Наслідки поліструктурної травми верхньої кінцівки та їх хірургічне лікування

Відсоток втручань на кістках від прооперованих структур підгрупи (ВХСП) на кожному сегменті верхньої кінцівки мали певні особливості. На плечі цей показник був найбільшим та мав тенденцію до зменшення при більш тяжких ушкодженнях. Значення ВХСП на передпліччі були значно меншими, але також знижувались у підгрупах із наслідками тяжких травм. На кисті цей показник не перевищував 4,3 % та, практично, не залежав від тяжкості ушкоджень. Остеосинтез кісток мав більшу питому вагу на плечі з тенденцією до зменшення показників при більш тяжких ушкодженнях. Аналогічну картину спостерігали на передпліччі, але із значно меншими показниками. На кисті остеосинтез кісток застосовували у поодиноких випадках. ФСНЕ та кістково-пластичні втручання виконували, переважно, в пацієнтів із наслідками тяжких ушкоджень.

Показник ВХСП втручань на суглобах також залежав від тяжкості та рівня ушкоджень. На всіх сегментах спостерігали тенденцію збільшення ВХСП суглобів із збільшенням тяжкості ушкоджень. На плечі та передпліччі переважно застосовували мобілізуючі втручання, артродези були виконані тільки у хворих з 4-им ступенем тяжкості ушкоджень. На кисті достатньо вагомими були мобілізуючі втручання. Стабілізацію суглобів виконували в різних підгрупах тяжкості, але відмічали помітне зростання цих втручань у хворих з наслідками тяжкої травми. Пересадка суглобів була використана тільки у хворих з НПТ кисті.

Для аналізу різноманітних комбінацій хірургічних втручань та планування лікування нами запропоновано поняття «Типова схема хірургічного лікування» (ТСХЛ). За нашим визначенням типовою схемою хірургічного лікування є виконання кількох взаємозв'язаних хірургічних процедур по відновленню різнорідних патологічно-змінених одиниць, які застосовуються при однотипних патологічних післятравматичних станах. Нами було запропоновано 8 видів ТСХЛ при лікуванні наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки: 1 - відновлення нервів та сухожилків згиначів пальців, 2 - реконструкція міжфалангових суглобів та відновлювальні втручання на сухожилках згиначів пальців, 3 - мобілізація суглобів та пластика шкіри, 4 - відновлення нервових стовбурів та остеосинтез кісток, 5 - транспозиція м'язів при наслідках ушкоджень нервів, 6 - відновлення нервових стовбурів та шкірна пластика, 7 - втручання на кістках та відновлення сухожилків, 8 - кісткова реконструкція та шкірна пластика. Кожна з ТСХЛ містить від 2 до 6 більш деталізованих (підгрупових) схем хірургічного лікування. Аналіз застосування типових комбінацій реконструктивних втручань з урахуванням тяжкості, рівня травми та етапу хірургічного лікування слугував підґрунтям для визначення загальних тактичних положень, які застосовувались при лікування хворих із наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.

При лікуванні наслідків, особливо тяжких, травм верхньої кінцівки часто постає питання про заміщення дефектів тканин, адекватне розв'язання якого має вирішальне значення не тільки для відновлення анатомо-функціональних співвідношень та створення умов для подальшого хірургічного лікування. За цих умов заміщення дефектів тканин васкуляризованими трансплантатами стає методом вибору. Нами було проаналізовано застосування 79 різноманітних васкуляризованих трансплантатів у 78 хворих, а саме: торако-дорзального клаптя - 19 випадків, паховий клапоть - 2, клапоть із пальців стопи - 5, ліктьовий клапоть - 1, лопатковий клапоть - 4, плечовий клапоть - 4, тильний стопи - 8, променевий - 10, малогомілкова кістка - 8, пальці стопи - 13, васкуляризовані проксимальні міжфалангові або п'ястнофалангові суглоби - 6 випадків. Для більш адекватного планування мікросудинних пересадок тканин нами проведено оцінювання васкуляризованих трансплантатів та основних реципієнтних ділянок верхньої кінцівки за такими критеріями: площа та товщина шкірного трансплантату, можливість його реінервації, варіабельність судинної анатомії, амплітуда скорочення м'яза у складі трансплантату, здатність шкіри до навантаження, довжина та діаметр судинної ніжки. Застосування системи анатомо-функціональної відповідності клаптів і реципієнтних ділянок на верхній кінцівці надає можливість обґрунтовано підійти до вибору мікросудинного трансплантату, оптимізувати проведення складної мікросудинної операції, підвищити її ефективність та створити умови для поліпшення анатомо-функціональних результатів лікування.

Віддалені результати лікування були вивчені у 252 пацієнтів (257 кінцівок У п'яти хворих були прооперовані дві травмовані кінцівки) з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки. Серед них 59 хворих з 1_ст НПТ, 60 - 2_ст НПТ, 78 - 3_ст НПТ (80 кінцівок) і 56 - 4_ст НПТ (58 кінцівок).

