Патогенез і лікування псоріазу у хворих з метаболічним синдромом

Кауд Дія

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Псоріаз залишається однією з основних проблем у ряді хронічних дерматозів у зв'язку з його значною поширеністю, відсутністю вичерпних уявлень щодо механізмів розвитку хвороби, а також через збільшення кількості хворих із тяжкими формами захворювання, що швидко призводять до інвалідизації (Мавров И.И., Беляев Г.М., 2002; Глухенький Б.Т., 2005; Короткий Н.Г., 2005).

Сучасне вчення щодо псоріатичної хвороби передбачає, що псоріаз - генетично детермінований хронічний дерматоз багатофакторної природи, який характеризується гіперпроліферацією епідермальних клітин, порушенням кератинізації, запаленням у дермі, патологічними змінами опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (Короткий Н.Г. 2005; Олійник І.А. 2005; Довжанський С.І., 2006; Naldi L., 2005). Ці процеси опосередкуються головним чином активованими Т-клітинами й антигенпрезентуючими клітинами, які виділяють різні хемокіни і цитокіни, що включають IL-1в , IL-6, IL-8, IL-12, INF-б , TNF-б, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (Коляденко Е.В. 2000; Чернишов П.В., 2002; Christophers E., 2001). Розшифровка багатьох ланок патогенезу псоріазу дозволила внести корективи в протоколи лікування захворювання, включаючи застосування сучасних препаратів, зокрема біологічних модифікаторів імунної відповіді - антизапальних цитокінів, моноклональних антитіл, антагоністів рецепторів, розчинних рецепторів (Кутасевич Я.Ф., 2002; Насонов Е.Л., 2003; Бадокин В.В., 2005; Короткий Н.Г., 2005; Солошенко Э.Н., 2006; Breedveld F., 2000; Kalden J.R. Lorenz H.-M., 2002; Dinarello C.A., 2002). Істотно ускладнює лікування псоріазу висока поширеність серцево-судинної патології, інсуліно-резистентності, ожиріння, гіперліпідемії, цукрового діабету, що формує умови для активації генералізованого неспецифічного запалення. Хоча причина асоціацій вказаних захворювань залишається предметом наукової дискусії, формування особливої патофізіологічно обґрунтованої стратегії лікування дерматологічних захворювань, асоційованих з серцево-судинною патологією, ожирінням та інсулінорезистентністю, визнається важливим завданням клінічної дерматології (Бутов Ю.С., 1999; Солошенко Э.Н., 2006; Mallbris L., 2006; Yosipovitch G., 2007). При цьому практично всі наукові розробки, що стосуються поєднаного перебігу псоріазу й метаболічного синдрому, являють собою епізодичні дослідження, що не торкаються патогенетичних зв'язків цих патологічних станів (Ucak S., 2006).

Розшифровка патогенетичної ролі прозапальних цитокінів при псоріазі дозволила пов'язати особливі надії на вирішення проблеми псоріазу із розробкою нових перспективних напрямків базисної терапії, що включає використання лікарських засобів з антицитокіновою активністю (Бадокин В.В., 2004; Dinarello C.A., 2007). З іншого боку, в останні роки сформульована наукова концепція, згідно з якою при метаболічному синдромі формуються цитокін-залежні патогенетичні механізми ризику розвитку і прогресування як гіпертонії, метаболічної кардіоміопатії (кардіоміодистрофії), коронарної хвороби серця, так і псоріазу, артритів і хвороби Крона (Короткий Н.Г., 2001; Лукина Г.В., 2004; Puig-Sanz L., 2007).

Зазначені наукові факти свідчать, що продовження наукового пошуку щодо розшифровки особливостей функціонування основних систем забезпечення гомеостазу (включаючи цитокіновий гомеостаз) при псоріазі в осіб із метаболічним синдромом є актуальним науковим завданням, що відкриває нові перспективи диференційованої патогенетичної терапії захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано в рамках науководослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського “Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування і профілактики деяких шкірних та венеричних захворювань” (номер державної реєстрації 0100U003141).

Дисертантом вивчені клініко-лабораторні особливості перебігу псоріазу на тлі метаболічного синдрому, визначені порушення імунного, в тому числі цитокінового гомеостазу, біохімічні відхилення показників системи гемокоагуляції/фібринолізу, подана оцінка виразності дисфункції ендотелію судин, дисбалансу ендокринної системи, а також проведена клінічна апробація впровадженого методу патогенетичної комплексної диференційованої терапії хворих, в якій автор виконував окремі фрагменти.

Мета дослідження: Підвищення ефективності терапії хворих на псоріаз на тлі метаболічного синдрому шляхом корекції імунологічного й цитокінового дисбалансу та ендотеліальної дисфункції.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-лабораторне обстеження хворих на псоріаз і визначити особливості перебігу захворювання на тлі метаболічного синдрому.

2. Вивчити особливості цитокінового гомеостазу, а також синтезу прозапальних цитокінів мононуклеарними лейкоцитами і клітинами судинного ендотелію на експериментальних моделях «in vitro» у хворих на псоріаз із метаболічним синдромом.

3. Розкрити особливості функціонального стану імунної системи і системи гемостазу у хворих на псоріаз, що перебігає на тлі метаболічного синдрому.

4. Дати порівняльну оцінку цитокінпродукуючій, фібринолітичній та прокоагулянтній активності судинного ендотелію залежно від наявності метаболічного синдрому.

5. Вивчити особливості впливу ліпофлавону на функціональну активність імунокомпетентних клітин та судинного ендотелію, а також деякі показники цитокінового гомеостазу у хворих на псоріаз із метаболічним синдромом.

