Діагностика і хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу здухвинно-стегнового сегмента з урахуванням структурно-гемодинамічних порушень

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова

УДК 616.13-004.6-071-089

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностика і хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу здухвинно-стегнового сегмента з урахуванням структурно-гемодинамічних порушень

Махмуд Мустафа Дауд Ахмад

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук нікульніков Павло Іванович, Національний інститут хірургії та трансплантологіїімені О. О. Шалімова АМН України, завідувач відділу хірургії магістральних судин

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Дрюк Микола Федорович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії

доктор медичних наук професор ГУДЗ Іван Михайлович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії

Захист відбудеться 23.05.2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 22.04.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 доктор медичних наук О. М. Литвиненко



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Діагностика й хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу артерій клубово-стегнового сегмента є актуальною проблемою судинної хірургії (І.І. Сухарєв та співавт., 2003; О.С. Ніконенко та співавт., 2004; В.Г. Мішалов та співавт., 2005). Захворюваність населення на облітеруючий атеросклероз становить від 0,5 до 6,9% (В.С. Савельев та співавт., 1996; D. Bergqvist, 1994).

В останні роки відзначене прогресивне зростання частоти виявлення облітеруючого атеросклерозу артерій таза та нижніх кінцівок, про що свідчать результати численних досліджень (А.В. Покровский та співавт., 1997, 2004; E. Diamantopoulos, 1997). За даними літератури, облітеруючі захворювання клубових та стегнових артерій спостерігають більш ніж у 30% пацієнтів (І. І. Сухарєв та співавт., 1997, 2002; В. К. Гусак та співавт., 2002; H.I.C. Satish та співавт., 2001; E. Selvin, T. P. Erlinger, 2005).

Облітеруючий атеросклероз з ознаками критичної ішемії тканин нижніх кінцівок, за даними різних авторів, виявляють у 500-1000 пацієнтів на 1 млн населення за 1 рік (P. Bell, 1990; B. Fagrell, 1992). В США щороку з приводу облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок госпіталізують більше 400 000 хворих, виконують понад 70 000 ампутації нижніх кінцівок (N. Murakoshi та співавт., 2002). В Україні облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок діагностують майже у 800-1000 хворих на 1 млн населення.

Поєднане ураження клубових та стегнових артерій спостерігають у 40-62% хворих на облітеруючий атеросклероз (Ш.И. Каримов, 1990; М.А. Ващенко, 1999).

Високу (26%) частоту облітеруючого атеросклерозу артерій аорто-клубового сегмента відзначають W. K. Stephen та співавтори (1999), у віці 68,3 року його виявляли майже у 80% хворих.

Консервативна терапія облітеруючого атеросклерозу недостатньо ефективна (L. Norgen та співавт., 1994). Це зумовлене відсутністю ефективних лікарських засобів, здатних усувати клінічні прояви ішемії тканин за облітеруючого атеросклерозу. Слід зауважити, що реконструктивні операції в поєднанні з рентгеноендоваскулярними втручаннями є одним з ефективних методів реваскуляризації артерій клубово-стегнового сегмента у таких хворих.

На необхідності виконання реконструктивних операцій у цих хворих наголошують більшість судинних хірургів (І.І. Сухарев та співавт., 2000, 2003; М.А. Ващенко, 2001; О.С. Ніконенко та співавт., 2003, 2004; R. Klevsgard та співавт., 2001 та ін.).

Проте, застосування методів реконструктивних операцій на артеріях таза та нижніх кінцівок, особливо у стадії “критичної” ішемії, незважаючи на їх технічну досконалість, супроводжується значною частотою виконання ампутації кінцівки та високою летальністю (від 4,4 до 12,4%) після операції (М.М. Лоба та співавт., 1996; І.І. Сухарев та співавт., 1997; О.В. Губка та співавт., 2001).

Високу (30%) частоту незадовільних результатів реконструктивних операцій у віддаленому періоді відзначають й інші дослідники (Ю.В. Белов та співавт., 1992; В.Й. Сморжевський, 2002; M. Magherusan та співавт., 1996 та ін.). Смертність хворих цієї групи становить від 4,4 до 22,5%, причому, в 33% спостережень причиною смерті є серцево-судинні захворювання (М.М. Лоба і співавт.,1996; М.Ф. Дрюк і співавт., 1997; D. D. Fletcher і співавт., 2002; J. P. Cron та співав., 1993; R.A. Harris та співав., 1998).

Причиною такого стану проблеми є недостатнє вивчення особливостей регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих на облітеруючий атеросклероз, обґрунтування показань та протипоказань до виконання оперативного втручання, неадекватний вибір методу реконструктивної операції, недосконалість техніки оперативних втручань, недостатність застосування нових медичних технологій під час виконання таких операцій, профілактики ретромбозу артерій та алопротезів.

Покращання результатів лікування, зниження летальності у цієї категорії хворих можливо досягти шляхом впровадження нових та вдосконалення існуючих методів реконструктивних операцій, застосування раціональної тактики оперативної реваскуляризації артерій клубово-стегнового сегмента. Важливою умовою при цьому є правильне визначення показань та протипоказань, вибір методу реконструктивної операції у цієї категорії хворих.

Вважаємо за необхідне поглиблене вивчення особливостей атеросклеротичного ураження артерій клубово-стегнового сегмента, змін регіонарної гемодинаміки, а також вдосконалення методів хірургічного втручання з дотриманням загальноприйнятого принципу лікування - відновлення магістрального та колатерального регіонарного кровообігу і мікроциркуляції, профілактика тяжких ускладнень.

Все це визначило актуальність роботи і стало підґрунтям для виконання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках галузевих наукових програм Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України за запланованими темами:

1.“Розробити алгоритм та програми діагностики хірургічних захворювань черевної частини аорти та її гілок, прогнозування перебігу захворювання та вибору методу лікування” (номер державної реєстрації 0196U010232).

