Особливості діагностики та лікування гіпертензивної енцефалопатії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Особливості діагностики та лікування гіпертензивної енцефалопатії

Мурашко Н.К.

14.01.15 - нервові хвороби

Київ - 2009

Вступ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) - значущий і незалежний фактор ризику розвитку цереброваскулярної патології, що займає провідне місце серед причин смерті й інвалідності та є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань у більшості країн світу, а в Україні становить від 30 до 41 %: у чоловіків - 39,3 %, у жінок - 41,1 % (Giles T.D., 2005; Коваленко В.М., 2005, 2008; Сіренко Ю.М., 2008). Цереброваскулярнi захворювання (ЦВЗ) набувають характеру епiдемій (Деркач В.Г., 2005; Волошин П.В., 2008; Кузнєцова С.М., 2008). Підступність АГ полягає в тому, що вона тривалий час може існувати без клінічних проявів, завдає шкідливого впливу на судини та речовину головного мозку i формує гiпертензивну енцефалопатію (ГЕ).

Захворювання АГ за своїм походженням гетерогенне та мультифакторне (Ощепкова Е.В., 2005, 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2007). Зазначене робить актуальною ранню діагностику ураження органів-мішеней і, у першу чергу, ураження головного мозку, що відображає ефективність не тільки лікування, а й профілактики (Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2006). Гіпертензивні зміни судинної системи та речовини мозку супроводжуються розвитком церебральних порушень, клінічні прояви залежать від ступеня вираженості, тривалості та перебігу АГ (Головченко Ю.І., 2005; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005; Мачерет Є.Л., 2007).

Смертність від серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань становить 61,1% від загальної смертності в Україні (Сіренко Ю.М., 2006; Волошин П.В., 2007; Коваленко В.М., 2007). Поширеність ЦВЗ в Україні становить 8 219,3 на 100 тис. населення, у 62 % хворих - зумовлена АГ (Зозуля І.С., 2007; Міщенко Т.С., 2007, 2008).

Велика увага приділяється асоційованим з АГ когнітивним розладам (КР), поява й наростання яких істотно обмежують не тільки професійні можливості, але й, у значній мірі, повсякденне життя (Фонякин А.В., Гераскина Л.А., 2007; Суслина З.А., 2008; Яхно Н.Н., 2008). Дане положення знайшло відображення в рекомендаціях 7 перегляду Об'єднаного національного комітету США (2003) і рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (2007), де в рубриці "цереброваскулярні ускладнення" вперше з'явився термін "судинні когнітивні розлади". Залежність проявів ГЕ й когнітивних порушень має діагностичне значення і потребує подальшого вивчення.

Аналіз результатів сучасних високоінформативних методів обстеження (комп'ютерна і магнітнорезонансна томографія, ангіографія, ультразвукова доплерографія, добове моніторування артеріального тиску й варіабельність серцевого ритму) при ГЕ вимагає комплексного підходу (Головченко Ю.І. 2005; Зозуля І.С., 2006; Ткаченко О.В., 2006; Віничук С.М., 2008). Використання у клінічній неврології комп'ютерної і магніторезонансної томографії уточнило розвиток структурних змін при прогресуванні ГЕ, а також дозволило оцінити ступінь ушкодження тканини мозку. Разом із тим, у нейровізуалізаційній діагностиці даної патології залишається ряд невирішених завдань, зокрема - інтерпретація отриманих даних.

Відомо, що одним із основних механізмів формування ГЕ є порушення церебральної перфузії. Однією з інформативних методик оцінки реґіонарного мозкового кровотоку є однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (ОФЕКТ) (Pupi А., 2004; Макєєв С.С., 2007). Роботи, присвячені оцінці церебральної перфузії при АГ, поодинокі. Недостатньо вивчені зміни реґіонарного мозкового кровотоку при ГЕ різного ступеня.

Оскільки АГ можна віднести до локальних факторів, які є тригерами апоптичної програми, то вивчення апоптозу при ГЕ є актуальним та має важливе значення щодо уточнення патогенетичних механізмів зазначеної патології (Мойбенко О.О., 2008).

Погляди на лікування ГЕ змінювались у залежності від рівня знань щодо основних ланок патогенезу АГ. На сучасному етапі комбінована терапія займає пріоритетні позиції у тактиці лікування АГ. Серед напрямків превалюють: вплив на патогенетичні механізми АГ, потенціювання органопротекторної дії, сумація антигіпертензивного ефекту та мінімізація побічних явищ (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2006; Коркушко О.В., 2007; Нетяженко В.З., 2008).

У лікуванні ГЕ у пацієнтів на АГ пропонуються різні схеми, які включають медикаментозні й немедикаментозні підходи, однак результати лікування подекуди суперечливі (Лисенюк В.П., 2007; Мачерет Є.Л., 2007; Самосюк І.З., 2008).

Таким чином, ГЕ у хворих на АГ є однією з найбільш актуальних дискусійних неврологічних проблем. Дослідження особливостей розвитку ГЕ при АГ, зокрема на початкових етапах захворювання, має наукове та практичне значення і є перспективним для розробки обґрунтованих рекомендацій з діагностики та лікування ГЕ при АГ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з основними планами науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Тема є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри неврології та рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика "Діагностика та лікування патології центральної та периферичної нервової системи з використанням методів рефлексотерапії" № 0105V002320 держреєстрації.

Мета дослідження. Вдосконалення діагностичних підходів та оптимізація лікувальної тактики цереброваскулярних порушень у хворих на гiпертензивну енцефалопатію шляхом уточнення розвитку патогенетичних механізмів, базуючись на комплексному клініко-параклінічному дослідженні.

Завдання дослідження:

Вивчити клініко-неврологічні особливості ГЕ у хворих на АГ 2 ступеня.

Дослідити показники добового профілю артеріального тиску в обстежених хворих.

Вивчити особливості вегетативного статусу в обстежених хворих за результатами показників варіабельності ритму серця.

Визначити особливості перфузії мозку при ГЕ шляхом використання методу ОФЕКТ.

Провести кореляційний аналіз даних ультразвукового дуплексного сканування судин головного мозку та ОФЕКТ у хворих на ГЕ.

Вивчити особливості комплексу інтими-медіа та її кореляційний взаємозв'язок із показниками ОФЕКТ у хворих на ГЕ.

Дослідити процеси апоптозу лімфоцитів шляхом дослідження маркеру CD95+ у хворих на ГЕ.