6. Провести дослідження рівня ендогенного тестостерону, вивчити його роль у механізмі розвитку псоріазу у хворих із метаболічним синдромом.

7. Провести оцінку клінічної ефективності застосування ліпофлавону як препарату, коригуючого прояви метаболічних порушень (серцево-судинна патологія, інсулінорезистентність та інші) у хворих на псоріаз.

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 74 хворих чоловічої статі з великобляшковим псоріазом, які спостерігались у дерматологічному відділенні Кримської Республіканської установи «Клінічного шкірно-венерологічного диспансеру» м. Сімферополя.

Діагноз ставили після ретельного вивчення скарг, анамнезу життя та захворювання, клінічних проявів дерматозу, результатів загальносоматичних досліджень. При зборі анамнезу враховували тригерні фактори й тривалість захворювання, сезонність, частотність рецидивів, попередню терапію, її ефективність, тривалість ремісій.

Для діагностики метаболічного синдрому використані такі критерії:

- артеріальна гіпертензія при діастолічному АТ вище 90 мм рт. ст і/або систолічному АТ вище 140 мм рт. ст (у всіх хворих 2-ї групи);

- дисліпідемію діагностували, якщо рівень загального холестерину був вищим 5,2 ммоль/л, тригліцеридів - вищим 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП - меншим 1,0 ммоль/л;

- індекс маси тіла дорівнював або був більшим 26 кг/(м)2 при відношенні об'єму талії до об'єму стегон більшому 0,90;

- порушення толерантності до глюкози реєстрували відповідно до критеріїв ВООЗ із цукрового діабету, коли рівень глюкози в капілярній крові натще був у межах 100-120 мг/дл (5,6-6,7 ммоль/л), а через 2 години після навантаження 75 г глюкози або 100 г цукру - вищим 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), але нижчим 200 мг/дл (11,1 ммоль/л).

У клінічній характеристиці хворих враховували оцінку тяжкості захворювання за допомогою індексу PASI.

Концентрацію цитокінів ILв, IL-4 і TNF-б в сироватці крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою комерційних тест-систем виробництва ТОВ «Цитокіни» (IL- в ) і “Протеїновий контур” (TNF-б , IL-4). Для оцінки результатів використовували імуноферментний аналізатор Stat Fax 2100 (Awareness Tech. Inc., USA). Для визначення рівня експресії антигену CD14 на CD19+-лімфоцитах (В-лімфоцитах) зразки фарбували в прямому двокольоровому імунофлуоресцентному тесті моноклональними антитілами (МКА) Anti-Leu-M3, міченими флуоресцеїн-ізотіоціанатом (FITC) і Anti-Leu-12, міченими фікоеритрином (Becton Dickinson).

При вивченні специфічного гуморального імунітету визначали вміст антиендотоксинових антитіл до ЛПС у сироватці крові за методом Гордієнка А.І. та співавт. (2003). Сироваткові антиендотоксинові антитіла до гліколіпіду Salmonella minnesota (відповідно анти-Re-IgA, анти-Re-IgM і анти-Re-IgG) визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу [Гордиенко А.И. и соавт., 2003].

Для культивування клітин використовувався метод Лурія Є.А. (1972). Клітини ендотелію для дослідження їх дисфункції отримували з пупкової вени новонароджених 1-ї групи крові (Rh+) за допомогою методики виділення ендотеліальних клітин Ryan U.S., Ryan J.W. (1980) з модифікацією за методом Kendall R.L. та співавт. (1996). Після завершення культивування визначалась також фібринолітична активність (за методом Astrup T., Mullertz S., 1952) культурального середовища культури мононуклеарних клітин, фібринолітична (активаторна) активність за еуглобуліновим тестом Januszko T., Dubinska L. (1965) у модифікації Скіпетрова В.П. та співавт. (1976), а також прокоагулянтна активність (час рекальцифікації Скіпетрова В.П. і співавт. (1976) культурального середовища культури мононуклеарних клітин.

Активність фактора Віллебранда (ФВ) визначали за ристоміцин-індукованою агрегацією формалінізованих тромбоцитів (Полівода С.М. та співавт., 2001). Визначення вмісту Et-1 у плазмі крові проводили за допомогою імуноферментного набору фірми «Amersham Pharmacia Biotech» і колонок для афінної хроматографії тієї ж фірми згідно з доданою інструкцією. Визначення вмісту тестостерону в плазмі крові здійснювалося за допомогою набору “Testosterone EIA COBAS CORE” методом імуноферментного аналізу.

Усі отримані результати піддано статистичній обробці. Порівняння середніх двох незалежних вибірок проводили з використанням критерію Стьюдента для параметричного аналізу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. 74 обстежених хворих були розподілені на 2 групи, 1-у групу становили 36 хворих на псоріаз без клініко-лабораторних симптомів метаболічного синдрому. У 2-у групу ввійшли 38 хворих на псоріаз із метаболічним синдромом. Крім того, залежно від методів лікування, пацієнти 2-ї групи з метаболічним синдромом були розподілені на дві підгрупи: 2А - 20 хворих, котрі отримували традиційне лікування; 2Б - 18 пацієнтів, у лікувальний комплекс яким включався курс ліпофлавону. Контролем служили 28 здорових донорів чоловічої статі у відповідному віковому діапазоні. Дослідження проводились у віковому діапазоні від 18 до 70 років; найбільшу кількість хворих на псоріаз зареєстровано у віці 18-30 років у 1-й групі та від 41 до 60 років у 2-й групі. Для дослідження були залучені всі хворі в прогресуючій стадії захворювання з індексом PASI: у хворих 1-ї групи - 34,2 ± 4,3 в середньому, а у 2-ї групі - 35,4 ± 1,6.

