Клінічні особливості та вибір тактики лікування хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ВИБІР ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ НЕОБСТРУКТИВНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

14.01.06 - урологія

МИХАЙЛОВ ДМИТРО МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Щербак Олександр Юрійович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, професор кафедри урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

ДУ «Інститут урології АМН України», головний науковий співробітник відділу судинної урології;

доктор медичних наук, професор

Саричев Леонід Петрович,

Вищий державний навчальний заклад “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м.Полтава, завідувач кафедри урології, медичної сексології та дитячої хірургії.

Захист відбудеться «21» квітня 2009 р. о 14-30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в ДУ «Інститут урології АМН України», адреса: 04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут урології АМН України», адреса: 04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А.

Автореферат розісланий «_19_» березня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

пієлонефрит гострий необструктивний лікування

Актуальність теми. Протягом останніх років в Україні не зважаючи на появу сучасних антибактеріальних засобів та покращення діагностичних можливостей відмічена динаміка збільшення рівня інфекційно-запальних хвороб нирок з 1990 р. до 1995 р. в 1,7 разів (О.А.Борзих, 1998), а з 1995 р. по 2005 р. ще на 37,5%. Також зросли рівні поширеності (на 86,8%) та захворюваності (на 42,5%) (О.Ф.Возіанов та ін., 2006). Таким чином рівень захворюваності у 2007 р. на гострий пієлонефрит перевищив 183,5 на 100 000 населення, з них вперше в житті такий діагноз встановлюється у 117,2 хворих. Серед хворих на гострий пієлонефрит 55% потребують госпіталізації, яка в середньому триває 10,4 діб. Летальність при цьому захворюванні сягнула 0,31%. Тільки за період з 2004 р. по 2007 р. кількість нефректомій з приводу карбункулу та абсцесу нирки збільшилась удвічі. Аналіз вікового чинника захворюваності на гострий пієлонефрит показав, що до 56% хворих знаходяться в працездатному віці (Н.О.Сайдакова, 2008). Це говорить про суттєве соціальне значення цього захворювання.

Гострий пієлонефрит останнім часом часто має атиповий перебіг. Це пов'язано із розвитком резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, зниженням імунного статусу, самолікуванням чи лікуванням до встановлення діагнозу (В.І.Горовий та ін., 2001). В більшості випадків пієлонефрит не є фатальною хворобою, та він стає потенційно небезпечним з розвитком ускладнень, особливо в групах ризику (цукровий діабет, похилий вік, стан імуносупресії).

Більшість зусиль науковців в усі часи була направлена на вивчення гнійних форм пієлонефриту. Особливого значення набували методи розмежування серозної та гнійної стадій захворювання, як визначальних для вибору лікувальної тактики (О.Ф.Возіанов та ін., 1997; Г.Н.Нікуліна та ін., 1997; В.Є.Дріянська, 1998; В.Я.Мельник, 2000; С.П.Пасєчніков та ін., 2004; В.О.Андрійчук, 2005). Традиційний розподіл гнійного пієлонефриту на апостематозний нефрит, карбункул та абсцес тривалий час задовольняв клініцистів, та з розвитком методів візуалізації з'явились такі терміни як дифузний гнійний та гнійно-деструктивний пієлонефрит (або локалізований чи осередково-гнійний) (Л.П.Саричев, 2000; О.В.Люлько та ін., 2004).

Серйозною проблемою і в теперешній час залишається уросепсис, частота якого при гнійному пієлонефриті сягає 82% (Л.П.Саричев, 2000), при абсцесі нирки до 88% (Л.П.Саричев, 2003), у 14% хворих виникає септичний шок (В.І.Горовий та ін., 2005). Навіть при необструктивній формі гнійний пієлонефрит ускладнюється уросепсисом і нирковою недостатністю в 15% випадків (В.К.Денисов и др., 1995). Це змусило вивчати імунний статус пацієнта (В.Є.Дріянська, 1998; Л.П.Саричев, 2000), особливості мікрофлори (фактори патогенності, вірулентності, видовий спектр), перебіг при цукровому діабеті (П.С.Серняк и др., 1995; Л.П.Саричев, 2000; С.П.Пасєчніков та ін., 2003; В.О.Андрійчук, 2005).

Основну увагу завжди привертав до себе вторинний, обструктивний пієлонефрит. Тоді як необструктивний гнійний пієлонефрит окремо, практично, не досліджувався. Хоча частота його виникнення є значною і не зменшується з часом: від 7 до 43% від гнійних пієлонефритів за даними різних українських авторів (А.В.Люлько и др., 1989; О.Ф.Возіанов та ін., 1997; В.Я.Мельник, 2000; Л.П.Саричев, 2000, 2005; О.М.Ухаль, 2000; П.С.Серняк и др., 2001, 2005; М.А.Довбиш, 2003; В.І.Горовий та ін., 2005), від 3 до 25% від гнійних форм при цукровому діабеті (П.С.Серняк и др., 1995; Л.П.Саричев, 2000; В.І.Горовий та ін., 2001; С.П.Пасєчніков та ін., 2003; В.О.Андрійчук, 2005).

Висока сучасна (1998-2005) кількість нефректомій (від 12,5 до 50%) (В.Л.Царенко, 1998; В.Я.Мельник, 2000; П.С.Серняк и др., 2001, 2005; В.О.Андрійчук, 2005; М.Г.Поліщук та ін., 2005) при гнійному пієлонефриті говорить про необхідність перегляду позицій щодо лікувальної тактики на користь малоінвазивних втручань та консервативної терапії з урахуванням характерних особливостей окремих форм гнійного пієлонефриту. У всебічному вивченні саме необструктивного гнійного пієлонефриту є найбільші резерви для покращення результатів лікування, що пояснює вибір напрямку дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної планової НДР кафедри урології НМАПО ім.П.Л.Шупика: “Особливості клінічного перебігу та результати лікування хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит” (2005-2009), № державної реєстрації 0105U008776. Дисертант є співвиконавцем зазначеної роботи, особисто виконував відбір хворих, брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні хворих, самостійно проводив статистичну обробку матеріалу. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу Комітетом з етики НМАПО ім П.Л.Шупика, протокол КЕ №1 (46) від 12.01.2009 р.

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит шляхом вивчення клінічних особливостей перебігу окремих форм захворювання та розробки оптимальної тактики ведення таких хворих з урахуванням факторів ризику виникнення ускладнень.

