Діабетична енцефалопатія: фактори ризику, механізми формування, діагностика, лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ ім. В.Я. ДАНИЛЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

Діабетична енцефалопатія:фактори ризику, механізми формування, діагностика, лікування

14.01.14 - ендокринологія

Михайличенко Тетяна Євгенівна

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Маньковський Борис Микитович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу профілактики та лікування цукрового діабету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідувач відділу профілактики ендокринних захворювань

доктор медичних наук, професор Бобирьова Людмила Єгорівна, ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології з лікувальною фізкультурою та спортивною медициною

доктор медичних наук, професор Селіванова Ксенія Федорівна, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №2 з курсом ендокринології

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет призводить до значного зростання смертності й погіршення якості життя пацієнтів, насамперед, внаслідок розвитку в них серцево-судинних ускладнень (Боднар П.М., 2002; Єфімов А.С., 2004; Тронько Н.Д., 2006). Ішемічний інсульт у хворих на ЦД (цукровий діабет) зустрічається в два-чотири рази, ішемічна хвороба серця в два-три рази частіше, ніж у популяції в цілому (Mancia G. et al., 2006; Aszalуs Z., 2007). Летальність при ішемічному інсульті становить 50-60 %, при геморагічній формі 70-95 %. Прогноз у хворих на ЦД, котрі перенесли інсульт, більше песимістичний, ніж в осіб, що не страждають на цю недугу.

Гострим порушенням мозкового кровообігу передує і їх супроводжує діабетична ангіопатична енцефалопатія (Маньковський Б.М., 2002, 2006). ДЕ (діабетична енцефалопатія) являє собою симптомокомплекс різних патологічних процесів, що супроводжуються порушенням гемодинаміки та ліквородинаміки, в основі якого лежать метаболічні зміни в головному мозку (Прихожан В. М., 1981, 1987). Патогенетичною основою ураження головного мозку при ЦД є діабетичні мікро- і макроангіопатії, що призводять до дистрофічних, гіпоксичних змін, викликаючи структурні порушення, іноді незворотні. Багато авторів вважають, що до ураження цереброваскулярної системи призводять складні порушення обміну речовин, в основі яких лежить інсулінова недостатність (Mijnhout G.S. еt al., 2006). На думку інших дослідників, головну роль у порушенні мозкового кровообігу відіграє атеросклероз, який у хворих на ЦД розвивається раніше й швидше прогресує, ніж в осіб без ЦД (Міщенко Т.С. та співавт., 2007; van den Berg E. еt al., 2007). Визнано, що гіперглікемія є незалежним фактором ризику для серцево-судинної системи, яка ушкоджуюче впливає на судини (Комчатов П.Р. та співавт., 2005; Launer L.J., 2005; Ripley D.L. еt al., 2007). Однак у дослідженнях UKPDS (1998) і DCCT (1995) встановлено, що інтенсивний контроль глікемії вірогідно знижує ризик мікросудинних уражень, але не має значущого впливу на макросудинні ускладнення. Не викликає сумніву, що важливе місце в розвитку цереброваскулярних ускладнень займає артеріальна гіпертензія, яка значно частіше зустрічається у хворих на ЦД (Дєдов І.І. та співавт., 2006). Установлено, що цереброваскулярні порушення при ЦД обумовлені зміною артеріол, капілярів і венул, переважно кори головного мозку, які характеризуються тими ж гістологічними особливостями, що й дифузна форма діабетичної мікроангіопатії (Мартинов Ю.С. та співавт., 1997).

Надзвичайно важливим питанням є розробка методів профілактики й лікування ДЕ.

У лікуванні хворих на ЦД із ДЕ необхідна регуляція вуглеводного обміну (Saini A. еt al., 2008). У літературі є суперечливі дані про роль компенсації діабету в попередженні макросудинних ускладнень (Chalmers J. еt al., 2007; Saini A. еt al., 2008; Betteridge DJ. еt al., 2008). Очевидно, це протиріччя обумовлене відсутністю в сучасній літературі єдиної точки зору щодо впливу метаболічних порушень у розвитку ДЕ.

Таким чином, різні форми ДЕ є частим і грізним ускладненням ЦД, однак питання діагностики, лікування й прогнозу в даної категорії хворих недостатньо розроблені й вимагають подальшого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М.Горького «Виявлення особливостей розвитку діабетичної енцефалопатії. Проблеми діагностики, лікування, прогнозу” (№ державної реєстрації 0103U007863 шифр УН 04.02.08).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - оптимізувати методи діагностики й підвищити ефективність лікування хворих на ДЕ на підставі комплексного вивчення показників цереброваскулярної гемодинаміки, функціонального стану головного мозку, метаболічних порушень та морфологічних характеристик тканин мозку.

Для досягнення зазначеної мети в роботі поставлено низку завдань:

1. Вивчити частоту розвитку й виявити характерні клінічні прояви ДЕ у хворих на ЦД з різною тривалістю й важкістю захворювання.

2. Виявити особливості вуглеводного, ліпідного обміну, стан згортальної системи крові, вільно-радикального окислювання й антиоксидантного захисту у хворих на ЦД і ДЕ з різною тривалістю й важкістю захворювання.

3. Встановити особливості порушень цереброваскулярної гемодинаміки у хворих на ЦД і ДЕ за даними РЕГ і ТКД.

4. Оцінити характер порушень біоелектричної активності головного мозку у хворих на ЦД і ДЕ на підставі вивчення ЕЕГ.

5. Провести комплексний багатофакторний аналіз отриманих результатів, виявити діагностичні критерії ДЕ.

6. Установити взаємозв'язок між судинними й метаболічними ланками патогенезу ДЕ.

7. Виявити особливості ДЕ у хворих на ЦД методом прижиттєвої візуалізації головного мозку за допомогою КТ.

8. На підставі комплексного вивчення церебральної гемодинаміки, функціонального стану головного мозку, метаболічних порушень розробити методи діагностики ДЕ.

9. Установити морфологічні особливості змін головного мозку у хворих з ДЕ на підставі дослідження аутопсійного матеріалу.

10.Оцінити ефективність комплексної, патогенетично обумовленої програми лікування ДЕ у хворих з різною тривалістю й важкістю ЦД.

Об'єкт дослідження - діабетична енцефалопатія.