Показник функції верхньої кінцівки до лікування становив 43,63,1 %, при оцінюванні кінцевого результату - 66,9+2,7 %, а приріст функції - 23,31,7 %. Встановлено тісний та достовірний кореляційний зв'язок кількісного показника функції верхньої кінцівки (ФВК) (рис. 8.1, а) з показником анатомічної втрати (АВ) (r = - 0,8446, p < 0,00001). Вивчення кореляційної залежності показника ФВК від АВ в підгрупах, розподілених за тяжкістю та рівнем травми показало, що в більшості випадків (за виключенням НПТ плеча 1 ступеня та НПТ передпліччя 3 ступеня) спостерігали помірний та сильний коефіцієнт кореляції (від - 0,34 до - 0,88). Наведені дані свідчать про важливу прогностичну цінність показника АВ.

Функціональний стан верхньої кінцівки вивчали окремо у кожній групі тяжкості до та після лікування. Так, до лікування показник функції верхньої кінцівки (ФВК) в групі хворих з 1 ст_НПТВК становив 74,9 ± 3,1 %, в групі з 2 ст_НПТВК - 58,6±3,1 %, в групі з 3 ст_НПТВК - 37,3±2,7 % і при наслідках найтяжчих ушкодженях 4 ступеня - 13,3±1,7 %. При оцінки кінцевих результатів показник функції верхньої кінцівки при 1 - 4 ступенях тяжкості НПТ відповідно становив: 89,8±3,8%, 73,6±6,4 %, 59,8±5,4 % та 42,9±5,6 %. Найменший приріст функції був у пацієнтів з 1 ступенем тяжкості НПТ - 17,6±6,5 %, а при 2 - 4 ступені тяжкості ушкоджень приріст функції дорівнював 26 - 28 %. При вивченні результатів лікування з урахуванням рівня травми встановлено, що приріст функції верхньої кінцівки при НПТ передпліччя 1-го - 3-го ступеня тяжкості становив 33 - 37 %, а четвертого - 18,2 %. На плечі приріст функції був у межах 10 - 23 % (найбільший - 23,3 % при третьому ступені тяжкості ушкоджень), а при ушкодженнях кисті функція верхньої кінцівки покращувалась на 18 - 27 %. Таким, чином найкращі показники приросту спостерігали при НПТ передпліччя, а також у хворих з 3 ступенем НПТВК. Показник приросту функції верхньої кінцівки у хворих з 4 ступенем НПТВК на всіх рівнях ушкоджень наближався до 18 - 23 %. Тобто при тяжких травмах можливості покращення функції у меншій мірі залежать від особливостей ушкоджень на різних рівнях, але тяжкість ушкоджень у більшій мірі детермінує можливості відновлювального лікування.

При вивченні тенденцій приросту функції верхньої кінцівки від показника анатомічної втрати в залежності від рівня та тяжкості травми виявлено, що в групі НПТ 1-го ступеня на всіх рівнях спостерігалася тенденція збільшення приросту функції верхньої кінцівки вразі зростання показника анатомічної втрати (АВ). У хворих з 2-им та 3-ім ступенем НПТВК (на всіх рівнях) будь-яка значуща кореляційна залежність приросту функції від показника анатомічної втрати була відсутня, але при 3-му ступені тяжкості виявлена негативна недостовірна кореляційна залежність. При 4 ст_НПТВК встановлена значуща зворотна кореляційна залежність зазначених показників. Аналіз встановлених тенденцій залежності приросту функції від значення анатомічної втрати кінцівки дав підстави запропонувати концепцію дії двох різноспрямованих факторів (взаємообтяження та відновлювального лікування) при хірургічному лікуванні наслідків поліструктурних ушкоджень. Що, у свою чергу, дає можливість більш обґрунтовано підходити до планування лікування цих хворих та підтверджує необхідність застосовування багатоетапного хірургічного лікування пацієнтів з ушкодженнями 2-го - 4-го ступеня.

При вивченні залежності приросту функції верхньої кінцівки від значення АВ та давності в різних групах тяжкості травми встановлено, що в групі з 1 ступенем НПТВК коефіцієнт множинної кореляції (R (x\zy) ) дорівнював 0,78 (p<0,0001), в групах з 2, 3 та ступенями тяжкості травми R (x\zy) відповідно становив 0,35 (p=0,022), 0,25 (p=0,097) та 0,47 (p<0,001).

Нами було проведено оцінювання відновлення функції верхньої кінцівки у 168 хворих з ушкодженням нервів, із яких у 100 було ушкодження 148 нервових стовбурів, та в 68 - 195 пальцевих нервів. На початку лікування в групі хворих з ушкодженням нервових стовбурів середнє значення функції верхньої кінцівки становило 25,25±3,48 %, а при оцінюванні кінцевих результатів - 49,97±3,76 % (приріст функції - 24,07±3,76 %). У групі хворих із ушкодженням пальцевих нервів на початку лікування функція верхньої кінцівки дорівнювала 52,74±2,49 %, а в результаті лікування становив вже 72,97±2,26 % (приріст функції - 19,29±1,48 %). При вивченні впливу розміру дефекта нерва та давності травми на результат відновлення функції ВК встановлено, що у хворих із ушкодженням нервових стовбурів результат у більшій мірі залежав від давності травми та величини дефекту нерва (R(z/xy) = 0,46), ніж у пацієнтів із наслідками травм пальцевих нервів (R(z/xy) = 0,27). Дослідження залежності приросту функції ВК від давності травми та дефекту нервів для нервових стовбурів показало множинну кореляційну залежність R(z/xy) = 0,22 (p < 0,027), а для пальцевих нервів - 0,16 (p < 0,007).