2.“Розробити методи діагностики та хірургічного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями магістральних артерій нижніх кінцівок на тлі цукрового діабету на основі вивчення патогенетичних особливостей процесу з метою зниження смертності й інвалідності” (номер державної реєстрації 81059475). хірургічний атеросклеротичний кровообіг кінцівка

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій клубово-стегнового сегмента на підставі поглибленого вивчення особливостей реґіонарної гемодинаміки, визначення показань до виконання хірургічного втручання, опрацювання диференційованої хірургічної тактики, ефективних методів хірургічної корекції порушень кровообігу в нижніх кінцівках.

Відповідно до цієї мети в дисертації поставлені й вирішені наступні завдання.

1. Вивчити структурно-гемодинамічні особливості регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції при оклюзійно-стенотичному ураженні клубових та стегнових артерій.

2. Оптимізувати алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій.

3. Визначити показання та протипоказання, обґрунтувати вибір методу реконструктивних операцій з приводу оклюзійно-стенотичного ураження клубових та стегнових артерій.

4. Розробити нові та вдосконалити існуючі методи реконструктивних операцій, спрямованих на хірургічну корекцію розладів регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у цих хворих.

5. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій з огляду на структурно-гемодинамічні порушення та застосування оптимальної тактики їх лікування.

Об'єкт дослідження: хворі з оклюзійно-стенотичним ураженням магістральних артерій клубово-стегнового сегмента.

Предмет дослідження: методи хірургічного лікування хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій.

Методи дослідження: дуплексне сканування артерій, ультразвукова допплерографія, електрокардіографія, ехокардіографія, метод черезшкірного визначення парціального тиску кисню в м'яких тканинах стопи та гомілки, лазерна дуплексна флоуметрія, рентгеноконтрастна ангіографія, спіральна комп'ютерна томографія, радіонуклідна реографія з гіпураном №і№І, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі аналізу даних дослідження встановлено низку нових положень.

Використовував запропонований алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій виявлені супутні захворювання які впливають на тактику хірургічного лікування і вибір методу оперативного втручання.

На підставі аналізу даних комплексного обстеження хворих визначені типи оклюзійно-стенотичного ураження артерій клубово-стегнового сегмента та ступінь ішемії тканин нижніх кінцівок.

З огляду на особливості порушення гемодинаміки розроблені показання та протипоказання, обґрунтований метод вибору реконструктивної операції на судинах клубово-стегнового сегмента. Вперше доведено важливу роль нижньої надчеревної артерії та значення змін її зворотної об'ємної швидкості кровотоку у діагностиці окклюзійно-стенотичних уражень клубових та стегнових артерій (деклараційний патент України 36532 А, 2001). За даними цього методу, за рівня зворотної об'ємної швидкості кровотоку по цій артерії менше 50 мл/с діагностували помірне, від 51 до 100 мл/с - виражене, більше 101 мл/с - тяжке порушення кровообігу.

Автором вперше в Україні вивченні найближчі та віддалені результати застосування розробленої тактики та методів хірургічного втручання у хворих з атеросклеротичним ураженням клубових та стегнових артерій, вивчені їх ускладнення.

Практичне значення отриманих результатів. Автором запропонований алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. Доведено доцільність застосування спіральної комп'ютерної томографії в діагностиці ураження клубових та стегнових артерій у цих хворих, яка є досить інформативним методом дослідження.

Дисертантом вивчений стан регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у цих хворих, запропоновані й впроваджені методи реконструктивних операцій з метою відновлення кровообігу по клубових та стегнових артеріях. Розроблений метод напіввідкритої ендартеректомії з клубових та стегнових артерій, виготовлений та застосований пристрій - дезоблітератор (деклараційний патент України 34143 А, 2001).

Автором розроблений і застосований в клініці спосіб хірургічного лікування оклюзії клубових та стегнових артерій з застосуванням ендоваскулярного стента для профілактики реоклюзії артерій (деклараційний патент України 35428 А, 2001).

Вперше в Україні розроблений і впроваджений у практику роботи відділу хірургії судин метод хірургічного лікування оклюзії клубових артерій з використанням зовнішньої клубової артерії ураженого боку для перехрестного надлобкового шунтування з артерією протилежного боку (деклараційний патент України 51331 А, 2002).

Автором модифікований та застосований нижньосерединний позаочеревинний мінідоступ до біфуркації аорти та клубових артерій (посвідчення про рац. пропозицію, 2002).

Дисертантом розроблені показання та протипоказання до застосування різних методів реконструктивних операцій з приводу оклюзії клубових та стегнових артерій, розроблені заходи профілактики різних ускладнень.

Диференційований вибір та оптимізація методів відновних операцій дали можливість зменшити частоту незадовільних результатів, підвищити операбельність пацієнтів, ефективність хірургічної допомоги, наданої цим хворим.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз джерел наукової літератури, зроблений глибокий патентно-інформаційний пошук, визначені мета і задачі дослідження. Розроблений алгоритм обстеження хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій.

Автор особисто зібрав клінічний матеріал, сформував клінічні групи пацієнтів, вивчив та встановив особливості регіонарної гемодинаміки й мікроциркуляції у хворих з оклюзійно-стенотичним ураженням клубових та стегнових артерій, виділив типи оклюзії та визначив ступінь ішемії тканин нижніх кінцівок. Дисертант самостійно визначив показання та протипоказання до виконання різних видів реконструктивних операцій. Розробив метод напіввідкритої ендартеректомії з клубових та стегнових артерій та пристрій для його виконання.

Дисертантом особисто проаналізований весь клінічний матеріал, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, вивчені ускладнення після виконаних операцій, розроблені заході їх профілактики з метою покращання наслідків лікування цієї групи хворих.

Здобувач безпосередньо брав участь у виконанні 70% реконструктивних втручань, веденні 100% хворих у післяопераційному періоді.

