Актуальність теми. Гострі хірургічні захворювання тонкої і товстої кишок залишаються одними з найскладніших у невідкладній абдомінальній хірургії. Зберігається тенденція до постійного зростання числа хворих на ГХЗТіТК та високих показників ускладнень і летальності серед оперованих (Радзіховський А.П., 1999; Куцик Ю.Б., 2000; Захараш М.П. та співавт., 2001; Лігоненко О.В. та співавт., 2004).

Аналіз публікацій у спеціалізованих виданнях свідчить, що і сьогодні продовжуються дискусії щодо тривалості та характеру передопераційного приготування, а також термінів, тактики і обсягу операційних втручань (Запорожченко Б.С. и соавт., 2000; Лупальцов В.І., 2008; Милиця М.М. та співавт., 2008; Тодуров І.М., 2008).

Серед хворих, які госпіталізовані у хірургічні стаціонари з гострою абдомінальною патологією, 15 - 27 % становлять пацієнти з гострою непрохідністю кишок різного ґенезу і відсоток їх надалі продовжує зростати (Радзіховський А.П., 2002; Андрющенко В.П., 2004).

Незважаючи на досягнення у вивченні патогенезу, застосування сучасних методів діагностики та інтенсивної терапії, продовжується вдосконалення лікувальної тактики у пацієнтів з ентерогенним перитонітом, одного з найважчих ускладнень захворювань тонкої і товстої кишок (Ковальчук Л. Я. та співавт., 2001; Годлевський А.І., 2005, Полянський І.Ю., 2008).

Синдром ендогенної інтоксикації у пацієнтів із ГХЗТіТК має складний, багатокомпонентний характер. Внаслідок накопичення застійний кишковий вміст стає джерелом інтоксикації, порушуються процеси травлення, посилюються гниття і бродіння, зменшуються бар'єрні властивості стінки кишки, починається автоліз ентероцитів і, як наслідок, погіршуються детоксикаційна функція печінки і видільна функція нирок (Титова Г.П., 1999; Ковальчук Л.Я., 2000; Павловський М.П. та співавт., 2000; Саєнко В.Ф. та співавт., 2001; Тамм Т.І. та співавт., 2008). Розвиток СЕІ стає провідною патогенетичною ланкою ГХЗТіТК і погіршує результати лікування хворих.

Загальновизнаною є думка про те, що сукупність процесів ендотоксикозу і поліорганної недостатності становить основу абдомінального сепсису (Sileri P., 1999; Саєнко В.Ф., 2001; Василюк М.Д., 2002). При цьому універсальним є характер більшості клінічних і лабораторних ознак, незалежно від нозологічної форми гострої абдомінальної патології.

Незважаючи на те, що вивченню синдрому ендогенної інтоксикації при ГХЗТіТК клініцисти приділяють велику увагу, деякі її аспекти дотепер залишаються недослідженими.

Висока частота захворювання, відсутність єдиної думки серед хірургів про основні чинники, які впливають на вибір оптимальної діагностично-лікувальної тактики, а саме тривалість та засоби передопераційного приготування до операції, обсяг операційного втручання, доцільність та способи декомпресії кишки, значна частота розвитку ускладнень, а також високі показники летальності залишають проблему актуальною і потребують подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з комплексною науково-дослідницькою роботою кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького "Вдосконалення лікувально-діагностичної тактики при захворюваннях та травмах тонкої і товстої кишок" (шифр теми ІН.21.00.0004.00, державна реєстрація № 0100U006845) у співпраці з кафедрою клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти ЛНМУ імені Данила Галицького.

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої і товстої кишок, шляхом впровадження опрацьованого способу інтраопераційного кишкового лаважу.

Завдання дослідження: 1. Вивчити частоту, причини виникнення та особливості клінічного перебігу ГХЗТіТК.

2. Опрацювати пристрій для інтраопераційного кишкового лаважу та впровадити у клінічну практику спосіб інтраопераційної санації кишки при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК.

3. Оцінити перебіг раннього післяопераційного періоду у пацієнтів із ГХЗТіТК та порівняти його у групах пацієнтів, у залежності від застосування різних способів декомпресії кишки під час операційного втручання.

4. На підставі результатів оцінки параметрів ендогенної інтоксикації порівняти різні способи декомпресії при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК.

5. Визначити частоту виникнення БТ у пацієнтів із ГХЗТіТК та з'ясувати її мікробіологічний спектр з використанням діагностичних середовищ для виявлення аеробних і анаеробних мікроорганізмів.

6. Порівняти безпосередні результати лікування з використанням різних способів декомпресії при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК.

7. Оцінити ефективність запропонованої лікувальної тактики у хворих на ГХЗТіТК у порівнянні з традиційними методами лікування.

Об'єкт дослідження: пацієнти з гострими хірургічними захворюваннями тонкої і товстої кишок, яким виконано ургентні хірургічні втручання.

Предмет дослідження: вплив інтраопераційного кишкового лаважу на параметри ендогенної інтоксикації, відтак, на результати лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої і товстої кишок.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих, біохімічні, імунологічні, імуноферментні, інструментальні, бактеріологічні, патоморфологічні; статистичне опрацювання отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Опрацьовано та впроваджено у клінічну практику новий спосіб інтраопераційного кишкового лаважу при ГХЗТіТК зі застосуванням пристрою власної конструкції (деклараційний патент України 58125А на винахід „Спосіб інтраопераційного кишкового лаважу та пристрій для його здійснення”).

Подальший розвиток отримало вивчення особливостей клінічного перебігу ГХЗТіТК.

Вперше вивчено частоту виникнення БТ у пацієнтів із ГХЗТіТК та її мікробний спектр з використанням діагностичних середовищ для виявлення аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Встановлено, що наявність БТ у хворих на ГХЗТіТК у порівнянні з пацієнтами, в яких при мікробіологічних дослідженнях транслокація бактерій не виявлена, супроводжується істотно вищим показником летальності.

Вперше з'ясовано динаміку концентрацій ІЛ-1, ІЛ-6 та IЛ-10 у сироватці крові хворих на ГХЗТіТК, у залежності від застосування різних способів декомпресії кишки під час операційного втручання.

