Діабетична енцефалопатія: фактори ризику, механізми формування, діагностика, лікування

Y=0,59ЧX1+0,0052ЧX2+0,14ЧX3+0,13ЧX4 -1,329

де Х1 - ступінь важкості діабету

Х2 - ЛПНЩ

Х3 - Аро В

Х4 - ПГЕ

У випадку, коли значення Y 0,725, діагностується негативна оцінка ЕЕГ, у противному випадку діагностується позитивна оцінка ЕЕГ. Позитивну оцінку одержав тип 1 ЕЕГ (організований). Негативній оцінці відповідали наступні типи ЕЕГ: тип 4 (дезорганізований з перевагою альфа-активності), тип 5 (дезорганізований з перевагою тета- і дельта активності). Чутливість моделі на навчальній множині склала 86,6 % (ДІ 81,2-91,3 %), специфічність - 88,1 % (ДІ 79,1-94,8 %).

Установлено, що оцінка ЕЕГ статистично значуща погіршується:

а) в жінок (у порівнянні із чоловіками);

б) при збільшенні ступеня важкості захворювання;

в) при збільшенні рівня Аро B.

Відібрані найсуттєвіші ознаки, які впливають на порушення РЕГ (метода, що дозволяє об'єктивізувати діагноз ДЕ): ступінь важкості діабету (Х1), вік (Х2), тривалість захворювання (Х3), альфа-ХС (Х4), МД (Х5), ЧР (Х6), ТПГ (Х7), діастолічний АТ (Х8). Побудовано діагностичну математичну модель оцінки РЕГ. Отримана модель описується рівнянням:

Y=-0,16ЧX1-0,0042ЧX2-0,0052ЧX3-0,042ЧX4-0,16ЧX5-0,00051ЧX6+

0,00064ЧX7+0,0075ЧX8+0,534

де Х1 - ступінь важкості діабету

Х2 - вік

Х3 - тривалість захворювання

Х4 - альфа-ХС

Х5 - МД

Х6 - ЧР

Х7 - ТПГ

Х8 - діастолічний АТ

У випадку, коли значення Y < 0,332, діагностується негативна оцінка РЕГ (гіповолемічний тип РЕГ), у противному випадку діагностується позитивна оцінка РЕГ (нормоволемічний тип РЕГ). Чутливість моделі склала 62,4 % (ДІ 54,9-69,6 %), специфічність - 62,2 % (ДІ 50,7-73,0 %). Встановлено, що найбільшою мірою оцінка РЕГ пов'язана зі ступенем важкості діабету.

Відібрано ознаки, які пов'язані з інтегральною оцінкою функціонального стану головного мозку (на основі спільної оцінки РЕГ і ЕЕГ) у хворих з ДЕ: стать, ступінь важкості діабету, постпрандіальна гіперглікемія. Побудовано діагностичну математичну модель інтегральної оцінки функціонального стану головного мозку у хворих з ДЕ, чутливість моделі склала 75,0 % (ДІ 67,4-81,9 %), специфічність - 66,7 % (ДІ 57,0-75,7 %). Встановлено, що інтегральна оцінка функціонального стану головного мозку у хворих з ДЕ статистично значуще погіршується:

а) при збільшенні ступеня важкості діабету;

б) при збільшенні показника постпрандіальної гіперглікемії за інших рівних умов;

в) у жінок (у порівнянні із чоловіками).

Побудова математичної моделі дозволяє об'єктивізувати діагноз ДЕ за допомогою клініко-метаболічних показників без дорогої апаратури. Поряд із цим, доступність виявлених інформативних показників дозволить практичному лікареві діагностувати ДЕ на ранніх стадіях або прогнозувати її розвиток та виявити на до клінічної стадії.

У план лікування пацієнтів з ДЕ були включені препарати, які коригують вуглеводний обмін, гіпотензивні препарати, препарати альфа-ліпоєвої кислоти (берлітіон, еспа-ліпон) 600 мг/добу внутрішньовенно, внутрішньо 400 мг/добу внутрішньовенно, пірацетам 1 г/добу внутрішньовенно. У програму лікування, 60 пацієнтам, був включений аторвастатин (ліпрімар) 10 мг на добу. Глюкозознижуючі й гіпоглікемічні препарати підбиралися індивідуально відповідно до клінічної ситуації. Курс лікування склав 21 добу - час перебування хворого в ендокринологічному стаціонарі.

Після проведеного лікування показники РЕГ у хворих без ДЕ (I група) вірогідно не змінилися. У пацієнтів з ДЕ у II, III і IV групах відзначене поліпшення досліджуваних параметрів РЕГ (РІ, ДСІ, ДКІ, КА). Слід зазначити, що еластико-тонічні властивості судин (МП (модуль пружності)) у хворих II, III і IV груп після лікування не поліпшувалися. У хворих з ДЕ, які склали V групу статистично значущого поліпшення всіх досліджуваних показників РЕГ після лікування не встановлено, що свідчить про необоротні органічні зміни судин головного мозку.

У хворих без клінічних ознак ДЕ (I група) після лікування відзначена тенденція до підвищення швидкості кровотоку по МАГ, імовірно за рахунок збережених еластико-тонічних властивостей судин і підвищеної реактивності й у відповідь на введення вазоактивних препаратів. У пацієнтів з ДЕ у II, III і IV групах відзначений позитивний гемодинамічний ефект на тлі проведеного лікування, що можна пояснити збереженням функціонального резерву судинної стінки на тлі наявного атеросклерозу. В V групі достовірного збільшення швидкісних показників не встановлено у зв'язку з органічним атеросклеротичним ураженням судин і необоротною зміною їхньої резистентності. За даними екстракраніальної допплерографії після лікування показник КІМ ні в однієї з груп не змінився. Однак варто враховувати короткий період лікування хворих у даному дослідженні.