Оцінити ефективність розробленої комплексної комбінованої медикаментозної терапії та немедикаментозних методів лікування обстежених хворих.

Об'єкт дослідження: гіпертензивна енцефалопатія у хворих на артеріальну гіпертензію 2 ступеня.

Предмет дослідження: клініко-неврологічні, клініко-лабораторні показники та клініко-інструментальні показники.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження; нейропсихологічне обстеження (Mini-Mental State Examination (МMSE), скорочений багатофакторний запитувач особистості (СМОЛ), шкала депресії Бека, шкала Спілбергера); інструментальне обстеження (хронобіологічна структура артеріального тиску (АТ) за даними добового моніторування АТ; стан вегетативного забезпечення за даними варіабельності серцевого ритму; ультразвукове дуплексне сканування судин головного мозку (УЗДС); однофотонна емісійна комп'ютерна томографія головного мозку); лабораторне дослідження (визначення рівня гомоцистеїну методом імуноферментного аналізу; показник апоптозу клітин крови - експресія маркеру CD95+ цитофлуориметричним методом); статистичні методи обробки результатів (пакет прикладних програм "SТАTISTICA 6.0").

Наукова новизна отриманих результатів.

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми вдосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики при ГЕ у хворих на АГ на основі вивчення клініко-параклінічного обстеження, яке включало вивчення клiнiчних особливостей та особливостей вегетативного статусу, добового моніторингу АТ, стану церебральної гемодинаміки та перфузії мозку (за даними ОФЕКТ та УЗДС), оцінки процесів апоптозу в лімфоцитах (показники експресії CD95+) та встановлення ролі цих факторів у формуванні ГЕ.

Вперше на підставі кореляційного аналізу при співставленні клініко-неврологічного обстеження та даних ОФЕКТ встановлено діагностичні характеристики стану мозкового кровообігу при ГЕ.

За аналізом дослідження динамічних властивостей АТ за даними добового моніторування виділено варіант несприятливого перебігу ГЕ. До факторів несприятливого розвитку належать значне підвищення АТ вночі та підвищення швидкості ранкового зростання АТ (non-dipper й night-piker).

Вперше за даними нейровізуалізаційних методів (ОФЕКТ) підтверджено наявність кросцеребелярного діашизу у хворих на ГЕ.

Вперше на основі вивчення гіпоперфузії головного мозку за допомогою ОФЕКТ розроблено нові підходи до діагностики та оцінки лікування ГЕ (патент України на корисну модель № 29022 від 27.12.2007 р.). Оцінка порушення перфузії головного мозку у хворих на АГ сприяє покращенню діагностики ранніх стадій ГЕ.

Вперше вивчений взаємозв'язок між показниками реґіонарного мозкового кровотоку та перфузією головного мозку у хворих на ГЕ, зумовленою АГ 2 ступеня. Встановлено кореляційний зв'язок між показниками УЗДС та ОФЕКТ (патент України на корисну модель № 29023 від 27.12.2007 р.)

Вперше встановлено прояв апоптозу в лімфоцитах (показники експресії CD95+) у хворих на ГЕ, що супроводжується збільшенням інтенсивності вільнорадикальних реакцій за даними активності нейтрофілів, що можливо використовувати як діагностичний критерій.

Доведено доцільність застосування комбінованої антигіпертензивної терапії, статинів, кавінтону та магнітотерапії у пацієнтів на ГЕ (патент України на винахід 60218А UА, А61N2/06 № u2003032634 від 15.09.2003 р.).

Отримані нові результати, сукупність яких забезпечує вирішення важливої науково-практичної проблеми неврології - вдосконалення діагностики та лікування хворих на ГЕ при АГ.

Практичне значення отриманих результатів. Результати клiнiко-iнструментальних, бiохiмiчних та цитофлуориметричних досліджень, якi базуються на аналізі перебігу ГЕ при АГ 2 ступеня у 351 хворого, дозволили розробити дiагностичнi критерії порушень церебральної гемодинаміки та перфузії мозку на різних стадіях ГЕ.

Доведено необхідність введення обов'язкового огляду неврологом хворих на АГ для виявлення проявів ГЕ із використанням сучасних методів дослідження. Наявність ГЕ на фоні АГ дaє пiдставу вiднести хворих до групи пацiєнтiв із високим ризиком фатальних серцево-судинних проявів i потребує активного підходу до лікування.

Підтверджено необхідність орієнтування хворого з АГ на контроль АТ з досягненням "цільового" рівня. Стабілізація АТ на "цільовому" рівні може затримати погіршення когнітивної функції або стабілізувати її.

Впроваджено у практику новий спосіб діагностики ГЕ (патент України на корисну модель № 29022 від 27.12.2007 р.), який базується на використанні змін перфузії головного мозку як діагностичного та прогностичного критерію.

На основі кореляції даних дуплексного сканування судин головного мозку з результатами ОФЕКТ впроваджено спосіб діагностики ГЕ (патент України на корисну модель № 29023 від 27.12.2007 р.).

Розроблено та впроваджено у практику диференційований підхід до комплексного лікування та профілактики ГЕ у хворих на АГ 2 ступеня, як медикаментозними (призначення блокаторів ангіотензинової системи у комбінації з антагоністами кальцію, статинів та нейропротекторів), так і немедикаментозними методами (магнітотерапія) (патент України на винахід 60218А UА, А61N2/06 №u2003032634 від 15.09.2003 р.). Вибір антигіпертензивних препаратів має враховувати як вираженість ефекту зниження АТ, так і вплив на мозковий кровообіг.

