Оптимізація методів прогнозування, діагностики та лікування хворих на тяжкі контузії очей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ

ТЕРАПІЇ ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

УДК 617.7-001.3-037-07-08

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТЯЖКІ КОНТУЗІЇ ОЧЕЙ

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КАНЗЮБА ІРИНА АНАТОЛІЇВНА

Одеса 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький національний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології ФІПО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», керівник відділу посттравматичної патології ока

доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Захист відбудеться «26» лютого 2010 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м.Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України» (65061, Україна, м.Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий «_25_»__січня__2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери (СКРС), належать до категорії особливо тяжких механічних травм органу зору, відрізняються поліморфізмом клінічних проявів та нерідко призводять до різкого зниження гостроти зору і сліпоти. Вони становлять близько 3,0% серед загальної кількості травм органа зору, 4,0% - 6,39% випадків серед контузій очного яблука, у тому числі 19,12% - 35,0% випадків серед потерпілих з тяжкою контузією (Красновид Т. А., 2006; Гундорова Р. А. із співавт., 2009).

Діагностика контузій очного яблука, ускладнених СКРС, є складною через набряк, гематому повік, важкість пошкодження тканин очного яблука й непередбаченість локалізації розриву. Під час обстеження хворих важливо уточнити локалізацію й розмір розриву склери, що надалі має визначити лікувальну тактику й наслідки травми.

Однак можливості існуючих способів визначення локалізації й поширення розривів склери обмежені. За даними літератури відсутня оцінка розривів склери з позиції системного підходу, маючи на увазі те, що очне яблуко утворює систему з особливими механічними характеристиками.

З позиції теорії системної запальної відповіді, травма ока призводить до імунологічних та метаболічних змін в організмі постраждалого, однак вони недостатньо враховуються при плануванні програми лікування. Але саме ці дані можуть бути використані для прогнозування розвитку ускладнень, рішення питання про термін проведення протизапальної комплексної терапії, а також контролю ефективності лікування (Архипова Л. Т. с соавт., 2000; Волков В. В. с соавт., 2003; Красновид Т. А. с соавт., 2005; Гундорова Р. А. с соавт., 2009).

Головним принципом лікування хворих цієї категорії є диференційний підхід до вибору лікувальної тактики з урахуванням давнини травми, характеру пошкодження очного яблука і супутньої патології.

Хірургічний метод є провідним у лікуванні хворих з даним видом пошкодження (Сухина Л.А. с соавт., 2004; Тахчиди Х. П., 2004; Красновид Т. А. с соавт., 2009; Филатова. И.А., 2009).

З механічними характеристиками тканин очного яблука безпосередньо пов'язані різні аспекти реконструктивно-відновної хірургії.

Заслуговує на увагу ідея покривати місце рани склери пластичними матеріалами, яка однак не здобула теоретичного обгрунтування і базується лише на окремих клінічних спостереженнях (Филипенко В. І., 2000; Волков В. В., 2005; Гундорова Р.А. с соавт., 2009).

Таким чином, стан проблеми свідчить про труднощі діагностики, недостатню обґрунтованість показань до вибору способів хірургічних втручань з урахуванням складності й різноманітності пошкодження очного яблука, його фізичних властивостей, не приділено достатньої уваги післяопераційному консервативному лікуванню, спрямованого на попередження ранніх і пізніх ускладнень. Все це визначає актуальність обраної теми і необхідність пошуку нових концептуальних рішень означеної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом двох НДР кафедри офтальмології ФІПО Донецького НМУ ім. М. Горького „Розробка оптимальних способів обробки ран фіброзної капсули ока у важкодоступній зоні” (2005 - 2007 р.р.), (№ держ. реєстрації 01030000444) та „Розробка комплексу реабілітаційних заходів при патологічних станах очей, що призводять до

інвалідності” (2007 - 20010 р.р.) (№ держ. реєстрації 01060010879), в яких автор була співвиконавцем.

Мета роботи: оптимізувати методи прогнозування, діагностики та лікування хворих на тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, на основі отримання нових наукових даних про динаміку репаративних процесів у місці пошкодження.

Завдання дослідження:

1. Встановити закономірності розподілу внутрішніх напружень у склері при дії зовнішньої травмуючої сили на очне яблуко шляхом чисельного аналізу на основі методу «кінцевих елементів».

2. Вивчити особливості змін імунологічного та біохімічного статусу хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери. очний яблуко склер контузія

3. Вивчити можливості використання змін показників імунологічного і біохімічного статусу хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, для прогнозування розвитку ускладнень запального характеру.

4. Вивчити вплив цитостатика 5-фторурацилу на перебіг запального процесу в місці пошкодження склери та визначити оптимальний спосіб його застосування.

5. Вивчити можливість використання біоімплантата Tutoplast® «Fascia temporalis» для оптимізації процесів репарації пошкодженої склери.

6. Оцінити ефективність пропонованих методів прогнозування, діагностики та лікування хворих на тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери.

Об'єкт дослідження: тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери.

Предмет дослідження: травматичні пошкодження склери при контузії; діагностика супутніх пошкоджень ока за даними офтальмологічного, ультразвукового та рентгенологічного обстеження; напругово-деформований стан (НДС) склери в нормі та в процесі репаративної регенерації; характер морфологічних змін в місці пошкодження склери за даними клінічних та експериментальних досліджень; особливості змін імунного статусу, показників вуглеводного, жирового, білкового та електролітного обміну, активності амінотрансфераз, креатинкінази та лізосомальних ферментів в організмі постраждалих залежно від характеру травматичного пошкодження та технології оперативного лікування.

