Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

История болезни

Острый Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Рязань 2015.

Паспортная часть

Ф.И.О.

ПОЛ : женский

ВОЗРАСТ:69 лет ( 24.07.1945)

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионерка.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 10.05.2015

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

· Основное заболевание: ИБС: Острый Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.

· Осложнения: нет

· Сопутствующие заболевания: ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 3 СТАДИИ, 3 СТЕПЕНИ, 4 ГРУППЫ РИСКА. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ХСН IIа ст.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: На острые жгучие боли за грудиной, продолжающиеся в течение суток, не снимающиеся нитроглицерином. Головокружение, неуверенность и пошатывание при ходьбе. Мелькание «мушек» перед глазами. Онемение рук.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: на периодические покалывания за грудиной, головную боль локализующуюся в области затылка.

ANAMNESIS MORBI: впервые отметила повышение артериального давления в 35 лет. У врача не наблюдалась. Самостоятельно принимала адельфан. Около 1 месяца назад усилились головные боли, боли в области сердца, систолическое АД поднималось до 190 мм рт. ст. 10.05.2015г. ухудшение состояния: возникла острая, жгучая боль за грудиной, онемение рук, сильная головная боль, затруднение дыхания, страх смерти. Была вызвана скорая медицинская помощь, на которой больная была доставлена больная по экстренным показаниям в РОКБ для дальнейшего лечения.

ANAMNESIS VITAE: со слов больной росла и развивалась адекватно возрасту. Жилищные условия нормальные. Производственных вредностей не отмечает.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 0, абортов 0. Роды 0.

Семейный анамнез: со слов больной в семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не отмечает. Мать страдала гипертонической болезнью ( цифры АД до 200 мм рт. ст.).

Перенесённые заболевания:, пневмония, ОРВИ, Гипертоническая болезнь (цифры АД 180-190 мм рт. ст.)

Вредные привычки: не курит , алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное.

Кожа и видимые слизистые: Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подмышечные и паховые, над- и подключичные, локтевые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости: боли в костях при пальпации, деформации отсутствуют. Конечности одинаковой длины. Плоскостопие отсутствует.

Суставы: болезненность в суставах при движениях отсутствует. Объём активных и пассивных движений во всех суставах в норме, соотношение суставных концов в норме. Состояние кожных покровов в области всех суставов в норме.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больной нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

· Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=18/мин, ритм дыхания правильный.

· Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.

· При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Перкуторные границы в норме.

· Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных уровнях грудной клетки в норме.

Сердечно-сосудистая система:.

Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 160/100.При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

· При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются..

· Перкуторно границы относительной тупости сердца:

§ правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в пятом межреберье;

§ левая: на 1.5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в пятом межреберье;

§ верхняя: на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

· Аускультативно тоны сердца приглушены, имеется акцент 2 тона над аортой, ритм в покое 85 уд/мин

Система органов пищеварения: При осмотре полости рта язык сухой, обложен налётом, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы нормальные. Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. При осмотре области печени выбуханий нет. При пальпации край печени закруглённый, гладкий, нормальной консистенции, безболезненный. При пальпации желчного пузыря умеренная болезненность. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: жалоб нет. Дизурические явления и боли в области почек и мочевого пузыря отсутствуют. При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Симптом Пастернацкого. отрицателен с обеих сторон .

Эндокринная система: без патологии.

Нервная система: Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Предварительный диагноз:

Основной: острый инфаркт миокарда?

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 3 СТАДИИ, 3 СТЕПЕНИ, 4 ГРУППЫ РИСКА. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ХСН II а ст.

План обследования:

1. ОАК,

2. ОАМ,

3. Тропониновый тест

4. МВ-КФК

5. коагуллограмма

6. глюкоза крови

7. RW, исследования крови на ВИЧ, гепатит, сифилис.

8. ЭКГ,

9. ЭХОКГ

10. биохимия крови

11. УЗИ органов брюшной полости

12. Консультация врача лечебно-реабилитационного отделения.

13. Рентгенография грудной клетки

Результаты параклинических исследований.

Общий анализ крови от 14.05.15: от 21.05.15

Эритроциты- 4,2х1012/л 4.2х1012/л

Hb- 126 г/л 116г/л

Тромбоциты-272х109/л 212х109/л

Лейкоциты- 9,6*109/л 14,5х109/л

палочкоядерные-6 % 10%

сегментоядерные-60 % 66%

Лимфоцитов-24 % 17%

Моноцитов- 10% 5%

Эозинофилы-1% 2%

CОЭ- 25 мм/ч 20 мм/ч

Гематокрит 0.34

Анализ мочи от 13.05.15 от 14.05.15

Цвет- бурая Соломенно -желтый

Прозрачность- мутная прозрачная

Реакция- кислая кислая

Уд. вес м/м 1020

Белок -0.26г/л 0.099г/л

Плоский эпителий- 1-2 в п/з 3-4 в п/з

Лейкоциты-1-2 в п/з 18-20 в п/з

Эритроциты-1-2 в п/з 8-10 в п/з

Бактерии -0 ++

10.05.15 Глюкоза крови 7.27 ммоль/л.

