Клінічні та хірургічні паралелі грампозитивного та грамнегативного сепсису у хворих на гнійно-запальні процеси м’яких тканин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорізька медична академія післядипломної освіти

УДК 612.94-022.1:616.74-002.3]-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клінічні та хірургічні паралелі грампозитивного та грамнегативного сепсису у хворих на гнійно-запальні процеси м'яких тканин

14.01.03 - хірургія

Максимова Ольга Олегівна

Запоріжжя - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, перший проректор, завідувач курсу гнійно - септичної хірургії.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувачка кафедри хірургії та проктології.

Доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології. сепсис ендотоксикоз антибактеріальний

Захист дисертації відбудеться «_15___»__травня___ 2009__ року о _14__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий «_14___»__квітня______ 2009__ року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент С. Є. Гребенніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сепсис відноситься до числа найбільш складних медико - біологічних та хірургічних проблем, основні аспекти якої за останній час суттєво переглядаються (А. Я. Кузнецов, 2004; И. А. Криворучко, 2005; В. И. Черний и др., 2006; В. А. Руднов, 2008; D. Phillp, 2007).

Результати хірургічного лікування сепсису не можуть бути визнаними задовільними, тому що летальність залишається дуже високою і коливається, за результатами досліджень різних авторів, від 7,2 - 18 % при неускладненому перебігу септичного процесу до 73 - 87 % при ускладнених формах тяжкого сепсису (В. Ф. Саенко и др., 2005; А. Л. Бондаренко, 2006; С. Д. Шаповал и др., 2008; J. F. Dhainaut et al., 2005), а перебування хворих у стаціонарі впродовж тривалого часу потребує значних матеріальних витрат (Є. В. Нікітін та ін., 2004; В. К. Козлов, 2007; М. Ebersoldt et al., 2007).

Визначення сепсису як клінічного синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) організму на вторгнення інфекції відповідає класичним уявленням, що виникнення та розвиток сепсису визначається взаємодією чинників агресії (первинний осередок, деструкція тканин, ендотоксемія) та захисту (імунологічні реакції організму) (В. Г. Бочоришвили, 2004; Б. М. Даценко и др., 2005; Ж. А. Ребенок, 2006; Е. Abraham, 2005).

Не дивлячись на те, що на Погоджувальній Конференції по сепсису у 1991 р. було визнано, що сепсис та його ускладнення є зростаюча за своєю тяжкістю послідовність клінічних та патофізіологічних фаз: сепсис, тяжкий сепсис, артеріальна гіпотензія, що зумовлена сепсисом, септичний шок, синдром поліорганної дисфункції, на жаль, спроби створити єдину класифікацію сепсису на сьогодні не увінчались успіхом (Л. Б. Миминошвили, 2004; В. П. Малый, 2006; R. Bone, 2008).

Але етіологічний чинник генералізованного інфекційного процесу в усіх дослідженнях і до теперішнього часу враховується обов'язково (С. Яковлев, 2007; Л. Г. Бородина и др., 2008; M. Moss, 2005), хоча терміни «септицемія» та «септикопіємія» на Погоджувальній Конференції озвучені не були.

Нечисельні роботи, у яких би давалася оцінка впливу первинного гнійного осередку та ступеня мікробного обсіменіння тканин на перебіг септичного процесу, іноді суперечні (Т. І. Тамм, 2006; И. М. Брагина, 2007; С. Д. Шаповал и др., 2008), а питання проведення антибактеріальної терапії (АБТ) конкретно для грампозитивного (грам (+)) та грамнегативного (грам (-)) сепсису висвітлюють тільки окремі фрагменти цієї важливої проблеми (Л. В. Богун, 2005; І. Д. Герич та ін., 2004; О. П. Корнійчук та ін., 2008; J. Maсdonald et al., 2003).

Питання діагностики та лікування хворих на грам (+) і грам (-) сепсис залишається предметом широких дискусій (І. І. Немченко, 2006; Ж. А. Ребенок, 2008; J. K. Deans et al., 2005; S. M. Opal et al., 2005; C. E. Engel et al., 2007), вони досліджені недостатньо та маловідомі широкому колу практичних лікарів.

Таким чином, поглиблене вивчення патофізіологічних процесів у хворих на грам (+) і грам (-) сепсис повинно призвести до розробки нових напрямів у лікуванні та поліпшити кінцеві результати, що має важливе медичне, соціальне та економічне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планами НДР Запорізької медичної академії післядипломної освіти (ЗМАПО) „Особливості перебігу хірургічного сепсису у хворих з соматичними захворюваннями”, № держреєстрації 0106U001001. Тема затверджена на засіданні вченої ради ЗМАПО - протокол № 7 від 27.12.2005 р. та на РПК „Хірургія” - протокол № 13 від 11.11.2005 р.

Мета дослідження - поліпшення результатів лікування хворих на грампозитивний та грамнегативний сепсис шляхом своєчасного переорієнтування програми лікування за допомогою визначення об'єктивних маркерів ендотоксикозу та призначення спрямованої антибактеріальної терапії.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач дослідження:

1) визначити етіологічні чинники хірургічного сепсису у хворих на грам (+) та грам (-) сепсис у часовому аспекті;

2) з'ясувати особливості клінічної картини сепсису у хворих з грам (+) та грам (-) формами захворювання;

3) оцінити ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих на грам (+) та грам (-) сепсис у залежності від перших проявів захворювання за допомогою модифікованої бальної системи АРАСНЕ - ІІ;

4) встановити ступінь вираженості ендотоксикозу у хворих на грам (+) та грам (-) сепсис за допомогою його об'єктивних маркерів;

5) удосконалити існуючі та розробити нові методи діагностичного та лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих на грам (+) та грам (-) хірургічний сепсис.

Об'єкт дослідження - хірургічний грам (+) та грам (-) сепсис.

Предмет дослідження - ефективність удосконаленного комплексу лікувально- діагностичних заходів у хворих на хірургічний грам (+) та грам (-) сепсис.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні (мікробіологічне визначення у динаміці складу збудників, рівня мікробної контамінації осередку інфекції, визначення чутливості збудників до антибактеріальних препаратів та гемокультуру).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проаналізована частота хірургічного грам (+) та грам (-) сепсису у хворих з гнійно - запальними процесами м'яких тканин у спеціалізованому гнійно - септичному центрі. На підставі загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, бактеріологічних методів дослідження доведена різниця та ряд особливостей клінічного перебігу, які притаманні тільки грам (+) або грам (-) сепсису, що є підставою для проведення своєчасного хірургічного лікування та спрямованої антибіотикотерапіі.