У хворих 1-ї групи в більшості випадків початок захворювання припадав на юнацький і молодий вік від 9 до 30 років, тоді як у хворих 2-ї групи пік початку захворювання приходився переважно на зрілий вік від 41 до 50 років.

При аналізі генеалогічного анамнезу було встановлено, що в 75 % пацієнтів 1-ї групи відмічався псоріаз у родичів I і II ступеня споріднення виявлений, на відміну від 2-ї групи - 7,8% пацієнтів.

Сезонність захворювання у хворих 1-ї групи простежувалась у 63,8% пацієнтів, тоді як у пацієнтів 2-ї групи чіткої залежності від сезону встановити не вдавалось, причому в 73,6% перебіг захворювання мав постійно рецидивуючий характер без ремісій із резистентністю до терапії.

Локалізація висипань у хворих на псоріаз на тлі метаболічних порушень мала тенденцію до переважного розташування у великих складках і геніталіях. Ділянка розгинальних поверхонь ліктьових і колінних суглобів і нігтьових пластинок уражалася в меншій мірі. Особливостями характеристики клінічних проявів у хворих 2-ї групи стала наявність вираженої потужної інфільтрації як у прогресуючій, так і в стаціонарній стадіях, утворення щільних лусочко-кірок і наявність ексудативного компонента в ділянці висипань.

Аналіз супутньої патології у досліджуваних хворих на псоріаз виявив таку закономірність: у хворих 2-ї групи з метаболічним порушенням зустрічалися частіше захворювання з боку серцево-судинної системи (гіпертонія, стенокардія, кардіоміопатія) ( 81,6%). У хворих 1-ї групи, які не мали ознак метаболічних порушень, також відмічалися захворювання серцево-судинної системи (44,4%), що вказує на спільність патогенетичних механізмів.

При ретельному вивченні анамнезу, а також проведенні додаткових досліджень (біохімічних і інструментальних) було встановлено, що у хворих 2-ї групи частота наявності панкреатиту, калькульозного холециститу, дискінезії жовчовивідних шляхів, жирового гепатозу відмічалась у два рази вище, ніж у хворих на псоріаз без виражених метаболічних порушень (73,6 % і 44,4 % відповідно). Захворювання ендокринної системи, а саме цукровий діабет 2-го типу, гіпотиреоз, переважали в два рази у 2-й групі хворих порівняно з 1-ю групою (76,3 % і 38,9 % відповідно).

При формуванні груп порівняння за основу було вибрано метаболічний синдром у хворих на псоріаз. «Точкою перетину» патогенетичних механізмів псоріазу й метаболічного синдрому було вибрано цитокіновий гомеостаз та систему гемокоагуляція/фібриноліз, які відіграють, поряд з імунною і нервовою системами, ключові ролі в хронізації запального процесу будь-якої локалізації.

На сьогоднішній день безперечним є факт, що лікування псоріазу суттєво ускладнює значне поширення серцево-судинної патології, інсуліно-резистентності, ожиріння, гіперліпідемії, які розглядаються як наслідок метаболічних порушень, при яких формуються умови для активації генералізованого неспецифічного запалення.

Враховуючи вищевказане, з метою корекції виявлених метаболічних порушень у хворих на псоріаз було запропоновано ліпофлавон, який, поряд з гальмуванням процесів перекисного окислення ліпідів і підтриманням активності антиоксидантних систем, має протизапальну дію завдяки запобіганню підвищення вмісту протизапального цитокіну ІL-8, відновлює активність судинного ендотелію та покращує реологічні показники крові.

У результаті проведених досліджень встановлено, що підвищення рівнів IL-1 в системному кровотоці має місце у хворих на псоріаз у всіх досліджуваних груп. При цьому якщо у хворих 1-ї групи досліджуваний показник був підвищений на 16,3 % (р < 0,001), то у хворих 2-ї групи - на 37,8 %, що статистично є більш значущим, ніж у хворих 1-ї групи.

Подібні результати отримані при вивченні рівня також цитокінів - IL-4 і TNF-б у сироватці крові. Так, IL-4 (досліджуваний показник) у хворих 1-ї групи реєструвався підвищеним на 14,5 % (р < 0,01), а у хворих 2-ї групи - на 31,8 % (р < 0,001), що достовірно вище, ніж у хворих 1-ї групи. Підвищення рівня цитокіну TNF-б у хворих 1-ї групи виявлено на 71,4 %(р < 0,001), у хворих 2-ї групи - на 100,4 %.

Оскільки стан цитокінового гомеостазу багато в чому «регламентується» антигеном CD14 і його розчинними формами (Labetta M.O. і співавт., 1999), встановлено, що у хворих 1-ї і 2-ї груп вміст СD14+-лімфоцитів підвищений (у контрольній групі СD14+-позитивні клітини не виявляються) і вірогідно знижувався на 24,3 % тільки у хворих 2-ї групи під впливом преінкубації клітин із ліпофлавоном. Останнє, на нашу думку, підтверджує залежність ефекту імунокорекції (у тому числі екстраімунної) не тільки від фармакологічної профільності препаратів, але й від вихідного (до поставлення експерименту «in vitro») характеру імунологічних розладів (більш виражених за показником СD14+ лімфоцитів у хворих 2-ї групи).

При дослідженні ліпофлавон-залежної неспецифічної і ЛПС-індукованої хелперної і супресорної функціональної активності лімфоцитів у хворих 1-ї і 2-ї груп встановлено, що функціональна активність Т-індукованих хелперів у хворих 1-ї і 2-ї груп знижена (на 22,0%-31,2 % вiдповiдно) і вірогідно зростає під впливом преінкубації клітин із ліпофлавоном (на 6,1%-22,1 % вiдповiдно).