Методи дослідження: візометрія, периметрія, офтальмоскопія, біомікроскопія, тонометрія, діафаноскопія, рентгенографія або комп'ютерна томографія орбіти, ультразвукова діагностика, імунологічні дослідження (загальна кількість лейкоцитів, відносна та абсолютна кількість основних субпопуляцій лімфоцитів венозної крові, циркулюючі імунні комплекси, показники реактивності нейтрофилів, фагоцитарна активність, фагоцитарний індекс), біохімічні дослідження (показники вуглеводного, жирового, білкового і електролітного обміну, активність амінотрансфераз, креатинкінази та лізосомальних ферментів), гістоморфологічні методи, методи статистичного аналізу, математичне та концептуальне моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на трьохмірній математичній моделі очного яблука, побудованій на основі метода «кінцевих елементів», визначено закономірності виникнення та вірогідні місця розривів склери залежно від місця прикладання травмуючої сили (при зовнішній силі 0,3 МПа та площі контакту 0,01 см²): при дії на верхньолатеральний сегмент рогівки місце максимальної напруги знаходиться в місці дії сили і дорівнює 0,15 МПа, але вірогідним місцем розриву є лімб, де нижче міцністні характеристики склери; при зовнішній дії на лімб місце максимальної напруги - в місці дії сили (0,04 МПа); при дії на склеру за лімбом і за екватором місце максимальної напруги - ділянка склери на межі з травмуючим предметом (0,17 МПа та 0,13 МПа відповідно).

Вперше шляхом математичного моделювання визначено характер змін напругового стану очного яблука при наявності рубця склери та доведено необхідність зміцнення місця пошкодження склери імплантатами різних розмірів. При дії травмуючої сили найбільша напруга розвивається на межі рубець - склера і складає 0,45МПа (при зовнішній силі 0,3 МПа та площі контакту 0,01 см²). При наявності рубця склери, зміцненого трансплантатом, найбільш напруженим є місце між трансплантатом та ділянкою прикладання травмуючої сили і складає 0,25 МПа (при розмірах трансплантату 6х4 мм) і 0,20 МПа (при розмірах трансплантату 7х5 мм). Використання трансплантату сприяє зниженню рівня напругового стану на межі рубець - склера: до 0,12 МПа (при розмірах трансплантату 6х4 мм) і до 0,11 МПа (при розмірах трансплантату 7х5 мм).

Доповнено знання про інформативні імунологічні критерії прогнозу розвитку ускладнень запального характеру при тяжких контузіях очного яблука, а саме: кількість лімфоцитів вище 2,0 кл/мклх10⁹, показники лейко-Т-індекса вище 6,0 од., імуннорегуляторного індекса вище 7,0 од. свідчить про активацію лімфоїдної ланки імунної системи, розвиток дефіциту клітинного імунітету, поширення сенсибілізації організму. Найбільш інформативним є вміст загальних циркулюючих імунних комплексів вище 64,0 опт.од., що свідчить про підвищення вмісту антитіл в сироватці крові у зв'язку з запальним процесом.

Доповнено знання про інформативні біохімічні критерії прогнозу розвитку ускладнень запального характеру при тяжких контузіях очного яблука, а саме: вміст в сироватці крові калія нижче 5,0 ммоль/л свідчить про дегідратацію організму; вміст глюкози вище 6,0 моль/л, лактатдегідрогенази вище 364,0 од/л є наслідком запального процесу; амілази нижче 32,0 од/л, креатиніна вище 94,0 мкмоль/л свідчить про синдром інтоксикації. Найбільш інформативними є: активність кислої фосфатази нижче 4,0 од/л, креатинкінази вище 231,0 од/л, що є ознакою тканинних геморагій, а також г-глутамілтрансферази вище 45,0 од/л, що свідчить про активацію процесів відновлення.

Вперше встановлено, що використання цитостатика 5-фторурацилу у хворих на тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, сприяє зниженню активності клітинної ланки системи імунітету, що попереджує розвиток аутоімунних процесів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено математичну модель очного яблука, яка дозволяє передбачити локалізацію субкон'юнктивальних розривів склери залежно від місця прикладання травмуючої сили, що сприяє покращенню діагностики контузійних пошкоджень очного яблука.

Запропоновані лабораторні критерії та формули прогнозу розвитку ускладнень запального характеру у хворих на тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, які сприяють покращенню діагностики ускладнень в післяопераційному періоді. Точність прогнозу для групи постраждалих складає 85%.

Запропоновано методику пластики рани склери біоімплантатом Tutoplast® «Fascia temporalis», яка полягає у покритті шва і країв рани не менш, ніж на 3 мм, що сприятиме зменшенню напругово-деформованого стану на межі рубець - склера та дозволить після операції запобігти виникненню ускладнень у вигляді неспроможності швів рани склери.

Використання у комплексному лікуванні хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, 5% розчину 5-фторурацилу та біоімплантату Tutoplast® «Fascia temporalis» дозволяє збільшити в 4 рази кількість високих (гострота зору 0,1 та вище) функціональних результатів.

Впровадження в практику. Удосконалені методики прогнозування, діагностики та комплексного лікування постраждалих на тяжкі контузії очного яблука впроваджено в Донецькому обласному офтальмотравматологічному центрі „Мікрохірургія ока”, в учбовий процес кафедри офтальмології ФІПО Донецького НМУ і Луганського ДМУ, офтальмологічних відділеннях міської лікарні №3 м. Горлівка, Харцизької центральної міської лікарні та ЛКПУ «Міська лікарня №1» м. Єнакієве.