Вперше обґрунтовано науково-практичне значення, доцільність і переваги застосування антеградного ІОКЛ при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертаційного дослідження дозволяють оптимізувати тактику хірургічного лікування хворих на ГХЗТіТК, зокрема, застосуванням опрацьованого способу та пристрою для інтраопераційного кишкового лаважу. Результати НДР з позитивним ефектом впроваджено у діяльність 1 і 3 хірургічних відділень Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, клініки абдомінальної хірургії та гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України, хірургічного відділення Луцької районної лікарні, хірургічного відділення Луцької міської клінічної лікарні, хірургічного відділення Волинської обласної клінічної лікарні, хірургічного відділення Дрогобицького медичного територіального об'єднання, хірургічного відділення Кам'янка-Бузької ЦРЛ. Основні положення роботи використовуються у навчанні лікарів-курсантів та інтернів з хірургії на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти ЛНМУ імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням здобувача кафедри хірургії ФПДО Я.З Патера. Автор виконав планування НДР та інформаційно-патентний пошук, сформулював мету і завдання дослідження, опанував методи обстеження, сформував групи дослідження. Здобувач самостійно проаналізував медичну документацію архіву КМКЛШМД м. Львова пацієнтів на ГНК і вивчив безпосередні результати лікування. Автор брав активну участь в обстеженні і лікуванні хворих на ГНК, участь у більшості операційних втручань, особисто прооперував частину пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями тонкої і товстої кишок. Проводив забір і приготування крові для біохімічних аналізів, яких виконували на кафедрі клінічної лабораторної діагностики ЛНМУ імені Данила Галицького. Здійснював збір і приготування матеріалу для мікробіологічних досліджень, яких здійснювали у імуномікробіологічній лабораторії Інституту проблем туберкульозу. Здобувач проводив анкетування пацієнтів, створив комп'ютерну базу даних, здійснив статистичне обчислення та аналіз результатів дослідження. Основні наукові положення, обґрунтування та висновки, які відображені у НДР, належать авторові. У роботах, які опубліковані за результатами НДР, використано фактичний матеріал автора, а співавтори забезпечували консультативно-технічну допомогу, здійснювали участь у діагностично-лікувальному процесі та узагальненні й інтерпретації результатів лабораторних досліджень, формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Результати і основні наукові положення дисертації оприлюднені на: засіданнях кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; Міжнародній конференції хірургів „Деякі питання ургентної хірургії” (м. Ужгород, 2001); 60-му ювілейному з'їзді хірургів Польщі (м. Варшава, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології хірургії ХХІ століття” (м. Яремче, 2002); Міжнародній конференції хірургів „Окремі питання невідкладної хірургії” (м. Ужгород, 2003); Першій всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (м. Львів, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (м. Тернопіль, 2004); ХХІ з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005); Науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної хірургії” (Трускавець, 2005); засіданні асоціації хірургів Львівської області (Городок, 2006); Другому з'їзді колопроктологів України (Львів, 2006); науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2007); науково-практичній конференції „Сучасні принципи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболічних та гнійно-септичних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 праць: 10 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 - в матеріалах і тезах наукових конференцій; отримано Деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, висновків, додатків та списку використаної літератури. Роботу викладено на 175 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 46 таблицями, 5 рисунками. Бібліографічний показник містить 290 джерел (179 - кирилицею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проспективним дослідженням охоплено 305 пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями тонкої і товстої кишок, яких у 2001-2004 роках прооперовано у клініці хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (клінічна база кафедри - 1 і 3 хірургічні відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова). Зазначені хворі складають тотальну вибірку всіх оперованих за вказаний період.

В основу дослідження покладено аналіз безпосередніх результатів лікування тільки тих пацієнтів, яким виконували невідкладні операційні втручання і діагноз підтверджено субопераційно. У дослідження не включено хворих, у яких гостра непрохідність кишки була ліквідована консервативно і яким у подальшому застосовано інші методи лікування та планові операційні втручання.

При обстеженнях застосовано загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні методи. Окрім цього, використано методи дослідження для вирішення завдання роботи. Це визначення концентрації імуноглобулінів А, G та M у сироватці крові за методом радіальної імунодифузії за Manchini і співавт. (1965). Рівні ІЛ-1, ІЛ-6 та ІЛ-10 визначали методом імуноферментного аналізу сироватки крові з використанням реактивів фірми Cytimmune (USA) і Протеїновий контур (Санкт-Петербург, Росія) на імуноферментному аналізаторі Stat-Fax-303. Вміст у крові молекул середньої молекулярної маси визначали способом фотоколориметрії при довжині хвилі 254 та 280 нм (Николайчик В.В., 1991). Стан процесів перекисного окислення ліпідів аналізували за інтенсивністю утворення малонового диальдегіду (Коробейникова Е.Н., 1988). Бактеріологічні дослідження периферійної крові, тканин лімфатичних вузлів та перитонеального ексудату для виявлення аеробної та анаеробної флори з використанням диференційно-діагностичних середовищ “BioMerieux” (Франція); для остаточної ідентифікації використовували фарбування за Грамом. Для діагностики ГХЗТіТК використано наступні інструментальні методи: рентгенологічні дослідження (безконтрастні - оглядова рентгеноскопія/графія живота та органів грудної клітки; контрастні - оцінка пасажу суспензії сульфату барію шлунково-кишковим трактом), ультрасонографію, фіброколоноскопію. Патоморфологічні - з метою верифікації та заавансованості пухлинного процесу (світлова мікроскопія препаратів, фарбованих гематоксилін-еозином).

Статистичне опрацювання отриманих числових показників проведено з допомогою програми керування базами Excel v.2000 (Microsoft, USA) і статистичної програми Statistica for WINDOWS v. 5,5 (Statsoft, USA). З метою порівняння ризику події (виникнення ускладнень та летального наслідку) у групах обчислювали з допомогою пакету програм NCSS відношення шансів та відносний ризик та 95% довірчий інтервал для них. Для виявлення незалежного впливу на появу ускладнень та летальність кількох факторів, що діють одночасно, виконували багатофакторний покроковий (forward stepwise) дискримінантний аналіз.

Результати досліджень. При аналізі нозологічних причин гострої непрохідності кишки встановлено, що за період виконання наукового дослідження відбулося поміине збільшення частки ургентних операційних втручань з приводу ОРТК серед усіх виконаних операцій з приводу ГНК - від 35,2% до 47,8%.