Завдання дослідження:

Вивчити госпіталізовану захворюваність на гнійні форми гострого необструктивного пієлонефриту серед хворих урологічного відділення Київської міської клінічної лікарні №3 за період з 2001 по 2007 рік.

Визначити особливості клінічного перебігу для кожної з форм гнійного необструктивного пієлонефриту.

Вивчити результати лікування хворих на гнійні форми гострого необструктивного пієлонефриту та визначити чинники, від яких вони залежать.

Оцінити ефективність запропонованих рекомендацій в лікуванні хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит в порівнянні з тактикою минулих років.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит.

Предмет дослідження: клінічний перебіг гнійних форм гострого необструктивного пієлонефриту; чинники впливу на результат лікування.

Методи дослідження: комплекс клініко-лабораторних, бактеріологічних та інструментальних методів обстеження хворих (сонографія, екскреторна урографія, комп'ютерна томографія з підсиленням, реносцинтиграфія); статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів:

вперше виявлені механізми розвитку таких форм гнійного необструктивного пієлонефриту, як дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки, які є самостійними патологічними станами, а не стадіями одного процесу, про що свідчать відсутність переходу одних форм в інші та наявність вірогідних характерних особливостей для кожної з форм, а саме - клінічного перебігу, змін лабораторних показників (кількість лейкоцитів крові та незрілих нейтрофілів, лейкоцитарний показник, наявність піурії, бактеріурії, бактеріємії), мікробних збудників, статі та віку хворих;

для госпіталізованої захворюваності на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит констатована стабільність як для рівня загального показника, так і для показників захворюваності в його структурі;

вперше конкретизовані для кожної з гнійних форм необструктивного пієлонефриту чинники ризику виникнення ускладненого перебігу захворювання (цукровий діабет, похилий вік, значення лейкоцитарного показника, розмір абсцесу).

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтоване застосування необхідних інструментальних методів діагностики (УЗД, КТ, РСГ) для кожної з форм гострого гнійного необструктивного пієлонефриту дозволяє вчасно визначати показання до консервативного чи оперативного лікування, правильно обирати препарати для антибактеріальної терапії з урахуванням можливого мікробного збудника, адекватно здійснювати динамічне спостереження за хворими в процесі їх лікування. Ефективність лікувальної методики дозволяє уникнути нефректомій, зменшити загальну кількість оперативних втручань, знизити тривалість госпіталізації хворих.

Запропонована методика врахування факторів ризику ускладненого перебігу базується на загальнодоступних методах обстеження (УЗД, визначення лейкоцитарного показнику) і дозволяє покращити результати лікування хворих в урологічних стаціонарах усіх рівнів.

Впровадження результатів дослідження в практику виконано в урологічних відділеннях КМКЛ №3 та КМКЛ №6. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі урології НМАПО ім.П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Сумісно з ним були розроблені програма дослідження, визначені мета та завдання, методологія. Дисертантом особисто був виконаний літературний огляд з виділенням проблемних питань, проведена архівна робота з ретроспективним вивченням матеріалу. Клінічні спостереження та процес лікування проводились за безпосередньою участю здобувача. Дисертантом особисто була виконана статистична обробка результатів дослідження. Спільно з науковим керівником визначені чинники, від яких залежить результат лікування, та доведена ефективність застосування розробленої лікувальної тактики в клінічних умовах.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладені у дисертації, оприлюднено на XXI Науково-практичній конференції “Новини клінічної фармакології - лікарю-інтерністу” (Київ, 2004), IV Польсько-Українському симпозіумі (Красичін, Польща, 2005), VI Конгресі “Palliative Medicine and Rehabilitation in Health Protection” (Анталія, Туреччина, 2005), IV Конгресі урологів Казахстану (Алмати, Казахстан, 2005), І Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Київ, 2006), V Українсько-Польському симпозіумі урологів (Львів, 2007), Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Антибіотикотерапія” (Київ, 2007).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи повністю викладені у 8 наукових працях в українських та іноземних виданнях, з них - 5 статей у фахових наукових журналах, визначених ВАК України для публікування попередніх результатів дисертаційних робіт, 3 тези доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 140 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Останній складається із 175 пунктів, з них 63 - латиницею. Робота ілюстрована 16 рисунками та 49 таблицями, містить 1 формулу.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проводилось в урологічному відділенні КМКЛ №3, що є клінічною базою кафедри урології НМАПО. Програмою дослідження було передбачено відбирати хворих на гнійні форми необструктивного пієлонефриту протягом 5 років (2001-2005). Шляхом аналізу медичних карт (всього - 10021) стаціонарного хворого (медична документація форма №003/о) із загальної когорти хворих на гострий пієлонефрит (1379 хворих) були відібрані 658 випадків захворювань на гострий необструктивний пієлонефрит. Далі з цієї групи були відібрані хворі на гнійні форми гострого необструктивного пієлонефриту, при цьому для створення більш однорідної групи свідомо не включалися пацієнти із скомпрометованим станом сечостатевої системи, а саме: нефролітіазом, перенесеними в минулому урологічними операціями з приводу обструкції чи функціональних порушень, пухлинами сечостатевої системи, сечовими норицями, стентами сечоводів, інфікованими нирковими кістами, нейрогенним сечовим міхуром з інтермітуючою катететеризацією, залишковою сечою більше 100 мл.

Таких хворих було виявлено 127. Потім ця група (навчальна вибірка) в свою чергу була розділена на три підгрупи: з необструктивним гнійним дифузним пієлонефритом - 55, вогнищевим пієлонефритом - 39 та абсцесом нирки - 33 особи.

Після всебічного аналізу отриманих даних щодо особливостей клінічного перебігу та досягнутих результатів лікування була розроблена кінцева лікувально-діагностична тактика для кожної з трьох форм гнійного необструктивного пієлонефриту, яка випробувалась в клінічних умовах протягом наступних двох років (2006 - 2007). За цей період з 4362 пролікованих в урологічному стаціонарі хворих 672 мали гострий пієлонефрит. Серед останніх - 320 були без обструкції сечових шляхів, з них - 53 хворих з гнійними формами пієлонефриту. А саме: дифузний гнійний пієлонефрит - 26, вогнищевий пієлонефрит - 16, абсцес нирки - 11 хворих. Цю вибірку оцінювали як екзаменаційну.

