Патогенетичне обґрунтування принципів інтенсивної терапії у хворих, що перебувають у критичних станах різного ґенезу

Основні принципи, яких необхідно дотримуватися в побудові програми ІТ, відбито в табл.5.

Таблиця 5 Основні принципи інтенсивної терапії у хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу

№ пп	Принципи, послідовність реалізації яких визначається клінічною ситуацією	Відповідні заходи інтенсивної терапії	Універсальний принцип за будь-якої клінічної ситуації
1	припинення патогенної дії етіологічного фактора	зупинка кровотечі, вида-лення отрути з організ-му, хірургічна санація гнійного вогнища, антибіотикотерапія й ін.	органопротективність
2	патогенетична запобіжна терапія вторинних ускладнень	профілактика й усунення гіпоперфузії, антибіотикотерапія й ін.
3	замісна й підтримуюча терапія при розвитку порушень функції органів і систем	ШВЛ, гемодіаліз, ентеральна підтримка
4	синдромна терапія при життєвозагрозливих станах	серцево-легенево-мозкова реанімація

Профілактична спрямованість заходів ІТ на будь-якому етапі лікування забезпечується органопротекцією - найбільш перспективним підходом у підвищенні ефективності терапії хворих у КС. Реалізація цього універсального принципу в лікуванні пацієнтів різних груп позитивно відбилася на наслідках хвороби.

На підставі принципу органопротективності обґрунтовано доцільність і розроблено методику енергозбереження при проведенні ШВЛ. Енергозберігаючий підхід при виборі способу респіраторної підтримки полягає в усуненні надмірної роботи органів дихання, яка призводить до збільшення респіраторного дистресу. Ступінь надмірності встановлювали шляхом визначення кисневої ціни дихання. З цією метою розробили й запропонували використовувати індекс відповідності оксигенації крові споживаному кисню: PaO2/FiO2/VО2. Зміни показників газообміну й споживання кисню при проведенні респіраторної підтримки в режимах контрольованої механічної вентиляції (Controlled Mechanical Ventilation, CMV) і синхронізованої примусово-допоміжної вентиляції (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV) вивчено в 24 хворих з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС, табл.6).

Установлено, що при PaO2/FiO2/VО2 2 - функція альвеоло-капілярної мембрани не зазнала порушень, ознак енергодефіциту немає. Величина PaO2/FiO2/VО2 1,0 характерна для тяжкого перебігу ГРДС.

Зниження показника розглядали як ознаку напруження системи енергозабезпечення, тому що незалежно від причин його відхилення від норми (за рахунок порушення газообміну в легенях або внаслідок збільшення споживання кисню) результатом була гіпоксія. Спроби проведення вентиляції в тригерних режимах у період енергодефіциту призводять до збільшення респіраторного дистресу за рахунок різкого підвищення частоти дихання.

Таблиця 6 Показники газообміну й споживання кисню у хворих з вентиляційною і паренхіматозною ГДН при проведенні контрольованої штучної і допоміжної вентиляції легенів (M±m)

Показники	CMV Контрольна група (n=12)	CMV Група хворих з ГРДС (n=24)	SIMV Група хворих з ГРДС (n=24)
VО2, мл/хв/м2	158,5±4,2	235,8±7,4*^	332,4 ± 13,1*
FiO2	0,4	0,4	0,4
Рао2, мм рт.ст.	135,8±4,3	69,4 ± 3,2*^	61,7±2,1*
PaO2/FiO2, мм рт.ст.	337,5±9,7	197,5 ± 6,4*^	154,2±4,3*
PaO2/FiO2/VО2	2,10,4	0,80,1*^	0,5 ± 0,1*

Примітки:

1. *- р < 0,05 у порівнянні з контрольною групою;

2. ^ - р < 0,05 у порівнянні CMV і SIMV.

Індекс PaO2/FiO2/VО2 як показник адекватності роботи дихання використовували під час вирішення питання про можливість переведення хворих на допоміжні режими респіраторної підтримки в процесі відлучення хворих від вентилятора. Порівняльний аналіз перебігу ГДН залежно від режиму респіраторної підтримки був проведений в 39 пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою, основним ушкодженням за якої була закрита травма грудей. У ВІТ ШВЛ 21 хворому проводили за допомогою апарата РО-6 (група 1), 18 - апаратом Elvira Engstrцm (група 2). У постраждалих обох груп травма була порівнянна за ступенем тяжкості (достовірних відмінностей між групами щодо кількості балів за шкалою Ю.М.Цибіна не виявлено). Вибір параметрів вентиляції проводили з урахуванням міжнародних рекомендацій з органопротективної респіраторної підтримки. Рівень позитивного тиску наприкінці видиху (ПТНВ) обмежували 5 см водн. ст. для профілактики ятрогенної баротравми ушкоджених легенів. Незважаючи на те, що на 5-у добу самостійне дихання було неадекватним у всіх хворих, у пацієнтів, які перебували на вентиляції апаратом Elvira Engstrцm, при переведенні на режим SIMV збільшення респіраторного дистресу не спостерігали (табл.7).