Отож, у 2004 році майже у половини пацієнтів, які оперовані з приводу ГНК, причиною непрохідності був рак товстої кишки. У 2001-2004 роках ОРТК став причиною невідкладних операцій з приводу ГНК в середньому у 39,5% хворих.

Результати клінічних та інструментальних досліджень надавали достатню інформацію для встановлення діагнозу та були використані як важливі чинники у визначенні ступеня ГНК чи важкості перитоніту, у виборі діагностичної і лікувальної тактики, а також у прогнозуванні результатів лікування.

Клінічний перебіг гострих хірургічних захворювань тонкої і товстої кишки у досліджуваних пацієнтів мав маніфестні явища гострої непрохідності кишки у 95,4% та ускладнився ентерогенним перитонітом у 4,6% хворих.

З метою подальшого аналізу та порівняння ефективності різних методів хірургічного лікування серед пацієнтів із ГХЗТіТК виділено три групи хворих. Критерієм до поділу хворих на групи дослідження було застосування інтраопераційної декомпресії кишки та спосіб її виконання. Отож, до І групи увійшли пацієнти, яким виконано ІОКЛ, до ІІ - хворі, яким проведено декомпресію іншими способами без лаважу кишки, а в ІІІ групу - пацієнти, яким виконано операційні втручання без інтраопераційної декомпресії.

Пацієнти з ГХЗТіТК при надходженні у клініку у групах дослідження були порівняльні за віком, статтю, важкістю стану та клінічними характеристиками.

Першу групу хворих склали 48 оперованих із ГХЗТіТК, у яких при невідкладному операційному втручанні застосовано інтраопераційний кишковий лаваж. У 22 пацієнтів проведено ретроградний ІОКЛ, у 26 - антеградний ІОКЛ за власним оригінальним методом (патент 58125А, Україна). Метою опрацювання пристрою та способу ІОКЛ для лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої і товстої кишок стало забезпечення можливості швидкої і ефективної декомпресії та, при потребі, виконання парціального інтраопераційного лаважу товстої кишки та/або тонкої кишки.

На початку дослідження виконували ретроградний ІОКЛ. Отож, у 20 пацієнтів із УРТК при різних за обсягом резекціях товстої кишки з пухлиною, яка обтурувала просвіт кишки та у 2 пацієнтів зі странгуляційною непрохідністю і некрозом сегмента кишки виконано ретроградний ІОКЛ. При цьому способі промивна рідина подається у кишку через бічний канал промивного наконечника введеного у просвіт кишки, а кишковий вміст та промивна рідина відводяться із кишки через основний канал наконечника.

У частини хворих, передовсім при операціях з приводу УРТК, виникали технічні труднощі при спробі повноцінного відмивання ободової кишки без мобілізації лівого (селезінкового) та правого (печінкового) її вигинів. Крім цього, при дієздатній клубово-сліпокишковій заслінці проведення декомпресії тонкої кишки потребувало додаткових заходів (введення спазмолітиків, масування), а у трьох хворих повноцінне її здійснення стало неможливим. З метою попередження або подолання вказаних труднощів опрацьовано та впроваджено «Спосіб інтраопераційного кишкового лаважу та пристрій для його здійснення» (патент 58125А, Україна).

Таблиця. 1

Порівняльні характеристики антеградного та ретроградного ІОКЛ

Перевагами опрацьованого способу антеградного ІОКЛ, у порівнянні з ретроградним, були коротший час виконання (22±5,2 проти 30±7,1 хв.), відповідно, менша кількість промивної рідини (6,1±1,1 проти 7,6±1,2 л), більш ефективне відмивання кишки без мобілізації лівого (селезінкового) вигину ободової кишки, менша кількість інтраопераційних ускладнень (табл.1). Вагомою перевагою опрацьованого методу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишки стало власне антеградне промивання кишки і, як наслідок, уникнення переміщення застійного кишкового вмісту і промивних вод в оральному напрямку. Окрім цього, спосіб дає можливість проводити диференційований обсяг лаважу кишки - парціальне промивання кишки при товстокишковій непрохідності і дієздатній клубово-сліпокишковій заслінці, а при її неспроможності - лаваж термінального відділу тонкої кишки.

Виконання антеградного або ретроградного ІОКЛ при ГХЗТіТК вважали доцільним з огляду на необхідність видалення застійного кишкового вмісту вже на операційному столі, проведення лаважу кишки та при необхідності - безпечного формування міжкишкових анастомозів.

У 65 пацієнтів ІІ групи етапом операційного втручання були різні відкриті та закриті способи декомпресії кишки без інтраопераційного лаважу. Застосовано наступні методи декомпресії: через назогастральний зонд - у 21 хворого, через трансанальний зонд - у 10, через фіксований у кишці катетер Foley - у 3, електровідсмоктувачем через ентеротомію - у 21 та через назоінтестинальний зонд - у 10хворих.

У інших 192 пацієнтів (ІІІ група) виконано різні за обсягом операційні втручання, які полягали в усуненні причини ГНК або ЕП без декомпресії кишки - роз'єднання зростів та, за показами, резекції сегмента кишки при злуковій непрохідності, резекції товстої кишки з пухлиною, формування обвідних міжкишкових анастомозів або колостомії при УРТК, герніотомії при защемленій грижі, ентеротомії та літоекстракції при гострій непрохідності тонкої кишки на ґрунті обтурації каменем із жовчного міхура, ліквідації стриктури термінальної сигмостоми, видалення безоара кишки та лейоміоми тонкої кишки, виведення перфорованого сегмента кишки при дивертикуліті.

Окрім операційного втручання, лікування усіх пацієнтів із ГХЗТіТК включало комплексну інтенсивну терапію перед, під час операції й у післяопераційному періоді. Застосовували антимікробну профілактику (цефалоспорини І покоління або фторхінолони у поєднанні з метронідазолом) протягом 24 год. периопераційного періоду, починаючи від моменту премедикації. У пацієнтів із перитонітом емпіричну антибіотикотерапію (цефалоспорини ІІІ покоління або фторхінолони у поєднанні з метронідазолом) продовжували до отримання результатів бактеріологічного дослідження і переходили на раціональну антибіотикотерапію з урахуванням чутливості виявленої мікрофлори.