Для порівняння результатів лікування додатково була виконана вибірка медичних карт за період у два роки (1994-1995). Обрання саме цього часового інтервалу була обумовлена наступними принциповими міркуваннями: по-перше, в діагностиці вже застосовувався метод УЗД, по-друге, в лікуванні почали застосовувати нові групи антибактеріальних препаратів (цефалоспорини, аміноглікозиди ІІ покоління), тому таке порівняння можна визнати легітимним. Було відібрано 24 хворих з гострим гнійним необструктивним пієлонефритом: 8 - з апостематозним пієлонефритом (відповідає дифузному пієлонефриту), 10 - з карбункулом нирки (відповідає вогнищевому пієлонефриту) та 6 - з абсцесом нирки.

Для більшої ймовірності виявлених закономірностей дані з навчальної та екзаменаційної вибірки були об'єднані, тобто кінцеві висновки робились після аналізу клінічного матеріалу за 7 років спостереження, а це - 180 хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит Віддалені наслідки лікування були простежені у 32 хворих (дифузний пієлонефрит - 14, вогнищевий пієлонефрит - 10 та абсцес нирки - 8 хворих) в строки від 2 до 25 місяців після виписки з лікарні. Виконувались УЗД з доплерографією, КТ з підсиленням, статична реносцинтиграфія з ^99mTc - DMSA. Оцінка сцинтиграм включала дані про розподіл радіофармацевтичного препарату в нирках (дифузний чи вогнищевий) та наявність ділянок склерозу ниркової паренхіми («рубці»). Дослідження виконували через 4 години після введення препарату в прямій та задніх косих проекціях. Дані УЗД з доплером дозволяли додатково оцінити розміри та контури нирок, однорідність, товщину та перфузію паренхіми. КТ виконували тим хворим, які вже проходили це дослідження під час госпіталізації, для більш точного порівняння результатів. Крім того, всім хворим визначали в крові рівень гемоглобіну, еритроцитів, сечовини та креатинину для діагностування можливої хронічної ниркової недостатності.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували за допомогою програми STATISTICA 6.0 (2001) компанії Stat Soft, Inc., США. Для цього всі первинні дані по хворим вносились до спеціально створених таблиць, які надалі використовувались в якості електронного архіву. Імовірність різниці між показниками оцінювалась за критерієм Student t (статистично значимим вважали рівень р<0,05), користуючись його стійкістю до відхилень від нормального розподілу варіант та можливістю застосування навіть при невеликих розмірах вибірки. З цих же причин залежність між показниками додатково розраховували за допомогою непараметричного коефіцієнту рангової кореляції Spearman R.

Бактеріурію, що мала клінічне значення, для жінок вважали 10⁵/мл, для чоловіків - 10⁴/мл, відносячи гнійні пієлонефрити до ускладнених форм згідно Рекомендацій Європейської асоціації урологів щодо інфекцій сечостатевої системи. Температуру тіла, що перевищувала 38єС, вважали фебрильною. Олігурію визначали як зменшення добового діурезу до 500 мл. Кількість лейкоцитів крові більшу за 10,0·10⁹/мл розцінювали як лейкоцитоз. Якщо кількість незрілих форм нейтрофілів (метамієлоцити, юні та паличкоядерні) перевищувала 6%, це був зсув вліво. Піурією вважали кількість лейкоцитів більше 10 в полі зору при мікроскопії перемішаного осаду центрифугованої сечі при великому збільшенні (Рекомендації ЄАУ, 2008р.).

Для всіх хворих ми визначали лейкоцитарний показник за формулою (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, В.М.Лісовий та ін., 1997) К=Л·Л_незр, де Л - лейкоцити крові·10⁹/л, Л_незр - % незрілих нейтрофілів. В наших розрахунках цьому доступному для всіх клініцистів діагностичному критерію ми надавали суттєве значення, особливо в диференційній діагностиці гнійних форм від негнійних, високо оцінюючи його простоту та ефективність.

При виконанні УЗД ми користувалися наступними розмірами нирок, які вважалися нормальними для дорослих: довжина - 10-12 см, товщина - 3.5-5.5 см, ширина - 4.5-6.0 см, товщина паренхіми в області середнього сегменту - 1.2-2.0 см, полюсів - 2.0-2.5 см (И.С.Игнашин, 1997; А.И.Дергачев, 2004). При виконанні КТ користувалися шкалою Hounsfield. Враховуючи той факт, що більшість спеціалістів з УЗД та КТ користуються в своїх заключеннях при описанні локалізації патологічних утворень в нирках такими формулюваннями, як верхній полюс, середній сегмент, нижній полюс, ми теж притримувались саме такого розподілу, хоча він може здаватися занадто спрощеним. Але більш детальний опис локалізації не має практичних переваг. При дослідженні впливу групи крові на інші показники для порівняння ми користувалися нормальним розподілом цього показника для європейської популяції: О (І) - 39%, А (ІІ) - 44%, В (ІІІ) - 12%, АВ (ІV) - 5% (М.П.Черенько та ін., 2000).

В термінології користувались найбільш зрозумілими для клініцистів та спеціалістів з методів візуалізації формулюваннями. Свідомо не користувалися таким спірними визначеннями, як первинний пієлонефрит, апостематозний нефрит та карбункул. Діагноз гострого гнійного необструктивного пієлонефриту формулювався в трьох варіантах: дифузний гнійний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки. Окрім загальних клінічних проявів пієлонефриту (гострий початок, фебрильна температура, біль в поперековій ділянці, дизурія, нудота, блювота та ін.) кожній з вказаних форм притаманні свої специфічні ознаки, які дозволяють робити саме такий розподіл.

При цьому ми використовували наступні діагостичні критерії:

При гнійному дифузному пієлонефриті - піурія, значення лейкоцитарного показнику не менше 120, потовщення паренхіми нирки дифузного характеру з максимальною товщиною паренхіми більше 2.0 см в середньому сегменті або більше 2.5 см на полюсах при сонографії.

При вогнищевому пієлонефриті - наявність при УЗД фокального тканинного утворення переважно зниженої ехогенності з нечіткими межами або гетерогенного утворення з ділянками підвищеної і зниженної ехогенності, які не перевищують розмір у 10 мм; при КТ виявляли утворення зниженої інтенсивності без визначених стінок щільністю більше 20 HU, яке накопичує контраст неоднорідно, за межі ниркової капсули не розповсюджується.