Результати роботи впроваджені в практику Чернігівської міської лікарні № 4, Миколаївської обласної лікарні, Білоцерківської міської лікарні № 2, Міського медичного Центру проблеми слуху та мовлення м. Києва, Міської клінічної лікарні № 11 м. Одеса, Хмельницької обласної лікарні, Міської багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровська, Чернівецької обласної психіатричної лікарні, Київської обласної клінічної лікарні, Алматинської центральної міської клінічної лікарні (республіка Казахстан) та використовуються в навчальному процесі на кафедрі неврології та рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. Клінічні та інструментальні дослідження були проведені на базі кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика (Київська обласна клінічні лікарня, неврологічні відділення № 1 й № 2). Лабораторні дослідження виконано спільно зі співробітниками Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України. Оцінка перфузії головного мозку виконана спільно зі співробітниками Державної установи "Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова" АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обрано та обґрунтовано напрямок і дизайн наукової роботи, проведено аналіз літературних даних у відповідності до сучасних уявлень про механізми розвитку ГЕ при артеріальній гіпертензії, виконано патентний пошук з даної проблеми, сформульована мета, основні задачі дисертаційної роботи, визначено репрезентативний об'єм наукового дослідження та комплекс методів, організовано та особисто проведено клінічні обстеження. Автор приймала участь у виконанні нейровізуалізаційних та лабораторних досліджень. Аналіз отриманих результатів, математична обробка матеріалу, його наукова інтерпретація, формулювання висновків, практичних рекомендацій та впровадження результатів досліджень проведені самостійно. У наукових працях за темою дисертаційної роботи, що були опубліковані у співавторстві, внесок здобувача є визначальним, не було запозичення ідей і розробок співавторів. Матеріали кандидатської дисертації при написанні докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації представлені у вигляді доповідей та друкованих праць на міжнародних симпозіумах та науково-практичних конференціях із міжнародною участю: VI Міжнародний симпозіум "Актуальні проблеми неврології" (АР Крим, Судак, 2004); Х Ювілейна Міжнародна конференція "Інформотерапія: теоретичні аспекти й практичне застосування" (Київ, 2004); "Рефлексотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі" (Київ, 2004); "Клініка, діагностика та лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій" (Запоріжжя, 2004); "Актуальні проблеми старіння" (Київ, 2005); "Діагностика, лікування, профілактика гострих та хронічних порушень мозкового кровообігу" (Харків, 2005); "Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії й нетрадиційної медицини" (Київ,2005); "Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики мозкових інсультів" (Запоріжжя, 2006); "Актуальні питання ядерної медицини" (АР Крим, Севастополь, 2006); "Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії й нетрадиційної медицини в Україні" (Київ, 2006); "Актуальні питання медицини, біології й фармації" (Луганськ, 2006); VII Зимова школа "Актуальні питання діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів" (Гута, 2007); "Новітні підходи діагностики та лікування в практиці внутрішньої медицини" (Херсон, 2007); "Фактори ризику мозкового інсульту" (Харків, 2007); IХ Міжнародний симпозіум "Неврологические расстройства" (АР Крим, Судак, 2007); II з'їзд рефлексотерапевтів України, присвячений 30-річчю служби рефлексотерапії в Україні (Київ, 2007); "Сучасні аспекти лікування психічних розладів" (Чернівці, 2007); "Присінкові розлади" (Київ, 2008); "Когнітивна діяльність при старінні" (Київ, 2008); VIII Зимова школа "Актуальні питання діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів" (Тисовець, 2008); Х Міжнародна конференція "Актуальні питання неврології" (АР Крим, Судак, 2008); Сучасні стандарти фармакотерапії у загальній практиці - сімейній медицині" (Вінниця, 2008); "Сосудистые заболевания головного мозга и инсульты" (Республика Казахстан, г. Алмата, 2008).

Дисертаційна робота розглянута на сумісному засіданні кафедри неврології та рефлексотерапії, кафедри медицини невідкладних станів, кафедр неврології № 1 та № 2, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика 24 березня 2008 року (протокол № 8).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 56 наукових праць, у тому числі 33 статті, з яких 26 - у провідних наукових спеціалізованих виданнях, які рекомендовані ВАК України, 20 робіт у матеріалах з'їздів, конгресів, науково-практичних конференцій, отримано 3 патенти на винахід.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 325 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 338 джерел інформації, з них 127 - кирилицею, 211 - латиницею. Дисертація ілюстрована 62 таблицями, 37 рисунками.

1. Основний зміст

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. Нами було обстежено 351 хворий (150 чоловіків, 201 жінок) на ГЕ при АГ 2 ступеня. Верифікацію діагнозу, визначення ступеня АГ проведено згідно з критеріями, рекомендованими Європейським товариством гіпертензії / Європейським товариством кардіологів (ESH/ESC, 2007) та Українським товариством кардіологів (2004), що також було підтверджено кардіологічними дослідженнями. Клінічне обстеження проводилося за двоетапною методикою, що передбачає встановлення або виключення симптоматичної АГ (згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2004) й Європейського товариства кардіологів (2007)). До дослідження не включали пацієнтів із вторинною артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу та інфаркт міокарду. Середній вік у групі складав 50,7+11,5 року, тривалість АГ - 9,44+5,64 року. Хворі, згідно з класифікацією судинних порушень головного й спинного мозку, відповідають рубриці МКБ Х - гіпертензивна енцефалопатія (I 67.4). У залежності від стадії енцефалопатії вони були розподілені на дві групи: перша група - 100 хворих із ГЕ I стадії; друга група - 251 хворий із ГЕ II стадії (51 хворий - підгрупа зі змішаною енцефалопатією (АТГЕ)).

У пацієнтів із ГЕ відзначена досить висока частота надлишкової маси тіла (ІМТ - 29,02±2,15 кг/м2) й абдомінального ожиріння (57 %), у формуванні яких певну роль відіграє низький рівень фізичної активності (44 %). У більшій мірі зазначені вище фактори ризику серцево-судинних ускладнень спостерігалися в жінок. Для чоловіків характерними були: обтяжена спадковість (32 %) і паління (24 %). При цьому було виявлено, що паління є незалежним чинником ризику розвитку ГЕ (r=0,542). До групи контролю увійшло 90 осіб (45 чоловіків та 45 жінок) з нормальним рівнем АТ, середній вік складав 49,86+10,14 років.

Обстежені хворі перебували на стаціонарному лікуванні в неврологічних відділеннях Київської обласної клінічної лікарні. Скарги на загальне нездужання різного ступеня вираженості пред'являли 154 (44 %) хворих, на головний біль - 312 (89 %) хворих, запаморочення - 224 (64 %). Шум у голові турбував 196 (56 %) пацієнтів, біль у ділянці серця відзначали 210 (60 %), серцебиття - 143 (41 %) пацієнтів. Порушення психоемоційної сфери в обстежених хворих представлені скаргами переважно тривожно-депресивного характеру, а когнітивної сфери - у вигляді скарг на зниження пам'яті й уваги. Зокрема, зниження настрою відзначали - 245 (70 %), порушення апетиту - 154 (44 %), порушення сну - 273 (78 %), почуття тривоги - 182 (52 %) і зниження пам'яті - 235 (67 %) пацієнтів.