У всіх хворих на момент надходження індекс оксигенації свідчив про наявність синдрому гострого ушкодження легенів (СГУЛ). Травматична хвороба характеризується прогредієнтним перебігом і до 5-ої доби лікування, незважаючи на проведену терапію, тяжкість стану пацієнтів наростала в обох групах, однак у групі 1 вона була більш вираженою. У групі 1 збільшенню сумарної оцінки за SOFA сприяло й погіршення респіраторної функції (індекс оксигенації відповідав 3-м балам за шкалою SOFA), у той час як у групі 2 відзначалося поліпшення оксигенації.

Таблиця 7 Динаміка показників ступеня тяжкості легеневого ушкодження в структурі органних дисфункцій (за шкалою SOFA) при проведенні респіраторної підтримки у хворих з тяжкою поєднаною травмою

Групи	На момент надходження у ВІТ	5-а доба лікування
	режим вентиляції	paO2/FiO2, мм рт.ст.,	сумарна оцінка за SOFA, бали	режим вентиляції	paO2/FiO2, мм рт.ст.	сумарна оцінка за SOFA, бали
Група 1 (n=21)	CMV	237,7±25,9	7,2±0,7	CMV(n=21)	174,5±21,8*^	11,2±0,6*^
Група 2 (n=18)	CMV	229,2±30,1	7,3±0,4	SIMV (n=12)	280,1±29,1*^	8,4±0,5^

Примітка:

1. *- статистична значущість відмінностей між першим і другим дослідженнями в одній групі р<0,05;

2. ^ - статистична значущість відмінностей між групами на одному етапі дослідження р<0,05.

Отже, концепція органопротективності має також поширюватися й на своєчасність застосування режимів допоміжної вентиляції. Обмеження можливостей застосування ДШВЛ відіграє негативну роль у перебігові СГУЛ, тому що синхронізація пацієнта з респіратором під час проведення контрольованої вентиляції легенів на фоні паренхіматозної дихальної недостатності вимагає проведення глибокої седоанальгезії. Тривала седоанальгезія в пацієнтів групи 1 перешкоджала активізації пацієнтів, негативно позначалася на механізмах відкашлювання мокротиння й системній гемодинаміці, що обумовлювало прогресування мультиорганної (у тому числі й дихальної) дисфункції.

Застосовувані в ІТ медикаментозні засоби мають безліч побічних небажаних дозозалежних ефектів. З цієї причини можливість зниження добової дози хіміопрепарату при проведенні екстракорпоральної антибіотикотерапії (ЕКАБТ) розглядали як варіант органопротекції. Порівняльний аналіз ефективності традиційного й екстракорпорального методів антибіотикотерапії проведено в 71 пацієнта з гнійно-деструктивними процесами легенів і плеври. З метою рандомізації дослідження розподіл пацієнтів на групи проводився за допомогою таблиці випадкових чисел. До групи традиційного способу проведення антибактеріальної терапії ввійшли 32 пацієнта (група 1), до групи з ЕКАБТ - 39 (група 2). Вибір антибіотика здійснювали на підставі даних чутливості мікрофлори осередку інфекції. В разі негативних результатів мікробіологічних досліджень антибактеріальний препарат призначали з урахуванням даних бактеріального моніторингу, проведеного в ДОКТМО по відділеннях з 1999 року.

Ефективність курсу антибактеріальної терапії оцінювали по завершенні 10-ої доби (повний курс ЕКАБТ складається з 5-ти сеансів) на підставі даних клініко-лабораторних досліджень. Аналізовані дані: кількість клініко-лабораторних ознак системної запальної відповіді (температура тіла, тахіпное, тахікардія, кількість лейкоцитів у периферичній крові й зрушення лейкоцитарної формули вліво), показники клітинного й гуморального імунітету.

У табл. 8 знайшли відображення показники, які в результаті лікування зазнали статистично значущих змін, у порівнянні з вихідними.

Таблиця 8 Динаміка клініко-лабораторних показників у пацієнтів з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів за різних режимів антибактеріальної терапії

Показник	На момент надходження	Через 10 діб від початку лікування	Швидкість зміни показника за період лікування
	група 1 (n=32)	група 2 (n=39)	група 1 (n=32)	група 2 (n=39)	група 1 (n=32)	група 2 (n=39)
кількість ознак СЗВ	3,5±0,11	3,5±0,11	1,8±0,1*	1,3±0,09*†	1,8±0,17	2,1±0,17
лейкоцити, Г/л	8,6±0,6	11,1±0,83	8,7±0,4	7,3±0,34*†	2,5±0,44	4,4±0,78
паличкоядерні лейкоцити, %	14,1±1,2	18,3±2,3	10,5±0,5*	7,1±0,79*†	5,8±0,8	12,7±2,1†
лімфоцити, %	16±1,6	9,7±1,1	17,9±1	27,7±1,6*†	5,4±0,75	18,6±1,6†
CD 3, %	54,2±2,2	49,7±1,8	55,1±2	58,7±1,27*	4,7±1,04	11,7±1,7†
CD 3, Г/л	0,78±0,05	0,7±0,06	0,8±0,05	1,1±0,07*†	0,1±0,02	0,4±0,08†
CD 4, %	22,9±1,3	20,3±1,04	23±1,1	27,2±1,1*†	5,4±1,15	8,6±1,04†
CD 4, Г/л	0,4±0,02	0,4±0,03	0,4±0,02	0,6±0,04*†	0,1=0,02	0,2±0,03†