Для клінічної оцінки ефективності застосованого способу операційного лікування проаналізовано показники гемодинаміки, час відновлення функцій шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді та важкість стану за шкалою M-SAPS.

При оцінці показників гемодинаміки у хворих на ГХЗТіТК встановлено, що ЧСС при госпіталізації була прискореною у всіх групах, проте у І (103,3±9,9 за хв.) та ІІ (99,6±11,2 за хв.) групах цей показник був істотно вищим, ніж у оперованих ІІІ групи (90,4±10,1 за хв.), (р<0,05). Тахікардію різного ступеня визначено і на 3-4 добу післяопераційного періоду в усіх групах пацієнтів, однак у хворих І та ІІ груп цей показник став вірогідно нижчим (р<0,05), ніж при госпіталізації, на відміну від показника в оперованих ІІІ групи, де він істотно не змінився. На 6-7 добу післяопераційного періоду показник ЧСС наблизився до норми у всіх групах оперованих хворих.

Не виявлено різниці в показниках артеріального тиску при обстеженні груп пацієнтів, які оперовані різними способами, при надходженні у клініку та у післяопераційному періоді - на 3-4 добу та на 6-7 добу.

Час появи активної перистальтичної діяльності кишки у І групі оперованих становив у середньому 17,6±9,6 год., що в 1,35 та 1,26 разів менше, ніж аналогічний показник у пацієнтів ІІ та ІІІ груп відповідно (p<0,05). Подібну закономірність виявили і при визначенні часу відходження кишкових газів. Отож, в І групі цей показник дорівнював у середньому 22,6±11,2 год. після операційного втручання і був істотно коротшим, у порівнянні з ІІ (33,0±13,2 год.) та ІІІ (32,0±12,2 год.) групами оперованих (p<0,05).

У післяопераційному періоді не виявлено істотної різниці при вивченні часу самостійних кишкових випорожнень у групах пацієнтів із ГХЗТіТК. Враховуючи, що при виконанні ІОКЛ проводили повне спорожнення кишки, лаваж та евакуацію промивної рідини, відповідно, для цієї групи пацієнтів час самостійних випорожнень не відрізнявся від цього показника у пацієнтів, яким не проводили повного спорожнення кишки та лаважу або виконували тільки частково, і було доброю клінічною ознакою відновлення функцій дигестивного тракту.

У післяопераційному періоді відзначено зменшення балів за шкалою M-SAPS у всіх групах оперованих. Однак, сумарний показник кількості балів на 3-4 добу після операції істотно знизився тільки у І групі оперованих від 7,4±1,2 до 6,5±1,6 (р<0,05). Бальні показники оцінки загального стану пацієнтів з ГХЗТіТК на 3-4 добу знизилися до 6,8±1,5у ІІ групі та до 4,7±1,5 балів у ІІІ, проте не виявили сигніфікантної різниці у порівнянні з балами, вирахуваними при госпіталізації. Зниження кількості балів за шкалою M-SAPS, відтак покращення загального стану пацієнтів відзначили в усіх групах хворих і на 6-7 добу післяопераційного періоду, проте зниження було вірогідним тільки у порівнянні з кількістю балів, які нараховано перед операційним втручанням.

Поліпшення загального стану пацієнтів істотно зменшувало кількість балів за шкалою M-SAPS у пацієнтів І групи на 3-4 та 6-7 доби. Зниження сумарної кількості балів у оперованих ІІ та ІІІ груп відбувалось повільніше, отже істотне покращення загального стану пацієнтів цих груп за шкалою M-SAPS відзначено лише на 6-7 добу післяопераційного періоду.

На 3-4 добу після операції відзначено зниження кількості лейкоцитів при порівнянні з початковим тільки у пацієнтів І групи (р<0,05). Натомість у хворих ІІ та ІІІ груп виявлено наростання кількості лейкоцитів у периферійній крові і встановлено, що цей показник вірогідно відрізнявся у пацієнтів І та ІІ груп (р<0,05).

У подальшому кількість лейкоцитів знижувалась у всіх хворих, проте у пацієнтів І групи на 6-7 добу післяопераційного періоду вона була істотно нижчою, ніж у оперованих ІІ групи (р<0,05).

При порівнянні динаміки показників ЛІІ у групах пацієнтів встановлено, що якщо перед операцією їх рівні не відрізнялися між собою і були значно підвищеними, то вже на 3-4 добу зареєстровано істотне зниження ЛІІ до 3,24±2,2 у І групі оперованих (р<0,05), натомість у пацієнтів ІІ групи цей показник продовжував наростати (ЛІІ - 4,52±2,4).

У хворих на ГХЗТіТК відзначено зростання активності процесів ПОЛ, про що свідчило підвищення рівня малонового диальдегіду у 2 рази (p^.<0,05) у порівнянні з показниками групи донорів. Слід відзначити, що найбільшим цей показник був у хворих І та ІІ груп, проте різниця з оперованими ІІІ групи була несигніфікантною (р>0,05). Активізація ПОЛ є виявом вираженої загальної запальної реакції організму у пацієнтів із ГХЗТіТК.

У ранньому післяопераційному періоді (3-4 доба) активація процесів ПОЛ наростала в усіх групах оперованих, однак у пацієнтів І групи концентрація МДА в сироватці крові (108±11,22 мкмоль/л) була істотно нижчою при порівнянні з вмістом МДА у пацієнтів ІІ (116±9,4 мкмоль/л) та ІІІ (113±9,3 мкмоль/л) груп (p^.<0,05). У подальшому післяопераційному періоді (6-7 доба) рівень МДА знижувався в усіх групах оперованих пацієнтів з однаковою інтенсивністю, наявна тенденція до швидшого зниження рівня МДА в І групі пацієнтів у порівнянні з цим показником у інших групах статистично не підтверджена.