При оцінці віддалених результатів у 63 хворих, яким на етапах лікування з метою заміщення поширених дефектів тканин були пересаджені васкуляризовані трансплантати (шкірні та шкірно-м'язові: торакодорзальний, лопатковий, плечовий, ліктьовий, променевий, паховий, тильний стопи клапті; шкірно-кісткові: малогомілкова кістка, пальці та суглоби стопи) встановлено суттєве покращення функціональної спроможності верхньої кінцівки з 40,9 ± 7,1 до 59,0± 6,7 %. Найбільший приріст функціонального показника верхньої кінцівки (25,2± 7,2 % і 18,7± 5,0 %) спостерігали у пацієнтів з тяжкими ушкодженнями 3 та 4 ступеня. У хворих з НПТВК 1 та 2 ступеня приріст функції верхньої кінцівки дорівнював 11,5± 4,4 і 14,1± 3,1 %.

Проаналізована ефективність застосування розробленої патогенетичної схеми лікування стійких згинальних контрактур пальців у 253 пацієнтів та доведено, що показник пасивних рухів пальців після лікування збільшився з 77,3±2.9 % до 87,7± 2,0 %, а інтегральний показник функції кисті (ІПФК) зріс із 46,1 ± 3,4 % до 68,9± 2,8 %. Було встановлено, що приріст пасивної рухливості пальців та ІПФК був найбільшим при тяжкій травмі 3-4 ступеня (відповідно 10,5± 2,1, 21,2± 4,9 % та 28,1± 3,0, 27,8± 3,5 %). При НПТВК 1 та 2 ступеня приріст показника пасивних рухів пальців становив 3,1± 1,0 та 7,7± 3,4 %, а приріст ІПФК - 14,3± 2,2 та 19,5± 2,4 %.

ВИСНОВКИ

На підставі застосування розроблених систем оцінки стану травмованої кінцівки та диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості й характеру ушкоджень вирішена актуальна проблема травматології та ортопедії - поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки.

Серед ортопедо-травматологічних хворих, які пройшли освідотство на МСЕК, ушкодження верхньої кінцівки встановлено в 30,4 % випадків. Основними факторами, які відзначали ступінь тяжкості травми, були: високий рівень відкритих переломів (73 %) та множинних (31,9 %) ушкоджень, а також суттєвий відсоток поліструктурної травми (53 %) верхньої кінцівки. Тяжкість ушкоджень та недостатньо ефективна спеціалізована медична допомога були основними причинами, що призвели у 24 % хворих до тривалої непрацездатності та у 46,3 % пацієнтів - до інвалідності. Розроблена нами класифікація тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки має достовірну кореляційну залежність (r= - 0,88 ± 0,03) від ступеня функціональних порушень та репрезентативно відображає тяжкість травми.

Запропонована система структурно-тяжкісної оцінки наслідків травми верхньої кінцівки, а саме - аналіз характеру структурних ушкоджень, визначення ступеня анатомічної втрати та функціональної спроможності верхньої кінцівки, визначення функціонального стану травмованих м'язів та стану кровообігу травмованої кінцівки і є підґрунтям для планування хірургічного лікування.

Встановлені основні патогенетичні механізми розвитку згинальних контрактур пальців кисті внаслідок поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки: рубцеве блокування травмованих сухожилків (38 %), рубцеві зміни шкіри (21,3 %), гнійно-некротичні ускладнення (20,3 %), травма кісток і суглобів (11,2 %). Запропонована нами патогенетична схема лікування стійких післятравматичних згинальних контрактур пальців дала змогу покращити показник пасивних рухів пальців з 77,3±2.9 % до 87,7± 2,0 %, а інтегральний показник функції кисті поліпшити з 46,1 ± 3,4 % до 68,9± 2,8 %.

Внаслідок ушкодження сухожилків у відповідних м`язах виникає тенотомічний синдром, що проявляється поліморфними патологічними процесами: контрактурними змінами, атрофією, дистрофією, некрозом м'язових волокон, розростанням фіброзної сполучної та жирової тканини. Зазначені патологічні процеси відбуваються на тлі первинних та вторинних розладів гемодинаміки тенотомованого м`яза. Вираженість цих змін залежить від тяжкості травми. У м'язах внаслідок тенотомії відбувається достовірне зниження рівня активності ферментів (ацетилхолінестерази, креатинінкінази та лактатдегідрогенази), що свідчить про суттєве погіршення енергетичного обміну та зниження рівня синаптичної активності мотонейронів.

Електроміографічна активність м`язів внаслідок тенотомії вірогідно менша в порівнянні з активністю м'язів здорової кінцівки: амплітуда М-відповіді - на 53,4 %, активність м`язів - на 19,9 %, амплітуда інтерференційної електроміограми - на 58,2 %.

