Наукове обґрунтування та розробка програми моніторингу, профілактики та лікування йодо- та залізодефіцитних станів у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 61.001.12:[616.155.194+616.44]-08-053.2

НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТА РОЗРОБКА ПРОГРАМИ МОНІТОРИНГУ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЙОДО- ТА ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНИХ СТАНІВ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

МАМЕНКО МАРИНА ЄВГЕНІЇВНА

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Квашніна Людмила Вікторівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України (м. Київ), керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця (м. Київ), завідувач кафедри педіатрії №4;

доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор Кравченко Віктор Іванович, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України» (м. Київ), керівник відділу епідеміології ендокринних захворювань та лабораторії діагностики і профілактики йододефіцитних захворювань.

Захист дисертації відбудеться « 23 » червня 2009 року о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий « 22 » травня 2009 року

В.о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради Л. Є. Туманова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Забезпечення організму дитини нутрієнтами для адекватного росту та розвитку є однією з найбільш актуальних проблем суспільної охорони здоров'я в багатьох країнах (О.М. Лук'янова, 2002; Л.В. Квашніна, 2004; Р.О. Моісеєнко, 2008). За висновками міжнародних експертів, найбільш поширеними в світі патологічними станами, пов'язаними з порушеннями харчування, є йодо- та залізодефіцитні захворювання (Г.А. Герасімов, 2005; L.H. Allen, 2002; F. Delange, 2002; M.B. Zimmermann, 2005).

За даними ВООЗ, залізодефіцитна анемія очолює список 38 найбільш поширених хвороб та охоплює біля 20 % населення Землі. Майже 30 % живе в умовах підвищеного ризику розвитку йододефіцитних захворювань. Однак важливість проблеми визначається не тільки значною поширеністю йодо- та залізодефіцитних станів, а перш за все, тим негативним впливом на розвиток та стан здоров'я людини, який вони здійснюють (В.Г. Майданник, 2003; Ю.В. Марушко, 2008; Н.А. Коровіна, 2004).

Дефіцит йоду та заліза для дітей та підлітків - це ризик затримки у фізичному, психічному та інтелектуальному розвитку, розладів статевого дозрівання; порушення функцій ендокринної, серцево-судинної, нервової та імунної систем організму. Для жінок дітородного віку та вагітних - це безпліддя, передчасне переривання вагітності, збільшення кількості мертвонароджених немовлят, підвищена материнська та неонатальна смертність. На рівні популяції - загроза забезпеченню повноцінної зміни поколінь, втрата інтелектуального, освітнього та професійного потенціалу нації (В.І. Паньків, 2006; Н.Б. Зелінська, 2002; Л.А. Щеплягіна; B.S. Hetzel, 1996).

В Україні до регіонів максимального ризику розвитку йододефіцитних захворювань традиційно відносили насамперед Львівську, Чернівецьку, Івано-Франківську, Закарпатську, Тернопільську та Волинську області. Чорнобильська катастрофа примусила звернути особливу увагу на йодний дефіцит та його наслідки в Чернігівській, Київській, Житомирській, Черкаській, Рівненській областях (В.І. Кравченко та співавт., 2006, 2007).

Загальнонаціональне дослідження вживання населенням харчових мікронутрієнтів, проведене в 2002 році Інститутом ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Інститутом медицини праці АМН України та Дитячим Фондом ООН, довело актуальність проблеми дефіциту йоду та заліза для України в цілому. Однак бракує даних щодо дійсної поширеності йододефіцитних захворювань та залізодефіцитних станів в окремих регіонах. Найбільш активна наукова дискусія ведеться навколо питань існування проблеми йодного дефіциту на сході України. Епідеміологічні дослідження щодо співіснування дефіцитів йоду та заліза в країні до цього часу не проводилися. Потребують додаткового вивчення механізми та ефекти взаємодії між дефіцитом цих мікроелементів в організмі людини.

Враховуючи неоднорідність ситуації в країні зі станом забезпеченості населення мікронутрієнтами та в умовах відсутності вирішення проблеми профілактики дефіциту йоду та заліза на загальнонаціональному рівні, актуальним є створення регіональних програм, які б ураховували місцеві особливості та відповідали існуючій законодавчій базі. Вирішенню цієї проблеми присвячена дана дисертаційна робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету МОЗ України та є складовою частиною планових науково-дослідних робіт кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти «Клініко-лабораторна характеристика йододефіцитних захворювань у дітей та підлітків Донбасу. Медико-соціальний моніторинг їх здоров'я» на 2002-2005 рр. (державний реєстраційний номер 0105U004373) та «Створення програми профілактики та лікування патологічних станів, зумовлених сполученим дефіцитом йоду та заліза у дітей та підлітків Луганщини, з урахуванням геохімічних характеристик регіону та підвищеного антропогенного забруднення середовища» на 2006-2010 рр. (державний реєстраційний номер 0106U003262).

Мета дослідження: Оптимізувати систему моніторингу, профілактики та лікування патологічних станів, пов`язаних із дефіцитом йоду та заліза у дітей, шляхом наукового обґрунтування та розробки відповідної програми заходів. залізодефіцитний діти тиреоїдний патологія

Завдання:

1. Вивчити епідеміологію йодо- та залізодефіцитних станів у Луганській області на прикладі референтної групи дітей молодшого шкільного віку, розробити відповідні картограми.

2. Визначити фактори, що сприяють формуванню йодо- та залізодефіцитних станів у дітей.

3. Оцінити фізичний розвиток, стан здоров'я та самопочуття дітей молодшого шкільного віку при наявності дефіциту мікронутрієнтів.

4. Проаналізувати закономірності формування тиреоїдної патології у дітей молодшого шкільного віку в умовах високої поширеності залізодефіцитної анемії та інтенсивного антропогенного навантаження на організм.

5. Визначити взаємозв'язок між рівнем функціональної активності гіпофізарно-тиреоїдної системи та станом депо заліза у обстежених дітей.

6. Вивчити вікові та статеві особливості формування йодо- та залізодефіцитних станів.

7. Оцінити ефективність дотації йоду для лікування та профілактики йододефіцитних захворювань у регіоні з поєднанням йодного дефіциту та інтенсивного забруднення оточуючого середовища.

