Наукове обґрунтування та розробка програми моніторингу, профілактики та лікування йодо- та залізодефіцитних станів у дітей

Під час дослідження був вивчений взаємозв'язок між розмірами щитовидної залози, функціональним станом гіпофізарно-тиреоїдної системи та насиченням депо заліза. Враховуючи відсутність ступенів збільшення в нині діючий ультрасонографічній класифікації, нами було запропоновано використання коефіцієнту перебільшення 97 перцентилі (К_п), який розраховується як співвідношення між об'ємом ЩЗ у дітей із зобом та верхнім значенням норми для дитини тієї ж статі та аналогічною площею поверхні тіла. Введення запропонованого коефіцієнту дає можливість індивідуалізувати оцінку тиреоїдного об'єму, а при статистичній обробці - провести певні клініко-біохімічні зіставлення.

На наш погляд, більш ефективним виявився аналіз показників серед дітей із зобом за коридорами розподілу значень К_п із кроком 0,2 та використанням нормативів ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ 2007 року. При застосуванні такого підходу початковий етап збільшення щитовидної залози (1,0<К_п?1,2) мали 47,3±2,3 % дітей зі зобом, більшість з яких (91,2±1,9 %) за попередніми стандартами вважалися здоровими.

Було встановлено, що вже на ранніх етапах розвитку зоба у дітей має місце достовірне підвищення частоти скарг на втомлюваність (р_z<0,001), сонливість (р_z<0,05), порушення уваги (р_z<0,01). Клінічні дані співпадали з даними біохімічного дослідження. Саме на початкових етапах збільшення ЩЗ рівні тиреотропного гормону у дітей сягали 2,61±0,18 мОд/л, достовірно перевищуючи аналогічні показники дітей із нормальними розмірами щитовидної залози (р_f<0,01) та школярів із значеннями К_п в діапазоні 1,2-1,4 (р_t<0,001, p_f<0,01). У цих дітей спостерігалася максимальна частота анемії (57,8±6,2 %, р_z<0,001), залізодефіцитних станів (81,3±4,9 %, р_z<0,001) та найнижчі середні показники гемоглобіну 113,9±1,17 г/л (р_t<0,05) і сироваткового феритину 28,11±3,98 мг/л (р_f<0,05, p_t<0,05).

Зростання тиреоїдного об'єму (К_п в діапазоні 1,2-1,4) призводило до нормалізації тиреоїдного гормоногенезу, на що вказувало зниження ТТГ до 1,77±0,14 мОд/л (р_t<0,001, p_f<0,01). Ця закономірність підтверджує компенсаторну спрямованість гіперпластичних та гіпертрофічних процесів у щитовидній залозі на ранніх етапах розвитку зобу. Нормалізація функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи супроводжувалася достовірним зниженням частоти анемії до 55,8±7,6 % (р_z<0,01) та ЗДС до 55,8±7,6 % (р_z<0,01).

Однак, в умовах тривалого йодного дефіциту відбувалося виснаження компенсаторних механізмів, унаслідок чого подальше збільшення ЩЗ (1,4<К_п?1,6) супроводжувалося поступовим зростанням рівня тиреотропіну до 2,07±0,19 мОд/л, а при перебільшенні верхньої межі норми більш ніж на 60 % - до 3,32±0,37 мОд/л (р_f<0,05, p_t<0,01). У цей період спостерігалося зростання поширеності ЗДС до 72,2±7,5 % (р_z<0,05) та падіння рівня сироваткового феритину до 30,73±6,37 мг/л (р_f<0,05).

Проведений кореляційний аналіз продемонстрував наявність зворотного зв'язку між рівнями тиреотропіну та гемоглобіну (r=-0,44), між концентрацією ТТГ та сироваткового феритину (r=-0,33).

Вагомий вплив йодо- та залізодефіцитних захворювань на фізичний розвиток, стан здоров'я та самопочуття дітей молодшого шкільного віку поряд із високою поширеністю цих патологічних станів обґрунтували необхідність розробки системи лікувальних та профілактичних заходів. На першому етапі нами була оцінена ефективність окремих існуючих методів профілактики та лікування йодо- та залізодефіцитних станів.

Для оцінки динаміки розмірів щитовидної залози у дітей молодшого шкільного віку в процесі лікування було запропоновано ввести поняття відносного тиреоїдного об'єму, який представляє собою об'єм тканини щитовидної залози у перерахунку на одиницю поверхні площі тіла дитини:

V_ЩЗ (відн.)=V_ЩЗ/ППТ,

де V_ЩЗ (відн.) - відносний тиреоїдний об'єм (мл/м²),

V_ЩЗ - абсолютний тиреоїдний об'єм (мл),

ППТ - поверхня площі тіла (м²).

Необхідність введення такого коефіцієнту зумовлена збільшенням абсолютних розмірів щитовидної залози в нормі під час росту дитини. Аналіз даних динамічного спостереження за дітьми із зобом протягом року продемонстрував, що не зважаючи на зниження частоти захворювань під впливом лікування, абсолютні тиреоїдині об'єми можуть збільшуватися, що є цілком фізіологічним. Таким чином, при лікуванні зоба в періоди інтенсивного росту дитини метою є не зменшення щитовидної залози, а уповільнення темпів її зростання. Розрахунок співвідношення показника 97-ї перцентилі за нормативами ВООЗ, 2001 р. та 2007 р. та відповідної площі поверхні тіла показав, що у здорових дівчаток та хлопчиків відносний тиреоїдний об'єм постійно зростає поряд зі збільшенням абсолютних розмірів органу. Статистичний аналіз отриманих нами даних довів, що показники відносного об'єму щитовидної залози більш адекватно відображають структурну відповідь тиреоїдної тканини на лікування.

