Наслідки поліструктурної травми верхньої кінцівки та їх хірургічне лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

НАСЛІДКИ ПОЛІСТРУКТУРНОЇ ТРАВМИ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ ТА ЇХ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

КУРІННИЙ ІГОР МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України” (м. Київ)

Науковий консультант:

член кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Гайко Георгій Васильович, директор ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України”, завідувач відділення травматології та ортопедії дорослих.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Науменко Леонід Юрійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, проректор, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти.

доктор медичних наук професор Бурьянов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

доктор медичних наук Борзих Олександр Володимирович, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, завідувач відділу мікрохірургії і відновного лікування наслідків травм.

Захист відбудеться 27.01.2009 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України” (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України” (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий 25.12.2008 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Гук Ю. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

травма кінцівка тенотомія сухожилок

Актуальність проблеми. Частота травми верхньої кінцівки становить 30% від усіх травм опорно-рухової системи [Волкова А.М., 1991]. Поєднані або поліструктурні ушкодження кисті виникають у 28 % випадків від усіх травм верхньої кінцівки. Майже в усіх випадках травмуються периферійні нерви, магістральні судини, сухожилки, часто спостерігаються переломи, вивихи, пошкодження м`язів та шкіри [A. Gupta, 1999; Kimori K., 2001]. Внаслідок таких травм із часом утворюються стійкі контрактури суглобів верхньої кінцівки, незрощення кісток, несправжні суглоби, рубцеві дефекти шкіри та інші ускладнення.

Поліструктурна травма верхньої кінцівки часто призводить до значного зниження функції верхньої кінцівки, незадовільних результатів лікування та інвалідності [Бландинский В. Ф. 1987; Brown K. R, 2001]. Так, у 52 - 69 % хворих із поліструктурними ушкодженнями верхньої кінцівки спостерігаються контрактури, біль, неавральна дисфункція та стійка втрата працездатності [van der Sluis, 1997; Manord J.D., 1997; Brown K.R., 2001]. Інвалідність внаслідок травм верхньої кінцівки по Україні за 2001 рік становила 30 % від загальної кількості травм опорно-рухового апарату [Іпатов А. В., 2002]. До 67 % хворих після поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки стають частково або повністю непрацездатними [Brown K.R., 1997]. Причинами незадовільних результатів лікування та інвалідності є: тяжка травма, діагностичні помилки, некваліфіковане відновлення травмованих структур під час надання первинної допомоги, пізнє звернення хворих та відсутність єдиних реабілітаційних програм постраждалих [Соломин А.Н., 1984; Васильев С.Ф., 1988; Меркулов В.Н., 2001; Серов А.М., 2002; Іпатов А.В., 2006]. Більше ніж у третини інвалідів внаслідок травм кисті стійка втрата працездатності викликана помилками при лікуванні [Журавлев С.М., 1990].

Практична відсутність системного підходу в лікуванні цієї складної категорії хворих заважає у повній мірі реалізувати сучасні досягнення відновлювальної хірургії. Мікрохірургічні пластичні операції надають можливість замістити дефекти ушкоджених тканин, але успіх лікування залежить від вибору адекватної стратегії лікування, відповідного технічного рівня виконання операцій та достатньої реабілітації [Fitridge R.A., 1994; Борзых А.В., 1997]. Тактичні підходи при лікуванні хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки висвітлюються в літературі епізодично, без урахування особливостей травми [Розовская Т.П., 1987; Гришин И.Г., 1996]. Відзначено, що, незважаючи на повноцінні первинні реконструктивні втручання, при тяжкий травмі передпліччя виникає щільне блокування сухожилків, утворюються згинальні контрактури пальців попри всі реабілітаційні заходи та повторні оперативні втручання [Гришин И.Г., 1996; Серов А.М., 2002]. Тому розробка аргументованої тактики лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки набула безумовної актуальності.

Важливим, а часом і вирішальним, фактором стосовно можливості поліпшення функціональної спроможності травмованої кінцівки є функціональний стан м'язів ушкодженого сегмента. Вивченню цього, безперечно прогностично важливого питання, приділено недостатньо уваги [Engelberg R., 1999]. Важливим аспектом цієї проблеми є зміни в м'язах унаслідок тривалої тенотомії (ушкодження сухожилок), яка виникає у переважної більшості хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки. Тенотомічний синдром супроводжується значним зниженням функціональної спроможності м'язів, що нерідко набуває незворотного характеру [Jozsa L., 1998; Brunner R., 2000; Noirez P., 2000]. Оскільки синдром тенотомії є причиною незадовільних відновлювальних втручань на травмованих сухожилках, зумовлює виникнення контрактур суглобів і суттєве зниження силових характеристик м'язів, вивчення закономірностей тенотомічного синдрому дасть змогу більш обґрунтовано підійти до планування та запобігти багатьох ускладнень відновлювального лікування. Таким чином, значна частота поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, високий рівень помилок і ускладнень лікування та інвалідності цих хворих, відсутність системного підходу до їх лікування обумовлює актуальність проблеми та необхідність розробки концепції лікування цих хворих на основі вивчення анатомо-функціональних особливостей ушкоджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом наступних планових НДР, виконаних у ДУ „Інститут травматології та ортопедії” АМН України:

“Експериментальне обґрунтування та клінічне застосування вільної пересадки комплексів автогенних тканин та окремих суглобів в лікуванні ушкоджень кисті та їх наслідків з використанням мікрохірургічної техніки” (шифр теми ВН.23.00.0054.89, № держреєстрації 01.89.0001315 - 1317, 1989 - 1993 рр.);

“Розробити систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки та пошкодженням плечового сплетіння” (шифр теми ВН, № держреєстрації 1960017997, 1997 - 1999 pp.);

“Розробити та вдосконалити методи пластичних та реконструктивних втручань у хворих з дефектами тканин внаслідок травм та захворювань опорно-рухового апарату” (№ держреєстрації 0100U000292, 1999 - 2001 pp.);

“Визначити стан та структуру інвалідності при переломах кісток кінцівок та їх наслідках з урахуванням особливостей організаційно-методичної структури ортопедо-травматологічної служби” (№ держреєстрації 102U002206, 2002 - 2004).