Примітка:

1. * - статистично значущі (р<0,05) відмінності в порівнянні з вихідним рівнем;

2. † - статистично значущі (р<0,05) відмінності в порівнянні з групою без використання ЕКАБТ.

У результаті проведеного дослідження встановлено, що в пацієнтів групи 2 по завершенні курсу ЕКАБТ темп нормалізації клініко-лабораторних показників, що відбивають ступінь інтенсивності запального процесу, статистично значущо більш високий (р<0,05). Статистично значуще (р<0,05) підвищення на цьому фоні рівнів CD3 і CD4 свідчить про наявність додаткових імуностимулюючих ефектів ЕКАБТ, чим і обумовлена більш висока інтенсивність позитивної динаміки патологічного процесу при гнійно-деструктивних захворюваннях легенів і плеври, у порівнянні з традиційним способом проведення антибактеріальної терапії.

Програма ІТ для пацієнтів з отруєнням аманітальними грибами розроблялася з урахуванням послідовності розвитку органних дисфункцій, виявлених патогенетичних особливостей їхнього формування. Ключовими позиціями ІТ були: комбіноване застосування гепатопротекторів з різними механізмами дії і диференційований підхід у лікуванні прогресуючої печінкової енцефалопатії.

Ефективність пропонованих принципів ІТ вивчена в паралельних пошукових дослідженнях, результати яких подано в табл.4.

Таблиця 9 Результати оптимізації інтенсивної терапії при КС різного ґенезу

Вид патології	Вдосконалена ланка ІТ	Ефективність ІТ
Отруєння аманітальними грибами	1. комбіноване призначення гепатопротекторів; 2. диференційований підхід до лікування прогресуючої печінкової недостатності;	зниження абсолютного ризику (летальності):* 24,6% (3,8% - 40,9%), р=0,048
Синдром гострого пошкодження легень	енергозберігаюча органопротективна респіраторна підтримка + гнучка тактика щодо змін респіраторного драйву в залежності від домінуючого виду гострої дихальної недостатності;	зниження абсолютного ризику розвитку ГРДС:* 52,4 %, (21,7 %-71,8 %),р=0,044
Гнійно-деструктивні захворювання органів середостіння, легенів, плеври	проведення екстракорпоральної антибіотикотерапії	скорочення тривалості лікування в стаціонарі від 26,2±2,4 до 19,9±2,5 діб, р=0,04

Примітка*. Значення частки наводиться з інтервальною оцінкою на рівні значущості р=0,05; р - значущість відмінностей.

В разі розвитку полісистемної дисфункції/недостатності основні завдання інтенсивної терапії полягають у негайному проведенні стандартних для всіх КС заходів щодо усунення життєзагрозливих порушень і підтримуючої, у тому числі й замісної, терапії. Доцільність медикаментозної корекції кожного з виявлених патологічних синдромів має вирішуватися індивідуально, з урахуванням причинно-наслідкових зв'язків виявлених порушень, їхньої приналежності до компенсаторно-пристосувальних реакцій. Розроблені принципи ІТ дозволяють уникнути поліпрагмазії, запізнювання заходів допомоги і знизити ризик передчасної смерті.

Таким чином, в дисертаційному дослідженні виконано трьохрівневе завдання:

1) установлено роль етіологічного фактора та первісно пошкодженного органа у розвитку КС різного ґенезу;

2) підтверджено універсальність патогенетичних механізмів формування КС різного ґенезу і розроблено концепцію хвороби критичних станів;

3) проведено патогенетичне обгрунтування основних принципів інтенсивної терапіїї при КС різного ґенезу.

Висновки

У дисертації подано теоретичне обґрунтування необхідності уточнення концепції розвитку критичних станів різного ґенезу - одного з основних об'єктів вивчення в реаніматології. Нове рішення наукової проблеми полягає в розробці концепції хвороби критичних станів. На підставі вивчення окремих особливостей і загальних закономірностей пато- і танатоґенезу КС, обумовлених різними пусковими факторами, аналізу послідовності розвитку органних дисфункцій залежно від етіологічного фактора й первинно ушкодженого органа - розроблено принципи інтенсивної терапії, універсальним з яких є органопротективність.

1. Етіологічний фактор і первинно уражений орган внаслідок реалізації механізмів ендоґенезу визначають послідовність формування органних дисфункцій при КС. Розвиток шоку усуває цю залежність і обумовлює стереотипну послідовність виникнення порушень функцій органів і систем, незалежно від етіології КС.