За даними сонографічного дослідження встановлено, що внаслідок тенотомії у м'язах відбуваються гіпотрофія та зменшення скорочувальних властивостей у порівнянні з нормою, що зумовлює відчутний кореляційний зв'язок зазначених показників із тяжкістю травми ( r - у межах -0,65 - -0,75 при p<0,001). Показник бальної оцінки сонографічної будови м'язів репрезентативно відображає ступінь структурних порушень тенотомованого м'яза (кореляційний зв'язок із тяжкістю травми - 0,79 при p<0,001) та має достовірний взаємозв'язок із сонографічними функціональними показниками м'язів (коефіцієнт кореляції в межах 0,44 - 0,64 при р < 0,0001).

Доведено, що трансплантація складних комплексів тканин на судинній ніжці у хворих із наслідками поліструктурних ушкоджень та дефектами тканин верхньої кінцівки є ключовим хірургічнім етапом, а запропонована нами система оцінювання анатомо-функціональної відповідності реципієнтних та донорських ділянок при плануванні пересадки васкуляризованих трансплантатів дає можливість обґрунтовано підійти до вибору трансплантату, що надало можливість поліпшити інтегральний показник функції верхньої кінцівки з 40,97,1 % до 59,06,7 %.

Основним об'єктивним фактором, що суттєво впливає на ефективність лікування, є ступінь анатомічної втрати (АВ), який має сильний та достовірний кореляційний зв'язок (r = - 0,8446, p < 0,00001) із функціональним показником результату лікування. Прогнозовану функцію верхньої кінцівки (ФВКпрогн.) можна розрахувати з вірогідністю 0,84 за формулою: ФВКпрогн. = 103,67-0,73*АВ.

На основі аналізу тенденції змін кореляційних показників приросту функції при різних ступенях тяжкості травми нами запропонована концепція дії двох факторів при лікуванні хворих з НПТВК: фактора відновлювального лікування (ФВЛ) та фактора взаємообтяження ушкоджень (ФВУ), яка пояснює особливості приросту функції при різних ступенях тяжкості ушкоджень.

При оцінці віддалених результатів встановлено зростання значення середнього показника функції верхньої кінцівки з 43,63,1 % до 66,9+2,7 %, тобто із поліпшенням функції на 23,31,7 %; найбільший приріст функції спостерігали при другому - третьому ступенях тяжкості наслідків поліструктурних ушкоджень та на рівні плеча і передпліччя, а при найтяжчому - четвертому ступені приріст функції суттєво зменшувався та не залежав від рівня ушкодження.

Розроблена нами концепція лікування наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки на основі структурно-тяжкісної оцінки наслідків травм та планування етапно орієнтованого лікування надала можливість суттєво та достовірно поліпшити функцію верхньої кінцівки. Так, при першому ступені тяжкості травми приріст інтегрального показника функції верхньої кінцівки становив 8,45,6 %, при другому - 10,54,1 %, при третьому - 21,43,3 % і при четвертому - 20,52,8 %. Статистично достовірно доведено, що результат лікування залежить, передусім, від тяжкості травми.

Практичні рекомендації

Хірургічне лікування хворих з поліструктурними ушкодженнями верхньої кінцівки повинно бути етапним: необхідно починати з втручань по усуненню осередків запалення, пластики дефектів шкіри, остеосинтезу, усуненню контрактур суглобів; в подальшому проводити відновлення нервових стовбурів, сухожилок, здійснювати транспозицію м'язів.

На рівні плеча, верхній та середній третині передпліччя відновлювальні втручання на нервах доцільно виконувати у строки до 6 міс.

У випадках ушкоджень серединного, ліктьового нервів, сухожилків згиначів пальців, на першому етапі, рекомендуємо відновлення сухожилків згиначів 1 - 3-го пальців та ліктьового нерва, а на другому етапі - відновлення серединного нерва та сухожилків згиначів 4 - 5-го пальців.

За наявності стійких контрактур суглобів пальців рекомендовано двохетапне відновлення сухожилків згиначів: на першому етапі проводити мобілізацію міжфалангових суглобів, при необхідності виконувати шкірну пластику та встановлювати силіконовий імплантат у ложе сухожилка глибокого згинача; на другому етапі - виконувати пластику сухожилка.

Застосування васкуляризованних трансплантатів показано для заміщення великих дефектів тканин, що дозволяє суттєво покращити анатомо-функціональний стан травмованої кінцівки та створити умови для проведення подальшого відновлювального ортопедичного лікування.

На кінцевих етапах лікування для корекції рухових порушень проводяться міотранспозиції: при задавнених ушкодженнях ліктьового нерва доцільно переміщати поверхневі згиначі пальців на сухожилки міжкісткових м'язів, а при наслідках травми серединного нерва - переміщення одного з поверхневих згиначів на 1 промінь для поліпшення опозиції великого пальця.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мікрохірургія в лікуванні травматичного остеомієліту та його наслідків / І. Г. Антонюк, В. І. Гайович, А. П. Лябах, І. М. Курінний, С. С. Страфун // Актуальні питання кістково-гнійної хірургії (за ред. I. П. Вернигори та Г. В. Гайко). - Київ, 1995. - С. 65-73.