Неспецифічна супресорна активність лімфоцитів у хворих 1-ї і 2-ї груп знижена на 37,0-44,4 % і вірогідно зростає під впливом ліпофлавону (на 32,9-28,8 %).

Індекс ЛПС-індукованої функціональної активності Т-супресо-рів. у хворих 1-ї і 2-ї груп знижений відповідно на 14,8 % і 34,2 % (р < 0,001) і вірогідно зростав у 2-й групі (ЛПС-ІІНТСУПР.) на 12,0-27,3 %. Звертає на себе увагу те, що у хворих 2-ї групи на всіх етапах експерименту «in vitro» реєстрували наявно глибокий імунний дисбаланс - ЛПС-ІІНТСУПР вірогідно нижчий, ніж у хворих 1-ї групи.

При вивченні найважливіших гуморальних факторів нейтралізації ліпополісахариду в організмі - антиендотоксинових антитіл, - встановлено, що у хворих 1-ї і 2-ї груп має місце вірогідно підвищення рівня антиліпо-полісахаридного - IgA (анти-ЛПС-IgА) в системному кровотоці. Разом із тим у хворих на псоріаз виявлено зниження досліджуваного показника, що залежить від наявності інсулінорезистентності: у хворих 2-ї групи - на 48,9 % нижче, ніж у хворих 1-ї групи.

Рівень анти-ЛПС-IgМ у хворих 1-ї групи на 50,8 % вищий за діапазон його фізіологічних коливань. У хворих же 2-ї групи виявлений відносний дефіцит основного фактора нейтралізації ліпополісахариду - анти-ЛПС-IgМ: показник суттєво не відрізняється від відповідного показника в контрольній групі осіб.

Перебіг псоріазу характеризується також зростанням рівня анти-ЛПС- IgG в сироватці крові на 66,7 % у хворих 1-ї групи і на 100,9 % у хворих 2-ї групи. Наявність у хворих на псоріаз інсулінорезистентності характеризується зростанням рівня анти-ЛПС- IgG в сироватці крові на 20,5 % порівняно з хворими 1-ї групи.

При дослідженні сироваткових антиендотоксинових антитіл до гліколіпіду Salmonella minnesota встановлено, що у хворих 1-ї і 2-ї груп має місце вірогідне зростання (в 6,2-4,9 разу) рівня анти-Re-антитіл класу А, що є загальною характерною особливістю перебігу псоріазу і залежить від інсуліно-резистентності: у хворих із метаболічним синдромом показник знижується на 20,1 % (р1 < 0,001). Рівень анти-Re-антитіл класу М в системному кровотоці у хворих 1-ї і 2-ї групи був підвищений в 2,3-2,0 разу. Перебіг псоріазу характеризувався також вірогідним зростанням рівня анти-Re-антитіл класу G: у хворих 1-ї і 2-ї груп - відповідно в 2,0 і 2,7 разу. При цьому у хворих 2-ї групи досліджуваний показник на 35,2 % (р1 < 0,01) вищий, ніж у хворих 1-ї групи.

Відомо, що ще одним важливим ендотоксинзв'язуючим субстратом (крім мононуклеарних фагоцитів, широкого спектру антитіл, включаючи антитіла до Re-гліколіпіду та ін.) в організмі є фібронектин (Лиходед В.Г. та співавт., 2002). Нами встановлено, що рівень циркулюючих комплексів ЛПС-фібронектин у хворих 1-ї і 2-ї груп підвищений відповідно на 118,0 % і 57,8 %. Останнє свідчить, що у хворих з інсулінорезистентністю має місце виснаження системи фібронектин-залежної елімінації ліпополісахариду. Для вирішення поставлених завдань було проведено ряд експериментів «in vitro», які дозволили оцінити функціональну (синтез цитокінів, а також фібринолітичних і прокоагулянтних чинників) активність мононуклеарних лейкоцитів і клітин судинного ендотелію.

У культуральних експериментальних моделях була досліджена гормонозалежна функціональна активність мононуклеарних лейкоцитів (лімфоцитів) - активних учасників регуляції цитокінового гомеостазу (Bonifati C, Ameglio F., 1999). Установлено, що в культурі мононуклеарних клітин у хворих 1-ї групи рівень цитокіну IL-1в значно нижчий, ніж у системному кровотоці в здорових осіб. Під впливом введення в культуральне середовище ліпофлавону досліджуваний показник знижується на 22,2 %.

У хворих 2-ї групи вихідний (в досліді 1-IL-1 в -МН) рівень IL-1в в 1,6 разу (р1 < 0,001) вище, ніж у хворих 1-ї групи і вірогідно знижується під впливом ліпофлавону на 24,3 %.

У культуральному середовищі культури мононуклеарних клітин у хворих 2-ї групи рівень цитокіну IL-4 в 2,0 разу вищий, ніж у хворих 1-ї групи і вірогідно знижується в експерименті з ліпофлавоном (на 34,6 %).

Рівень цитокіну TNF-б в культуральному середовищі культури мононуклеарних клітин на 34,0 % вищий, ніж у хворих 1-ї групи. Звертає на себе увагу те, що у хворих 2-ї групи достовірного впливу на синтез TNF-б мононуклеарними клітинами ліпофлавону не виявлено. У хворих 1-ї групи виявлено вірогідне зниження досліджуваного показника (на 6,6 %) в експериментальній моделі «in vitro» з плацентарним гормоном.

Таким чином, особливістю патогенезу псоріазу є підвищений рівень прозапальних цитокінів IL-1в , IL-4 і TNF-б в системному кровотоці, зумовлений, зокрема, синтезом цитокінів мононуклеарними лейкоцитами.