2. Для пацієнтів, що перебувають у критичному стані, незалежно від його етіології і тривалості хвороби, характерним є підвищення сироваткового рівня прозапальних цитокінів ФНО-б і ІЛ-1в. За рівнем і спектром виявлених у сироватці цитокінів ідентифікувати ґенез КС не видається за можливе. У групах видужалих пацієнтів рівень ФНО-б, ІЛ-4, ІЛ-6 був вище, ніж у групі померлих пацієнтів, що свідчить про збереження імунореактивності.

3. Для всіх пацієнтів, що перебувають у КС як інфекційного, так і неінфекційного ґенезу, характерні однотипні депресивні зміни неспецифічної резистентності, гуморальної і клітинної ланок імунітету без статистично значущих відмінностей показників між групами. Найвідчутніші зміни відзначаються в Т-клітинній ланці імунітету у вигляді обмеження проліферації і клітинного диференціювання: абсолютна кількість CD 3-позитивних клітин склала 56,4±3,2 %, а CD 4-позитивних - 40,1±3,1 % від показників контрольної групи.

4. Для видужалих пацієнтів, які перебували у КС різного ґенезу, характерним є сполучення активації процесів ПОЛ й ознак напруження антиоксидантного захисту, що проявляється різноспрямованістю змін: зниження рівня токоферолу й активності СОД супроводжувалося підвищенням активності каталази. Для померлих пацієнтів характерним було поєднання активації ПОЛ й пригнічення синтезу та активності всіх досліджуваних антиоксидантів.

5. Для всіх пацієнтів у КС різного ґенезу властива інтенсифікація обмінних процесів, що проявляється однотипними реакціями: підвищенням споживання кисню (VО2-235,8±7,4, мл/хв/м2 у стані міорелаксації і ШВЛ), гіпергліколізом (продукція пірувату перевищує накопичення лактату), заміною основного субстрату окислювання - глюкози - на жири й білки (дихальний коефіцієнт не перевищував - 0,73 ± 0,01). Метаболічний ацидоз, як прояв тканинної гіпоксії, розвивається лише за різко виражених порушень доставки кисню в умовах шоку. При відносному дефіциті кисню в результаті підвищеного споживання його тканинами формується гіпоксичний метаболічний алкалоз.

6. Вираженість ендотоксемії, що оцінюється за вмістом у сироватці молекул середньої маси, в хворих, які перебувають у критичних станах, не залежить від природи пускового фактора основного патологічного процесу й корелює зі ступенем вираженості органних дисфункцій, оцінюваних за шкалою SOFA (r=0,64).

7. З набутих порушень у системі гемостазу при КС зустрічаються такі: гіперкоагуляційний синдром; ДВЗ-синдром (non-overt); дефіцит про- і антикоагулянтів внаслідок порушення їхнього синтезу; ДВЗ-синдром (overt) і АФС (послідовність перерахування відповідає зниженню частоти виявлення). Між кількістю ознак ССЗВ й рівнем РФМК (маркером тромбінемії внаслідок активації коагуляції) виявлено прямий кореляційний зв'язок: сильний - за тяжкої поєднаної травми (r=0,785) і сепсису (r=0,835), помірний - в разі позиційного синдрому (r=0,424) і гнійно-деструктивних захворювань легенів, плеври й органів середостіння (r=0,379). Для хворих із ФПН характерна стадійність перебігу порушень у системі гемостазу: 1-5 доба - гіпокоагуляція обумовлена дефіцитом синтезу факторів. У цей період між виразністю порушень у системі гемостазу й кількістю ознак ССЗВ взаємозв'язку не виявлено. Починаючи з 6-ої доби, відновлення здатності до згортання супроводжується ростом тромбінемії.

8. Основною причиною летального результату в пацієнтів у КС різного ґенезу є розвиток мультиорганного/мультисистемного ураження. Смерть за КС різного ґенезу може наступити при відносно збереженій морфологічній структурі органів і невироблених функціональних резервах у результаті гострого виникнення неспроможності функції життєво важливих органів: легенів, серця, головного мозку. Відсоток збігу оцінок клінічної і морфологічної спроможності того або іншого органа при КС коливається від 0 до 36,4%.

9. При побудові багатофакторної моделі прогнозування встановлено, що незалежно від природи причинного фактора й характеру первинного (моно- і полісистемного) ураження, тяжкість і прогноз хвороби визначаються кількістю органів і систем, утягнених до патологічного процесу. З факторів лікування встановлено позитивну роль комбінованого призначення гепатопротекторів з різним механізмом дії при отруєнні аманітальними грибами.

10. Критичні стани різного ґенезу мають загальні закономірності розвитку й перебігу, у зв'язку з чим їх доцільно розглядати як особливу хворобу III рівня абстракції, прийнятої в патофізіології (хвороба як типовий патологічний процес). Для хвороби критичних станів характерні крайня нерівноважність і непередбачуваність поводження функціональних систем, відсутність можливості самостійного зворотного розвитку патологічного процесу.