Всі розділи дисертації написані автором самостійно, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи викладені й обговорені на: засіданні Наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2000); II конгресі хірургів України (Харків, 2000); семінарі “ Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Львів, 2000); VIII науково-практичній конференції серцево-судинних хірургів України з міжнародною участю (Київ, 2000); I Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В. В. Фролькіса (Київ, 2000); Українсько-Польському хірургічному конгресі (Львів, 2000); конференції з міжнародною участю “Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзий артерий нижніх конечностей” (Казань, 2001); конференції “Нові технології в хірургії III тисячоліття” (Київ, 2001); VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); конференції з міжнародною участю, присвяченій 30-річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002); V Українській школі-семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славське, 2004); I Українській конференції з міжнародною участю “Тромбози в клінічній практиці, їх профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин” (Київ, 2004); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005); XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); I з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації опубліковані у 23 наукових працях, у тому числі 16 - в профільних періодичних часописах, рекомендованих у переліку ВАК України. Отримані 4 деклараційні патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 220 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів та висновків. Текст ілюстрований 15 таблицями та 36 рисунками. Список використаних джерел містить 368 посилань, з них 159 вітчизняних авторів та країн СНД, 209 - зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування 110 хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій у відділі хірургії магістральних судин Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України з 1994 по 2006 р.

Чоловіків було 106 (96,4%), жінок - 4 (3,6%). Вік хворих від 55 до 89 років, у середньому (64,5 ± 2,5) року.

Найбільш часто атеросклероз клубових та стегнових артерій виявляли у хворих віком від 60 до 70 років (рис. 1).

Під час вивчення анамнезу встановлено, що тривалість захворювання дорівнювала від 1 до 10 років, у середньому - (5,3 ± 1,8) року.

Рис. 1 Розподіл хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій залежно від віку.

Характерними клінічними проявами захворювання були: біль у нижніх кінцівках під час ходьбі - в усіх пацієнтів, висока переміжна кульгавість (біль у стегнових та сідничних м'язах) - у 15 (13,6%), біль у спокою - у 60 (54,5%); ослаблення пульсу або наявність систолічного шуму над загальною стегновою артерією (табл. 1).

Таблиця 1 - Характеристика клінічних ознак у хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій

Ознаки захворювання	Кількість спостережень
	абс.	%
Біль у спокою	60	54,5
Набряк стопи та гомілки	32	29,0
Наявність трофічних ввиразок та вогнищ некрозу	25	22,7
Гангрена дистальних відділів стопи	5	4,6
Відсутність пульсації на стегнових артеріях	90	81,8
Систолічний шум над стегновими артеріями	20	18,2

Під час оцінки клінічних симптомів захворювання важливим було визначення ступеню ішемії тканин нижніх кінцівок відповідно до класифікації R. Fontaine та співавторів (1954), модифікованої і прийнятої за основу II Європейським консенсусом (1991) та Українським консенсусом (2003) при хронічній “критичній” ішемії тканин нижніх кінцівок. Відповідно до зазначеної класифікації встановлені наступні стадії ішемії (рис. 2).

На підставі вивчення клінічних ознак атеросклерозу нижніх кінцівок ми дійшли висновку, що атеросклероз є системним захворюванням, яке супроводжується цілою низкою соматичних захворювань, найбільш частими з них були: ішемічна хвороба серця - у 77,3%, гіпертонічна хвороба - у 69,1%, ураження екстракраніальних судин - у 28,2%, цукровий діабет - у 5,5% пацієнтів.

У 110 хворих проведені електрокардіографічні, у 70 (63,6%) - ехокардіоскопічні дослідження. Дифузні зміни міокарда виявлені у 70 (63,6%) пацієнтів, його гіпоксія - у 22 (20%), вогнищеві зміни - у 20 (18,2%), порушення провідності по передсердно - шлуночковому пучку - у 12 (10,9%), ішемічна хвороба серця - у 38 (34,5%).

Рис. 2 Розподіл хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій залежно від стадії ішемії тканин.

У 70 (63,6%) хворих вивчені показники фракції викиду лівого шлуночка, у 25 (22,7%) - її величина перебувала у межах від 40 до 50%, у 37 (33,6%) - від 50 до 60%, у - 8 (7,3%) - від 60 до 70%.

На підстави вивчення характеру соматичних захворювань, частоти їх виявлення у відділі хірургії судин розроблено карту ступеня ризику виконання оперативного втручання (табл. 2).

Проаналізувавши клінічні ознаки ураження клубових та стегнових артерій, ми дійшли висновку про необхідність розробки та впровадження алгоритму його діагностики та вибору тактики подальшого лікування цієї категорії хворих.

Під час розробки показань до виконання реконструктивних операцій у цих пацієнтів брали до уваги характер та локалізацію атеросклеротичного ураження, тяжкість перебігу захворювання, наявність супутніх соматичних хвороб.

Таблиця 2 - Ступінь операційного ризику у хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій

Захворювання	Ступінь ризику виконання операції
	середній	підвищений	високий
Ішемічна хвороба серця, ФК	I	II	III
Стенокардія	Нестабільна	Напруження	Спокою
Гіпертонічна хвороба (АТ, мм рт. ст.)	150/80	180/90	250/110
Цукровий діабет	Легкий	Середньої тяжкості	Тяжкий
Ожиріння, % від нормальної маси тіла	10	20	30 і більше
Вік, років	50-60	61-70	71 і старше
ФВ, %	50-60	40-50	30-40
Вміст креатиніну в крові, мг/л	До 13	13-19	19 і більше
Дихальна недостатність	Легка	Середньої тяжкості	Тяжка

Примітка. ФК - функціональний клас (за класифікацією NYНA);

АТ - артеріальний тиск;

ФВ - фракція викиду лівого шлуночка.

Такий підхід до вирішення цієї проблеми дозволив визначити показання до вибору методу операції та виконання реконструктивних операцій у хворих на облітеруючий атеросклероз (табл.3).

Результати реконструктивних операцій оцінювали відповідно до рекомендацій Трансатлантичного консенсусу (1991) з периферійної артеріальної недостатності.

Результати лікування оцінювали за трибальною системою: хороші, задовільні, незадовільні.