Особистий внесок здобувача. Автором разом з науковим керівником, д-ром мед. наук, професором Л. О. Сухіною обрано тему дослідження, визначено мету і задачі дослідження. Самостійно виконано офтальмологічні та функціональні дослідження у хворих в ранні та віддалені строки лікування. Автором самостійно прооперовано 38 хворих на контузії очного яблука, ускладнені СКРС. Побудування математичної моделі очного яблука здійснено автором разом з д-ром мед. наук, професором Л. О. Сухіною та молодшим науковим співробітником лабораторії біомеханіки інституту патології хребта і суглобів ім. професора М. І. Ситенко АМН України О. В. Єресько. Автором особисто проведено інтерпретацію результатів чисельного аналізу НДС очного яблука, встановлено закономірності виникнення і локалізації розривів склери залежно від місця прикладання травмуючої сили. Автором самостійно в експерименті на кролях вивчено перебіг репаративного процесу в місці пошкодження склери. Морфологічні дослідження проведено автором на кафедрі патологічної анатомії Донецького НМУ під керівництвом д-ра мед. наук, професора І. В. Василенко. Особистий вклад - інтерпретація результатів гістологічного дослідження. Вивчення біохімічних та імунологічних показників організму хворих в посттравматичному періоді при контузіях очного яблука, ускладнених СКРС, а також побудова алгоритма прогнозу розвитку ускладнень запального характеру проведено автором на базі ЦНДЛ і лабораторії імунології НДІ ТО Донецького НМУ під керівництвом к-та біол. наук, провідного наукового співробітника лабораторно - експериментального відділу НДІ ТО Донецького НМУ Л. І. Донченко та д-ра мед. наук, професора Л. О. Сухіною. Особистим внеском автора в побудові алгоритма прогнозу стало встановлення кореляційного зв'язку між клінічними даними і лабораторними показниками.

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертації докладено та обговорено на 2-й Міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004); на науково-практичній конференції офтальмологів «Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією» (Київ, 2004), Міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження Н. О. Пучківської «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб» (Одеса, 2008), IV Всеросійській науково - практичній конференції молодих вчених «Актуальные проблемы офтальмологии», (Москва, 2009), VIII міжнародній науково-практичній конференції «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009), на засіданні вченої ради ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України» (Одеса, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 8 статей у фахових журналах та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 10 публікацій - в матеріалах і тезах з'їздів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на 163 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел, що містить 207 пулікацій і займає 24 сторінки. Робота ілюстрована 36 рисунками та 39 таблицями (з них одна таблиця займає одну сторінку), що розташовані по тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. На підставі аналізу змін НДС очного яблука подано закономірності виникнення та локалізації розривів склери під впливом механічної травми. В якості основного методу чисельного аналізу НДС було використано метод кінцевих елементів (КЕ). В якості КЕ було обрано 10-ти вузловий ізопараметричний тетраедр з трьома ступінями свободи в вузлі. Основне навантаження - тиск твердого предмета на різноманітні місця рогівки та склери. Показник навантаження обирався на порядок менше, ніж зусилля, що призводить до розриву тканин (рис.1).

Рис. 1 Об'ємна кінцевоелементна модель очного яблука

Моделювання проведено з урахуванням геометричних параметрів елементів оптичного апарату та фізичних особливостей анатомічних структур (склера, склоподібне тіло, кришталик, рогівка, лімб). З урахуванням геометричних параметрів очного яблука за допомогою програми автоматичної генерації кінцевоелементної сітки (пакет BioCad) побудовано об'ємну кінцевоелементну модель. Рахункова кінцевоелементна модель складається з 22 567 кінцевих елементів і має 36 629 вузлів.

Експериментальне дослідження проведено на 40 кролях породи Шиншила вагою 4,5 кг. Для моделювання контузії очного яблука використано прилад, який запропонували Сухіна Л. О. та Голубов К. Е. (Патент України А61Р1/100А61В3/00 № 72384), що дозволяє створити однакову картину пошкоджень. Залежно від мети експерименту та способу використання цитостатика 5-фторурацилу (5-ФУ) тварин розподіляли на чотири групи по 10 тварин у кожній: 1 група (5-ФУ не використовували); 2 група (інстиляції); 3 група (інтраопераційна аплікація 40-60 сек перед накладанням швів на кон'юнктиву); 4 група (місцеві повторні субкон'юнктивальні ін'єкції). Через 1,5 місяця тварин виводили з експерименту. Гістоморфологічне дослідження препаратів проводили під мікроскопом «Оlympus» И-Г-V1-Х.

На підставі власних клінічних спостережень і архівних даних вивчили клінічні прояви та наслідки СКРС у 115 постраждалих (115 очей), які проходили лікування в Донецькому обласному офтальмотравматологічному центрі «Мікрохірургія ока» з 1981 по 2006 рік. Розриви склери частіше спостерігались в осіб після 61 року (31,30%), найбільш низький відсоток (9,57%) відзначався в групі від 19 до 30 років. Переважно розриви склери локалізувались перед екватором - 91 постраждалий (79,13%), у місці екватора - 3 (11,30%), за екватором - 11 пацієнтів (9,57%). Частіше (51 випадок - 44,35%) розриви склери спостерігалися на відстані 1-2 мм від лімбу, тобто в місці дренажної системи ока. Найчастішими клінічними проявами СКРС були гіпотонія, гіфема, гемофтальм, порушення прозорості кришталика, випадіння внутрішніх оболонок і склоподібного тіла.

У 60 постраждалих (60 очей) у віці від 31 до 75 років (38 чоловіків і 22 жінки) у порівняльному аспекті проведено дослідження з використанням субкон'юнктивальних ін'єкцій 5% 5-ФУ, імплантації біоімплантата Tutoplast® «Fascia temporalis» (Свідоцтво про держреєстрацію №5330/2006 від 4.08.06) та їх одночасного використання. Залежно від способу лікування з метою проведення порівняльної оцінки результатів лікування постраждалих було розподілено на 4 групи (15 хворих у кожній), ідентичні за первинним станом: 1 група (традиційне лікування); 2 група (субкон'юнктивальні ін'єкції 5% розчину 5-ФУ); 3 група (імплантація біоімплантата Tutoplast® «Fascia temporalis»); 4 група (субкон'юнктивальні ін'єкції 5% розчину 5-ФУ та імплантація біоімплантата Tutoplast® «Fascia temporalis»).