8. Проаналізувати вплив дефіциту заліза на ефективність лікування ендемічного зоба та оцінити доцільність поєднання йодної профілактики з курсами феротерапії препаратами тривалентного заліза.

9. Створити регіональну програму профілактики та лікування патологічних станів, зумовлених дефіцитом йоду у дітей.

10. Розробити автоматизовану програму селективного моніторингу дітей із йодо- та залізодефіцитними станами.

Об'єкт дослідження - забезпеченість йодом та залізом дітей молодшого шкільного віку.

Предмет дослідження - екскреція йоду із сечею; розміри щитовидної залози; функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи; обмін заліза в організмі; показники фізичного розвитку, стану здоров'я та самопочуття дітей.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, соціологічні, епідеміологічні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в Україні проведене регіональне епідеміологічне дослідження дефіциту мікронутрієнтів (на прикладі йоду та заліза), яке відповідає сучасним міжнародним вимогам (ВООЗ, 2001, 2003, 2007 рр.). На основі отриманих результатів науково обґрунтовано існування на популяційному рівні йодо- та залізодефіцитних станів як соціально значимої проблеми.

На основі проведеного порівняльного аналізу отриманих клінічних даних у співставленні з результатами санітарно-епідеміологічного моніторингу продемонстровано пріоритетну роль дефіциту мікронутрієнтів у формуванні зоба та залізодефіцитної анемії при потенціюючому впливі інтенсивного антропогенного забруднення середовища.

Уперше продемонстровано значимий вплив дефіциту йоду та заліза поряд із іншими факторами на фізичний розвиток та стан здоров'я дітей молодшого шкільного віку, що постійно мешкають в промислових та сільськогосподарських районах. Вивчені вікові та статеві особливості формування дефіцитних станів у межах референтної групи дітей 6-12 років.

Створені нові коефіцієнти для оцінки ступеня збільшення розмірів щитовидної залози та моніторингу динаміки тиреоїдних об'ємів під час лікування.

Уперше вивчено вплив та проведено порівняльний аналіз ефективності різних методів йодної профілактики в умовах харчового дефіциту мікронутрієнтів на тлі інтенсивного антропогенного навантаження.

Розроблено принципово нову методику лікування та профілактики йододефіцитних захворювань у дітей із залізодефіцитними станами (отримано патент України на корисну модель № 39494).

Уперше з використанням міжнародних стандартів на підставі існуючої в Україні нормативної бази розроблено регіональну модель подолання йодного дефіциту. Для оптимізації процесу моніторингу заходів щодо усунення дефіциту мікронутрієнтів створено автоматизовану систему підтримки прийняття лікарських рішень, спрямовану на динамічне спостереження за хворими з йодо- та залізодефіцитними станами, планування лікувальних та профілактичних заходів, створення відповідних регіональних баз даних (отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 27311).

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність проведення масових, індивідуальних та групових заходів, спрямованих на профілактику дефіциту йоду та заліза в регіоні.

Продемонстровано, що широке використання лікарями різного профілю методів йодної профілактики в регіонах із високим забрудненням оточуючого середовища дозволяє знизити поширеність дифузного зоба та інших йододефіцитних захворювань у населення та запобігає негативному впливу ендокринних дизрапторів на щитовидну залозу.

Створена методика лікування та профілактики йододефіцитних захворювань в умовах високої поширеності дефіциту заліза дає можливість підвищити ефективність профілактичних заходів та може бути використана педіатрами, лікарями загальної практики, дитячими ендокринологами.

Розроблені коефіцієнти перебільшення 97-ї перцентилі та відносного тиреоїдного об'єму можуть бути використані в практиці педіатрів, дитячих ендокринологів, лікарів ультразвукової діагностики при первинній оцінці розмірів щитовидної залози у дітей та для здійснення динамічного контролю під час лікування.

Впровадження створеної регіональної міжвідомчої програми подолання наслідків йодного дефіциту сприяє зниженню частоти йодо- та залізодефіцитних станів у населення. Універсальні законодавчі механізми її реалізації та відповідність світовим стандартам дають можливість використовувати регіональну модель як базову для створення аналогічних програм в інших регіонах країни.

Розроблена автоматизована система медико-соціального моніторингу дітей із йодо- та залізодефіцитними станами дає можливість динамічного спостереження за даною групою хворих, дозволяє своєчасно розробляти та корегувати лікувальні та оздоровчі заходи в умовах поліклінік, дитячих лікарень, діагностичних центрів, а також у практиці педіатра, сімейного лікаря, дитячого ендокринолога. Програма може бути використана у серверних системах, що дасть можливість здійснювати динамічний контроль за ситуацією в масштабах регіону та/або країни.

Результати дослідження впроваджені в роботу Головного управління охорони здоров'я Луганської облдержадміністрації, Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, міських та районних дитячих лікарень області, Донецького обласного методичного центру здоров'я, Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України (м. Київ), у педагогічний процес кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету.

Створена регіональна модель програми профілактики йодного дефіциту використовується Українським представництвом Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) у якості базової для розробки регіональних програм у країні.

Результати дослідження наведені у методичних рекомендаціях «Йододефіцитні захворювання у дітей», Луганськ, 2006 р. (співавт. Резнікова А. Л., Соннов В. В., Ткаченко В. І.) та «Профілактика йоддефіцитних захворювань у дітей», Київ, 2008 р. (співавт. Ларин А. С., Зелінська Н. Б.). Видано 2 інформаційних листа.

Особистий внесок здобувача. Автор є науковим керівником НДР кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету МОЗ України «Створення програми профілактики та лікування патологічних станів, зумовлених сполученим дефіцитом йоду та заліза у дітей та підлітків Луганщини, з урахуванням геохімічних характеристик регіону та підвищеного антропогенного забруднення середовища» на 2006-2010 рр. (державний реєстраційний номер 0106U003262).