Також установлено, що у хворих 1-ї групи фібринолітична активність культури мононуклеарних клітин під впливом ліпофлавону суттєво не змінюється. У хворих 2-ї групи в досліді 1 (фібринолітична активність нуклеарних клітин) досліджуваний показник на 6,2 % (р1 < 0,01) нижчий, ніж у хворих 1-ї групи і повертається в діапазон фізіологічних коливань у досліді з ліпофлавоном. Вказані наукові факти в цілому підтверджують і результати еуглобулінового тесту: у хворих 2-ї групи виявлена динаміка фібринолітичної активності культурального середовища під впливом ліпофлавону (стимуляція синтезу активатора плазміногену мононуклеарами). Виявлена також достатньо висока стійкість фібринолітичних ферментів культури клітин до розведення, а також наявність у культуральному середовищі невеликої кількості інгібіторів фібринолітичного процесу.

Прокоагулянтна активність культурального середовища у хворих 1-ї групи не змінюється при введенні в експеримент ліпофлавону. У хворих же 2-ї групи прокоагулянтна активність культурального середовища достовірно нижча (на 9,0 %, р1<0,001), ніж у хворих 1-ї групи, і достовірно знижується в культуральному експерименті «in vitro» з ліпофлавоном.

Таким чином, у хворих на псоріаз із метаболічними порушеннями формується більш глибокий (ніж у подібних хворих без метаболічного синдрому) дисбаланс у системі гемокоагуляція/фібриноліз у бік переважання гіперкоагуляційних зрушень на рівні осередку запалення (куди цілеспрямовано мігрують мононуклеарні лейкоцити) і включає зміни функціональних властивостей мононуклеарних клітин. Вказані факти, з одного боку, можуть стати важливою патогенетичною «складовою» хронізації (рецидивування) запального процесу у хворих на псоріаз, з іншого - «точкою прикладення» медикаментозної терапії захворювання (Серов В.В., Пауков В.С., 1995).

Використовуючи визначення фактора Віллебранда для оцінки виразності дисфункції ендотелію судин, нами встановлено, що в порівнянні з групою здорових осіб, у хворих на псоріаз рівень активності фактор Віллебранда статистично значно зростає в міру поширеності виявлення у них серцево-судинної патології, інсулінорезистентності, дисліпідемії та ожиріння: у хворих 1-ї групи показник підвищений на 18,2% (р < 0,001), у хворих 2-ї групи - на 35,8%.

Рівень Et-1 в плазмі крові у хворих 1-ї і 2-ї груп підвищений на 30,4% (р < 0,001). У хворих же на псоріаз, що проходить в поєднанні з метаболічним синдромом, досліджуваний показник на 10,5% (р1 < 0,05) вище, ніж у хворих 1-ї групи.

Таким чином, результати наших досліджень документують, що загальною особливістю патогенезу псоріазу є дисфункція ендотелію. Розвиток у хворих на псоріаз інсулінорезистентності і наявність супутньої серцево-судинної патології характеризується зростанням ендотеліальної дисфункції.

Відомо, що під морфогенетичною активністю лімфоцитів (можливо ці властивості має одна із популяцій Т-клітин) розуміють здатність останніх викликати в органах і тканинах такі структурні перетворення, які супроводжують їхній адаптивний ріст, тобто процеси проліферації, гіпертрофії, типового диференціювання клітин, збільшення маси за рахунок тканинноспецифічних елементів, а також зміни функціональної активності клітин іншого гістотипу (Манько В.М. і співавт., 2001).

Оскільки, згідно сучасним уявленням, мононуклеарні лейкоцити відіграють важливу роль в ініціації запального процесу будь-якого ґенезу, то з метою перевірки відношення мононуклеарів до основних «цитокіно-продукуючих» клітин, було проведено серію експериментів «in vitro».

Встановлено, що введення суміші мононуклеарних лейкоцитів хворих на псоріаз «in vitro» в культуру клітин судинного ендотелію умовно здорових осіб (2-а контрольна група) сприяє вірогідно зниженню рівня прозапального цитокіну IL-1в у хворих як 1-ї, так і 2-ї груп (відповідно на 10,1 % і 38,9 %). В експерименті «in vitro» преінкубація мононуклеарів з ліпополісахаридом і наступним введенням клітин у культуру ендотеліоцитів характеризується різким підвищенням досліджуваного показника у 1-ї групи на 24,4 %, а у хворих 2-ї групи - на 15,8 %.

Преінкубацією мононуклеарів з ліпофлавоном у культуральних біологіч-них моделях «in vitro» виявлено вірогідно інгібуючий вплив препарату на лімфоїдну регуляцію функціональної активності (синтез цитокіну IL-1) ендотеліальних клітин. Ці факти свідчать про існування прямої (безпосередньої) ліпофлавон-опосередкованої лімфоцито-залежної інгібіції синтезу прозапальних цитокінів (або стимуляції синтезу антицитокінових субстанцій) клітинами судинного ендотелію.

Якщо введення суміші мононуклеарів хворих 1-ї групи призводить до вірогідного зростання в культуральному середовищі рівня IL-4 на 17,2 %, то під впливом суспензії лейкоцитів (лімфоцитів) хворих 2-ї групи досліджуваний показник зростає на 86,0 %. Виявлено також, що преінкубація клітин з ліпофлавоном сприяє відміні лімфоїдної стимуляції синтезу IL-4 ендотеліоцитами судин, а ЛПС-стимульовані мононуклеари підвищують свій імуноактивний вплив - досліджуваний показник зростав на 44,5 %.