Офтальмологічне обстеження включало збір анамнезу, зовнішній огляд ока та його придатків, візометрію, периметрію, пряму та зворотню офтальмоскопію за допомогою дзеркального офтальмоскопу та ретинофота КАRL ZEISS, YENA, біомікроскопію за допомогою щилинних ламп ЩЛ-2Б, ЩЛ-2М, обзорну рентгенографію орбіти на рентгенапараті SIMENS Polyphos 300 E/50» 1996 р., за показанням, комп'ютерну томографію на томографі SIMENS SOMATON Emotion Puo. Обов'язковим дослідженням було В-сканування на апараті PHILIPS Envisor.

Для вивчення показників імунного і біохімічного статусу були відібрані для одержання однорідних даних 42 хворих на контузії очного яблука, ускладнені СКРС, у віці від 60 до 75 років, чоловіків - 32 (76,19%), жінок - 10 (23,81%). В якості контрольних використовувались дані біохімічного та імунологічного статусу 35 здорових осіб ідентичної вікової категорії. Забір крові проводився в ранній період (до 7 діб з моменту травми) та в пізній період (більше 7 діб з моменту травми). Термін спостереження постраждалих у клініці - 1 рік та більше. З метою розробки алгоритму прогнозу постраждалі ретроспективно були розподілені на дві групи залежно від наслідків травми. У групу із задовільними наслідками увійшли 22 постраждалих, із незадовільними наслідками - 20 пацієнтів. Групи хворих були рандомізовані між собою за віком, статтю, важкості поранення ока. Стан імунного статусу хворих оцінювали за допомогою інтегральних параметрів, що відображали стан основних ланцюгів імунної системи (Гриневич Ю. О., 1981). Визначали загальну кількість лейкоцитів, відносну та абсолютну кількість основних субпопуляцій лімфоцитів венозної крові. Вміст субпопуляцій лімфоцитів CD3, CD4, CD8, CD19 досліджували флюоресцентним методом із використанням моноклональних антитіл. Було використано обладнання “Microlite 2+3” фірми КОNЕ; аналізатор “Kone Progress Plus” (Фінляндія); денситометр “Proсess-24-VISU” (Франція). Біохімічні методи дослідження включали визначення вмісту електролітів, вуглеводів, білків, ліпідів, активність амінотрансфераз, фосфатаз, креатинкінази та лізосомальних ферментів. Біохімічне дослідження виконано за допомогою обладнання “Microlite 2+3” фірми КОNЕ, аналізатора “Kone Progress Plus” (Фінляндія) та денситометра “Proсess-24-VISU” (Франція).

Усім хворим проведено первинну хірургічну обробку рани під операційним мікроскопом фірми „Opton” UNIVERSAL S3 при 10-12 кратному збільшенні. В якості шовного матеріалу використовували шов 8-00 поліамід.

Для практичного вирішення завдань застосовано положення теорії вірогідності та методи дискримінантного аналізу. Застосовано параметричний t-критерій Ст'юдента (Лапач С. М., 2002) та точний критерій Фішера (Реброва О. Ю., 2002). Рівень достовірності прийнято 95%. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері (програма "MedCalc®" 9.4.1.0, demo-версія без обмеження терміну використання) згідно міжнародним рекомендаціям.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Закономірності виникнення та локалізації розривів склери на основі комп'ютерної трьохмірної кінцевоелементної моделі очного яблука. Дослідження НДС очного яблука показало, що при зовнішній дії травмуючої сили (сила 0,3 МПа, площа контакту 0,01 см²) на верхньолатеральний сегмент рогівки найбільш напруженим є місце дії зовнішньої сили і складає 0,15 МПа, але найбільш вірогідною ділянкою розриву стає лімб, де напруговий стан трохи нижчий, але в той же час нижче і міцність тканин. При зовнішній дії в районі лімбу напруговий стан в цій ділянці в три рази менший (0,04 МПа), тобто менш небезпечний. При моделюванні зовнішньої дії на склеру за лімбом найбільша напруга розвивається в склері на межі торкання з травмуючим предметом (0,17 МПа та 0,13 МПа відповідно). Найбільш небезпечними у плані виникнення розриву склери стають удари (в порядку значення): в місце склери за лімбом, на рогівку та поза зоною екватора. Дослідження змін НДС при наявності рубця склери та укріпленні місця пошкодження склери імплантатами різних розмірів, показало, що при дії травмуючої сили концентрація напруги виникає на межі рубець - склера, максимальне значення досягає 0,45 МПа (при зовнішній силі 0,3 МПа та площі контакту 0,01 см²). При наявності рубця склери, зміцненого трансплантатом, найбільш напруженим є місце між трансплантатом та ділянкою прикладання травмуючої сили і складає 0,25 МПа (при розмірах трансплантату 6х4 мм) і 0,20 МПа (при розмірах трансплантату 7х5 мм). Використання трансплантату сприяє зниженню рівня напругового стану на межі рубець - склера.

Вивчення особливостей репаративних процесів склери при контузіях очного яблука, ускладнених субкон'юнктивальними розривами склери. Аналіз результатів експериментальних досліджень показав, що в першій, другій та четвертій групах тварин клінічна картина в гострому післятравматичному періоді була ідентична та характеризувалась явними ознаками запалення. В третій групі у 4 тварин (інтервальна оцінка - 12,2% - 73,8%) через добу після травми спостерігались явища кератиту, які поступово регресували протягом 3-4 діб. При гістоморфологічних дослідженнях, що проводились при виведенні тварин з експерименту через 1,5 місяця, відзначено, що явища гіперпроліферативних процесів спостерігались у 9 тварин (90,0%) першої групи (інтервальна оцінка 55,5% - 99,7%) та у 7 тварин другої групи (інтервальна оцінка 34,8% - 93,3%). У 9 тварин третьої групи (інтервальна оцінка 55,5% - 99,7%) спостерігалось порушення адаптації країв рани кон'юнктиви. В четвертій групі тварин ознаки надмірної проліферації спостерігались лише в 1 випадку (інтервальна оцінка 0,3% - 44,5%). Відмінність долей є статистично значимою.