Абсцес нирки - при УЗД знаходили округлу анехогенну або гіпоехогенну зону не меншу за 10 мм в нирковій паренхімі (зона гідрофільності) та капсулу навколо гідрофільної зони з нерівним контуром підвищеної ехогенності; КТ-ознаками були зона зниженої щільності в нирковій паренхімі (0-20 HU), що не накопичувала контраст та мала навколо товсту нерівну капсулу.

У випадку розповсюдження гнійного процесу за межі ниркової капсули такий стан трактувався як периренальний (або перинефральний) абсцес. Якщо такий процес виходив за межі фасції Gerota, це вже був параренальний (або паранефральний) абсцес. При виявленні газу в порожнині абсцесу під час КТ встановлювали діагноз: емфізематозний або газовий абсцес. Ниркові абсцеси, які вивчались в нашій роботі, відповідно до своїх механізмів розвитку відносились до групи кортикальних абсцесів (L.M.Dembry, 2002).

Якщо перебіг захворювання супроводжувався розвитком гіпотензії, азотемії, олігурії, септичними проявами, декомпенсацією цукрового діабету таких хворих виділяли в окрему групу ускладненого перебігу. При обчисленні тривалості госпіталізації (або ліжко-дня) день поступлення хворого та день його виписки рахувалися як один.

Аналізувалися наступні показники: вік, стать, тривалість захворювання до поступлення, ліжко-день (в тому числі й доопераційний), бік ураження з локалізацією запального вогнища та його характеристикою (за даними УЗД та КТ), лабораторні показники (лейкоцити крові, незрілі нейтрофіли, лейкоцитарний показник, наявність лейкоцитозу, зсуву вліво). Оцінювались наявність фебрильної температури, дизурії, піурії, результати бактеріологічних досліджень крові, сечі, гнійного вмісту. Враховувалась група крові. Особливого значення надавали збиранню анамнезу. Ретельно вивчались хворі з ускладненим перебігом захворювання септичного та іншого характеру, хворі на цукровий діабет.

Для всебічного аналізу хворі групувались залежно від статі, ускладненого і неускладненого перебігу, з цукровим діабетом і без, наявності паранефриту, виконання оперативного втручання. Висновки за результатами багатофакторного аналізу робились тільки після обчислення вірогідності.

Результати дослідження та їх обговорення. Були визначені наступні клінічні особливості та фактори ризику ускладненого перебігу захворювання окремо для кожної форми гнійного необструктивного пієлонефриту.

Дифузний пієлонефрит. Захворювання зустрічається переважно у жінок (жінки - 48 хворих, чоловіки - 7, р<0,00005), нерідко має двобічний характер, в якості етіологічного чинника провідна роль належить Грам-негативним збудникам. Встановлено, що двобічне ураження нирок та групи крові не мають впливу на перебіг захворювання. При поєднанні важкого пербігу захворювання з лейкоцитарним показником нижче за середній слід думати про наявність синьогнійної палички та призначати відповідну терапію.

Хворі з ускладненим перебігом вимагали більш тривалого лікування, в тому числі інфузійної терапії, застосування дексаметазону та ін. Вік чоловіків з групи ускладненого перебігу склав 65±7 років проти 48,2±2,13 з неускладненим перебігом, р=0,011. У жінок з ускладненим перебігом вік становив 34±6,08 років проти 26,78±1,99 при неускладненому перебігу, р=0,08, кількість лейкоцитів крові була 19,96±2,96 ·10⁹/л проти 16,14±0,85, р=0,05, кількість незрілих нейтрофілів - 18,33±2,83 % проти 13,81±1,28, р=0,05 та лейкоцитарний показник - 354,49±64,09 проти 220,97±30,34, р=0,02 відповідно. Ліжко-день у таких хворих збільшувався на 16% (9,14±1,16 діб проти 7,86±0,38 в групі неускладненого перебігу). Хворі на цукровий діабет також вимагали більш тривалої (на 19%) госпіталізації (9,67±1,2 діб проти 8,12±0,43 в групі хворих без цукрового діабету), були вірогідно значно старшого віку - 61±9,17 років проти 30±2,07, р=0,0005 (тобто тут ми бачимо поєднання відразу двох несприятливих факторів - діабет та похилий вік), лейкоцитоз у них був вірогідно суттєво вищий - 27,4±11,97·10⁹/л проти 16,42±0,67, р=0,002. Дифузний пієлонефрит, що був викликаний таким збудником як Pseudomonas aeruginosa, потребував більшої за середню тривалість лікування у відділенні (9±1,53 діб).

Таким чином були встановлені наступні фактори ризику ускладненого перебігу дифузного пієлонефриту - цукровий діабет, вік хворого (для жінок - більше 30 років, для чоловіків - більше 57 років), для жінок значення лейкоцитарного показника більше 290, кількість лейкоцитів крові більше 18·10⁹/л та незрілих нейтрофілів більше 16%.

Для спостереження за станом ниркової паренхіми застосовували УЗД в динаміці. Всім хворим таке обстеження виконували мінімум двічі. Через 7-10 днів лікування у всіх хворих ознаки дифузного запалення ниркової паренхіми суттєво зменшувались або зникали. Максимальна товщина ниркової паренхіми поверталась до нормальних величин, гіпоехогенність та гетерогенність паренхіми поступово зникала. Жодного випадку перетворення дифузного процесу у фокальний чи нирковий абсцес не було. Також було відсутнє екстраренальне розповсюдження гнійного процесу. Проведення КТ чи екскреторної урографії при цій патології не має необхідності. Ультразвуковий моніторинг є цілком адекватний. Всі хворі в результаті лікування одужали без інвазивних маніпуляцій, навіть при ускладненому перебігу захворювання. До критеріїв одужання відносили нормалізацію температури тіла, зникнення болю в поперековій ділянці, зникнення піурії та бактеріурії.

Вогнищевий пієлонефрит. Зустрічається частіше серед жінок (32 жінки проти 7 чоловіків, р<0,00001). Процес, як правило, є однобічний (98%). При двобічному враженні спостерігався важкий перебіг. Запальне вогнище при УЗД у більшості хворих виявилось гіпоехогенним, його середній розмір склав 41,92±1,96 мм. Верхній сегмент нирки вражається вірогідно частіше (43%). Серед проведених рентгенологічних обстежень ескреторна урографія була виконана трьом хворим (8%), КТ була виконана 5 хворим (13%): щільність запального вогнища була в середньому 31,5±6,2 HU, а після контрастного підсилення становила 52,5±10,4 HU. Таким чином, рентгенологічна візуалізація стану ниркової паренхіми в зоні запального вогнища була виконана у 8 хворих (21%). Але додаткової інформації, яка могла б вплинути на зміни в процесі лікування, не було отримано. Шлях інфікування паренхіми - уриногенний. Вогнищеве ураження нирок запальним процесом пов'язане з локалізацією інфекції в межах долей, де є складні сосочки (або рефлюксні). В цих зонах виникають інтраренальні рефлюкси в умовах низького тиску сечі. Інші зони нирки ознак запалення не мають.