Результати спостереження за дітьми в контрольних кластерах показали, що призначення препаратів калію йодиду дозволяє достовірно покращити стан йодного забезпечення дітей (р_t<0,001), призводячи до нормалізації рівня медіани йодурії. Екскреція йоду із сечею нормалізувалася як у дітей в сільських кластерах (120 мкг/л через рік спостереження, р_t<0,001), так і в містах та шахтарських районах (123 мкг/л, р_t<0,001). Достовірної різниці між показниками медіани за умов регулярного приймання препаратів йоду не було. Нормалізація екскреції йоду із сечею відбувалася відразу після призначення корекції, оскільки цей показник напряму залежить від поточного вживання йоду (Г.А. Герасімов, 2002).

У той же час, зворотній розвиток компенсаторних змін у щитовидній залозі є процесом досить повільним (Н.Б.Зелінська та співавт., 2002). У ході нашого дослідження частота зоба залишалася майже стабільною протягом перших 6 місяців лікування з незначною тенденцією до зниження. Лише при контрольному дослідженні через 9 місяців від початку спостереження було констатовано достовірне зменшення частоти випадків захворювання (p_z<0,05). Наприкінці року спостереження було встановлене достовірне зменшення відносного тиреоїдного об'єму як у дітей промислової частини області (з 4,78±0,12 мл/м² до 4,31±0,18 мл/м², р_f,t>0,05), так і у школярів сільської місцевості (5,44±0,20 мл/м² до 4,52±0,11 мл/м², р_f<0,01, p_t<0,05). Частота зоба знизилася до 9,7±5,3 % (p_z<0,001) за нормативами ВООЗ, 2001 р. та до 38,7±8,7 % за стандартами 2007 р. (p_z<0,001) у дітей промислових міст, у мешканців сіл - до 6,7±4,6 % (p_z<0,001) та 33,3±8,6 % (p_z<0,001) відповідно.

Достовірної різниці між динамікою частоти зоба у дітей сільської місцевості та промислової частини області не зафіксовано (р_z>0,05). Оцінка шансів зменшення кількості випадків збільшення щитовидної залози в залежності від зони мешкання також не виявила достовірної різниці (р_ч²>0,05). Отже, незважаючи на вплив ендокринних дизрапторів на щитовидну залозу в регіонах із значним антропогенним навантаженням, нормалізація надходження йоду призводила до ефективного зниження частоти зоба. На наш погляд, позитивна реакція на терапію йодидами підтверджує вторинність впливу зобогенів на тлі існуючого йодного дефіциту.

Клінічний аналіз випадків недостатньої ефективності терапевтичних та лікувальних заходів показав, що в усіх дітей, у яких спостерігався недостатній відгук на проведення терапії препаратами калію йодиду, мали місце залізодефіцитна анемія та/або залізодефіцитний стан. Для підвищення ефективності лікувальних та профілактичних заходів нами було запропоновано, поряд із калієм йодидом у вікових дозуваннях, додаткове введення препаратів тривалентного заліза в профілактичній дозі 1,0 мг/кг у вигляді 3-х місячних курсів протягом року (за схемою «1+3+1+3+1+3»).

Встановлено, що призначення препаратів тривалентного заліза дозволяє достовірно покращити стан депо заліза (р_f<0,01, р_t<0,001), знизити частоту залізодефіцитних станів (18,8±6,9 %, р_z<0,001) та анемії (9,4±5,2 %, р_z<0,001). У цих дітей, спостерігався краща реакція на лікування з боку показників тиреоїдного об'єму: вдалося досягти достовірного зменшення не тільки відносного (з 5,31±0,15 мл/м² до 4,21±0,08 мл/м², р_t,f<0,001), але й абсолютного об'єму щитовидної залози (з 5,80±0,20 мл до 5,14±0,18 мл,р_t<0,01). Корекція дефіциту заліза призводила до достовірного зниження частоти зоба (р_z<0,001). На наш погляд, механізми позитивного впливу поєднаного призначення корекції йодного статусу та феротерапії полягають у відновленні тиреоїдного гормоногенезу за рахунок постачання достатньої кількості йоду для синтезу гормонів ЩЗ та забезпечення надходження заліза, необхідного для синтезу тиреопероксидаз (S.Y. Hess, 2002).

У дітей, яким проводилась лише корекція йодного статусу, також відбувалося зменшення відносного тиреоїдного об'єму, але меншими темпами, ніж у дітей із одночасною корекцією ЗДС (з 5,12±0,19 мл/м² до 4,47±0,13 мл/м², р_f,t<0,01). Частота випадків зоба зменшувалася (21,2±7,1 %, р_z<0,05), але залишилася достовірно вищою у порівнянні з дітьми, які приймали препарати тривалентного заліза (р_z<0,05). Поряд із нормалізацією тиреоїдного статусу відбувалося покращення показників сироваткового феритину (до 15,75±0,88 мг/л, р_t<0,05), однак на достовірно нижчому рівні, ніж у дітей, які отримали курси феротерапії (32,68±2,72 мг/л, р_t<0,001). Частота ЗДС та ЗДА у дітей цієї групи протягом року також скоротилася, але залишалася на досить високому рівні: 78,8±7,1 (р_z<0,05) та 54,5±6,7 % (р_z<0,05) відповідно, достовірно перевищуючи аналогічні показники у дітей, яким проводилася феротерапія (р_z<0,001). Позитивну динаміку з боку перебігу залізодефіцитних станів у дітей при підвищенні йодного надходження, навіть за відсутності феротерапії, можна пояснити нормалізацією тиреоїдного гормоногенезу, що призводить до покращення всмоктування заліза з продуктів харчування у шлунково-кишковому тракті та до оптимізації регуляторних впливів на процеси гемопоезу (S.Y. Hess, M.B. Zimmermann, 2004)