Автором самостійно здійснено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, визначено мету і задачі роботи, розроблено дизайн дослідження. Здійснювалися виїзди з дослідницькою групою у міста та райони області, проводився збір клінічного матеріалу, статистичний аналіз та обробка даних клінічного, лабораторного, інструментального обстеження. Обґрунтовувалися, розроблялися та призначалися лікувальні та профілактичні заходи, проводився контроль за їх ефективністю. Здійснено статистичний аналіз даних стосовно епідеміологічних особливостей дефіциту мікронутрієнтів у регіоні та їх співставлення з даними екологічного моніторингу, наданого обласною та міськими санітарно-епідеміологічними станціями.

Автором особисто розроблено концепцію регіональної міжгалузевої програми «Профілактика йодного дефіциту», підготовлений пакет необхідної нормативної документації, визначені основні напрями її реалізації. Розроблені бази даних та знань для системи підтримки прийняття лікарських рішень.

Створення регіональної профілактичної програми та її реалізацію на місцях здійснено у співпраці з Головним управлінням охорони здоров'я Луганської облдержадміністрації (відповідальний виконавець головний педіатр ЛОДА Бєлих Н. А.). Систему автоматизованого моніторингу дітей із йодо- та залізодефіцитними станами розроблено спільно із співробітниками кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти ЛугДМУ (зав. каф. проф. А. Л. Резнікова) та кафедрою економічної кібернетики Луганського національного університету ім. В. І. Даля (зав. каф. проф. С. К. Рамазанов ).

Автор висловлює щиру подяку за участь у розробці, плануванні та проведенні регіонального дослідження першому науковому консультанту професору, доктору медичних наук, колишній завідувачці кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету МОЗ України, колишній голові Луганської обласної асоціації педіатрів Анелії Леонідівні Резніковій.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які увійшли у дисертацію, обговорювалися на: 11 з'їзді педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі» (м. Київ, 2004 р.), науково-практичній конференції «Йододефіцитні захворювання людини: причини, профілактика, лікування» (м. Тернопіль, 2006 р.), VI Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (м. Євпаторія, 2007 р.), Всеукраїнському семінарі для головних лікарів та методистів Центрів Здоров'я (м. Черкаси, 2007 р.), І Національному ендокринологічному тижні (м. Київ, 2007 р.), І Національному конгресі «Ліки та життя» (м. Київ, 2008 р.), Х Європейському конгресі ендокринологів (Німеччина, м. Берлін, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи (Сьомі Данилевські читання)» (м. Харків, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання лікування дітей» (м. Київ, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої та підліткової ендокринології» (м. Львів, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблема йодного дефіциту серед вагітних та дітей Східного регіону України та шляхи її вирішення» (м. Донецьк, 2008 р.), Х Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (м. Харків, 2008 р.), V Конгресі педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (м. Київ, 2008 р.), IІ Національному ендокринологічному тижні (м. Київ, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Вікові аспекти патофізіології, діагностики та терапії ендокринної патології» (м. Харків, 2008Р.), засіданнях Луганської обласної асоціації педіатрів, міських та районних лікарських конференціях.

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 31 наукову працю (в авторефераті наведено 23), з них 21 - стаття в наукових журналах, 8 - тези доповідей конференцій. Отримано патент України на корисну модель (№39494 від 25.02.2009 р. «Спосіб профілактики та лікування ендемічного зоба у дітей із поєднаним дефіцитом йоду та заліза») та свідоцтво про реєстрацію авторських прав на твір (№ 27311 від 19.01.2009 р. «Система підтримки прийняття лікарських рішень для діагностики, лікування та медико-соціального моніторингу дітей та підлітків з йододефіцитними захворюваннями»).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 317 сторінках тексту і включає вступ, вісім розділів (огляд літератури, характеристика матеріалів та методик досліджень, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів), висновки, практичні рекомендації, що займає 239 сторінок. Перелік використаних джерел налічує 298 найменувань та викладений на 32 сторінках. Робота ілюстрована 35 таблицями, 44 рисунками, які займають 10 сторінок. Дисертація містить 9 додатків, що займає 60 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження складалося з наступних етапів: 30-кластерне епідеміологічне дослідження дефіциту йоду та заліза у дітей молодшого шкільного віку; поглиблене лабораторне обстеження; визначення факторів, що сприяють виникненню дефіциту мікронутрієнтів у дітей в регіоні з великим антропогенним навантаженням; розробка, впровадження та аналіз ефективності лікувальних і профілактичних заходів; обґрунтування та створення регіональної програми профілактики дефіциту мікронутрієнтів та інструментів її реалізації.

Дослідження виконувалося після одержання позитивного висновку біоетичної комісії при Луганському державному медичному університеті, згоди органів місцевої влади, вчителів та батьків дітей. Для проведення дослідження в районах та містах області був виданий наказ Головного управління охорони здоров'я Луганської обласної державної адміністрації (№ 44 от 04.04.07 р.).

Оцінка стану забезпеченості населення області мікронутрієнтами проводилася шляхом скринінгового дослідження всієї цільової групи населення (діти 6-12 років). Використовувався багатоступеневий метод кластерного відбору, пропорційного генеральній сукупності (ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, 2001, 2007). Дослідження проводилося в молодших класах загальноосвітніх шкіл області. З генеральної сукупності методом випадкової систематичної вибірки були відібрані 30 кластерів по 29-35 чол. Загальний обсяг епідеміологічного дослідження 935 дітей: 465 (49,7 %) хлопчиків та 470 (50,3 %) дівчаток. Середній вік обстежених дітей 8,57±0,05 років.

З урахуванням екологічних умов Луганська область була умовно розподілена на три зони: до першої увійшли міста з розвинутою хімічною, металургійною, будівельною промисловістю (10 кластерів, 318 дітей, 161 хлопчик та 157 дівчаток, середній вік 8,62±0,08 років); до другої - міста та райони з вугледобувною та вуглепереробною промисловістю (13 кластерів, 403 дитини, 202 хлопчика та 201 дівчинка, середній вік 8,63±0,07 років); до третьої - сільськогосподарські райони (7 кластерів, 214 дітей, 102 хлопчика та 112 дівчаток, середній вік 8,38±0,11 років).

Обсяг первинного дослідження був стандартизований для кожної дитини та включав: соціологічне опитування з використанням анкетування родини, огляд та антропометрію дитини, пальпацію та ультразвукове дослідження щитовидної залози, визначення гемоглобіну капілярної крові та рівня йодурії, якісну реакцію на вміст йоду в зразках солі.