Мета дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки на основі розроблення системи диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості та характеру ушкодження.

ЗАДАЧІ:

Вивчити помилки лікування, причини й структуру інвалідності у хворих з травмами верхньої кінцівки.

Розробити систему визначення тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки та розрахунку ступеня анатомічних втрат.

Вивчити характер змін у м'язах внаслідок післятравматичної тенотомії у хворих з пошкодженням сухожилків згиначів пальців кисті за даними біохімічних, електроміографічних, сонографічних та морфологічних досліджень.

Розробити систему тяжкісно-структурного аналізу стану травмованої кінцівки на ґрунті результатів клінічних та інструментальних методів досліджень.

Розробити систему диференційованого хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки.

Розробити нові та удосконалити існуючи методики хірургічного лікування пошкоджень сухожилків та нервів верхньої кінцівки.

Вивчити особливості патогенезу формування стійких посттравматичних згинальних контрактур пальців кисті у хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки та розробити схему їх хірургічного лікування.

Визначити критерії підбору васкуляризованих комплексів тканин з урахуванням розміру, характеру дефектів тканин при наслідках травм та анатомо-функціональних особливостей реципієнтних ділянок у випадках мікросудинної трансплантації.

Уточнити роль, місце та показання до мікрохірургічної трансплантації васкуляризованих комплексів тканин у системі хірургічного ортопедичного лікування хворих з наслідками тяжкої поліструктурної травми верхньої кінцівки.

Вивчити результати лікування хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки та визначити основні чинники і закономірності їхнього впливу на функціональний стан верхньої кінцівки.

Об'єкт дослідження: наслідки поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.

Предмет дослідження: основні показники та причини інвалідності у хворих з травмою верхньої кінцівки; морфологічні, біохімічні, електроміографічні та сонографічні зміни згиначів пальців кисті внаслідок тенотомічного синдрому; особливості тактики хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, закономірності впливу тяжкості ушкоджень та інших факторів на результати лікування у хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів лікування 465 хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки, що лікувались у відділенні мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ „ІТО АМН України” та аналізі 389 медичних справ хворих з наслідками травм верхньої кінцівки, які проходили огляд у Київській міській травматологічній МСЕК за період з 1999 по 2001 роки. У роботі використані клінічні, рентгенологічні, електроміографічні, сонографічні, гістологічні, біохімічні та статистичні методи досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблено систему оцінки тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки, яка достовірно корелює зі ступенем функціональних порушень та репрезентативно відображає тяжкість травми.

Розроблено систему лікування наслідків поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, яка ґрунтується на оцінці тяжкісно-структурного стану кінцівки, визначенні обсягу ортопедичного лікування, кількості, змісту та послідовності етапів хірургічного лікування.

Встановлено особливості патогенезу згинальних контрактур пальців кисті в наслідок травм, що дало змогу визначити провідні етіо-патогенетичні фактори розвитку контрактур та запропонувати відповідні схеми диференційованого лікування хворих.

Вперше встановлено, що внаслідок післятравматичного ушкодження сухожилків, у тенотомованому м`язі виникають поліморфні патологічні процеси, які в залежності від тяжкості травми проявляються контрактурними змінами, дистрофією, некрозом, атрофією м'язових волокон, розростанням фіброзної сполучної та жирової тканин і відбуваються на тлі розладів гемодинаміки тенотомованого м`яза.

При клінічних дослідженнях доведене достовірне зниження рівня активності ацетилхолінестерази, креатинінкінази та лактатдегідрогенази в тенотомованих м'язах, що свідчить про суттєве порушення їх енергетичного обміну та синаптичної активності мотонейронів.

Встановлено, що показники електроміографічної активності тенотомованих м`язів вірогідно менші в порівнянні з відповідними значеннями здорової кінцівки, що, у свою чергу, свідчить про зменшення кількості активованих рухливих одиниць м`яза в умовах тенотомії.

Запропоновано систему підбору васкуляризованих трансплантатів за принципом їх анатомо-функціональної відповідності ділянкам верхньої кінцівки у хворих з дефектами тканин спричинених травмами, що надає можливість обґрунтовано підійти до вибору трансплантатів та підвищити ефективність мікросудинних операцій.

Вперше обґрунтовано доцільність багатоетапного хірургічного лікування хворих з наслідками тяжкої поліструктурної травми верхньої кінцівки із застосуванням розробленої нами системи та з урахуванням тяжкісно-структурних особливостей наслідків ушкоджень.

На ґрунті вивчення закономірностей змін коефіцієнта кореляції між приростом функції та показником анатомічної втрати верхньої кінцівки при різних ступенях тяжкості травми запропоновано концепцію дії фактора відновлювального лікування та фактора взаємообтяження ушкоджень при лікуванні хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки, що у свою чергу є основою планування хірургічного лікування з врахуванням прогностичного приросту функції верхньої кінцівки.