На ранніх стадіях захворювання, коли ознаки ураження нервової системи не дозволяли розглядати їх у рамках певного синдрому, розсіяна неврологічна симптоматика відмічена в 12,6 %. Достатньо часто у хворих на ГЕ ІІ стадії виявлені ознаки аміостатичного (40,2 %), пірамідного (34,6 %), вестибуло-мозочкового (9,4 %) синдромів. В 64,7 % аміостатичний і пірамідний синдроми сполучались.

Для вирішення поставлених завдань використовували комплекс діагностичних методів. При проведенні добового моніторування АТ (ДМАТ) аналізували середній АТ, систолічний та діастолічний АТ, пульсовий АТ, варіабельність АТ, ступінь нічного зниження АТ, індекс часу й площі, швидкість ранкового підйому АТ. Для виключення впливу добових коливань АТ (день/ніч) на короткочасні коливання АТ аналіз варіабельності АТ проводили тільки для денного періоду, ночі й часу раннього ранкового підйому АТ, виключивши при цьому середньодобову варіабельність АТ. Оцінювали динамічні характеристики короткострокових коливань АТ. Добовий моніторинг АТ проводили на апараті типу АВРМ-04 (фірма "Meditech", Угорщина).

Для оцінки стану вегетативної нервової системи використовували аналіз спектральних показників варіабельності серцевого ритму за результатами моніторування ЕКГ. Зміни психоемоційної сфери та когнітивних функцій дослідили з використанням стандартизованих шкал та опитувальників, зокрема скринінгової шкали когнітивного статусу (Mini-Mental State Examination (МMSE), скороченого багатофакторного запитувача особистості (СМОЛ), шкали депресії Бека, шкали Спілбергера). Проводився облік серцево-судинних факторів ризику з підрахунком ІМТ, рівня офісного АТ, виявлення змін на ЕКГ та стану судин очного дна.

При проведенні дослідження використовували нормативні значення АТ, рекомендовані Європейським товариством кардіологів у 2007 році та Українською асоціацією кардіологів у 2004 році. Нормальним вважали середньодобовий рівень АТ < 130/80 мм рт .ст., середній рівень АТ вдень - < 135/85 мм рт. ст. і вночі - <120/75 мм рт .ст. Значення індексу часу (ІЧ) гіпертензії до 25 % відносили до нормальних величин, при перевищенні 25 % - до однозначно патологічних, характерних для АГ, стабільна АГ діагностувалася при ІЧ не менше 50 % у денний і нічний час.

Для оцінки вегетативного статусу застосовували "Стандарти виміру, фізіологічної інтерпретації й клінічного використання варіабельності серцевого ритму", розроблені групою експертів Європейської асоціації кардіології й Північноамериканської асоціації ритмології й електрофізіології, які дозволяють проводити дослідження варіабельності серцевого ритму з одержанням порівнянних і відтворених даних.

Дуплексне сканування загальних та внутрішніх сонних артерій здійснювали на апараті УЗДС "Sonoline omnia" ("Siemens", Німеччина) за стандартною методикою. Оцінку величини комплексу інтими-медіа (КІМ) проводили за методикою Pignolly P. (1986). У спектральному доплерівському режимі визначали швидкісні показники кровотоку за методикою, запропонованою Лелюк В. Г. (1999). Всі показники вимірювали у режимі автономної оцінки. Спектральні параметри кровообігу обчислювали програмним забезпеченням сканера.

Емісійну томографію проводили на дводетекторній томографічній гамма-камері "ЕСаm" (Siemens) з низькоенергетичним коліматором високого розподілення (LEHR). Протокол дослідження включав у себе застосування 64 проекцій при обертанні детекторів на 360 градусів (сумарно) та тривалості однієї проекції 30 сек. Кількість проекцій вибирали, виходячи з дослідницьких потреб, і у більшості пацієнтів застосовували матрицю 64Ч64, яка є менш детальною, але яка дозволяє досягти оптимальних співвідношень між якістю одержаного дослідження та часом проведення такого дослідження. Реконструкцію томографічних зображень проводили методом зворотної проекції з фільтрацією.

У процесі створення томографічного зображення будь-яка помилка збору планарних проекцій зображується у вигляді артефактів, які зменшують роздільну здатність камери. Вплив цих артефактів може бути деякою мірою зменшено завдяки застосуванню фільтру - спеціального математичного заходу, який дозволяє зменшити вплив шумів та артефактів шляхом їх відсічки. У переважної кількості хворих нами застосований фільтр Low Pass Cosine (cutoff 0,6-0,9). У хворих з вогнищевими утвореннями малого розміру та при їх конвекситальному розташуванні застосований фільтр Butterworth (cutoff 0,6-0,9). Також цей фільтр застосовували у разі необхідності більшої деталізації одержаного зображення.

З метою поліпшення діагностичних та особливо диференційно-діагностичних можливостей ОФЕКТ, поряд з якісною оцінкою зображення, проводили також кількісний аналіз томограм та розрахунок коефіцієнту асиметрії (КА), який є результатом співвідношення радіоактивності у зоні інтересу (вогнищевому утворенні) до радіоактивності контрлатеральної ділянки (в імпульсах за хвилину). Цей показник розраховували лише на аксіальних емісійних томограмах.

Окрім візуальної оцінки зображення визначали зони або вогнища зниженої радіоактивності, зумовлені зниженням перфузії. У разі наявності таких вогнищ проводили стандартну кількісну оцінку КА, який обчислювали за загальноприйнятими методиками, як відношення рівня радіоактивності у зоні інтересу (вогнища зниженої радіоактивності) до рівня радіоактивності контрлатеральної ділянки головного мозку. Проводили також кількісну оцінку об'єму мозкового кровотоку (ОМК) у півкулях головного мозку математичним способом за методикою N. Lassen, результати якої можуть бути представлені в абсолютному вираженні (мл/100 г/хв.), а саме: ОМК = A Ч (Ci/Cref): :[l + А - (Ci/Cref)] Ч ОMKref, де ОМК - об'ємний кровоток у зоні інтересу, у мл/100 г/хв.; А - емпіричний коефіцієнт (дорівнює 1,5), який регламентує процес переходу радіоіндикатора із крові у мозкову тканину, швидкість зворотної перфузії у кров та конверсію радіофармпрепарату з ліпофільної у гідроксильну форму безпосередньо у мозковій тканині; Сі - значення інтенсивності зображення зони інтересу на моніторі, імп/піксель; Cref - значення інтенсивності зображення референтної зони (мозочка) на моніторі, імп/піксель; pOMKref - об'ємний кровоток у референтній зоні (мозочок) дорівнює 55 мл/100 г/хв. (Lassen N., 2004).