10.05.15 Тропонин кол-ый - 110 нг/л

11.05.15 тропонин кол-ый- > 2000 нг/л

12.05.15 тропонин количественный- >2000 нг/л

13.05.15 тропонин количественный- >2000 нг/л

Коагулограмма

дата	10.05.15	11.05.15	12.05.15	13.05.15	14.05.15
Фибриноген	6.9г/л				6.7г/л
АЧТВ	17.8 сек	100.5 сек	20.4 сек	23.1 сек	22.4 сек
МНО	0.99	1.35	1.08	1.85	0.89
Протромбиновый индекс	1.01				1.12

Биохимия крови от 27.04.05:

дата	10.05.15	11.05.15	12.05.15	14.05.15
Общий белок	93.1г/л	76.0 г/л	75.3г/л	73г/л
альбумины
Билирубин общий	15.2ммоль/л	21.6ммоль/л	18.9ммоль/л	9.4ммоль/л
прямой	2.0 ммоль/л	4.2ммоль/л	2.8ммоль/л	2.0ммоль/л
непрмой	13.2ммоль/л	17.4ммоль/л	16.1ммоль/л	7.4ммоль/л
АсАТ	68 Ед/л	254Ед/л	92Ед/л	39 Ед/л
АЛАТ	25 Ед/л	74Ед/л	52Ед/л	36 Ед/л
КФК	285 Ед/л	1421Ед/л	480 Ед/л	175 Ед/л
КФК-МВ	226 Ед/л	101Ед/л	83 Ед/л	11 Ед/л
мочевина	5.1 ммоль/л	5.2ммоль/л	9.3ммоль/л	10.9ммоль/л
ЛПНП ЛПВП				6.4 1.26
креатинин	0.053 ммоль/л	0.117ммоль/л	0.128 ммоль/л	0.093ммоль/л
холестерин	9.2 ммоль\л	8.2 ммоль/л	7.4ммоль/л	9.1ммоль/л
натрий	140.9 ммоль/л		143 ммоль/л	142.8ммоль.л
амилаза	28 Ед/л
глюкоза	7.27 ммоль/л	5.5 ммоль/л
калий	5.1ммоль/л		3.9ммоль/л	3.9ммолб/л

Исследование крови на НВSAg и HCV- анигены от 14.05.15.- отрицательный

RW от 14.05.15 отрицательная.

Рентгенография грудной клетки от 12.05.15

На рентгенограмме легких легочный рисунок усилен, стушеван. корни не структурны. Синус слева не виден. Сердце значительно увеличено.

ЭКГ от 10.05.15:

Ритм синусовый, частые желудочковые экстрасистолы. Отклонение ЭОС резко вправо. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. острая стадия.

ЭКГ от 11.05.15: в сравнении с ЭКГ от 10.05.15 форма QRS без динамики

ЭКГ от 12.05.15:

В сравнении с ЭКГ от 11.05.15 появление полной блокады правой ножки пучка Гиса, появление зубца Q в V2-V4

УЗИ сердца от 12.05.15:

Левый желудочек: полость нормальных размеров, КДР 5,48см,

КСР 4.0 см. Толщина МЖП 13,6, ЗСЛЖ 13-14 мм.

Глобальная сократимость ослаблена.

Фракция выброса 46% FS 22% DTE Va>Ve, тахикардия.

Локальная сократимость: выявлены нарушения- зоны гипокинеза базальных, средних передних, средне-перегородочных, гиперкинез задних сегментов.

Правый желудочек: ПЗР 2.9 см.

Левое предсердие: увеличено до 4.1*5,1см.

Правое предсердие не увеличено.

Аорта: нормальных размеров. АО 3.5 см. Особенности: стенки утолщены.

Легочная артерия нормальных размеров.

Митральный клапан: структурные изменения не выявлены. Регургитация есть до II степени.

Аортальный клапан: 3 створки, амплитуда раскрытия N признаков стеноза нет. Регургитация ест 0-1 ст.

Клапан лёгочной артерии: без особенностей.

Трёхстворчатый клапан: регургитация1 ст.

Перикард сепарация листков перикарда 3-4 мм- до 150 мл свободной жидкости

Прочее -дополнительных объемных образований, патологических шунтов не выявлено.

Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения систолич функции миокард, зоны гипокинезии. Увеличение Левого предсердия. Умеренная регургитация митрального клапана. Атеросклероз восходящего отдела аорты. Незначительная недостаточность аортального клапана. Умеренные перикардиальные изменения.

Клинический диагноз и его обоснование:

· на основании жалоб больной(: На острые жгучие боли за грудиной, продолжающиеся в течение суток, не снимающиеся нитроглицерином. Головокружение, неуверенность и пошатывание при ходьбе. Мелькание «мушек» перед глазами. Онемение рук.)