Таблиця 3 - Види реконструктивних операцій у хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій

Оперативне втручання	Кількість операцій
	абс.	%
Ендартеректомія з клубових та стегнових артерій в тому числі каротидна	32 2	25,6
Однобічне алошунтування клубово-стегнове в тому числі з каротидною ендартеректомією протезуванням ВСА клубово-глибокостегнове аорто-стегнове	30 2 1 4 3	24,0 3,2 2,4
Однобічне алопротезування клубово-стегнове клубово-глибокостегнове аорто-стегнове	9 5 1	7,2 4,0 0,8
Біфуркаційне аорто-стегнове алопротезування в тому числі з каротидною ендартеректомією алошунтування в тому числі з каротидною ендартеректомією	5 5 6 3	4,0 4,8
Аорто-клубове та надлобкове стегново-стегнове алошунтування	1	0,8
РЕД клубових (11) та стегнових (3) артерій	14	11,2
РЕД загальної, поверхневої стегнових і підколінної артерій в тому числі стентування	15 6	12,0
Разом …	125	100

Примітка. ВСА - внутрішня сонна артерія;

ЗСА - зовнішня сонна артерія;

РЕД - рентгеноендоваскулярна дилатація.

Безпосередні результати лікування оцінювали у строки до 30 діб після оперативного втручання; найближчі - від 6 міс до 1 року; віддалені - понад 1 рік. Безпосередні результати лікування вивчені в усіх хворих, найближчі - у 90 (81,8%), віддаленні - у 68 (61,8%).

Всім хворим проведене комплексне обстеження, яке включало клінічні, біохімічні дослідження, електрокардіографію, ехокардіоскопію, ультразвукове дослідження артерій, їх дуплексне сканування, лазерну флоуметрію, радіонуклідну ренографію з гіпураном №і№І, рентгеноконтрастну аортоартеріографію, спіральну комп'ютерну томографію.

Результати досліджень обробляли з використанням сучасних статистичних методів.

Для вивчення характеру, рівня та протяжності оклюзійно-стенотичного ураження, стану колатерального кровотоку і шляхів відтоку застосовано класифікацію TASC-PAD (2000), за якою визначали морфологічні типи ураження клубових артерій: А, В, С і D.

За ізольованої оклюзії загальної клубової артерії черевна частина аорти заповнювалася на всьому протязі. У 24 (21,8%) хворих відзначений зворотний кровоток з внутрішньої клубової артерії з подальшим заповненням зовнішньої клубової артерії, при цьому периферійна систолічна швидкість (ПСШ) зворотного кровотоку по внутрішній клубовій артерії становила у середньому (38,4 ± 12,6) см/с (Р < 0,05).

Важливою ознакою ураження зовнішньої клубової артерії, з одного боку та гемодинамічної значущості колатеральної компенсації внутрішньої клубової артерії, з іншого боку, було збільшення діаметра та прискорення кровотоку по внутрішній клубовій артерії, при цьому ПСШ становив (158,7 ± 26,4) см/с (Р < 0,05). Сумарний об'ємний кровоток по клубових артеріях у хворих цієї групи був недостовірно підвищений (Р > 0,05).

За оклюзії загальної та зовнішньої клубових артерій спостерігали відсутність їх заповнення, кровоток і по основному стовбуру внутрішньої клубової артерії був відсутній.

По результатах дослідження кореляції між величиною об'ємної швидкості кровотоку по нижній надчеревній артерії та ступенем порушення регіонарної гемодинаміки отриманий деклараційний патент України 36532 А від 16.04.01. Якщо зворотна об'ємна швидкість кровотоку по нижній надчеревній артерії не перевищувала 50 мл/с, діагностували помірне, від 51 до 100 мл/с - виражене, понад 101 мл/с - тяжке порушення кровообігу.

Оклюзія загальної стегнової артерії з ураженням устя глибокої та поверхневої стегнових артерій спричиняла «критичну» ішемію тканин кінцівки.

Двобічне ураження кількох артерій зумовлювало декомпенсацію колатерального кровотоку в обох нижніх кінцівках, виключення внутрішніх клубових артерій з обох боків.

Вірогідно, прискорення ПСШ кровотоку по нижній брижовій артерії до (133,7 ± 22,9) см/с (Р < 0,05), по поперекових та серединній крижовій артерії - відповідно до (127,9 ± 15,8) і (79,6 ± 8,3) см/с не забезпечувало адекватний кровоток (Р < 0,05).

При оклюзії клубових артерій важливу роль у гемодинаміці нижньої кінцівки відіграє зворотний кровоток з глибокої стегнової артерії.

Аналіз показників ПСШ кровотоку по поверхневій стегновій артерії свідчив про її вірогідне зниження в усіх хворих (Р < 0,05), при цьому найбільш вираженими зміни були за дифузного ураження артерій клубово-стегнового сегмента.

Отримані дані підтверджені визначенням регіонарного систолічного тиску (РСТ), якщо в нормі кісточково-плечовий індекс (КПІ) на задній гомілковій артерії перевищував 1,1 ± 0,2 (у середньому 0,9), у хворих за ізольованого ураження клубових артерій він встановив 0,59 ± 0,05; за поєднаного - 0,41 ± 0,03.

При облітеруючому атеросклерозі клубових та стегнових артерій відзначають достовірне зниження РСТ (Р < 0,001). При IV стадії захворювання спостерігали його коливання від 2,7 до 8,0 кПа (від 20 до 60 мм рт. ст.).

На основі аналізу результатів обстеження хворих встановлені найбільш низькі показники перфузії тканин у пацієнтів за поєднаної (С-4, D-1, D-3) оклюзії та неадекватного колатерального кровотоку.

Для оцінки реактивності та резервних можливостей мікроциркуляції тканин кінцівок використаний тест реактивної гіперемії. Встановлено, що функціональний резерв мікроциркуляторного русла був вірогідно знижений в усіх стадіях захворювання у порівнянні з таким у контрольній групі (Р < 0,001).

Порівнюючи ці показники з вираженістю клінічних ознак захворювання, функціональний резерв мікроциркуляції при II-IIIA стадії оцінений як достатній, при III Б і IV - стадії як недостатній з можливістю виникнення деструктивних процесів в м'яких тканинах кінцівок. Збільшення перфузії менш ніж на 50% оцінювали як критичний стан.

Достатній функціональний резерв мікроциркуляції шкіри характерний для хворих з ізольованою оклюзією (В-1, В-3, С-2, С-3); низький - з поєднаним ураженням (С-4, D-1, D-3) відповідно до класифікації TASC-PAD (2000).

Показники черезшкірного парціального тиску кисню в тканинах гомілки за наявності реактивної гіперемії в усіх стадіях захворювання були вірогідно знижені (Р < 0,05) у порівнянні з нормою, тільки за II стадії захворювання зміни цих показників були недостовірні (Р > 0,05) у порівнянні з нормою.