За даними інтракраніальної допплерографії після лікування в пацієнтів без клінічних ознак ДЕ (I група) виявлена незначна тенденція до гіперперфузії мозкового кровотоку. У хворих з ДЕ у II групі відзначене збільшення СШК по всіх інтракраніальних артеріях, при цьому швидкісні показники після лікування досягали вікової норми. В III групі поліпшення церебральної гемодинаміки відзначене тільки по СМА й ПМА. У хворих IV групи гемодинамічно значущий ефект встановлений по СМА, ПМА й ПА. При цьому після лікування показники СШК не досягали вікової норми. У пацієнтів V групи ефект від проведеної терапії був сумнівним, що підтверджувалося відсутністю достовірного поліпшення швидкісних показників по досліджуваних артеріях.

Ефективність лікування залежить від своєчасної діагностики цереброваскулярних порушень. У пацієнтів зі збереженим функціональним резервом судинної стінки після лікування відзначалося поліпшення мозкової гемодинаміки. Атеросклеротично змінені артерії не здатні відповідати на судинорозширювальні стимули. Розвиток ареактивності судин пов'язаний з органічним ураженням судин головного мозку, внаслідок діабетичних макроангіопатій, які являються морфологічною основою ДЕ. Тому ефективність лікування, насамперед, залежить від стану цереброваскулярної системи, зміни якої обумовлені ступенем важкості діабету, тривалістю захворювання й віком пацієнта.

У пацієнтів на ЦД 1 типу, включених в I і II групу, після лікування показники ліпідного обміну в підгрупах терапії (з аторвастатином і без) статистично значуще не змінювалися. Однак це не дозволяє зробити висновок про недоцільність призначення статинів хворим з ДЕ за відсутності гіперхолестеринемії, тому що проведене дослідження займало короткий період, підгрупа хворих, що приймають аторвастатин, була незначна, а також не вивчалися віддалені результати, тим більше, що це питання дотепер дискутується в літературі. Призначення аторвастатину пацієнтам з ДЕ мало виражений ефект у хворих III групи з вихідною дисліпідемією (гіперхолестеринемією, гіпоальфахолестеринемією, гіпертригліцеридемією) зі збільшенням відсотка атерогенних ліпопротеїдів. При цьому гіполіпідемічний ефект при лікуванні статинами перевищував такий у пацієнтів, що не приймають аторвастатин.

У хворих з ДЕ, включених в IV і V групи, позитивна динаміка показників ліпідного обміну була більше виражена в підгрупі лікування аторвастатином. Установлений відсоток зниження ХС, ТГ і ЛПНЩ при лікуванні статинами перевищував такий у підгрупі пацієнтів, що не приймають аторвастатин. Особливо наочно продемонстровано в V групі, де в підгрупі лікування статинами зменшилися гіперхолестеринемія і вміст ЛПНЩ, у той час як у хворих, що не приймають статини, гіполіпідемічного ефекту після лікування не встановлено, що ще раз підтверджує необхідність включення статинів у програму лікування хворих з ДЕ.

При оцінці показників ПОЛ у хворих без клінічних проявів ДЕ (I група) після лікування встановлене достовірне зниження ДК. У пацієнтів з ДЕ у II і IV групах відзначене зменшення вмісту ДК і МДА. Показники ПГЕ й вітаміну Е не змінювалися, залишаючись на вихідному рівні. В III і V групах після лікування досліджувані показники не відрізнялися від таких до лікування.

У хворих I групи без клінічних ознак ДЕ показники вільно-радикального окислювання до й після лікування знаходились в межах контролю. У пацієнтів II і IV груп після лікування знижувалася інтенсивність ХМЛ лейкоцитів, при цьому рівень АО і АОА не мінявся. В III і V групах динаміка досліджуваних показників була відсутня. Відсутність належного ефекту від лікування у хворих з ДЕ на тлі важкої форми ЦД можна пояснити наявністю у хворих діабетичних мікро-, макроангіопатій і як наслідок цього, розвитком хронічної циркуляторної ішемії, одного з основних факторів активації вільно-радикального окислювання на тлі виснаження антиоксидантної системи.

При аналізі порушення згортаючої системи крові у хворих без клінічних ознак ДЕ (I група) при вихідній відсутності зміни гемокоагуляції після лікування динаміка досліджуваних показників була відсутня. В II групі була досягнута нормокоагуляція, після лікування досліджувані показники відповідали рівню I групи. У хворих III групи покращилися показники коагулограми, про що свідчило зниження рівня фібриногену, збільшення ЧР і ТПГ. При цьому зберігалася схильність до гіперкоагуляції. В IV групі зменшення ПІ, збільшення ЧР, зниження фібриногену й активація фібринолізу сприяли зменшенню гіперкоагуляції й проявів синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У хворих V групи ефекту від проведеної терапії не досягнуто, зберігалася гіперкоагуляція і явища дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Отже, ефективність корекції порушень згортаючої системи у хворих на ЦД визначалася ступенем виразності вихідних порушень, а також важкістю й тривалістю захворювання на ЦД.