Проведений під час дослідження аналіз ефективності йодної профілактики в залежності від обраних профілактичних заходів показав, що призначення препаратів калію йодиду дозволяє суттєво покращити стан йодного забезпечення дітей молодшого шкільного віку та нормалізувати рівень медіани йодурії (р_t<0,001). Це забезпечує високу ефективність профілактики: протягом року спостереження у дітей, які стабільно приймали фізіологічну добову дозу йоду із препаратами калію йодиду не зафіксовано жодного нового випадку захворювання, а темпи збільшення ЩЗ відповідали темпам зростання поверхні площі тіла (ППТ). Ефективність таких індивідуальних профілактичних заходів обмежується недостатнім комплаєнсом, що зумовлено необхідністю тривалого постійного приймання фармакологічного засобу. Нерегулярний прийом препаратів калію йодиду призводить до зниження ефективності профілактичних заходів: протягом року спостереження зафіксовано нові випадки збільшення ЩЗ у 20,0±7,3 % дітей (стандарти ВООЗ 2007 року).

Використання з профілактичною метою в домогосподарствах йодованої солі виявилося менш ефективним, ніж призначення фармакокорекції. Медіана йодурії достовірно зросла у порівнянні з базовими показниками, але не досягла оптимальних значень (99,0 мкг,л, р_t<0,01). За попередніми розрахунками, її рівень мав бути не нижчим за 120 мкг/л. Недостатнє надходження йоду в організм призводило до вищих темпів зростання абсолютних та відносних розмірів щитовидної залози у порівнянні з дітьми, що стабільно отримували з профілактичною метою калію йодид: 4,70±0,24 мл проти 4,21±0,15 мл (р_f<0,01, p_t<0,05) та 3,93±0,10 мл/м² проти 3,54±0,08 мл/м² (р_f<0,05, p_t<0,01) відповідно; зафіксовано розвиток зоба протягом року у 18,2±6,7 %.

Недостатню ефективність використання йодованої солі як засобу індивідуальної профілактики можна пояснити широким вживанням населенням продуктів харчування промислового виробництва. Крім того, щонайменш один прийом їжі у дітей молодшого шкільного віку припадає на харчування у навчальних закладах. При використанні для приготування їжі у закладах громадського харчування та на підприємствах харчової промисловості звичайної кухонної солі, вживання її йодованого аналогу лише в домогосподарствах не дає можливості забезпечити надходження в організм адекватної кількості йоду.

Для вирішення проблеми на популяційному рівні була розроблена регіональна модель програми «Профілактика йодного дефіциту». Для розробки програми був обраний саме йодний дефіцит, оскільки для нього розроблені та опрацьовані масові профілактичні технології. В Україні налагоджено виробництво універсального носію мікронутрієнту - йодованої солі, технології та рівні йодування якої відповідають міжнародним стандартами. Профілактичні заходи є недорогими та загальнодоступними.

Головною метою створеної регіональної програми є покращення стану йодного забезпечення населення області та зниження частоти йододефіцитних захворювань шляхом сприяння широкому вживанню адекватно йодованої кухонної солі. Програму створено на підставі Постанови Кабінету міністрів України від 31 січня 2007 року № 106 «Про затвердження Порядку розроблення та виконання державних цільових програм» відповідно до статті 5 Закону України «Про державні цільові програми» та з урахуванням рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я, Міжнародної ради з контролю за йододефіцитними захворюваннями та Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ).

В результаті дослідження був створений алгоритм підготовки та впровадження регіональної програми профілактики йододефіцитних захворювань, який базується на 4 основних складових, кожна з яких потребує консолідації зусиль фахівців мультидисциплінарної орієнтації (рис.3). Складова І - оцінка та моніторинг - передбачає вивчення базового стану йодного забезпечення та аналіз поширеності ЙДЗ, проведення ситуаційного аналізу наявності йодованої солі в торгівельній мережі та вибіркової оцінки рівня її йодування, динамічний контроль на постійній основі за виконанням заходів програми. Складова ІІ - обмін інформацією та планування - передбачає обробку та аналіз отриманих даних, обмін інформацією між фахівцями різних галузей, розробку профілактичних заходів. Складова ІІІ - політичне рішення, прийняття якого неможливе без формування суспільної думки. Логічним завершенням цього етапу стає прийняття адміністративних рішень на рівні обласних та місцевих органів влади. Складова IV - реалізація основних напрямів та заходів програми.

Незалежно від етапу реалізації програми, постійною складовою залишається медичний контроль за її ефективністю та своєчасна корекція профілактичних заходів, забезпечення всіх виконавців якісною медичною інформацією силами медичних експертів. Крім того, поряд із масовими профілактичними заходами в країні із високою поширеністю йододефіцитних захворювань в умовах відсутності загальної обов'язкової йодизації солі існує потреба у проведенні індивідуальної профілактики в групах підвищеного ризику (діти, вагітні, жінки, що годують грудьми) та лікування випадків зоба. А при наявності поєднаного дефіциту мікронутрієнтів, перш за все дефіциту заліза, необхідним є їх індивідуальна корекція.