Практичне значення одержаних результатів. За результатами проведеного дослідження для клінічної практики запропоновано ряд засобів, які дозволяють провести диференційну діагностику між грам (+) та грам (-) сепсисом, не використовуючи при цьому коштовну апаратуру.

Уточнені та доповнені рекомендації відносно активного лікування ПГО у хворих на сепсис, які були розроблені раніше, комплексу проведення у них детоксикаційної та вибору раціональної спрямованої АБТ.

Результати НДР впроваджені в практичну діяльність багатопрофільних клінічних лікарень №№ 2, 3, 9 м. Запоріжжя, медико - санітарної частини комбінату «Запоріжсталь» та заводу «Дніпроспецсталь», загальнохірургічного відділення м. Бердянська.

Матеріали досліджень використовуються на кафедрах Запорізького державного медичного університету та ЗМАПО.

Введення власних розробок в програму лікування хірургічного сепсису дозволило забезпечити зниження летальності у хворих на грам (+) сепсис з 19,4 до 17,1 % (Р < 0,05), при грам (-) - з 24,4 до 20,5 % (Р < 0,05) та зменшити середні терміни перебування в стаціонарі, відповідно, з 51,2 + 4,3 до 32,6 + 3,7 діб (Р < 0,05) і з 52,4 + 2,9 до 41,3 + 4,2 доби (Р < 0,05).

Особистий внесок дисертанта. Самостійно провела патентно - інформаційний пошук з аналізом вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертації. Спільно з науковим керівником визначила мету та задачі дослідження. Провела відбір хворих відповідно до головної мети дослідження, розподіл хворих на групи, визначила оптимальні методики дослідження. Більшість хворих була оперована за участю дисертанта. Самостійно провела аналіз клінічних досліджень, статистичну обробку матеріалу, сформулювала основні положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на науково - практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія» (м. Харків, 2004), науково - практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання медицини і фармації» (м. Запоріжжя, 2004), міжнародній науково - практичній конференції «Актуальні питання торакальної та абдомінальної хірургії» (м. Алушта, 2004), XXI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), всеукраїнській науково - практичній конференції «Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб» (м. Запоріжжя, 2005), науково - практичній конференції за участю іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (м. Київ, 2005), науково - практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики» (м. Харків, 2006), міжнародній науково - практичній конференції «Актуальні питання хірургії шлунку та гепатопанкреатодуоденобіліарної зони» (м. Одеса, 2006), науково - практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Рани м'яких тканин. Проблеми шпитальної інфекції» (м. Київ, 2007), науково - практичній конференції з міжнародною участю «Інфекції в практиці клініциста» (м. Харків, 2008), науково - практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Рани м'яких тканин. Ранні післяопераційні ускладнення» (м. Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано - 18 наукових робіт, з них - 6 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України (в моноавторстві - 1), видано 2 методичні рекомендації під грифом МОЗ України (у співавторстві), отримано 2 деклараційні патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить 145 сторінки машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел. Бібліографічний покажчик містить 254 найменувань робіт, з них 170 кирилицею та 84 латиницею. Робота ілюстрована 22 таблицями, з них на окремих сторінках 7 таблиць. Опис літературних джерел складає 27 сторінок.

Основний зміст

Методологія, матеріали та методи дослідження. Методологія планування і проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних завдань проведеного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Тому початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідних за клінічними характеристиками груп хворих та визначення найбільш інформативних методів їхнього дослідження.

Наступним етапом було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих. На заключному етапі проведено аналіз отриманих результатів, підведення підсумків та формулювання основних положень оптимізованої програми лікування хворих на грам (+) та грам (-) хірургічний сепсис.

Клінічна характеристика хворих. Проведене комплексне дослідження 226 хворих на хірургічний сепсис, що перебували на обстеженні та лікуванні в гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період 1997 - 2007 рр. З урахуванням спеціалізації центру у 100 % досліджуваних хворих первинним гнійним осередком (ПГО) були гнійно-запальні захворювання м'яких тканин.

Виходячи з мети та задач дослідження, не розглядались випадки аспорогенного, вірусного та грибкового сепсису у досліджуваних хворих. Таким чином, було сформовано дві групи: 1 - хворі на грам (+) сепсис (142 пацієнта), 2 - хворі на грам (-) сепсис (84 пацієнта).

Переважну більшість хворих як першої, так і другої груп становили пацієнти молодого та середнього віку (відповідно - 81,7 та 77,4 %), серед яких переважали чоловіки (77,9 %). Достовірно частіше (Р < 0,05) розвиток сепсису у чоловіків пояснюється зловживанням останніми сурогатів опію.

Встановлено, що тяжкість стану хворих при госпіталізації перебувала у прямій залежності (r = 0,7096) від строків виникнення перших проявів захворювання. Так, серед хворих на сепсис, що були госпіталізовані в перші 3 - 7 діб від початку захворювання, частота випадків тяжкого сепсису була в 1,3 рази менше, ніж кількість спостережень його початкової форми (табл. 1).

Таблиця 1 Залежність тяжкості септичного процесу від строків захворювання

Строк захворю-вання, діб	Тяжкість септичного процесу
	1 група	2 група
	Сепсис	Тяжкий сепсис та його ускладнені форми?	Сепсис	Тяжкий сепсис та його ускладнені форми*?
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
3 - 7	32	22,6	24	16,9	16	19,0	24	28,6
7 - 14	27	19,0	37	26,1	10	11,9	27	32,1
Більше 14	7	4,9	15	10,5	3	3,6	4	4,8
Всього	66	46,5	76	53,5	29	34,5	55	65,5

Примітки:

1. - * - у тому числі: септичний шок - у 5 хворих, синдром ПОН - у 9 хворих.

2. - ** - у тому числі: септичний шок - у 14, синдром ПОН - у 7 хворих.

