволила заздалегідь виявити можливі анатомічні ризики майбутньої операції, а також провести субперіостальну імплантацію за одноетапним хірургічним протоколом. Аналіз 3D - зображення та отримання стереолітографічних моделей щелеп дозволяють зробити лікування менш інвазивним і травматичним, допомагають уникнути помилок та ускладнень на всіх етапах - від прийняття рішення до встановлення імплантатів, значно скорочують загальний термін хірургічного етапу, що, зрозуміло, є вкрай бажаним для пацієнтів.

7. Результати лабораторних показників, а також зміни показників гістограмної морфометрії - середнього значення гістограми (у.о.), мінімального значення гістограми (у.о.), максимального значення гістограми (у.о.) та індексу архітектоніки (у.о.) довели ефективність комплексної післяімплантаційної терапії фізіотерапевтичним лазероопромінюванням та пероральним уживанням препарату «Фосамакс» через 6 місяців після початку лікування. Зсув гістограмної кривої зразків вправо та збільшення вищезазначених показників у середньому на 3-4 у.о. доводять підвищення рентгенологічної щільності кісткової тканини, що підтверджує ефективність запропонованої схеми лікування.

8. За результатами клінічних спостережень у термін від 2 до 7 років визначено ефективність і простежено віддаленні результати лікування пацієнтів із диференційованим застосуванням ендоосальної та субперіостальної імплантації. Розподіл ускладнень на допротетичному етапі лікування (58,97% у другій групі проти 41,03% у третій) та співвідношення ускладнень на післяпротетичному етапі ( 29,49% у другій та 36,62% у третій дослідних групах) свідчать про відносно однаковий загальний рівень ризику обох імплантаційних методик, який залежить насамперед від специфіки конструкції імплантата.

9. За допомогою реографії та електроміографії проаналізовані процеси регенерації й адаптації до встановлених імплантатів і подальшого функціонального навантаження. Значне зниження показника периферичного опору судин альвеолярного відростка в другій та третій дослідних групах на обох щелепах у порівнянні з початковими значеннями через 7 днів та через 1 місяць після імплантації і поступове наближення до значень контрольної групи в термін 1 місяць після протезування повністю відповідають процесам, що відбуваються, та пропорційні обсягу хірургічного втручання. Аналіз значень показників коефіцієнта «К» (0,83±0,05 - лівий м`яз, 1,08±0,07 - правий м`яз) та амплітуди (323,53±15,41 мкВ - лівий м`яз, 381,85±37,47 мкВ - правий м`яз) показав, що до імплантації ці значення були меншими в третій дослідній групі в порівнянні як із контрольною, так і з другою дослідною групою. Ця тенденція зберігалася і на подальших етапах контролю.

Реєстрація електроміограм у пацієнтів другої та третьої дослідних груп через 1 рік після протезування дозволяє стверджувати про остаточні ознаки адаптації пацієнтів до наявності в порожнині рота імплантатів і зафіксованих на них зубних протезів із незначним переважанням у пацієнтів другої дослідної групи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Одноетапний протокол субперіостальної імплантації з використанням методики 3D-моделювання та стереолітографічних моделей слід вважати бажаним і оптимальним за наявності належних умов до його практичної реалізації.

2. Для детального аналізу панорамної ортопантомограми рекомендуємо застосовувати прийоми гістограмної морфометрії з їх динамічною реєстрацією на різних етапах лікування. Запропонована методика цілком придатна для діагностування стану кісткової тканини спеціалістами суміжних стоматологічних дисциплін (у дитячій стоматології, ортодонтії, в ендодонтичному лікуванні та ін.) для вирішення специфічних завдань. Особливої уваги потребує визначення індексу архітектоніки, яке вплине на вибір імплантаційної методики.

3. Рекомендується проведення адекватного терапевтичного лікування у вигляді комплексного застосування препарату “Фосамакс” і “Кальцемін” перорально по 1 таблетці зранку та ввечері курсом 6 місяців в комбінації з фізіотерапевтичною дією гелій-неонового лазерного та електромагнітного опромінення зони оперативного втручання протягом 14 діб у режимі 03 із загальною тривалістю сеансу 30 хв. Указана схема допоміжного лікування запобігає небажаним післяопераційним ускладненням, покращує і прискорює регенерацію.