Лабораторні дослідження включали загальноприйняті показники аналізів крові та сечі, біохімічне обстеження крові, визначення загального холестерину, тригліцеридів. Для оцінки показників апоптозу використовували метод імунологічного фенотипування клiтин периферійної крові методом лазерної проточної цитофлуориметрії. Аналiз проводили на лазерному проточному цитофлуориметрi FACScan фiрми Becton Dickinson (ВD, США). Визначали експресію маркеру CD95+ за допомогою системи для визначення перебудов клiтинних мембран, що супроводжують запрограмовану клiтинну загибель Аnnехin Y-FITC Apoptosis Detection Kit І (ВD, США) з використанням програми збору та обробки даних Lysis ІІ. Визначення гомоцистеїну в сироватці крові проводили імуноферментним методом з використанням стандартного набору "Axis-Shield", Велика Британія. Згiдно з рекомендацiями Jacobsen D.W., (1998) рівень гомоцистеїну менший 10 мкмоль/л вважався нормальним.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакету прикладних програм "SТАTISTICA 6.0" (StatSoft, Inc., США). Здійснювали визначення середньої (М), середнього квадратичного відхилення (), помилки середньої (m). Результати представлені у вигляді М±m. Характер розподілу визначали за допомогою критеріїв Вілка-Шапіро (n < 30) і Колмогорова-Смірнова (n ? 30). При нормальному розподілі змінних для визначення розходжень між двома залежними й незалежними групами використовували парний і непарний t-критерії Стьюдента, а при непараметричному - критерії Вілкоксона й Вілкоксона - Манна - Уїтні відповідно. Розходження між частками оцінювали за допомогою критерію ч2 у таблицях сполученості 2Ч2. Множинні порівняння трьох і чотирьох груп проводили за допомогою статистичної процедури ANOVA з використанням критеріїв Н'юмена-Кейлса для параметричних вибірок і Краскела-Уолліса - для непараметричних. Для визначення зв'язку між досліджуваними клінічними, лабораторними й інструментальними показниками використовували методи кореляційного аналізу для параметричних і непараметричних критеріїв - критерії Пірсона й Спірмена відповідно. Для добору найбільш значущих незалежних змінних, що впливають на варіабельність досліджуваної величини, застосовували метод множинної покрокової лінійної регресії. З метою виявлення зв'язку АГ з факторами ризику й досліджуваних лабораторно-інструментальних показників використовували логістичний регресійний аналіз. Для визначення прогностичних предикторів ефективності антигіпертензивної терапії використовували обчислення довірчих інтервалів із рівнем значущості 95 %. Достовірними вважали розходження й кореляції при p<0,05.

Результати та їх обговорення. Реальна картина цифрових значень АТ, отриманих при добовому моніторуванні АТ, характеризувалась підвищеним АТ, який вважається одним із головних факторів ризику серцево-судинних захворювань, з огляду на доведене існування прямого зв'язку кардіоваскулярних ускладнень і рівня АТ. У всіх хворих, що ввійшли в дослідження, рівень систолічного АТ коливався в діапазоні 160-170 мм рт .ст., діастолічного АТ - 100-110 мм рт .ст., що відповідає 2-му ступеню АГ. Детальний аналіз наявних у обстежених хворих факторів ризику залежно від стадії ГЕ показав, що надлишкова маса тіла визначалася з однаковою частотою у хворих ГЕ І та ІІ стадій. При ГЕ ІІ стадії частіше, ніж при ГЕ І стадії реєструвалася гіперхолестеринемія (відповідно 51 % й 42,9 %).

Оскільки прогноз АГ значною мірою визначається "ремоделюванням" судин, досліджено частоту факторів ризику, зокрема ІМТ, гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), змін сітківки та гіперхолестеринемії при ГЕ І та ІІ стадій. Так, за результатами порівняльного аналізу встановлено, що судинні ураження сітківки, ознаки ГЛШ та гіперхолестеринемія частіше зустрічались при ГЕ ІІ стадії ніж при ГЕ І стадії.

Поряд із рівнем АТ, дисліпідемією і палінням, як незалежний фактор судинного ризику розглядається підвищений рівень гомоцистеїну. Було встановлено, що нормальний рівень ГЦ був у більшості пацієнтів з ГЕ (64,7 %), помірне підвищення ГЦ спостерігалося у 5,9 % випадків, середній ступінь підвищення ГЦ виявлений у 26,5 % хворих, а значний ступінь - лише у 2,9 % пацієнтів. Підвищений рівень гомоцистеїну при ГЕ збільшує ризик розвитку судинних ускладнень.

Вивчення особливостей клініко-неврологічних характеристик стадійності ГЕ виявило характеристики її перебігу. Так, при І стадії ГЕ неврологічна симптоматика та прогресування захворювання наростали поступово. Цефалгічний синдром поліморфного характеру з різною вираженістю болю мав місце у 98 %. Когнітивні порушення виявлені у 85 % хворих і характеризувалися зменшенням обсягу вербальної пам'яті у 60 % пацієнтів, 85 % пацієнтів відзначали ти чи інші порушення сну.

Вегетативна дисфункція характеризувалася поліморфністю, полісимптомністю із залученням двох і більше функціональних систем. Зустрічались серцево-судинні, вегетативно-вісцеральні, нейроендокринні й вегетативно-трофічні розлади. Дані неврологічного, вегетологічного і нейропсихологічного обстеження підтвердили поліфункціональність порушень вже на ранніх стадіях формування ГЕ, що характерно, зокрема, для дисфункції структур лімбіко-ретикулярного комплексу.

При вивченні клініко-неврологічних особливостей у хворих на ГЕ ІІ стадії встановлено поліморфність проявів, які наростали при прогресуванні захворювання. Поряд із вираженим цефалгічним синдромом поліморфного характеру, в 91,5 % випадків виявлене несистемне запаморочення з похитуванням при ходьбі (67 %), нудотою (68 %) і вазомоторними розладами (80 %). Кардіалгії спостерігалися у 80 % хворих, серцебиття - у 89 %. При ГЕ ІІ стадії тестуванням виявлено когнітивні порушення (74,1 %) зі зниженням обсягу вербальної пам'яті (61,1 %), порушення сну (90 %). Неврологічні синдроми переважали над суб'єктивними проявами. У хворих на ГЕ ІІ стадії провідними неврологічними синдромами були: вестибуло-атактичний синдром (84 %), синдром пірамідної недостатності (76,5 %), ранні сенсорні порушення (80 %), ранні мнестичні порушення (94,5 %) зі зниженням пам'яті на поточні події й зниженням професійної пам'яті. Відзначається також значне підвищення частоти нормотензивної гідроцефалії (45,5 %) у порівнянні з хворими на ГЕ І стадії (25 %). Вегетативні порушення були представлені як перманентними так і пароксизмальними розладами. Вегетативно-судинні пароксизми виявлені в 52 % випадків, з них симпатоадреналові склали 30 %, вагоінсулярні й змішані - відповідно 22 %. Вивчення особливостей захворювання у хворих на ГЕ ІІ стадії в підгрупі зі змішаною (атеросклеротичною та гіпертензивною) енцефалопатією (АТГЕ) продемонструвало хвилеподібний, динамічний перебіг клінічних симптомів захворювання.