Дані, наведені в табл. 1, свідчать про те, що розвиток грам (+) сепсису, в цілому, має «поступовий» характер, тоді як грам (-) сепсис розвивається найшвидшим темпом та має, так би мовити, « злоякісний» перебіг.

В усіх хворих як першої, так і другої груп діагностовано ПГО інфекції, які були першопричиною розвитку септичного процесу.

Для діагностики сепсису та встановлення фази (форми) цього патологічного синдрому досліджували стандартні клінічні критерії оцінки первинного стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму: гіпертермію, тахікардію, зменшення артеріального тиску (АТ), задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію.

Незаперечною допомогою для проведення градації між сепсисом та тяжким сепсисом були шкала оцінки поліорганної дисфункції МОDS та органної недостатності SOFA, що використовувалися нами. Шкали мають високу інформаційну цінність при мінімуму складових клініко-лабораторних параметрів.

Приймаючи до уваги, що тяжкість стану хворих при рівній кількості органних дисфункцій може бути різною, ми застосовували бальну систему оцінки APACHE - ІІ в модифікації О. П. Радзіховського та ін., 1997 р. (табл. 2).

Таблиця 2 Тяжкість септичного процесу за модифікованою системою АРАСНЕ - II (М + м)

Форма (стадія) септичного процесу	Оцінка, бал
	1 група	2 група
Сепсис	3,16 + 0,37	3,17 + 0,23*
Тяжкий сепсис	5,21 + 0,41	5,24 + 0,32*
Септичний шок	7,84 + 1,12	7,86 + 0,84*
Синдром ПОН	8,67 + 0,94	8,71 + 1,03*

Примітка. * - різниця значень з аналогічними показниками першої групи статистично недостовірна (p > 0,05)

Проаналізувавши клінічні прояви грам (+) та грам (-) сепсису з урахуванням виразливості кожного симптому, використовуючи при цьому схему диференційної діагностики форм (стадій) сепсису, а також бальну модифіковану систему APACHE - ІІ, в середині кожної групи проведено розподіл усіх хворих з виділенням підгруп сепсису, тяжкого сепсису, септичного шоку, синдрому гострої поліорганної недостатності (ПОН) (табл. 3).

Таблиця 3 Характеристика хворих на грам(+) та грам(-) сепсис за формами (стадіями) септичного процесу

Форма (стадія) септичного процесу	1 група	2 група
	Абс.	%	Абс.	%
Сепсис	66	46,5	29	34,5
Тяжкий сепсис	62	43,7	34	40,5
Септичний шок	5	3,5	14	16,7
Синдром ПОН	9	6,3	7	8,3
Всього	142	100,0	84	100,0

Як свідчать дані табл. 3, у випадку грам (+) сепсису хворі на тяжкий сепсис та його ускладнені форми складають 53,5 %, а у випадку грам (-) - 65,5 %. В структурі тяжкого сепсису серед пацієнтів першої групи хворих на септичний шок було 5 осіб (3,5 %), на синдромом ПОН -9 (6,3 %).

У хворих другої групи - відповідно, 14 осіб (16,7 %) та 7 осіб (8,3 %). Ця обставина, на наш погляд, є однією з основних особливостей грам (+) та грам (-) сепсису, яка відіграє провідну роль у результатах лікування та кінцевих наслідках захворювання.

Всі хворі на сепсис були госпіталізовані до гнійно-септичного центру та обстежені в динаміці (при госпіталізації, на 6 - 8; 12 - 14; 28 - 30 добу) з використанням стандартних та спеціальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження - загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки та нирок, коагулограма, загальний білок та його фракції виконувались за загальноприйнятими класичними методами.

Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджували шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації.

Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою за утворенням пофарбованого тримежинового комплексу з максимумом поглинання при довжині хвилі 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 Ч 105 нм-1 Ч см-1. Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я. І. Андрєєва та ін., 1985 р.).

Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджували визначенням активності каталази (КТ) за методом М. А. Королюк та ін., (1988 р.), заснованим на здатності перекису гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вимірювання оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі.

Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н. І. Габріелян та ін., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.

Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L. C. Green et al. (1982), при якому визначається нітрит-аніону (NO2) та нітрат-аніону (NO3) в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм, за допомогою певної калібровочної кривої.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988 р.).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я. Я. Кальф-Каліфа (1941 р.).

Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру.

Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров'яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37 °С впродовж 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію усіх колоній, що виросли з домінуючої флори.

Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою Е. С. Zoeble et al. (1975 р.) в модифікації М. І. Кузіна та ін. (1980 р.).

Площа гнійно-некротичного пошкодження м'яких тканин в ПГО інфекції визначалася шляхом накладання стерильного міліметрового паперу або плівки на ранову поверхню.

Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М. Ф. Камаєва та В. П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. - за удосконаленим експрес-методом С. Д. Шаповала. Останній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес - методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).

Отримані результати проведених досліджень оброблені на персональному комп'ютері Semprontm («AMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «Windows XP», пакетів програм «Microsoft Office» и «Statistic for Windows 5,0».

Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 226 хворих встановлено, що в 100 % випадків він був пов'язаний з ПГО інфекції. «Пусковим» чинником розвитку грам (+) сепсису були фурункули, карбункули, флегмони з локалізацією, як правило, в пахвинній області та області стегна. Найчастішою причиною розвитку грам (-) сепсису були гнійні захворювання м'яких тканин, що об'єднували дві та більше анатомічні ділянки на верхніх та нижніх кінцівках.

ПГО майже завжди співпадав з вхідними воротами інфекції і тільки у 3 пацієнтів (2,1 %) з грам (+) сепсисом був у віддалених місцях (випадки розвитку лімфангоіта). Розповсюдження інфекції за межі ПГО ми спостерігали у 32 хворих (22,5 %) на грам (+) сепсис, у яких виникали вторинні (метастатичні) осередки. Подібна обставина у пацієнтів з грам (-) сепсисом не спостерігалася, що є ключовою градацією між грам (+) та грам (-) сепсисом.

Площа гнійно-некротичного пошкодження м'яких тканин в ПГО у хворих на грам (+) та грам (-) сепсис при перших вимірюваннях була приблизно однаковою. Проте, достовірно (Р < 0,05) частіше розвивався грам (-) сепсис, коли площа ПГО була більше за 300 см2.