При порівнянні часу досягнення пікового рівня парціального тиску кисню та перфузії тканин встановлено значне запізнення дифузії кисню в порівнянні з гіперемічною вазодилатацією.

Результати дослідження регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції та парціального тиску кисню у цих хворих свідчили, що найбільш вираженою недостатність артеріального кровотоку є за поєднаного ураження артерій (тип С-4, D-1, D-3 та D-4).

Ці зміни відповідають зниженню індексу РСТ до 0,3-0,44, визначаючи тяжке порушення перфузії тканин кінцівок. Критичні розлади реактивності мікроциркуляторного русла та обміну кисню спричинили появу “критичної” ішемії у 68 (61,82%) хворих.

Для визначення показань до виконання реконструктивних операцій у хворих на облітеруючий атеросклероз брали до уваги клінічні прояви захворювання, дані ангіографічного дослідження щодо локалізації та характеру оклюзійного процесу, показники регіонарного кровообігу та мікроциркуляції.

Крім того, зважали на характер супутніх захворювань, вік, ступінь порушення кровообігу головного мозку, загальний стан хворого.

Абсолютними показаннями вважали виникнення болю під час ходьби на відстань менше 25 - 50 м або наявність його у спокою, виразково-некротичні зміни стопи та гомілки, ознаки “критичної” ішемії тканин кінцівки, РСТ 50 мм рт. ст. і нижче.

Відносними показаннями до виконання операцій були: переміжна кульгавість під час ходьби на відстань 100 - 150 м, зниження або втрата працездатності, відсутність лікувального ефекту консервативної терапії, значне порушення показників регіонарного кровотоку та мікроциркуляції в тканинах кінцівок.

Протипоказаннями до виконання операцій у пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом клубових та стегнових артерій є оклюзійно-стенотичне ураження в поєднанні з тяжкими супутніми захворюваннями, які зумовлюють високий ступінь операційного ризику. При цьому брали до уваги всі фактори ризику, насамперед, визначали стан кровообігу по основних колатералях (внутрішніх клубових та глибоких стегнових артеріях).

Для виконання оперативних втручань найбільш часто використовували позаочеревинні доступи: параректальний і доступ за C. Rob, які мають суттєві недоліки. Для усунення цих недоліків оперативних доступів в клініці модифікований нижньосерединний позаочеревинний мінідоступ до клубових артерій та біфуркації черевної частини аорти, який передбачає розріз тканин по середній лінії від пупка до лобкового з'єднання.

Клінічна оцінка мінідоступу до клубових артерій в порівнянні з іншими позаочеревинними доступами свідчить, що його застосування забезпечує оптимальні умови для виконання ендартеректомії з цих артерій, їх алопротезування або алошунтування і поперекової симпатектомії. Недоліком цього мінідоступу є технічні труднощі під час виконання операції у хворих з надмірною масою тіла.

Доступ до стегнових артерій здійснювали через латеральний вертикальний доступ у верхній третині стегна, оскільки він відповідає всім вимогам судинної хірургії.

За результатами наших спостережень і даними інших авторів, основними шляхами хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу цих артерій є реконструктивні операції, спрямовані на відновлення магістрального кровообігу і реваскуляризацію нижніх кінцівок через системи внутрішньої клубової та глибокої артерії стегна.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів виконання реконструктивних операцій з приводу облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій у 110 хворих показав, що при оклюзійно-стенотичному ураженні застосовували ендартеректомію як самостійний метод реконструкції або у поєднанні з іншими, алопротезування, алошунтування і черезшкірну ангіопластику з стентуванням судин.

Ендартеректомія з клубових артерій виконана у 33 (30%) хворих. В своїй практиці ми застосовували відкриту, напівзакриту та еверсійну ендартеректомію.

За ізольованого ураження загальної клубової артерії, що спостерігали у 19% хворих, застосовували класичну методику еверсійної ендартеректомії з її вдосконаленням.

Після виділення і взяття на атравматичні затискачі клубових артерій перерізали загальну клубову артерію, відступаючи від її розгалуження 2 см, поперечно під кутом 45є. Використовуючи розроблений в клініці пристрій - дезоблітератор (патент України 34143 А), здійснювали ендартеректомію з загальної клубової артерії на всьому протязі і проводили її еверсію. Методика використана у 7 (6,4%) хворих.

За поєднаного ураження загальної, устя внутрішньої та зовнішньої клубових артерій застосовували напівзакриту ендартеректомію з використанням запропонованого пристрою. За цією методикою оперовані 6 (5,4%) хворих.

При ураженні зовнішньої клубової та загальної стегнової артерій, щоб запобігти виникненню ретромбозу сегмента артерій, автором розроблена більш досконала методика ендартеректомії. Латеральним розрізом виділяють загальну стегнову артерію. В ділянці її біфуркації здійснюють розріз її стінки довжиною 2 - 3 см, спеціальною судинною лопаточкою відшаровують атеросклеротичний секвестр з внутрішньою оболонкою, після чого пересікають поперечно. Дистальний кінець внутрішньої оболонки підшивають атравматичною голкою з ниткою 6-0 prolene фірми Етикон або фіксують за допомогою стента (патент України 35428 А). Потім дезоблітератор вводять у загальну стегнову артерію. Включають пристрій і здійснюють напівзакриту ендартеректомію з загальної стегнової та зовнішньої клубової артерій. Шляхом тракції одного з кілець пересікають секвестр на рівні зовнішньої клубової артерії поперечно і видаляють разом з пристроєм. Цілісність загальної стегнової артерії відновлюють шляхом накладення аутовенозної латки. За цією методикою операцію виконано у 18 (16,4%) хворих. При стенозі устя глибокої стегнової артерії на 70 - 80% виконують ендартеректомію з її просвіту або додатково - профундопластику в різних модифікаціях.

Важливим аспектом цієї проблеми у хворих за підвищеного ризику та сегментарного атеросклеротичного ураження є застосування черезшкірної РЕД з стентуванням артерій за класичною методикою. РЕД виконана у 20 (18,2%) хворих, з них з стентуванням - у 6 (5,4%).