Таким чином, проведене дослідження показало, що використана комплексна програма лікування ДЕ добре переноситься пацієнтами, не викликає серйозних побічних ефектів і сприяє суттєвому клінічному поліпшенню. Після курсу лікування у хворих покращилося суб'єктивне самопочуття, зменшився головний біль, стали менше турбувати запаморочення, шум у голові, підвищилися працездатність і пам'ять. Відзначено зв'язок ефективності використаної комплексної терапії й стадії ДЕ: поліпшення було більше вираженим у пацієнтів з ДЕ I (154 хворих) і II (238 хворих) стадій. У хворих з III стадією (107 хворих) ДЕ не було досягнуто бажаного терапевтичного ефекту, однак у жодного хворого не відзначено погіршення досліджуваних показників.

Проведене дослідження встановило, що застосування комплексної патогенентично обумовленої програми лікування ДЕ, що включає корекцію вуглеводного обміну, гіпотензивну, гіполіпідемічну, вазоактивну, нейропротекторну терапію призводить до достовірної позитивної динаміки функціональних, метаболічних показників у пацієнтів на ЦД 1 і 2 типів середньої важкості з тривалістю захворювання до 10 - 15 років. У хворих з важкою формою ЦД, незалежно від типу діабету, використовуваний лікувальний комплекс істотно не впливає на досліджувані показники, що диктує необхідність ранньої діагностики ДЕ й своєчасного лікування.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі дано теоретичне обґрунтування й нове наукове рішення актуальної проблеми сучасної нейродіабетології: встановлені фактори ризику розвитку діабетичної енцефалопатії, розроблено комплекс об'єктивних діагностичних критеріїв діабетичної енцефалопатії, запропоновані методи оптимізації лікування цього ускладнення цукрового діабету.

2. При проведенні багатофакторного аналізу встановлено, що найбільш значущими патогенетичними факторами формування діабетичної енцефалопатії є: тривалість захворювання, рівень гліколізованого гемоглобіну, ступінь важкості діабету, показник діастолічного артеріального тиску, рівень загального холестерину.

3. Використання нейросітьового моделювання на виділеному наборі ознак дозволяє діагностувати розвиток діабетичної енцефалопатії. Чутливість моделі склала 91,9 % (ДІ 86,5-96,1 %), специфічність 90,5 % (ДІ 84,1-95,4 %). Застосування математичного моделювання дозволяє діагностувати розвиток дисциркуляторної діабетичної енцефалопатії, при цьому чутливість моделі склала 62,4 % (ДІ 54,9-69,6 %), специфічність 62,2 % (ДІ 50,7-73,0 %).

4. У хворих на ЦД із діабетичною енцефалопатією виявлені зміни церебральної гемодинаміки, що проявлялося зниженням рівня пульсового кровонаповнення й переважанням реограм гіповолемічного типу.

5. У пацієнтів з цукровим діабетом та діабетичною енцефалопатією за даними УЗДГ відзначалися атеросклеротичні зміни ектракраніального відділу магістральних артерій голови, що проявлялися у вигляді зміни, стовщення контурів судин, звуження просвіту судин і зниження кровотоку по внутрішній сонній артерії, загальній сонній артерії й надблоковій артерії. Зазначені порушення були більше виражені у пацієнтів на ЦД 2 типу.

6. Установлено, що дисциркуляторна діабетична енцефалопатія у хворих на ЦД 1 типу із тривалістю захворювання більше 5 років і у пацієнтів на ЦД 2 типу супроводжується зниженням систолічної швидкості кровотоку по інтракраніальних артеріях. Переважає депресія швидкості кровотоку по середній мозковій артерії й передній мозковій артерії.

7. Аналіз біоелектричної активності головного мозку встановив, що у хворих на ЦД з ДЕ переважав дезорганізований тип ЕЕГ з перевагою активності-альфа-активності (тип 4), що реєструвався в 41,9 % хворих на ЦД 1 типу, в 44,6 % - 2 типу. Дезорганізований з перевагою тета- й дельта активності (тип 5) установлений в 8,1 % пацієнтів на ЦД 1 типу та в 13,8 % пацієнтів 2 типу.

8. Аналіз спектра потужності частотних діапазонів у хворих на ЦД із ДЕ, досліджуваний методом ЕЕГ-картування виявив зміну структури співвідношень ритмічних складових ЕЕГ і порушень їхнього просторового розподілу в корі більших півкуль - зменшення спектральної потужності альфа-частоти в тім'яних областях (Р3, Р4); зниження потужності бета-активності в центральній (С3) і тім'яних (Р4) зонах; зменшення виразності дельта-ритму в лобових (F3, F4), скроневих (Т3, Т4) і тім'яних відведеннях; зниження спектральних характеристик тета-діапазону у всіх відведеннях з переважним зменшенням у центральних зонах (С3, С4). При цьому більше виражені зміни були відзначені у хворих на ЦД 2 типу.

9. У хворих на ЦД з дисциркуляторною енцефалопатією при проведенні КТ виявлені ознаки судинної патології головного мозку: дифузне зниження щільності білої речовини, переважно лобових відділів, наявність дрібних гіподенсивних вогнищ, розширення шлуночкової системи й від оболонкових просторів.

10. Проведене морфологічне дослідження головного мозку у хворих на ЦД показало, що основними цито- і ангіоархітектонічними проявами ДЕ є: дифузна альтерація базальних мембран та ендотелію судин мікроциркуляторного русла як білої, так і коркової речовини, висока щільність капілярної сітки в корковій речовині лобової, скроневої, тім'яної й потиличної областей при ДЕ.