Під час проведення даного дослідження фактично було реалізовано стартову частину першої складової (вивчений стан йодного забезпечення, визначена поширеність зоба та частота використання йодованої солі). В межах реалізації другої складової здійснено аналіз отриманих даних, обговорення їх на регіональних, національних та міжнародних конференціях, проведені прес-конференції спеціалістів із представниками засобів масової інформації). Визначені основні управління облдержадміністрації та інші обласні структури, які братимуть участь у реалізації програми: управління охорони здоров'я, управління освіти та науки, управління у справах сім'ї та молоді, управління у справах преси та інформації облдержадміністрації, санітарно-епідеміологічна служба області, медичний університет, громадські організації, засоби масової інформації.

На основі розробленої моделі був створений пакет нормативних документів, необхідний для прийняття регіональної міжгалузевої програми у відповідності до існуючого законодавства, до якого увійшли концепція, паспорт програми, додаток 1 «Напрями діяльності та заходи щодо реалізації регіональної міжвідомчої програми «Профілактика йодного дефіциту», розрахований на перші п'ять років реалізації програми, розрахунок та обґрунтування необхідних витрат на реалізацію програми.

Були визначені пріоритетні завдання програми: покращення стану йодного забезпечення та підвищення інформованості населення щодо проблеми йодного дефіциту та засобів профілактики; формування стереотипу здорового харчування у дітей; підвищення кваліфікації медичних працівників з питань проблеми; забезпечення вільного доступу до адекватно йодованої солі всього населення області; проведення постійного моніторингу ефективності виконання заходів програми. Для реалізації кожного напряму визначені конкретні заходи та співвиконавці, обсяги та джерела фінансування, строки виконання, очікувані ефекти.

Таким чином, створена модель регіональної програми подолання йодного дефіциту була першою в Україні спробою адаптації міжнародних підходів та вимог ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ до існуючого в країні законодавства. Розроблена нами регіональна програма була визнана представництвом Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) в Україні базовою та прийнята для подальшого впровадження в інших областях країни.

Головним недоліком регіональних моделей є відсутність нормативної бази для запровадження загального обов'язкового йодування всієї харчової солі в межах окремої області. Вирішення цієї проблеми можливе лише на загальнонаціональному рівні. Тому ще одним завданням розробленої програми є підготовка бази для прийняття адміністративних рішень на рівні уряду країни.

Для автоматизації збору, зберігання та обробки інформації під час реалізації регіональної міжгалузевої програми «Профілактика йодного дефіциту» разом з фахівцями у галузі програмування було створене спеціальне комп'ютерне забезпечення. Розроблена програма за своєю суттю є системою підтримки прийняття лікарських рішень (СППЛР), яка автоматизує та об'єднує всі основні етапи лікувального процесу на основі створених моделей та алгоритмів при використанні експертної інформації. На кожному етапі роботи система представляє результати обчислювань у вигляді рекомендацій, висновків та необхідної довідкової інформації у зрозумілій лікарю формі. При формуванні висновку та рекомендацій є доступ для контролю прийнятих рішень із боку користувача, що забезпечує можливість створення суб'єктивного варіанту оптимального рішення з використанням системи у якості інтелектуального підказування.

Для проспективного моніторингу дітей з йодо- та залізодефіцитними захворюваннями нами були розроблені алгоритми комплексної оцінки стану здоров'я, фізичного та статевого розвитку, тактики спостереження, лікування й оздоровлення. Для здійснення в автоматичному режимі діагностики стану щитовидної залози на підставі нормативів оцінки функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, проведення пальпаторного та ультразвукового дослідження структури щитовидної залози був створений власний діагностичний алгоритм. Для створення бази знань медичних рекомендацій щодо лікування та профілактики йододефіцитних захворювань дотримувалися стандартів надання допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія» та «Педіатрія». Із урахуванням результатів проведеного дослідження, в базу знань були внесені рекомендації щодо виключення наявності залізодефіцитного стану у дітей із зобом та проведення відповідних лікувальних та профілактичних заходів.

Програма забезпечує зберігання та швидкий доступ до всіх даних щодо конкретного пацієнта. Програма відповідає вимогам для побудови баз у медицині: надійність, підвищена швидкість роботи та конфіденційність побудованої бази даних, що забезпечує захист особистої інформації про пацієнтів. Створена автоматизована система проста та зручна в експлуатації. Вона дає можливість удосконалити процес діагностики, лікування та профілактики йододефіцитних захворювань, створити регіональний банк даних дітей з ЙДЗ, полегшити процес моніторингу та контролю за ефективністю виконання заходів регіональної міжгалузевої програми. Передбачається можливість використання програми у серверних системах.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми педіатрії - підвищення ефективності профілактики та лікування патологічних станів, пов'язаних із дефіцитом йоду та заліза, шляхом створення програми моніторингу на основі визначення поширеності йодо- та залізодефіцитних станів (на прикладі Луганської області), вивчення механізмів їх виникнення, впливу на фізичний розвиток та стан здоров'я дітей молодшого шкільного віку, оцінки ефективності окремих лікувальних та профілактичних підходів.