При поєднаному ураженні зовнішньої клубової та загальної стегнової артерій з ознаками атероматозу і кальцинозу застосовували клубово-стегнове алошунтування. За цією методикою оперовані 39 (35,4%) хворих, у 2 (1,8%) - здійснене аорто-глибокостегнове алошунтування.

Основною проблемою під час виконання реконструктивних операцій у таких хворих є наявність атероматозу і кальцинозу артерій. Для вирішення цієї проблеми нами застосовано методику однобічного аорто-стегнового або біфуркаційного алошунтування і алопротезування. Проксимальний анастомоз алопротеза вшивали під кутом 15 - 20є, щоб запобігти виникненню турбулентності кровотоку, гіперплазії внутрішньої оболонки в ділянці анастомозу з подальшим стенозом.

Ще однією особливістю було те, що в місці дистального анастомозу накладали аутовенозну манжету за Muller, в яку вшивали алопротез. За цією методикою операції виконані у 12 (10,9%) хворих.

У 5 (4%) хворих з двобічним ураженням клубових та стегнових артерій методом вибору було біфуркаційне аорто-стегнове або глибокостегнове алопротезування. В зв'язку з вираженим кальцинозом необхідно було формувати проксимальний анастомоз з черевною частиною аорти нижче устя нижньої брижової артерії кінець у кінець з використанням атравматичної голки з ниткою 3-0 prolene фірми Етикон.

Перед формуванням дистальних анастомозів виконували відкриту ендартеректомію з устя глибоких стегнових артерій. Далі під кутом 15 - 20є в аутовенозну манжету вшивали ліву та праву бранші біфуркаційного алопротеза.

Аналіз результатів цих операцій свідчить, що важливим досягненням їх є можливість відновлення регіонарного кровообігу та мікроциркуляції в тканинах нижніх кінцівок, органах малого таза.

За даними аналізу безпосередніх результатів оперативного лікування хороші результати досягнуті у 58 (52,7%), задовільні - у 34 (30,9%), незадовільні - у 18 (16,4%) хворих.

Незважаючи на відновлення прохідності реконструйованих сегментів артерій, у 13 (11,8%) хворих через незадовільний стан шляхів відтоку, тяжкість ішемії тканин кінцівок не зменшилася, їм виконана ампутація. Ампутація кінцівки виконана на рівні стопи - у 5 (4,5%), гомілки - у 4 (3,6%), стегна - у 4 (3,6%) хворих. Померли 3 (2,7%) хворих. Тромбоз реконструйованих артерій та алопротезів виник у 4 (3,6%) хворих, кровотеча - в 1 (0,9%), нагноєння - у 12 (10,9%).

Аналіз отриманих нами даних свідчить, що летальність після виконання реконструктивних операцій на артеріях клубово-стегнового сегмента зменшилася і становила 2,7%, за даними інших авторів - від 4,4 до 22,5% (М.М. Лоба і співавт.,1996; М.Ф. Дрюк і співавт., 1997; D. D. Fletcher і співавт., 2002; J. P. Cron та співав., 1993; R.A. Harris та співав., 1998).

Частота ампутації кінцівки на рівні стегна після виконання операцій зменшилася до 3,6%, за даними інших авторів - становила 7,8% (О.В. Губка, 1990, 2001; А.П. Уханов і співавт., 1994).

Найближчі результати хірургічного лікування вивчені у 90 (81,8%) хворих: хороші результати досягнуті у 40 (44,4%), задовільні - у 44 (48,9%), незадовільні - у 6 (6,7%).

Ампутація кінцівки на рівні гомілки здійснена у 3 (3,3%), стегна - у 2 (2,2%) хворих. Померли 2 (2,2%) хворих, один - від інфаркту міокарда, ще один - внаслідок арозивної кровотечі з інфікуванням алопротеза.

Віддалені результати лікування вивчені у 68 (62,8%) хворих, хороші результати відзначені у 27 (39,7%), задовільні - у 29 (42,6%), незадовільні - у 12 (17,6%). Ампутація кінцівки на рівні стопи виконана у 6 (8,8%), гомілки - у 4 (5,9%), середньої третини стегна - у 3 (4,4%) хворих. Померли 8 (11,8%) хворих, внаслідок ішемічного інсульту - 2 (2,9%), інфаркту міокарда - 3 (4,4%), прогресування атеросклерозу - 3 (4,4%).

З обстежених нами пацієнтів 51% - відзначали покращання якості життя, могли працювати й обслуговувати себе в побуті без сторонньої допомоги.

Після виконання реконструктивних операцій з приводу оклюзійно--стенотичного ураження клубових та стегнових артерій ознаки парезу й некрозу товстого кишечнику не спостерігали, це підтверджено даними УЗДС отриманими під час дослідження вісцеральних судин в післяопераційному періоді.

Таким чином, аналіз найближчих та віддалених результатів реконструктивних операцій свідчить про їх високу ефективність щодо відновлення магістрального і колатерального кровообігу в органах малого таза та м'яких тканинах нижніх кінцівок, що забезпечує ефективне лікування ішемії тканин, завдяки чому створюються сприятливі умови для життя, соціальної адаптації та трудової діяльності пацієнтів.

Беручи до уваги складність виконання повторних реконструктивних втручань , судинний хірург не повинен обмежуватися стандартними видами операцій, він має бути готовим до використання складних, нестандартних методів відновлення кровотоку. Віддаючи перевагу прямим методам реваскуляризації, він не повинен відмовлятися від застосування інших методів, які значно розширюють можливості хірургічного лікування хворих.

Слід наголосити, що такі хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом за місцем проживання, періодично (1 - 2 рази на рік) їм необхідно проводити курси медикаментозної терапії в умовах міських та обласних судинних відділень.