У 91,6 % випадків (207 хворих) в області ПГО були усі ознаки запалення: значний больовий синдром, набряк, гіперемія, локальне підвищення температури та порушення функції ураженого органу (кінцівки) в результаті м'язових контрактур, реактивного запалення суміжних областей, розвиток регіональних лімфангоітів та лімфаденітів.

У 19 хворих (8,4 %) гіперемія та локальне підвищення температури в області ПГО були відсутніми. Осередок мав вигляд «холодного» натічника. Даний феномен спостерігався тільки у хворих на грам (+) сепсис (пацієнти, що страждали на опійну наркоманію ).

Таким чином, подібна клінічна обставина може бути важливим чинником при проведенні диференційної діагностики між хворими на грам (+) та грам (-) сепсис.

Проведене у часовому аспекті вивчення мікрофлори ПГО у хворих на сепсис свідчило, що за досліджуваний період характер ранової інфекції піддався кількісним змінам. Так, частота висіваємості грам (+) флори збільшилася майже у 1,5 рази. А зникнення домінуючої ролі грам (-) мікроорганізмів супроводжувалося змінами кількісної етіологічної структури в середині цієї групи.

Висіваємість штамів кишкової палички, яка наприкінці 90-х років спостерігалася з однаковою частотою, починаючи з 2000 року зменшилася, і на сьогодні складає 15,4 %, як правило, у складі мікробних асоціацій. Зменшилася кількість її висіваємості з 22,7 до 12,4 %. При відносно постійній частоті висіваємості коліморфних бактерій, все частіше спостерігається зростання Acinetobacter та Enterobacter.

Втішною обставиною є зменшення за досліджуваний проміжок часу висіваємості Ps. aeruginosa з 31,8 до 18,7 %. Однак в процесі перебування хворих в стаціонарі частота їхнього висівання значно зростає.

Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відносна кількість чутливих культур до антибактеріальних препаратів як I -II, так і III - IV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов'язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних в-лактамаз, зменшенням проникності мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.

Іншою обставиною, що пояснює зниження відносної кількості чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їхнє призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.

В ході проведених нами досліджень з чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів встановлено дві обставини. Перша - кількість метицилін- (оксацилін) резистентних штамів стафілококів за досліджуваний період часу зросла з 7,8 до 15,4 %. Друга - у гнійно-септичному центрі ванкоміцинрезистентні штами стафілококів не зареєстровані.

Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що обсіменіння тканин ПГО у хворих як на грам (+), так і на грам (-) сепсис було високим: у 111 хворих (78,2 %) першої та 69 ( 82,1 %) другої групи кількість мікробів в тканинах ПГО перевищувала «критичний» рівень (105). Важливо відзначити, що серед хворих на грам (-) сепсис кількість пацієнтів, у яких мікробна контамінація ПГО перевищувала «критичний» рівень значно (107 - 1012 на 1г тканини) була достовірно (Р < 0,05) більшою, ніж серед хворих першої групи - відповідно, 53,2 проти 34,7 %.

Таким чином, отримані дані свідчать про те, що на клінічний перебіг сепсису впливає не тільки вид збудників, але й рівень бактеріального забруднення тканин ПГО.

Бактеріємія була досить характерною ознакою у хворих на сепсис та спостерігалася в обох групах майже з однаковою частотою та коливалась в межах 54,8 - 61,3 % серед пацієнтів з грам (+) сепсисом і в межах 48,9 - 57,8 % серед хворих на грам (-) сепсис. Аналіз результатів позитивної відповіді на гемокультуру як першої, так і другої груп свідчить, що за останні роки частота грам (+) сепсису переважає грам (-). Можливо, подібна обставина притаманна тільки спеціалізованому гнійно-септичному центру, в якому концентруються хворі з гнійно-запальними процесами м'яких тканин.

Клінічні прояви захворювання проаналізовані у 226 хворих, з яких 142 пацієнти (62,8 %) віднесені до першої групи грам (+) сепсису, а 84 (37,2 %) - до другої групи грам (-) сепсису. В цілому, в клінічній картині у хворих на грам (+) та грам (-) сепсис домінували загальні ознаки, проте були й деякі відмінності. Так, гіпертермічний синдром більше за 38 °С у пацієнтів другої групи був більш виразливішим, ніж у хворих на грам (+) сепсис (відповідно, 70,2 проти 64,1 % спостережень). Достовірно (Р < 0,05) частіше у хворих на грам (-) сепсис спостерігалася гіпотермія (відповідно, 10,9 проти 2,6 %). Також у останніх достовірно (Р < 0,05) частіше спостерігалися дрижаки (20,0 проти 12,7 %). У випадку тяжкого грам (-) сепсису та його ускладнених форм важкі порушення центральної та периферичної гемодинаміки (зниження систолічного та діастолічного АТ) теж були більш виразливішими (Р < 0,05), ніж у хворих першої групи.

Анемічний синдром був характерною ознакою для хворих обох груп, проте корекція останнього у пацієнтів з грам (-) сепсисом піддавалася значно складніше, ніж у хворих першої групи. При клінічному поліпшенні стану зменшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) у хворих на грам (+) сепсис відбувалося більш швидкими темпами, ніж у пацієнтів з грам (-).

Зміни в загальному аналізі сечі у хворих на сепсис мали досить інформативний характер та знаходилися в прямій пропорціональній залежності (r > 0,7) від тяжкості септичного процесу. Проте, у хворих на грам (-) сепсис вони були більш виразливішими (Р < 0,05) за рахунок збільшення білка та великої кількості гіалінових циліндрів. Ця різниця є досить важливою для клінічного розуміння патофізиології сепсису та свідчить про те, що інтоксикаційний синдром у хворих на грам (-) сепсис більш виразливий, ніж при грам (+).

Не було виявлено залежності ураження органів-мішенів, виразності гіперкоагуляційного синдрому від належності сепсису за етіологічною ознакою, за виключенням одного показника - гіпопротеїнемії. Остання у хворих на грам (-) сепсис була більш значимою (Р < 0,05) та піддавалась корекції дуже повільно, ніж у хворих на грам (+). Вірогідно, що у випадку грам (-) сепсису виразливість катаболічної стадії є більш істотною за рахунок вивільнення ендотоксину і білки «згорають» інтенсивніше.