Дослідження в кластері проводилося після отримання поінформованої згоди від адміністрації, вчителів та батьків дітей виїзною групою у складі: лікар-педіатр, спеціаліст з ультразвукової діагностики, 2 лаборанта. Після проведення аналізу отриманих даних надавалися загальні та індивідуальні рекомендації щодо профілактики та лікування йодо- та залізодефіцитних станів.

Медико-соціальне дослідження проводилося за допомогою спеціально розроблених анкет-запитальників, які містили демографічні дані; питання, пов'язані з харчуванням дитини, вживання препаратів, що містять йод та залізо; інформацію щодо стану здоров'я дитини; сімейний анамнез. В анкеті містилось прохання надати зразок солі, якою користувалися в домогосподарстві на момент обстеження. Для експрес-аналізу вмісту йоду в зразках солі користувалися індикаторами для йодованої солі (ТОВ КНВП «Йод», ТУ У30215858.001-2001).

Для оцінки фізичного розвитку використовували антропометричні методи з оцінкою отриманих результатів за методом стандартних відхилень із порівнянням з нормативами ВООЗ (WHO, 2007). Площу поверхні тіла (ППТ) розраховували за формулою Dubois and Dubois (M.B. Zimmermann, 2002).

При визначенні розмірів щитовидної залози (ЩЗ) методом пальпації користувалися класифікацією ВООЗ/ЮНІСЕФ/МРКЙДЗ (2001). УЗД щитовидної залози проводили за стандартною методикою (Д.Є. Шилін, 2005) за допомогою апарату Aloka SSD-1400 (лінійний датчик із частотою 7,5 мГц). Об'єм ЩЗ розраховували за формулою Бруна та порівнювали з нормативами ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ 2001 та 2007 років.

Концентрацію йоду в сечі визначали мікропланшетним методом на основі модифікованого методу Санделла-Кольтхоффа (E.B. Sandell, I.M. Kolthoff, 1937). Оцінку результатів здійснювали шляхом розрахунку медіани.

Встановлення тяжкості йододефіцитних захворювань проводили згідно епідеміологічних критеріїв ВООЗ/ЮНІСЕФ/МРКЙДЗ (2001, 2007).

Вміст гемоглобіну в капілярній крові визначали ціанметгемоглобіновим методом за допомогою портативного апарату "HemoCue system" (США). Для оцінки поширеності анемії в популяції та прогнозування її впливу на здоров'я населення використовували критерії ВООЗ 2001 року.

Для вивчення особливостей функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи та його взаємозв'язку з насиченістю депо заліза частині дітей (n=228) було проведене поглиблене біохімічне дослідження із визначенням рівнів ТТГ, вільного Т₄ та сироваткового феритину. Рівень тироксину та тиреотропіну визначався методом конкурентного твердофазного хемілюмінесцентного імуноферментного аналізу з використанням тест-наборів „Immulite 1000 Rapid TSN”, „Immulite 1000”, „Immulite 1000 Total T3” на автоматичному аналізаторі („Diagnostic Products Corporation”, Лос-Анджелес, США). Для виміру рівня сироваткового феритину використовувався комерційний набір: «DIA» (USA) на апараті “Эфос” (Россия). Всі біохімічні дослідження виконувалися в Луганській діагностичній лабораторії (керівник - д.мед.н. П.К.Бойченко, атестат держакредитації № РЬ251/04 від 16.11.2007 р.).

Для вивчення впливу екопатогенних факторів користувалися даними екологічного моніторингу, наданими обласною та міськими санітарно-епідеміологічними станціями. Крім того, частині дітей (n=96) було проведено визначення рівнів екскреції сполук тяжких металів (свинцю, кадмію та ртуті) із сечею методом атомно-абсорбційної спектрометрії з атомізацією у полум'ї у Випробувальному центрі державного науково-дослідного інституту з лабораторної діагностики та ветеринарно-санітарної експертизи (відділ атомно-абсорбційної спектрофотометрії, завідувач відділу Король Л.С.), м. Київ.

Для корекції та профілактики патологічних станів, пов'язаних із дефіцитом мікронутрієнтів використовували дієтотерапію, йодовану сіль, монопрепарати калію йодиду та препарати тривалентного заліза, дозволені для використання в педіатричній практиці.

Контрольні дослідження проводилися в 10 кластерах (n=288) та передбачали: опитування з анкетуванням родин, тест на вміст йоду в зразках солі з домогосподарств, визначення рівня йодурії та вмісту гемоглобіну в капілярній крові, пальпацію та УЗД ЩЗ. Контрольні дослідження виконували через 3, 6, 9, 12 місяців.

Математична обробка даних здійснювалась методом варіаційної статистики з розрахунком середніх величин, їх стандартних похибок, стандартних відхилень та довірчих інтервалів. Перед порівнянням середніх величин проводили перевірку відповідності даних закону нормального розподілу Гауса та дисперсій даних (за критеріями Фішера та Зігеля-Тьюкі). Для встановлення рівня значимості відмінностей застосовували t-критерій Стьюдента для рівних та нерівних дисперсій, критерій Уілкінсона-Мана-Уітні, двовибірковий критерій Уілкінсона. При проведенні статистичної обробки якісних змінних та для оцінки шансів розвитку патологічних станів використовували z-критерій та критерій ч² для чотирипільної таблиці спряженості з корекцією на безперервність по Йетсу. Для дослідження взаємозв'язку між кількісними ознаками застосовувався парний коефіцієнт кореляції Пірсона (r). За рівень значимості (б) при порівнянні статистичних гіпотез приймали ймовірність відхилити нульову гіпотезу при її правильності у 5 % (б=0,05). При порівнянні двох величин різницю між ними вважали достовірною при досягнутому рівні р<0,05. При обробці результатів дослідження використовувалися стандартні засоби Microsoft Excel 2007 (С.М. Лапач, 2002).

Результати дослідження та їх обговорення. Отримані нами під час 30-кластерного епідеміологічного дослідження дані свідчать про наявність йодного дефіциту в Луганській області як проблеми на популяційному рівні (табл.1).