Висновки

В дисертаційній роботі обґрунтоване нове вирішення задачі діагностики та вибору методів хірургічного лікування хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій. На підставі аналізу отриманих даних визначені типи порушення регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції за оклюзійно-стенотичного ураження клубових та стегнових артерій різної локалізації, розроблені нові та вдосконалені існуючи методи хірургічної реваскуляризації

1. На підставі вивчення структурно-гемодинамічних особливостей реґіонарної гемодинаміки встановлені типи ураження артерій клубово-стегнового сегмента порушення кровообігу та мікроциркуляції тканин нижніх кінцівок залежно від локалізації і характеру атеросклеротичного ураження артерій. Порушення регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції найбільш виражені за поєднаного ураження (С4, D1, D3 та D4), що спостерігали у 41 (37,3%) хворого. У цих хворих визначено “критичну” ішемію тканин нижніх кінцівок IIIБ та IV стадії, індекс регіонарного систолічного тиску зніжений до 0,3-0,44, перфузія тканин зніжена до (16,1 ± 2,4) перфузійних одиниць та менше.

2. Розроблений алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій з метою вибору оптимального методу реконструктивної операції, який включає інформативні методи дослідження: рентгеноконтрастну ангіографію, інформативність якої становила 90%, спіральну комп'ютерну томографію - 95% та ультразвукове дуплексне сканування, чутливість якого в порівняні з такою рентгеноконтрастної ангіографії становила 93,1%, специфічність - 95%, що дозволило визначити оптимальну тактику оперативного лікування обстежених пацієнтів та досягти задовільних найближчих результатів у 93,3% з них.

3. Під час визначення показань до виконання реконструктивних операцій необхідно брати до уваги наявність ішемічного болю у спокою і трофічних розладів у тканинах стопи та гомілки. Наявність “критичної” ішемії тканин кінцівки у пацієнтів за III і IV стадії захворювання є абсолютним показанням до виконання реконструктивної операції.

4. Реконструктивні операції з приводу оклюзії клубових та стегнових артерій повинні передбачати відновлення магістрального і колатерального кровотоку. Застосування запропонованого методу ендартеректомії з використанням розробленого нами дезоблітератора дозволяє видаляти атеросклеротичний секвестр без застосування додаткового доступу, менш травматичне й ефективно відновити кровоток у 30% хворих. Під час виконання реконструктивних операцій необхідно включати в кровоток внутрішню клубову та глибоку артерію стегна для покращання магістрального й колатерального кровообігу.

5. У пацієнтів за виражених соматичних захворювань та високого ризику оперативного втручання доцільно виконувати стегново-стегнове надлобкове алошунтування або рентгеноендоваскулярну дилатацію з стентуванням уражених артерій.

6. Залежно від локалізації, протяжності та характеру оклюзії обґрунтовані метод та обсяг оперативного втручання. За дифузної однобічної оклюзії клубових та стегнових артерій, наявності ознак атероматозу та кальцинозу їх стінки найбільш доцільне клубово-стегнове або клубово-глибокостегнове алошунтування чи алопротезування, які виконані у 48,2% хворих. За двобічної оклюзії слід здійснювати біфуркаційне алошунтування й алопротезування, які виконані у 9,1% хворих.

7. Реконструктивні операції - ефективний метод корекції розладів магістрального і колатерального кровообігу при оклюзії клубових та стегнових артерій, - вони дозволяють досягти позитивних результатів у найближчому періоді - у 93,3% пацієнтів, у віддаленому (від 1 до 6 років) - у 82,4%.



Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Верещагин С. В., Гуч А. А., Кондратюк В. А., Ахмад М. М. Д., Пустынцев А. А. Определение показаний к первичному рентгеноэндоваскулярному протезированию артерий подвздошно-бедренного сегмента // Буковин. мед. вісн. - 1999. - № 3-4. - С. 93-95 (Дисертанту належать ідея, осмислення методики дослідження, статистична обробка матеріалу).

2. Верещагин С. В., Ахмад М. М. Д. Рентгенохирургическое лечение и профилактика тромбоэболических осложнений перкутанной транслюминальной ангиопластики магистральных артерий с использованием стентов // Клін. хірургія. - 1999. - № 9. - С. 12-13 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу та висновки).

3. Сухарев И. И., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Хирургическая альтернатива подвздошно-бедренному протезированию при облитерирующем атеросклерозе подвздошных артерий у больных пожилого и старческого возраста // Серцево-судинна хірургія. - 2000. - № 8. - С. 254-256 (Дисертанту належать ідея, осмислення методики дослідження, статистична обробка матеріалу та висновки).

4. Гуч А. А., Сухарев И. И., Влайков Г. Г., Новосад Е. М., Ахмад М. М. Д. Ультразвуковые характеристики кровотока по нижней надчревной артерии при окклюзии аорто-подвздошного сегмента // Эхография. - 2000. - Т. 1, № 3. - С. 335-339 (Дисертанту належить статистична обробка матеріалу).

5. Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению облитерирующего атеросклероза подвздошных артерий // Ангиология и сосуд. хирургия. - 2000. - № 3. - С. 195-196 (Дисертанту належить статистична обробка матеріалу).

6. Сухарев И. И., Ващенко М. А., Рогожин В. Н., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д., Ратушнюк В. Т., Доминяк А. Б., Новосад Е. М. Новые медицинские технологии в хирургическом лечении окклюзии брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артерий // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10, кн. 4. - С. 916-920 (Дисертанту належить написання роботи).

7. Сухарев И. И., Ващенко М. А., Никульников П. И., Гуч А. А., Рогожин В. А., Левчук Л.Я., Влайков Г. Г., Нагребецкий А. А., Ахмад М. М. Д., Быцай А. Н. Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артериях // Ангиология и сосуд. хирургия. - 2001. - № 3. - С. 131-133 (Дисертанту належить написання роботи).

8. Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Новосад Е. М., Ахмад М. М. Д. Особенности коллатерального кровообращения при окклюзии артерий аорто-подвздошного сегмента // Ангиология и сосуд. хирургия. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 7-11 (Дисертанту належить написання роботи).

9. Сухарєв И. И., Ващенко М. А., Влайков Г. Г., Никульников П. И., Доминяк А. Б., Нагребецкий А. А., Ахмад М. М. Д. Хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень при реконструктивних операціях на черевній частині аорти та артеріях нижніх кінцівок. Шляхи їх профілактики // Галиц. лік. вісн. - 2002. - №3. - С. 254-255 (Дисертанту належить статистична обробка матеріалу та висновки).