У чоловіків запальне вогнище є більшим, ніж у жінок (52,14±4,09 мм проти 39,69±2,03, р=0,001). Розмір вогнища не впливає на важкість перебігу захворювання (41±3,79 мм при ускладненому перебігу та 42,06±2,19 при неускладненому, р=0,43). Хворі на цукровий діабет були старшого віку (57,75±6,74 років проти 35,03±2,44 у хворих без діабету, р=0,002), мали більший лейкоцитарний показник (143,85±54,07 проти 80,73±10,99, р=0,047) та вимагали довшої госпіталізації (20,25±8,93 діб проти 8,8±0,49, р=0,0003). Вік чоловіків з групи ускладненого перебігу був більшим: 61,5±3,5 років проти 25±2,88 в групі без ускладнень, р=0,0004.

В якості основного методу оцінки лікувального процесу користувались УЗД, яке виконувалось усім хворим щонайменше тричі (протягом знаходження хворого в урологічному стаціонарі) та проводилось ще на протязі 4-6 тижнів амбулаторно після виписки хворих. При призначенні антибактеріальних препаратів користувались перевагами ступінчатої терапії з урахуванням принципів комплаєнтності лікування, тобто після парентерального застосування фторхінолонів подальше лікування проводилось їх пероральними формами. З 39 хворих 31 (80%) з'явився на контрольне обстеження. Покращення ультразвукової картини відбувалось в різні строки. Поступово розміри запального вогнища зменшувались, його ехогенність наближалась до ехогенності решти паренхіми нирки. Контури вогнища ставали нечіткими. Однакові зміни відбувались незалежно від початкових характеристик запального вогнища. Протягом всього часу спостереження за хворими (стаціонарне лікування та амбулаторні візити) перетворення запальних вогнищ в абсцеси нирок або їх позаниркове розповсюдження не відбувалось, що підтверджує ідею про те, що вогнищевий пієлонефрит є самостійною патологією, а не фазою чи стадією, яка передує абсцесу нирки.

38 хворих (97%) одужали в результаті тільки медикаментозного лікування. При цьому тривалість амбулаторного застосування антибактеріальних препаратів склала 3-4 тижні. 1 хворий з 39 (3%) був оперований. Таким чином, консервативне лікування можна визнати основним, в результаті якого запальне вогнище безслідно зникає. Хірургічне втручання при вогнищевому пієлонефриті є невиправдано травматичним для нирки та значно збільшує строки госпіталізації (47 проти 8,5±0,53 днів, р<0,00005).

Таким чином були встановлені наступні фактори ризику ускладеного перебігу вогнищевого пієлонефриту: цукровий діабет, двобічне ураження нирок, вік чоловіків більше 43 років.

Абсцес нирки. Частіше зустрічається у чоловіків, механізм виникнення гематогенний. У 14 хворих (42%) була виявлені супутні захворювання, які могли сприяти виникненню абсцесу нирки: гнійники позаниркової локалізації - 4 (12%), внутрішньовенна наркоманія - 4 (12%), цукровий діабет - 4 (12%), ВІЛ-інфікованість - 1 (3%), епідидиміт - 1 (3%). Доведено, що специфічних клінічних і лабораторних ознак абсцес нирки не має. За локалізацією переважають абсцеси середнього сегментів нирки (46%). Перевага в локалізації боку враження була відсутня. Абсцеси єдиної нирки не мають особливостей перебігу. Розвиток ниркового абсцесу без попередньої серозної стадії (або швидко її минаючи) можливий тому, що стафілококи, завдяки своїм плазмокоагулюючим властивостям, викликають тромбоутворення в запальному вогнищі з його швидкою, інколи блискавичною, деструкцією. Цукровий діабет сприяє виникненню більших відхилень основних показників (лейкоцитарний показник 191±63,5 проти 84,33±16,51 у хворих без цукрового діабету, р=0,02), а утворення газового абсцесу приводить до важкого стану хворого. Встановлено, що хворі з групою крові АВ (IV) мають схильність до виникнення ниркового абсцесу (12% серед хворих на абсцес нирки проти 5% в загальній популяції, р=0,03). Доведена відсутність залежності між видом мікробного збудника та розміром абсцесу.

У 1/3 хворих виникає розповсюдження гною за межі ниркової капсули. При чому саме розмір абсцесу є вирішальним чинником у виникненні подібного ускладнення (коефіцієнт Spearman R=0,45, р=0,004, напрямок впливу прямий). Точкою розподілу є розмір абсцесу 49 мм (у хворих без паранефриту розмір абсцесу був 39,95±3,5 мм проти 57,36±5,24 мм у хворих з паранефритом). Також встановлена відсутність кореляції між розміром абсцесу та іншими клініко-лабораторними показниками, в тому числі і терміном госпіталізації. Оперовані були всі хворі з паранефритами та середнім розміром абсцесу 56,16±3,55 мм (консервативне лікування було успішним у 42% хворих із середнім розміром абсцесу 31,64±3,11 мм, р<0,00005). Точкою розподілу був розмір 44 мм. Для жінок кращий прогноз був при поступленні раніше 8 днів від початку захворювання. Дренувань сечових шляхів не було, нефректомій також вдалось уникнути. Ми розрахували час від появи клінічних симптомів захворювання до виконання оперативного втручання. Він становить в середньому 19,74±2,14 днів. Такого терміну, на нашу думку, достатньо для створення кращих умов для виконання хірургічного втручання, коли формується капсула абсцесу, яка більш чітко відмежовує порожнину абсцесу від незміненої ниркової паренхіми. Газовий абсцес вимагає термінової операції.