1. Стан йодного забезпечення населення Луганської області є недостатнім та за рівнем медіани йодурії (83,0 мкг/л) відповідає йодному дефіциту легкого ступеня. В регіоні спостерігається висока частота зоба (27,7±1,6 %), анемії (30,7±1,5 %) та їх поєднання (12,2±1,1 %) у дітей молодшого шкільного віку. В сільськогосподарських районах має місце найгірше йодне забезпечення населення (р<0,05), в промислових містах та шахтарських районах області спостерігається більша поширеність зоба, анемії та їх поєднання.

2. Формуванню йодо- та залізодефіцитних захворювань сприяють геохімічні особливості місцевості, висока частота порушень харчування, низька інформованість населення, незадовільний стан медичного забезпечення та високий рівень антропогенного забруднення середовища. Постійне проживання та навчання дітей у зоні високого техногенного навантаження призводить до збільшення шансів розвитку зоба та анемії у дітей молодшого шкільного віку.

3. Розвиток йодо- та залізодефіцитних станів призводить до відставання дітей у рості, погіршення самопочуття та збільшення частоти гострих респіраторних захворювань. У дітей із зобом та анемією домінують прояви патологічних станів, пов'язаних із порушеннями динамічних когнітивних та регуляторних функцій центральної та вегетативної нервової систем у вигляді підвищеної втомлюваності, сонливості, порушень уваги, головного болю, абдомінальних скарг, закрепів.

4. Збільшення щитовидної залози у дітей із дефіцитом мікронутрієнтів у абсолютній більшості випадків має дифузний характер (92,3±1,7 %). Високий рівень забруднення оточуючого середовища сприяє розвитку структурних змін в щитовидній залозі у дітей молодшого шкільного віку. Наявність зоба підвищує шанси виникнення анемії, а анемізація збільшує вірогідність розвитку зоба.

5. У регіоні зі співіснуючими йодним дефіцитом та великим антропогенним навантаженням діти молодшого шкільного віку в 52,9±3,5 % випадків мають порушення функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи різного ступеня. Найбільш напруженим є початковий етап формування тиреоїдної патології, який супроводжується підвищенням концентрації тиреотропіну, зниженням рівня гемоглобіну, сироваткового феритину, зростанням частоти анемії та залізодефіцитних станів. Формування зоба призводить до помірної компенсації функцій гіпофізарно-тиреоїдної системи, однак надмірне зростання тиреоїдного об'єму сприяє виникненню реакцій декомпенсації.

6. Поширеність йодо- та залізодефіцитних станів зростає з віком у дітей обох статей. Найбільш напруженими за показниками функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи є початок препубертатного та його кінець. Поєднаний вплив йодного дефіциту та інтенсивного забруднення оточуючого середовища призводить до змін у гендерних співвідношеннях, що полягає у вищій частоті тиреоїдної патології у хлопчиків молодшого шкільного віку.

7. Профілактичний прийом препаратів калію йодиду в регіоні з легким йодним дефіцитом та високим антропогенним навантаженням призводить до нормалізації стану йодного забезпечення дітей, зниження частоти зоба та зменшення відносного тиреоїдного об'єму, ефективно запобігає виникненню нових випадків захворювання. Використання даного методу для масової профілактики обмежується низьким рівнем комплаєнсу та необхідністю постійного медичного контролю. Йодована сіль як індивідуального засобу має меншу профілактичну ефективність, однак дозволяє покращити стан йодного забезпечення школярів та завдяки високому рівню комплаєнсу може використовуватися при проведенні профілактики на популяційному рівні.

8. Поєднання зоба з анемією та залізодефіцитними станами у дітей призводить до зниження ефективності йодної профілактики. Включення до профілактичних та лікувальних заходів курсів феротерапії з використанням препаратів тривалентного заліза дозволяє ефективно покращити показники сироваткового феритину (р<0,001), знизити частоту залізодефіцитної анемії (р<0,001) та сидеропенічних станів (р<0,001), сприяє зменшенню абсолютного (р<0,01) та відносного (р<0,001) тиреоїдного об'єму, зниженню частоти тиреоїдної патології (р<0,001).

9. Створена модель регіональної міжгалузевої програми профілактики йодного дефіциту відповідає концептуальним міжнародним підходам до вирішення проблеми та сучасній нормативній базі України, що дає можливість впровадження її як базової в регіонах із йодним дефіцитом. Профілактична спрямованість програми, її орієнтація на просвітницькі та освітні заходи з питань здорового способу життя та харчування є інструментом досягнення основної мети - зниження поширеності йододефіцитних захворювань у популяції.

10. Розроблена автоматизована система моніторингу дітей з йодо- та залізодефіцитними захворюваннями дає можливість удосконалити процес діагностики, лікування та профілактики, сприяє більш якісному динамічному спостереженню за дітьми з даними патологічними станами, дозволяє оптимізувати контроль ефективності виконання заходів регіональної міжгалузевої програми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для проведення індивідуальної та групової профілактики йододефіцитних захворювань в регіонах із легким йодним дефіцитом, не залежно від впливу інших зобогенних чинників, рекомендується прийом фармакологічних препаратів калію йодиду у вікових дозуваннях (діти раннього та дошкільного віку -50 мкг йоду на добу, діти молодшого шкільного віку 6-12 років -100 мкг йоду на добу, підлітки - 200 мкг йоду на добу).