11. Встановлено, що застосування комплексної патогенетично обумовленої програми лікування діабетичної енцефалопатії, що включає корекцію вуглеводного обміну, гіпотензивну, гіполіпідемічну, вазоактивну, нейропротекторну терапію призводить до достовірної позитивної динаміки функціональних, метаболічних показників у пацієнтів на ЦД 1 і 2 типів середньої важкості з тривалістю захворювання до 10 - 15 років. У хворих з важкою формою ЦД, незалежно від типу діабету, використовуваний лікувальний комплекс істотно не впливає на досліджувані показники, при цьому не викликаючи негативної динаміки, що диктує необхідність ранньої діагностики ДЕ й своєчасного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики ДЕ рекомендуємо використовувати функціональні методи дослідження, які дозволяють об'єктивізувати діагноз ДЕ. У хворих з ДЕ при проведенні РЕГ виявляються реограми гиповолемичного типу, підвищення тонусів всіх калібрів, зниження рівня пульсового кровонаповнення, ознаки венозної гіпертензії різного ступеня. При проведенні ТКД відзначається зниження швидкостей показників ЗСА, ВСА, НА й стовщення КІМ різного ступеня. При інтракраніальної допплерографії виявляється зниження швидкісних показників по СМА, ПМА, ЗМА, ОА й ХА. У хворих з ДЕ переважає 4 тип ЕЕГ, дезорганізований з перевагою альфа - активності. При ЕЕГ-картирувані констатується зміна усередині кожної ЕЕГ і порушення їхнього просторового розподілу в корі більших півкуль. На КТ виявляється дифузне зниження щільності білої речовини, переважно в лобових відділах, наявність дрібних гіподенсивних вогнищ, розширення шлуночкової системи (всієї або її відділів) і під оболонкових просторів.

2. Обстеження пацієнтів на ЦД із метою виявлення ДЕ варто цілеспрямовано проводити у пацієнтів з наступними факторами ризику розвитку даного ускладнення: ступінь важкості діабету (середня, важка), тривалість захворювання (5 років і більше), ХС (більше 5,47 ммоль/л), HbА_1C (більше 5,25 мкмоль фруктози/гНв), діастолічний артеріальний тиск (140/90 мм.рт.ст. і більше).

3. Для об'єктивізації діагностики ДЕ пропонується використати розроблену математичну модель, засновану на аналізі й обліку наступних параметрів: - тривалість захворювання на ЦД, ступінь важкості ЦД, рівень гліколізованого гемоглобіну, діастолічний артеріальний тиск, загальний холестерин. Можливо використовувати математичну модель, яка побудована на виділеному наборі ознак. Отримана модель описується рівнянням:

Y=0,117ЧX1+0,042ЧX2+0,029ЧX3+0,017ЧX4+0,0061ЧX5-1,00

У результаті розрахунків у рамках побудованої моделі при значенні Y ? 0,468 діагностується негативна оцінка (наявність ДЕ), у противному випадку діагностується позитивна оцінка (відсутність ДЕ).

4. Для лікування ДЕ рекомендуємо комплексну програму спрямовану на корекцію вуглеводного обміну, гіпотензивну, гіполіпідемічну, вазоактивну, нейропротекторну терапію. Глюкозознижуючі й гіпоглікемічні препарати підбираються індивідуально відповідно до клінічної ситуації. Призначають препарати альфа-ліпоєвої кислоти (берлітіон, еспа-ліпон) 600 мг/добу внутрішньовенно, актовегін 400 мг/добу внутрішньовенно, пірацетам 1 г/добу внутрішньовенно, аторвастатин (ліпрімар) 10 мг на добу. Курс лікування склав 21 добу. Відзначено зв'язок ефективності використаної комплексної терапії й стадії ДЕ. Поліпшення було відзначено у пацієнтів з ДЕ I стадії (154 хворих) і II стадії (238 хворих). У хворих з III стадією ДЕ (107 хворих) не було досягнуто бажаного терапевтичного ефекту, однак при цьому погіршення не наступило. Проведене лікування показало, що використана комплексна програма лікування ДЕ добре переноситься пацієнтами, не викликає побічних ефектів і сприяє істотному клінічному поліпшенню.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нарушение липидного обмена у больных сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.А. Штода, В.И. Черний, Е.Н. Коваль // Лікарська справа. - 1998. - № 4. - С. 85-88. (Пошукувачем проаналізовано результати досліджень порушення ліпідного обміну у хворих з цукровим діабетом, підготовлено матеріали до друку.)

2. Нарушение церебральной гемодинамики у больных сахарным діабетом [Текст] / В.И. Черний, Т.Е. Михайличенко, Е.В. Бессмертная, Е.Н. Коваль // Лікарська справа. - 1999. - № 3. - С. 59-63. (Пошукувачем узагальнено результати реоенцефалографічного обстеження хворих на цукровий діабет, підготовлено матеріали до друку.)

3. Функциональное состояние головного мозга у больных сахарным диабетом 1 типа по данным электроэнцефалографии [Текст] / В.И. Черний, Т.Е. Михайличенко, Л.А. Книшевицкая, Е.В. Бессмертная // Ендокрино-логія. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 135-140. (Пошукувачем проаналізовано дані електроенцефалографії у хворих на цукровий діабет І типу, підготовлено матеріали до друку.)

4. К патогенезу цереброваскулярной патологии у больных сахарным диабетом 1 типа [Текст] / В.И. Черний, Т.Е. Михайличенко, Е.В. Бессмертная, Л.А. Штода, Е.Н. Коваль, А.Б. Власенко // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т. 8, № 1. - С. 36-39. (Пошукувачем проаналізовані результати досліджень церебральної патології та ліпідного статусу у хворих І типу цукрового діабету, підготовлено матеріали до друку.)