Особливості змін імунного статусу організму та метаболізму при різноманітному перебігу репаративних процесів склери в постконтузійному періоді. Клініко-лабораторні дослідження виявили особливості змін імунного та біохімічного статусу у хворих на тяжкі контузії очного яблука, якими виявились: зниження рівня Т - супресорів до 0,3 кл/мкл·10⁹ та Т-хелперів до 1,0 кл/мкл·10⁹, підвищення лейко-Т-індексу до 6,9 од. та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) до 62,0 оп.од., що свідчить про розвиток аутоімунних процесів та імунодефіциту клітинного типу; підвищення рівня глюкози до 5,8 моль/л, підвищення вмісту загального білку до 78,0 г/л, сечовини до 6,6 ммоль/л, креатиніну до 91,0 мкмоль/л, зниження рівня холестерину до 5,2 ммоль/л, тригліцеридів до 1,3 ммоль/л, підвищення г-глутамілтрансферазної активності до 51,9 од./л та креатинкіназної активності до 316,9 од./л, що свідчить про розвиток гострого запального процесу.

Аналіз результатів дослідження імунного та біохімічного статусу дозволив визначити критерії ранньої діагностики та прогнозу ускладнень запального характеру у хворих на тяжкі контузії очного яблука. У групі хворих із розвинутими ускладненнями в ранній післятравматичний період спостерігалися вірогідні зміни імунологічного статусу: підвищення рівня лімфоцитів до 2,1 ? 0,1 кл/мкл х 10⁹, ЦІК до 64,4 ? 2,6 опт. од.; імунорегуляторного індексу до 6,7 ? 0,8 од. та ЛТІ-індексу до 6,0 ? 0,4 од. (р < 0,05 в порівнянні із середніми показниками для вікової групи 60-75 років). За результатами біохімічного дослідження встановлено вірогідне зниження вмісту калію до 4,6 ? 0,1 ммоль/л, ліпопротеїдів низької щільності до 43,4 ? 0,8%, підвищення рівня креатиніну до 93,9 ? 3,9 мкмоль/л, г-глутамілтрансферази до 45,0?4,1 од./л, зниження рівня амілазної активності до 32,3 ? 1,9 од./л, активності кислої фосфатази 4,0?? 0,1 од./л та підвищення креатинкіназної активності 231,4 ? 15,1 од./л (р < 0,05 в порівнянні із середніми показниками для вікової групи 60-75 років). Оцінюючи ці показники, можна стверджувати, що вони є проявом системної реакції організму на травму та хірургічне втручання. Отримані результати стали підставою для розробки алгоритму ранньої діагностики та прогнозу розвитку ускладнень запального характеру у хворих із травмою ока. Найбільш інформативними для прогнозування розвитку ускладнень запального характеру виявились вміст загальних ЦІК, активність кислої фосфатази, креатинкінази та г-глутамілтрансферази. На підставі цих данних виведені формули для прогнозування розвитку ускладнень запального характеру.

УСКЛАДНЕННЯ НЕ ВИНИКНУТЬ=-98,1404+38,6707X₁+0,2459X₂-0,0139X₃+ 0,2415X₄

УСКЛАДНЕННЯ ВИНИКНУТЬ = -69,5008+33,4768X₁+0,1535X₂-0,0237X₃+ 0,1859X₄

де X₁ - активність кислої фосфатази в сироватці крові;

X₂ - активність г-глутамілтрансферази в сироватці крові;

X₃ - активність креатинкінази в сироватці крові;

X₄ - вміст циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові.

Прогнозування розвитку ускладнень у конкретного хворого здійснювалося шляхом підставлення значень його лабораторних показників в обидві формули та порівнянням отриманих значень між собою. Якщо значення функції «Ускладнення виникнуть» більше, ніж значення функції «Ускладнення не виникнуть», то у хворого прогнозують розвиток ускладнень. Точність прогнозу на незалежній виборці для групи постраждалих - 85%.

Ефективність використання комплексу лікувальних заходів у хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери. Залежно від способу лікування проведено порівняльний аналіз ефективності результатів лікування у 4 групах хворих із урахуванням функціональних і анатомічних наслідків у найближчі та віддалені терміни. Доведено, що на початку лікування, а також після закінчення первинного лікування відсутня статистично значима різниця між групами. Порівняльний аналіз через 1 рік після травми показав, що гострота зору в пацієнтів 4 групи була вищою, ніж у інших (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на контузії очного яблука, ускладнені СКРС, за показниками гостроти зору через 1 рік після травми

Групи	Гострота зору через 1 рік після травми
	анофтальм	0-світлосприйняття	0,01- 0,09	0,1 та вище
1 група, n = 15	2	8	4	1*
2 група, n = 15	1	9	3	2*
3 група, n = 15	1	8	4	2*
4 група, n = 15	0	5	2	8

Примітка: * - статистично значима відмінність у порівнянні з 4 групою (p<0,05 за точним критерієм Фішера).

Так, через 1 рік після травми гострота зору 0,1 та вище виявлялась в 1 групі - у 1, в 2 групі - у 2, в 3 групі - у 2, в 4 групі - у 8 хворих (р<0,05 за точним критерієм Фішера).

Через 1 рік після травми у пацієнтів перших трьох груп відзначалось більш повільне відновлення офтальмотонусу в порівнянні з пацієнтами 4 групи. Так, нормотонія спостерігалась в 1 групі - у 7, в 2 групі - у 7, в 3 групі - у 6, в 4 групі - у 13 хворих (р<0,05 за точним критерієм Фішера) (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл хворих на контузії очного яблука, ускладнені СКРС, за станом внутрішньоочного тиску через 1 рік після травми

Групи	Стан внутрішньоочного тиску через 1 рік після травми
	нормотонія	гіпотонія	гіпертензія
1 група, n = 13	7*	5	1
2 група, n = 14	7*	7	0
3 група, n = 14	6*	6	2
4 група, n = 15	13	2	0

Примітка: * - статистично значима відмінність у порівнянні з 4 групою (p<0,05 за точним критерієм Фішера).