Визначена медіана йодурії у дітей молодшого шкільного віку дорівнювала 83,0 мкг/л, що відповідає йодному дефіциту легкого ступеня. В 70,9±1,5 % зразків сечі концентрація йоду була нижчою за 100 мкг/л. Частота зоба у обстежених молодших школярів при оцінці розмірів щитовидної залози за стандартами ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ (2001 р.) склала 27,7±1,6 %, що в 5,5 рази перевищує відомий п'ятивідсотковий ендемічний бар'єр та в 17,8 рази - офіційний показник поширеності дифузного зоба у дітей 7-14 років в Луганській області. Проведене порівняння даних стосовно розмірів щитовидної залози з новими нормативами, затвердженими ВООЗ наприкінці 2007 року, дозволило констатувати наявність зоба у 48,7±1,6 % обстежених школярів.

Проведене медико-соціальне опитування родин показало, що в області в цілому існують дієтичні передумови формування дефіциту мікронутрієнтів. Регулярно вживають морепродукти, які є головним харчовим джерелом йоду, не більш ніж 12,4±1,1 % обстежених родин; майже третина батьків (29,4±1,5 %) повідомила, що їх діти з різних причин зовсім не їдять морепродуктів. Найгіршою є ситуація з вживанням морепродуктів у сільськогосподарських районах області. Майже половина опитаних мешканців цих населених пунктів (49,1±3,4 %) не має звички купувати будь які дари моря, що достовірно відрізняється від відповідного показника в промислових містах (p_z<0,001) та шахтарських районах (p_z<0,001).

Найбільш визнаним у світі методом профілактики ЙДЗ є вживання йодованої солі (Г.А. Герасімов, 2005; L.H. Allen, 2002; F. Delange, 2002). Регулярно цей продукт харчування, за даними нашого опитування, використовують 19,5±1,3 % домогосподарств області, а за даними проведеної якісної реакції вміст йоду встановлений в наданих зразках солі лише в 17,8±1,3 % випадків. Найнижчим цей показник був у сільськогосподарських районах області: лише 6,5±1,7 % зразків солі за даними якісного тесту містили йод (р_z<0,05), в двох кластерах йодовані зразки були відсутні взагалі. Для вагомого профілактичного впливу на стан здоров'я популяції необхідно, щоб йодовану сіль використовували щонайменш 90-95 % домогосподарств (WHO, 2007).

Серед головних причин такого становища - відсутність йодованої солі в торгівельній мережі та низький рівень інформованості сільського населення з питань профілактики йододефіцитних захворювань. Об'єктивним показником низького надходження йоду в організм обстежених дітей у сільськогосподарських районах області є встановлений рівень медіани йодурії - 68,5 мкг/л, що достовірно нижче, ніж в промислових містах (83,0 мкг/л, р_f,t<0,001) та шахтарських районах області (88,0 мкг/л, p_f,t<0,001).

Частота зоба у дітей молодшого шкільного віку, як головного маркера поширеності ЙДЗ в популяції, в сільськогосподарських районах за даними проведеного скринінгу значимо менша (19,2±2,7 %), ніж в шахтарських районах (32,8±2,3 %, p_z<0,001) та у промислових містах області (27,0±2,7 %, p_z<0,05). За даними статистичного аналізу відношення шансів розвитку еутиреоїдного зоба у школярів промислових міст та сільських районів складає 1,56 (р_ч2<0,05), а у дітей шахтарських районів та їх однолітків у сільській місцевості -2,06 (р _ч2<0,001).

Поширеність зоба лише в сільськогосподарських районах за стандартами ВООЗ/ МРКЙДЗ/ ЮНІСЕФ (2001) відповідала йодному дефіциту легкого ступеня. В промислових містах та шахтарських районах області частота зоба була характерною для ендемії середнього ступеня тяжкості. Така тенденція виглядає парадоксальною з урахуванням кращого йодного забезпечення дітей у промисловій частині області за даними медіани йодурії, що зумовлює необхідність пошуку інших факторів, які здатні модифікувати характер зобної ендемії в регіоні.

Проведений нами під час дослідження аналіз даних Луганської обласної санітарно-епідеміологічної станції продемонстрував, що значна еродованість ріллі в області (до 67,7% загальної площі), фізико-хімічна деградація ґрунтів поряд із високим природним вмістом рухомого марганцю (>522 мг/кг) створюють умови для низької концентрації йоду в продуктах харчування. Крім того, високий вміст в ґрунтах промислової частини області водорозчинних солей, радіонуклідів і важких металів призводить до того, що продукти харчування, які вирощуються на них, є збідненими на ессенціальні мікроелементи та містять високу частку небезпечних для організму людини речовин (І. М. Пельо, 1999).

Для визначення впливу ендокринних дизрапторів антропогенного походження на стан щитовидної залози нами був проведений аналіз взаємозв'язку між частотою тиреоїдної патології у дітей та відстанню до найближчих стаціонарних забруднювачів оточуючого середовища. Санітарно-епідеміологічний моніторинг стану атмосферного повітря вказує на те, що середні концентрації головних забруднювачів атмосфери (пилу, окису вуглецю, сірчаного ангідриду, сірководню, фенолу) достовірно зростають із наближенням до промислових підприємств (р<0,001 за всіма показниками), достовірно вищим є й сумарний показник забруднення атмосферного повітря (р<0,001). Співставлення отриманих під час обстеження дітей клінічних даних продемонструвало зростання шансів виникнення зоба у дітей, які постійно мешкають в зоні інтенсивного техногенного навантаження (відношення шансів 18,82, р<0,001).

Крім того, для об'єктивізації впливу екопатогенних факторів на організм дітей було проведено вивчення рівнів екскреції сполук важких металів (свинцю, кадмію та ртуті) із сечею. Найбільш характерною для обстеженого контингенту виявилася хронічна інтоксикація сполуками свинцю. Середні показники їх екскреції були достовірно вищими у дітей, які навчаються в школі, розташованій безпосередньо на межі великого промислового об'єкта (0,036±0,005 мг/кг) ніж у їх однолітків, що мешкають та навчаються у «спальних» районах міст (0,017±0,005 мкг/кг, р<0,05) та в сільськогосподарській частині області (0,017±0,005 мкг/кг, р<0,001). Однак, статистичний аналіз не виявив парного корелятивного зв'язку між концентрацією сполук свинцю у сечі дітей та ступенем збільшення щитовидної залози (r=0,05).