При вивченні когнітивної й психоемоційної сфер у хворих на ГЕ були виявлені емоційно-вольові розлади при ГЕ І стадії в 32,7 % пацієнтів, а при ГЕ ІІ стадії - в 44,1 %. Порушення уваги зареєстровані у хворих І та ІІ стадією ГЕ з рівною частотою - в 70,8 % випадків. Вивчення гностичних функцій, праксису й мовлення при нейропсихологічному обстеженні показало, що ступінь вираженості змін визначається характером перебігу ГЕ. При ГЕ І стадії інтелектуальних порушень не виявлено, однак властива була підвищена стомлюваність і зниження швидкості реакцій. При ГЕ ІІ стадії були порушення пам'яті зі зниженням мнестичних функцій, порушення логіко-абстрактної пам'яті, втрата спеціальних навичок, нерозуміння логіко-граматичних конструкцій і причинно-наслідкових зв'язків, паралогічність висновків, порушення розрахункових операцій. Середній загальний бал за шкалою ММSЕ у групі ГЕ І стадії складав 26,7±1,3 бала, а в групі ГЕ ІІ стадії - 25,2±2,1 бала. Помірні когнітивні порушення (24-25 балів) були виявлені у 70,5 % пацієнтів.

При вивченні особливостей прояву когнітивних розладів у хворих на ГЕ ІІ стадії й АТГЕ ІІ стадії були встановлені порушення пам'яті, які носять характер модально-неспецифічних, тобто страждають сегменти пам'яті про найближче минуле й про віддалені події, однак при АТГЕ ці зміни носять більш виражений характер. Зустрічались розлади просторової орієнтації, елементи просторової гіпогнозії спостерігались в 59,2 % при ГЕ ІІ стадії й в 65,7 % пацієнтів АТГЕ ІІ стадії. Проявами мнестичних розладів були порушення виконання арифметичних операцій та труднощі при підборі потрібних слів. Цим хворим властиві зміни вищих коркових функцій (порушення читання й листування), пов'язані з ураженням головного мозку.

Однією з клінічно значущих характеристик неврозоподібних станів у хворих з ГЕ є наявність ознак погіршення й збільшення скарг при підвищенні АТ. При вивченні ролі депресивної й тривожної симптоматики у формуванні клінічної картини ГЕ встановлено, що існує позитивний зв'язок між суб'єктивними проявами, характерними для ГЕ, й вираженістю депресивних і тривожних станів. Отримані дані підтверджують значущість психосоматичного компоненту у формуванні ГЕ й свідчать про доцільність включення у структуру комплексного лікування хворих методів корекції психоемоційного стану.

Вивчення особливостей добового профілю АТ у хворих на ГЕ дозволило не тільки одержати істотно більшу клінічну інформацію в порівнянні із традиційним способом вимірювання АТ, але і розширило лікувально-діагностичні можливості. Наявні докази зв'язку між показниками ДМАТ, ступенем ураження органів-мішеней і наявністю факторів ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на АГ важливі для проведення стратифікації хворих залежно від ступеня змін добових параметрів АТ.

Проведені дослідження довели, що для добового профілю АТ у хворих на ГЕ І та ІІ стадії характерний стабільно високий рівень систолічного, діастолічного й пульсового АТ у порівнянні з контрольною групою. Значно перевищували нормативний рівень показники "навантаження тиском", особливо по САТ у нічні години. Встановлене також підвищення величини ранкового підйому ДАТ. Отримані результати співпадали з даними дослідження Ohasama (2005), де було виявлено, що рівень ранкового й вечірнього АТ забезпечує достатньою інформацією для визначення ризику розвитку інсульту.

При порівняльному аналізі особливостей змін показників ДМАТ у хворих залежно від стадії ГЕ встановлено, що рівень підвищення систолічного АТ за всі періоди доби при ГЕ ІІ стадії значно перевищує рівень САТ при І стадії, особливо в нічні години (більше на 13,99 мм рт .ст.). Рівень ДАТ у денні години між групами не розрізнявся, а вночі також був вищим при ГЕ ІІ стадії. Характер розподілу пульсового АТ протягом дня й ночі, аналогічно особливостям по систолічному АТ, був вище у хворих ГЕ ІІ стадії (рис.1)

Відповідно до значення ступеня нічного зниження АТ (рис. 1) фізіологічний циркадний ритм АТ (dipper) за даними проведеного дослідження спостерігався частіше при ГЕ І стадії, а недостатнє зниження САТ домінувало серед хворих на ГЕ ІІ стадії (61,7 %).

Нічна АГ зареєстрована тільки серед пацієнтів на ГЕ ІІ стадії (2 %), а надмірне зниження САТ у нічні години спостерігалося у хворих практично рівною мірою - 48,9 % при ГЕ І стадії й 51,1 % при ГЕ ІІ стадії. Порушення циркадного ритму по типу non-dipper й night-piker сполучалися з максимально високим підвищенням рівня середньодобового САТ і ДАТ. У пацієнтів із типом циркадного ритму АТ over-dipper виявлено максимально високий підйом величини АТ у ранні ранкові години й значне підвищення швидкості ранкового підйому АТ, що варто трактувати як прогностично несприятливу ознаку відносно розвитку цереброваскулярних ускладнень у цей період доби, зважаючи на те, що надмірне зниження АТ вночі визначено, як додатковий фактор ризику ішемічного інсульту (Metoki H., 2006).

Підвищену варіабельність АТ, у першу чергу систолічного, в денні години, розглядають, як предиктор ризику серцево-судинних ускладнень і смертності при АГ. Варіабельність САТ корелює зі ступенем розтяжності сонної артерії зі зміною структури інших великих артерій, що, можливо, визначає підвищений ризик цереброваскулярних ускладнень і впливає на когнітивну дисфункцію.