4. За даними реографії та електроміографії рекомендовано проводити остаточну фіксацію протеза на субперіостальній конструкції не раніше як через 3 місяці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кайдашев И.П. Очерки иммунобиологии слизистой оболочки полости рта / Кайдашев И.П., Шинкевич В.И., Король Д.М., Лохматова Н.М., Шешукова О.В.; ред. И.П.Кайдашев. - Полтава: Полимет, 2008.-304 с. Особистий внесок - літературний пошук, підготовка розділу монографії до друку.

2. Король Д.М. Субпериостальная имплантация / Король Д.М.- Полтава: ЧП “АБиВ”, 2008.- 56 с.

3. Король Д.М. Концепція субперіостальної імплантації / Д.М. Король // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2006. -Т. 6, вип. 4(16). - С. 46-48.

4. Король Д.М. Обґрунтування використання діагностичного відтискного штифта / Д.М. Король // Український стоматологічний альманах.- 2007.- №1.- С. 44-45.

5. Король Д.М. Анализ двухлетнего опыта применения субпериостальной методики стоматологической имплантации / Д.М. Король // Современная стоматология.- 2007. - № 2. - С.102-104.

6. Король Д.М. Замещение концевых дефектов зубных рядов с применением субпериостальной имплантации / Д.М. Король // Современная стоматология. - 2007. - № 3. - С.111-113.

7. Король Д.М. Проблема імплантаційної реабілітації пацієнтів з дистально необмеженими дефектами зубних рядів (огляд) /Д.М. Король // Новини стоматології. - 2008. - № 2(55). - С.88-91.

8. Король Д.М. Незнімні покривні протези на субперіостальних імплантатах / Д.М. Король // Український стоматологічний альманах. - 2008. -№3. - С.21-24.

9. Король Д.М. Реакція кісткової тканини щелеп на стоматологічну імплантацію (огляд літератури) /Д.М. Король // Український стоматологічний альманах. - 2007.- № 4.- С. 55-59.

10. Король Д.М. Реопародонтографія в імплантології /Д.М. Король // Український стоматологічний альманах. - 2008.- №5.- С. 47-51.

11. Король Д.М. Методика вивчення якості кісткової тканини за допомогою гістограмної морфометрії ортопантомограм (повідомлення 1)/ Д.М. Король // Український стоматологічний альманах. - 2008.- № 6.- С. 8-9.

12. Король Д.М. Результати вивчення якості кісткової тканини за допомогою гістограмної морфометрії ортопантомограм (повідомлення 2)/ Д.М. Король // Український стоматологічний альманах. - 2009.- № 1.- С. 3-5.

13. Король Д.М. Аналіз місцевих умов до субперіостальної імплантації / Д.М. Король // Світ медицини та біології.-2008. - № 4. - Ч. ІІ. - С.119-122.

14. Король Д.М. Використання внутрішньо кісткових імплантатів нерозбірної конструкції системи Implife (Solo) у комплексній реабілітації пацієнтів / Д.М. Король // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. -Т. 8, вип. 4(24). - С. 33-35.

15. Діагностичний комплекс для визначення функціонального стану пародонта / В.В. Ярковий, О.А. Писаренко, О.Д. Оджубейська, Д.М. Король // Український стоматологічний альманах. - 2003.- № 5.-С.18-20. Особистий внесок - проведення апробації комплексу, літературний пошук.

16. Иммуногистохимическое исследование слизистых оболочек / И.П. Кайдашев, В.И. Шинкевич, В.В. Рябенко, Д.М. Король, И.М. Ткаченко, Э.И. Крутикова // Лабораторная диагностика. - 2003. - №3. - С.15-20. Особистий внесок - набір дослідного матеріалу, літературний пошук.

17. Король Д.М. Характеристика стану локального імунітету слизової оболонки ясен при встановленому дентальному імплантаті / Д.М. Король, І.П. Кайдашев // Галицький лікарський вісник. - 2005.-Т.12, № 1, Ч. 1.-С. 43-45. Особистий внесок - літературний пошук, оформлення і підготовка статті до друку.