11. З огляду на прогредієнтність перебігу КС з планомірним формуванням множинних системних дисфункцій, послідовність розвитку яких обумовлена етіологічним фактором і первинно ураженим органом, можлива побудова програми інтенсивної терапії, спрямованої на попередження ускладнень. Запровадження запропонованих профілактичних принципів в програму інтенсивної терапії КС різного ґенезу дозволило: знизити абсолютний ризик летального результату при ФПН на 24,6 %; у хворих з СГУЛ зменшити частоту розвитку ГРДС на 52,4 %; у пацієнтів з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів, плеври і середостіння скоротити тривалість лікування в стаціонарі з 26,2±2,4 до 19,9±2,5 діб.

Практичні рекомендації

1. У хворих з ГДН, які потребують протезування функції зовнішнього дихання, при величині статичного легеневого комплайнсу менше 30 мл/см водн.ст. вентиляцію легенів доцільно проводити з контролем тиску, при комплайнсі більше 70 мл/см водн.ст. - з контролем об'єму. За відсутності обструктивних порушень і комплайнсу від 30 до 70 мл/см водн.ст. оптимальним способом респіраторної підтримки є інтелектуальний режим ASV (Adaptive Support Ventilation).

2. У хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу, за розвитку ГРДС, що вимагає респіраторної підтримки, режим вентиляції необхідно вибирати з урахуванням енергетичних витрат на роботу дихання. При величині коефіцієнта відповідності оксигенації організму кисневому споживанню - PaO2/FiO2/VО2. ? 1,0 доцільне проведення контрольованої механічної вентиляції легенів. При величині PaO2/FiO2/VО2 > 1,0 треба застосовувати режими допоміжної штучної вентиляції легенів.

3. Для визначення показань до використання низьких доз допаміну (НДД) у хворих за критичних станів різного ґенезу, з метою профілактики й лікування ниркової дисфункції, необхідно визначати кліренс вільної води (КВВ). Значення КВВ (-1,2)-(-0,3) мл/хв відповідають преренальним порушенням функції нирок, що свідчить про доцільність призначення низьких доз допаміну. Величина КВВ вище (-0,3) мл/хв вказує на ренальні порушення функції нирок. Застосування НДД у цих хворих протипоказане.

4. Для лікування пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю внаслідок отруєння аманітальними грибами необхідно призначати гепатопротектори диференційовано, залежно від стадії гострої хімічної травми. У токсикогенну фазу доцільним є призначення препаратів силібініну. У соматогенну фазу слід застосовувати комбінації гепатопротекторів з різним механізмом дії: глутаргіну, адеметіоніну й амінокислот для парентерального харчування при печінковій недостатності (Аміноплазмаль Гепа, Аміностерил Гепа).

5. В разі низької ефективності традиційного методу введення антибіотиків, з метою імуностимуляції і зниження токсичних ефектів від хіміотерапії, слід вдаватися до екстракорпорального способу проведення антибіотикотерапії.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Черний В.И. Антибактериальная терапия в медицине критических состояний / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова. - Донецк: Новый мир, 2005. - 386 с. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, даних бактеріального моніторингу та результатів екстракорпорального методу введення антибіотиків).

2. Черний В.И. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях / В.И.Черний, Т.П.Кабанько, И.В.Кузнецова. - К.: Здоров'я, 2000. - 208 с. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).

3. Кузнецова И.В. Баланс пользы и вреда в синдромном подходе к интенсивной терапии у больных в критических состояниях / И.В. Кузнецова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2008. - № 2 (дод). - С. 160-162.

4. Кузнєцова І.В. Діагностика і корекція порушень у системі гемостазу при гнійно-септичних ускладненнях і сепсисі у хірургічних хворих / І.В.Кузнєцова // Галиц. лікар. вісн. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 169-170.

5. Кузнецова И.В. Молекулы средней массы: информативность показателя при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В. Кузнецова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2009. - № 2. - С. 71.

6. Кузнецова И.В. Особенности изменения концентраций некоторых про- и антивоспалительных цитокинов у пациентов при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В. Кузнецова //Укр. журн. клінічної та лабораторної медицини.- 2009.- Т.4, № 2.- С.139-144.

7. Кузнецова И.В. Иммуномодулирующие эффекты экстракорпоральной антибиотикотерапии /И.В.Кузнецова //Таврический медико-биологический вестник. 2009.- Т.12, №3.- С.37-40.

8. Кузнецова И.В. Сравнительная характеристика показателей неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета у пациентов при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В.Кузнецова // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2009.- №2. - С.202-205.

9. Кузнецова И.В. Морфологический субстрат полисистемной дисфункции при критических состояниях различного ґенеза / И.В.Кузнецова, Т.И.Шевченко // Запорожский мед. журн.- 2009.- №4. - С.24-27 (здобувач здійснила набір та аналіз клінічного матеріалу).