На відміну від дифузного та вогнищевого пієлонефритів при абсцесах нирки, враховуючи можливу наявність Грам-позитивної флори в якості мікробних збудників гнійного процесу, особливо коли були підстави припускати саме гематогенний шлях розвитку хвороби, призначали цефалоспорин І генерації цефазолін (3-4 г на добу) або глікопептид ванкоміцин (2 г на добу) в комбінації з парентеральними фторхінолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). Оперативне втручання було здійснено в середньому через 6,00±1,15 днів стаціонарного лікування. Цього часу було достатньо як для ретельного обстеження хворих, так і для динамічного спостереження за станом ниркового абсцесу на фоні антибактеріальної терапії. Хворі без позаниркового розповсюдження гною лікувалися до операції ще довше: 6,50±1,56 днів. УЗД є достатньо інформативним щодо динамічного спостереження за станом ниркової паренхіми. КТ найбільш доцільна безпосередньо перед операцією, коли важливо визначити об'єм гнійної деструкції. Після виписки із стаціонару хворі продовжували антибактеріальну терапію в амбулаторних умовах протягом 2-3 тижнів, якщо було оперативне втручання, та 4-6 тижнів при консервативній тактиці. В останньому випадку хворі знаходились під спостереженням, регулярно виконуючи УЗД. Зникнення абсцесу відбувалось поступово в строки від 1 до 6 тижнів. В повторній госпіталізації жодного разу потреба не виникала.

Для визначення спільних та відмінних рис відносно окремих форм гнійного необструктивного пієлонефриту було проведено попарне порівняння цих груп за основними клініко-лабораторними показниками. Результати цих обчислень наведені в табл.

Таблиця

Порівняння клініко-лабораторних показників серед хворих на дифузний, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки

Показники	Форми гнійного пієлонефриту	Імовірність різниці показників
	ДП	ВП	АН	р (ДП-ВП)	р (ДП-АН)	р (ВП-АН)
Питома вага окремих форм, %	43	31	26	0,02	0,002	0,19
Вік, років	31,69	37,36	40,18	0,049	0,014	0,24
Стать (жінки), %	87	82	36	0,25	<0,001	<0,001
Лейкоцити крові, ·109/л	17,02	11,76	11,92	<0,001	<0,001	0,44
Незрілі нейтрофіли, %	14,44	6,92	7,55	<0,001	<0,001	0,32
Лейкоцитарний показник	242,06	87,21	97,26	<0,001	<0,001	0,31
Поступлення, днів від початку клінічних проявів	3,04	4,26	12,21	0,007	<0,001	<0,001
Піурія, %	100	90	18	0,009	<0,001	<0,001
Бактеріурія, %	78	72	6	0,25	<0,001	<0,001
Дизурія, %	100	77	3	<0,001	<0,001	<0,001
Бактеріємія, %	0	0	12	0,5	0,005	0,01
Ускладнений перебіг, %	25	13	6	0,08	0,01	0,16
Фебрилітет, %	100	97	85	0,1	0,002	0,037
Септичний перебіг, %	9	3	0	0,12	0,04	0,16

Було встановлено, що ДП зустрічається вірогідно частіше за ВП та АН; вік хворих на ДП вірогідно менший за вік хворих на ВП та АН; серед хворих на ДП та ВП вірогідно переважають жінки в порівнянні з їх часткою серед хворих на АН; для ДП характерні вірогідно вищі рівні лейкоцитів крові та незрілих нейтрофілів, лейкоцитарний показник ніж такі, що спостерігаються при ВП та АН. Найпізніше від початку захворювання поступали хворі з АН, найраніше - з ДП (різниця вірогідна). Але проаналізувавши розподіл хворих за часом поступлення було встановлено, що протягом перших 5 днів від початку захворювання надходять найбільші частки хворих серед усіх гнійних форм. Тобто ДП, ВП та АН формуються як окремі форми вже на самому початку гнійного ураження нирки. А більш раннє середнє поступлення хворих на ДП та ВП в порівнянні з АН обумовлене лише більш бурхливим перебігом захворювання.

При ВП піурія та дизурія на відміну від ДП зустрічаються не в усіх хворих, а для АН ці симптоми взагалі є рідкісними. Бактеріурія не характерна для АН, в той же час бактеріємія не зустрічається серед хворих на ДП та ВП. Фебрильна температура частіше буває при ДП та ВП, ніж при АН. Ускладнений або септичний перебіг захворювання частіше спостерігається при ДП, ніж при ВП та АН (різниця вірогідна). Тобто дифузні форми пієлонефриту мають важчий перебіг, ніж локалізовані, навіть деструктивного характеру. Це пояснює і меншу частоту виникнення септичних ускладнень при локалізованих формах необструктивного пієлонефриту.

Уриногенний механізм виникнення захворювання притаманний ДП та ВП (100 та 97% відповідно), тоді як для АН характерний гематогенний шлях інфікування нирок (79%). Розвиток гнійних форм пієлонефритів за відсутності обструкції сечових шляхів пов'язаний, насамперед, з патогенними та вірулентними властивостями мікроорганізмів. Але Грам-негативна інфекція нездатна викликати абсцес нирки, навіть за неповної обструкції сечових шляхів інокуляція цих збудників в нирковій паренхімі неможлива, про що свідчать результати власних досліджень. Виявлення Грам-негативних збудників при абсцесах нирки у 21% хворих пояснюється тим, що ця інфекція заміщує Грам-позитивну вже після утворення деструктивних зон стафілококами.

Доля чоловіків серед хворих на ДП та ВП склала близько 15%. Таким чином, висхідний шлях інфікування нирок для них менш характерний як для жінок, але цілком можливий. Серед мікробних збудників для ДП та ВП характерна Грам-негативна флора (69 та 64% проти 9 та 13% відповідно), а для АН - Грам-позитивна (45% проти 15%). Така суттєва супутня патологія як цукровий діабет за частотою не має вірогідної різниці в групах ДП, ВП та АН (5, 10 та 12% відповідно). Вірогідна різниця між стороною ураження для різних видів гнійного пієлонефриту відсутня (правий бік - 50, 58 та 55% відповідно). На відміну від ДП (27%) при ВП та АН двобічне ураження нирок не характерне (3%, р=0,002).

Тобто дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки - це не послідовні фази одного процесу, як вважали раніше. Не спостерігали ми і сполучення різних гнійних форм в одній нирці. Встановлено зростаюче значення стафілококової інфекції в розвитку гнійних форм пієлонефриту: від 6% при дифузному та 15% при вогнищевому пієлонефриті до 71% при абсцесі нирки. Нами доведена для всіх гнійних форм наявність вірогідних відмінностей між віковими та статевими показниками.