· данных анамнеза (У врача не наблюдалась. Самостоятельно принимала адельфан. Около 1 месяца назад усилились головные боли, боли в области сердца, систолическое АД поднималось до 190 мм рт. ст. 10.05.2015г. ухудшение состояния: возникла острая, жгучая боль за грудиной, онемение рук, сильная головная боль, затруднение дыхания, страх смерти.),

· данных дополнительных исследований (ЭКГ от 10.05.15:

Ритм синусовый, частые желудочковые экстрасистолы. Отклонение ЭОС резко вправо. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. острая стадия.

· УЗИ сердца: Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения систолич функции миокард, зоны гипокинезии. Увеличение Левого предсердия. Умеренная регургитация митрального клапана. Атеросклероз восходящего отдела аорты. Незначительная недостаточность аортального клапана. Умеренные перикардиальные изменения.

· Тропониновый тест >2000 нг/л

· Уровень КФК-МВ 226 Ед/л

Поставлен диагноз: .

· Основное заболевание: ИБС: Острый Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.

· Осложнения: нет

· Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, 4 группы риска. Гипертрофия левого желудочка. ХСН IIа ст.

Лечение:

1. Режим полупостельный.

2. Стол № 10

3. ТЛТ пуролазой 6млн( 2 млн МЕ в/в болюсно+ 4млн МЕ в/в в течение 60мин)

4. Аспирин 75мг внутрь по 1 таблетке в 21 час.

5. Клопидогрель 75мг внутрь по 1 таб 1 раз в день.

6. Бисопролол 5мг внутрь по 1 таб. Утром натощак

7. Эналаприл 20мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

8. Торвакард 10мг внутрь по 1 таб. 1 раз в день.

9.Нитроглицерин по 0,5 под язык при болях в области сердца.

Фармакологический эпикриз.

1.Клинический анамнез:. У врача не наблюдалась. Самостоятельно принимала адельфан. Около 1 месяца назад усилились головные боли, боли в области сердца, систолическое АД поднималось до 190 мм рт. ст. 10.05.2015г. ухудшение состояния: возникла острая, жгучая боль за грудиной, онемение рук, сильная головная боль, затруднение дыхания, страх смерти. Была вызвана скорая медицинская помощь, на которой больная была доставлена больная по экстренным показаниям в РОКБ для дальнейшего лечения.

В карете скорой помощи оказывалась помощь:

Морфин 1%-1мл

Аспирин 300мг

Клопидогрель 75мг

Гепарин 5000 ед п/к

Нитроглицерин 1г под язык

Кислород 1--4 л/мин через носовые канюли

2.Схема лечения:

1)патогенетическое лечение:

Аспирин 75мг

Клопидогрель 75мг

Бисопролол 5мг

Эналаприл 20мг

Торвакард 10мг

Нитроглицерин по 0,5 при болях за грудиной

Проводилась тромболитичесая терапия - применялась пуролаза 80000МЕ

Аспирин

Фармакокинетика:

При приеме внутрь быстро всасывается преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки и в меньшей степени в желудке. Присутствие пищи в желудке значительно изменяет всасывание ацетилсалициловой кислоты. Ацетилсалициловая кислота распределяется в большинство тканей и жидких сред организма. Проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Метаболизируется в печени путем гидролиза с образованием салициловой кислоты с последующей конъюгацией с глицином или глюкуронидом. Около 80% салициловой кислоты связывается с белками плазмы крови.

Т1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет приблизительно 15 мин, салициловой кислоты - около 3ч. Выводится почками преимущественно в виде салициловой кислоты.

Фармакодинамика:

Ацетилсалициловая кислота (АСК) принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и обладает обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

Выраженное анальгезирующее действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов) и центральным (обусловленным ингибированием синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их влияние на центры терморегуляции. Необратимое нарушение синтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 обусловливает антиагрегатное действие ацетилсалициловой кислоты. При применении в повышенных дозах ацетилсалициловая кислота может ингибировать синтез протромбина в печени, и увеличивать протромбиновое время.

Клопидогрел:

Фармакодинамика

Клопидогрел специфический и активный ингибитор агрегации тромбоцитов; оказывает коронародилатируюгцее действие. Избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию рецепторов GPI Ib/IIIa под действием АДФ, ослабляя агрегацию тромбоцитов.

Уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, предотвращая их активацию освобожденным АДФ, не влияет на активность фосфодиэстеразы (ФДЭ). Необратимо связывается с АДФ-рецепторами тромбоцитов, которые остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ на протяжении жизненного цикла (около 7 дней).

Торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 часа после приема (40% ингибирование) начальной дозы 400 мг. Максимальный эффект (60% подавление агрегации) развивается через 4-7 дней постоянного приема в дозе 50-100 мг/сут. Антиагрегантный эффект сохраняется весь период жизни тромбоцитов (7-10 дней).

При наличии атеросклеротического поражения сосуда препятствует развитию атеротромбоза независимо от локализации сосудистого процесса (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения).