Дисертант приймав участь в лікуванні хворих та аналізі результатів лікування.

Курінний І. М. Кількісна оцінка порушень функції кисті та верхньої кінцівки / І. М. Курінний // Врачебное дело. - 1999. - № 6. - С. 99-105.

Костогриз О. А. Аналіз відкритих пошкоджень кисті та пальців у працівників сільського господарства Київської області / О. А. Костогриз, С. С. Страфун, І. М. Курінний // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - № 14. - С. 129-134.

Дисертант аналізував результати дослідження та сформулював висновки.

Трансплантація комплексів васкуляризованих тканин у хворих з наслідками травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний, С. С. Страфун, В. І. Гайович, А. П. Лябах // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - №2. - С. 29-33.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані дані.

Курінний І. М. Помилки та ускладнення при лікуванні травми нервів і сухожиль згиначів пальців кисті / І. М. Курінний, В. В. Товмасян // Клінічна хірургія. - 2000. - № 2. - С.34-35.

Дисертант приймав учать в аналізі результатів дослідження та сформулював висновки.

Товмасян В. В. Біомеханічне визначення міцності деяких сухожильних швів / В. В. Товмасян, І. М. Курінний, О. В. Чкалов, С. В. Тимошенко // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2000. - С.278-282.

Дисертант приймав участь у проведенні експериментального дослідження та аналізував результати.

Страфун С. С. Первинна інвалідність у працівників сільськогосподарських регіонів внаслідок відкритих пошкоджень кисті / С. С. Страфун, О.А. Костогриз, І. М. Курінний // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2001. - № 1. - С. 40-44.

Дисертант приймав участь зборі первинної документації, аналізував отримані результати, формулював висновки.

Курінний І. М. Особливості патогенетичних механізмів формування стійких згинальних контрактур пальців кисті у хворих з наслідками поєднаної травми кисті та передпліччя / І. М. Курінний, С. С. Страфун, В. В. Гайович // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 4. - С. 29-35.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, розробив патогенетичну схему формування контрактур та формулював висновки.

Костогриз О. А. Тактика лікування відкритих пошкоджень кисті у працівників сільського господарства / О. А. Костогриз, І. М. Курінний // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - № 1. - С. 39-41.

Дисертант аналізував результатів дослідження та сформулював висновки.

Курінний І. М. Хірургічне лікування хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки, ускладненою гнійною інфекцією / І. М. Курінний, С. С. Страфун // Клінічна хірургія. - 2001. - № 5 С. 38-41.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Роль і місце мікрохірургічної трансплантації тканин у реконструктивній хірургії наслідків травм та деформацій першого пальця кисті / І. М. Курінний, О. А. Костогриз // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - № 4. - С. 17-21.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Визначення критеріїв підбору васкуляризованих складних трансплантатів для пластики дефектів тканин верхньої кінцівки / С. С. Страфун, І. М. Курінний, А. П. Лябах, В. В. Гайович // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - № 4. - С. 9-11.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, визначив критерії підбору васкуляризованих трансплантатів та формулював висновки.

Курінний І. М. Хірургічне лікування стійких згинальних контрактур пальців кисті у хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - № 1. - С. 31-34.

Курінний І. М. Класифікація відкритої поєднаної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний, С. С. Страфун, О. А. Костогриз // Літопис травматології та ортопедії. - 2002. - № 3-4. - С. 45-48.

Дисертант розробив класифікацію відкритої поєднаної травми верхньої кінцівки, провів клінічний аналіз її інформативності.

Електроміографічні та біохімічні зміни в м`язах згиначів пальців кисті при ефектах тенотомії О. М. Магомедов, С. С. Страфун, І. М. Курінний, О. Г. Гайко, Н. А. Струтинська // Травма. - 2002. -№ 2. - С. 160-163.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Мікрохірургічна трансплантація при наслідках тяжкої сполученої травми пальців кисті / І. М. Курінний // Травма. - 2002. - № 2. - С. 150-154.

Курінний І. М. Хірургічне лікування відкритих ушкоджень нервів на рівні н/3 передпліччя та кисті у жителів сільськогосподарських районів / І. М. Курінний, О. А. Костогриз, В. Г. Лєсков // Травма. - 2002. - № 3. - С. 298-302.

Дисертант аналізував отримані результати, формулював висновки.

Вільна пересадка м'язів у відновленні функції верхньої кінцівки. С. С. Страфун, І. М. Курінний, В. В. Гайович // Травма. - 2002. - № 3. - С. 322-325.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Вивчення стану м'язів згиначів пальців кисті при “ефектах тенотомії” / С. С. Страфун, І. М. Курінний, С. Магомедов, О. Г. Гайко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2003. - № 2. - С. 5-10.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Стан та структура інвалідності у хворих з наслідками травми верхньої кінцівки / С. С. Страфун, І. М. Курінний, А. А. Безуглий, О. В. Долгополов // Літопис травматології та ортопедії. - 2003. - № 3-4. - С. 95-99.