У хворих на ГЕ при АГ спостерігається підвищення варіабельності систолічного й діастолічного АТ. Рівень підвищення варіабельності САТ і ДАТ як вдень, так і вночі у хворих на ГЕ ІІ стадії значно перевищував величину варіабельності АТ при ГЕ І стадії (p < 0,05).

З метою вивчення особливостей варіабельності АТ у хворих на ГЕ І та ІІ ст. група обстежених пацієнтів була поділена на 3 групи залежно від рівня варіабельності АТ. Першу групу склали пацієнти з нормальною варіабельністю САТ і ДАТ, другу - із граничними значеннями варіабельності (для САТ - 15 мм рт .ст. удень і вночі, для ДАТ - 14 мм рт .ст. удень й 12 мм рт .ст. уночі), а в третю - були об'єднані хворі, у яких варіабельність АТ перевищувала граничний рівень.

Встановлено, що тільки у хворих із нормальною варіабельністю АТ (І група) спостерігався вірогідно менший рівень САТ у порівнянні із граничною й високою варіабельністю, без достовірних відмінностей між ІІ й ІІІ групами за всі аналізовані періоди доби (рис. 2). За рівнем діастолічного АТ хворих залежно від ступеня підвищення варіабельності АТ групи не розрізнялися.

Проведений багатофакторний кореляційний аналіз виявив наявність асоціацій денної варіабельності САТ із тривалістю хвороби й віком пацієнтів (r = 0,34 і r = 0,30; p < 0,05) тільки в III групі, де варіабельність була найвищою. У І групі виявлена залежність між варіабельностю САТ і ДАТ у нічні години й віком пацієнтів (r = 0,44; p < 0,01 й r = 0,39; p < 0,05), що свідчить про вплив віку на зростання варіабельності АТ в нічні години в нормотензивних пацієнтів. У пацієнтів із граничним рівнем варіабельності (II група) денна варіабельність САТ була асоційована зі швидкістю ранкового підйому ПАТ і ДАТ (r = 0,38 й r = 0,35; p < 0,05). У III групі на варіабельність АТ найбільше впливав рівень САТ у ранкові години, величина ПАТ і показники "навантаження тиском" протягом доби.

Вивчення індивідуальних особливостей перебігу захворювання у хворих на ГЕ І та ІІ стадії з виділенням найбільш несприятливих ознак проводилося за динамічними характеристиками короткострокових коливань АТ, аналізованих за оцінками функцій інтенсивності змін САТ і ДАТ за добу відповідно до спеціальної інформаційної технології. Результати дослідження показали, що характер перебігу ГЕ при АГ визначається не тільки рівнем підвищення варіабельності АТ, а й значенням динамічних характеристик короткострокових коливань АТ протягом доби. Зі збільшенням стадії ГЕ спостерігалося зменшення кількості хворих з одиничними різкими перепадами АТ високої амплітуди, зареєстрованими переважно в денні години, й зростання кількості хворих із частими коливаннями мінімальної й середньої амплітуди протягом доби, які сполучені з найбільш несприятливим перебігом захворювання при ГЕ ІІ стадії.

Аналіз особливостей вегетативного статусу у хворих на ГЕ свідчить про знижений тип вегетативної реактивності. Виявлено, що у хворих із патологічним циркадним ритмом АТ (non-dipper й night-piker) вірогідно частіше спостерігалося недостатнє вегетативне забезпечення діяльності з парасимпатикотонією. Спектральний аналіз варіабельності серцевого ритму у хворих на ГЕ показав зниження значення загальноприйнятих показників загальної варіабельності серцевого ритму за рахунок ослаблення парасимпатичних і посилення симпатичних впливів на серцево-судинну систему (табл. 1, табл. 2).

Таблиця 1 Кореляційна матриця показників ВРС у хворих на ГЕ І стадії

Таблиця 2 Кореляційна матриця показників ВРС у хворих на ГЕ ІІ стадії

Аналіз швидкісних параметрів кровотоку за даними дуплексного сканування встановив виражене зниження на рівні загальної сонної артерії у хворих на ГЕ ІІ стадії, а при АТГЕ ІІ стадії - збільшення швидкості кровотоку. В міру зростання ваги ГЕ встановлене достовірне наростання комплексу інтими-медіа (КІМ) загальної сонної артерії (ЗСА) (1,09±0,03 мм та 1,18±0,05 мм) й швидкості пульсової хвилі аорти. У хворих на ГЕ ІІ стадії при рості середньодобового САТ встановлене зниження S/D співвідношення плечової артерії, а при наростанні показників "навантаження тиском" по САТ - достовірне збільшення швидкості пульсової хвилі аорти. Виявлено значуще збільшення КІМ ЗСА (1,14±0,06 мм) у хворих із недостатнім ступенем зниження АТ вночі (non-dipper) у порівнянні із хворими, у яких циркадний ритм АТ мав фізіологічний характер (dipper). Встановлено, що незалежний негативний вплив має рівень пульсового АТ, еластичні властивості магістральних артерій і збільшення показника КІМ ЗСА.

При оцінці даних ОФЕКТ (табл. 3) рівень перфузії головного мозку у хворих на ГЕ становив у правій гемісфері - 36,9±2,5 мл/100г/хв., у лівій - 36,7±4,7 мл/100г/хв., що свідчить про помітне зниження щодо показників контрольної групи (відповідно - 41,1±3,0 мл/100г/хв., і 41,6±2,8 мл/100г/хв.).

За даними ОФЕКТ, у 41 пацієнта (52 %) візуально чітко спостерігались зміни мозкової перфузії, які не відповідали показникам неураженого мозку в емісійно-томографічному відображенні. У цих пацієнтів відмічена чітка асиметрія радіоактивності в півкулях головного мозку, обумовлена зниженням перфузії в басейнах внутрішніх сонних артерій у 43,9 % (рис. 3), та в проекції семіовальних центрів у 36,6 % (рис. 4).

Таблиця 3 Рівень перфузії головного мозку у хворих на ГЕ та контрольних групах

Примітка. * - p<0,05 (порівняння з контрольною групою).