Фармакокинетика

Клопидогрел быстро всасывается после неоднократного приема по 75 мг в день. Биодоступность -- высокая. Однако концентрация исходного вещества в плазме низкая и уже через 2 часа после приема не достигает предела измерения (0.025 мкг/л). Связь с белками плазмы крови - 98-94%.

Клопидогрел быстро метаболизируется в печени. Его основной метаболит - неактивное производное карбоксиловой кислоты, время достижения максимальной концентрации (ТСmах) которого, после повторных пероральных доз 75 мг, достигается через 1 час (Сmах - около 3 мг/л).

Около 50% препарата выводится почками и приблизительно 46% с калом в течение 120 часов после введения. Период полувыведения основного метаболита после разового и повторного приема составляет 8 часов. Концентрации выделяемых почками метаболитов -50%.

Концентрация основного метаболита в плазме после приема 75 мг/сут ниже у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (клиренс креатинина (КК) - 5-15 мл/мин) по сравнению с больными с заболеваниями почек средней тяжести (КК от 30 до 60 мл/мин) и здоровыми лицами.

Показания к применению

Профилактика ишемических нарушений (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) у больных атеросклерозом (в том числе, после перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта или на фоне диагностированных заболеваний периферических артерий, а также острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без формирования зубца Q - в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) и острого инфаркта миокарда с подъемом интервала ST в сочетании с АСК у пациентов, получавших медикаментозное лечение с возможным применением тромболитической терапии).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному или любому вспомогательному компоненту препарата.

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).

Тяжелая печеночная недостаточность.

Активное патологическое кровотечение (пептическая язва или внутричерепное кровоизлияние).

Беременность и период лактации.

Морфин

Фармакодинамика:

Стимулирует мю-, дельта- и каппа-подвиды опиоидных рецепторов. Угнетает межнейронную передачу болевых импульсов в центральной части афферентного пути, снижает эмоциональную оценку боли, реакцию на нее, вызывает эйфорию (повышается настроение, возникает ощущение душевного комфорта, благодушия и радужных перспектив вне зависимости от реального положения вещей), которая способствует формированию зависимости (психической и физической). Уменьшает возбудимость центра теплорегуляции, стимулирует выделение вазопрессина. На сосудистый тонус практически не влияет. В высоких дозах проявляет седативную активность, угнетает дыхательный, кашлевой и, как правило, рвотный центры, возбуждает центры глазодвигательного (миоз) и блуждающего (брадикардия) нервов. Повышает тонус гладкой мускулатуры сфинктеров ЖКТ с одновременным уменьшением перистальтики (запирающий эффект). Может стимулировать хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра и вызывать тошноту и рвоту.

С влиянием на мю-рецепторы связывают супраспинальную анальгезию, эйфорию, физическую зависимость, угнетение дыхания, возбуждение центров блуждающего нерва. Стимуляция каппа-рецепторов вызывает спинальную анальгезию, седативный эффект, миоз. Возбуждение дельта-рецепторов вызывает анальгезию.

Фармакокинетика

Быстро всасывается в кровь при любом пути введения (внутрь, п/к и в/м). Легко проходит барьеры, в т.ч. ГЭБ, плацентарный (может вызвать угнетение дыхательного центра у плода и поэтому не применяется для обезболивания родов). Метаболизируется, образуя в основном глюкурониды и сульфаты. Выводится почками. Небольшие количества выделяются всеми железами внешней секреции. Анальгезирующее действие развивается через 5-15 мин после п/к и в/м введения, после приема внутрь -- через 20-30 мин и продолжается обычно 4-5 ч

показания

Выраженный болевой синдром (травмы, злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, послеоперационный период), в качестве дополнительного ЛС к общей или местной анестезии (в т.ч. премедикация), спинальная анестезия при родах, кашель (при неэффективности ненаркотических и др. наркотических противокашлевых ЛС), отек легких на фоне острой недостаточности ЛЖ (в качестве дополнительной терапии), рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки, желчного пузыря.

противопоказания

Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра (в т.ч. на фоне алкогольного или наркотического отравления), при эпидуральной и спинальной анестезии - нарушение свертывания крови (в т.ч. на фоне антикоагулянтной терапии), инфекции (риск проникновения инфекции в ЦНС).C осторожностью. Боль в животе неясной этиологии, приступ бронхиальной астмы, ХОБЛ, аритмии, судороги, лекарственная зависимость (в т.ч. в анамнезе), алкоголизм, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, желчнокаменная болезнь, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, травмы головного мозга, внутричерепная гипертензия, печеночная или почечная недостаточность, гипотиреоз, тяжелые воспалительные заболевания кишечника, гиперплазия предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, паралитическая кишечная непроходимость, эпилептический синдром, состояния после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях, легочно-сердечная недостаточность на фоне хронических заболеваний легких, кахексия, беременность, период лактации, одновременное лечение ингибиторами МАО. Общее тяжелое состояние больных, пожилой возраст, детский возраст

Гепарин

Фармакодинамика

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов. В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X , в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Xa) и антикоагулянтной активности (АЧТВ) составляет 1:1.

Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

Имеются данные о наличии у гепарина иммунодепрессивной активности.

У больных с ИБС (в комбинации с АСК) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.

При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м - через 15-30 мин, при п/к - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагулянтного действия соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед., терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.

При наружном применении оказывает местное антитромботическое, антиэкссудативное, умеренное противовоспалительное действие. Блокирует образование тромбина, угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови. Проникающий через кожу гепарин уменьшает воспалительный процесс и оказывает антитромботическое действие, улучшает микроциркуляцию и активирует тканевой обмен, благодаря этому ускоряет процессы рассасывания гематом и тромбов и уменьшения отечности тканей.

Фармакокинетика

После п/к введения Cmax активного вещества в плазме наблюдается через 3-4 ч. Гепарин плохо проникает через плаценту вследствие большого молекулярного веса. Не выделяется с грудным молоком.

T1/2 из плазмы составляет 30-60 мин.

Показания

Терапевтически: тромбоэмболические заболевания, повышенная свертываемость крови, некоторые коагулопатии, инфаркт легких.

Противопоказания Сверхчувствительность к гепарину, геморратический диатез, тромбоцитопения, недостаток витамина С, повышенная ломкость капилляров, скрытые изъязвления, склонные к кровотечениям, беременность и период родов, подострый бактериальный эндокардит, после недавно проведенных хирургических операций на мозге, спинном мозге или глазном яблоке, постоянное зондирование желудка и кишок, протяжённость изъязвления и повреждения кожи, сахарный диабет, туберкулез легких, тяжелая и злокачественная артериальная гипертония, преклонный возраст больного, артероматоз. Осторожно применять после операций на жёлчных путях, очень осторожно при парапротеинемии.

Нитроглицерин

Фармакодинамика

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Действие нитроглицерина связано, главным образом, с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

При использовании сублингвальных форм приступ стенокардии обычно купируется через 1,5 мин, гемодинамический и антиангинальный эффект сохраняется от 30 до 60 мин.

Фармакокинетика

Быстро и полно абсорбируется с поверхности слизистых оболочек. При сублингвальном применении сразу попадает в системный кровоток. При сублингвальном приеме в дозе 0,5 мг биодоступность -- 100%, Cmax в плазме крови определяется через 5 мин. Имеет очень большой объем распределения. Связывание с белками плазмы крови -- 60%.

Показание

ИБС: стенокардия (лечение, профилактика), инфаркт миокарда (реабилитация). Для в/в введения - острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой ЛЖ недостаточностью); нестабильная и постинфарктная стенокардия; отек легких, стенокардия (рефрактерность к др. видам терапии), управляемая гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза.

Противопоказания

Гиперчувствительность, одновременное использование силденафила.C осторожностью. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) - геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения ЛЖ (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), ХСН с низким давлением заполнения ЛЖ, глаукома (риск повышения внутриглазного давления), тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), ГКМП (возможно учащение приступов стенокардии), тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность применения не установлена). Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь (дополнительно) - повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции. Для в/в введения (дополнительно): ЧМТ (повышает внутричерепное давление), тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина - риск выраженного снижения АД). кровь рентгенография инфаркт миокард

Пуролаза

Фармакодинамика

Тромболитическое средство, представляющее собой сериновую протеазу в виде одноцепочечной молекулы с мол.массой 54 тыс.Da, состоящую из 2 полипептидных цепей с мол.массами 20 и 34 тыс.Da, которые соединены дисульфидным мостиком.

Специфически стимулирует превращение профибринолизина (плазминоген) в фибринолизин (плазмин) -- фермент, способный лизировать фибриновые сгустки.

Фармакокинетика

Данных по фармакокинетики препарата Пуролаза не предоставлено

Показания к применению препарата Пуролаза

-- острый инфаркт миокарда (качестве тромболитического средства в первые часы с момента развития заболевания).

Противопоказания к применению препарата Пуролаза

-- заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (в т. ч. геморрагические диатезы -- гемофилия, тромбоцитопения) или состояния, связанные с высоким риском развития кровотечений;

-- обширное хирургическое вмешательство или обширная травма давностью до 4-х недель;

-- реанимационные мероприятия, потребовавшие интенсивного непрямого массажа сердца, включая сердечно-легочную реанимацию более 10 мин;

-- кардиогенный шок (IV класс по Киллипу);

-- заболевания печени с выраженными нарушениями системы гемостаза;

-- пункция некомпрессируемых сосудов (v. subclavia);

-- диабетическая геморрагическая ретинопатия;

-- предшествующий геморрагический инсульт;

-- систолическое АД>180 мм.рт.ст. или диастолическое АД>110 мм.рт.ст., рефрактерное к лечению;

-- подозрение на расслоение аорты;

-- септический эндокардит;