Предмет дослідження - вуглеводний обмін, ліпідний статус, стан вільно-радикального окислювання, згортальної системи крові, церебральний кровоток, функціональний стан головного мозку в пацієнтів з ДЕ.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, функціональні, морфологічні, морфометричні, статистичні, нейросітьове моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великій кількості клінічних спостережень хворих на ЦД 1 і 2 типів з різною тривалістю й важкістю захворювання комплексно вивчені клінічні, метаболічні, функціональні показники як фактори ризику розвитку ДЕ, аргументована їхня діагностична значимість. На підставі комплексної оцінки отримані дані, які розширили уявлення про патогенез ДЕ, підтверджено пріоритетність метаболічних порушень, що дозволили встановити діагностичні критерії ДЕ й обґрунтувати тактику лікування хворих з даною патологією.

Значимість судинної ланки патогенезу ДЕ доведена на підставі вивчення церебральної гемодинаміки методом РЕГ і ТКД. Проведено узагальнення особливостей біоелектричної активності головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ з використанням ЕЕГ.

За допомогою методу нейровізуалізації визначені характерні зміни головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ.

Констатовано важливе значення дисліпідемії на формування дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД. Відзначено зв'язок процесів вільно-радикального окислювання й антиоксидантного захисту з розвитком дисциркуляторної енцефалопатії й порушенням біоелектричної активності головного мозку. Вивчення загортальної системи крові у хворих на ЦД установило, що гіперкоагуляція є одним з істотних патогенетичних факторів розвитку ДЕ.

Вперше на підставі багатофакторного аналізу визначена роль клінічних та метаболічних показників, як факторів ризику розвитку ДЕ у хворих на ЦД. Розроблений (на підставі нейросітьового моделювання) новий спосіб діагностики ДЕ.

Вперше виявлено, що інтегральний показник (Y) таких факторних ознак як ступінь важкості діабету, вік пацієнта, тривалість захворювання, альфа-холестерин, малоновий діальдегід, час рекальцифікації, толерантність плазми до гепарину, діастолічний артеріальний тиск є діагностичним критерієм дисциркуляторної енцефалопатії. Вперше встановлено, що інтегральний показник (Y) таких показників як стать, вік, глюкоза крові натще, ліпопротеїди низької щільності, індекс атерогенності, аполіпопротеїди В, перекісний гемоліз еритроцитів дозволяє оцінити стан біоелектричної активності головного мозку.

Вперше обґрунтовано, що інтегральна оцінка функціонального стану головного мозку у хворих на ДЕ (на основі спільної оцінки РЕГ й ЕЕГ - методів об'єктивізації діагнозу ДЕ) статистично значущо погіршується при збільшенні ступеня важкості діабету, при зростанні рівня постпрандіальної гіперглікемії, а також погіршується у жінок.

Визначені на підставі вивчення аутопсійного матеріалу морфометричні параметри цито-ангіоархітектоніки ДЕ. Встановлено зворотні й незворотні, компенсаторно-пристосувальні структурні прояви ДЕ.

На підставі результатів проведеного дослідження визначена стратегія патогенетичної терапії ДЕ. Встановлено необхідність дотримання принципу своєчасного лікування ДЕ, тобто в періоді, коли повністю реалізується можливість функціонального відновлення цереброваскулярної гемодинаміки й біоелектричної активності головного мозку, на тлі корекції метаболічних порушень у хворих на ЦД.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного комплексного дослідження клінічних, біохімічних, функціональних показників запропоновано новий підхід до діагностики ДЕ, який дозволив встановити найбільш інформативні показники, що впливають на розвиток ДЕ (тривалість захворювання на діабет, ступінь важкості діабету, рівень гліколізованого гемоглобіну, діастолічного артеріального тиску, загального холестерину). Визначені ознаки дозволяють діагностувати ДЕ, у тому числі на доклінічних стадіях.

Розроблено способи діагностики мозкового кровообігу й біоелектричної активності головного мозку як методів об'єктивізації діагнозу «діабетична енцефалопатія».

Запропонована комплексна патогенетично обумовлена програма лікування ДЕ спрямована на корекцію гіперглікемії, артеріального тиску, метаболічних порушень (актовегін, препарати альфа-ліпоєвої кислоти, статини, ноотропи), що дозволяє істотно зменшити виразність ДЕ.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджено в обласному ендокринологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО); ендокринологічному відділенні ДУ “Дорожня клінічна лікарня ст. Донецьк” ДЗ “Донецька Залізниця”; ендокринологічному відділенні МЛ №4 міста Маріуполя; ендокринологічному відділенні МЛ №1 міста Горлівка; а також у ендокринологічному поліклінічному прийомі Інституту Невідкладної та Відновної Хірургії ім. В. К. Гусака АМН України, міських лікарень міста Донецька №18, №27, №21, міста Дебальцеве Донецької області, Дунаєвецької центральної районної лікарні Хмельницької області, міської лікарні міста Червоний Промінь Луганської області. Основні теоретичні положення й практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі ДонНМУ при підготовці студентів 5 курсу на кафедрі клінічної імунології, алергології й ендокринології.

Особистий внесок здобувача. Авторові належить оригінальна ідея наукового дослідження. Дисертантом самостійно визначені напрямки й обсяг дослідження, сформульовані мета й завдання наукової розробки. Автором оброблений весь матеріал, представлений у роботі, особисто проведені клініко-морфологічні зіставлення й узагальнення та суто морфологічний аналіз, визначений спосіб діагностики діабетичної енцефалопатії. Оцінено ефективність застосування комплексної патогенетичної програми лікування ДЕ.

Статистично оброблений фактичний матеріал, написані й проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані її висновки.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача.

Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації і її фрагменти повідомлені й обговорені на 18th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. (Orvieto, Italy, 2008); науково-практичній конференції «ІХС і цукровий діабет. Актуальні проблеми корекції дисліпідемій у хворих на цукровий діабет» (м. Донецьк, 2000 р.); VI з'їзді ендокринологів України (м. Київ, 2001 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні напрямки розвитку ендокринології» (Треті Данилевські читання) (м. Харків, 2004 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології» (Четверті Данилевські читання), (м. Харків, 2005 р.); науково-практичній конференції «Актуальні питання ендокринології» (м. Алушта, 2005 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та рвирішення» (м. Харків, 2005 р.); науково-практичній конференції «Життя в новому світлі» (м. Донецьк; 2006 р.); науково-практичній конференції «Гіперглікемія і атеросклероз: практичні аспекти ефективної терапії» (м. Донецьк; 2006 р.); науково-практичній конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини” (м. Донецьк, 2007 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ендокринна патологія у віковому аспекті» (м. Харків; 2007 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи» (Сьомі Данилевські читання) (м. Харків; 2008 р.); 52-й щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Інноваційні технології в сучасній ендокринології» (м. Харків; 2008 р.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 39 наукових праць, з них 21 стаття у фахових виданнях, затверджених ВАК України (6 самостійних), отримано висновок про видачу деклараційного патенту на корисну модель, а також 17 тез у матеріалах з'їздів і наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 311 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Список використаних джерел містить 386 посилань та складає 45 сторінок. Робота ілюстрована 24 таблицями та 89 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Виконано комплексне обстеження хворих з діабетичною енцефалопатією цукрового діабету 1, 2 типів з різним ступенем важкості й тривалості захворювання, що включає клінічні, біохімічні, інструментальні, морфологічні методи дослідження. Всі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в обласному ендокринологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання.