Протягом наступних 2 років проводилось лікування 53 хворих (екзаменаційна група): 26 дифузних пієлонефритів, 16 вогнищевих пієлонефритів, 11 абсцесів нирки. У хворих з дифузним пієлонефритом вдалось скоротити тривалість госпіталізації на 16%. Всі хворі з вогнищевим пієлонефритом були проліковані консервативно, у хворих з факторами ризику вдалось уникнути важкого перебігу. Серед хворих на абсцес нирки при подібних розмірах з навчальною групою вдалось в 1,5 рази зменшити кількість оперованих хворих (з 58% до 36%) та на 36 % зменшити тривалість госпіталізації. Нефректомій не було.

32 з 53 (60%) хворих екзаменаційної групи пройшли контрольне обстеження з метою визначення віддалених наслідків проведеного лікування. Була підтверджена правильність та безпечність обраної тактики лікування для всіх форм гнійного необструктивного пієлонефриту. У більшості хворих на дифузний та вогнищевий пієлонефрит (93 та 70% відповідно) відбувається повне відновлення структурних та функціональних порушень, що виникали внаслідок гнійного запалення. Тільки за наявності факторів ризику ускладненого перебігу можливий розвиток помірних склеротичних змін ниркової паренхіми. Розвиток зон рубцювання при нирковому абсцесі відбувається у всіх оперованих хворих. Ускладнюючі фактори (похилий вік, цукровий діабет) приводять до збільшення фокусів нефросклерозу. Можливе утворення ниркових кіст та зон кальцифікації. В той же час у хворих на абсцес нирки, яким проводилось консервативне лікування, незворотнє рубцювання паренхіми не настає, а залишаються лише незначні локальні порушення кровотоку. Такі методи діагностики віддалених наслідків лікування гнійних пієлонефритів як КТ з підсиленням, УЗД з доплерографією та статична реносцинтиграфія з ^99mTc - DMSA мають високу цінність та доповнюють один одного.

Взагалі, досягнутий нами рівень успішного консервативного лікування гнійних форм необструктивного пієлонефриту склав для дифузного пієлонефриту 100%, для вогнищевого пієлонефриту - 97-100% та 42-64% для абсцесу нирки.

Також був виконаний ретроспективний аналіз результатів лікування 24 хворих на гнійний необструктивний пієлонефрит протягом 1994-1995 р. Всі 8 хворих з апостематозним пієлонефритом були прооперовані (2 нефректомії). Карбункул нирки був діагностований у 10 хворих, середній розмір становив 44 мм. 9 хворих були оперовані (4 нефректомії, 1 з них - вторинна). Всі 6 хворих з абсцесом нирки середнім розміром 50 мм були прооперовані (1 нефректомія). Взагалі 96% усіх хворих оперували, частота нефректомій склала 29%. Застосування запропонованих рекомендацій могло б знизити рівень хірургічних втручань до 13%, тобто в 7 разів, та уникнути невиправданих нефректомій та нефростомій.

Після об'єднання даних навчальної й екзаменаційної вибірок деякі рекомендації після статистичної обробки довелось підкорегувати. Для дифузного пієлонефриту фактори ризику змінились так: вік чоловіків - більше 58 років, лейкоцитарний показник для жінок - більше 280, незрілі нейтрофіли - більше 15%. Вогнищевий пієлонефрит - вік чоловіків більше 35 років та лейкоцити крові більше 12·10⁹/л. Для абсцесу нирки змінили розмір, як фактор ризику паранефральних ускладнень - більше 50 мм та для вибору тактики лікування - більше 45 мм, а також поступлення жінок пізніше 12 днів.

Таким чином, на підставі аналізу клінічних особливостей перебігу різних форм гнійного необструктивного пієлонефриту були виявлені фактори ризику виникнення ускладнень, врахування яких на практиці дозволило покращити результати лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове розв'язання наукового завдання - покращення результатів лікування гострого гнійного необструктивного пієлонефриту шляхом визначення характерних клінічних особливостей перебігу таких його форм як дифузний пієлонефрит, вогнищевий та абсцес нирки, які виявились самостійними патологічними станами, та врахування в лікуванні факторів ризику виникнення ускладненого перебігу, що має суттєве значення для урології.

Госпіталізована захворюваність на гнійний необструктивний пієлонефрит залишається на стабільному рівні протягом останніх років і складає 1,26±0,14%, або 9,15±1,2% від усіх гострих пієлонефритів. Сталість характерна і для окремих форм, які зустрічаються в пропорції 1,8:1,3:1 (відповідно дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки).

Дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки є самостійними нозологічними формами, а не послідовними стадіями гнійного необструктивного пієлонефриту, про що свідчать відсутність переходу одних форм в інші та наявність вірогідних характерних особливостей для кожної з форм.

Клінічні особливості дифузного пієлонефриту: частіше зустрічається у жінок (88%), у 30% є двобічним, в 72% випадках викликається Грам-негативною інфекцією. Синьогнійна паличка в 50% викликає важкий перебіг при лейкоцитарному показнику в 1,5 рази нижчому за середній. Цукровий діабет в 80% викликає важкий перебіг.

Клінічні особливості вогнищевого пієлонефриту: частіше зустрічається у жінок (82%), при двобічному враженні (2%) перебігає важко, в 71% випадків зумовлений Грам-негативною інфекцією, розмір вогнища не має впливу на перебіг захворювання, частіше вражається верхній сегмент (45%). При цукровому діабеті у 50% хворих - важкий перебіг.

Клінічні особливості абсцесу нирки: частіше зустрічається у чоловіків (57%), основний механізм виникнення - гематогенний за участю Грам-позитивної інфекції, специфічних клініко-лабораторних ознак не має, середній сегмент вражається частіше, при розмірі більше 50 мм є високий ризик розвитку паранефриту, який спостерігався у 25% хворих. Цукровий діабет є ускладнюючим фактором, особливо при розвитку газового абсцесу. Фактором ризику є також група крові АВ (IV).

Методом вибору лікування дифузного та вогнищевого пієлонефриту є консервативний, навіть при ускладненому перебігу захворювання. Лікування абсцесу нирки без операції можливе у 48%, у 52% були відкриті дренувальні операції. Газовий абсцес та всі паранефрити вимагають термінової операції.