Вперше статистично доведено, що тяжкість травми є основним об'єктивним фактором, який суттєво впливає на ефективність лікування (r = - 0,8446, p < 0,00001), а визначення показників анатомічної втрати кінцівки та встановлення класифікаційної групи за робочою класифікацією наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки надає можливість із високим ступенем достовірності прогнозувати результати лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволяють поліпшити результати хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки завдяки застосуванню розробленої концепції лікування таких хворих.

Запропонована класифікація поліструктурних ушкоджень верхнії кінцівок, яка репрезентативно відображає тяжкість ушкоджень, дозволяє обгрунтовано визначати тактику лікування пацієнтів.

Розроблений та впроваджений спосіб шва сухожилка ефективний, міцно фіксує кінці зшитого сухожилка, надає можливість досягати точного співставлення його кінців та розпочинати ранню дозовану активну реабілітацію.

Розроблена нами методика відновлення травмованого нерва створює можливість гарантовано точного співставлення кінців нерва і, таким чином, забезпечує оптимальні умови для його відновлення.

На ґрунті аналізу причин розвитку згинальних контрактур пальців кисті розроблено ефективну схему хірургічного лікування цієї групи хворих.

Суттєво поліпшено показники функції верхньої кінцівки, більшість хворих повернулась до активної побутової та професійної діяльності.

Особистий внесок здобувача. Виконано комплекс наукових досліджень хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки. Розроблено класифікацію наслідків поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, систему оцінювання ступеня анатомічної втрати верхньої кінцівки внаслідок ушкоджень. Вивчено вплив тенотомії на структурно-функціональний стан м'язів згиначів пальців за даними електроміографічного, сонографічного, біохімічного та гістологічного досліджень. Визначено та впроваджено в практику систему оцінювання тяжкості ушкоджень верхньої кінцівки та хірургічного лікування хворих. Запропоновано патогенетичне лікування стійких згинальних контрактур пальців у хворих із наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки. Визначено показання до застосування типових протоколів хірургічного лікування у хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки. Вивчено віддалені результати лікування хворих з проведенням порівняльного статистичного аналізу, визначено основний прогностичний критерій - тяжкість травми та доведено доцільність етапно орієнтованого лікування, особливо в групах з тяжкими травмами. Автор брав безпосередню участь у впровадженні результатів лікування.

Впровадження результатів роботи. Результати наукової роботи впроваджені у відділі мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України”, у відділенні мікрохірургії національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.А. Шалімова та відділі мікрохірургії і відновного лікування наслідків травм НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було представлено: на ХІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Київ, 1996), на пленумі ортопедів-травматологів України (Одеса, 1998), на науково-практичному семінарі (Херсон, 2000), на ХІІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), на V Міжнародному симпозіумі „Проблеми мікрохірургії” (Москва, 2001), на ХІV з'їзді травматологів-ортопедів України (Одеса, 2006), на Міжнародній конференції у Польщі (Люблін, 2007), на ювілейній конференції Київської обласної лікарні (2007), на ІV Міжнародному Центрально-Європейському конгресі ортопедів у Хорватії (Дубровник, 2002), на конференціях з міжнародною участю з актуальних проблем хірургії верхньої кінцівки (Київ, 2005, 2007), на міжобласних конференціях (Рівне, 2003, 2005; Черкаси, 2005, 2007), на засіданнях Ученої Ради ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України” та товариства ортопедів-травматологів Києва та Київської області.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 49 наукових робіт, з них 29 - у виданнях сертифікованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 8 розділів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Робота викладена на 321 сторінці машинописного тексту, містить 54 таблиць та 54 рисунків. Список використаних джерел містить 289 посилань, у тому числі 93 - вітчизняних та країн СНД, 196 - закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовано 389 медичних справ хворих з наслідками травм верхньої кінцівки, які проходили огляд у Київській міській травматологічній МСЕК за період з 1999 по 2001 р. Вік хворих коливався від 7 до 75 років (середній вік - 45,1 11,9 р.), 78,7 % з них були працездатного віку, від 20 до 50 років. Серед хворих чоловіків було 304 (78,1 %), жінок - 85(21,9 %). Травма правої верхньої кінцівки була в 178 (45,8 %) пацієнтів, лівої - 177 (45,5 %), травму обох верхніх кінцівок спостерігали в 34 (8,7 %) випадках. Встановлено, що в 236 (60,7 %) випадках травми були отримані на виробництві, у 127 (32,6 %) - у побуті, у 5 (1,3 %) - під час військової служби. Інші види травм (вулична, спортивна, шкільна) були визначені у 21 пацієнта (2,6 %). У 251 (64,5 %) випадку травми верхньої кінцівки були високоенергетичними (травми, завдані виробничими механізмами, вогнепальні поранення). Хворі мали таку локалізацію ушкоджень верхньої кінцівки: плече - 99 (25,4 %), передпліччя - 79 (20,3 %), кисть - 211 (54,2 %).