Дисертант приймав участь у зборі первинної інформації, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Мікрохірургічна трансплантація васкуляризованих комплексів тканин у хворих с дефектами та несправжніми суглобами кісток верхньої кінцівки / І. М. Курінний, С. С. Страфун, В. В. Гайович // Травма. - 2004. - Том. 5, № 2. - С. 197-201.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Загальні принципи планування хірургічного лікування хворих із наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2004. - № 2. - С. 26-32.

Ускладнений перебіг медичної реабілітації при застарілих ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті / С. С. Страфун, І. М. Курінний, С. В. Тимошенко, А. А. Безуглий // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2004. - № 4. - С. 11-15.

Дисертант приймав участь у лікуванні хворих, аналізував отримані результати.

Курінний І. М. Морфологічні зміни тенотомованих м'язів-згиначів кисті та пальців у хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний, А. Т. Бруско // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2005. - № 4. - С. 25-30.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Страфун С. С. Тактика хірургічного лікування хворих з наслідками ушкоджень периферичних нервів верхньої кінцівки С. С. Страфун, І. М. Курінний, О. Г. Гайко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2006. - № 1. - С. 18-24.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Помилки лікування наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний, С. С. Страфун, А. А. Безуглий // Вісник ортопедії і травматології. - 2006. - № 3. - С. 34-38.

Дисертант проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Оцінка структурно-функціонального стану тенотомованих м'язів згиначів пальців кисті за даними ультразвукового дослідження у хворих з наслідками поліструктурної травми / І. М. Курінний, С.С. Страфун, А. Я. Вовченко., О.Г. Гайко - Вісник ортопедії і травматології. - 2007. - № 1. - С. 10 -15.

Дисертант приймав участь у сонографічному дослідженні хворих, аналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Заміщення великих сегментарних дефектів діафізів кісток кінцівок шляхом пересадки васкуляризованої малогомілкової кістки / І. М .Курінний, О. С. Страфун // Науковий вісник Ужгородського Університету. - 2007. - Вип. 32. - С. 111-115.

Дисертант провів лікування хворих, проаналізував отримані результати, та формулював висновки.

Курінний І. М. Результати лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний // Травма. - 2008. - Том. 9, № 4 . - С. 377-382.

Деклараційний патент № 99063354 А України А 61 В 17/58. Спосіб відновлення пошкодженого нерва / І. М. Курінний, О. А. Костогриз (Україна). - Заявлено 16.06.1999. Рішення від 23.11.1999. Опубліковано 15.02.2001 // Бюл. № 1.

Случай свободной микронейрососудистой трансплантации кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины / И. Г. Антонюк, А. С. Мовчан, В. И. Гайович, И. Н. Куринной, В. Г. Лесков, С. С. Страфун, А. П. Лябах // Ортопедия, травматология и протезирование - 1987. - № 2. - С. 43-44.

Реконструкция I запястно-пястного сустава с использованием пересадки II плюсне-фалангового сустава на сосудисто-нервной ножке / И. Г. Антонюк, В. И. Гайович, А. П. Лябах, И. Н. Куринной, С. С. Страфун // Ортопедия, травматология и протезирование - 1990. - № 11. - С. 42-44.

Костная пластика при лечении ложных суставов и дефектов длинных костей / И. Г. Антонюк, А.С. Мовчан, И. Н. Куринной, В. И. Гайович, А. П. Лябах, С. С. Страфун // «Ортопедия, травматология и протезирование», Республ. межведомств. сборник. - Киев, 1990. - Вып. 20. - С. 41-43.

Реконструктивно-восстановительные операции у больных с тяжелыми ишемическими контрактурами кисти / С. С. Страфун, В. И. Гайович, И. Н. Куринной, А. П. Лябах // «Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти»: научно-практ. конф.: тезисы. - Москва, 1990. - С. 8-9.

Несен Д. К. Ранняя активная реабилитация после аутотендопластики сгибателей пальцев кисти / Д. К. Несен, И. Н. Куринный // Актуальные вопросы хирургии кисти: Тезисы докл. - Киев, 1991. - С. 39-40.

Курінний І. М. Хірургічне лікування застарілих сполучних пошкоджень променевого нерва / І. М. Курінний, С. С. Страфун, А. Р. Голак // «Сучасні підходи відновного лікування хворих з травмою плеча, передпліччя, кисті»: республ. науково-практ. конф.: тези. - Київ-Тернопіль, 1993. - С. 29-31.

Курінний I. М. Тактика хірургічного лікування тяжких згинальних контрактур міжфалангових суглобів пальців кисті / I. М. Курінний, В. I. Гайович, М. М. Дрюк // Дванадцятий з`їзд травматологів ортопедів України: Матеріали з`їзду. - Київ, 1996. - С. 320-321.

Курінний I. М. Хірургічне лікування застарілої поєднаної травми нервових стовбурів на передпліччі та зап`ястку / I. М. Курінний, С. С. Страфун, В. В. Гайович // Дванадцятий з`їзд травматологів ортопедів України: Матеріали з`їзду. - Київ, 1996. - С. 321-323.