Встановлено, що рівень TNF-б в культуральному середовищі «in vitro» після введення мононуклеарних лейкоцитів хворих 1-ї групи достовірно зростає на 62,2%, хворих 2-ї групи - на 91,7 %. Після ЛПС-стимулу лімфоцити хворих 1-ї групи стимулюють синтез TNF-б культурою ендотеліальних клітин на 30,9 %, 2-ї групи - на 27,3 %. Преінкубація мононуклеарів з ліпофлавоном чинить модулюючий вплив на лімфоцито-залежний ендотеліоцито-опосередкований синтез цитокіну, оскільки досліджуваний показник у культуральному середовищі вірогідно знижувався.

У хворих 1-ї групи введення суспензії мононуклеарів у культуральне середовище вірогідно сприяло підвищенню активаторної активності середовища по завершенню культивування (фібринолітична активність підвищилася на 11,8%, р < 0,001). Мононуклеарні клітини хворих 2-ї групи втратили модулюючий вплив на фібринолітичну активність культури клітин судинного ендотелію: у 2-й групі (Л > фібринолітична активність - ендотеліальні клітини) суттєвої динаміки досліджуваного показника не виявлено.

Під впливом преінкубації клітин з ліпополісахаридом мононуклеарні лейкоцити набувають нової здатності - інгібувати фібринолітичну активність ендотеліоцитів: показник статистично вірогідно знижувався у хворих як 1-ї, так і 2-ї груп. Виявлено також потенціюючий вплив флавоноїду на здатність мононуклеарів підвищувати фібринолітичну активність ендотеліоцитів - досліджуваний показник у хворих 1-ї і 2-ї груп достовірно зростав.

У хворих на псоріаз прокоагулянтна активність культурального середовища в експериментальних біологічних моделях із введенням мононуклеарних лейкоцитів суттєво не змінилася, а під впливом преінкубації мононуклеарів з ліпополісахаридом вірогідно підвищилася (час рекальцифікації знизився) на 8,6-11,4 %. Вплив на досліджуваний показник преінкубації клітин з ліпофлавоном у хворих 1-ї і 2-ї груп не виявлено.

Таким чином, аналіз представлених наукових фактів, що документують лімфоцито-залежну фібринолітичну і прокоагулянтну активність ендотеліальних клітин судин, а також динаміку досліджуваних показників під впливом преінкубації лімфоцитів з ліпополісахаридом і ліпофлавоном, дозволяє нам розцінювати як підтвердження наявності у хворих на псоріаз дисбалансу в системі гемокоагуляція/фібриноліз в бік переважання гіперкоагуляційних зрушень на рівні судинної стінки, що максимально виявляється у хворих із серцево-судинною патологією та із фоновою інсулінорезистентністю.

Останнє, на нашу думку, може бути важливою ланкою патогенезу ремоделювання судин і, як наслідок, формування умов для хронізації рецидивування псоріатичного запалення (включаючи формування дисрегенерації). Комплексна оцінка вмісту гормонів репродуктивної сфери у хворих на псоріаз, що поєднаний з метаболічним синдромом, свідчить про формування у них особливої форми ендокринного дисбалансу - еугонадотропного гіпогонадизму.

Результати представлених вище експериментів «in vitro», переконливо свідчать про патофізіологічне обґрунтування використання ліпофлавону для корекції цитокінового гомеостазу, у тому числі за рахунок моделювання функціональної (включаючи цитокінпродукуючу) активності мононуклеарних лейкоцитів і клітин судинного ендотелію, а також дисбалансу функціональної інтеграції систем імунітету і гемостазу.

Для оцінки клінічної ефективності запропонованого комплексного методу корекції метаболічних порушень у хворих на псоріаз, всім пацієнтам підгрупи 2Б в програму комплексного лікування включався курс ін'єкцій ліпофлавону по 2 флакони (1 флакон містить 15 мг кверцетину і 550 мг лецитину-стандарту; допоміжна речовина - лактоза) виробництва ЗАО «БІОЛЕК» в 20 мл фізіологічного розчину (попередньо нагрітого до 37-39оС), 1 раз на добу внутрішньовенно, курсом № 3-7 ін'єкцій залежно від ступеня тяжкості. Контролем для 2Б підгрупи хворих були хворі підгрупи 2А, які не отримували ін'єкції ліпофлавону. Під впливом курсу ін'єкцій ліпофлавону у хворих підгрупи 2Б вірогідно знижувалися (порівняно з хворими підгрупи 2А) рівні прозапальних цитокінів - IL-1 в (на 12,7 %, р1 < 0,01) та IL-4 (на 9,6 %, р1 < 0,01), а також TNF- б (на 25,2 %, р1 < 0,001).

Аналіз клінічної ефективності та віддалених результатів лікування у хворих на псоріаз з метаболічними порушеннями показав переваги комплексної терапії із застосуванням ліпофлавону, порівняно з традиційною терапією, завдяки нормалізації рівня цитокінів IL-1 в, IL-4 і TNF-б , відновленню функціональної активності судинного ендотелію та покращенню реологічних показників крові. Указані зміни лабораторних показників супроводжувалися позитивною клінічною симптоматикою: скороченням кількості рецидивів та досяганням стійкої клініко-терапевтичної ремісії у 1,7 разу, а середні показники ефективності запропонованого методу лікування були вищими та відрізнялися від показників ефективності традиційного методу лікування у 2,4 рази.

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування у хворих на псоріаз прояв метаболічного синдрому (переважно серцево-судинної патології та інсулінорезистентності) з урахуванням імунологічних та пато-фізіологічних змін, на підставі застосування ліпофлавону, завдяки запобіганню підвищення вмісту протизапальних цитокінів, відновленню активності судинного ендотелію та покращенню реологічних показників крові, поряд с гальмуванням процесів перекисного окислення ліпідів і підтриманням активності анти-оксидантних систем.