У дисертації для визначення травми, яка характеризується ушкодженням кількох різнорідних стуктур застосовується поняття поліструктурна травма верхньої кінцівки (ПТВК) - ушкодження двох та більшої кількості різнотипних анатомічних структур у межах травмованого сегмента або кінцівки, які мають суттєве функціональне значення, та травмування яких призводить до незворотних анатомо-функціональних порушень. До наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (НПТВК) віднесено такі стани, які виникають у процесі лікування цих хворих: контрактури, анкілози суглобів, гнійні запалення, рубцеві дефекти тканин, рубцювання сухожилків та м'язів, ”ефект тенотомії” м'язів, денервацію м'язів, незрощення та деформації кісток, нейро-дистрофічні синдроми. Визначаємо 7 типів анатомо-функціональних структур: сухожилки, м'язи, нерви, судини, кістки, суглоби (у тому числі і структури, які формують суглоб: суглобовий хрящ, зв'язки, капсула), шкіра. Окремо включено ампутаційні дефекти пальців або сегментів кінцівки, оскільки даний вид ушкоджень супроводжується втратою всіх вищеперелічених структур.

Для розподілу хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки розроблена класифікація в який виділено три сегменти: плече та ліктьовий суглоб, передпліччя та зап'ястковий суглоб, кисть. Класифікація затверджена на пленумі ортопедів травматологів України від 17 жовтня 2008 р. Для кожного сегмента тяжкість ушкоджень визначена за чотириступеневою шкалою. Для визначення ступеня тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (ст_НПТВК) враховуємо кількість ушкоджених структур та кількість типів ушкоджень (нерви, сухожилки, м'язи та інші) (табл. 2). Представлена в таблиці 2. класифікація застосовується для будь якого рівня ушкодження, але для більш точного визначення групи тяжкості розраховували інтегральний показник функції верхньої кінцівки (ІПФВК).

Система кількісного оцінювання ступеня анатомічної втрати при поліструктурних ушкодженнях верхньої кінцівки дає можливість у кількісних показниках визначити ступінь анатомічних втрат внаслідок ушкоджень різних структур. Оцінювали 7 вищезазначених типів анатомічних ушкоджень та ампутацію сегмента кінцівки. Визначена анатомо-функціональна значущість кожної анатомічної структури (у межах від 0,1 до 100), а відповідні дані занесені у таблицю. Встановлені критерії оцінювання анатомічної втрати, які враховували фактично всі можливі типи ушкоджень різних типів анатомічних структур. Кожен із цих критеріїв має значення менше одиниці і збільшується із зростанням тяжкості анатомічних порушень. Шляхом перемноження показника анатомічної вартості структури з кожним з критеріальних значень та за спеціальними формулами підсумовували анатомічну втрату кожної ушкодженої структури. Наступним кроком визначали анатомічну втрату усіх структур кожного типу. Останнім етапом розрахунків було визначення загального показника анатомічної втрати кінцівки. Усі розрахунки проводили автоматично в середовищі FoxPro, шляхом застосування розроблених нами програмних модулів.

Таблиця 2. Розподіл хворих на групи в залежності від ступеня тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки за кількістю ушкоджених структур, типів ушкоджень та інтегральним показником функції верхньої кінцівки.

У результаті вивчення 389 медичних справ хворих з наслідками травм верхньої кінцівки, які проходили огляд у Київській міській травматологічній МСЕК, встановлено, що частка цих пацієнтів становила 30,4 % від всіх травматологічних хворих. Основними факторами, які визначають ступінь тяжкості травми та складність лікування, є значна кількість відкритих переломів (73 %) та множинних ушкоджень (31,9 %), а також високий відсоток поліструктурної травми (53 %) верхньої кінцівки. Тяжкість ушкоджень у хворих та неефективна спеціалізована медична допомога були основними причинами, що призвели у 24 % хворих до непрацездатності протягом 3-8 місяців та у 46,3 % пацієнтів - до інвалідності. У хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки контрактури суглобів виникали в 83% випадків, що майже удвічі більше, ніж відсоток виникнення контрактур унаслідок ізольованої та множинної травми (43,2 %). Більшість хворих із наслідками травм верхньої кінцівки та кисті лікувалась в ортопедо-травматологічних стаціонарах загального профілю (38,3 %) або амбулаторно (51,4 %) і лише 4,9 % пацієнтам медичну допомогу було надано в спеціалізованих стаціонарах. Зазначені показники свідчать про недостатній рівень організації допомоги цій тяжкій категорії хворих.

При аналізі помилок та ускладнень 465 хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки встановлено збільшення питомої ваги діагностичних (з 0,39 до 1,45), лікувальних (з 2,03 до 3,67) та тактичних (з 0,85 до 2,18) помилок із збільшенням тяжкості травми. Діагностичні помилки частіше виникали у хворих з ушкодженням нервів (68,0 %). Лікувальні помилки були пов'язані з недостатньою реабілітацією (29,3 %), неадекватним відновленням ушкоджених сухожилків (24,6 %), нервів (12,9 %) та остеосинтезом кісток (12,1 %). Було виявлено чітку прямо пропорційну залежність між частотою помилок закриття дефектів шкіри (зростання від 6,1 до 12,2 %) та лікуванням ішемічних ускладнень (зростання від 0,4 до 5,4 %) з показником тяжкості травми. Рівень тактичних помилок має тенденцію до зростання при більш тяжких ушкодженнях. Найбільш чисельними були помилки, пов'язані з лікуванням без урахування тяжкісно-структурних особливостей ушкоджень (37,9 %) та невідповідною тактикою відновлення ушкоджених структур (30,5 %).