Курінний I. М. Помилки діагностики та ускладнення лікування поєднаної травми верхньої кінцівки / I. М. Курінний // Пленум ортопедів-травматологів України: Матеріали пленуму: розділ ІІ. - Київ-Одеса, 1998. - С. 297-299.

Страфун С. С. Інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення після мікрохірургічних трансплантацій складних комплексів тканин / С. С. Страфун, М. М. Дрюк, I. М. Курінний // Пленум ортопедів-травматологів України: Матеріали пленуму: розділ ІІ. - Київ-Одеса, 1998. - С. 378-380.

Курінний І. М. Мікрохірургічна трансплантація васкуляризованих комплексів тканин у хворих з дефектами та несправжніми суглобами кісток верхньої кінцівки / І. М. Курінний, С. С. Страфун, В. И. Гайович, В. В. Гайович, // «Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології»: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Київ 2004. - С. 473-474.

Куринный И. Н. Хирургические лечение последствий сочетанных травм кисти / И. Н. Куринный, С. С. Страфун // «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти»: Вторая юбилейная научно-практ. конфер.: тезисы докл. - Москва, 2005. - С. 322-324.

Курінний І. М. Система кількісної оцінки тяжкості травми верхньої кінцівки // XIV з'їзд ортопедів-травматологів України, тези доповідей. - Одеса, 2006. - Ч. 1. - С. 36-38.

Курінний І. М. Заміщення мяко-тканинних дефектів у хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки / І. М. Курінний, С. С. Страфун, В. В. Гайович // XIV з'їзд ортопедів-травматологів України, тези доповідей. - Одеса, 2006. - С. 38-39.

Курінний І. М. Пересадка васкуляризованої малогомілкової кістки у хворих з наслідками гнійно-некротичних та ішемічних ускладнень кінцівок / І. М. Курінний, В. В. Гайович, О. С. Страфун // XIV з'їзд ортопедів-травматологів України, тези доповідей. - Одеса, 2006. - Ч. 1. - С. 385-386.

Гайко Г. В. Причини і структура інвалідності внаслідок травм верхньої кінцівки / Г. В. Гайко, С. С. Страфун, І. М. Курінний // «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків»: Матеріали науково-практичної конференції. - Київ 2007. - С. 15-16.

Курінний І. М. Заміщення сегментарних дефектів кісток верхньої кінцівки шляхом пересадки мікрохірургічного трансплантату малогомілкової кістки / І. М. Курінний, О. С. Страфун, В. В. Гайович // «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків»: Матеріали науково-практичної конференції. - Київ 2007. - С. 25-26.

Шляхи заміщення дефектів тканин верхньої кінцівки при наслідках тяжких травм / І. М. Курінний, С. С. Страфун, В. В. Гайович, О. В. Долгополов // «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків»: Матеріали науково-практичної конференції. - Київ, 2007. - С. 26-28.

Курінний І. М. Гістоморфологічні прояв м'язів згиначів пальців кисті внаслідок поліструктурних ушкоджень / І. М. Курінний, А. Т. Бруско // «Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях»: Матеріали II всеукраїнської школи з міжнародною участю. - Київ - Черкаси, 2007 - С. 36-38.

АНОТАЦІЯ

Курінний І. М. Наслідки поліструктурної травми верхньої кінцівки та їх хірургічне лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України” . Київ. 2009.

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки на основі розробки системи диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості та характеру ушкодження.

У роботі проаналізовано 389 медичних справ хворих з наслідками травм верхньої кінцівки, які проходили огляд у травматологічній МСЕК та вивчено результати лікування 465 хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки. Вивчені причини інвалідності, помилки та ускладнення лікування хворих. Запропонована класифікація наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки та система визначення її анатомічної втрати. Вивчені зміни у м'язах згиначів пальців кисті при тенотомічному синдромі внаслідок поліструктурної травми. Запропонована концепція оцінки стану травмованої кінцівки та хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки.

Ключові слова: поліструктурна травма, верхня кінцівка, наслідки травми, тенотомія, хірургічне лікування, ускладнення, результати лікування, оцінка тяжкості травм.

АННОТАЦИЯ

Куринный И. Н. Последствия полиструктурной травмы верхней конечности и их хирургическое лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - ГУ „Институт травматологии и ортопедии АМН Украины”. Киев. 2009.

Диссертация содержит новый поход в решении научной проблемы, которая предполагает улучшение результатов хирургического лечения больных с последствиями полиструктурной травмы верхней конечности (ППТВК) на основе разработки системы дифференцированного хирургического лечения с учетом тяжести и характера повреждений.

По результатам анализа материалов травматологической ВТЭК установлено, что пациенты с последствиями травм верхней конечности (ВК) составляют 30,4 % от всех пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата. Установлено, что в 48,6% случаев причинами инвалидности и длительной нетрудоспособности были диагностические ошибки, недостаточный уровень медицинской квалифицированной и специализированной помощи.