Збільшення частоти тиреоїдної патології у дітей молодшого шкільного віку, які мешкають у зоні підвищеного антропогенного навантаження, вказує на комплексний негативний вплив факторів забруднення середовища на щитовидну залозу, що співпадає з думкою інших дослідників (М. В. Велданова, 2001; Н.А. Абрамова, 2006). Відсутність достовірного кореляційного зв'язку між рівнем екскреції солей важких металів із сечею та ступенем збільшення щитовидної залози не дає підстав розглядати їх як прямий етіологічний чинник зобоутворення, а лише як один із компонентів техногенного навантаження на організм.

Висока частота зоба в сільській місцевості регіону бере під сумнів думку деяких дослідників щодо пріоритетної ролі зобогенів антропогенного походження у розвитку тиреоїдної патології в дітей на сході України (А. М. Тимченко, 2003). На думку автора даного дослідження, вплив ендокринних дизрапторів є вторинним на тлі існуючого йодного дефіциту легкого ступеня та здатен потенціювати та модифікувати його ефекти, що співпадає з результатами експериментальних досліджень німецьких вчених (І. Gotthardt et al., 2008).

Ще одним фактором, який здатний впливати на формування та перебіг тиреоїдної патології, є поєднання дефіциту йоду з нестачею інших мікронутрієнтів. Найбільш поширеним та вагомим вважається дефіцит заліза. Методологія, використана нами для визначення поширеності ЙДЗ, передбачає можливість супутнього вивчення дефіциту інших мікронутрієнтів. Тому до програми дослідження було включено визначення рівня гемоглобіну в капілярній крові дітей. Незважаючи на те, що анемія є лише відносним маркером існування проблеми дефіциту заліза, саме визначення гемоглобіну або гематокриту в капілярній крові рекомендовано ВООЗ при проведенні скринінгових досліджень з метою встановлення наявності проблеми на популяційному рівні (WHO, 2001, 2007).

Зниження гемоглобіну констатовано у 30,7±1,5 % випадків. Після виключення за анамнестичними даними випадків із високою вірогідністю домінування інших етіологічних чинників (гострі інфекції, глистяні інвазії, хронічні захворювання), ймовірно залізодефіцитний характер анемії гіпотетично можна очікувати в 25,5±1,4 % обстежених дітей. Така частота анемії при проведенні популяційних досліджень, за висновками експертів ВООЗ, відповідає середній категорії значимості впливу на здоров'я нації (WHO, 2003). Проведене нами для оцінки стану депо заліза поглиблене біохімічне дослідження частини дітей продемонструвало, що рівень сироваткового феритину нижче за 0,15 мкг/л мають 63,9±3,3 % обстежених, що в 2,1 рази перевищує частоту анемії. Таке співвідношення спостерігається між анемією та залізодефіцитними станами в країнах, де найбільш вагомим чинником розвитку анемії є дефіцит заліза.

Проведене під час дослідження анкетування родин дозволило встановити дієтичні передумови для розвитку залізодефіцитних станів у мешканців регіону: рідке вживання м'ясних страв мало місце у 21,3±1,3 % дітей, а фруктів і овочів - у 12,3±1,1 % школярів. Ситуація з вживанням м'яса та інших продуктів тваринного походження дещо краще складається у мешканців сіл: щодня їдять м'ясо 40,2±3,4 % дітей молодшого шкільного віку, що достовірно вище, ніж відповідний показник у промислових містах (21,1±2,3 %, p_z<0,001) та шахтарських районах області (31,3±2,3 %, p_z<0,05).

За даними проведеного медико-соціального дослідження, вживання фруктів та овочів дітьми як в міських, так і в сільських кластерах має певний сезонний характер із тенденцією до збільшення частоти та об'єму влітку та на початку осені. Найбільш виражені сезонні коливання у характері харчування спостерігаються у мешканців сіл. Незважаючи на цей факт, за оцінкою батьків, регулярно (щонайменш 3-4 дні на тиждень) їдять свіжі овочі та фрукти 96,9±1,2 % дітей в сільськогосподарських районах, що є достовірно вищим ніж в містах (83,4±2,1 %, р_z<0,01) та шахтарських районах області (86,1±1,7 %, р_z<0,05). Статистичний аналіз показав, що діти, які щодня вживають м'ясо, овочі та фрукти, мають нижчі шанси виникнення анемії, ніж їх однолітки із незбалансованим харчуванням - відношення шансів 0,62 (р _ч2<0,05).

Як наслідок, частота анемії під час епідеміологічного дослідження виявилася нижчою серед обстежених дітей сільської місцевості (17,3±2,6 %), що достовірно відрізняється від аналогічного показника у міських школярів (31,8±2,6 %, p_z<0,001) та у дітей шахтарських районів (37,0±2,3 %, р_z<0,001). За даними статистичного аналізу відношення шансів виникнення анемії у школярів промислових міст та сільських районів складає 2,23 (р_ч2<0,001). У дітей шахтарських районів шанс анемізації також є вищим ніж в однолітків із сільської місцевості: відношення шансів дорівнює 2,81 (р _ч2<0,001).

Поєднання зоба (стандарти ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, 2001 р.) та анемії мало місце в 12,2±1,1 % обстежених дітей. Якщо враховувати оцінку розмірів щитовидної залози за новими нормативами (ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, 2007 р.), частота поєднаних випадків розгорнутих клінічних проявів дефіциту йоду та заліза в цілому по вибірці зросте до 19,3±1,3 %. Шанси виникнення поєднаних випадків зоба та анемії були вищими у дітей в промисловій частині області, ніж у їх однолітків у сільській місцевості - відношення шансів 1,91 (р _ч2<0,05).

Статистичний аналіз продемонстрував, що діти з анемією мають більші шанси розвитку тиреоїдної патології - відношення шансів 2,29 (р_ч2<0,001). У той же час значно вищі шанси виникнення анемії мають діти із ендемічним зобом у порівнянні з однолітками з незміненою щитовидною залозою - відношення шансів 2,88 (р_ч2<0,001).