Серед 465 хворих із НПТВК в 104 (22,4 %) випадках на етапах лікування встановлено виникнення гнійно-некротичних ускладнень (ГНУ). У групі цих хворих в 70,2 % тяжкість травми відповідала 3-му та 4-му ступеню. Основними причинами ГНУ були: невідповідна ПХО рани (49,0 %), неадекватне закриття первинних дефектів тканин (39,4 %), не відповідним чином виконаний первинний металоостеосинтез (54,8 %), відновлення сухожилків з порушенням чинних способів накладення шва та використанням грубого шовного матеріалу. Майже в кожного хворого при лікуванні були допущені ті чи інші тактичні помилки: у 40 (38,5 %) пацієнтів лікування проводилось без урахування тяжкості травми, у 23 (22,1 %) випадках хворих пізно направляли на лікування до спеціалізованого закладу, у 12 (11,5 %) виявлено перевищення обсягу первинної реконструкції при недостатньо кваліфікованому її виконанні. Частота ускладнень у хворих з ГНУ була значно більшою, ніж у хворих з первинним загоєнням ран. Так, післятравматичний остеомієліт розвинувся у 28,6 % пацієнтів, незрощення кісткових уламків - в 43,9 %, а контрактури суглобів виникали в 84,1 %, некроз тканин спостерігали в 36 % випадків, а фіброзування м'язів виникало в 21 % випадків.

При вивченні основних причин та механізмів виникнення згинальних контрактур пальців кисті у хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки встановлені три основних групи патогенетичних механізмів - пускові, проміжні та кінцеві. Застосування лікувально-профілактичних заходів більш ефективне на рівні проміжних механізмів. Формування згинальних контрактур пальців має змішаний генез з перевагою одного - двох провідних механізмів. Частіше згинальні контрактури пальців виникають у хворих із тяжкою травмою кисті або руйнацією суглобів. Більш поширеним є контрагування проксимальних міжфалангових суглобів 2 - 5 пальців. Серед причин виникнення згинальних контрактур пальців найбільшу питому вагу становили: механізми тенодезування сухожилків згиначів після їх ушкодження (38 %), рубцева трансформація шкіри (21,3 %), нагноєння (20,3 %) та травми кісток і суглобів (11,2 %), які спричинялися недостатньою післяопераційною реабілітацією. Тому питання надання первинної кваліфікованої допомоги при травмі сухожилків згиначів пальців та відповідного подальшого реабілітаційного лікування має вирішальне значення як щодо профілактики згинальних контрактур пальців, так і стосовно отримання задовільних функціональних результатів.

Травми верхньої кінцівки часто супроводжуються ушкодженням сухожилків та м'язів. У випадках, коли при наданні первинної допомоги травмовані сухожилки (або м'язи) не відновлюють, розвивається так званий тенотомічний синдром. Численні дослідження свідчать про те, що після тенотомії м'язи зазнають певних структурно-функціональних та метаболічних змін. Актуальним, на наш погляд, є вивчення змін у м'язах згиначів пальців, які частіше страждають у разі травм верхньої кінцівки і є найбільш функціонально значущими для кисті. Для проведення коректного аналізу змін у м'язах внаслідок тенотомічного синдрому хворих розподіляли за локалізацією та особливостями травм м'язів згиначів пальців на дві основні групи: перша - ушкодження нижньої третини передпліччя та кисті, де практично виключається прямий вплив травмуючого агента безпосередньо на м'язову тканину; друга - ушкодження на рівні нижньої або середній третини передпліччя коли спостерігали безпосереднє ураження м'язів. Першу та другу групи хворих було розподілено на три підгрупи (А, Б і В) в залежності від характеру ушкодження м'язових футлярів: підгрупа А - мінімальне порушення м'язових футлярів - ізольоване ушкодження одного-двох сухожилків згиначів пальців кисті; підгрупа Б - часткове порушення цілісності м'язових футлярів - ушкодження 4-6 сухожилків або сухожилково-м'язової частини згиначів кисті та пальців; підгрупа В - повне порушення цілісності м'язових футлярів - ушкодження 7-11 сухожилків або сухожилково-м'язової частини згиначів кисті та пальців.

При вивченні тенотомічного синдрому встановлено, що електроміографічні показники були вірогідно меншими на травмованій кінцівці в порівнянні зі значеннями інтактної кінцівки, які було прийнято за норму. Показники ураженої кінцівки по відношенню до норми становили: для амплітуди М-відповіді - 53,4%, активності м`яза - 19,9%, середньої амплітуди інтерференційної ЕМГ - 58,2 %. При порівнянні ЕМГ показників 1 та 2 груп виявлено, що середня амплітуда М-відповіді (12635,3±1158,3 мкВ або 63,7±4,3% від норми) та активність (82,6±18,3 або 23,3± 5,8% від норми) в 1 групі були достовірно більшими ніж у 2 групі; амплітуда М-відповіді - 6229,4±975,1 мкВ або 32,9±5,8% від норми, а активність - 40,2±10,8 або 13,9± 4,5% від норми. Амплітуда глобальшої ЕМГ навпаки в 1 групі була менше (492,9±61,9 або 50,4± 5,9 % від норми) в порівнянні із 2 групою (665,1±112,4 або 71,2± 11,5 % від норми). Доведено, що зі збільшенням ступеня ураження м'язових футлярів (підгрупи А, Б і В) достовірно зменшуються середні значення М-відповіді (відповідно 24000,0±2842,5; 12490,9±1661,2; 8813,5±945,4 мкВ) і активності (відповідно 182,67±73,7; 75,25±25,4; 52,79±12,8 мс/с) та їх відносні відсоткові еквіваленти в порівнянні з нормою. Середні значення амплітуди глобальної електроміограми (у підгрупах А, Б та В), навпаки, мають тенденцію до зростання (від 546,7±113,9 до 574,1±72,2) з недостовірною різницею між показниками. Тенденція зростання амплітуди глобальної ЕМГ на фоні зменшення амплітуди М-відповіді та активності, при наростанні тяжкості ушкодження, відображає зменшення кількості активованих рухових одиниць у тенотомованих м'язах.