1. У зв'язку з високою поширеністю дерматозу, суперечливістю і відсутністю системності в трактуванні метаболічних порушень у хворих на псоріаз, дисбалансу цитокінового гомеостазу і системи гемостазу, а також імунозалежної дисфункції судинного ендотелію, недостатнім вивченням молекулярних факторів у патогенезі захворювання і неефективністю загально-прийнятої терапії, поглиблене дослідження патогенетичних механізмів, оптимізація діагностики і розробка диференційованих алгоритмів лікування є на сучасному етапі однією із актуальних проблем дерматології.

2. Клініко-лабораторне обстеження 74 хворих на псоріаз дозволило виявити клінічні особливості перебігу псоріазу на тлі метаболічного синдрому: частотніша присутність ексудативного компоненту в ділянці висипань, утворення щільних лусочко-кірок, переважання локалізації в ділянці крупних складок, більш рідке ураження нігтьових пластинок, а також пізній початок захворювання, слабкий зв'язок з генеалогічним анамнезом, торпідність до проводимої терапії, значна поширеність супутньої патології з боку серцево-судинної, гепатобіліарної, ендокринної систем, а також інсулінорезистентності, що необхідно включати в обов'язковий план діагностичних заходів і для цілеспрямованої подальшої тактики лікування різних проявів метаболічного синдрому у хворих на псоріаз.

3. Особливістю патогенезу захворювання у хворих на псоріаз на тлі метаболічного синдрому є вірогідно більш високий (у порівнянні з хворими без метаболічного синдрому) цитокіновий потенціал (IL-1 в, IL-4 та TNF-б ), зокрема, підвищені рівні IL-1 в (у хворих 1-ї групи на 16 %, а у хворих 2-ї групи на 38 %), IL-4 (у хворих 1-ї групи на 15 %, у хворих 2-ї групи на 32 %) і TNF-б (у хворих 1-ї групи на 71 %, у хворих 2-ї групи на 100 %), підвищений синтез прозапальних цитокінів мононуклеарними лейкоцитами, залежний від наявності інсулінорезистентності дефіцит основного фактору нейтралізації ЛПС - анти-ЛПС-IgM, який поєднується з дисбалансом в системі анти-Re-антитіл, а також розвитком глибокого дисбалансу в фібронектин-опосередкованій системі елімінації ЛПС - виснаження системи циркулюючих комплексів ЛПС-фібронектин.

4. Установлено, що у хворих на псоріаз на тлі серцево-судинної патології, інсулінорезистентності має місце наявність підвищеного рівня антитіл CD14, що формує умови для індукції синтезу і реалізації біологічних ефектів прозапальних цитокінів. Визначено можливість ліпофлавон-залежної регуляції рівня прозапальних антитіл CD14.

5. Виявлено, що наявність метаболічного синдрому у хворих на псоріаз супроводжується дисбалансом в системі гемокоагуляція/фібриноліз у бік переважання гіперкоагуляційних зрушень на рівні осередку запалення за рахунок порушень фібринолітичної і прокоагулянтної активності мононуклеарних лейкоцитів. Доведено модулюючий вплив ліпофлавону на функціональну активність мононуклеарів (синтез активаторів і інгібіторів фібринолізу).

6. Перебіг псоріазу характеризується порушенням лімфоїдної регуляції функціональної активності ендотеліальних клітин судин (включаючи синтез цитокінів, прокоагулянтний і фібринолітичний потенціал), що найбільш виражено в осіб з метаболічним синдромом. Показана можливість ліпофлавон-залежної інгібіції синтезу прозапальних цитокінів (або активації синтезу антицитокінових субстанцій) ендотеліальними клітинами судин, що регламентується початковим (до постановки експерименту «in vitro») рівнем цитокінів.

7. Комплексна оцінка вмісту гормонів репродуктивної сфери у хворих на псоріаз, що перебігає в поєднанні з метаболічним синдромом, свідчить про формування у них особливої форми ендокринного дисбалансу - еугонадотропного гіпогонадизму (в плазмі крові визначається вірогідне зниження рівню ендогенного тестостерону (до 4,13± 0,24 нг/мл, р < 0,001, порівняно з контрольною групою), установлено імуноактивний вплив системи тестостерон-залежної регуляції на функціональну активність клітинного імунітету.

8. Розроблено патогенетично обґрунтований, комплексний метод лікуван-ня у хворих на псоріаз с метаболічними порушеннями, що включає, поруч з традиційною терапією, ліпофлавон (по 2 флакони в 20 мл фізіологічного розчину, 1 раз на добу внутрішньовенно, курсом №3 -7, залежно від ступеня тяжкості захворювання), який дозволяє підвищити ефективність терапії в 2,4 разу, скоротити кількість рецидивів в 1,7 разу та досягти стійкої клініко-терапевтичної ремісії завдяки нормалізації рівня цитокінів IL-1в , IL-4 і TNF -б, відновленню функціональної активності судинного ендотелію та покращенню реологічних показників крові.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кауд Д. Влияние гормонов репродуктивной сферы на функциональную активность мононуклеарных лейкоцитов у больных псориазом / Д. Кауд // Таврический медико-биологический вестн. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 36-39.

2. Кауд Д. Особливості эндотоксин- и липофлавон-зависимой лимфоид-ной регуляции синтеза цитокинов IL -1в , IL-4 и TNF-б эндотелиальными клетками сосудов у больных псориазом, протекающим в сочетании с метаболическим синдромом / Д. Кауд // Дерматологiя та венерологiя. - 2008. - № 1. - С. 34-39.