10. Кузнецова И.В. Клинико-морфологические параллели полисистемной дисфункции при фульминантной печеночной недостаточности вследствие отравления аманитальными грибами / И.В.Кузнецова, Л.Н.Латарцева, С.Г.Тюменцева // Патология . - 2009. - № 2. - С.82-88.

11. Интегральная оценка тяжести состояния последовательно развивающейся органной дисфункции при синдроме длительного сдавления / И.В. Кузнецова, Е.К.Шраменко, Л.В.Логвиненко, Б.Б.Прокопенко // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2006. - № 1 (дод). - С. 9-11 (здобувач здійснила набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

12. Оптимизация лечения проникающих повреждений пищевода и их осложнений / Ю.А.Сухомлин, И.В.Кузнецова, А.Г.Высоцкий, Л.В.Логвиненко // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 69-72 (здобувач здійснила аналіз результатів лікування).

13. Показатель потребления кислорода как критерий работы дыхания при ИВЛ и ВИВЛ / В.И.Черний, Р.И.Новикова, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2001, № 2. - С. 21-22. (здобувач здійснила аналіз літератури і результатів дослідження).

14. Синдром системного воспалительного ответа с позиций теории общеадаптационных реакций / Р.И.Новикова, В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, Ю.И.Ахламова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2000. - № 1 (дод.). - С. 73-75. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).

15. Сравнительная характеристика режимов респираторной поддержки у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения / И.В.Кузнецова, Н.В.Момот, В.В.Третьяк, А.А.Киряев, Н.В.Куликов, А.И.Хрипаченко, С.Е.Дюбанова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2008. - № 1. - С. 14-22. (здобувач розробила дизайн дослідження, обробку та аналіз результатів одержаних даних).

16. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксическими грибами / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, В.А.Степанюк, А.С.Прилуцкий, Е.Д.Якубенко, Э.А.Майлян // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2003. - № 3. - С. 61-69. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження).

17. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксическими грибами / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, В.А.Степанюк, А.С.Прилуцкий, Е.Д.Якубенко, Э.А.Майлян // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2003. - № 4. - С. 69-80. (здобувач здійснила аналіз літератури, набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

18. Экстракорпоральная антибактериальная терапия у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и средостения / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, Л.В.Логвиненко, Е.К.Шраменко, Ю.А.Сухомлин, В.В.Юрьев, А.С.Прилуцкий, Э.А.Майлян, Е.Д.Якубенко // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2004. - № 2 (дод). - С. 89-91. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).

19. Черний В. И. Принцип энергосбережения в респираторной поддержке при паренхиматозной острой дыхательной недостаточности / В.И. Черний, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 3. - С. 24-27. (здобувач здійснила аналіз літератури, розробку концепції та аналіз результатів дослідження).

20. Еволюція наших уявлень про Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) / В.І.Черній, Р.І.Новікова, І.В.Кузнєцова, С.Г.Тюмєнцева, М.П.Лиховид, Є.К.Шраменко, Ю.І.Ахламова // Львів. мед. часоп. (Acta Medica Leopoliensia). - 2001. - Vol.7, № 3. - С.10-12. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки)

21. Некоторые вопросы патоґенеза и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности при тяжелых сочетанных травмах груди / В.И.Черний, А.Г.Гринцов, И.В.Кузнецова, Я.Г.Колкин, В.Л.Коваленко, О.Н.Ступаченко, Е.С.Першин, Е.К.Шраменко // Проблеми військової охорони здоров'я : зб. наук. пр. Української військ.-мед. акад. - К., 2002. - Вип. 11. - С. 743-750 (здобувач здійснила аналіз літератури, здійснила набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).

22. Особенности изменений уровней про- и антивоспалительных цитокинов у пациентов в критических состояниях различного ґенеза / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.В.Зяблицев, Ю.М.Сулейманова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2003. - № 2 (дод). - С. 245-248 ( здобувач здійснила, обробку та аналіз результатів дослідження).

23. Черний В. И. Клиническое применение моно- и комбинированных режимов антибактериальной терапии в зависимости от фармакологических и фармакокинетических особенностей / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова // Университетская клиника. - 2006. - № 1 (дод). - С. 64-72 (здійснила аналіз клінічного матеріалу).

24. Роль системы бактериального мониторинга в оптимизации антибактериальной терапии в медицине критических состояний / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова, А.Г.Лунева, И.Н.Бойцун, О.В.Каспарова, А.Г.Колесникова // Лаб. диагностика. - 2005. - № 3 (33). - С. 40-46 (здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).

25. Острая альвеолярно-капиллярная недостаточность (ОАКН) / В.И.Черний, Р.И.Новикова, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Вопросы экспериментальной и клинической медицины : сб. ст. - Донецк, 2000. - Вып. 4, т.1. - С. 51-54 (здійснила аналіз літератури и одержаних результатів дослідження).

26. Черний В.И. Применение гепатопротекторов в комплексном лечении больных с фульминантной печеночной недостаточностью / В.И.Черний, С.Г.Тюменцева, И.В.Кузнецова // Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін в клініці внутрішніх хвороб : зб. робіт наук.-практ. конф. - Х., 2005. - С. 98-100 (здобувач здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).