18. Король Д.М. Возможности и перспективы субпериостальной имплантации в повседневной клинической практике / Д.М. Король, И.В. Павлиш, Э.В. Стрюк // Український стоматологічний альманах. - 2005.- № 1.- С. 57-62. Особистий внесок - літературний пошук, підготовка статті до друку.

19. Порівняльна характеристика морфологічних та функціональних змін у пацієнтів із вторинними деформаціями зубних рядів до та після лікування / М.Д. Король, Н.В. Головко, Л.С. Коробєйніков, Д.Д. Кіндій, Д.М. Король, С.В. Головко // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - Вип. 2.- С.407-410. Особистий внесок - літературний пошук, участь у підготовці статті до друку.

20. Ступницький Р.М. Алгоритм морфологічної перебудови (адаптації) кісткової тканини альвеолярного відростка після екстракції зубів та постійної дії ортопедичної конструкції / Р.М. Ступницький, Д.М. Король, П.А. Гасюк // Український стоматологічний альманах. - 2006.- №4.- С. 47-49. Особистий внесок - літературний пошук, підготовка до друку.

21. Мультимодальный подход в клинической имплантологии / С.А. Чертов, А.А. Мосейко, М.А. Кищенко Д.М. Король // Вісник проблем біології і медицини. - 2007.-Вип.1.-С.178-180. Особистий внесок - літературний пошук, участь у підготовці статті до друку.

22. Король Д.М. Система DOCTORSEYES у стоматології / Д.М. Король, В.Г. Пустовойтов // Новини стоматології. - 2007.-№4(53). - С.78-80. Особистий внесок - апробація системи, літературний пошук, підготовка статті до друку.

23. Чертов С.О. Обґрунтування одноетапної субперіостальної імплантації / С.О. Чертов, Д.М. Король // Новини стоматології. - 2007. ? № 3 (52). - С.46 ?48. Особистий внесок - літературний пошук,апробація методики у клініці, підготовка статті до друку.

24. Король Д.М. Оцінка функціонального стану жувального апарату на етапах ортопедичного лікування пацієнтів зубними протезами з опорою на імплантати / Д.М. Король, Г.П. Рузін // Український стоматологічний альманах. - 2009.- № 2.- С. 57-59. Особистий внесок - проведення досліджень, підготовка матеріалів до друку.

25. Король Д.М. Аналіз ускладнень лікування пацієнтів із ендоосальними та субперіостальними імплантатами / Д.М. Король, Г.П. Рузін // Український стоматологічний альманах. - 2009.- № 3.- С. 48-50. Особистий внесок - аналіз отриманих результатів, літературний пошук, підготовка матеріалів.

26. Пат. 22810 Україна, МПК (2006) А61С 8/00 Спосіб одноетапної субперіостальної імплантації / Чертов С.О., Король Д.М. // Патент на корисну модель u200613754; заявл. 25.12.2007; опубл. 25.04.2007, Бюл. №5. Особистий внесок - літературний пошук, апробація методики у клініці, підготовка матеріалів.

27. Пат. 24992 Україна, МПК (2006) А61С13/00; А61С8/00 Конструкція ендоносально-субперіостального модуля / Король Д.М., Кіщенко М.А., Чертов С.О. - Патент на корисну модель u200701685; заявл. 19.02.2007; опубл. 25.07.2007, Бюл. № 11. Особистий внесок - літературний пошук, апробація методики у клініці, підготовка матеріалів.

28. Пат. 33472 Україна, МПК (2006) А61В5/107; G01N33/68 Спосіб визначення ступеня запалення слизової оболонки порожнини рота навколо трансгінгівального елемента субперіостального імплантата / Король Д.М., Силенко Ю.І., Король М.Д .- Патент на корисну модель u200801730; заявл. 11.02.2008; опубл. 25.06.2008, Бюл. № 12. Особистий внесок - проведення клінічної апробації, літературний пошук, підготовка матеріалів.

29. Пат.15875 Україна, МПК (2006) А61С 9/00 Стоматологічна відбиткова ложка / Король Д.М., Павліш І.В., Стрюк Е.В. - Деклараційний патент України на корисну модель № u 200601056; заявл.06.02.2006; опубл. 17.07.2006, Бюл. 7. Особистий внесок - літературний пошук, апробація методики у клініці, підготовка матеріалів.