-- беременность;

-- повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Бисопролол

Фармакодинамика

Бисопролол -- селективный в1-адреноблокатор, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Бисопролол снижает активность ренина в плазме крови, уменьшает потребность миокарда в кислороде, урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС). Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя в невысоких дозах в1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из аденозинтрифосфата (АТФ), снижает внутри клеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие, снижает атриовентрикулярную (АV) проводимость и возбудимость. При превышении терапевтической дозы оказывает в2-адреноблокирующее действие. Общее периферическое сосудистое сопротивление в начале применения препарата, в первые 24 ч, увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности б-адренорецепторов и устранения стимуляции в2-адренорецепторов), через 1-3 суток возвращается к исходному уровню, а при длительном применении -- снижается.

Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (имеет большое значение для пациентов с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты в ответ на снижение артериального давления (АД) и влиянием на центральную нервную систему (ЦНС). При артериальной гипертензии эффект развивается через 2-5 дней, стабильное действие отмечается через 1-2 месяца.

Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС и снижения сократимости миокарда, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокарда. За счет повышения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышаться потребность в кислороде, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

При применении в средних терапевтических дозах, в отличие от не селективных в-адреноблокаторов, оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие в2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен; не вызывает задержки ионов натрия в организме; выраженности атерогенного действия не отличается от действия пропранолола.

Фармакокинетика

Бисопролол почти полностью (более 90%) всасывается в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на абсорбцию. Эффект «первого прохождения» через печень незначителен, что приводит к высокой биодоступности (90 %). Связь с белками плазмы крови около 30 %. Объем распределения -- 3,5 л/кг. Общий клиренс составляет около 15 л/ч. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 1-3 ч. Проницаемость через гематоэнцефалический барьер и плацентарный барьер -- низкая, секреция с грудным молоком -- низкая.

Период полувыведения из плазмы крови (10-12 часов) обеспечивает эффективность в течение 24 часов после приема однократной ежедневной дозы.

Бисопролол выводится из организма двумя путями, 50 % дозы метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Около 98 % выводится почками, из них 50 % выводится в неизмененном виде; менее 2 % -- через кишечник (с желчью).

Поскольку выведение имеет место в почках и в печени в равной степени, пациентам с нарушением функции печени или с почечной недостаточностью коррекции дозы не требуется. Фармакокинетика бисопролола линейна и не зависит от возраста.

У пациентов с ХСН (III функционального класса по классификации NYHA) плазменные концентрации бисопролола выше, а период полувыведения более продолжителен по сравнению со здоровыми добровольцами. При ежедневном приеме 10 мг бисопролола один раз в день, его максимальная концентрация в плазме крови составляет 64 ± 21 нг/мл, а период полувыведения 17 ± 5 часов.

Показания:

Артериальная гипертензия, стенокардия, постинфарктный период, аритмии, хроническая сердечная недостаточность (умеренно выраженная, стабильная без обострения в течение последних 6 нед).

Противопоказания:

Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45-50 уд./мин), синдром слабости синусного узла, синоатриальная и AV блокада II-III степени, кардиогенный шок, острая и рефрактерная к лечению тяжелая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст.), тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, беременность, кормление грудью.

Эналаприл

Фармакодинамика

Ингибитор АПФ. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит эналаприлат. Полагают, что механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников).

В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Кроме того, эналаприлат, по-видимому, оказывает влияние на кинин-калликреиновую систему, препятствуя распаду брадикинина.

Благодаря сосудорасширяющему действию, уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах; повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке.

Фармакокинетика

При приеме внутрь около 60% абсорбируется из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. Метаболизируется в печени путем гидролиза с образованием эналаприлата, благодаря фармакологической активности которого реализуется гипотензивное действие. Связывание эналаприлата с белками плазмы составляет 50-60%.

T1/2 эналаприлата составляет 11 ч и увеличивается при почечной недостаточности. После приема внутрь 60% дозы выводится почками (20% в виде эналаприла, 40% в виде эналаприлата), 33% выводится через кишечник (6% в виде эналаприла, 27% в виде эналаприлата). После в/в введения эналаприлата 100% выводится почками в неизмененном виде.

Показания:

Артериальная гипертония (в т.ч. реноваскулярная); хроническая сердечная недостаточность.

Противопоказания:

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим ингибиторам АПФ), нарушения функции почек, стеноз почечных артерий (двусторонний или единственной почки), азотемия, состояние после трансплантации почки, стеноз устья аорты, первичный гиперальдостеронизм, наследственный отек Квинке, гиперкалиемия, беременность, лактация (следует приостановить грудное вскармливание), детский возраст.

Торвакард

Фармакодинамика

В печени триглицериды и Хс включаются в состав ЛПОНП, поступают в плазму крови и транспортируются в периферические ткани. Из ЛПОНП образуются ЛПНП, которые катаболизируются при взаимодействии с высокоаффинными ЛПНП-рецепторами. Аторвастатин снижает уровни Хс и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу в печени, увеличивая число ЛПНП-рецепторов в печени на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма Хс-ЛПНП.