27. Кузнецова И.В. Принципы органопротективной терапии в медицине критических состояний / И.В.Кузнецова, И.В.Василенко // Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции анестезиологов (Бердянск, 8-9 сент. 2006 г.). - Запорожье, 2006. - С.10-11 (автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів).

28. Пат. 37987 А Україна, UA 7 А61В5/085. Спосіб діагностики гострої альвеолярно-капілярної недостатності / Черній В.І., Кузнєцова І.В., Коваленко В.Л.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2000052735; заявл. 15.05.2000; опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4. (автор приймала участь в наборі клінічного матеріалу, аналізі результатів та їх узагальненні).

29. Пат. 15268 Україна, МПК А61К 31/135. Спосіб визначення показань для лікування низькими дозами допаміну хворих із преренальними формами порушення функції нирок / Черній В.І., Кузнєцова І.В., Колеснікова Т.І., Тюмєнцева С. Г.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2006 00052; заявл. 13.01.2006; опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. (автором розроблено дизайн дослідження, проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення одержаних результатів).

30. Пат. 18325 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб лікування енцефалопатії при фульмінантній печінковій недостатності / Черній В.І., Тюменцева С.Г., Кутаєв О.В., Кузнецова І.В.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2006 00052; заявл. 15.11.2006; опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. (автор приймала участь в розробці дизайну дослідження, наборі клінічного матеріала, аналізі та узагальненні результатів).

Анотація

Кузнецова І.В. Патогенетичне обгрунтування принципів інтенсивної терапії у хворих в критичних станах різного ґенезу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Донецький національний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2009.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності інтенсивної терапії у хворих в критичних станах (КС) різного ґенезу.

Встановлено, що послідовність формування множинних органних/системних дисфункцій при КС різного ґенезу обумовлена характером етіологічного фактору і первинно ураженим органом. В результаті побудови багатофакторної моделі прогнозування при КС різного ґенезу виявлені найбільш вагомі предиктори несприятливого результату.

Підтверджені дані літератури про універсальність механізмів розвитку порушень функцій органів і систем, незалежно від причини, що викликала КС. Не підтверджені відомості про більш тяжкий перебіг типових патологічних процесів при інфекційних причинах розвитку КС.

При морфологічному дослідженні паренхіматозних органів померлих хворих між ступенем порушення функції органа и тяжкістю його структурних ушкоджень лінійної залежності не виявлено.

В зв'язку з наявністю спільності закономірностей розвитку і перебігу критичні стани різного ґенезу запропоновано розглядати як особливу хворобу III рівня абстракції, прийнятої в патофізіології (хворобу як типовий патологічний процес).

На підставі отриманих даних клініко-лабораторних та морфологічних досліджень в рамках концепції хвороби критичних станів сформульовані основні принципи інтенсивної терапії. В якості універсального принципу, який забезпечує профілактичну спрямованість заходам інтенсивної терапії на будь-якому етапі, виділено органопротективний підхід. Дотримання принципу органопротективності в інтенсивній терапії у хворих в КС різного ґенезу дозволило знизити ступінь абсолютного ризику летального результату при фульмінантній печінковій недостатності на 24,6 %; у хворих з синдромом гострого ушкодження легенів зменшити частоту розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрома на 52,4 %; у пацієнтів з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів, плеври і середостіння скоротити тривалість лікування в стаціонарі з 26,2±2,4 до 19,9±2,5 діб.

Ключові слова: критичні стани, інтенсивна терапія, органопротекція.

Аннотация

Кузнецова И.В. Патогенетическое обоснование принципов интенсивной терапии у больных в критических состояниях различного ґенеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.- Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2009.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности интенсивной терапии у больных в критических состояниях (КС) различного генеза.

Установлено, что последовательность формирования множественных органных/системных дисфункций при КС различного генеза обусловлена характером этиологического фактора и первично поражаемым органом. В результате построения многофакторной модели прогнозирования при КС различного генеза выявлены наиболее весомые предикторы неблагоприятного исхода.

Подтверждены данные литературы об универсальности механизмов развития нарушений функций органов и систем, независимо от вызвавшей КС причины. Не подтверждены сведения о более тяжелом течении типовых патологических процессов при инфекционных причинах развития КС. Установлено, что степень выраженности таких типовых патологических процессов как активация перекисного окисления липидов, системный воспалительный ответ, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, снижение иммунореактивности не зависят от природы (инфекционной или неинфекционной) этиологического фактора, вызвавшего развитие КС. Не выявлено также этиоспецифических отличий по интенсивности нарушений энергетического баланса и проявлений эндогенной интоксикации, оцениваемой по содержанию в крови средних молекул.

