Клінічні та хірургічні паралелі грампозитивного та грамнегативного сепсису у хворих на гнійно-запальні процеси м’яких тканин

З'ясовані особливості клінічної картини та симптоматики хворих на грампозитивний та грамнегативний сепсис, що дозволяють без спеціальних найбільш дорогих методів дослідження проводити диференційну діагностику між ними.

Доведено, що ступінь тяжкості хірургічного сепсису залежить від терміну з моменту появи перших симптомів захворювання до госпіталізації в хірургічний стаціонар, а виразність синдрому ендогенної інтоксикації корелює з кінцевими його наслідками.

Впровадження власних розробок в програму лікування хірургічного сепсису дозволило знизити летальність у хворих на грампозитивний сепсис з 19,4 до 17,1 %, у пацієнтів з грамнегативним сепсисом - з 24,4 до 20,5 %, а також середній термін перебування в стаціонарі, відповідно, з 51,2 до 32,6 доби та з 52,4 до 41,3 доби.

Ключові слова: грампозитивний та грамнегативний сепсис, синдром ендогенної інтоксикації, спрямована антибактеріальна терапія.

Аннотация

Максимова О.О. Клинические и хирургические параллели грамположительного и грамотрицательного сепсиса у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2009.

Диссертация посвящена актуальным вопросам диагностики, клинического течения и лечения хирургического грамположительного и грамотрицательного сепсиса у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей.

Проведено специальное исследование различных параметров гомеостаза, а также результатов лечения 226 больных с хирургическим сепсисом, среди которых первую группу составили 142 пациента с грамположительным, а вторую - 84 больных с грамотрицательным сепсисом.

Установлено, что основными этиологическими факторами развития грамположительного сепсиса являются стафилококки, частота которых за исследуемый период времени увеличилась с 42,2 до 56,1 % ( в том числе метициллинрезистентных штамов с 7,8 до 15,4 %), а также энтерококки с увеличением высеваемости последних с 4,2 до 9,2 %. При относительной высеваемости колиморфных бактерий (16,4 - 17,6 %) при грамотрицательном сепсисе, «ведущими» возбудителями, как и было раньше, остаются кишечная палочка и палочки сине-зеленого гноя, хотя их количество уменшилось, соответственно, в 1,4 и 1,7 раза.

Уточнены особенности клинической картины и симптоматики у больных с грамотрицательным сепсисом: более быстрые темпы развития заболевания и, как бы, его «злокачественный» характер; превалирование в структуре тяжелого сепсиса его осложненных форм; более глубоких первичных гнойных очагов со сложной конфигурацией с множественными полостями; большее количество случав, когда уровень микробной обсемененности тканей превышал «критический»; преимущество сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета; отсутствие вторичных «метастатических» очагов инфекции. Посимптомно: наличие достоверно чаще ознобов и гипотермического синдрома; снижение систолического и диастолического артериального давления, «упорный» анемический синдром и ускоренная скорость оседания эритроцитов на протяжении длительного времени; наличие в анализе мочи белка и в большом количестве гиалиновых цилиндров; более выраженной гипопротеинемии.

Доказано, что степень тяжести хирургического сепсиса у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей зависит (степень корреляции для грамположительного, r = 0,8925, для грамотрицательного сепсиса - r = 0,7096) от срока с момента появления первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургический стационар, а модифицированная бальная система APACHE -II позволила выделить в структуре грамположительного сепсиса 53,5 % случаев его тяжелых и осложненных форм, среди больных с грамотрицательным сепсисом - 65,5 %. Независимо от этиологической структуры сепсиса, степень выраженности эндогенной интоксикации одинакова, что свидетельствует о едином механизме развития процесса. Напротив, при осложненных формах сепсиса, выраженность эндотоксикоза у больных с грамотрицательным сепсисом была в 1,7 раза больше, чем у пациентов с грамположительным сепсисом.

Обоснованы наиболее эффективные способы, позволяющие проводить направленную коррекцию синдрома эндогенной интоксикации и в ранние сроки осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию.

Внедрение в клиническую практику новых методов лечебно-диагностического плана в комплексе интенсивной терапии больных сепсисом позволило снизить летальность при грамположительной форме заболевания с 19,4 до17,1 %, при грамотрицательной форме - с 24,4 до 20,5 %, а также среднюю продолжительность пребывания в стационаре, соответственно, с 51,2 до 32,6 суток и с 52,4 до 41,3 суток.

Ключевые слова: грамположительный и грамотрицательный сепсис, синдром эндогенной интоксикации, направленная антибактериальная терапия.

Summary

Maksymova O.O. Clinical and surgical parallels of grampositive and gramnegative sepsis in patients on suppurative-inflammatory processes of soft tissues. - Manuskript.

The dissertation to obtain a scientific degree of candidate of medical science (doctor of philosophy in medicine) in specialized field 14.01.03 - surgery. - Zaporizhzhya medical academy of postgraduate education, Zaporizhzhya, 2009.

The scientific work is devoted to actual problem of diagnosis, clinical flow and treatment of surgical grampositive and gramnegative sepsis in patients with suppurative-inflammatory processes of soft tissues.

The results of examining and treatment of 226 patients with surgical sepsis were summarized. First group formed of 142 patients with suppurative-inflammatory processes of soft tissues, which had grampositive sepsis. Second group formed of 84 patients with suppurative-inflammatory processes of soft tissues, which had gramnegative sepsis. Difficult parameters of homeostasis was researched in all of it patients. Principal etiological factors to development of surgical grampositive and gramnegative sepsis were established. It were Staphylococcus and Enterococcus for grampositive sepsis, and E. coli and Ps. aeruginosa for gramnegative sepsis. Peculiarity of diagnosis and clinical flow of surgical grampositive and gramnegative sepsis was established for each of it forms of desease, even persymptoms. It made possible to take differential diagnosis of etiological determined forms of sepsis without additional outlay.

Private working outs were introduction in program of treatment. It made possible reduce term of treatment from 51,2 to 32,6 days in first group and from 52,4 to 41,3 days in second group, and reduce mortality from 19,4 tо17,1 % in first group and from 24,4 tо 20,5 % in second group.

Key words: grampositive and gramnegative sepsis, suppurative-inflammatory processes of soft tissues.

Размещено на Allbest.ru