5. Ультразвуковая допплерография экстракраниального отдела магистральных артерий головы у больных сахарным диабетом. [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.Г. Осинская, Г.В. Максецкая, А.Ю. Юркевич, А.Т. Кузенкова // Ендокринологія. - 2000. - Т.5, № 2. - С. 157-162. (Пошукувачем проаналізовано дані ульрахвильова допплерографія у хворих на цукровий діабет, підготовлено матеріали до друку.)

6. Нарушения гемокоагуляции и её влияние на церебральную гемодинамику у больных сахарным диабетом 1 типа [Текст] / В.И. Черний, Т.Е. Михайличенко, Л.А. Штода, Е.В. Бессмертная // Лікарська справа. - 2000. - № 7-8. - С. 33-37. (Пошукувачем проаналізовано результати порушень гемокоагуляції у хворих на цукровий діабет І типу та проведена оцінка їх впливу на церебральну геодинаміку, підготовлено матеріали до друку.)

7. Момот, Н.В. Компьютерная томография в комплексной диагностике диабетической ангиопатической энцефалопатии [Текст] / Н.В. Момот, Т.Е. Михайличенко // Ендокринологія. - 2002. - № 2. - С. 175-180. (Пошукувачем проведено підбір хворих, проаналізовано дані комп'ютерної томографії головного мозку у хворих на цукровий діабет, підготовлено матеріали до друку.)

8. Нарушение церебральной гемодинамики у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.А. Книшевицкая, А.И. Дегонский, Е.Н. Коваль, А.Г. Абашин // Вісник Вінницького Державного Медичного Університету. - 2003. - № 7(1/2). - С. 305-306. (Пошукувачем здійснене загально-клінічне обстеження хворих на цукровий діабет і проаналізовано дані інструментального дослідження пацієнтів, підготовлено матеріали до друку.)

9. Транскраніальне дуплексне сканування в оцінці мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет [Текст] / Т.Є. Михайличенко, Л.Г. Осинська, О.В. Самолова, І.В. Резнікова, О.Г. Абашин // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2004. - № 3(8). - С. 36-41. (Пошукувачем проаналізовано дані транскраніального дуплексного сканування головного мозку у хворих на цукровий діабет, підготовлено матеріали до друку.)

10. Михайличенко, Т.Є. Використання методу хемілюмінесценції на визначення стану вільно-радикального окислення та антиоксидантної системи у хворих на цукровий діабет. [Текст] / Т.Є. Михайличенко, Ю.І. Жданюк // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2006. - № 1(14). - С. 43-47. (Пошукувачем узагальнено результати використання методу хемілюмінесценції у хворих на цукровий діабет, підготовлено матеріали до друку.)

11. Динамика показателей цереброваскулярной гемодинамики в процессе лечения больных диабетической энцефалопатией по данным допплерографии [Текст] / Т.Е. Михайличенко, О.В. Самойлова, Л.Г. Осинс-кая, А.И.Дегонский, А.Г. Абашин // Biomedical and Biosocial anthropology. - 2006. - № 7. - С. 18-22. (Пошукувачем проведено підбір хворих та лікування, проаналізовано дані транскраніального дуплексного сканування головного мозку у хворих на цукровий діабет до і після лікування, підготовлено матеріали до друку.)

12. Михайличенко, Т.Е. Морфологические особенности диабети-ческой энцефалопатии при церебральном инсульте [Текст] / Т.Е. Михай-личенко // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2007. - Т.2, вип.11. - С. 135-140.

13. Патоморфология головного мозга при диабетической микроангиоэнцефалопатии [Текст] / В.Н. Казаков, В.Г. Шлопов, Т.Е. Михайличенко, Л.И. Волос // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2007. - Т.3, № 1-2. - С.3-14. (Пошукувачем узагальнено результати морфологічного дослідження головного мозку при діабетичній енцефалопатії, підготовлено матеріали до друку.)

14. Михайличенко, Т.Є. Порівняльна цито- та ангіоархитектоніка головного мозку за діабетичної мікроангіоенцефалопатії та церебрального інсульту [Текст] / Т.Є. Михайличенко, В.Г. Шлопов, Л.І. Волос // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2007. - №4 (21). - С. 52-56. (Пошукувачем зібран аутопсійний матеріал і узагальнено результати морфологічного дослідження головного мозку при діабетичній енцефалопатії та церебральному інсульті, підготовлено матеріали до друку.)

15. Михайличенко, Т.Е. Допплерографическая оценка состояния церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом в процессе лечения [Текст] / Т.Е. Михайличенко // Вісник невідкладної та відновлювальної медицини. - 2008. - Т.9, № 1. - С. 94-96.

16. Михайличенко, Т.Е. Динамика показателей мозгового кровотока по данным реоэнцефалографии у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / Т.Е. Михайличенко // Питання експерементальної та клінічної медицини. - 2008. - Т.1, вип. 12. - С. 47-51.

17. Проявления цереброваскулярных нарушений у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Т.М. Мельник, А.Г. Абашин, Е.В. Добровинская // Biomedical and Biosocial anthropology. - 2008. - № 10. - С. 22-25. (Пошукувачем відібрані хворі, проведено лікування та оцінка стану церебро-васкулярної геодинаміки методом доплерографії у хворих на цукровий діабет у процесі лікування, підготовлено матеріали до друку.)

18. Михайличенко, Т.Е. Нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом и возможности их коррекции [Текст]/ Т.Е. Михайли-ченко // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2008. - Т. 17, № 1. - С. 61-65.