Аторвастатин снижает образование Хс-ЛПНП и число частиц ЛПНП. Препарат вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов, а также оказывает благоприятное действие на качество циркулирующих ЛПНП. Аторвастатин эффективно снижает уровень Хс-ЛПНП у больных с гомозиготной гиперхолестеринемией, которая обычно не поддается терапии другими гиполипидемическими средствами.
При изучении дозозависимости эффекта аторвастатина было обнаружено, что препарат (в дозе 10-80 мг) снижал уровень общего Хс (на 30-46%), Хс-ЛПНП (на 41-61%), аполипопротеина В (на 34-50%) и ТГ (на 14-33%). Результаты лечения были сходными у больных с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемией (в т.ч. у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом). Аторвастатин снижает уровни общего Хс, Хс-ЛПНП, Хс-ЛПОНП, аполипопротеина В, ТГ и Хс, не входящего в состав ЛПВП, и повышает уровень Хс-ЛПВП у больных с изолированной гипертриглицеридемией. Аторвастатин снижает уровень холестерина липопротеинов промежуточной плотности (Хс-ЛППП) у больных с дисбеталипопротеинемией. Как и ЛПНП, липопротеины, содержащие ТГ (в т.ч. ЛПОНП, ЛППП и их остатки), также ускоряют развитие атеросклероза. Повышение уровня ТГ в плазме крови часто обнаруживают в сочетании со снижением уровня Хс-ЛПВП и наличием частиц ЛПНП небольшого размера, а также в сочетании с нелипидными метаболическими факторами риска ИБС. Пока не доказано, что повышение общего уровня ТГ в плазме крови является независимым фактором риска ИБС. Также не доказано, что повышение уровня Хс-ЛПВП или снижение уровня ТГ само по себе влияет на риск коронарных и других сердечно-сосудистых осложнений и смертность больных.

Аторвастатин и некоторые его метаболиты фармакологически активны. Первичным органом-мишенью действия аторвастатина является печень, где осуществляется синтез холестерина и клиренс ЛПНП.

Динамика уровня Хс-ЛПНП лучше коррелирует с дозой аторвастатина, чем с его концентрацией в плазме крови. Дозу препарата следует подбирать с учетом терапевтического эффекта.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь аторвастатин быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1-2 ч. Степень абсорбции и концентрации аторвастатина в плазме крови повышаются пропорционально дозе.

Биодоступность таблеток аторвастатина по сравнению с раствором -- 95 -99%.

Абсолютная биодоступность составляет около 14%, а системная биодоступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы -- около 30%.

Низкую системную биодоступность объясняют пресистемным клиренсом в слизистой оболочке ЖКТ и/или метаболизмом при «первом прохождении» через печень.

Хотя пища снижает скорость и степень абсорбции примерно на 25 и 9% соответственно (о чем свидетельствуют результаты определения Сmax и значения AUC), однако уровень холестерина Хс-ЛПНП при приеме аторвастатина натощак и во время еды снижается в одинаковой степени. После приема аторвастатина в вечернее время уровни его в плазме крови ниже (Cmax и AUC примерно на 30%), чем после приема в утренние часы. Однако степень снижения уровня Хс-ЛПНП не зависит от времени приема препарата в течение дня.

Распределение

Средний объем распределения -- около 381 л. Связывание с белками плазмы крови -- 98%. Отношение уровней аторвастатина в эритроцитах/плазме составляет около 0,25, что указывает на незначительное проникновение аторвастатина в эритроциты.

Метаболизм

Аторвастатин активно метаболизируется с образованием орто- и парагидроксилированных производных и различных продуктов бета-окисления. In vitro ингибирующий эффект орто- и парагидроксилированных метаболитов в отношении ГМГ-КоА-редуктазы сопоставим с таковым аторвастатина. Ингибирующая активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы в плазме крови примерно на 70% обусловлена активными метаболитами. Исследования in vitro свидетельствуют о важности метаболизма аторвастатина под действием изофермента CYP3А4 в печени. Это подтверждается повышением концентраций аторвастатина в плазме крови человека при одновременном приеме эритромицина, который является ингибитором этого изофермента. Исследования in vitro также показали, что аторвастатин является слабым ингибитором изофермента CYP3А4.

У животных ортогидрокси-метаболит подвергается дальнейшей глюкуронизации.

Выведение

Аторвастатин и его метаболиты выводятся главным образом с желчью после печеночного и/или внепеченочного метаболизма; однако аторвастатин, по-видимому, не подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. T1/2 -- около 14 ч, однако T1/2 активных метаболитов, определяющих ингибирующую активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы, составляет 20-30 ч. После приема внутрь в моче обнаруживается менее 2% дозы препарата.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Концентрация аторвастатина в плазме крови у пожилых людей (в возрасте старше 65 лет) выше (Cmax примерно на 40%, AUC примерно на 30%), чем у взрослых пациентов более молодого возраста. Однако различий в безопасности, эффективности или достижении целей гиполипидемической терапии у пациентов пожилого возраста по сравнению с общей популяцией не обнаружено.

Исследования фармакокинетики препарата у детей не проводились.

Концентрация аторвастатина в плазме крови у женщин отличается (Cmax примерно на 20% выше, a AUC на 10% ниже) от концентрации у мужчин. Однако клинически значимых различий влияния препарата на липидный обмен у мужчин и женщин не выявлено.

Заболевания почек не оказывают влияния на концентрацию аторвастатина в плазме крови или показатели липидного обмена. В связи с этим изменение дозы у больных с нарушением функции почек не требуется.

Хотя исследования у больных с терминальными стадиями заболеваний почек не проводились, гемодиализ вряд ли способен значительно усилить клиренс аторвастатина, т.к. он активно связывается с белками плазмы.

Концентрация аторвастатина значительно повышается (Cmax и AUC примерно в 16 и 11 раз соответственно) у больных с алкогольным циррозом печени (класс B по шкале Чайлд-Пью).

Показания

в сочетании с диетой для снижения повышенных уровней общего Хс, Хс-ЛПНП, аполипопротеина В и ТГ и повышения уровня Хс-ЛПВП у больных с первичной гиперхолестеринемией, гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией и комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (типы IIa и IIb по Фредриксону);

в сочетании с диетой для лечения больных с повышенными сывороточными уровнями ТГ (тип IV по Фредриксону) и больных с дисбеталипопротеинемией (тип III по Фредриксону), у которых диетотерапия не дает адекватного эффекта;

для снижения уровней общего Хс и Хс-ЛПНП у больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, когда диетотерапия и другие нефармакологические методы лечения оказываются недостаточно эффективными

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

активные заболевания печени или повышение сывороточной активности трансаминаз (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) неясного генеза;

беременность;

период лактации;

детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью:

хронический алкоголизм;

заболевания печени в анамнезе;

тяжелые нарушения электролитного баланса;

эндокринные и метаболические нарушения;

артериальная гипотензия;

тяжелые острые инфекции (сепсис);

неконтролируемая эпилепсия;

обширные хирургические вмешательства;

травмы;

заболевания скелетных мышц.

Индивидуальных противопоказания нет.

Побочные действия препаратов:

Аспирин

Аллергические реакции (бронхоспазм, кожная сыпь).

Боли в желудке.

Снижение числа тромбоцитов в крови.

При частом и длительном применении в редких случаях возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, которое сопровождается упорными болями в животе, черным (дегтеобразным) стулом, общей слабостью, анемией. При появлении подобных симптомов рекомендуется прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу.

Клопидогрел

Со стороны нервной системы и органов чувств: утомляемость, астения, головная боль, головокружение, парестезия, судороги ног, гиперестезия, невралгия, катаракта, конъюнктивит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): периферические отеки, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, генерализованные отеки, синкопе, сердцебиение, тромбоцитопения, анемия (апластическая или гипохромная), агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения.

Коагуляционные расстройства и кровотечения: пурпура, экстравазаты, эпистаксис, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в суставы, кровотечение из мочевыводящих путей, кровохарканье, внутричерепное кровоизлияние, забрюшинное кровоизлияние, кровотечение из операционной раны, внутриглазное кровоизлияние, гемоторакс, легочное кровотечение, аллергическая пурпура, тромбоцитопеническая тромбогемолитическая пурпура.

Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, запор, нарушение вкуса, перфорация язвы желудка, геморрагический гастрит, кровотечение из язвы верхних отделов ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, гепатит, стеатоз печени.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, боль в спине, артрит, артроз.

Со стороны респираторной системы: воспаление верхних дыхательных путей, одышка, ринит, бронхит, кашель, пневмония, синусит.

Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочевыводящих путей, цистит, меноррагия.

Со стороны кожных покровов: сыпь, зуд, экзема, кожные изъязвления, буллезный дерматит, эритематозная сыпь, макулопапулярная сыпь, крапивница.

Прочие: боль в груди, травмы, гриппоподобные симптомы, боль. Сообщалось о единичных случаях гемолитического уремического синдрома, мембранозной нефропатии и реакциях гиперчувствительности (ангиоотек, бронхоспазм, анафилактические реакции).

Гепарин

Применяя гепарин, необходимо учитывать возможность развития геморрагии (кровотечений). Для предупреждения осложнений продукт надлежит вводить только в условиях стационара (больницы), при угрожающей гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) понизить дозу гепарина (без увеличения интервалов между инъекциями).

В случае индивидуальной непереносимости и появления аллергических реакций немедленно прекращают введение гепарина, назначают десенсибилизирующие (предупреждающие или тормозящие аллергические реакции) продукты, а при надобности продолжения ан-тикоагулянтной терапии назначают непрямые антикоагулянты.

...