Підвищення рівнів МСМ периферійної крові перед операцією у всіх групах пацієнтів було ознакою наявності ендогенної інтоксикації, істотної різниці не виявлено при порівнянні груп. Вміст МСМ сироватки крові залишався підвищеним протягом всього часу дослідження у всіх групах пацієнтів з ГХЗТіТК. Отже, рівень МСМ на 3-4-у добу післяопераційного періоду мав тенденцію до наростання, незважаючи на усунення непрохідності та інтенсивну терапію, однак у І групі пацієнтів, яким проведено інтраопераційний кишковий лаваж, їх концентрація була істотно нижчою (p<0,05), ніж у групах пацієнтів, яким не проводили лаваж. Така ж тенденція зниження концентрації МСМ зберігалася на 6-7 добу після операційного втручання, однак показники істотно не відрізнялися у групах оперованих. хірургічний кишка інтраопераційний лаваж

Таким чином, у хворих на ГХЗТіТК наявні лабораторні ознаки ендогенної інтоксикації не тільки при госпіталізації, але і протягом усього післяопераційного періоду. При цьому, у пацієнтів, яким виконували інтраопераційний кишковий лаваж, такі лабораторні параметри ендогенної інтоксикації як лейкоцитоз, ЛІІ, МДА та МСМ зменшувалися швидше у порівнянні з відповідними показниками хворих, яким застосовано інші методи лікування.

Визначення рівнів імуноглобулінів Ig A, Ig M та Ig G в сироватці крові пацієнтів перед операцією і в ранньому післяопераційному періоді на 3-4 добу засвідчило підвищення їх концентрації у всіх групах пацієнтів з ГХЗТіТК, отже, вказувало на наявність вираженого СЕІ. Виявлено тенденцію до збільшення Ig G, так званого протекторного імуноглобуліну, у периферійній крові оперованих І групи на 3-4 добу, яке може вказувати на формування ефективної гуморальної імунної відповіді.

За результатами дослідження не виявлено сигніфікантної різниці при порівнянні концентрації імуноглобулінів Ig A, Ig M та Ig G в сироватці крові пацієнтів І, ІІ, та ІІІ груп перед операцією та в ранньому післяопераційному періоді.

Незважаючи на те, що разом з прогресуванням СЕІ збільшується концентрація факторів гуморального імунітету, дослідженням не встановлено істотного впливу рівня імуноглобулінів сироватки крові на показник післяопераційної летальності у групах оперованих з ГХЗТіТК.

Для вивчення бактерійної транслокації а також для виявлення аеробних і анаеробних мікроорганізмів у 56 хворих на ГХЗТіТК проведено бактеріологічні дослідження периферійної крові, лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки та перитонеального ексудату.

Мікробіологічні дослідження у кожного пацієнта виконано з використанням діагностичних середовищ для виявлення аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Проведено 168 мікробіологічних досліджень по 3 (посів крові, перитонеального ексудату, тканини лімфатичного вузла) у кожного пацієнта. Загалом мікробіологічними методами БТ стверджено у 36 (64,3%) пацієнтів з ГХЗТіТК. Виявлення БТ в оперованих пацієнтів вказувало на надмірну колонізацію просвіту кишки мікроорганізмами, виснаження захисної функції її слизової оболонки та проникнення бактерій із просвіту кишки у черевну порожнину, лімфатичний та системний кровоплин. При вивченні частоти виявлення БТ не виявлено різниці у пацієнтів І, ІІ та ІІІ груп.

Найчастіше при БТ виявлено Esherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterocccus spp., проте, звертає на себе увагу факт достатньо частої транслокації анаеробної флори Bacteroides fragilis, Proteus agglomerans, Bacteroides spp. В одному випадку БТ була спричинена Candida albicans.

Характерним було те, що при виявленні росту у досліджуваному матеріалі переважали монокультури (42 випадки). Мікробні асоціації при БТ у пацієнтів з ГХЗТіТК, які виділено в одному з відібраних для дослідження матеріалі, складалися, переважно, з 2 видів мікроорганізмів (14 випадків), рідше із - 3-4 (7 пацієнтів).

Ріст культур бактерій при посіві перитонеальної рідини виявлено у всіх 36 пацієнтів із встановленою БТ. Окрім цього, у 5 з них констатовано ріст бактерій в периферійній крові та лімфатичному вузлі, у 3 - в периферійній крові та в 1 у лімфатичному вузлі. Наявність мікроорганізмів у перитонеальній рідині у пацієнтів із ГХЗТіТК стверджує неспроможність бар'єрної функції стінки кишки для мікроорганізмів, у подальшому відбувається транслокація у лімфатичні вузли брижі кишки та у системний кровоплин. Виявлення росту бактерій при дослідженні периферійної крові свідчило про виснаження бар'єрної функції печінки та надходження мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності з портального у системний кровоплин.

При наявності БТ у хворих на ГХЗТіТК у порівнянні з пацієнтами, в яких при мікробіологічних дослідженнях транслокації бактерій не виявлено, встановлено істотно вищий показник летальності (22,2% проти 0, (p^.<0,05).

Перед операцією стверджено істотне збільшення показників ІЛ-1в, ІЛ-6 та ІЛ-10 у всіх групах пацієнтів у порівнянні з контрольними величинами. Перед операцією не виявлено різниці при порівнянні рівнів ІЛ-1в у І, ІІ та ІІІ груп оперованих (відповідно 370,1±132,2 пк/мл, 368,4±264,0 пк/мл і 412,3±330,4 пк/мл; р>0,05), натомість, на третю добу післяопераційного періоду у І групі оперованих рівень ІЛ-1в істотно зменшився (176,0±116,0 пк/мл) у порівнянні з початковим показником (р<0,05) й у порівнянні з рівнем цього інтерлейкіну у пацієнтів ІІ групи - 274,2±163,1 пк/мл (р<0,05). Ще вираженішу різницю рівнів ІЛ-1в сироватки крові виявлено при порівнянні І і ІІІ груп оперованих (р<0,01); не встановлено істотної різниці між показниками у ІІ і ІІІ груп хворих.

Перед операцією відзначено підвищення сироваткового рівня ІЛ-6 у пацієнтів із ГХЗТіТК усіх груп. У післяопераційному періоді рівень ІЛ-6 знижувався, не констатовано істотної різниці цього показника між групами оперованих.

На третю добу після операції не виявлено різниці динаміки показників протизапального ІЛ-10 серед оперованих І, ІІ та ІІІ груп (відповідно - 21,3±45,9, пк/мл, 5,2±8,6 пк/мл і 84,4±31,7 пк/мл; р>0,05).