19. Михайличенко, Т.Е. Оценка эффективности лечения диабетической энцефалопатии по данным интракраниальной допплеро-графии [Текст] / Т.Е. Михайличенко // Университетская клиника. - 2008. - Т. 4, № 1. - С. 35-40.

20. Можливості діагностики діабетичної енцефалопатії за допомогою математичних моделей [Текст] / Т.Є. Михайличенко, В.І. Черній, Ю.Є. Лях, В.Г. Гур'янов, О.Г. Абашин // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2008. - Т. 4, № 2. - С. 91-93. (Пошукувачем проаналізовано власний матеріал, узагальнено результати математичного моделювання діагностики діабетичної енцефалопатії, підготовлено матеріали до друку).

21. Михайличенко, Т.Е. Динамика показателей свободно-радикального окисления у больных сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2008. - Т. 2, вип.12. - С. 102-107.

22. Клініко-функціональна діагностика діабетичних енцефалопатій у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет [Текст] / Т.Є. Михайличенко, Т.М. Мирошник, О.В. Безсмертна, О.Г. Абашин. // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2005. - Т.1, № 2. - С. 110-114. (Пошукувачем представлені можливості клінічної та інструментальної діагностики діабетичної енцефалопатії у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет, підготовлено матеріали до друку.)

23. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных сахарным диабетом [Текст] / В.И. Черний, Т.Е. Михайличенко, Л.А. Книше-вицкая, Е.В. Бессмертная, А.Б. Каширова // Проблемы детской эндокриноло-гии: материалы третього международного симпозиума компании Ново-нордиск, Крым, 17-19 сент. 1998 г. - Крым, 1998. - С.11. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначена електроенцефалографія, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

24. Михайличенко, Т.Е., Некоторые механизмы формирования цереброваскулярной патологии у больных сахарным диабетом. [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.А. Книшевицкая, А.И. Дегонский // матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 трав. 2001 р.: Ендокринологія. - 2001. - Т.6, додаток. - С.197. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження ліпідного обміну та мозкового кровообігу, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

25. Михайличенко, Т.Е. Поражение экстракраниального отдела магистральных артерий головы у больных сахарных диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.Г. Осинская, Е.Н. Коваль // Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань (Перші Данилевські читання): матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 6-7 лют. 2002 р. - Харків, 2002. - С.81-82. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено дослідження мозкового кровообігу методом екстракраніальної допплерографії, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

26. Михайличенко, Т.Е. Функциональное состояние головного мозга у больных сахарным диабетом по данным электроэнцефалографического картирования [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Е.В. Бессмертная // Физические методы современной неврологии и нейрохирургии: материалы междунар. науч.-практ. конф., Ялта, 2-4 окт. 2002 г. - Ялта, 2002. - С.33-34. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено електроенцефалографічне картування, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

27. Объективизация влияния нарушений метаболизма на формирование цереброваскулярной патологии у больных сахрным диабетом 1 типа [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.А. Книшевицкая, А.И. Дегонский, Е.Н. Коваль, А.Г. Абашин // Сучасні напрямки розвитку ендокринології: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 27-28 лют. 2003 р. - Харків, 2003. - С. 139. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

28. Метод хемилюминисценции в диагностике свободно-радикального окисления и антиоксидантной системы у больных сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Ю.И. Жданюк, Л.А. Книшевицкая, А.Г. Абашин // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (Треті Данилевські читання): матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 26-27 лют. 2004 р. -Харків, 2004. - С. 130-131. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження показників вільно радикального окислювання, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

29. Ультразвукова допплеровська діагностика цереброваскулярної патології у хворих на цукровий діабет [Текст] / Т.Є. Михайличенко, Л.Г. Осинська, О.Г. Абашин, О.М. Коваль // Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології (Четверті Данилевські читання): матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 24-25 лют. 2005 р. - Харьків, 2005. - С. 144-145. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження мозкового кровообігу методом ультрахвильової допплерографії, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

30. Нарушение церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.Г. Осинская, Е.В. Бессмертная, А.Г. Абашин // Актуальні проблеми захворювань серцево-судинної системи: матеріали IV наук.-практ. конф. з кардіології, Донецьк, 23 черв. 2005 р. - Донецьк, 2005. - С. 32. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження мозкового кровообігу, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

31. Михайличенко, Т.Е. Зависимость атерогенной дислипидемии и сосудистых церебральных нарушений у больных сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Л.А. Штода, Л.Г Осинская // Фундаментальні питання профілактики і лікування атеротромбозу: матеріали VI наук.-практ. конф., Донецьк, 1-2 черв. 2006 р. - Донецьк, 2006. - С. 10. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження ліпідного обміну та цереброваскулярної гемодинаміки, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

32. Михайличенко, Т.Е. Возможности математического моделиро-вания у больных сахарным диабетом [Текст] / Т.Е. Михайличенко, А.И. Дегонский, А.Г. Абашин // матеріали VII з'їзду ендокринологів України,Київ, 15-18 трав. 2007 р.: Ендокринологія. - 2007. - Т.12 (додаток). - С. 182. (Пошукувачем узагальнено результати власних досліджень, підготовлено матеріали до друку.)