2. З метою підвищення ефективності профілактики та лікування зоба у дітей із залізодефіцитними станами доцільно поєднувати прийом препаратів калію йодиду (діти раннього та дошкільного віку -50 мкг йоду на добу, діти молодшого шкільного віку 6-12 років -100 мкг йоду на добу, підлітки - 200 мкг йоду на добу) з курсами феротерапії препаратами тривалентного заліза (1 мг/кг заліза на добу в 1 прийом, 3 місячних курси на рік із перервами між ними по 3 місяця).

3. При проведені динамічного контролю за розмірами щитовидної залози під час лікування зоба у дітей рекомендується використовувати показник відносного тиреоїдного об'єму, який розраховується як співвідношення між абсолютним об'ємом щитовидної залози та площею поверхні тіла дитини. При зменшенні тиреоїдного об'єму в процесі лікування та профілактики динаміку вважати за позитивну.

4. Для оцінки ступеня збільшення щитовидної залози рекомендовано використовувати розроблений коефіцієнт перебільшення 97-ї перцентилі, який розраховується як співвідношення між тиреоїдним об'ємом обстеженої дитини та нормативним значенням 97-ї перцентилі. Якщо коефіцієнт знаходиться в межах 1-1,2 необхідно призначити лікування препаратами калію йодиду (див. п.1); провести визначення вмісту гемоглобіну та концентрації сироваткового феритину та при їх зниженні призначити препарати тривалентного заліза (див. п.2). Якщо коефіцієнт більший за 1,6 необхідно призначити визначення рівнів тиреотропіну, вільного, тироксину, гемоглобіну, сироваткового феритину у зв'язку з загрозою декомпенсації функціонального стану щитовидної залози.

5. З метою постійного динамічного нагляду та своєчасного планування адекватних лікувальних та оздоровчих заходів, створення регіонального банку даних дітей із йодо- та залізодефіцитними захворюваннями, ефективного моніторингу їх усунення доцільно використовувати створену автоматизовану систему підтримки прийняття лікарських рішень.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зелінська Н. Б. Зоб у дітей; клініка, диференційна діагностика, лікування / Н. Б. Зелінська, А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна // Сучасна педіатрія. 2006. № 1(10). С. 57-66. - Автором створено діагностичний алгоритм.

2. Резнікова А. Л. Вплив йодного дефіциту на фізичний і статевий розвиток дітей та підлітків в умовах регіону з великим екологічним навантаженням / А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2006. № 3. С. 35-38. Автором здійснено аналіз та узагальнення результатів, підготовка матеріалу до друку.

3. Резнікова А. Л. Проблема ендемічного зобу у дітей на сході України / А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна, В. І. Ткаченко // Вісник наукових досліджень. 2007. № 2(47). С. 36-37. Автором здійснено збір клінічного матеріалу, його аналіз та узагальнення результатів.

4. Резнікова А. Л. Система підтримки прийняття рішень у межах медико-соціального моніторингу дітей з йододефіцитними захворюваннями / А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко, В. І. Ткаченко, О. І. Єрохіна, Е. К. Мусаєва // Перинатологія та педіатрія. 2007. № 4. С. 114-117. Автором створено діагностичний алгоритм, здійснено підготовку матеріалу до друку.

5. Резнікова А. Л. Стан йодного забезпечення дітей молодшого шкільного віку на сході України / А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2007. № 3. С. 46-49. Автором здійснено збір первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, підготовка статті до друку.

6. Маменко М. Є. Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у молодших школярів промислових міст Луганської області / М. Є. Маменко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2008. № 1. С. 78-82.

7. Маменко М. Є. Вплив антропогенних факторів довкілля на формування зобу в дітей / М. Є. Маменко, С. В. Капранов, Ю. А. Михайлов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2008. № 3. С. 15-19. Автором здійснено збір клінічного матеріалу, його співставлення із даними екологічного моніторингу.

8. Маменко М. Є. Дифузний зоб у молодших школярів шахтарських міст Луганської області / М. Є. Маменко // Здоровье ребенка. 2008. № 3. С. 32-36.

9. Маменко М. Є. Йододефіцитні захворювання у дітей на сході України / М. Є. Маменко // Сучасна педіатрія. 2008. № 3. С. 22-25.

10. Маменко М. Є. Нераціональне харчування як передумова формування дефіциту йоду та заліза у дітей / М. Є. Маменко // Перинатологія та педіатрія. 2008. № 3. С. 86-90.

11. Маменко М. Є. Вплив йодного дефіциту на становлення репродуктивної функції в дівчаток шкільного віку / М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна // Репродуктивное здоровье женщины. 2008. №4. С. 25-28. Автором здійснено аналіз та узагальнення результатів, підготовка матеріалу до друку.

12. Маменко М. Є. Вплив хронічної інтоксикації сполуками важких металів на формування йододефіцитних та залізодефіцитних станів / М. Є. Маменко // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2008. Т. 9, № 4. С. 116-119.

13. Маменко М. Є. Ендокринні дизраптори та їх вплив на формування тиреоїдної патології у дітей / М. Є. Маменко // Ендокринологія та ендокринна хірургія. 2008. № 4. С. 34-40.

14. Маменко М. Є. Йододефіцитні захворювання: проблеми досягнення лікувального комплаєнсу / М. Є. Маменко // Перинатологія та педіатрія. 2008. №4. С. 45-49.

15. Маменко М. Є. Прогнозування розвитку ендемічного зоба та вузлової патології у дітей в межах медико-соціального моніторингу їх здоров'я / М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна // Український журнал лабораторної та клінічної медицини. 2008. Т. 3, № 4. С. 76-80. Автором здійснено збір та аналіз клінічного матеріалу.