Загалом, ускладнення у післяопераційному періоді розвинулись у 101 (33,1%) хворого на ГХЗТіТК. Порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень у групах оперованих засвідчив, що їх частота у пацієнтів І групи Ї 22,9% є значно меншою, ніж у пацієнтів ІІ і ІІІ груп - 36,9% і 34,4%, відповідно. Відмінність між І і ІІ групами була лише пограничною (p=0,08, односторонній критерій Фішера). Показовими є відношення шансів (ВШ) ускладнень у цих групах: 0,507 (95%ДІ 0,22-1,18), та відносний ризик (ВР) - 0,62 (95%ДІ 0,3-1,18). Аналогічними є співвідношення І групи порівняно з ІІІ групою: ВШ 0,57 (95%ДІ 0,28-1,2), ВР 0,67 (95%ДІ 0,35-1,16) (p=0,08, односторонній критерій Фішера).

Привертає увагу факт, що у ІІ і ІІІ групах оперованих частота ускладнень була фактично однаковою. Це не дискредитує вжитих у ІІ групі інтраопераційних способів декомпресії кишки - адже ці хворі були початково важчими за шкалою М-SAPS і рівну частоту ускладнень можна розглядати як позитивний вплив виконаної декомпресії кишки. Натомість пацієнти І групи були важчими від хворих ІІІ групи, а частота зареєстрованих ускладнень у них була меншою. У такій ситуації оцінено вплив ІОКЛ на частоту ускладнень за умови, коли інші способи декомпресії кишки та важкість стану хворого розглядалися як козмінні. Багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз засвідчив незалежний вплив на розвиток ускладнень усіх цих трьох характеристик (ІОКЛ, інші способи декомпресії і важкість стану), хоча значущість для лаважу та інших способів декомпресії була недостатньою, однак їх включення у модель підвищувало її точність (загальна точність - 62,15%, чутливість 56,4%, специфічність - 64,3%).

Нагноєння післяопераційної рани відзначили у 6,3% пацієнтів І групи, натомість у хворих ІІ та ІІІ груп вказане ускладнення розвивалось частіше Ї 7,7% і 9,4% відповідно. Практично не було різниці у частоті розвитку неспроможності швів міжкишкових анастомозів у групах оперованих із ГХЗТіТК.

Встановлено достовірно вищий рівень М-SAPS у І групі оперованих, порівняно з ІІІ і навіть порівняно з об'єднаною ІІ і ІІІ групами, тобто зі всіма хворими, яким не виконували лаважу. Відтак, показник летальності у І групі, ідентичний до показника у ІІІ групі, можна розглядати позитивний вплив ІОКЛ на вислід лікування. Покроковий дискримінантний аналіз засвідчив незалежний вплив на летальність як М-SAPS, так і виконання ІОКЛ, причому включення інших заходів не поліпшувало її точності (загальна точність 53,1%, чутливість - 70%, специфічність 51,9%).

Серед пацієнтів із ГХЗТіТК значну частину (40,0%) склали хворі на УРТК.

Радикальні операції виконано у 52,5% хворих. Паліативні резекції (9,8%) полягали у видаленні сегмента товстої кишки з пухлиною, колостомії і вимушеному залишенні пухлинного субстрату в черевній порожнині.

У 76 (62,3%) пацієнтів з УРТК виконано різні за обсягом резекції товстої кишки з первинним видаленням пухлини, яка обтурувала просвіт кишки.

У 50,0% пацієнтів, яким проведено ІОКЛ, операцію завершено формуванням кінцевої трансверзостоми (4) та сиґмостоми (14). У більшості пацієнтів накладали плоску термінальну колостому, яка має кращі функціональні властивості, супроводжується меншою кількістю ускладнень у ранньому післяопераційному й у віддалених періодах, а також простіші у догляді за хворим.

Ранні післяопераційні ускладнення виникли у 7 (19,4%) хворих, яким проведено ІОКЛ. Ускладнення, пов'язане зі стомою, розвинулося в 1 (2,8%) хворого - евентрація пасма великого чепця, зумовлена прорізуванням двох рідко накладених швів. Померло 2 (5,6%) пацієнти.

У 18 (50,0%) оперованих, яким виконано ІОКЛ, накладено первинні міжкишкові анастомози (тоді як у групі без ІОКЛ первинні анастомози накладено тільки у 7,5%хворих; p<0,01), у них не було неспроможності швів.

У 40 хворих на УРТК виконали резекцію товстої кишки з пухлиною без проведення ІОКЛ. Більшість операцій без інтраопераційної декомпресії та лаважу виконано у період становлення методу (2000-2002 рр.). Післяопераційні ускладнення розвинулися у 15 (37,5%) хворих цієї групи. Ускладнення в 11 хворих мали гнійно-септичний характер й у 7 (17,5%) пацієнтів були пов'язані зі стомою. Померло 6 (15,0%) хворих. Причинами летальних наслідків стало наростання інтоксикації у 4 оперованих, гостра серцево-судинна недостатність - в 1 та розвиток перитоніту, обумовленого перфорацією кишки - в 1 оперованого.

Операційне втручання у хворих на УРТК, яке спрямоване тільки на ліквідацію причини непрохідності кишки або перитоніту - видалення обтуруючої просвіт пухлини, залишає неліквідованим джерело інтоксикації - застійний вміст кишки. Тому запобігання і усунення причини наростання інтоксикації стає надзвичайно важливим заходом у комплексному лікуванні пацієнтів із УРТК.

У 46 (37,7%) пацієнтів із УРТК виконано симптоматичні операції. Високий операційний ризик та занедбаний рак, насамперед у пацієнтів з віддаленими метастазами, були основними чинниками, які зумовили обмеження обсягу операцій до накладання декомпресійної стоми або формування обвідних анастомозів.

Ускладнення у післяопераційному періоді розвинулися у 43,5% пацієнтів, яким виконано симптоматичні операції, серед них пов'язані з наявністю кишкової стоми - у 7 (15,2%), які мали переважно гнійно-септичний характер. Померло 11 (23,9%) хворих. Безпосередньою причиною смерті стали наростання інтоксикації у 9 пацієнтів, у 3 із них - після накладання цекостоми, а також розвиток перитоніту у післяопераційному періоді - у 2.

Таблиця 2

Безпосередні результати лікування хворих на УРТК з первинним видаленням пухлини

*p<0,05 у порівнянні з групою пацієнтів, яким ІОКЛ не виконували.