Оцінка дійсної поширеності дефіциту йоду та заліза у дітей в масштабах популяції представляє складну задачу, оскільки для визначення латентного дефіциту заліза необхідним є визначення біохімічних показників крові, яке неможливо здійснити під час скринінгових досліджень. Екстраполяція даних, отриманих на обмеженій групі, дозволила створити гіпотетичну концептуальну діаграму, яка відображає можливе співвідношення частоти дефіциту мікронутрієнтів у дітей молодшого шкільного віку Луганської області на популяційному рівні (рис.1). При її розробці враховували частоту дифузного нетоксичного зоба та анемії в цілому по області, залізодефіцитних станів за даними поглибленого біохімічного дослідження частини дітей, випадків поєднання зоба та анемії в популяції дітей молодшого шкільного віку. Аналіз наведених даних дає підставу очікувати наявність дефіциту одного чи двох ессенціальних мікроелементів у 71,9±1,5 % дітей молодшого шкільного віку в регіоні.

Оцінка показників фізичного розвитку обстежених дітей показала, що розвиток зоба суттєво впливає на зріст: серед школярів із зобом низькорослих дітей було достовірно більше (17,4±2,5 %) ніж серед дітей без клінічних проявів дефіциту мікронутрієнтів (11,5±1,7 %) (p_z<0,05). Водночас, високорослих серед дітей із зобом було значимо менше: 12,7±2,2 % проти 19,0±2,0 % серед дітей без ЙДЗ та ЗДА (p_z<0,05). Така ситуація виглядає цілком природною з огляду на те, що тиреоїдні гормони виступають у ролі універсальних регуляторів процесів росту та обміну речовин. Незважаючи на те, що ендемічний зоб прийнято вважати переважно еутиреоїдним, різні етапи його розвитку супроводжує прихована, а іноді маніфестна гіпотироксинемія, на компенсацію якої власне і спрямоване збільшення об'єму гормонпродукуючої тканини щитовидної залози (Л.И. Браверманн, 2000).

На відміну від зросту, на показники індексу маси тіла у обстежених дітей достовірно більш значимо впливали наявність чи відсутність у дитини анемії. Так, серед дітей із анемією відхилення розподілу значень ІМТ у бік вищих за середні на 1-2у спостерігалося в 11,1±1,9 % випадків проти 20,6±2,1 % серед дітей без клінічних проявів дефіциту мікронутрієнтів (p_z<0,05). Суттєвий зсув показників ІМТ у лівий бік спостерігався і у школярів із поєднанням зоба та анемії (p_z<0,05).

Аналіз медичної документації (форми 112/о, 26/о) продемонстрував наявність хронічних захворювань у 27,7±1,6 % (259/935) обстежених дітей молодшого шкільного віку. Діти з клінічними проявами йододефіцитних захворювань достовірно частіше ніж в середньому по вибірці перебували на диспансерному обліку з анемією (3,7±1,2 %, p_z<0,05), із хворобами нервової системи (5,4±1,4 %, p_z<0,05) та з хворобами ока та придаткового апарату (5,8±1,5 %, p_z<0,05). Підвищення частоти захворювань нервової системи відбувалося переважно за рахунок вегетативної дисфункції, що пояснюється значимістю ендокринних регуляторних впливів на функціональний стан ВНС. Зростання частоти хвороб ока в дітей із зобом підтверджує відомий з літератури факт впливу на формування органу зору та його придаткового апарату йодного дефіциту (B.S. Hetzel, 1996).

Діти, у яких під час скринінгового дослідження було встановлено наявність анемії, достовірно частіше ніж в середньому по вибірці мали хвороби нервової системи (5,2±1,3 %, p_z<0,05), дихання (12,2±1,9 %, p_z<0,05) та травлення (12,2±1,9 %, p_z<0,05). Взаємозв'язок захворювань нервової системи та анемії можна пояснити гіпоксичними процесами в головному мозку при дефіциті заліза (J.L. Beard, 2001; M.S. Durkin, 2000), а захворювання дихальної системи - імуносупресивними ефектами сидеропенії (В.Г.Майданник, 2004; Ю.В. Марушко, 2008). У той же час, взаємозв'язок між анемією та захворюваннями органів травлення може, з одного боку, свідчити на користь порушення всмоктування внаслідок хронічних захворювань ШКТ, з іншого - вказувати на зниження ферментативної активності внаслідок анемії (Н.А. Коровіна, 2002).

При нявності у дитини водночас клінічних проявів дефіциту йоду та заліза відбувалося потенціювання зазначених ефектів та достовірно зростала частота хвороб нервової системи (11,4±3,0 %, p_z<0,001), ока та придаткового апарату (7,9±2,5 %, p_z<0,01) і дихальної системи (22,8±3,9 %, p_z<0,001).

Аналіз проведеного нами анкетування показав, що лише 21,6±1,3 % батьків вважають своїх дітей повністю здоровими. Найчастіше батьки дітей вказували на порушення у них динамічних когнітивних функцій, у регуляції яких безпосередню участь беруть тиреоїдні гормони (Л.А. Щеплягіна, 2002): зниження уваги (29,9±1,5 %) та пам'яті (7,8±0,9 %), втомлюваність (15,6±1,2 %), сонливість (4,8±0,7 %). Високу ймовірність впливу на ці клінічні прояви гіпотироксинемії підтверджують отримані нами дані щодо підвищення у дітей зі зобом, у порівнянні з їх однолітками без ознак дефіциту мікронутрієнтів, частоти скарг на підвищену втомлюваність - 11,6±2,0 %, (p_z<0,05), сонливість - 3,7±0,9 % (p_z<0,05), порушення уваги - 26,4±2,1 % (p_z<0,05), головний біль - 26,3±2,7 % (p_z<0,001).

Діти з виявленою під час скринінгу анемією достовірно частіше ніж їх однолітки без проявів дефіциту мікронутрієнтів скаржились на головний біль: 23,0±2,5 % (p_z<0,01). Поєднання зоба та анемії супроводжувалося достовірно вищою частотою скарг на болі в животі - 31,6±4,4 % (p_z<0,05) та закрепи - 9,6±2,8 % (p_z<0,05). Останній симптом входить до переліку клінічних проявів гіпотиреозу, отже зростання його частоти у дітей із поєднаним дефіцитом мікронутрієнтів свідчить на користь високої вірогідності порушень тиреоїдного гормоногенезу (В.В. Фадєєв, 2004).