Проведений аналіз порушень функцій органів та систем організму у хворих на сепсис в їхньому клінічному та лабораторно-інструментальному виразі дозволив нам з урахуванням виразності змін не тільки установити діагноз грам (+) чи грам (-) сепсису, але і класифікувати хворих за формами (стадіями) процесу. Таким чином, сепсис зареєстровано у 95 хворих: 66 (45,5 %) та 29 (34,5 %) грам (-), тяжкий сепсис та його ускладнені форми - 131 пацієнт (76 - першої та 55 - другої групи). Проведений за вищеперерахованими критеріями диференційний аналіз дозволив виділити серед хворих на грам (+) сепсис підгрупи з септичним шоком - 5 спостережень (3,5 %), з синдромом ПОН - 9 (6,3 %). У хворих на грам (-) сепсис ці підгрупи склали, відповідно: 14 (16,7 %) та 7 (8,3 %) хворих.

З огляду обставин, що у науковій концепції сепсису велике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СEI), від виразливості якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві наслідки захворювання, проведені дослідження об'єктивних маркерів ендотоксикозу у 142 хворих на грам (+) та 84 хворих на грам (-) сепсис. Контрольну групу склали 16 здорових осіб - донорів у віці від 20 до 45 років.

Вивчення показників, які є об'єктивними маркерами ендотоксикозу, проведено в динаміці до початку лікування, на 6 - 8; 12 - 14 та 28 - 30 добу післяопераційного перебігу (табл. 4).

Таблиця 4 Виразність інтоксикаційного синдрому у хворих на сепсис

Ступінь виразності СЕІ	Оцінка тяжкості стану за клінічними критеріями
	Грам (+) сепсис (n = 142)	Грам (-) сепсис (n = 84)
	Сепсис (n = 66)	Тяжкий сепсис* (n = 76)	Сепсис (n = 29)	Тяжкий сепсис** (n = 55)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I	42	63,6	7	9,2	16	55,2	5	9,1
II	23	34,9	50	65,8	11	37,9	26	42,3
III	1	1,5	19	25,0	2	6,9	24	43,6

Примітки:

1. * - у тому числі: септичний шок - у 5, синдром ПОН - у 9 хворих.

2. ** - у тому числі: септичний шок - у 14, синдром ПОН - у 7 хворих.

За даними табл. 4, у випадку неускладненого перебігу септичного процесу серед хворих як з грам (+), так і з грам (-) сепсисом переважав СЕІ I ступеню - відповідно, в 63,3 та 55,2 % спостережень. В динаміці дослідження достовірних розходжень (Р > 0,05) в значеннях об'єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих 1 та 2 груп не спостерігалось. Очевидно, зміни ступеню СЕІ на початкових стадіях септичного процесу відбуваються за подібними механізмами.

СЕІ II ступеню спостерігався у 34 хворих на сепсис та у 76 пацієнтів з тяжким сепсисом. Але якщо при неускладненому перебігу септичного процесу виразність СЕІ II ступеню у випадку грам (+) та грам (-) сепсису була приблизно в рівній пропорції (Р > 0,05) (відповідно - в 34,9 та 37,9 % спостережень), то у випадку тяжкого сепсису СЕІ II ступеню у хворих на грам (+) сепсис був у 1,6 рази частіше, ніж у пацієнтів з грам (-) сепсисом.

СЕІ III ступеню у хворих на сепсис був характерним симптомом для тяжкого та ускладненого перебігу захворювання. Серед пацієнтів з грам (+) сепсисом СЕІ III ступеню спостерігався в 0,5 % випадків (19 хворих), а серед хворих з грам (-) - у 24 хворих (43,6 %). В цілому, виразність СЕІ III ступеню у хворих на грам (-) сепсис спостерігалася в 1,7 рази частіше, ніж у пацієнтів з грам (+).

Не дивлячись на активну комплексну терапію у пацієнтів з грам (+) та грам (-) сепсисом, жоден із об'єктивних маркерів ендотоксикозу на 28 - 30 добу післяопераційного періоду не нормалізувався, що свідчить про необхідність продовження реабілітаційного періоду.

В системі інтенсивного лікування хворих на хірургічний грам (+) та грам (-) сепсис, комплекс детоксикаційної терапії складав: локальну адсорбцію, ентеросорбцію, що забезпечувала елімінацію антигенів з ПГО; дискретний плазмаферез (ПФ), що направлений на заміщення певного об'єму плазми хворого на сепсис, в якій містяться антигени, ЦІК, цитокінову терапію, що направлена на корекцію адаптивного імунітету, зняття антигенного навантаження, зменшення ступеню мікробної інвазії; антиоксидантну терапію, фізіотерапевтичні методи впливу (ВЛОК, УФОК).

Локальна адсорбція ПГО віднесена нами як до місцевого лікування, так і до детоксикаційній терапії. В своїх дослідженнях перевагу віддавали використанню сорбційної пов'язки «Углемед» (Патент України № 18974), яка майже в 1,5 рази дешевша за інші пов'язки, а її сорбційна та детоксикаційна дія значніша.

Застосовуючи ентеросорбцію у пацієнтів як з грам (+), так і з грам (-) сепсисом, ми керувалися загальновідомим положенням, що використання даного методу запобігає посиленню інтоксикації внаслідок бактеріальної кишкової транслокації. Хворим призначали «Ентеросгель», «Полісорб», «Силікс» в загальноприйнятому дозуванні.

Метод дискретного ПФ був найчастіше використовуваним в клініці для екстракорпоральної детоксикації. Ефективність ПФ оцінювалася за допомогою об'єктивних маркерів ендотоксикозу. Всього ПФ застосовували у 36 хворих на грам (+) сепсис та у 37 пацієнтів з грам (-) сепсисом. Виразність СЕІ у хворих на грам (+) сепсис, у яких застосовувався ПФ, у 22 пацієнтів (30,1 %) була II ступеню, а у 14 (70,0 %) - III ступеню. Відповідно, у хворих на грам (-) сепсис - 17 (48,6 %) та 20 (76,9 %).