Результати дослідження продемонстрували, що виконання інтраопераційного кишкового лаважу при невідкладних операціях з приводу УРТК супроводжується у післяопераційному періоді меншою кількістю ускладнень, у тому числі гнійно-септичних (табл. 2). Особливе значення виконання ІОКЛ має при хірургічному лікуванні УРТК: декомпресія та промивання кишки дають можливість звільнити кишку від токсичного вмісту, у половини пацієнтів безпечно сформувати первинні міжкишкові анастомози, а при формуванні кишкової стоми - накласти плоску колостому, яка має кращі функціональні властивості. Використання ІОКЛ у хворих на УРТК дає можливість зменшити кількість ускладнень у післяопераційному періоді від 37,5% до 19,4% та знизити летальність від 15,0% до 5,6%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі комплексного клінічного дослідження вирішено актуальне наукове завдання, яке полягало у поліпшенні результатів лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої і товстої кишок шляхом впровадження нового методу інтраопераційного кишкового лаважу та розширенні можливостей для виконання первинно-відновних операцій.

1. Клінічна симптоматика при ГХЗТіТК різноманітна і залежить від характеру ускладнень Ї розвитку ГНК або ЕП. Значну частину (40%) серед пацієнтів із ГХЗТіТК складають хворі на ускладнений рак товстої кишки. За період виконання наукового дослідження відбулося помітне збільшення частки ургентних операційних втручань з приводу ОРТК серед усіх виконаних операцій з приводу ГНК - від 35,2% до 47,8%.

2. Опрацьований спосіб антеградного інтраопераційного кишкового лаважу з використанням оригінального пристрою для його здійснення дає можливість виконати повноцінну декомпресію та промивання просвіту кишки, за необхідності здійснити парціальний лаваж кишки, є технічно простим і супроводжується меншою кількістю інтраопераційний ускладнень.

3. Застосування інтраопераційного кишкового лаважу покращує перебіг післяопераційного періоду у хворих на ГХЗТіТК Ї сприяє нормалізації показників гемодинаміки, ранньому відновленню функцій шлунково-кишкового тракту та поліпшує загальний стан оперованих за шкалою M-SAPS.

4. Використання ІОКЛ при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК істотно знижує показники ендогенної інтоксикації у післяопераційному періоді.

5. Внаслідок надмірної колонізації мікроорганізмами тонкої кишки у більшості (64,3%) пацієнтів із ГХЗТіТК розвивається транслокація бактерій у вільну черевну порожнину, лімфатичні вузли брижі та системний кровоплин. У більшості випадків (59,3%) БТ спричиняє аеробна мікрофлора, наявність її у пацієнтів із ГХЗТіТК сигніфікантно збільшує летальність.

6. Хірургічне лікування пацієнтів із ГХЗТіТК зі застосуванням ІОКЛ зменшує ризик розвитку післяопераційних ускладнень у порівнянні з використанням інших методів декомпресії. Застосування ІОКЛ зменшує ймовірність летального висліду при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК.

7. Застосування ІОКЛ при хірургічному лікуванні хворих на УРТК без відновлення безперервності кишки супроводжується меншою кількістю ускладнень, які пов'язані зі стомою, дає можливість формувати плоску колостому, яка має кращі функціональні властивості та полегшує умови догляду за хворим. Використання ІОКЛ збільшує можливості безпечного виконання первинно-відновних операційних втручань при хірургічному лікуванні хворих на УРТК.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Матвійчук Б. О. Синдром ендогенної інтоксикації у хворих з гострою кишковою непрохідністю / Б. О. Матвійчук, Я. З. Патер, Б. Д. Луцик, О. О. Ястремська // Галицький лікарський вісник. - 2002. - № 3. - С. 200-202. (Здобувачем проведено клінічне обстеження групи із 34 пацієнтів, статистична обробка результатів, обґрунтування висновків).

2. Голик Й. Г. Гнійний перитоніт при травматичних ураженнях тонкої і товстої кишок / Й. Г. Голик, Я. А. Король, Я. З. Патер, Ю. Й. Голик // Галицький лікарський вісник. - 2002.- № 3.- С. 68-69. (Здобувачем проведено клінічне обстеження групи із 42 пацієнтів, статистична обробка результатів, обґрунтування висновків).

3. Матвійчук Б. О. Ілео- та колостомія у невідкладній онкопроктології / Б. О. Матвійчук, Я. З. Патер, В. Т. Бочар // Науковий вісник Ужгородського університету, сер. Медицина, вип. 20. - 2003. - С. 118-121. (Здобувачем проведено ретроспективне анкетування 107 карт стаціонарних хворих, створена база, проведено аналіз ускладнень, сформульовано висновки).

4. Луцик Б. Д. Патофізіологічні аспекти кишкової непрохідності / Б. Д. Луцик, Я. З. Патер, О. О. Ястремська, Л. Є. Порохнавець, М. В. Кінах, Л. Є. Лаповець, І. В. Темник // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2003. - №1. - С. 127-130. (Здобувач на основі проспективного аналізу лікування хворих на гостру непрохідність кишки обґрунтував використання лабораторних показників ендогенної інтоксикації).

5. Луцик Б. Д. Клініко-лабораторні критерії діагностики синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з гострою кишковою непрохідністю / Б. Д. Луцик, Б. О. Матвійчук, О. О. Ястремська, Я. З. Патер, І. В. Темник, Л. Є. Порохнавець, М. В. Кінах, Н. Р. Мазурик, Н. В. Долинська // Лабораторна діагностика. - 2003.- № 1.- С. 38-41. (Здобувач курував хворих, провів забір крові для лабораторних аналізів, сформував групи пацієнтів та провів клінічний аналіз отриманих результатів).

6. Матвійчук Б. О. Новий спосіб кишкового лаважу при гострій непрохідності тонкої кишки в експерименті / Б. О. Матвійчук, Л. Ю. Потягайло, Я. З Патер, С. А. Новосад, Н. Ф. Шнайдер, В. С. Онищук // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 3. - С. 68-71. (Здобувачем проведено статистичний аналіз результатів досліджень, сформульовано висновки).