30. Пат. 15874 Україна, МПК (2006) А61С13/00 Конструкція діагностичного відбиткового штифта / Король Д.М.- Деклараційний патент України на корисну модель № u200601053; заявл. 06.02.2006 опубл.17.07.2006, Бюл. № 7.

31. Пат. 15882 Україна, МАК (2006) А61С8/00 Спосіб імплантації стоматологічного ендоосально-субперіостального імплантата / Король Д.М.-Деклараційний патент України на корисну модель № u 200601074; заявл. 06.02.2006; опубл. 17.07.2006; Бюл. 7.

32. Пат. 15883 Україна, МПК (2006) А61С8/00 Стоматологічний ендоосальний-субперіостальний імплантат / Король Д.М.- Деклараційний патент України на корисну модель № u 200601076; заявл. 06.02.2006; опубл. 17.07.2006; Бюл. 7.

33. Пат. 11009 Україна, 7 А61С13/00; А61С8/00 Пристрій для топографо-анатомічного та морфометричного аналізу ортопантомограм / Король Д.М.,.Козак Р.В, Король М.Д., Сіленко Ю.І., Стрюк Е.В., Головко Н.В., Рибась О.В., Головко С.В., Павліш І.В. - Деклараційний патент України на корисну модель № u 200503673; заявл. 18.04.2005; опубл. 15.12.2005; Бюл. 12. Особистий внесок - літературний пошук, апробація методики у клініці, підготовка матеріалів.

34. Пат. 42977 Україна, МПК (2009) А61В 6/00 Спосіб порівняльного визначення щільності та архітектоніки кісткової тканини / Король Д.М., Силенко Ю.І., Апєкунов Г.В.-Патент України на корисну модель № u 2009 02449; заявл. 19.03.2009; опубл. 27.07.2009; Бюл. № 14. Особистий внесок - літературний пошук, проведення експериментальних досліджень, апробація методики у клініці, підготовка матеріалів.

35. Пат. 25029 Україна, МПК (2006) А61С8/00 Одноетапний стоматологічний імплантат / Лейбук В.П., Чєртов С.О., Мосейко О.О., Кіщенко М.А., Король Д.М. - Патент на корисну модель u 2007 02385; заявл. 05,03.2007; опубл. 25.07.2007, Бюл. № 11. Особистий внесок - літературний пошук, апробація методики у клініці, підготовка матеріалів.

36. Ярковий В.В. Реографічні дослідження при протезуванні на імплантатах / В.В. Ярковий, Д.М. Король / Стан і проблеми підготовки лікарів-стоматологів у сучасних соціально-економічних умовах: Матер. Всеукр. навч.-метод. та наук.-практ. конф., 19-20 вересня 2003 р. - Полтава, 2003.-С.65-66.

37. Король Д.М. Применение реопародонтографических исследований в имплантологии (литературный обзор) / Д.М. Король, О.Д.Медяник, Е.В. Стрюк / Клініка і технологія повного знімного протезування: Матер. обласної наук.-практ. конф. лікарів-стоматологів-ортопедів та науковців, 29 жовтня 2004 р. - Полтава, 2005.- С.82-85.

38. Король Д.М. Застосування реопародонтографічних досліджень при ортопедичному лікуванні за допомогою імплантатів /Д.М. Король // Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології: Матер. міжнар. наук.-практ. конф., 12-13 травня 2005 р.- Івано-Франківськ, 2005.- С. 46.

39. Ярковий .В. Дослідження механічних властивостей титану і цирконію / В.В. Ярковий, Д.М. Король, Л.С. Коробєйніков // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології: - Матер. ІІ (ІХ) з'їзду Асоціації стоматологів України. -Київ: „Книга плюс”, 2004. - С. 495.

40. Король Д.М. Обоснование использования типов стоматологической имплантации / Д.М. Король, И.В. Павлиш // Тези підсумкової наук. конф. молодих учених “Медична наука - 2005”: Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т.5, Вип. 4 (12). - С. 62.

41. Король Д.М. Перспективи субперіостальної імплантації у повсякденній практиці / Д.М. Король // ХІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 28-30 серпня 2006 р.:Тези доп. - Полтава-Київ-Чикаго, 2006. - С. 184.