Слід зазначити, що дія ПФ на кінцеві продукти перекисного окислення ліпідів (МДА) та активність антиоксидантного захисту (КТ) у хворих на грам (+) сепсис було більш виразливим (Р < 0,05), ніж у хворих на грам (-). В подальшому повторні сеанси ПФ проведені 73 рази, з них в кінцевому підсумку хворі на грам (+) сепсис отримали 82 сеанси, а пацієнти з грам (-) - 91. Кількість повторних сеансів ПФ визначалася в кожному конкретному випадку. Так, у випадку тяжкого грам (+) сепсису з виразливістю СЕІ II ступеню - 16 повторних та 12 втретє, у випадку грам (-) з СЕІ II ступеню 10 повторних та 9 сеансів втретє. У випадку тяжкого сепсису та його ускладнених форм з виразливістю СЕІ III ступеню проведено 9 повторних та 6 сеансів втретє у хворих на грам (+), та 17 повторних і 12 сеансів ПФ втретє у хворих на грам (-) сепсис.

Не дивлячись на ефективність сеансів ПФ, що відмічається (якщо врахувати позитивну динаміку маркерів ендотоксикозу), кінцеві результати лікування хворих на грам (+) та грам (-) сепсис бажають бути кращими. Однофакторний аналіз летальності свідчить про те, що сеанси ПФ, які проводилися, на рівень виживання впливу не мали і 8 хворих, у яких сеанси ПФ проводили 2 - 3 рази, померли на 25 - 30 добу, ще 8 - в строки більше за 30 діб.

Таким чином, дискретний ПФ поліпшує загальний стан хворих, сприяє елімінації токсичних метаболітів та скорішому відновленню гомеостазу у хворих, що одужали, але на кінцеві результати захворювання впливу не мають. Вищеперераховане не дозволяє включити екстракорпоральні методи детоксикації в протокол лікування сепсису з позицій доказової медицини.

Одним з найбільш важливих напрямків в комплексній детоксикаційній терапії є усунення антигенного навантаження шляхом зв'язку та виведенням із системного кровотоку антигенів та ендотоксину. Цитокінову терапію здійснювали «Ронколейкіном» - 3 дози по 500000 МО на 200 мл фізіологічного розчину NаCl, стабілізованого 10 мл 10 % - вого розчину альбуміну, внутрішньовенно, з інтервалом 72 години.

Для попередження створення супероксидних радикалів, що запускають каскад катаболічних реакцій, використовували ряд антиоксидантних препаратів. Серед них перевагу надавали вітчизняному непрямому антиоксиданту «Антраль» по 0,2 г на прийом всередину після їжі 3 рази на добу впродовж 3 тижнів (Патент України № 3858).

Оперативне втручання у хворих на сепсис обох груп виконували тільки під загальним знеболенням із забезпеченням центрального венозного доступу. Хірургічну обробку ПГО здійснювали за допомогою його радикального висічення. При цьому видаляється конгломерат, що містить у собі не тільки явно нежиттєздатні, але й парабіотичні тканини.

Місцеве лікування у пацієнтів порівнюваних груп мало як загальні риси, так і розбіжності. Спільним залишався принцип медикаментозного лікування ран і забезпечення адекватної адсорбції ранового ексудату, зниження мікробної контамінації ранових тканин, відмежування перифокального запалення та розповсюдження гнійно-запального процесу. Єдиним комбінованим препаратом на гідрофільній основі, який з успіхом застосовувався в першій фазі ранового процесу у хворих на грам (-) сепсис був «Діоксизоль - Дарниця». Після радикальної санації ПГО у хворих на грам (+) сепсис використовували мазі: «Левосин», «Левомеколь», «Офлокаін - Дарниця», а у хворих на анаеробну інфекцію - «Нітацид - Дарниця», «Метрокаин - Дарниця». З однаковим успіхом у першій фазі ранового процесу застосовувалися аплікації сорбентних тканин, у нашому випадку - «Углемед».

У II фазі ранового процесу у хворих обох груп, як правило, використовувалася мазь «Метилурацил- Дарниця».

Спосіб закриття гнійної рани накладенням вторинних швів після її очищення та появи грануляцій використаний з успіхом у рівній пропорції у хворих як на грам (+), так і грам (-) сепсис (відповідно, у 15,6 % та 15,5 % випадків).

Достатньо ефективним методом закриття ранового дефекту була дерматопластика, яка виконана нами у 24 хворих (16,9 %) на грам (+), та у 18 пацієнтів (21,4 %) на грам (-) сепсис.

Антибактеріальна терапія (АБТ) - її проведення розпочинали відразу після госпіталізації хворих до стаціонару та забезпечення центрального венозного доступу (обов'язкова маніпуляція для хворих на тяжкий сепсис та його ускладнені форми), тобто ще в період контролю фізіологічних параметрів хворого, до отримання результатів бактеріологічного дослідження.

При проведенні АБТ в перші години після госпіталізації та оперативного лікування найбільше виправдала себе методика, коли застосовувалися сучасні аміноглікозиди, цефалоспорини I - IV генерацій в сполученні з похідними метронідазолу. З метою підвищення антибактеріальної активності цих препаратів, додатково внутрішньовенно призначали 1 % - вий розчин діоксидину.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження схеми АБТ хворих на грам (+) та грам (-) сепсис принципово відрізнялися одна від іншої. При цьому, з урахуванням локалізації ПГО, знання органотропності антибіотиків допомагало вибрати найефективний препарат. Вибір дози та кратність введення препарату здійснювався нами в залежності від типу дії на бактерії (бактерицидність), фармакокінетики та наявності постантибіотичного ефекту препарату.

Приймаючи до уваги спеціалізацію гнійно-септичного центру, при призначенні АТБ хворим на сепсис ми враховували ту обставину, що високі концентрації в м'яких тканинах забезпечуються напівсинтетичними та захищеними пеніцилінами та аміноглікозидами.

У випадку неускладненого перебігу грам (+) сепсису препаратами вибору були антистафілококові пеніциліни, цефалоспорини I генерації та захищені пеніциліни. В динаміці дослідження ми зіткнулися з тією обставиною, що кількість висіваємих метицилінрезистентних штамів стафілококів зросла з 7,8 до 15,4 %, при цьому призначали ванкоміцин, тейкопланін («Таргоцид»), а в останній час -лінезолід.