16. Маменко М.Є. Поєднаний дефіцит йоду та заліза у дітей молодшого шкільного віку / М. Є. Маменко // Сучасна педіатрія. 2008. №5 (22). С. 78-81.

17. Маменко М. Є. Профілактика та лікування ендемічного зоба у дітей в регіонах із високою поширеністю поєднаного дефіциту йоду та заліза / М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна, Н. М. Головченко // Український медичний альманах. 2008. Т. 11, № 5. С. 101-104. Автором розроблено методику лікування та профілактики.

18. Маменко М. Є. Вікові та статеві особливості формування тиреоїдної патології у дітей / М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна // - 2008. ПАГ №6.- С.30-35. Автором здійснено аналіз та узагальнення результатів, підготовка матеріалу до друку.

19. Маменко М. Є. Субклінічний гіпотиреоз у дітей в умовах легкого йодного дефіциту / М. Є. Маменко, О. І.Єрохіна // Український медичний альманах. 2008. Т.11, № 6. С. 113-115. Автором здійснено збір клінічного матеріалу, його аналіз та узагальнення.

20. Маменко М. Є. Методи корекції йодного дефіциту: порівняльний аналіз ефективності / М. Є. Маменко // Здоровье ребенка. 2009.№1. С. 47-51.

21. Маменко М. Є. Епідеміологія дефіциту йоду та заліза у дітей в Луганській області / М. Є. Маменко // Перинатологія та педіатрія. 2009. № 1.С. 62-65.

22. Пат. на корисну модель 39494 Україна, МПК(2009) А61В 8/00 А61К 33/00 G01N 21/00 Спосіб профілактики та лікування ендемічного зоба у дітей із поєднаним дефіцитом йоду та заліза / М. Є. Маменко, О. І.Єрохіна, Н. М. Головченко. заявл.24.10.2008; опубл. 25.02.2009, Бюл.4.

23. Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 27311 «Система підтримки прийняття лікарських рішень для діагностики, лікування та медико-соціального моніторингу дітей та підлітків з йододефіцитними захворюваннями»(«СППЛР для діагностики, лікування та моніторингу дітей з ЙДЗ») / Е. К. Мусаєва, М. Є. Маменко, О. І. Єрохіна, Н. М. Головченко. реєстр.19.01.2009.

Анотація

Маменко М. Є. Наукове обґрунтування та розробка програми моніторингу, профілактики та лікування йодо- та залізодефіцитних станів у дітей. - Рукопис. - Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. - Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України». - Київ. - 2009.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності моніторингу, профілактики та лікування патологічних станів, пов'язаних із дефіцитом йоду та заліза у дітей.

Проведено регіональне 30-кластерне епідеміологічне дослідження дефіциту йоду та заліза у дітей 6-12 років. Встановлено існування йодо- та залізодефіцитних станів як соціально значимої проблеми на популяційному рівні. Продемонстровано пріоритетну роль дефіциту мікронутрієнтів у формуванні зоба та залізодефіцитної анемії при потенціюючому впливі факторів оточуючого середовища. Встановлено значимий вплив дефіциту йоду та заліза на фізичний розвиток та здоров'я дітей молодшого шкільного віку в регіоні. Продемонстровано тенденцію до зростання частоти зоба та анемії із віком. Встановлено високу частоту порушень тиреоїдного гормоногенезу та доведено їх взаємозв'язок із станом депо заліза.

Створені нові коефіцієнти для оцінки ступеня збільшення щитовидної залози та моніторингу динаміки тиреоїдних об'ємів під час лікування. Доведено ефективність йодної профілактики в регіоні з інтенсивним антропогенним забрудненням середовища. Розроблено нову методику лікування та профілактики йододефіцитних захворювань у дітей із залізодефіцитними станами. Розроблено регіональну модель подолання йодного дефіциту. Створено автоматизовану систему підтримки прийняття лікарських рішень для моніторингу, профілактики та лікування йодо- та залізодефіцитних станів.

Ключові слова: йодо- та залізодефіцитні стани; зоб; анемія; гіпофізарно-тиреоїдна система; депо заліза; діти; профілактика та лікування.

Аннотация

Маменко М. Е. Научное обоснование и разработка программы мониторинга, профилактики и лечения йодо- та железодефицитных состояний у детей. - Рукопись. - Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины». - Киев. - 2009.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности мониторинга, профилактики и лечения патологических состояний, связанных с дефицитом йода и железа у детей.

Впервые в Украине проведено 30-кластерное эпидемиологическое исследование дефицита йода и железа в соответствии с методологией ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНИСЕФ (2001 р.). Доказано существование йодо- и железодефицитных состояний как проблемы на популяционном уровне. Установлено, что медиана йодурии в регионе находится на уровне 83 мкг/л, что соответствует йодному дефициту легкой степени. Распространенность зоба у детей младшего школьного возраста за данными скрининга до 27,7 % свидетельствует о напряженности зобной эндемии в регионе. Частота анемии 30,5 % соответствует средней категории риска для здоровья нации. Продемонстрирована тенденция к возрастанию частоты зоба и анемии в районах с интенсивной антропогенной нагрузкой. Установлено, что влияние дизрапторов антропогенного происхождения потенцирует эффекты йодного дефицита и приводит к развитию узловых образований и неоднородности щитовидной железы.

Показано, что на формирование зоба и анемии у детей младшего школьного возраста влияют несбалансированное питание, геохимические особенности местности, загрязнение окружающей среды, низкий уровень медицинского обеспечения, недостаточная осведомленность населения в вопросах профилактики патологических состояний, связанных с дефицитом йода и железа.