При морфологическом исследовании паренхиматозных органов умерших больных с целью сравнительного анализа характера, интенсивности и распространенности структурных изменений паренхиматозных органов и степени их функциональной недостаточности, разработана шкала полуколичественной оценки степени структурных повреждений, по аналогии с используемой в работе интегральной шкалы SOFA. Между степенью нарушения функции органа и тяжестью его структурных повреждений не выявлено линейной зависимости. Выраженная деструкция ткани органа не всегда имеет соответствующие клинические проявления, и напротив, максимальная степень функциональной недостаточности не всегда имеет адекватную структурную основу. Первое считали проявлением высоких компенсаторно-приспособительных возможностей органов и тканей в критических ситуациях, второе - результатом недостаточной эффективности проводимой интенсивной терапии.

В связи с наличием общих закономерностей развития и течения критические состояния различного генеза предложено рассматривать как особую болезнь III уровня абстракции, принятой в патофизиологии (болезнь как типовой патологический процесс). Для болезни КС характерны крайняя неравновесность и непредсказуемость поведения функциональных систем, отсутствие возможности самостоятельного обратного развития патологического процесса.

На основании полученных данных клинико-лабораторных и морфологических исследований в рамках концепции болезни критических состояний сформулированы основные принципы интенсивной терапии. К принципам, последовательность реализации которых определяется клинической ситуацией, относятся: устранение патогенного воздействия этиологического фактора, профилактика вторичных осложнений, заместительная и поддерживающая терапия при развившихся органных дисфункциях, синдромная терапия при жизнеугрожающих состояниях. Универсальный принцип, который обеспечивает профилактическую направленность мероприятиям интенсивной терапии на любом ее этапе, - органопротективность.

Соблюдение принципа органопротективности в интенсивной терапии больных в КС различного генеза позволило: сократить степень абсолютного риска летального исхода у больных с фульминантной печеночной недостаточностью на 24,6 %; у больных с синдромом острого легочного повреждения уменьшить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома на 52,4 %; у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, плевры и средостения сократить продолжительность лечения в стационаре с 26,2±2,4 до 19,9±2,5 суток.

Ключевые слова: критические состояния, интенсивная терапия, органопротекция

Abstract

Kuznetsova I.V. Pathogenetic Substantiation of Intensive Care Principles In Critically Ill Patients of Various Genesis. - Manuscript

The dissertation for obtaining the scientific degree of a Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.30 - Anaesthesiology and Intensive Care, M.Gorky Donetsk National Medical University, Ministry of Public Health, Ukraine, Donetsk, 2009.

The dissertation is devoted to the problem of optimization of intensive therapy in critically ill patients of various genesis.

It was proved that sequence of formation of organ disfunction in critical conditions of various genesis depends on ethiology and the initial organ damage. Due to author`s multifactorial model the predictors of unfavourable outcome in critical conditions of various genesis were revealed. There were confirmed the literature data of universal mechanisms in development of multiorgan and system dysfunction in critical conditions of various ethiology. Dependence of severity of condition in connection with infectious reasons was not confirmed.

The morphologic investigations did not reveal the lineal connection between severity of functional and structural organ disorders.

It was proposed to estimate the critical conditions of various genesis as special disease of III level of abstraction ( a disease as typical pathophysiological process)

On the platform of received clinical laboratory data and conception of disease of critical condition, there were formulated the main principles of intensive care in critically ill patients. As one of the main principle it was offered the organ-protective therapy As the result the prophylactic of progression was achieved and the risk of absolute mortality decreased on 24,6% in patients with fulminant liver insufficiency; in patients with acute lung injury the frequency of development of respiratory distress syndrome on 52,4 %; in patients with purulent-destructive diseases of lungs, pleura and mediastinum duration of the therapy decreased from 26,2 ± 2,4 to 19,9 ± 2,5 days.

Key words: critical condition, intensive care, organoprotection

Перелік умовних скорочень

АЛТ - аланін амінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ГДН гостра дихальна недостатність

ГНН - гостра ниркова недостатність

ГРДС - гострий респіраторний дистрес-синдром

ДВЗ - дисеміноване внутрішньосудинне згортання

ДК - дієнові кон'югати

ДОКТМО - Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об'єднання

ДШВЛ - допоміжна вентиляція легенів

ЕКАБТ - екстракорпоральна антибіотикотерапія

ІЛ - інтерлейкіни

ІТ - інтенсивна терапія

КС - критичні стани

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

МДА - малоновий діальдегід

МКС - медицина критичних станів

МСМ - молекули середньої маси

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ПОН поліорганна недостатність

ПС - позиційний синдром

ПТНВ - позитивний тиск наприкінці видиху

ПЧ - протромбіновий час

РФМК - розчинні фібрин-мономірні комплекси

СГУЛ синдром гострого ушкодження легенів

СЗВ - системна запальна відповідь

СОД - супероксиддисмутаза

СТЗ - синдром тривалого здавлення

ТЧ - тромбіновий час

ФПН - фульмінантна печінкова недостатність

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

ШК - штучний кровообіг

СMV - controlled mechanical ventilation

SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

VO2 - споживання кисню

Размещено на Allbest.ru

...