При вивчені активності м'язових ферментів, яки відображають енергетичній обмін у м'язах, доведено, що після тенотомії активність АХЕ (0,452±0,037), КК (3,32±0,35) та ЛДГ (54,89±4,98) в порівнянні в контрольною (умовно нормальні м'язи) групою (АХЕ - 0,814±0,084, КК - 6,30±0,96, ЛГД - 75,380±10,5) вірогідно зменшується. Статистично значущого впливу тяжкості, давності травми, рівня ушкодження, характеру й ступеня тенотомії м'язових футлярів на рівень активності зазначених ферментів не встановлено.

За даними сонографічного дослідження встановлено, що внаслідок тенотомії в м'язах відбувається гіпотрофія та зменшення скорочувальних властивостей у порівнянні із нормою, з відчутним кореляційним зв'язком (-0,65- -0,75) показника тяжкості травми з показниками відносної різниці товщини м'язового шару здорової та травмованої кінцівок у спокої та при скороченні. У разі тенотомічного синдрому внаслідок поліструктурної травми встановлено зменшення приросту товщини м'язового шару згиначів пальців при скороченні із збільшенням тяжкості ушкоджень (кореляція становить - 0,65). Показник бальної оцінки ультразвукової структури м'язів (УЗСМ) репрезентативно відображає ступінь структурних порушень тенотомованого м'яза (кореляційний зв'язок із тяжкістю травми - 0,79 при p<0,001) та має достовірний взаємозв'язок із сонографічними функціональними показниками м'язів (коефіцієнт кореляції в межах 0,44 - 0,64 при р < 0,001). Доведено, що при тенотомічному синдромі зростання тяжкості травми в більшій мірі впливає на скорочувальну властивість м'язів, ніж на ступінь їх гіпотрофії. Застосування аналогової шкали оцінювання ультразвукової структури м'язів дало змогу довести наявність щільного кореляційного зв'язку (r = - 0,79 при p<0,001) погіршення окресленості м'язового рисунку зі збільшенням тяжкості травми при тенотомічному синдромі. При вивченні взаємозв'язку показника УЗСМ із функціональними сонографічними показниками тенотомованих м'язів встановлено достовірний помірний кореляційний зв'язок (r від 0,44 до 0,64 при р < 0,0001). Цей факт свідчить про те, що при тенотомічному синдромі погіршення структурного стану м'язів супроводжується відповідним зниженням їх функціональної спроможності.

У результаті гістоморфологічних досліджень тенотомованих м'язів згиначів кисті та пальців, взятих під час реконструктивно-відновних оперативних втручань у хворих із НПТВК встановлено, що в посмугованих м'язах виникають значні зміни їх структурно-функціональної організації. При травмах легкого ступеня, які супроводжувались тенотомією згиначів кисті та пальців, спостерігали нерівномірну товщину та потоншення м'язових волокон (МВ), їх звивистість та контрактурні скорочення з порушенням поперечної посмугованості. Виявляли осередки м'язових волокон із дистрофічними та некробіотичними змінами, а також незначну проліферацію сполучних клітинних елементів між пучками МВ. При частковому ушкодженні м'язових футлярів у тенотомованих м'язах відзначали помірно виражені дистрофічні зміни з нерівномірною товщиною посмугованих м'язових волокон. Ділянками в ендо- та перимізії зустрічали розростання сполучної та жирової тканин. Окремі посмуговані м'язові волокна ділянками гомогенізовані та з ознаками контрактурних змін. Поперечна посмугованість м'язових волокон виявлялася ділянками та нечітко. При тяжких травмах зміни були більш вираженими, а саме: спостерігали різке потоншення МВ, активне розростання фіброзної сполучної тканини в ендо- та перимізії. Дистрофічні зміни МВ проявлялись дискоїдним, зернистим розпадом та їх гомогенізацією. Наведені дані свідчать про певний вплив тяжкості травми (і відповідно тяжкості тенотомії) на ступінь морфологічних змін у м'язах, які при наслідках тяжких ушкоджень часто носять незворотний характер. Характер та ступінь змін у тенотомованих м'язах залежав від характеру травми та давності ушкодження. Особливість отриманих нами даних полягала в тому, що зміни в тенотомованих м'язах у клінічних умовах були більш інтенсивними та мали суттєво більший поліморфізм, ніж наслідки експериментальної тенотомії за даними численних публікацій.

Доведено, що зі збільшенням тяжкості травми для кожного із сегментів характерне зростання питомої ваги травмованих структур на одного пацієнта від 3,0 до 21,5 для сегмента плече-лікоть, від 5,7 до 26,9 для сегмента передпліччя - променево-зап`ястковий суглоб і для сегмента кисть - від 5,3 до 24,5.