Установлено возрастание частоты заболеваний нервной, дыхательной, пищеварительной систем, органа зрения и его придаточного аппарата у детей с зобом и анемией; продемонстрировано увеличение у этих детей частоты жалоб на нарушение памяти и внимания, утомляемость, сонливость, головные боли. Показано, что развитие зоба способствует возрастанию частоты низкорослых детей в популяции.

Продемонстрирована высокая частота (52,9±3,5 %) нарушений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей в регионе с легким йодным дефицитом и интенсивным загрязнением окружающей среды. Установлено, что наиболее напряженными периодами является начальный этап развития йоддефицитного зоба у детей и формирование большого коллоидного зоба как реакции декомпенсации. Установлено наличие обратной коррелятивной взаимосвязи между уровнем тиреотропного гормона гипофиза, сывороточного ферритина и гемоглобина.

Для оценки объема щитовидной железы на этапе диагностики и для оценки динамики в процессе лечения разработаны новые коэффициенты. Коэффициент превышения 97 перцентили рассчитывается как соотношение между объемом ЩЗ у обследуемого ребенка и верхней границей нормы для детей того же пола с аналогичной площадью поверхности тела. Применение данного показателя позволяет индивидуализировать оценку и прогноз состояния щитовидной железы у ребенка.

Относительный тиреоидный объем рассчитывается как соотношение между объемом щитовидной железы у обследуемого и площадью поверхности его тела и представляет собой объем гормонпродуцирующей ткани на единицу площади. Применение коэффициента позволяет отслеживать ответ тиреоидной ткани на лечебные и профилактические мероприятия у детей в периоды интенсивного роста организма.

Продемонстрированы положительные эффекты назначения препаратов калия йодида для лечения и профилактики зоба в регионе с высокой антропогенной нагрузкой. Показано, что эффективность медикаментозных методов профилактики ограничивается низким уровнем комплаенса, а применение йодированной соли исключительно в домохозяйствах не дает возможности достичь оптимального уровня йодного обеспечения.

Установлено, что развитие сидеропенических состояний приводит к снижению эффективности лечения и профилактики эндемического зоба. Была разработана методика, основанная на сочетания длительного приема калия йодида с короткими курсами препаратов трехвалентного железа в профилактических дозах у детей сочетанным дефицитом йода и железа. Доказана ее эффективность.

Разработана региональная модель профилактики дефицита микронутриентов на основе сочетания международных подходов и действующей в Украине правовой базы. Разработан пакет нормативной документации. Определены организации-исполнители и основные направления реализации программы. В качестве инструмента ее реализации создана автоматическая система поддержки принятия врачебных решений для мониторинга, профилактики и лечения детей с йодо- и железодефицитными состояниями. Программа предусматривает возможность использования в серверных системах для создания региональных и национальных баз данных.

Ключевые слова: йодо- и железодефицитные состояния; зоб; анемия; гипофизарно-тиреоидная система; депо железа; лечение и профилактика; дети.

Summary

Mamenko M. Ye. The scientific grounds and development of the program of monitoring, prophylaxis and treatment of the iodine and iron deficiency disorders in children. - Manuscript. - The doctoral thesis in 14.01.10 - pediatrics. -The state organization “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of MSA of Ukraine”. - Kiev. - 2009.

The dissertation is dedicated to the problems of improving of the efficiency of monitoring, prophylaxis and treatment of the iodine and iron deficiency disorders in children.

The school-based 30-cluster survey in children 6-12-y-old of Luhansk Region was conducted. The existence of the iodine deficiency disorders and iron deficient anemia was proved to be the health and social problem in the region. It was demonstrated that the deficiency of the iodine and iron is the main etiological factor in the genesis of goiter and anemia in children and the effects of pollution are secondary. It was proved that the frequency of goiter and anemia becomes higher by age.

It was found out the high level of minimal hypothalamic-thyroid dysfunction in children at the region. It was proved that hypothalamic-thyroid dysfunction is closely connected with iron deficiency.

The new coefficients for evaluation of the goiter rate and for monitoring of the thyroid volumes under the treatment were created. The high efficiency of the iodine supplementation at the region with mild level of iodine deficiency and grate amount of endocrine disruptors was proved. The conclusion of the necessity of the iron supplementation to improve the efficiency of the iodine treatment of the endemic goiter was made.

The regional model of iodine deficiency prevention program was created. The system of the assistance at the decisions' receiving in medical and social monitoring of children with iodine deficiency disorders was developed.

Key words: iodine and iron deficiency disorders; goiter; anemia; hypothalamic-thyroid system; iron pool; children; prophylaxis and treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ЗДА - залізодефіцитна анемія

ЗДС - залізодефіцитний стан

ІМТ - індекс маси тіла

ЙДЗ - йододефіцитні захворювання

К_п - коефіцієнт перебільшення 97-ї перцентилі

МРКЙДЗ - Міжнародна рада з контролю за йододефіцитними захворюваннями

ППТ - поверхня площі тіла

СГ - субклінічний гіпотиреоз

Т₃ - Трийодтиронін

Т₄ - Тироксин

ТПО - Тиреопероксидаза

ТТГ - тиреотропний гормон

УЗД - ультразвукове дослідження

ЩЗ - щитовидна залоза

ЮНІСЕФ - Дитячий фонд ООН

Размещено на Allbest.ru