Обстежено 537 хворих на ЦД, з них ЦД 1 типу встановлено у 342 хворих, ЦД 2 типу - у 195 хворих. Клінічні признаки ДЕ установлювалися на підставі загальноприйнятої класифікації (Шмидт Е.В., 1985; Віничук С.М., Ілляш Т.І., 2003).

У 108 (20,1 %) хворих, що склали I групу, клінічний синдром ДЕ не спостерігався.

У 56 (10,4 %) пацієнтів на ЦД 1 типу середньої важкості з тривалістю захворювання 5-10 років (II група) і у 28 (5,2 %) хворих на ЦД 2 типу середньої важкості зі стажем захворювання 10 років встановлена ДЕ I стадії.

У 54 (10,1%) хворих на ЦД 1 типу середньої важкості, що страждають на недугу 5-10 років (II група), у 70 (13,1 %) пацієнтів на ЦД 1 типу з важким перебігом захворювання протягом 10-20 років (III група), а також у 74 (13,8 %) пацієнтів на ЦД середньої важкості з тривалістю захворювання

5-10 років (IV група), у 40 (7,5 %) хворих на ЦД 2 типу з важкою формою перебігу протягом 10-20 років виявлена II стадія ДЕ.

III стадія діабетичної енцефалопатії встановлена у 54 (10,1 %) хворих на ЦД 1 типу з важким перебігом, тривалістю захворювання 10-20 років

(III група) і у 53 (9,9 %) пацієнтів з важкою формою ЦД 2 типу з тривалістю захворювання до 20 років (V група).

У зв'язку з неоднорідністю груп при розподілі хворих за стадіями ДЕ досліджувані показники аналізувалися в пацієнтів відповідно до типу діабету, тривалості й важкості захворювання. Залежно від тривалості й важкості захворювання хворі розподілені на п'ять груп. Ступень важкості ЦД оцінювали відповідно діючим критеріям (Балаболкін М.І., 2000; Боднар П.М., 2002; Єфімов А.С., 2004).

В 1 групу включено 108 пацієнтів на ЦД 1 типу середньої важкості з тривалістю захворювання до п'яти років, у віці від 20 до 25 років. Відповідно до статі хворі в I групі розподілилися таким чином: жінок - 46, чоловіків - 62. В анамнезі хворих не було вказівок на гіпоглікемічні й кетоацидотичні стани. У 48 хворих (44,4 %) виявлена непроліферативна діабетична ретинопатія. У 32 хворих (29,6 %) - периферична нейропатія, діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок.

II група складалася з 110 хворих на ЦД 1 типу середньої важкості зі стажем захворювання 5-10 років у віці 20-35 років, жінок було 56, чоловіків - 54. В анамнезі відзначалися епізодичні гіпоглікемічні, кетоацидотичні стани (один-два рази в півроку). У всіх хворих діагностовані хронічні діабетичні ускладнення: непроліферативна ретинопатія, периферична нейропатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок.

III група представлена 124 пацієнтами на ЦД 1 типу з важким перебігом у віці 34-50 років з тривалістю захворювання 10-20 років, серед них чоловіків було 69, жінок - 55. В анамнезі хворих були вказівки на повторні перенесені гіпоглікемічні, кетоацидотичні стани (один-два рази на місяць), сім пацієнтів перенесли кетоацидотичну кому, 21 - гіпоглікемічну кому. В III групі у хворих спостерігалася розгорнута клінічна картина хронічних діабетичних ускладнень. У 21 (16,9 %) пацієнта діагностована непроліферативна, у 66 (53,2 %) - препроліферативна, у 37 (29,8 %) - проліферативна ретинопатія. Діабетична периферична нейропатія й мікроангіопатія нижніх кінцівок виявлені у 100 % хворих. Діабетична нефропатія (без хронічної ниркової недостатності) або виражена нефропатія встановлена у 68 (54,8 %) хворих. Діабетичний нефросклероз - у 24 (19,4 %) пацієнтів.

IV групу склали 102 пацієнти на ЦД 2 типу середньої важкості у віці 45-50 років, що хворіють на ЦД впродовж 10 років, з них жінок - 58, чоловіків - 44. В анамнезі у хворих відзначалися рідкісні гіпоглікемії (один-два рази в півроку), як правило, пов'язані з режимом харчування. При обстеженні у всіх хворих (100%) виявлено діабетичну периферичну нейропатію й діабетичну мікроангіопатію нижніх кінцівок. У 83 (81,4 %) хворих установлена непроліферативну, у 19 (18,6 %) - препроліферативну ретинопатію. Артеріальну гіпертензію діагностовано у 71 (69,6 %) пацієнта.

V група включала 93 пацієнти на ЦД 2 типу з важким перебігом захворювання у віці 53-67 років і тривалістю 10-20 років. У групі налічувалося 65 жінок і 28 чоловіків. Гіпоглікемії у хворих були пов'язані з переходом хворих на інсулін, порушенням режиму інсулінотерапії й техніки введення інсуліну. У всіх хворих діагностовані хронічні ускладнення діабету: в 14 (15,1%) пацієнтів непроліферативна діабетична ретинопатія, у 51 (54,8 %) - препроліферативна ретинопатія, у 28 (27,5 %) - проліферативна ретинопатія. У 42 хворих (45,2 %) - діабетична нефропатія без хронічної ниркової недостатності, у 11 (11,8 %) - нефросклероз. У всіх 93 пацієнтів (100%) периферична нейропатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок та артеріальна гіпертензія.

Стан церебральної судинної системи визначали методом РЕГ. Вимірювали РІ (географічний індекс), ДКІ (дикротичний індекс), ДСІ (діастолічний індекс), МП (модуль пружності), КА (коефіцієнт асиметрії). Запис проводили на чотирьох-канальному реографі 4РГ Львівського заводу «РЕМА». Швидкість запису становила 50 мм/с, калібрований сигнал - 0,10 м/см. Використали стандартні півкульові (фронтомастоїдальні відведення).