За оцінкою анатомічних результатів лікування хворі на контузії очного яблука, ускладнені СКРС, були розподілені в ту чи іншу групу анатомічних наслідків за переважною ознакою. Більш важкі анатомічні зміни відзначались у пацієнтів перших трьох груп. Так, помутніння склоподібного тіла спостерігалося в 1 групі - у 4, в 2 групі - у 3, в 3 групі - у 3, в 4 групі - у 12 хворих; фіброз склоподібного тіла, вітреоретинальна проліферація з відшаруванням сітківки спостерігались в 1 групі - у 7, в 2 групі - у 8, в 3 групі - у 7, в 4 групі - у 2 випадках (р<0,05 за точним критерієм Фішера) (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл хворих на контузії очного яблука, ускладнені СКРС, залежно від анатомічних наслідків через 1 рік після травми

Анатомічні наслідки	Через 1 рік після травми
	1 група n=15	2 група n=15	3 група n=15	4 група n=15
помутніння склоподібного тіла	4*	3*	3*	12
фіброз склоподібного тіла, вітреоретинальна проліферація, відшарування сітківки	7*	8*	7*	2
субатрофія	2	3	4	1
анофтальм	2	1	1	0

Примітка: * - статистично значима відмінність у порівнянні з 4 групою (p<0,05 за точним критерієм Фішера).

Таким чином, математична модель очного яблука, побудована з використанням методу кінцевих елементів, дозволила дослідити зміни напругово-деформованого стану фіброзної капсули очного яблука залежно від місця прикладання травмуючої сили. Створений алгоритм прогнозу розвитку ускладнень запального характеру у хворих на тяжкі контузії очного яблука дозволяє передбачити та попередити в ранній післятравматичний період розвиток незадовільних наслідків травми. Використання 5% розчину 5 - ФУ у вигляді повторних субкон'юнктивальних ін'єкцій у післяопераційному періоді сприяє пригніченню запальних процесів в місці пошкодження. Доведено доцільність використання алопластики із застосуванням біоімплантата Tutoplast® «Fascia temporalis» з максимальним перекриттям рани склери не менше, ніж на 3 мм, що сприяє покращенню герметизації шва склери. Запропоновані методи прогнозування, діагностики та лікування хворих на тяжкі контузії очей сприяють зниженню в 3 рази частоти ускладнень, пов'язаних із гіпертрофірованим проліферативним процесом, і збільшенню в 4 рази кількості високих (гострота зору 0,1 та вище) функціональних результатів.

ВИСНОВКИ

1. Контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, складають до 3,0% серед загальної кількості травм органа зору, призводять до втрати форменого зору (42,0%) та субатрофії очного яблука (40,1%). У 3% випадках виникає необхідність проведення первинної енуклеації. У зв'язку з цим проблема діагностики та розробки обгрунтованого комплексного лікування хворих цієї категорії є актуальною.

2. Локалізація областей концентрації максимальних значень напругового стану очного яблука залежить від фізичних властивостей склери та від місця прикладання травмуючої сили. За умови наявності рубця склери максимальні значення напружень на межі рубець - склера близькі до гранично допустимих, що зумовлює необхідність укріплення шва склери пластичним матеріалом.

3. Характерними особливостями змін імунного статусу у хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, є: зниження рівня Т - супресорів до 0,3 кл/мкл·10⁹ та Т-хелперів до 1,0 кл/мкл·10⁹, підвищення лейко-Т-індексу до 6,9 од. та циркулюючих імунних комплексів до 62,0 опт.од., що свідчить про розвиток аутоімунних процесів та імунодефіциту клітинного типу.

4. Характерними особливостями змін метаболічних процесів у хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, є: підвищення рівня глюкози до 5,8 моль/л, зниження рівня холестерину до 5,2 ммоль/л, тригліцеридів до 1,3 ммоль/л, підвищення вмісту загального білку до 78,0 г/л, сечовини до 6,6 ммоль/л, креатиніну до 91,0 мкмоль/л, підвищення г-глутамілтрансферазної активності до 51,9 од./л та креатинкіназної активності до 316,9 од./л, що свідчить про розвиток гострого запального процесу.

5. Інформативними критеріями прогнозу наслідків тяжких контузій очного яблука є: вміст загальних циркулюючих імунних комплексів вище 64,0 опт. од, що свідчить про підвищення вмісту антитіл в сироватці крові у зв'язку із запальним процесом; активність кислої фосфатази нижче 4,0 од/л, креатинкінази вище 231,0 од/л, що є ознакою тканинних геморагій, г-глутамілтрансферази вище 45,0 од/л в сироватці крові, що свідчить про активацію процесів відновлення. З урахуванням розробленого алгоритму прогнозу розвитку ускладнень запального характеру точність прогнозування на незалежній виборці для групи постраждалих - 85%.

6. Використання в післяопераційному періоді цитостатика 5% розчину 5-форурацилу у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій сприяє пригніченню запальної реакції, зменшує інтенсивність процесів реактивної проліферації фібробластів та попереджує швартоутворення в тканинах пошкодженого ока, не порушуючи при цьому регенерації у ділянці післяопераційної рани. Максимальний ефект цитостатику проявляється при його застосуванні на 5 добу після травми, при цьому відсутній його токсичний вплив на тканини ока.

7. Укріплення рани склери біоімплантатом Tutoplast® «Fascia temporalis», що перекриває краї рани не менше, ніж на 3 мм, дозволяє запобігти неспроможності швів та дезадаптації країв рани.

8. Удосконалення хірургічних втручань шляхом укріплення рани склери біоімплантатом Tutoplast® «Fascia temporalis» та застосування 5% розчину 5-фторурацилу в післяопераційному періоді у хворих на тяжкі контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, сприяє зниженню в 3 рази частоти ускладнень, пов'язаних з гіпертрофірованим проліферативним процесом, і збільшенню в 4 рази кількості високих (гострота зору 0,1 та вище) функціональних результатів.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сухіна Л. О. Результати лікування постраждалих на субкон'юнктивальні розриви склери за даними Донецького обласного офтальмологічного центру «Мікрохірургія ока» / Л. О. Сухіна, І. А. Канзюба // Травма. 2001. Т. 2., № 4. С. 410 - 415.

На підставі власних клінічних досліджень та архівних даних автором проведено аналіз клінічних проявів та наслідків у 115 постраждалих з контузіями очного яблука, ускладненими СКРС, що лікувалися в Донецькому обласному офтальмотравматологічному центрі «Мікрохірургія ока» з 1981 по 2006 роки.

2. Сухина Л. А. Классификация субконъюнктивальных разрывов склеры / Л. А. Сухина, И. А Канзюба // Травма. 2002. Т. 3., № 3. С. 348 - 353.

Автором самостійно проведено аналіз літературних даних стосовно класифікацій контузій очного яблука. Разом з науковим керівником, д-ром мед. наук, професором Сухіною Л. О. розроблена робоча класифікація контузій очного яблука, ускладнених СКРС.

3. Канзюба И. А. Особенности лечебной тактики при субконъюнктивальных разрывах склеры в связи с возрастными изменениями органа зрения / И. А. Канзюба // Питання експериментальної та клінічної медицини: зб. наук. праць. Донецьк, 2004. Вип. 8, Т. 1. С. 151 - 157.

4. Сухина Л. А. Влияние механической травмы глаза на возникновение и локализацию разрывов склеры / Л. А. Сухина, И. А. Канзюба // Офтальмологический журнал. 2005. № 3. С. 24 - 28. Автором особисто проведено інтерпретацію результатів чисельного аналізу змін напругово-деформованого стану очного яблука. Побудування математичної об'ємної моделі очного яблука здійснено автором разом з молодшим науковим співробітником лабораторії біомеханіки інституту патології хребта і суглобів ім. професора М. І. Ситенко АМН України Єресько О. В. та д-ром мед. наук, професором Сухіною Л. О.

5. Сухина Л. А. Использование 5-фторурацила при субконъюнктивальных разрывах склеры (экспериментальное и клиническое исследование) / Л. А. Сухина, И. А. Канзюба // Офтальмологический журнал. 2006. №3 (2). С. 180 - 182. Автором особисто в експерименті та при клінічних дослідженнях проведено вивчення впливу 5-фторурацилу на репаративні процеси. Разом з науковим керівником, д-ром мед. наук, професором Сухіною Л. О. сформульовано висновки.

6. Канзюба И. А. Использование 5-фторурацила в профилактике швартообразования при субконъюнктивальных разрывах склеры / И. А. Канзюба, Л. А. Сухина, И. В. Василенко // Питання експериментальної та клінічної медицини: зб. статей. Донецьк, 2006. Вип. 9, Т. 2. С. 74 - 79.

Морфологічні дослідження проведено автором на кафедрі патологічної анатомії Донецького НМУ під керівництвом д-ра мед. наук, професора Василенко І. В. Особистий вклад - інтерпретація результатів гістологічного дослідження.

7. Канзюба И. А. Прогнозирование исходов контузий глазного яблока, осложненных субконъюнктивальными разрывами склеры, на основе иммунологических и биохимических исследований / И. А. Канзюба, И. В. Сухина, Л. И. Донченко // Український медичний альманах. 2009. Т. 12, № 3. С. 78 - 80. Вивчення біохімічних та імунологічних показників, а також побудову алгоритма прогнозу розвитку ускладнень запального характеру проведено автором під керівництвом к-та біол. наук, провідного наукового співробітника Донченко Л. І. та д-ра мед. наук, професора Сухіної Л.О. Особистим внеском автора стало встановлення кореляційного зв'язку між клінічними та лабораторними показниками.

8. Канзюба И. А. Особенности изменений иммунного статуса и метаболизма у больных с контузиями глазного яблока, осложненных субконъюнктивальными разрывами склеры, в раннем и позднем периодах после травмы / И. А. Канзюба, И. В. Сухина, Л. И. Донченко // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. 2009. Вып. 6, № 93. С. 141 -147. Автором самостійно проведено лабораторні дослідження. Результати та їх обговорення, висновки сформульовані разом з науковим керівником, д-ром мед. наук, професором Сухіною Л. О. та к-том біол. наук, провідним науковим співробітником Донченко Л. І.

9. Канзюба И.А. Клинико-эпидемиологические аспекты субконъюнктивальных разрывов склеры / И. А. Канзюба // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини: матеріали наук. практ. конф. студентів та молодих вчених. Донецьк, 2002. С. 27 - 28.

10. Сухина Л. А. Клинические проявления и исходы субконъюнктивальных разрывов склеры / Л. А. Сухина, И. А. Канзюба // Тези доп. X зґїзду офтальмологів України. Одеса, 2002. С. 240.

11. Сухіна Л. О. Исследование механогенеза субконъюнктивальных разрывов склеры на объемной математической модели глаза / Л. О. Сухіна, І. А. Канзюба // Тези допов. наук. - практ. конф. офтальмологів Причорноморґя з міжнародною участю. Одеса, 2004. С. 151.

12. Сухина Л. А. Наш подход к проблеме субконъюнктивальных разрывов склеры / Л. А. Сухина, И. А Канзюба. // Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією: матеріали наук.- практ. конф. Київ, 2004. С. 226 - 228.

13. Канзюба І. А. Лечебная тактика при субконъюнктивальных разрывах склеры с позиции клинико - лабораторных исследований / І. А. Канзюба // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології: тези допов. 67 підсумкової наук. - практ. конф. СНТ ім. М. Д. Довгялло, присв. 75 - річчю заснування Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Донецьк, 2005. С. 99.