33. Михайличенко, Т.Е. Особенности цереброваскулярной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Т.М. Мельник // Ендокринна патологія у віковому аспекті: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 29-30 лист. 2007 р. - Харків, 2007. - С. 63-64. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження цереброваскулярної гемодинаміки, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

34. Михайличенко, Т.Е. Исследование эффективности комплексной терапии диабетической энцефалопатии [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Т.М. Мельник, А.И. Дегонский // Международные дни диабета: материалы науч.-практ. конф., Днепропетровск, 2007р. - Днепропетровск, 2007. - С. 42-43. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження та лікування, оцінено результати після лікування, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

35. Михайличенко, Т.Е. Эффективность использования прамистара в коррекции когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у больных зрелого возраста с сахарным диабетом 1 типа [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Т.М. Мельник // Біологічні основи розвитку патології пізнього віку: матеріали наук. конф. молодих вчених, Київ, 29 січ. 2007 р. - Київ, 2007. - С. 95-96. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено обстеження та лікування, оцінено ефективність проведеної терапії, проведена статистична обробка, узагальнені результати, підготовлено матеріали до друку.)

36. Михайличенко, Т.Е. Изменение некоторых показателей когнитивных функций у больных инсулинозависимым сахарным диабетом. [Текст] / Т.Е. Михайличенко, Т.М. Мельник // Когнитивні порушення при старінні: матеріали наук.-практ. конф., Київ, 30-31 січ. 2007 р. - Київ, 2007. - С. 43-44. (Пошукувачем відібрані хворі з діабетичною енцефалопатією, призначено неврологічне обстеження, узагальнені отримані результати, підготовлено матеріали до друку.)

37. Михайличенко, Т.Е. Диабетическая энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика, лечение. [Текст] / Т.Е. Михайличенко // Інноваційні технології в сучасній ендокринології: матеріали 52-щорічна матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 4-6 черв. 2008 р. - Харків, 2008. - С. 79-85.

38. Михайличенко, Т.Е. Структурні зміни головного мозку у хворих на діабетичну енцефалопатію [Текст] / Т.Е. Михайличенко, В.Г. Шлопов // Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи (Сьомі Данилевські читання): матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 28-29 лют. 2008 р. - Харків, 2008. - С. 56. (Пошукувачем зібран аутопсійний матеріал і узагальнено результати морфологічного дослідження головного мозку при діабетичній енцефалопатії та церебральному інсульті, підготовлено матеріали до друку.)

39. Mankovsky, B.N. The morphological changes of the cerebral cortex in patients with diabetes mellitus [Text] / B.N. Mankovsky, T. Michailichenko // Final Programme and Book of Abstracts: 18th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. - Orvieto, Italy, 2008. - P.95. (Пошукувачем зібран аутопсійний матеріал, проаналізовані результати морфологічного дослідження у хворих на цукровий діабет.)

АНОТАЦІЯ

Михайличенко Т.Є. Діабетична енцефалопатія: фактори ризику, механізми формування, діагностика, лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Державна установа “Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України», Харків, 2009.

В дисертації представлені теоретичне обґрунтування і нове рішення актуальної медичної проблеми - оптимізація методів діагностики і підвищення ефективності лікування діабетичної енцефалопатії (ДЕ). Обстежено 537 хворих на ЦД, з них ЦД 1 типу встановлений в 342 хворих, ЦД 2 типу - в 195 хворих. Комплексно вивчені клінічні, метаболічні, функціональні показники в якості факторів ризику розвитку діабетичної енцефалопатії, аргументована їх діагностична значущість. На підставі комплексної оцінки отримані дані, які розширили уявлення щодо патогенезу діабетичної енцефалопатії, підтвердили пріоритетність метаболічних порушень, дозволили встановити діагностичні критерії діабетичної енцефалопатії і обґрунтувати тактику лікування хворих з даною патологією. застосування комплексної патогенетично обумовленої програми лікування діабетичної енцефалопатії, що включає корекцію вуглеводного обміну, гіпотензивну, гіполіпідемічну, вазоактивну, нейропротекторну терапію призводить до достовірної позитивної динаміки функціональних, метаболічних показників у пацієнтів на ЦД 1 і 2 типів середньої важкості з тривалістю захворювання до 10-15 років. У хворих з важкою формою ЦД, незалежно від типу діабету, використовуваний лікувальний комплекс істотно не впливає на досліджувані показники, при цьому не викликаючи негативної динаміки, що диктує необхідність ранньої діагностики ДЕ й своєчасного лікування.

Ключові слова: цукровий діабет, діабетична енцефалопатія, механізми розвитку, діагностика, лікування.

Михайличенко Т.Е. Диабетическая энцефалопатия: факторы риска, механизмы формирования, диагностика, лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Государственное учреждение «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины», Харьков, 2009.

В диссертации дано теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной эндокринологии, заключающееся в оптимизации методов диагностики и повышении эффективности лечения диабетической энцефалопатии (ДЭ). Обследовано 537 больных с СД, из них СД 1 типа установлен у 342 больных, СД 2 типа - у 195 больных. В зависимости от длительности и тяжести заболевания больные разделены на пять групп.

У больных с ДЭ были изучены до и после лечения показатели углеводного, липидного обмена; свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, коаулограммы. В план обследования включены РЭГ, ЭЭГ, ЭЭГ-картирование, экстра- и интракраниальная допплерография сосудов головного мозга. Для прижизненной визуализации головного мозга выполнялась КТ головного мозга.

Анализ проводился с помощью пакетов статистического анализа MedStat, Biostatistics, математическое моделирование проводилось с помощью пакетов Statistica 5.5, Statistica Neural Networks 4.0. Разработанные модели прогнозирования реализованы в среде табличного процессора Microsoft Office Excel 2003.

Морфологические характеристики головного мозга у больных с ДЭ изучены на основании 11 аутопсийных случаев.