За отриманими нами даними, кожна п'ята дитина з поєднанням зоба та анемії хворіла на ГРВІ частіше 4-х разів на рік (21,9±3,9 %). Цей показник був достовірно вищим, ніж аналогічний у дітей без проявів дефіцитних станів (p_z<0,05), що вказує на ризик виникнення порушень імунітету в дітей із анемією та гіпотироксинемією.

Особлива увага під час дослідження приділялася структурним та функціональним змінам щитовидної залози та їх взаємозв'язку зі станом депо заліза в організмі. Отримані нами дані щодо переважно дифузного характеру збільшення щитовидної залози (92,3±1,7 %) є характерними для регіонів із йодним дефіцитом (Е.П. Касаткіна, 2005). Слід зазначити, що всі збільшені щитовидні залози у обстежених дітей молодшого шкільного віку сільської місцевості за даними УЗД були однорідні. Порушення структури щитовидної залози, у тому числі вузлові утворення, були виявлені лише у 20 дітей 6-11 років, що мешкають в промисловій частині області, (p_z<0,05). Однак, проведені в межах кафедральної НДР дослідження із залученням підлітків вказують на високу частоту формування в періоді пубертату вузлових зобів як в міській, так і в сільській частині області. Розвиток вузлів у щитовидній залозі в йододефіцитних регіонах вважають наслідком тривалого некомпенсованого йодного дефіциту (В.В. Фадєєв, 2004). Отже, можна припустити, що вплив антропогенних дизрапторів на щитовидну залозу дітей, які постійно мешкають в регіонах екологічного неблагополуччя, призводить до потенціювання ефектів йодного дефіциту та прискорення процесів вузлоутворення. Механізми такого впливу потребують додаткового вивчення.

Поглиблене біохімічне дослідження, проведене частині дітей (n=208), показало високу частоту порушень гормонального балансу в гіпофізарно-тиреоїдній системі. Встановлено, що рівень ТТГ в межах оптимальних значень (0,4-2,0 мОд/л) мали менш половини обстежених дітей - 47,1±3,5 %, а в 9,1±0,7 % дітей він перевищував позначку 4,0 мОд/л, що супроводжувалося зниженням віл.Т₄ до нижньої межі нормальних значень та відповідало стану субклінічного гіпотиреозу. Зміни функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи мали місце як у дітей із зобом, так і у їх однолітків без видимих проявів ЙДЗ.

Аналіз та зіставлення епідеміологічних даних та результатів біохімічних досліджень дозволили встановити певні вікові та гендерні особливості формування йодо- та залізодефіцитних станів. У обстежених дітей 6 років медіана йодурії була на рівні 87,0 мкг/л, поступово знижуючись та сягаючи мінімального значення у дітей 8 років (74 мкг/л, р_t<0,05). Порушення інтратиреоїдного засвоєння йоду в «нейтральному» періоді дитинства за умов недостатнього його надходження із продуктами харчування сприяло розвитку прихованої гіпотироксинемії (мінімальної тиреоїдної недостатності), а в деяких випадках - навіть субклінічного гіпотиреозу. У віці семи років визначався найнижчий рівень віл. Т₄ (15,31±0,50 пМоль/л) та максимальні середні значення рівнів ТТГ (2,84±0,33 мОд/л) (р_f<0,001, p_t<0,05). Така тенденція була характерна як для дітей із вже сформованим зобом, так і для школярів, розміри ЩЗ яких відповідали нормі за стандартами ВООЗ/МККЙДЗ/ЮНІСЕФ 2001 року.

Під впливом зростання рівнів гіпофізарного ТТГ відбувалося збільшення щитовидної залози за рахунок гіперплазії та гіпертрофії, що за своєю фізіологічною суттю є компенсаторною реакцією, спрямованою на оптимізацію продукції тиреоїдних гормонів (Д.С. Саркисов, 1993). Як наслідок, в період препубертату спостерігалося збільшення частоти зоба в дітей. Так, якщо у віці 6-7 років збільшення щитовидної залози спостерігалося у кожної п'ятої дитини (21,2±2,6 %), в 10-11 років зоб мали вже 40,8±2,9 % обстежених дітей (p_z<0,001). За рахунок зазначених компенсаторних змін у щитовидній залозі мала місце тенденція до нормалізації її функціонального стану. Рівень ТТГ у обстежених нами дітей 9-11 років знижувався до 2,18±0,23 мОд/л (р<0,05), а рівень віл.Т₄, навпаки, підвищувався (18,73±0,83 пМоль/л). Однак, повної компенсації не відбувалося.

Нове зростання рівня екскреції йоду відбувалося із наближенням пубертату (85,5 мкг/л, р_t<0,05), що можна пояснити значною інтенсифікацією екскреції йоду зі сечею в періоді статевого дозрівання. Біохімічне дослідження вказувало на зростання напруження і в системі гіпофіз - щитовидна залоза з наближенням пубертату. В одинадцять років лише 38,1±10,4 % дітей мали оптимальні значення рівня ТТГ.

Формування тиреоїдної патології у обстежених дітей мало певні гендерні ознаки. Традиційно вважається, що ризик розвитку зобу значно вище у жінок, ніж у чоловіків (Л.И. Браверманн, 2000). Проведене нами дослідження показало відсутність традиційних статевих ознак зобної ендемії в регіоні, навпаки, серед обстежених дітей зі зобом хлопчики навіть мали дещо більш високу частоту зобу: 32,9±2,0 % проти 25,7±2,0 % (p_z<0,05). На наш погляд, таку ситуацію можна пояснити впливом на організм дитини, поряд із йодним дефіцитом, значної кількості інших ендокринних дизрапторів довкілля. Ймовірно ефекти зобогенів здатні не тільки збільшувати поширеність захворювань ЩЗ, але й модифікувати їх перебіг. Механізми такого впливу потребують додаткового вивчення.