3. Кауд Д. Системный цитокиновый потенциал и экспрессия антигена CD14 на CD19+ -лимфоцитах у больных псориазом, протекающим в сочетании с метаболическим синдромом / Д. Кауд // Таврический медико-биологический вестн. - 2007. - Т. 10, № 4. - С. 31-33.

4. Кауд Д. Уровень сывороточных антиэндотоксиновых антител у больных псориазом, протекающим на фоне инсулинорезистентности / Д. Кауд // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. КГМУ. - Симферополь, 2007. - Т. 143, Ч. VI. - С. 45-47.

5. Притуло О.А. Гормоно-зависимая функциональная активность клеточного иммунитета у больных псориазом / О.А. Притуло, Д. Кауд // Таврический медико-биологический вестн. - 2006. - Т. 9, № 4. - С. 101-105.

6. Притуло О.А. Цитокиновый потенциал и гуморальные факторы нейтрализации бактериальных липополисахаридов у больных псориазом с инсулинорезистентностью / О.А. Притуло, Д. Кауд // Журнал Дерматовенерології Косметології ім. М.О. Торсуєва. - 2008. - № 1-2 (16) . - С.91-96.

7. Притуло О.А. Клиническая эффективность использования Липо-флавона для коррекции цитокинового дисбаланса у больных псориазом / О.А. Притуло, Д. Кауд // Дерматовенерология. Косметология. Сексо-патология. - 2007. - № 1-4. - С. 149-151.

8. Кауд Д. Влияние липофлавона-кардио на регуляцию синтеза цитокинов IL-1 в , IL-4 и TNF-б эндотелиальными клетками сосудов у больных псориазом, протекающим в сочетании с инсулинорезистеностью / Д. Кауд // Актуальнi питання внутрішньої медицини: міжфахова iнтеграція: матер. першої Львiв. мед. наук.- практ. конф. з мiжнарод. участю, 17-18 квітня 2008 р. Практична медицина.- 2008. - Т.14, № 2. - С. 281-282.

9.Кауд Д. Фибронектин-опосредованная элиминация бактериальных липополисахаридов у больных псориазом со сниженным синтезом эндогенного тестостерона / Д.Кауд // Сучасний менеджмент в дерматовенерологiї: дiагностичнi, лiкувальнi та органiзацiйно-правовi аспекти: матер. наук.- практ. конф., 29-30 березня 2007 р. - К., 2007. - С. 55-56.

10. Кауд Д. Клиническая эффективность использования плацентарного гормона для стимуляции синтеза эндогенного тестостерона и коррекции цитокинового дисбаланса у больных вульгарным псориазом, протекающим на фоне метаболического синдрома и эугонадотроного гипогонадизма / Д. Кауд // Розробка молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти: матер. наук.-практ. конф., 14 листопада 2007 р. - К., 2007. - С. 27-28.

11. Кауд Д. Уровень сывороточных антиэндотоксиновых антител у больных псориазом, протекающим на фоне инсулинорезистетности / Д.Кауд // Новые перспективные технологии диагностики и лечения в дермато-венерологии и косметологии: матер. наук.-практ. конф., 21 травня 2008 р. - Донецк, 2008. - С. 163-164.

12. Кауд Д. Клинические особенности псориаза у больных с метаболическим синдромом / Д. Кауд // “Захворювання шкіри та її похідних. Проблеми старiння шкiри”: матер. наук.-практ. конф., 19-20 березня 2009 р. - К., 2009. - С. 21-23.

АНОТАЦІЯ

Кауд Дія. Патогенез і лікування псоріазу у хворих з метаболічним синдромом. - Рукопис.

Кауд Дия. Патогенез и лечение псориаза у больных с метаболичес-ким синдромом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины». - Харьков, 2009.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения у больных псориазом на фоне метаболических нарушений путем разработки патогенетически обоснованного метода комплексной терапии на основании изучения иммунологических и патофизиологических изменений.

Под наблюдением находились 74 больных псориазом мужского пола. В качестве контроля использовались показатели, полученные у 28 практически здоровых доноров соответствующего возраста. Все обследованные больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 36 больных псориазом без клинико-лабораторных симптомов метаболического синдрома. Во 2-ю группу вошли 38 больных псориазом с метаболическим синдромом. Кроме того, в зависимости от методов лечения пациенты 2-й группы с метаболическим синдромом были разделены на две подгруппы: 2А - 20 больных, получавших традиционное лечение, 2Б - 18 пациентов, в лечебный комплекс которым включался курс липофлавона.

Особенностью клинического проявления псориатической болезни на фоне метаболических нарушений были: наиболее частое присутствие экссудативного компонента в области высыпаний с образованием плотных чешуйко-корок, излюбленность локализации в области крупных складок, более редкое поражение ногтевых пластинок, а также позднее начало заболевания, слабая связь с генеалогическим анамнезом, торпидность к проводимой терапии, выраженность сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, гепатобилиарной, эндокринной системы, что необходимо включать в обязательный план диагностических мероприятий и для целенаправленной дальнейшей тактики лечения метаболического синдрома у больных псориазом.

Анализ полученных результатов показал, что особенностью патогенеза псориаза является повышенный синтез провоспалительных цитокинов. Наличие у больных псориазом метаболического синдрома характеризуется статистически значимым - повышением уровней цитокинов - IL-1в , IL-4 и TNF-б в системном кровотоке: у больных 1-й группы IL-1в повышен на 16,3 % (р < 0,001), у больных 2-й группы - на 37,8 % (р и р1 < 0,001); IL-4 - на 14,5 % (р < 0,01), и на 31,8 % (р < 0,001 и р1 < 0,01) соответственно; TNF-б - на 71,4 %, (р < 0,001), и на 100,4 %, (р и р1 < 0,001) соответственно.