Комплексно изучены клинические, метаболические, функциональные показатели в качестве факторов риска развития ДЭ, аргументирована их диагностическая значимость. Обобщены изменения церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга у больных СД с ДЭ. На основании комплексной оценки получены данные, которые расширили представления о патогенезе ДЭ, подтвердили приоритетность метаболических нарушений, позволили установить диагностические критерии ДЭ и обосновать тактику лечения больных с данной патологией.

Установлено, что патогенетическими факторами развития ДЭ, являются: нарушение углеводного, липидного обмена; процессов свободнорадикального окисления, свертывающей системы крови. У пациентов с ДЭ установлено снижение уровня пульсового кровенаполнения, уменьшение скорости кровотока по экстра- и интракраниальным артериям. Установлено преобладание дезорганизованного типа ЭЭГ с превалированием альфа-активности. На КТ установлены признаки сосудистой патологии мозга различной степени выраженности.

На основании многофакторного анализа определена роль клинических (стаж заболевания, степень тяжести диабета, диастолическое артериальное давление), метаболических (гликолизированный гемоглобин, общий холестерин) показателей в качестве факторов риска развития ДЭ у больных СД. На основе выделенных показателей разработан (методом нейросетевого моделирования) новый способ диагностики ДЭ у больных СД, который отличается высокой чувствительностью 91,9 % и специфичностью 91,4 %. Применение математического моделирование позволило диагностировать развитие дисциркуляторной энцефалопатии, при этом чувствительность модели составило 62,4 %, специфичность 62,2 %.

Проведенное морфологическое исследование головного мозга у больных СД показало, что основными цито- и ангиоархитектоническими проявлениями ДЭ являются: диффузная альтерация базальных мембран и эндотелия сосудов микроциркуляторного русла как белого, так и коркового вещества, высокая плотность капиллярной сети в корковом веществе лобной, височной, теменной и затылочной областей при ДЭ.

В план лечения пациентов с ДЭ были включены препараты, корригирующие углеводный обмен, гипотензивные препараты, препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон) 600 мг/сутки внутривенно, актовегин 400 мг/сутки внутривенно, пирацетам 1 г/сутки внутривенно. В программу лечения 60 пациентам был включен аторвастатин (липримар) 10 мг в сутки. Сахароснижающие и гипогликимические препараты подбирались индивидуально соответственно клинической ситуации. Курс лечения составил 21 сутки, время пребывания больного в эндокринологическом стационаре.

Проведенное исследование показало, что использованная комплексная программа лечения ДЭ хорошо переносится пациентами, не вызывает серьезных побочных эффектов и способствует существенному клиническому улучшению. После курса лечения у больных улучшилось субъективное самочувствие, уменьшилась головная боль, стали меньше беспокоить головокружение, шум в голове, повысились работоспособность и память. Отмечена связь эффективности использованной комплексной терапии и стадии ДЭ: улучшение было более выраженным у пациентов с ДЭ I (154 больных) и II (238 больных) стадий. У больных с III стадией (107 больных) ДЭ не было достигнуто желаемого терапевтического эффекта, однако ни у одного больного не отмечено ухудшения изучаемых показателей.

Проведенное исследование установило, что применение комплексной патогенентически обусловленной программы лечения диабетической энцефалопатии, включающей коррекцию углеводного обмена, гипотензивную, гиполипидемическую, вазоактивную, нейропротекторную терапию приводит к достоверной положительной динамике функциональных, метаболических показателей у пациентов СД 1 и 2 типов средней тяжести с длительностью заболевания до 10-15 лет. У больных с тяжелой формой СД, независимо от типа диабета используемый лечебный комплекс существенно не влияет на изучаемые показатели, что диктует необходимость ранней диагностики ДЭ и своевременного лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая энцефалопатия, механизмы развития, диагностика, лечения.

Mykhaylychenko T.E. Тhe Diabetic encephalopathy: risk factors, formation mechanisms, diagnostics, treatment. - the Manuscript.

The dissertation on reception of scientific degree of the doctor of medical sciences behind a specialty 14.01.14 - endocrinology. - The State institution “V.J. Danilevsky Institute of Problems of Endocrine Pathology at the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kharkov, 2009.

In the dissertation presented a theoretical substantiation and the new decision of an actual medical problem - optimization of methods of diagnostics and increase of efficiency of treatment of a diabetic encephalopathy. 537 patients with diabetes mellitus, from them 1 type was established in 342 patients, 2 type - in 195 patients are surveyed. In a complex studied clinical, metabolic, functional indicators as risk factors of development of a diabetic encephalopathy, their given reason diagnostic importance. On the basis of a complex estimation the obtained data which have expanded representation rather of pathogenesis of a diabetic encephalopathy, have confirmed priority of metabolic disturbances, have allowed to establish diagnostic criteria of a diabetic encephalopathy and to prove tactics of treatment of patients with the given pathology. Application of a complex program of treatment of a diabetic encephalopathy caused by pathogenesis that includes correction of a carbohydrate exchange, hypotensive therapy, lowering fat therapy, vasoactive, neuroprotective therapy leads to authentic positive dynamics of functional, metabolic indicators at patients with diabetes mellitus of 1 and 2 types of average weight with duration of disease to 10-15 years. In patients with hard form of diabetes mellitus, irrespective of the diabetes type, the used medical complex essentially does not influence investigated indicators, thus not causing negative dynamics which dictates necessity of early diagnostics of a diabetic encephalopathy and also timely treatment.

Keywords: diabetes mellitus, a diabetic encephalopathy, development mechanisms, diagnostics, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ

Размещено на Allbest.ru