10. Никульников П. И., Быцай А. Н., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д., Ликсунов А. В. Реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом с облитерирующим атеросклерозом // Вісн. морфології. - 2003. - Т. 2, № 2. - С. 350-351 (Дисертанту належить статистична обробка матеріалу).

11. Сухарєв І. І., Влайков Г. Г., Гуч А. О., Ахмад М. М. Д. Хронічна критична ішемія тканин нижніх кінцівок. Альтернативи діагностики та лікування // Шпитал. хірургія. - 2003 (додаток). - № 1. - С. 8-11 (Дисертанту належить написання роботи).

12. Фуркало С. М., Никульников П. И., Альтман І. В., Ахмад М. М. Д. Балонна ангіопластика та ендоваскулярне протезування оклюзійних уражень артерій клубового та стегново-підколінного сегмента у хворих похилого віку // Львів. мед. часопис. -2004. - Т. 10, № 2. - С.43-45 (Дисертанту належить написання роботи).

13. Сухарев И. И., Ващенко М. А., Никульников П. И., Альтман И. В., Ахмад М. М. Д., Нагребецкий А. А., Влайков Г. Г., Новосад Е. М. Диагностика и хирургическое лечение окклюзии брюшной части аорты и магистральных артерий нижних конечностей // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 100 (Дисертанту належить ідея, статистична обробка матеріалу та висновки).

14. Сухарев И. И., Новосад Е. М., Никульников П. И., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения окклюзионного поражения брюшной части аорты и ее ветвей // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 109 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу та висновки).

15. Сухарєв І. І., Нікульніков П. І., Влайков Г. Г., Новосад Є. М., Медвецкий Є. Б., Гуч А. А., Ахмад М. М. Д. Показання і вибір способу хірургічного втручання при ішемічних і гнійно-септичних ускладненнях реконструктивних операцій на черевній частині аорти, клубових і стегнових артеріях // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 110 (Дисертанту належить ідея та написання тез).

16. Ахмад М. М. Д., Никульников П. И., Зайченко П. А. Предоперационная кардиологическая подготовка гериатрических больных при реконструкции артерий подвздошно-бедренного сегмента // Серце і судини. - 2006. - № 4 (Додаток). - С. 41-44 (Дисертанту належать ідея, осмислення методики дослідження, статистична обробка матеріалу та написання висновків).

17. Патент 34143 А, Україна. МПК А61В17/00, А61В17/22. Спосіб ендартеректомії із стегнових та здухвинних артерій та дезоблітератор / І. І. Сухарєв, Г. Г. Влайков, К. В. Сегбосян, М. М. Д. Ахмад, Є. М. Новосад (Україна). - Заявл. 08.06.99; Опубл. 15.02.01 // Бюл. № 6.

18. Патент 35428 А, Україна МПК А61В17/00. Спосіб лікування облітеруючого атеросклерозу / І. І. Сухарєв, О. Я. Левчук, Г. Г. Влайков, А. Н. Бицай, М. М. Д. Ахмад, К. В. Сегбосян, С. В. Пасичний (Україна). - Заявл. 12.10.99; Опубл. 15.03.01// Бюл. №2.

19. Патент 36532 А, Україна. МПК А61В8/00. Спосіб діагностики оклюзії артерій аорто-клубового сегмента / І. І. Сухарєв, А. О. Гуч, Г. Г. Влайков, Є. М. Новосад, М. М. Д. Ахмад (Україна). - Заявл. 28.12.99; Опубл. 16.04.01 // Бюл. № 3.

20. Патент 51331 А, Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу клубових артерій / І. І. Сухарєв, Г. Г. Влайков, М. М. Д. Ахмад (Україна). - Заявл. 22.02.02; Опубл. 15.11.02 // Бюл. № 11.

21. Влайков Г. Г., Сегбосян К. В., Ахмад М. М. Д. Хирургическая коррекция регионарной гемодинамики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // 3 міжнар. мед. конгр. студентів та молодих вчених. - Тернопіль, 1999. - С. 128-129 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу, написання тез).

22. Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Тактика хирургического лечения облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий у гериатрических больных // I Укр. конф. молодих вчених, присвячена пам'яті акад. Фролькіса Володимира Веніаміновича. - К., 2000. - С. 19-21 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу та висновки).

23. Гуч А. А., Сухарєв І. І., Таршинов І. В., Кузьменко А. О., Таршинова Л. О., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Зміни мікроциркуляції та їх корекція у хворих з облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок // Матеріали конф., присвяч. 30-річчю клініки судин. хірургії у Львові «Актуальні питання ангіології». - Львів, 2000. - С. 23-26 (Дисертанту належить написання тез).

24. Сухарєв І. І., Медвецький Є. Б., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Інфекція алопротезів -драматичне ускладнення при реконструкції черевної аорти та здухвинних артерій у хворих облітеруючим атеросклерозом // VI з'їзд Всеукр. лік. товариства. - К., 2001. - С. 102 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу та висновки).

25. Сухарев И. И., Ващенко М. А., Никульников П. И., Гуч А. А., Доминяк А. Б., Ахмад М. М. Д., Нагребецкий А. А., Селин С. М., Демидюк С. П. Хирургическая коррекция регионарного кровообращения при атеросклеротических окклюзиях брюшной аорты и периферических артерий // Тези всеукр. конф. з міжнар. участю «Актуальні проблеми відновлювальної хірургії». - Запоріжжя, 2001. - С. 61-62 (Дисертанту належать статистична обробка матеріалу та написання тез).

26. Никульников П. И., Ахмад М. М. Д., Влайков Г.Г. Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических поражений подвздошных и бедренных артерий у гериатрических больных: Матеріали конф. «Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування» // Кровообіг та гемостаз. - 2004. - № 2-5 (Додаток). - С.138-139 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу та висновки).

27. Sukharev I. I., Guch A. A., Vlaikov G. G., Ahmad M. M. D. Duplex ultrasound characteristics of regional hemodynamics after reconstructive operations on aortofemoral segment: 19th World Congr. of the International Union of Angiology // Intern. Angiol. - 2000. - Vol. 19, N 2, supl. - P. 88 (Дисертанту належать ідея, статистична обробка матеріалу та написання тез і висновки).

...