Изучены результаты лечения 465 больных с ППТВК. Определено, что при увеличении тяжести повреждений возрастал удельный вес диагностических (от 0,39 до 1,45), лечебных (от 2,03 до 3,76) и тактичных (от 0,85 до 2,18) ошибок. Изучены основные причины гнойно-некротических осложнений, основные патогенетические механизмы возникновения сгибательных контрактур пальцев у пациентов с ППТВК. В схеме патогенеза возникновения контрактур выделены пусковые, промежуточные и конечные механизмы, определены типичные пути возникновения сгибательных контрактур пальцев.

Предложена четырех ступенчатая классификация ППТВК, которая учитывает уровень повреждения и репрезентативно отображает тяжесть травмы. Разработана система количественной оценки анатомической утраты при ППТВК, в которой использованы показатели анатомо-функциональной значимости анатомических структур и критерии оценки анатомической утраты.

Показано, что в тенотомированных мышцах сгибателей пальцев кисти при ППТВК возникают разносторонние изменения, которые свидетельствуют о существенном нарушении уровня электрофизиологической активности, снижении уровня ацетилхолинестеразы (0,452±0,037), креатининкиназы (3,32±0,35) и лактатдегидрогеназы (54,89±4,98) в сравнении с контрольной группой. Кроме того, по данным сонографичного исследования установлено нарушение структуры тенотомированных мышц и значительное снижение их сократительной способности. При гистологических исследованиях выявлены значительные изменения структурной организации - от истончения мышечных волокон до их дискоидного распада.

Показано что, при нарастании тяжести травмы характерно увеличение удельного веса травмированных структур от 3,0 до 21,5 для сегмента плечо-локоть, от 5,7 до 26,9 для сегмента предплечье - лучезапястный сустав и от 5,3 до 24,5 - для сегмента кисть. Изучение особенностей изменений паттерна полиструктурных повреждений при разных степенях и уровнях травм позволило, аргументировано подойти к созданию системы анализа структурного состояния травмированной ВК. Указанная система содержит алгоритмизованные схемы оценки повреждений структур разного типа.

Хирургическое лечение больных с ППТВК носит многоэтапную направленность. С увеличением показателя тяжести травмы количество необходимых операций возрастало - до 6-9. Выявлены определенные закономерности и специфичность восстановления поврежденных структур в зависимости от уровня и тяжести травмы. В работе проанализировано применение 8 видов «Типичных схем хирургического лечения» (ТСХЛ) - выполнение нескольких взаимосвязанных хирургических процедур, которые используются при однотипных патологических посттравматических состояниях. Анализ применения ТСХЛ позволил определить общие принципы хирургического лечения больных с ППТВК. С целью оптимизации применения методик микрохирургической трансплантации разработана многокритериальная система анатомо-функционального соответствия васкуляризированных трансплантатов и реципиентных локусов.

Предложена концептуальная схема принятия решения о тактике лечения пациентов с ППТВК на основе проведения анализа структурно-функционального состояния верхней конечности с использованием алгоритмизованых схем и, в конечном итоге, определения содержания каждого конкретного хирургического этапа.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 252 пациентов. Средний показатель функции верхней конечности до лечения составлял 43,63,1 %, при оценке конечного результата - 66,9+2,7 %, а прирост функции - 23,31,7 %. Показана высокая прогностическая значимость показателя анатомической утраты верхней конечности при оценке результатов лечения (r = - 0,8446, p < 0,00001). Изучены закономерности прироста показателя функции верхней конечности (ФВК) в зависимости от тяжести и уровня повреждения, которые позволили обосновать влияние фактора взаимоотягощения повреждений на результаты лечения.

Ключевые слова: полиструктурная травма, верхняя конечность, последствия травм, тенотомия, хирургическое лечение, осложнения, результаты лечения, оценка тяжкости травм.

ABSTRACT

Kurinnyj I. N. Consequences of a polystructural trauma of the upper extremity and their surgical treatment. - Manuscript.

The dissertation on competition of scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. - State Institution „Institute of traumatology and orthopedics of АМS of Ukraine”. Kiev. 2009.

The dissertation contains a new campaign at the decision of a scientific problem which assumes improvement of results of surgical treatment of patients with consequences of a polystructural trauma of the upper extremity on the basis of the differentiated surgical treatment system elaboration taking into account heaviness and character of damages.

In the work 389 medical cases of patients with consequences of trauma of the upper extremity who passed survey in traumatologic Medical social expert commission were analyzed and results of treatment of 465 patients with consequences of a polystructural trauma of the upper extremity were studied. The reasons of physical inability, errors and complications of treatment of patients were studied. Classification of a polystructural trauma of the upper extremity and system of definition of anatomic loss is offered. Changes in hand fingers flexor muscles owing to tenotomy were studied in case of consequences of a polystructural trauma. Systems of an assessment of a condition of the injured extremity and surgical treatment of patients with consequences of a polystructural trauma of the upper extremity are offered.

Keywords: polystructural trauma, upper extremity, consequences of trauma, tenotomy, surgical treatment, complications, results of treatment, assessment heaviness trauma.

Размещено на Allbest.ru