Лікування тяжкого грам (+) сепсису та його ускладнених форм було практично неможливим без використання цефалоспоринів IV генерації (максипім, цефепім, «Ефепім») в сполученні з похідними метранізадолу («Метрагіл»), та орнідазолу («Мератин») або призначення карбапенемів (іміпенем, меропенем). Останні використовувалися у вигляді монотерапії, яка за своєю ефективністю не була гірше чи, навіть, була ліпше за комбінації АБТ, що надавали можливість зменшити строки проведення АБТ.

У випадку грам (-) сепсису, навіть з неускладненим його перебігом, призначали захищені пеніциліни в сполученні з аміноглікозидами II - III поколінь. Клінічна ефективність цефалоспоринів III генерації в сполученні з амікацином у хворих з тяжким грам (-) сепсисом була порівняльною. Виключення складав тільки цефтазидим, призначення якого при синьогнійній інфекції було обов'язковим. Для пригнічення індукованого антибіотиками масивного токсиноутворення, безумовно, пацієнтам з тяжким грам (-) сепсисом та його ускладненими формами призначали карбапенеми. Однак з економічної точки зору, не всі пацієнти були в змозі забезпечити такий режим АБТ.

Термін проведення АБТ визначали в кожному конкретному випадку в залежності від тяжкості стану хворого, виразливості СЕІ, характеру мікрофлори, ступеню обсіменіння тканин. Приймаючи до уваги, що тривалий прийом антибіотиків ускладнюється появою грибкової інфекції, для профілактики останньої, починаючи з 7 - 10 доби, призначали протигрибкові засоби («Дифлюкан», «Фуцис» по 150 мг 1 раз на тиждень).

Загальна летальність у хворих на грам (+) сепсис склала 18,3 %, а у пацієнтів хворих на грам (-) - 22,6 %. Але якщо за період дослідження в 1997 -2002 рр. летальність у хворих на грам (+) сепсис складала 19,4 %, а у пацієнтів з грам (-) - 24.4 %, то в результаті запропонованих схем комплексної терапії, що проводилася прицільно для грам (+) та грам (-) форм захворювання, летальність в 2003 - 2007 рр. була 17,1 % (Р < 0,05) з грам (+) та 20,5 % (Р < 0,05) з грам (-) сепсисом. Термін перебування в стаціонарі у хворих на грам (+) сепсис за останні 5 років склав 36,6 ± 3,7 (Р < 0,05) доби проти 51,2 ± 4,3 (Р < 0,05) доби в попередні роки та 41,3 ± 4.2 (Р < 0,05) доби у пацієнтів з грам (-) сепсисом проти 52,4 ± 2,9 (Р < 0,05) доби в перші роки дослідження.

Висновки

В дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення розвитку сепсису у хворих з гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин, визначені та розроблені нові напрямки, що стосуються особливостей діагностики, клінічного перебігу захворювання з урахуванням диференційного підходу до вибору методу лікування грампозитивної та грамнегативної його форми.

1. Основними етіологічними чинниками в структурі грам (+) сепсису є стафілококи, частота висіваємості яких за досліджуваний період часу зросла з 42,2 до 56,1 % (Р < 0,05) (в тому числі метицилінрезистентних штамів з 7,8 до 15,4 % (Р < 0,05)) , а також ентерококи із збільшенням висіваємості останніх з 4,2 до 9,2 %. (Р < 0,05). При відносно стабільній висіваємості коліморфних бактерій (16,4 - 17,6 %) у випадку грам (-) сепсису, «провідними» збудниками, як і було раніше, залишається кишкова паличка (21,5 - 15,4 %) та палички синьо-зеленого гною (31,8 - 18,7 %), хоч їхня кількість зменшилась, відповідно, у 1,4 та 1,7 рази (Р < 0,05) .

2. Особливостями клінічної картини та симптоматики у хворих на грам (-) сепсис є більш швидкі темпи розвитку захворювання (Р < 0,05) та його «злоякісний» характер; переваження в структурі тяжкого сепсису його ускладнених форм (25,0 проти 9,8 % при грам (+)); більш глибокий (Р < 0,05) первинний гнійний очаг (46,4 проти 38,0 %) та складна конфігурація рани з чисельними порожнинами (Р < 0,05) (23,9 проти 16,2 %); більшого числа випадків (Р< 0,05), коли рівень мікробної контамінації тканин значно перевищував «критичний» (53,2 проти 34,1 %); перевагою у хворих супутніх захворювань, особливо цукрового діабету (25,0 против 14,1 % випадків); відсутністю вторинних «метастатичних» осередків інфекції.

Посимптомно: наявність достовірно (Р < 0,05) частіше дрижаків (20,7 проти 12,7 %) та гіпотермічного синдрому (Р < 0,05) (10,2 та 2,6 %); зниженням систолічного та діастолічного артеріального тиску; (Р < 0,05) «стійкого» анемічного синдрому та прискоренням швидкості осідання еритроцитів впродовж тривалого часу (Р < 0,05); присутності білка та великої кількості гіалінових циліндрів у сечі (Р < 0,05) ; більш виразливою (Р < 0,05) гіпопротеїнемією.

3. Ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих х гнійно - запальними процесами м'яких тканин залежить (ступінь кореляції для грам (+) сепсису r = 0,8925, для грам (-) - r = 0,7096) від терміну з моменту появи перших симптомів захворювання до госпіталізації в хірургічний стаціонар, а модифікована бальна система APACHE - II дозволяє виділити в структурі грам (+) сепсису 53,5 % випадків його тяжких та ускладнених форм, серед пацієнтів хворих на грам (-) - 65,5 %.

4. Незалежно від етіологічної структури сепсису, ступінь виразності ендогенної інтоксикації у випадку неускладненого перебігу захворювання однаковий (Р < 0,05) , що свідчить про єдиний механізм розвитку процесу. Навпаки, при ускладнених формах сепсису, виразність синдрому ендогенної інтоксикаціі у хворих на грам (-) сепсис була у 1,7 разу більше (Р < 0,05), ніж у пацієнтів з грам (+) сепсисом (відповідно - 43,6 проти 25,0 %).