Для оцінки функціонального стану мозку застосовувалася ЕЕГ. Біоелектрична активність реєструвалася на 16-канальному електроенцефалографі фірми «MEDICOR» (Угорщина) при постійному часі 0,3 хв, фільтрах 15 і 30Гц, каліброваному сигналі 50 мкв/см. Електроди накладалися за міжнародною системою «10-20». Реєстрація велася монополярним і біполярним способом у стані спокою і при функціонально навантажувальному дослідженні. Вивчали реакцію на світло при відкриванні очей і закриванні ока, проводили пробу із трихвилинною гіпервентиляцією. За допомогою фотостимулятора подавалися ритмічні спалахи світла зі зміненою частотою 2, 5, 8, 10, 12, 14, 18, 20 Гц (ритмічна фотостимуляція) для встановлення рівня ураження центральної нервової системи.

Комп'ютерно-топографічний аналіз ЕЕГ проводився за допомогою програмно-апаратного комплексу DX 4000 PRACTIC після 50 секундного запису фонової ритміки. Аналізувалися середні дані спектрів потужності чотирьох частотних діапазонів: дельта, тета, альфа, бета-1 у лівому і правому лобових (F3, F4), центральних (С3, С4), тім'яних (Р3, Р4) і скроневих (Т3, Т4) відведеннях мозку, також виявляли міжпівкульову асиметрію.

Методика ТКД сканування включала дослідження речовини мозку в В-режимі (транскраніальна сонографія) і дослідження кровообігу у великих інтракраніальних артеріях. Візуалізацію МАГ (магістральних артерій голови) і шиї проводили секторальним лінійним датчиком, що генерує ультразвукові коливання в діапазоні від 4 до 8 кГц за допомогою апарата Vasoflo 3C фірми «Sonicad» Великобританія. Оцінювали швидкість кровотоку по ЗСА (загальна сонна артерія), ВСА (внутрішня сонна артерія) і НА (надблокова артерія) по обидва боки. Оцінювали наступні характеристики стану судинного русла: прохідність, розміри судини, стан КІМ (комплекс інтима-медіа), наявність змін усередині судини. Оцінку КІМ проводили в ЗСА.

Дослідження МАГ в інтракраніальних відділах проводили за допомогою доплеровської системи Envisor, фірми Philips. ТКД-сканування проводили секторальним датчиком, що генерує імпульсні коливання із частотою 2 МГц через два основні стандартні доступи: транстемпоральний (через пластинку скроневої кістки) і трансокципітальний (через великий потиличний отвір). Визначали максимальну СШК (систолічна швидкість кровообігу) у СМА (середня мозкова артерія), ПМА (передня мозкова артерія) і ЗМА (задня мозкова артерія), ХА (хребетна артерія) і ОА (основна артерія), коефіцієнт асиметрії максимальної систолічної швидкості.

КТ виконували на томографі (СТ-9000), фірми General Electric за стандартною методикою, товщина зрізу 5мм, крок томографа 1мм. Ступінь патологічного процесу оцінювали за наявністю осередкових змін, зниженням щільності мозкової речовини, розмірів шлуночкової системи, підоболонкових просторів.

Глюкозу натще й після їжі визначали тест-системами фірми KONE (Фінляндія) глюкозооксидантним методом. HbА_1C (гліколізований гемоглобін) визначали за допомогою наборів фірми Лахема Діагностика БРНО (Чехія). ХС (холестерин), альфа-ХС (альфа-холестерин), ТГ (тригліцериди) визначали тест системами фірми KONE на біохімічному аналізаторі KONE SPECIFIC; ХС - за методом Allain та співавторів, альфа-ХС - за методом V.S. Fruhart, ТГ - за методом D.C. Fredickson та R.T. Levy. Фракції ліпопротеїдів: ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності), ЛПДНЩ (ліпопротеїди дуже низької щільності), ЛПВЩ (ліпопротеїди високої щільності) визначали методом електрофореза на ацетат-целюлозних плівках за допомогою денситометра фірми Helena (Франція) методом V. Devidson та V. Henry. Рівень апопротеїдів Аро-А й Аро-В у сироватці крові визначали за методом Avogaro та співаторів за допомогою наборів фірми KONE (Фінляндія). Розраховували індекс атерогенності.

Систему згортання крові вивчали по ряду показників: ПІ (протромбіновий індекс) - за методом Квікома, ЧР (час рекальцификації) - за методом Бергерома, ТПГ (толерантність плазми до гепарину) - за методом Сіггома, фібриноген - за методом Рудбергома, ФА (фібринолітична активність) - за методом Ковальського, XIII - фактор (активність фібринази) методом Сігга й Дупперта в модифікації Балуди.

Стан системи вільно-радикального окислювання й антиоксидантного захисту вивчали методом ХМЛ (хемілюмінесценція). Вивчали функціональний стан лейкоцитів, здатних утворювати радикали, загальну АОА (антиоксидантна активність) плазми і сумарний вміст АО (антиоксиданти). Дослідження проводили на хемілюмінометрі ХМЛ 1Ц-01. Концентрацію МД (малоновий діальдегід) визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою, вміст ДК (дієновий кон'югат) у плазмі визначали фотометричним методом, ПГЕ (перекісний гемоліз еритроцитів) за методом Ягерома. Концентрацію вітаміну Е визначали за реакцією з хлорним залізом у присутності індикатора дипіридину.

Аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичного аналізу MedStat, Biostatistics, математичне моделювання проводилося за допомогою пакетів Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999), Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft Inc., 1999). Розроблені моделі реалізовані в середовищі табличного процесора Microsoft Office Excel 2003. Вірогідність розходжень середніх значень у двох вибірках оцінювали за допомогою критерію Ст'юдента (у випадку нормального закону розподілу) або критерію Вілкоксона (у випадку відмінності закону розподілу від нормального). При порівнянні частоти зустрічальності якісних ознак використався метод кутового перетворення Фішера. У всіх випадках достовірними вважали відмінності при р < 0,05. У випадку проведення порівняння більш ніж у двох групах використовувалися методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і критерій Шеффе (критерій Даннета при порівнянні з контрольною групою) у випадку нормального розподілу значень ознаки, критерій Крускала-Уоллиса й критерій Данна у випадку відмінності закону розподілу від нормального.

Виявлення лінійного зв'язку між парою ознак проводилося методом проведення кореляційного аналізу. У випадку, коли розподіл не відрізнявся від нормального, був використаний стандартний коефіцієнт кореляції Пірсона. При наявності відмінності розподілу від нормального, або у випадку дослідження кореляційного зв'язку між ознаками, вимірюваними в порядковій шкалі, використався показник рангової кореляції Спірмена.