14. Канзюба І. А. Исследование механогенеза субконъюнктивальных разывов склеры на основе метода конечных элементов / І. А. Канзюба // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології: тези допов. 67 підсумкової наук. - практ. конф. СНТ ім. М. Д. Довгялло, присв. 75 - річчю заснування Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Донецьк, 2005. С. 100.

15. Сухина Л. А. Критерии лабораторной диагностики в прогнозировании исходов субконъюнктивальных разрывов склеры / Л. А. Сухина, И. А. Канзюба // Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб: матеріали наук.-практ. конф. офтальмологів з міжнар. участю, присв. 100 - річчю з дня народження Н.О. Пучковської. Одеса, 2008. С. 210 - 211.

16. Канзюба И. А. Пути улучшения исходов тупой трамы глаза с субконъюнктивальными разрывами склеры / И. А. Канзюба, Л. А. Сухина, Л. Н. Петросова, В. А. Евтушенко, Е. В. Дацко // Федоровские чтения - 2009: тезисы докл. VIII Всероссийской науч. практ. конф. с междунар. участием. Москва, 2009. С. 466.

17. Сухина Л.А. Исследование напряженно-деформированного состояния склеры в области повреждения / Л. А. Сухина, И. А. Канзюба // Актуальные проблемы офтальмологии: тезисы докл. IV Всероссийской науч. конф. молодых ученых. Москва, 2009. С. 481 - 482.

18. Канзюба И. А. Совершенствование методов диагностики и лечения контузий глазного яблока, осложненных субконъюнктивальными разрывами склеры / И. А. Канзюба // Актуальные проблемы офтальмологии: тезисы докл. IV Всероссийской науч. конф. молодых ученых. Москва, 2009. С. 364 - 365.

АНОТАЦІЯ

Канзюба І. А. Оптимізація методів прогнозування, діагностики та лікування хворих на тяжкі контузії очей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України», Одеса, 2009.

Дисертація присвячена оптимізції методів прогнозування, діагностики та лікування хворих на тяжкі контузії очей. На підставі математичної моделі очного яблука теоретично обґрунтовано переважні місця локалізації розривів склери залежно від місця прикладання травмуючої сили. Експериментальні гістоморфологічні дослідження показали, що використання в післяопераційному періоді цитостатика 5-фторурацилу у вигляді повторних субкон'юнктивальних ін'єкцій дозволяє зменшити інтенсивність процесу запалення та надмірної проліферації в тканинах пошкодженого ока. На підставі вивчення змін показників імунологічного і метаболічного статусу хворих розроблено алгоритм прогнозу розвитку ускладнень запального характеру у хворих на контузії очного яблука, ускладнені субкон'юнктивальними розривами склери, що дозволяє попередити в ранній післятравматичний період розвиток ускладнень та запобігти незадовільних наслідків травми. Удосконалення хірургічного лікування методом зміцнення рани склери біоімплантатом Tutoplast ? ? «Fascia temporalis» та використання 5% розчину 5-фторурацилу в післяопераційному періоді у хворих на тяжкі контузії очей сприяють збільшенню у 4 рази кількості високих (гострота зору 0,1 та вище) функціональних результатів.

Ключові слова: субкон'юнктивальні розриви склери, математична модель, імунологічні та біохімічні показники, 5-фторурацил, біоімплантат Tutoplast® «Fascia temporalis».

АННОТАЦИЯ

Канзюба И. А. Оптимизация методов прогнозирования, диагностики и лечения больных с тяжелыми контузиями глаз. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Государственное учреждение «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2009.

Диссертация посвящена решению конкретной научной задачи по оптимизации методов прогнозирования, диагностики и лечения больных с тяжелыми контузиями глаз, осложненными субконъюнктивальными разрывами склеры (СКРС).

На основании собственных клинических наблюдений и архивных данных изучены клинические проявления у 115 пострадавших (115 глаз), лечившихся в Донецком областном офтальмотравматологическом центре «Микрохирургия глаза». Данная патология чаще наблюдалась у лиц старше 61 года (31,30%). Преимущественно разрывы склеры локализовались в 1-2 мм от лимба (44,35%). Наиболее частыми клиническими проявлениями были гипотония, гифема, гемофтальм, нарушение прозрачности хрусталика, выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела.

На основании математического моделирования с использованием метода конечных элементов, проведен численный анализ напряженно-деформированного состояния склеры и его изменений под влиянием внешнего механического воздействия (сила 0,3 МПа, площадь контакта 0,01 см²). При действии внешней силы на верхнелатеральный сегмент роговицы наиболее напряженной является область приложения травмирующей силы и составляет 0,15 МПа, но наиболее вероятным местом разрыва тканей является лимб, где напряженное состояние тканей ниже, но, в то же время, ниже и прочностные свойства склеры. При внешнем воздействии в области лимба напряженное состояние в этом месте в три раза меньше (0,04 МПа), то есть вероятность разрыва меньше. При моделировании внешнего воздействия на склеру за лимбом и за экватором наибольшее напряжение развивается в склере на границе соприкосновения с травмирующим объектом (0,17 МПа и 0,13 МПа соответственно). Наиболее опасными в плане возникновения разрыва склеры становятся удары (в порядке значимости): в область склеры за лимбом, по роговице и за экватором. Исследование напряженного состояния склеры при наличии рубца и укреплении места повреждения имплантатами разных размеров, показало, что при действии травмирующей силы наибольшее напряжение развивается на границе рубец - склера и составляет 0,45МПа. При укреплении рубца склеры трансплантатом, наиболее напряженным является место между трансплантатом и областью приложения травмирующей силы и составляет 0,25 МПа (при размерах трансплантата 6х4 мм) и 0,20 МПа (при размерах трансплантата 7х5 мм). Использование трансплантата способствует снижению уровня напряженного состояния на границе рубец - склера до 0,12 МПа (при размерах трансплантата 6х4 мм) и до 0,11 МПа (при размерах трансплантата 7х5 мм).

...