У хворих з наслідками поліструктурної травми (НПТ) плеча 1-го та 2-го ступенів спостерігали переважне ушкодження нервових стовбурів та кісткову патологію. У хворих з наслідкам тяжких травм (3-ій - 4-ий ступінь), незважаючи на зростання ушкодження нервів, спостерігали більшу частку патологічно змінених одиниць (ПЗО) м'язів та суглобів. Характерною рисою НПТ передпліччя та кисті є безперечна перевага, за будь-яких ступенів тяжкості, ПЗО сухожилків та суглобів. Травма нервів за показником питомої ваги патологічно змінених одиниць (ПВПЗО) мала тенденцію до зростання при збільшенні тяжкості ушкоджень, а за показником відсотка патологічно-змінених одиниць (ВПЗО) - навпаки, до зменшення. Загальною тенденцією НПТ на всіх рівнях було зростання показників ПВПЗО при збільшенні тяжкості ушкоджень для структур усіх типів. По-іншому змінювався показник ВПЗО зі зростанням тяжкості НПТ: так, для ПЗО нервів та кісток він зменшувався, для ПЗО сухожилків тримався на певному рівні, а для ПЗО м'язів, суглобів, шкіри, судин та ампутацій збільшувався.

Аналіз характеру патологічних змін сухожилків унаслідок травм показав, що в переважної більшості випадків спостерігали ушкодження сухожилків згиначів пальців та мав місце дефект сухожилкової тканини. На ступінь патологічних змін певний вплив мали механізм травми та тяжкість ушкоджень. У більшості випадків після шва та пластики, виконаних на попередніх етапах, виникали значні патологічні зміни сухожилків, що потребували хірургічної корекції - повторного шва або пластики.

Встановлено, що із зростанням тяжкості травми збільшується питома вага травм нервів та зменшується відсоток травм нервів у порівнянні із загальною кількістю ушкоджень інших структур. Структура травм нервів залежала від рівня та тяжкості травми. Так, на рівні плече - ліктьовий суглоб при травмі 1 - 2 ст_НПТ переважали ушкодження променевого нерва, а при більш тяжких ушкодженнях - серединного. На рівні сегмента передпліччя - променево-зап'ястковий суглоб найчастіше спостерігали ушкодження серединного та ліктьового нервів. При НПТ кисті переважали ушкодження пальцевих та загальнопальцевих нервів. Найбільш вагомим за частотою видом уражень нервів було повне анатомічне ушкодження та дефект нерва (72,1 %). Доведено достовірне зростання розміру дефектів нервів із збільшенням тяжкості ушкоджень (r = 0,42 - 0,49).

Найбільша частота та питома вага травм кісток спостерігалась при 1 та 2 ст_НПТ плеча. На всіх сегментах верхньої кінцівки спостерігалась тенденція збільшення питомої ваги кісткової патології із збільшенням тяжкості травми. Найбільш чисельними кістковими післятравматичними патологіями були незрощення та несправжні суглоби кісток (44,9 %), серед яких дефекти кісток становили 26,8 %. Основною закономірністю, характерною для всіх рівнів, було збільшення відсотка незрощення та дефектів кісток із збільшенням тяжкості травми.

Для суглобової патології при НПТВК характерно зростання ПВПЗО та ВПЗО зі збільшенням тяжкості травми, особливо для дистальних рівнів. Контрактури суглобів становили 95 % всієї суглобової патології. Частіше виникали контрактури п'ястнофалангових - 29,2 % та міжфалангових - 56,6 % суглобів. Контрактури плечового та ліктьового суглобів, як правило, супроводжували наслідки травм плеча та становили відповідно 7,8 та 17,8 %. Патогенез і причини виникнення контрактур суглобів були різноманітними та пов'язувалися не тільки з тяжкістю травми, а й з особливостями перебігу післятравматичного періоду, помилками та ускладненнями лікування. З іншого боку, такі наслідки травм суглобів як застарілі вивихи, фіброзні й кісткові анкілози, неоартрози та дефекти суглобів виникали внаслідок дії високоенергетичної травми, яка призводила до значного руйнування як суглоба, так і тканин, що його оточують.

Частка ППЗО м'язів відчутно зростала при НПТ 3-го - 4-го ступеня на плечі і при ушкодженнях 4-го ступеня передпліччя та кисті. Переважно страждали згиначі пальців (44,1 %), м'язи кисті (20,3 %) та розгиначі пальців (17,6 %). При травмах проксимального сегмента в 85,8 % випадків м`язова патологія була викликана ішемічними процесами. При ушкодженнях передпліччя ішемічні процеси мали місце лише в 21,2 %, і найчастіше (у 70,7 %) виникали післятравматичні дефекти та фіброзування м`язів внаслідок прямої травми. На кисті, також, переважала ішемічна патологія м`язів (73,5 %), але вона займала незначну частку в загальній структурі ушкоджень цього сегмента.

Посттравматичні дефекти шкірного покриву на плечі та передпліччі спостерігали в 3,5 % випадків, а на кисті - в 7,5 % випадків. Відсоток та питома вага ППЗО шкіри при всіх локалізаціях ушкоджень мали тенденцію до зростання при збільшенні тяжкості ушкоджень. Найбільш поширеними варіантами патології шкіри були: рубцевий дефект (41,4 %) та рубцева трансформація шкіри (18,9 %). Менш поширеними, але від того не менш актуальними, були гіпертрофічний рубець (11,9 %), дефект з гранулюючою або гнійною раною (9,4 %) та рубцева зміна шкіри після вільної шкірної пластики (12,3 %). Середня площа післятравматичних дефектів шкірного покрову при НПТ плеча та передпліччя коливався в межах 57,631,3 - 63,722,9 см². За розміром дефекти шкіри НПТ кисті суттєво поступались (11,93,3 см²), але були більш чисельними, ніж на рівнях плеча та передпліччя.