Для проведення багатофакторного аналізу між ознаками, які описують патологічний процес, були використані методи побудови математичної моделі - методи нейросітьового моделювання, методи побудови логістичних регресійних моделей. Оцінка діагностичних характеристик моделі проводилася шляхом розрахунку чутливості моделі і її специфічності.

Для перевірки адекватності використано метод випадкової (з використанням генератора випадкових чисел) розбивки результатів аналізу на три множини: навчальна, контрольна й тестова. Навчальна множина використовувалася для побудови моделі, тестова - тільки для підтвердження отриманої чутливості й специфічності моделі на нових даних, контрольна множина використовувалася для запобігання «перенавчання» моделі й оптимізації порога ухвалення рішення.

Матеріалом для морфологічного дослідження слугували 11 секційних випадків осіб, які за життя хворіли на ЦД і їм було виставлено клінічний діагноз діабетична енцефалопатія. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділів великих півкуль, subiculum (стара кора в глибині гіпокампової звивини), гіпокампа і мозочка. Матеріал забирали із симетричних зон. Забір матеріалу здійснювали не пізніше 6-8 годин після настання смерті. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи товщиною (15±1) мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном та еозином, конго-рот, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШИК-реакцію, імпрегнували нітратом срібла за методами Більшовського, Кахаля. Під час виконання морфометричних досліджень керувались основними принципами, викладеними у керівництві Г.Г.Автанділова (2002). Дослідження препаратів в прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Японія) із цифровою відеокамерою Olympus DP50, з'єднаною із персональним комп'ютером. Мікрофотографування препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3.2 (фірма SoftImaqinq, Німеччина) згідно рекомендаціям виробника програмного забезпечення. Статистична обробка одержаних даних виконувалась за допомогою пакетів статистичного аналізу MedStat, Biostatistics на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium.

Результати дослідження та їх обговорення. На момент обстеження хворі на ЦД всіх груп були в стані суб- і декомпенсації. Достовірних відмінностей між групами в рівні HbА_1C не виявлено.

У проведеному дослідженні аналіз порушень ліпідного обміну у хворих на ЦД дозволив установити наступні закономірності. У пацієнтів без клінічних ознак ДЕ (I група) ЦД 1 типу із тривалістю захворювання до п'яти років не виявлено гіперліпідемії. У хворих з ДЕ, які хворіють на ЦД 1 типу, середньої важкості, з тривалістю захворювання більше п'яти років (II група) гіпоальфахолестеринемія при нормальному рівні ХС привела до підвищення ІА. Для цієї групи також була характерна гіпертригліцеридемія й підвищення рівня ЛПНЩ. У хворих з ДЕ з важким перебігом ЦД 1 типу, які хворіють більше 10 років (ІІІ група) і ЦД 2 типу (IV, V група) встановлені односпрямовані зміни ліпідного обміну. Високий вміст ХС і низький рівень альфа-ХС визначали значний ріст ІА. Гіперхолестеринемію та гіпоальфахолестеринемію супроводжувала гіпертригліцеридемія. У цих групах встановлено значне збільшення атерогенних фракцій ліпопротеїдів, але між групами суттєвих розходжень не виявлено. Найгрубші зміни ліпідного спектра встановлені у пацієнтів з ДЕ, які страждають на ЦД 2 типу (IV, V групи), але вони були статистично не значимі в порівнянні з III групою. Результати дослідження дозволяють зробити висновок, що порушення ліпідного обміну є важливим фактором формування ДЕ у хворих на ЦД.

При дослідженні цереброваскулярної патології у хворих на ЦД з ДЕ методом РЕГ виявлена зміна стану церебральної судинної системи. Нормотонічний тип РЕГ відзначений у сьомі (11,7 %) хворих I групи. Гіпотонічний тип фонової РЕГ зареєстрований у чотирьох (6,7 %) хворих I групи, який характеризувався швидким реопідйомом, гострою вершиною, зсувом дикротичного зубця вниз. РЕГ гіпертонічного типу визначали у 241 (80,6 %) хворого у всіх групах. Даний тип кривих характеризувався збільшенням часу реопідйому, закругленням вершин хвиль, згладженістю контуру реоспуску, зсувом дикротичного зубця нагору. Нормальний рівень пульсового кровонаповнення визначався у 77 хворих (25,8 %). Зниження рівня пульсового кровонаповнення відзначалося у 222 хворих (75,2 %). Гіперволемічний тип РЕГ у хворих не реєструвався. Венозна нормотонія відзначена у 69 (23,1 %) хворих на ЦД 1 типу із середньою важкістю перебігу (I, II група). Ознаки нерізкої венозної гіпертензії виявлені у 170 (56,9 %) пацієнтів у всіх групах. Серед візуальних характеристик їй відповідала зміна низхідної частини реохвилі, яка ставала опуклою. Помірна венозна гіпертензія за даними РЕГ (катакрота з опуклим контуром, дикротичний зубець розташований на рівні вершини реохвилі) відзначена у 60 (20,1 %) хворих на ЦД 1 типу з важким перебігом і у пацієнтів на ЦД 2 типу.

Отже, у хворих на ЦД, плин якого ускладнився ДЕ, виявлена зміна стану церебральної судинної системи, що проявлялося в переважанні реограм гіповолемічного типу, підвищенні тонусу судин всіх калібрів, зниженні рівня пульсового кровонаповнення, ознак венозної гіпертензії різного ступеня. Встановлені судинні порушення являються одним з патогенетичних факторів розвитку ДЕ у хворих на ЦД.

У результаті кореляційного аналізу встановлена зворотна залежність між РІ й МП (r = - 0,41; p < 0,05). Також виявлений прямий кореляційний зв'язок між МУ й тривалістю захворювання (r = 0,57; p < 0,05), між МП й КА (r = 0,44; p < 0,05). Отримані дані дозволяють зробити висновок про те, що величина пульсового кровонаповнення залежить від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Разом з тим, зі збільшенням тривалості перебігу ЦД підвищується ригідність судин головного мозку, наростає асиметрія пульсового кровонаповнення, неоднорідність ураження головного мозку. Встановлені зміни церебрального кровообігу утворюють умови для розвитку дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД.