5. Впровадження в клінічну практику нових методів лікувально - діагностичного плану в комплексі інтенсивної терапії хворих на сепсис дозволило знизити летальність серед хворих на грам (+) форму захворювання з 19,4 до 17,1 % (Р < 0,05) , на грам (-) форму з 24,4 до 20,5 % (Р < 0,05), а також середній термін перебування у стаціонарі відповідно, з 51,2 до 32,6 доби (Р < 0,05) та з 52,4 до 41,3 доби (Р < 0,05)

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

1. Максимова О. О. Летальность при грамположительном и грамотрицательном хирургическом сепсисе в специализированном гнойно-септическом центре / О. О. Максимова // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць. - Запоріжжя, 2005. - Вип. 68, кн. 2. - С. -206.

2. Лечение первичного гнойного очага у больных с сепсисом / С.Д. Шаповал, С. Е. Гребенников, О. О. Максимова [и др.] // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9 (додаток). - С. 80-81. (Автором особисто проводилися хірургічні втручання, місцеве медикаментозне лікування ран).

3. Лікування ускладнених форм синдрому діабетичної стопи в умовах спеціалізованого гнійно-септичного центру / [Шаповал С. Д., Якунич А. М., Максимова О. О., Курдаченко О. Л.] // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т. 6, вип. 1-2. - С. 210-212. (Участь в розробці концепції лікування, аналіз отриманих результатів).

4. Выбор тактики местного лечения больных сепсисом с локализацией гнойного очага в мягких тканях / С. Д. Шаповал, В. Б. Мартынюк, О. О. Максимова [и др.] // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 69 (ювілейний). - С. 470-474. (Здобувачем проведено аналіз отриманих результатів).

5. Удосконалення методичних підходів до проведення антибактеріальної терапії при гнійно-некротичних ускладненнях синдрому діабетичної стопи / [Шаповал С. Д., Якунич А. М., Максимова О. О., Курдаченко О. Л.] // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць. - Запоріжжя, 2007. - Т. 1, вип. 71. - С. 319-327. (Участь у статистичній обробці та обґрунтуванні отриманих результатів).

6. Хирургический сепсис. Критерии диагностики / С. Д. Шаповал, Б. М. Даценко, О. О. Максимова [и др.] // Клінічна хірургія. - 2007. - № 7. - С. 34-37. (Брала участь у підготовці матеріалу до друку).

7. Загальні принципи хірургічного лікування гнійних захворювань м'яких тканин та кісток: методичні рекомендації МОЗ України / С. Д. Шаповал, С. Є. Гребенніков, О. О. Максимова [та ін.]. - К., 2007. - 19 с. (Автор приймала участь у оформленні рекомендацій та підготовці матеріалу до друку).

8. Знеболення в гнійній хірургії : методичні рекомендації МОЗ України / С. Д. Шаповал, В. Є. Букін, О. О. Максимова [та ін.]. - К., 2007. - 21 с. (Участь у формуванні висновків та підготовка матеріалу до друку).

9. Пат. 3858 Україна, МПК 7 А 61 В 17/00. Спосіб післяопераційного лікування важких гнійно-запальних захворювань м'яких тканин / Шаповал С. Д., Якунич А. М., Максимова О. О., Сазанов М. В.; заявник та патентовласник Запорізька медична академія післядипломної освіти. - № 2004032334; заявл. 30.03.2004 ; опубл. 15.12.2004, Бюл. № 12. (Автор особисто брала участь у розробці методики лікування та оформленні патенту).

10. Пат. 18974 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб місцевого лікування гнійно-некротичних процесів при синдромі діабетичної стопи / Шаповал С. Д., Курдаченко О. Л., Максимова О. О. [та ін.] ; заявник та патентовласник Запорізька медична академія післядипломної освіти. - № 2006072661; заявл. 30.06.2006 ; опубл. 15.11.2006, Бюл. № 11. (Участь у розробці методики місцевого лікування, оформленні патенту).

11. Шаповал С. Д. Летальность при тяжелых формах сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / С. Д. Шаповал, А. Н. Якунич, О. О. Максимова // Сепсис, діагностика та терапія. - Х., 2004. - С. 239-240. (Здійснила аналіз отриманих даних, підготовка статті до публікації).

12. Савон И. Л. Состояние системы антиоксидантной защиты у пациентов с гнойными заболеваниями / И. Л. Савон, О. О. Максимова// Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 90. (Підготувала тези до публікації).

13. Экспресс-метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам / С. Д. Шаповал, Ф. В. Шикаева, О. О. Максимова [и др.] // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. 1. - С. 108-109. (Автор здійснила аналіз отриманих результатів).

14. Диагностическое и прогностическое значение процессов ПОЛ-АОС у больных с тяжелыми формами раневой инфекции / С. Д. Шаповал, И. Л. Савон, О. О. Максимова [и др.] // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. 2. - С. 545-546. (Автором проведене клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних).

15. Эффективность различных методов антибактериальной терапии у больных с сепсисом / С. Д. Шаповал, Л. А. Василевская, О. О. Максимова [и др.] // Клінічна хірургія. - 2005. - № 11. - С. 102-103. (Приймала участь у підготовці матеріалу до друку).

16. Шаповал С. Д. Эффективность карбапенемов в комплексной терапии больных с тяжелым сепсисом / С. Д. Шаповал, А. Н. Якунич, О. О. Максимова // Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики. - Х., 2006. - С. 258-259. (Автором проведено аналіз отриманих результатів).

17. Клинические и бактериологические особенности первичного гнойного очага у больных при наркотической зависимости / [Шаповал С. Д., Мартынюк В. Б., Якунич А. Н., Максимова О. О.] // Клінічна хірургія. - 2007. - № 11-12. - С. 71. (Автор підготувала тези до друку).

18. Исследование первичных гнойных очагов у больных сепсисом, а также некоторые вопросы микробной резистентности / [Шаповал С. Д., Савон И. Л., Сазанов М. В., Максимова О. О.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. - Х., 2008. - С. 369-370. (Аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження).

Анотація

Максимова О.О. Клінічні та хірургічні паралелі грампозитивного та грамнегативного сепсису у хворих з гнійно - запальними процесами м'яких тканин. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2009.

Дисертація присвячена актуальним питанням діагностики, клінічного перебігу та лікування хірургічного грампозитивного та грамнегативного сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин. Вивчено результати обстеження та лікування 226 хворих на хірургічний сепсис, з яких першу групу склали 142 пацієнта з грампозитивним сепсисом, а другу - 84 хворих на грамнегативний сепсис.

...