Ушкодження тієї чи іншої судини було зумовлене локалізацією травми, частіше внаслідок травм виникали дефекти (облітерація) судин, найбільшу кількість ушкоджень судин спостерігали при тяжких травмах 3-го та 4-го ступеня. Спостерігалась тенденція зростання показників ПВПЗО та ВПЗО судин із зростанням тяжкості травми.

Наслідки ампутацій були встановлені в 16,5 % хворих. На кисті відсоток ампутацій був значно вищий та становив 28,7 %. Ампутаційні кукси сегментів кінцівки були ознакою тяжких травм і виникали, переважно, при НПТВК 3-го - 4-го ступеня. Незважаючи на те, що в цілому показники ампутацій відносно низькі, анатомо-функціональне значення ампутаційних втрат має суттєве значення як для прогнозу, так і вибору тактики лікування. Особливо тяжкими є випадки множинних ампутаційних кукс пальців.

Аналіз клінічного матеріалу надав можливість встановити певні взаємозв'язки особливостей ушкоджень при НПТВК з тяжкістю, локалізацією та рівнем травми. Усе це, у свою чергу, допомогло аргументовано підійти до створення системи аналізу структурного стану травмованої верхньої кінцівки, яка включає застосування алгоритмізованих схем оцінки стану ушкоджених структур різного типу (нервів, сухожилків, м'язів, кісток, суглобів, шкіри, судин та ампутацій) з відповідним визначенням характеру хірургічних втручань в залежності від особливостей ушкодження. Врахування тяжкості ушкоджень, ступеня анатомічних втрат та функціональних порушень, надає можливість оцінити узагальнені показники тяжкісно-функціонального стану верхньої кінцівки та скласти прогноз подальшого лікування.

Проведений аналіз свідчить про багатоетапну направленість хірургічного лікування хворих із НПТВК. Кількість хірургічних етапів залежала від ступеня тяжкості ушкоджень та рівня травми. При першому ступені тяжкості НПТВК у більшості випадків (65-70 %) лікування було одноетапним, а 30-35 % - вимагали повторних втручань.

Хворі з 2-им ступенем НПТ потребували одно- - триетапного лікування: переважна більшість (70 %) були прооперовані один раз, 30,8% хворих прооперовані двічі і 7,7 % - оперували тричі. На передпліччі та кисті близько 50% хворих припиняли лікування після першої операції, друга половина продовжувала лікування, а в 11-14 % випадків виникала потреба третього етапу реконструктивного лікування.

У разі більш тяжких ушкоджень 3-го ступеня потреба в повторних втручаннях зростала. Так, при НПТ плеча повторно оперували вже 54 % пацієнтів. Більш значущими були чотири етапи, але невелику частину пацієнтів оперували до 7 разів. У випадках операцій на передпліччі загальна кількість хірургічних етапів не перевищувала чотирьох, але більш значущими були три. Хворі з НПТ кисті в 70 % випадків потребували два та більше (до 5) етапів хірургічного лікування.

У пацієнтів з НПТ 4-ого ступеня, незалежно від рівня ураження, спостерігали аналогічну тенденцію етапного лікування. На перших трьох етапах оперували відповідно 100, 60 - 70 та 40 - 45 % пацієнтів. У разі операцій на плечі та кисті загальна кількість етапів дорівнювала 7, а відсоток оперованих пацієнтів (від 4-го до 7-го етапу) знижувався від 30 до 10-16 %. Основну частину хворих з ураженням передпліччя оперували у п'ять етапів. До 9-го етапу оперували 1-3 хворих для корекції наслідків тяжких ішемічних уражень.

Для всіх ступенів тяжкості спостерігали загальну тенденцію - відновлення нервів більш повним було на плечі та передпліччі, ніж на кисті. Так само, на будь-якому з рівнів ушкоджень спостерігали зменшення відсотка втручань на нервах із збільшенням тяжкості травми. У всіх групах відновлювальні втручання на нервах намагались виконувати на початкових етапах. При наслідках ушкоджень плеча показник частоти пластики нервів зростав від 1-го до 3-го ступеня тяжкості ушкоджень, але при найтяжчих ушкодженнях показник ВХСТ пластичних втручань стрімко зменшувався. Для хворих з 3-ім та 4-им ступенем тяжкості ушкоджень характерним було застосування міотранспозицій як на початкових, так і на більш пізніх етапах.

Спостерігали тенденцію зниження показника ВХСТ для всіх видів втручань (шов, пластика, невроліз) зі збільшенням тяжкості травми. Натомість відносні показники для транспозицій зі збільшенням тяжкості травми практично не змінювались. На тлі зменшення загальних показників ВХСТ стабільні показники для транспозицій свідчать про збільшення потреби у цих видах втручань.

Загальні показники відсотка втручань на сухожилках стосовно всіх втручань на передпліччі та кисті за будь-якого ступеня тяжкості були на одному рівні та коливались у межах 40-59 %. Відсотки шва та тенолізу сухожилків були суттєво вищими на передпліччі, ніж на кисті, але показники пластики сухожилків у цілому були вищими на кисті. Наведені дані свідчать про те, що потреба у відновлювальних втручаннях на сухожилках, при дистальних ушкодженнях, не змінюється в групах хворих із різним ступенем тяжкості ушкоджень як на передпліччі, так і на кисті.