У проведеному дослідженні встановлено кореляційний зв'язок між порушенням метаболізму ліпідів і розвитком судинної патології головного мозку у хворих на ЦД. При вивченні взаємозв'язку показників вуглеводного, ліпідного обміну й церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД установлено прямий кореляційний взаємозв'язок (p < 0,05) між РІ й альфа-ХС (r = 0,48), РІ й HbА_1С (r = 0,34), РІ й рівнем глюкози (r = 0,31). Виявлений зв'язок пульсового кровонаповнення з показниками вуглеводного обміну, підтверджує, що гіперглікемія є самостійним чинником порушення мозкового кровообігу у хворих на ЦД. Крім того, довгостроково некомпенсований діабет, який супроводжується гіперліпідемією, призводить до зменшення пульсового кровонаповнення головного мозку, тобто до розвитку гіпоперфузії. Також встановлено що, РІ корелює з МП (r = - 0,35, p < 0,05), тобто величина пульсового кровонаповнення залежить від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Виявлено зв'язок МП (p < 0,05) із тривалістю захворювання (r = 0,57), із загальним ХС (r = 0,58), з КА (r = 0,44) і зворотний зв'язок з альфа-ХС (r = - 0,38). Це означає, що зі збільшенням тривалості захворювання на ЦД підвищується ригідність судин головного мозку, знижується відносна швидкість кровотоку, наростає неоднорідність ураження головного мозку, чому сприяє гіперхолестеринемія й гіпоальфахолестеринемія. Відзначається прямий кореляційний зв'язок (p < 0,05) ДКІ з альфа-ХС (r = 0,42) і зворотний із ТГ (r = - 0,51). Негативна кореляція встановлена між ДСІ й ТГ (r = - 0,51) і із ЛПДНЩ (r = - 0,42). Установлено залежність ДКІ й ДСІ із ТГ, що свідчить про те, що гіпертригліцеридемія сприяє ураженню мікроциркуляторного русла головного мозку, розвитку венозної дисциркуляції. Виявлений зв'язок слабкий, але достовірний (p < 0,05), що охоплює більшість показників РЕГ: між ІА й РІ (r = - 0,36), ІА й ДКІ (r = - 0,33), ІА й ДСІ (r = - 0,36), ІА й КА (r = 0,31). Виявлена залежність об'єктивно демонструє роль порушення ліпідного обміну у формуванні дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД.

При вивченні показників гемокоагуляції у хворих на ЦД без клінічних ознак ДЕ не виявлено порушень загортальної системи крові. При збільшенні тривалості й важкості захворювання, на фоні розвитку ДЕ, прогресували порушення в системі гемостазу. Найбільш грубі зміни загортальної системи крові встановлені у хворих ДЕ з важкою формою ЦД 1 типу при тривалості захворювання до 10 років (III групи). У хворих на ЦД 2 типу, що склали IV і V групи, показники коагулограми за ступенем відхилення від норми відповідали III групі, при цьому значних розходжень між групами IV і V не виявлено. Проведено багатофакторний кореляційний аналіз між показниками коагулограми й реоенцефалограми. Встановлено зворотний кореляційний зв'язок (р < 0,05) між РІ, що визначає відносну величину пульсового кровонаповнення, й фібриногеном (r = - 0,37). ДКІ, що відображає переважно тонус артерій, також корелював з фібриногеном (r = - 0,39). Виявлено зв'язок ДСІ, що характеризує переважно стан відтоку крові з артерій у вени й тонус вен, з фібриногеном (r = - 0,39). Відзначено зворотний кореляційний зв'язок (р < 0,05) МП, що відображає еластико-тонічні властивості судин, і фібриногеном (r = - 0,36). Встановлено пряму залежність (р < 0,05) КА, показника міжпівкульової асиметрії пульсового кровонаповнення, і фібриногену (r = + 0,58).

Отже, гіперфібриногенемія, як прояв гіперкоагуляції, сприяє зменшенню пульсового кровонаповнення, ураженню мікроциркуляторного русла, розвитку венозної дисциркуляції, підвищенню ригідності церебральних судин і неоднорідності кровонаповнення головного мозку. Виявлений взаємозв'язок фібриногену з показниками РЕГ дозволяє стверджувати, що гіперфібриногенемія є одним з істотних факторів у розвитку дісциркуляторної енцефалопатії у хворих на ЦД яка лежить в основі формування ДЕ. енцефалопатія гемодинаміка цукровий діабет

При вивченні показників ПОЛ у хворих при відсутності клінічних проявів ДЕ (I група) рівень МДА, ПГЕ й вітаміну Е не відрізнялися від контролю, але відзначене достовірне зростання ДК. У пацієнтів з ДЕ, які склали II, III, IV і V групи відзначена активація ПОЛ, що проявилася збільшенням МДА, ДК, ПГЕ в порівнянні з контролем і I групою. Посиленню ПОЛ сприяло пригнічення антиоксидантного захисту, що проявилося зниженням рівня вітаміну Е. Найбільш виражені зміни показників ПОЛ й рівня вітаміну Е встановлені в III і V групах, тобто у хворих на ЦД з важким перебігом, при цьому достовірних відмінностей між III і V групами не виявлено. Отже, активація ПОЛ і пригнічення антиоксидантного захисту, насамперед, визначені важкістю захворювання. Серед показників, що характеризують ПОЛ, найбільш грубі зміни зазнавав показник ДК. Показники вільно-радикального окислювання, досліджувані методом ХМЛ, значущо відрізнялися від контролю й I групи у хворих з ДЕ в II, III, IV і IV групах. В II і IV групах встановлене порушення вільно-радикального окислювання як за рахунок активації ХМЛ лейкоцитів, так і внаслідок пригнічення антиоксидантної системи (зниження рівня АО і АОА). В III і IV групах відзначені найбільш грубі порушення, які проявлялися різкою активацією ХМЛ лейкоцитів на тлі виснаження антиоксидантного захисту. Таким чином у хворих на ЦД, плин котрого ускладнився ДЕ, відзначено порушення вільно радикального окислювання. Встановлені зміни можливо розглядати як один з провідних механізмів розвитку ДЕ.