Врахування в лікуванні факторів ризику ускладненого перебігу захворювання дозволило для дифузного пієлонефриту знизити тривалість госпіталізації на 16%, уникнути операцій при вогнищевому пієлонефриті та важкого перебігу при наявності факторів ризику, при абсцесі нирки вдалось в 1,5 рази зменшити кількість операцій, на 36% зменшити ліжко-день. В порівнянні з тактикою минулих років вдалось повністю уникнути нефректомій та зменшити кількість операцій у 7 разів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для успішного лікування важливо відразу визначити форму гнійного необструктивного пієлонефриту та оцінити наявність факторів ризику, що можна зробити протягом 1 доби. До факторів ризику виникнення ускладненого перебігу дифузного пієлонефриту відносяться вік чоловіків >58 років, у жінок кількість лейкоцитів крові >18·10⁹/л, незрілих нейтрофілів >15%, лейкоцитарний показник >280. Фактори ризику для вогнищевого пієлонефриту: вік чоловіків більше 35 років, кількість лейкоцитів крові у чоловіків >12·10⁹/л. Розмір абсцесу більше 45 мм визначає вибір оперативної лікувальної тактики.

2. УЗД є основним методом динамічного спостереження в процесі лікування, а КТ потрібно виконувати безпосередньо перед операцією.

3. Призначення емпіричної антибактеріальної терапії має свої особливості для кожної з гнійної форм. Дифузний та вогнищевий пієлонефрит вимагають застосування препаратів проти Грам-негативних збудників, тоді як абсцес нирки - проти Грам-позитивних. При ускладненому перебігу захворювання доцільне застосування антипсевдомонадних антибіотиків.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Михайлов Д.М. Гострий пієлонефрит: проблеми визначення первинності та стадійності / Д.М.Михайлов // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2004. - №2. - С. 59-63.

Михайлов Д.М. Гострий пієлонефрит: необхідність у сучасній класифікації / Д.М.Михайлов // Урологія. - 2004. - №3. - С. 56-60.

Частота и особенности клинического течения острого гнойного пиелонефрита / [В.С.Дзюрак, А.Ю.Щербак, А.С.Крикун, Г.П.Волков, Н.И.Кравченко, П.Б.Иващенко, Д.М.Михайлов] // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип.11. - Книга 2. - Київ, 2002. - С. 606-608.

Здобувачем особисто вивчалась медична документація, проводився аналіз клінічних показників.

Щербак О.Ю. Вибір методу лікування абсцесів нирки / О.Ю.Щербак, Д.М.Михайлов, М.І.Кравченко // Урологія. - 2004. - №1. - С. 60-65.

Здобувачем самостійно відібрані хворі, виконана обробка результатів, оформлена робота.

Щербак О.Ю. Локалізовані форми гострого гнійного необструктивного пієлонефриту: вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки. Послідовні стадії чи окремі форми? / О.Ю.Щербак, С.П.Пасєчніков, Д.М.Михайлов // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №4. - С. 16-18.

Здобувачем особисто проводився відбір хворих та визначення особливостей перебігу захворювань.

Щербак А.Ю. Особенности клинического течения и тактика лечения абсцессов почки / А.Ю.Щербак, Д.М.Михайлов. - Актуальные проблемы урологии. Материалы IV-Конгресса урологов Казахстана, Алматы, 2005. - С. 286-288.

Здобувачем особисто виконувалось оформлення роботи та статистична обробка матеріалу.

Shcherbak O.Yu. Acute purulent nonobstructive pyelonephritis: Clinical peculiarities and choice of treatment tactics / O.Yu.Shcherbak, S.P.Pasechnikov, D.M.Mikhaylov. - Polsko-Ukrainski sympozjum urologov. Abstracts. Krasychin, 2005. - P.25.

Здобувачем особисто виконані статистичні розрахунки, оформлення роботи.

Михайлов Д.М. Вибір антибактеріальних препаратів в лікуванні різних форм гнійного необструктивного пієлонефриту / Д.М.Михайлов, О.Ю.Щербак, М.І.Кравченко. - V Українсько-Польський симпозіум урологів. Тези доповідей. Львів, 2007. - С. 39-40.

Здобувачем особисто відібраний та проаналізований клінічний матеріал.

АНОТАЦІЯ

Михайлов Д.М. Клінічні особливості та вибір тактики лікування хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. ДУ “Інститут урології АМН України”. Київ, 2009.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу гнійних форм гострого необструктивного пієлонефриту: дифузного, вогнищевого та абсцесу нирки, які виявились самостійними патологічними станами, а не стадіями одного процесу, про що свідчать відсутність переходу одних форм в інші та наявність вірогідних характерних особливостей для кожної з форм. Робота базується на результатах обстеження і лікування 180 хворих: дифузний пієлонефрит - 81 випадок, вогнищевий - 55 та абсцес нирки - 44 хворих.

Оцінена госпіталізована захворюваність на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит та констатована стабільність як для рівня загального показника, так і для показників захворюваності в його структурі.

Вперше конкретизовані для кожної з гнійних форм необструктивного пієлонефриту чинники ризику виникнення ускладненого перебігу захворювання (цукровий діабет, похилий вік, зміни лейкоцитарної формули, розмір абсцесу) та оцінений їх вплив на результати лікування.

Запропонована методика врахування факторів ризику ускладненого перебігу базується на загальнодоступних методах діагностики (УЗД, визначення лейкоцитарного показнику) і дозволяє покращити результати лікування хворих в урологічних стаціонарах усіх рівнів.

Ключові слова: гострий гнійний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефррит, абсцес нирки, лейкоцитарний показник, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Михайлов Д.М. Клинические особенности и выбор тактики лечения больных острым гнойным необструктивным пиелонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. ГУ “Институт урологии АМН Украины”. Киев, 2009.

В диссертации представлено теоретическое обобщение и новое решение научного задания, заключающегося в определении характерных клинических особенностей течения таких гнойных форм острого необструктивного пиелонефрита, как диффузный, очаговый и абсцесс почки, что позволило разработать оптимальную тактику ведения таких больных с учетом факторов осложненного течения заболевания. Работа базируется на результатах обследования и лечения 180 больных: диффузный пиелонефрит - 81 больной, очаговый - 55 и абсцесс почки - 44.

Определена госпитализированная заболеваемость гнойным необструктивным пиелонефритом, которая остается стабильной в течение последних лет и составляет 1,26±0,14%, или 9,15±1,2% от всех острых пиелонефритов. Стабильность характерна и для отдельных форм, которые встречаются в соотношении 1,8:1,3:1 (соответственно диффузный пиелонефрит, очаговый пиелонефрит и абсцесс почки).

...