7. Луцик Б. Д. Значення інтерлейкінів у розвитку синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з гострою кишковою непрохідністю / Б. Д. Луцик, О. О. Ястремська, Л. Є. Прохнавець, Я. З. Патер, Я. А. Король, О. Ю. Андрушевська // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - № 2. - С. 95-96. (Здобувачем проведено клінічне обстеження 42 хворих, сформовано групи для аналізу, сформульовано клінічні висновки).

8. Патер Я. З. Інтраопераційний кишковий лаваж у хірурґічному лікуванні хворих на обтураційну непрохідність товстої кишки пухлинного ґенезу / Я. З.Патер // Acta Medica Leopoliensia. - 2005. - № 4.- С. 86-91.

9. Король Я. А. Жовчнокам'яна кишкова непрохідність: особливості діагностики і лікувальної тактики / Я. А. Король, Я. З. Патер, О. Б. Матвійчук // Хірургія України. - 2005. - №2. - С. 83-84. (Здобувачем проведено ретроспективний і проспективний аналіз лікування хворих, сформульовано висновки).

10. Патер Я. З. Бактерійна транслокація у хворих на гостру непрохідність кишок / Я. З.Патер // Acta Medica Leopoliensia. - 2008. - № 3. - С.93-96.

11. Деклараційний патент на винахід 58125 Україна А61М1/00. Спосіб інтраопераційного кишкового лаважу та пристрій для його здійснення / Патер Я.З., Матвійчук Б. О.; заявник і патентовласник ЛНМУ ім. Данила Галицького. - 2002107974; заявл. 07.10.2002; опубл. 15.07.2003, Бюл. № 7. (Здобувачем проведений патентно-інформаційний пошук, запропоновано і обгрунтовано на клінічному матеріалі спосіб інтраопраційного кишкового лаважу як винаходу.

12. Патер Я. З. Інтаопераційний кишковий лаваж у хірургічному лікуванні хворих з обтураційною кишковою непрохідністю пухлинного ґенезу / Я. З. Патер // Матеріали І всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії”. - Львів, 2004. - С. 105-106.

13. Патер Я. З. Інтраопераційний кишковий лаваж у хірургічному лікуванні раку лівої половини товстої кишки, ускладненого обтураційною непрохідністю / Я. З. Патер // Матеріали XXІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т.1. - С. 351-353.

14. Король Я. А. Особливості та результати лікування жовчнокам'яної кишкової непрохідності у осіб похилого та старечого віку / Я. А. Король, Я. З. Патер, О. Б. Матвійчук // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії”. - Тернопіль, 2004. - С. 37-38. (Здобувачем проведено аналіз стаціонарних карт 22 хворих, сформульовано висновки).

15. Луцик Б. Д., Динаміка зміни рівня прозапальних інтерлейкінів у розвитку синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з гострою кишковою непрохідністю / Б. Д. Луцик, О. О. Ястремська, Я. З. Патер, Я. А. Король, Н. Д. Бойків // Матеріали Х конгресу світової федерації українських лікарських товариств”. - Чернівці, 2004. - С. 37-38. (Здобувач курував хворих, провів забір крові для лабораторних аналізів, сформував групи пацієнтів та провів клінічний аналіз отриманих результатів).

16. Матвійчук Б. О. Інтраопераційний кишковий лаваж у невідкладній хірургії ускладненого раку товстої кишки / Б. О. Матвійчук, Я. З. Патер // Матеріали ІІ з'їзду колопроктологів України. - Львів, 2006. - С. 312-315. (Здобувач провів обстеження групи 115 пацієнтів, переважну більшість курував, провів статистичний аналіз, сформулював висновки).

17. Ratchkevich S. Urgent surgery of inflammatory bowel disease / S. Ratchkevich, V. Mychailovych, Y. Pater // Falk Symposium "Chronic Inflammatory Bowel Disease - Progress and Controversies at the Turn of the Century". - Bucharest, 2000. - Р. 39. (Здобувачем проведено ретроспективний аналіз лікування пацієнтів, зроблено висновки).

18. Hurayevsky A. The tube decompression in intestinal obstruction and peritonitis / A. Hurayevsky, V. Mychailovych, Y. Pater // Materialy 60 Zjazdu Towarzystwa Chirurgow Polskich. Warsawa, 2001. - S. 325. (Здобувачем проведено клініко-статистичний аналіз групи 302 пацієнтів з гострою непрохідністю кишки і перитонітом, сформулювано висновки роботи).

АНОТАЦІЯ

Патер Я.З. Інтраопераційний кишковий лаваж у невідкладній хірургії захворювань тонкої і товстої кишок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2009.

Проведено аналіз результатів лікування 305 оперованих пацієнтів із гострими хірургічними захворюванням тонкої і товстої кишок. Опрацьовано та впроваджено у клінічну практику новий спосіб інтраопераційного кишкового лаважу зі застосуванням пристрою власної конструкції. Перевагами опрацьованого способу антеградного ІОКЛ, у порівнянні з ретроградним, були коротший час виконання, менша кількість промивної рідини, більш ефективне відмивання кишки без мобілізації лівого вигину ободової кишки, менша кількість ускладнень.

При порівнянні динаміки показників ендогенної інтоксикації у ранньому післяопераційному періоді стверджено істотне зниження лейкоцитного індексу інтоксикації, концентрації молекул середньої маси та вмісту ІЛ 1в у пацієнтів, яким проведено інтраопераційний кишковий лаваж. Вивчено частоту виникнення БТ у пацієнтів із ГХЗТіТК та її мікробний спектр, зокрема аеробних та анаеробних збудників.

При порівняльному аналізі виявлено, що частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів, яким виконано ІОКЛ, є значно меншою, ніж у хворих, яким лаваж не проводили. Застосування кишкового лаважу зменшує ймовірність летального висліду при хірургічному лікуванні хворих на ГХЗТіТК.

Застосування інтраопераційного кишкового лаважу при хірургічному лікуванні хворих на ускладнений рак товстої кишки дозволило збільшити кількість первинно-відновних операцій втручань - від 7,5% до 50,0% (p<0,01).

Ключові слова: ускладнений рак товстої кишки, гостра непрохідність кишок, ентерогенний перитоніт, ендогенна інтоксикація, бактерійна транслокація, інтраопераційний кишковий лаваж.

Патер Я.З. Интраоперационный кишечный лаваж в неотложной хирургии заболеваний тонкого и толстого кишечника. - Рукопись.