При ультразвуковому дослідженні екстракраніального відділу МАГ у хворих без клінічний проявів ДЕ (I група) не виявлено патологічних порушень. У хворих на ЦД з наявністю ДЕ встановлені наступні зміни мозкового кровообігу. У пацієнтів II групи визначилася тенденція до зниження швидкісних показників по досліджуваних артеріях на тлі незначного стовщення судинної стінки. У хворих III групи встановлені зміни судинної стінки властиві початковим стадіям атеросклерозу: зміна контурів судин, збільшення КІМ. У пацієнтів IV і V груп зміни при УЗДГ відповідали розповсюдженому атеросклерозу: атероматозні відкладення в 45 % хворих звужували просвіт ЗМА на 30-40 %. Таким чином, розвиток ДЕ у хворих на ЦД характеризувався структурними порушеннями судинної стінки, зниженням швидкісних показників по досліджуваних артеріях. Структурним порушенням судинної стінки супроводжувало зниження швидкісних показників по досліджуваних артеріях: ВСА, ЗМА, НА. Виражені атеросклеротичні зміни судинної стінки й значна тенденція до зниження швидкісних показників установлені у хворих на ЦД 2 типу визначають частіший розвиток цереброваскулярної патології в даної категорії пацієнтів.

Аналіз церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД за даними інтракраніальної допплерографії дозволив виявити наступні закономірності. У пацієнтів без клінічних проявів ДЕ (I група) СШК по інтракраніальних артеріях не відрізнялася від вікової норми, спостерігалося незначне зниження кровотоку по ПА. Швидкісні показники мозкового кровотоку у хворих з ДЕ, котрі були включені у II, III, IV, V групи, були вірогідно знижені в порівнянні з віковою нормою. У пацієнтів II групи відзначене достовірне зменшення СШК як у вертебробазілярному, так і в каротидному басейнах з найбільш вираженою депресією кровотоку по ОА в порівнянні з I групою. В III групі спостерігалося прогресуюче зниження СШК по СМА й ПМА й намітилася тенденція до зменшення швидкості кровотоку по ЗМА, ХА й ОА. Найбільш виражений дефіцит кровотоку по всіх досліджуваних артеріях установлений у пацієнтів IV і V груп (ЦД 2 типу), при цьому середні показники ССК у групах значущо не відрізнялися. Тільки в пацієнтів V групи виявлена асиметрія кровотоку по СМА, гемодинамічно не значуща (25 %). Варто підкреслити, що темпи зниження швидкості кровотоку по СМА й ПМА випереджали такі по ЗМА, ХА й ОА. Зниження СШК по інтракраніальних артеріях у хворих з ДЕ обумовлено розвитком діабетичної макроангіопатії. Значне відхилення СШК від вікової норми пов'язане з тим, що ЦД сприяє більш ранньому й прогресивному розвитку атеросклерозу, який є фактором ризику розвитку ДЕ.

Проведено кореляційний аналіз між важкістю ЦД, тривалістю захворювання, віком хворих і ССК по СМА, у басейні якої найчастіше розвиваються гострі порушення мозкового кровообігу. Коефіцієнт кореляції між СШК по СМА й важкістю діабету досягав r = - 0,43 (р < 0,05), між тривалістю ЦД і СШК по СМА r = - 0,41 (р < 0,05), між віком пацієнтів на ЦД і СШК по СМА r = 0,54 (р < 0,05). Отже, зі збільшенням важкістю ЦД, тривалості захворювання й віком пацієнтів знижується СШК по СМА, формується хронічна цереброваскулярна недостатність, яка полягає в основі формування ДЕ.

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що розвиток ДЕ у хворих на ЦД призводить до зниження СШК по внутрішньочерепних артеріях: СМА, ПМА, ЗМА, ОА, ХА. ЦД, прискорюючи атерогенез, призводить до порушення еластико-тонічних особливостей артеріальної стінки, її стовщення. Перераховані фактори сприяють зниженню швидкості кровотоку по внутрішньочерепних артеріях. У хворих з ДЕ, які склали II, III, IV, V групи, встановлено зниження СШК по інтракраніальних артеріях у порівнянні з показниками вікової норми. Темпи зниження швидкості мозкового кровотоку наростали залежно від важкості й тривалості захворювання ЦД. Превалювала депресія швидкості кровотоку по СМА й ПМА.

При вивченні функціонального стану головного мозку у хворих на ЦД із ДЕ встановлене домінування загально мозкових змін фонової ритміки, наявність помірно порушених ЕЕГ, зміненої реактивності при функціонально-навантажувальному дослідженні. Функціональний стан головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ вивчали методом ЕЕГ і ЕЕГ-картування.

Біоелектричний стан головного мозку у хворих на ЦД з ДЕ характеризувався наявністю: 1 типу ЕЕГ - організованого (у часі й просторі) є 67 (33,7 %) хворих на ЦД 1 типу та є 24 (23,7 %) пацієнта на ЦД 2 типу; 2 типу ЕЕГ - десинхронного, є 32 (16,1 %) пацієнта на ЦД 1 типу, у 18 (18,2 %) пацієнтів на ЦД 2 типу; 4 типу ЕЕГ - дезорганізованого (з перевагою альфа-активності) у 83 (41,7%) хворих на ЦД 1 типу, у 45 (44,5%) хворих на ЦД 2 типу; 5 типу ЕЕГ - дезорганізованого (з переважанням тета- і дельта-активності) у 16 (8,0 %) пацієнтів на ЦД 1 типу та у 14 (13,9 %) пацієнтів 2 типу.

Отже, у хворих з ДЕ, як у пацієнтів на ЦД 1 типу, так і у хворих на ЦД 2 типу превалював 4 тип ЕЕГ (дезорганізований з переважанням альфа-активності). 5 тип ЕЕГ (дезорганізований з переважанням тета й дельта-активності) зареєстрований у пацієнтів з важким перебігом ЦД і тривалістю захворювання більше 10 років і характеризувався значними відхиленнями фонової біоелектричної активності від норми. Таким чином наявність ДЕ у хворих на ЦД характеризувалася порушенням біоелектричної активності головного мозку.

Установлений статистично достовірний (р < 0,05) прямий кореляційний зв'язок між ступенем порушення фонової ЕЕГ і важкістю перебігу ЦД (r = 0,46), між характером зміни ЕЕГ спокою й тривалістю захворювання (r = 0,39), між реактивними характеристиками ЕЕГ у пробі з закриванням очей і тривалістю захворювання (r = 0,43). Не виявлений кореляційний зв'язок між інтегральними показниками ЕЕГ і рівнем глікемії натще, вмістом HbА_1C.

При проведенні ЕЕГ-картування математичний аналіз спектрів потужності чотирьох частотних діапазонів ЕЕГ у хворих на ЦД виявив достовірну зміну структури співвідношень ритмічних складових усередині кожної електроенцефалограми й порушення їхнього просторового розподілу в корі великих півкуль. Більш виражені зміни спектральних характеристик біоелектричної активності головного мозку, установлені у хворих з ДЕ, можна розцінити як результат дисфункції складної багаторівневої системи лімбікоретикулярного комплексу, внаслідок судинно-обмінних порушень, що призводять до розвитку діабетичних мікро-, макроангіопатій, які є в основі формування ДЕ.