У 26,8 % хворих виявлені візуальні ознаки зміненої перфузії, які характеризувались одностороннім зниженням радіоактивності у вертебро-базилярному басейні головного мозку, що зумовлено зниженням кровопостачання цього відділу мозку і дозволяє з упевненістю говорити про наявність кросцеребелярного діашизу, або так званого феномену Монакова

Відмічено кросцеребелярний діашиз, зумовлений депресією метаболізму в інтактних ділянках головного мозку, розташованих на відстані від зони ішемії. Виявлені зміни, такі як міжпівкульова асиметрія кровопостачання, вогнищеве зниження перфузії білої речовини, гіпофронтальність та наявність кросцеребелярного діашизу, були однотипними і відрізнялись лише за ступенем вираженості.

Результати УЗДС встановили відсутність гемодинамічно значущих стенозів у обстежених хворих. Однак, виявлені зміни артерій, такі як звивітість і деформації (в 97,9 % обстежених) у сполученні зі зниженням кровотоку в судинах, підтвердили їхню прогностичну значущість у розвитку хронічної ішемії мозку. Важливим фактором, який пов'язаний з повними клінічними проявами, є розширення шлуночкової системи, що мало місце у 45,5 % обстежених і відображає як атрофічні зміни речовини мозку, так і ліквородинамічні зміни.

Аналіз показників еластичності судин виявив статистично достовірне (р<0,001) збільшення часу прискорення (AT) і зниження індексу прискорення (АІ) на рівні досліджуваних судин, що свідчить про зниження еластичних властивостей артерій у хворих на ГЕ. Найбільш інформативним у порівнюваних групах було збільшення показника КІМ ЗСА при розвитку ГЕ в порівнянні із групою контролю (відповідно 1,17±0,27; 0,71±0,1). Завдяки зіставленню даних радіонуклідного дослідження й дуплексного сканування відзначається кореляція збільшення КІМ ЗСА з виразністю вогнищ гіпоперфузії за даними ОФЕКТ.

Виявлені зміни є результатом сукупного і взаємопосилюючого впливу процесів, що відбуваються в стінках судин: ремоделювання, вікова інволюція й розвиток атеросклерозу. У зв'язку з цим, з метою встановлення ролі АТ, проведено оцінку впливу параметрів добового моніторування AT на зміну еластичних властивостей артерій. У хворих на ГЕ на досліджені показники еластичності найбільше впливали: середній рівень CAT і ДАТ, індекс часу гіпертензії за ДАТ. Крім того, зафіксоване значуще збільшення КІМ ЗСА в пацієнтів з недостатнім ступенем нічного зниження CAT (non-dipper), у порівнянні з пацієнтами з адекватним ступенем нічного зниження CAT (dipper) (відповідно 1,14±0,1: 0,98±0,1). Найбільш інформативним був параметр добового пульсового AT, де в групі пацієнтів з його більш високим рівнем, крім зниження систоло-діастолічного співвідношення (відповідно 4,5±2,3; 6,7±3,0), було зафіксоване вірогідно більше значення КІМ ЗСА (відповідно 0,95±0,3 мм; 0,72±0,1 мм). Крім того, у проведених дослідженнях була доведена важлива роль пульсового AT в розвитку ГЕ.

При дослідженні з метою вивчення значення підвищеної варіабельності АТ при розвитку ГЕ при АГ 2 ступеня встановлено, що у хворих на ГЕ спостерігається достовірне підвищення варіабельності САТ (табл.4), у денний і нічний періоди часу, у середньому на одну третину (р<0,01).

Таблиця 4 Порівняльна характеристика показників добового моніторування АТ в основній і контрольній групах

Примітки: * - p<0,05; ** - p<0,01 (порівняння з контрольною групою).

Виявлено значуще переважання частоти ураження внутрішніх сонних артерій (ВСА) у хворих на ГЕ, порівняно з нормотензивними хворими (р<0,01). Таким чином, підвищення AT є чинником розвитку ГЕ та атеросклеротичного ураження ВСА. Каротидна УЗДС у хворих на ГЕ показала статистично достовірне зниження Vs, Vd і Vm у внутрішніх сонних артеріях, більш виражене справа, з паралельним підвищенням РІ і ISD (p<0,01). Вищим був КА між ВСА порівняно з показником в нормотензивному контролі (р<0,01). Зниження швидкісних показників кровотоку, підвищення індексів периферичного опору відображають прогресуюче зниження еластичних властивостей судинної стінки, наростання ригідності та звивітість сонних артерій в умовах поєднання АГ й атеросклеротичного ураження. Таким чином, для каротидної гемодинаміки характерний патерн утрудненої перфузії з формуванням хронічної ішемії головного мозку. Кореляційний аналіз встановив, що ВСАТ за добу й денний час має негативну залежність за лінійними швидкісними показниками кровотоку у ВСА. При тривалій АГ в стінках великих, середніх і дрібних артерій спостерігаються гіпертрофія гладкої мускулатури й накопичення еластичних волокон, що служить проявом компенсаторно-пристосовних змін артерій мозку в умовах тривалого підвищення AT.

При вивченні особливостей процесу запрограмованої загибелі клітин у хворих на ГЕ при АГ 2 ступеня було встановлено, що одним із можливих чинників розвитку ГЕ є активаційно-індукований апоптоз лімфоцитів. Встановлено значне підвищення в периферійній крові хворих на ГЕ при АГ 2 ступеня рівня експресії CD95+ лімфоцитів (рівень CD95+, як маркер, що свідчить про готовність лімфоцитів к апоптозу хворих на ГЕ, склав 1,25±0,09, а в контрольній групі склав 0,59±0,1, що було статистично достовірним (р<0,001). Гранулоцитарна популяцiя у хворих на ГЕ при АГ 2 ступеня має знижений piвeнь Fаs-рецептора, а виявлені особливості демонструють достовірне (р<0,001) зростання числа Bcl-2 позитивних клітин у поєднанні зі зниженням вираженостi апоптозу в гранулоцитах, що може бути пов'язаним з негативним прогнозом i скороченням тривалості життя.

Виявлено, що розвиток ГЕ при АГ 2 ступеня супроводжується збільшенням інтенсивності вільнорадикальних реакцій за даними активності нейтрофілів, збільшенням резервних можливостей і зниженням NO-синтетичної функції нейтрофілів. Таким чином, нейтрофілами досягається стан праймінгу, з активацією вільнорадикальних реакцій, що робить цитотоксичну дію за рахунок ініціації процесів перикисного окиснювання ліпідів клітинних мембран. Вивчення маркера CD95+ дозволило одержати додаткову інформацію про загальну популяцію клітин крові, здатних до розвитку апоптозу в умовах хронічної ішемії мозку.