За даними проведеного обстеження на КТ в обстежених хворих на ЦД виявлені непрямі ознаки судинної патології головного мозку: дифузне зниження щільності білої речовини, переважно в лобових відділах, наявність дрібних гіподенсивних вогнищ, розширення шлуночкової системи (всієї або її відділів) і підоболонкових просторів. .

Не встановлено прямої залежності між КТ змінами й типом діабету, тривалістю захворювання, стадією компенсації, віком хворих. За даними проведених досліджень зміни на КТ, більшою мірою, обумовлені важкістю перебігу діабету.

Проведене морфологічне дослідження головного мозку в осіб на ЦД показало, що основними цито- ангіоархітектонічними проявами ДЕ є:

1. Дифузна альтерація базальних мембран та ендотелію судин мікроциркуляторного русла, як білої, так і коркової речовини: капілярів, прекапілярів, венул і в меншому ступені - артеріол, внутрішньомозкових артерій і вен.

2. Висока щільність (питомий об'єм) капілярної сітки в корковій речовині лобової, скроневої областей, тім'яної і потиличної областей головного мозку при діабетичній енцефалопатії (0,2864±0,0151; 0,2533±0,0201; 0,234±0,009 і 0,229±0,010 відповідно) (у контрольній групі відповідно 0,076±0,011; 0,080±0,012; 0,079±0,012 і 0,079±0,012) обумовлена тривалою генералізованою ектазією просвіту судин мікроциркуляторного русла й морфологічно відображає картину капілярного паралітичного застою.

3. Капілярний застій супроводжується стазом крові, збільшенням навколо судинного капілярного простору (простір Вірхова-Робена), ширина якого є морфологічним еквівалентом лімфатичної дисциркуляції в тканині головного мозку.

4. Ранніми морфологічними ушкодженнями стінок капілярів є стовщення й розщеплення основної мембрани з нагромадженням ШИК-позитивних речовин, осередкова проліферація ендотеліоцитів (сегментарний проліферативний капілярит) (Рис. 3); до пізніх структурних проявів діабетичної енцефалопатії відносяться капілярний фіброз і гіаліноз, проліферація перицитів, що супроводжується різким порушенням транскапілярного транспорту (Рис. 4).

5. Прямої залежності між питомим об'ємом судин мікроциркуляторного русла й щільністю розподілу нейронів у корі лобової, скроневої, тім'яної й потиличної областей головного мозку не встановлено.

6. Виявлено, що порушення стріарної і радіарної цитоархітектоніки в

I-IV-ому шарах кори головного мозку, випадання нейронів (нейрональне спустошення) здійснюється переважно за рахунок осередкового випадання гангліозних і пірамідальних клітин.

7. У збережених нейронах має місце сполучення гострих і хронічних, оборотних і необоротних альтеративних ушкоджень і компенсаторно-пристосувальних процесів: ранніми оборотними морфологічними змінами є набрякання нейронів (гідропічна дистрофія нервових клітин) (див. Рис. 4), осередковий гіперхроматоз і хроматоліз у сполученні з помірно вираженим сателітозом макроглії (Рис. 5); необоротними структурними ушкодженнями нейронів є лізис ядра (каріоліз) і ядерця з гомогенізацією цитоплазми, формування клітин-тіней (Рис. 6), вакуолізація цитоплазми, перицелюлярний набряк, лізис відростків у сполученні з нейронофагією, наявність одиничних нейронів з морфологічними ознаками нейродистрофії альцгеймеровського типу.

8. Сполучення гострих альтеративних ушкоджень нейронів з хронічними (ішемічного характеру) - пікноз, зморщування ядер з вираженою атрофією цитоплазми, перевантаження цитоплазми ліпофусцином.

9. Дрібнозернистий розпад нейропілю в зоні гострої ішемії (навколо судин мікроциркуляторного русла з мікротромбами) з наявністю гематоксилінових куль, тілець Лафора з макрофагальною реакцією, адекватних типу й величині ушкодженої судини, альтеративним і компенсаторно-пристосувальним процесам.

Велика кількість суб'єктивних і описових характеристик ДЕ, відсутність на даний момент чітких диференційно-діагностичних критеріїв ДЕ утрудняє встановлення діагнозу в кожному конкретному випадку.

Для виявлення факторів, найбільшою мірою пов'язаних з розвитком ДЕ, був проведений відбір найбільш значущих ознак. Для проведення відбору використовувався генетичний алгоритм відбору. В результаті застосування алгоритму з 31 досліджуваного клінічного, метаболічних показника було відібрано п'ять ознак: ступінь важкості діабету (Х1), тривалість захворювання (Х2), загальний ХС (Х3), HbА_1C (Х4), діастолічний АТ (Х5). На виділеному наборі ознак була побудована діагностична модель ДЕ. Отримана модель описується рівнянням:

Y=0,117ЧX1+0,042ЧX2+0,029ЧX3+0,017ЧX4+0,0061ЧX5-1,00

де Х1 - ступінь важкості діабету

Х2 - тривалість захворювання

Х3 - загальний ХС

Х4 - HbА_1C.

Можливості діагностики ДЕ за допомогою цієї моделі наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Результати діагностики діабетичної енцефалопатії (модель побудована на наборі найбільш значимих ознак)

У результаті розрахунків у рамках побудованої моделі при значенні Y ? 0,468 діагностується негативна оцінка (наявність ДЕ), у противному випадку діагностується позитивна оцінка (відсутність ДЕ). Чутливість моделі на навчальній множині склала 91,1 % (ДІ 85,5-95,5 %), специфічність - 91,4 % (ДІ 85,3-96,0 %).

Також відібрані ознаки, які найбільшою мірою впливають на розвиток патологічних порушень ЕЕГ (метода, що дозволяє об'єктивізувати діагноз ДЕ): стать, ступінь важкості діабету, вік, ЛПНЩ, ІА, глюкоза крові натще, Аро B, ПГЕ. Побудовано діагностичну математичну модель прогнозування оцінки ЕЕГ, чутливість моделі склала 84,9 % (ДІ 79,2-89,8 %), специфічність - 85,1 % (ДІ 75,4-92,6 %). Побудовано математичну модель для експрес-діагностики прогнозування оцінки ЕЕГ, що включає чотири ознаки: ступінь важкості діабету (Х1), ЛПНЩ (Х2), Аро В (Х3), ПГЕ (Х4). На виділеному наборі ознак була побудована діагностична модель. Отримана модель описується рівнянням: