Екстракорпоральна детоксикація та її місце в лікуванні синдрому поліорганної недостатності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ.

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК:616.1/.7-008.64-099-08-072.5

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНА ДЕТОКСИКАЦІЯ ТА ЇЇ МІСЦЕ В ЛІКУВАННІ СИНДРОМУ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Підгірний Ярослав Михайлович

Дніпропетровськ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий консультант - Член-кореспондент НАН та АМН України, Заслужений діяч науки України, лауреат Державної премії України та премії уряду Російської Федерації, доктор медичних наук, професор

Новицька-Усенко Людмила Василівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

- доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології та реаніматології;

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Шейман Борис Семенович, НДСЛ "ОХМАТДИТ" МОЗ України, завідувач відділом токсикології та екстракорпоральної детоксикації, головний токсиколог МОЗ України.

Захист відбудеться 23.10.2009 о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева площа, 4 ).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 21.09. 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01, д.мед.н., професор Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Синдром системної відповіді організму на запалення (SIRS) - це універсальне пошкодження всіх органів і систем агресивними медіаторами, яке призводить до поліорганної дисфункції. Синдром поліорганної дисфункції (СПОД) - найбільш тяжка фаза розвитку SIRS, він є неспецифічною стрес-реакцією організму надзвичайно тяжкого ступеня вираженості (Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., 2008; Зильбер А.П., 2000). Ця реакція зумовлена прогресуючим порушенням метаболізму в органах з розвитком синдрому їх гіперметаболічної гіпоксії (Кон У.М., 2000). Для СПОД характерна однотипність патологічних змін незалежно від характеру патологічного процесу й особливостей етіологічного фактору (Онищенко Н.А., Сускова В.С., Цыпин А.Б., 2001). Це цілісний поліетіологічний динамічний патологічний процес, в який втягуються всі органи та системи людського організму (Кижаева Е.С., Закс И.О., 2004). Водночас з дисфункцією таких життєво важливих органів та систем, як серцево-судинна, дихальна та центральна нервова системи, виникає дисфункція органів природної детоксикаційної системи, насамперед нирок, печінки та шлунково-кишкового тракту (Подкорытова О.Л., Томилина Н.А., Бибков В.И. и др., 2008), що у свою чергу призводить до наростання ендотоксемії, яка стає рушієм подальшого розвитку поліорганної дисфункції. СПОД залишається актуальною проблемою сучасної медицини, оскільки він супроводжується високою летальністю та відсутністю цілісного уявлення про механізм його розвитку. У пацієнтів із недостатністю двох систем летальність становить близько 40%; трьох - до 69%; чотирьох і більше - 85% (Гутгиеррез Г., Баллик С., 2006; Заболотских И.Б., Голубцов В.В., 2006; J.L.Vincent et al., 1998; Dellinder R.P., Carlet J.M.,2004; Masur H. et al., 2004).

Сьогодні ні в кого не виникає сумнівів у доцільності застосування операцій еферентної терапії (ЕФТ) у комплексі інтенсивної терапії хворих із поліорганною дисфункцією. Але в сучасній літературі відсутні контрольовані дослідження з визначенням чітких показань для застосування ЕФТ у хворих зі СПОД, термінів їх включення в комплекс інтенсивної терапії та переходу від одних операцій ЕФТ до інших, показань до їх тривалості та терміну припинення (Dugirdas John T., 2003). Методи ЕФТ застосовуються при розвитку у хворого СПОД, але на сьогодні немає диференційованого підходу до їх застосування; щодо технології, тривалості та термінів їх завершення існують протилежні погляди з точки зору доказової медицини (Бирюкова Л.С. і співавт., 2002; Василенко Т.В., 2001; Bellomo R., Baldwin I., Naka T., Wan L., 2005; Cascio S.M., 2001).

Загальноприйнята методика антикоагулянтної терапії під час операцій ЕФТ не враховує те, що у критичних хворих часто наявні порушення зсідальної системи крові та виникає небезпека як геморагічних, так і тромботичних ускладнень (Dugirdas John T., 2003).

За рівнем доказовості всі показання для проведення ЕФТ на сьогодні розподілені таким чином: гостра ниркова недостатність (категорія доказовості С, D); гостра ниркова недостатність у поєднанні з набряком мозку (категорія доказовості С); поза ниркові показання (екзогенна інтоксикація, ГРДС, сепсис, SIRS та ін.) (категорія доказовості D, E) (Bellomo R., Baldwin I., Naka T., Wan L., 2005; Carcillo J.A., Kellum J.A., 2002).

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової теми кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького „Розроблення профілактичної програми, діагностичного алгоритму та лікувальної тактики при гнійно-запальних процесах м'яких тканин складної локалізації, підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної відповіді, основаної на з'ясуванні особливостей етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру порушень зсідально-протизсідальної, кініно-калікреїнової системи та рівня ендотоксинів крові” (№ держреєстрації 0100U002259).

Мета роботи: поліпшити результати лікування хворих зі СПОД шляхом визначення окремих ланок його патогенезу і критеріїв тяжкості, вивчити вплив різних технологій еферентної терапії на показники гемодинаміки і гомеостазу у хворих зі СПОД та розробити диференційований підхід до включення їх у комплекс інтенсивної терапії з урахуванням переважного ураження тієї чи іншої природної детоксикаційної системи і стадії СПОД та впливу кожної з них на гомеостаз хворих.

Задачі дослідження: терапія детоксикаційний гемодинаміка еферентний

Удосконалити критерії діагностики стадій дисфункції природних детоксикаційних систем у хворих зі СПОД.

Провести кількісну оцінку синдрому ендогенної інтоксикації у хворих зі СПОД на різних стадіях дисфункції природних детоксикаційних систем шляхом визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації, молекул середньої маси, сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) та проникності еритроцитарних мембран.

Удосконалити методику кінетичного моделювання дезінтоксикації організму з допомогою різних технологій ЕФТ.

Визначити термінову доцільність використання операцій інтермітуючої діалізної терапії у хворих зі СПОД на основі вивчення їх детоксикаційних можливостей та впливу на гемодинаміку і гомеостаз критичних хворих.

Визначити термінову доцільність використання повільних пролонгованих діалізних технологій у хворих зі СПОД на основі вивчення їх детоксикаційних можливостей та впливу на гемодинаміку і гомеостаз критичних хворих.

Визначити термінову доцільність використання еферезної терапії у хворих зі СПОД на основі вивчення її детоксикаційних можливостей та впливу на гемодинаміку та гомеостаз критичних хворих.

Визначити термінову доцільність використання альбумінового діалізу у хворих зі СПОД на основі вивчення його детоксикаційних можливостей та впливу на гемодинаміку та гомеостаз критичних хворих.

Встановити вплив різних технологій ЕФТ на показники гемодинаміки і гемостазу хворих зі СПОД і розробити технологію безпечної антикоагулянтної терапії під час екстракорпоральної детоксикації у хворих з нестабільним гемостазом.

Розробити і науково обґрунтувати оптимальні алгоритми застосування окремих технологій ЕФТ у комплексі інтенсивної терапії на різних стадіях гострої ниркової дисфункції (ГНД), виходячи з їх детоксикаційних можливостей та впливу на показники гемодинаміки, ендогенної інтоксикації, функції нирок, кисневого статусу, системи ПОЛ-АОА, медіаторів запалення і тяжкості СПОД.

Розробити і науково обґрунтувати оптимальні алгоритми застосування окремих технологій ЕФТ у комплексі інтенсивної терапії на різних стадіях гострої печінкової дисфункції (ГПечД), виходячи з їх детоксикаційних можливостей та впливу на показники гемодинаміки, ендогенної інтоксикації, функції печінки, кисневого статусу, системи ПОЛ-АОА, медіаторів запалення і тяжкості СПОД.

Розробити і науково обґрунтувати оптимальні алгоритми застосування окремих технологій екстракорпоральної детоксикації в комплексі інтенсивної терапії на різних стадіях гастроінтестинальної дисфункції (ГІД), виходячи з їх детоксикаційних можливостей та впливу на показники гемодинаміки, кровопостачання стінки кишки і рНі, ендогенної інтоксикації, кисневого статусу, системи ПОЛ-АОА, медіаторів запалення і тяжкості СПОД.

Поліпшити кінцеві результати лікування хворих зі СПОД із переважаючим ураженням тієї чи іншої системи природної детоксикації (з урахуванням тяжкості її дисфункції) шляхом диференційованого підходу до вибору технологій ЕФТ.

Об'єкт дослідження. Хворі з ознаками поліорганної дисфункції.

Предмет дослідження. Рівень ендогенної інтоксикації, показники гомеостазу, загальної відповіді організму на запалення, центральної гемодинаміки, киснево-транспортної системи та гемостазу у хворих зі СПОД. Технологічні можливості різних операцій ЕФТ.

Методи дослідження. У дослідженні використано загальноклінічні методи дослідження; показники центральної гемодинаміки (ЦВТ, СІ, САТ, ЧСС, ЧД); рівень прозапальних цитокінів (TNF-б, IL-8), ендогенної інтоксикації [проникність еритроцитарних мембран (ПЕМ), сорбційна здатність еритроцитів (СЗЕ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ); рівень перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної активності: малоновий діальдегід (МДА), дієнові кон'югати (ДК), каталаза], киснево-транспортної системи крові (гази крові (рО2, рСО2, ), АТФ та 2,3-ДФГ еритроцитів, VO2-DO2), коагулограми.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі уточнення патогенезу розвитку порушень найбільш уразливих при СПОД природних детоксикаційних систем запропоновано диференційований підхід до вибору оптимальних технологій еферентної терапії та її режимів залежно від виду порушень цих систем і ступеня тяжкості їх уражень з виділенням трьох послідовних стадій: компенсована і декомпенсована недостатність та неспроможність. Розроблено та удосконалено технології їх протезування при кожній конкретній стадії. Розроблено більш безпечну технологію антикоагулянтної терапії під час екстракорпоральної детоксикації у хворих із нестабільним гемостазом.

Подальший розвиток отримала рання діагностика ГНД. Удосконалено кінетичне моделювання елімінації сечовини та креатиніну під час діалізної терапії. Науково обґрунтовано переваги повільних пролонгованих діалізних технологій у хворих із неспроможністю ГНД. На основі математичного моделювання елімінації сечовини та креатиніну вперше доведено термінову доцільність та запропоновано технологію переходу від пролонгованих діалізних технологій до гібридних та інтермітуючих.

Запропоновані критерії діагностики ГПечД лягли в основу розробки алгоритму застосування різних операцій ЕФТ залежно від стадії порушення печінкової дисфункції. Удосконалено методику альбумінового діалізу (MARS) у хворих із неспроможністю ГПечД.

Синдром гастроінтестинальної дисфункції (СГІД) як динамічний компонент поліорганної дисфункції за ступенем тяжкості розділено на три послідовні стадії, відповідно до них розроблено технології протезування.

У роботі дістали подальший розвиток загальні проблеми еферентної терапії: вибір антикоагулянтної терапії при діалізних та еферезних технологіях екстракорпоральної детоксикації.

Уперше у взаємозв'язку визначено вплив окремих операцій ЕФТ на стан ендотоксемії і показники гомеостазу хворих зі СПОД.

Практичне значення одержаних результатів. На прогноз лікування хворих зі СПОД поряд із серцево-судинною, дихальною та церебральною дисфункціями вагомий вплив мають дисфункції видільної системи. Вчасне розпізнання та адекватна корекція дисфункцій видільної системи приводять до зменшення ендогенної інтоксикації та розривають патологічне хибне коло прогресування СПОД.

Після того, як за допомогою запропонованих критеріїв було розділено дисфункцію ШКТ, нирок та печінки на компенсовану, декомпенсовану та неспроможну, автором роботи запропоновано відповідно до названих дисфункцій чіткі технології протезування. При цьому враховано як терапевтичні можливості кожної технології, так і безпосередній їх вплив на гомеостаз пацієнта (враховуючи їх інвазивний характер).

Запропоновані критерії тяжкості дисфункції видільної системи є доступними для більшості лікувальних установ, що дає змогу в кожному випадку обрати ту технологію протезування дисфункції, яка необхідна в певному конкретному випадку. Неможливість виконання даної технології в лікувальному закладі є підставою для транспортування пацієнта в лікувальний заклад вищого рівня акредитації.

Запропонована технологія антикоагулянтної терапії дозволяє проводити еферентну терапію практично у всіх хворих, звівши до мінімуму небезпеку геморагічних ускладнень.

Розробки з діагностики тяжкості СПОД з відповідним протезуванням дисфункції видільної системи впроваджено у практику роботи анестезіолого-реанімаційних відділень №1 і №2 і відділення хронічного гемодіалізу Львівської обласної клінічної лікарні, Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Тернопільської, Івано-Франківської, Волинської, Вінницької, Рівненської та Ужгородської обласних клінічних лікарень. Вони використовуються в навчальному процесі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії факультету післядипломної освіти ЛНМУ ім. Данила Галицького та її філії в м. Луцьку.

Особистий внесок здобувача. Авторові належить сама ідея роботи, яка після консультації з науковим консультантом, проф. Л.В. Новицькою-Усенко набула остаточного вигляду. Проаналізовано літературу за обраною темою, проведено інформаційний пошук.

Автором апробовано всі методики еферентної терапії у критичних хворих, визначено тактику інтенсивної терапії. Удосконалено критерії діагностики тяжкості дисфункції органів видільної системи. Розроблено алгоритм застосування різних технологій еферентної терапії залежно від тяжкості дисфункції окремих органів видільної системи. Вивчено вплив окремих операцій еферентної терапії на гомеостаз критичних хворих.

Удосконалено та адаптовано алгоритм кінетичного моделювання елімінації сечовини та креатиніну під час діалізної терапії у хворих із нирковою дисфункцією. Запропоновано цілісну систему завершення діалізної терапії у хворих із нирковою дисфункцією. Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень та статистична обробка автором проведена самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлено та обговорено на III, IV та V національних конгресах анестезіологів України (м. Одеса, 2000; Донецьк, 2004; Київ, 2008), пленумах правління Асоціації анестезіологівУкраїни (м. Ялта, 2001, Вінниця, 2006). Фрагмент роботи був темою доповіді на з'їздах Польського товариства анестезіологів (Познань, 2005; Краків, 2008). Результати проведеної роботи з практичними висновками неодноразово доповідалися на засіданнях кафедри анестезіології та інтенсивної терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (2005, 2006, 2007 та 2008 рр.) та Львівського обласного відділення Асоціації анестезіологів України (2007, 2008 рр.). Висновки роботи було включено в лекції, які автор читав для лікарів-інтернів та слухачів передатестаційних циклів удосконалення лікарів для анестезіологів Львівської, Тернопільської, Івано-Франківської, Волинської, Чернівецької, Закарпатської, Хмельницької, Миколаївської та Вінницької областей.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 статтю (з них 22 одноосібних) у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 методичні рекомендації, затверджені проблемною комісією МОЗ та АМН України за спеціальністю “Анестезіологія та інтенсивна терапія” (протокол №1 від 2 квітня 2004 року), 2 патенти на корисну модель (№39014 А61К38/36 Україна, 2009; №43093 G01N33/70 Україна), 1 посібник, затверджений проблемною комісією МОЗ та АМН України за спеціальністю “Анестезіологія та інтенсивна терапія” (протокол № 3 від 20.10.2007 р.).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 330 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Текст проілюстрований 60 таблицями, 21 рисунком, включає 210 літературних джерел, серед яких 73 - іноземних і 137 - вітчизняних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань обстежено 695 хворих (370 чоловіків та 325 жінок) зі СПОД. Пацієнти були розділені на контрольну (378 хворих) та основну групи (317 хворих). Саме поняття „поліорганна недостатність” не дає відповіді на питання про тяжкість цієї „недостатності”. Взявши за основу концепцію H. Selye, нами було розроблено та удосконалено критерії, згідно з якими дисфункцію органів природної детоксикації було розділено на окремі стадії: компенсованої, декомпенсованої недостатності та неспроможності. Клінічну характеристику обстежених хворих подано в таблиці 1. У 292 хворих головним проявом СПОД була ГНД, у 217 - ГПечД, а у 186 - гостра гастроінтестинальна дисфункція. Причинами виникнення поліорганної дисфункції були: вторинні, поширені, фібринозно-гнійні перитоніти - у 319-хворих, гострі панкреатити/панкреанекрози - у 157 хворих, гнійні метроендометрити - у 68 хворих, кровотечі зі шлунково-кишкового тракту - у 57 хворих, гострі отруєння - у 79 хворих та ін. Усі хворі після появи ознак СПОД надходили у відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії, де проводилися постійний моніторинг життєво важливих функцій, інтенсивна терапія та протезування дисфункцій природних детоксикаційних систем.

Критерії включення хворих у дослідження: ознаки поліорганної дисфункції (гостра ниркова та печінкова дисфункції, вторинні пошкодження головного мозку, порушення коагуляційного гемостазу, синдром гіперметаболізму).

Критерії виключення: вік менше 17 та більше 65 років. Декомпенсація хронічних соматичних захворювань

Таблиця 1 - Характеристика хворих із СПОД

Примітка. Достовірної різниці в параметрах досліджуваних груп не було.

Для діагностики дисфункції нирок було взято та удосконалено критерії системи RIFLE. Тяжкість патологічного процесу найбільш реально відображає рівень креатиніну у плазмі крові та швидкість сечовиділення. Компенсованою ГНД вважали при збереженні швидкості сечовиділення менше 0,5 мл/хв. та рівні креатиніну крові до 240 мкмоль/л. При зниженні швидкості сечовиділення до 0,3 мл/хв. та зростанні рівня креатиніну до 360 мкмоль/л дисфункцію нирок вважали декомпенсованою. Анурія та зростання рівня креатиніну крові вище 360 мкмоль/л вказували на наявність неспроможної ГНД (табл. 2).

Таблиця 2 - Діагностичні критерії тяжкості ГНД

Для діагностики гострої печінкової дисфункції, визначення її тяжкості та динаміки нами було взято критерії, що характеризують синтетичну функцію печінки (протромбіновий індекс, фібриноген, загальний білок та альбумін), пігментний обмін (білірубін), наявність цитолізу (АсТ і АлТ) та дезінтоксикаційну функцію (коефіцієнт сечовини та шкала ком Глазго) (табл.3).

Таблиця 3 - Діагностичні ритерії тяжкості ГпечД

Бальну оцінку дисфункції шлунково-кишкового тракту проводили на основі модифікації методики за Саєнко В.Ф. і співавт. (2002) і Люлько І.В і співавт. (2002).

Розглядаючи дисфункцію будь-якого органу чи системи як зворотний процес, який у своєму розвитку проходить декілька стадій: компенсованої, декомпенсованої недостатності та неспроможності у даній роботі було удосконалено алгоритм ІТ з урахуванням ступеня тяжкості дисфункції органа/системи з включенням у нього оптимальної технології ЕФТ. Удосконалені та розроблені критерії дисфункції природних детоксикаційних систем дають змогу розглядати сам процес дисфункції як динамічну систему, яка має здатність як прогресувати, так і регресувати. Такий підхід дає можливість обрати відповідно до дисфункції гнучку програму протезування, яка разом з комплексом консервативної інтенсивної терапії сприятиме поліпшенню результатів лікування критичних хворих.

Усім хворим проводили загальноклінічні та біохімічні дослідження крові.

З метою діагностики ознак SIRS визначали параметри, які характеризують наявність та динаміку системної відповіді організму на запалення. Інтегральну оцінку тяжкості стану хворих оцінювали за шкалою АРАСНЕ ІІ (Мороз В.В., Закс И.О., Мещеряков Г.Н., 2004; Vincent J.-L., 1996), тяжкість поліорганної дисфункції - за шкалою SOFA (Сотников А.В., Салтанов А.И., 2008; Moreno R. et al., 1999).

Враховуючи те, що ініціаторами розвитку SIRS є молекулярні медіатори запалення, з прозапальних цитокінів визначали фактор некрозу пухлини (TNF) та інтерлейкін-8 (IL-8). Обидва цитокіни визначали з допомогою твердофазового хемілюмінесцентного імуноферментного аналізу за допомогою тестів IMMULITE/IMMULITE1000 TNF-б та IMMULITE/IMMULITE 1000 IL-8 [145, 156].

У критичних хворих особлива увага приділяється оцінці центральної гемодинаміки. Крім таких загальновизнаних показників, як АТ, САТ, ЧСС, ЦВТ, важливе значення має визначення серцевого індексу. Його найчастіше визначають інвазивним способом за допомогою катетера Swan-Ganza. Як і всі інвазивні методики, він має певні обмеження щодо широкого застосування у клініці. У даній роботі серцевий індекс визначали з допомогою ультрасонографії (за різницею систолічного та діастолічного тиску шлуночків (апарат Aloka SSD-500/SL-450 ” Siemens” - Німеччина). За даними ряду авторів (Rybicki Z., 1994; Stark F. et al., 1990; Taylor et al., 1990), точність визначення СІ за методом ультрасонографії та термодилюції лежить у межах 0,91-0,97 у 84-92% хворих.

Дослідження газового складу крові проводили шляхом прямого аналізу напруги кисню і рН середовища артеріальної та венозної крові апaратом ABL-520 фірми “Radiometer Copenhagen” (Данія). За величиною СІ та отриманими даними газового складу крові розрахунковим методом (Усенко Л.В., Шифрин Г.А., 1995, 2007; Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н., 2001) визначали величини постачання та споживання кисню (DO2-VO2), співвідношення раО2/FiO2. Для оцінки киснево-транспортної функції еритроциту визначали 2,3-ДФГ (Виноградова І.Л. і співавт.,1980). Енергетичний баланс клітини визначали за рівнем глюкози, АТФ, лактату (на біохімічному аналізаторі ”Doctor Muller”, Німеччина) та пірувату (” Accutrend ”, USA).

Оцінку кровопостачання стінки кишки проводили за допомогою методики газової тонометрії з використанням приладу TONOCAP-TC200 фірми ”Datex Engstrom” (Фінляндія) (Бокерія Л.А., Ярустовський М.Б., Шипова Е.А. і співавт., 2001).

У хворих із дисфункцією природних детоксикаційних систем закономірно наростає ендотоксикоз, який, у свою чергу, сприяє прогресуванню СПОД. Рівень ендотоксемії оцінювали за рівнем молекул середньої маси (МСМ) (Андрейчик М.А. і співавт., 1998; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). Усі ендотоксини впливають на клітинні мембрани, зумовлюючи в них деструктивні процеси. Глибина цих змін дозволяє судити про рівень ендотоксемії. З цією метою визначали сорбційну здатність еритроцитів (СЗЕ) та проникність еритроцитарних мембран (ПЕМ) (Михайлович В.А. і співавт., 1993). Деструктивні зміни у клітинних мембранах характеризують рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Активність ПОЛ оцінювали за рівнем їх первинних продуктів - дієнових кон'югатів (ДК) та вторинного продукту - малонового діальдегіду (МДА). Активність процесів ПОЛ визначали за Тімірбулатовим Р.А., Селезневим Є.І. (1981). Антиоксидантну активність організму визначали за рівнем каталази крові (Чевари С., Андял Т., Штренир Я., 1991; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002).

Систему згортання крові досліджували з використанням методів, які характеризують первинний гемостаз (кількість тромбоцитів), протромбіназоутворення (час зсідання крові за Лі-Уайтом, активований час рекальцифікації, активований частковий тромбопластиновий час), тромбіноутворення (протромбіновий індекс), утворення фібрину (кількість фібриногену), антикоагулянтну активність (тромбіновий час). З метою виявлення ДВЗ-синдрому визначали етаноловий тест, розчинні комплекси фібрин-мономерів, кількість D-димерів. Усі показники гемостазіограми визначали за традиційними методиками (Карпенко А., Гарбарчук О., 2005).

Дослідження проводили в першу добу (d1) (етап 1), на 3 (d3) (етап 2), 5 (d5) (етап 3), 7 (d7) (етап 4), 10 (d10) (етап 5) і 14 (d14) (етап 6) день захворювання.

Усі прилади, що були використані у процесі роботи, пройшли попередню метрологічну перевірку.

Для статистичної обробки отриманих даних було використано програмне забезпечення Statistica for Windows 5.5 (StatSoft, Inc, 1995-99) та Біостат (www.biostat.kiev.ua). Обчислювали показники, які дають змогу в числовій формі оцінити методи, які вивчалися в даній роботі, та їх вплив на кінцеві клінічні результати: відношення шансів - Odds Ratio (OR), відносний ризик - Relative Risk (RR), абсолютний ризик - Absolute Risk (AR), індекс потенційної корисності - Numder Need to Treat (NNT) або індекс потенційної шкоди - Numder Needto Harm (NNH).

Використано метод варіаційної статистики порівняння середніх значень за t-критерієм Стьюдента. Процентне відношення у групах досліджувалося за допомогою кутового перетворення Фішера - ц-критерію.

Виконано кореляційний аналіз з обчисленням парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регресії. Оцінку функціонального стану системного кровообігу проводили з використанням методу кореляційних структур.

Розходження у порівнюваних групах, а також у групі між етапами дослідження оцінювали за допомогою дисперсійного аналізу (ANOVA) та критерію U-MannWhitney, а між якісними показниками - за допомогою критеріїв Пірсона ч2 (хі- квадрат). Розходження між параметрами вважали істотними при р < 0,05.

Результати обстеження. Однією з головних проблем, які виникають під час екстракорпоральної детоксикації, є вибір антикоагулянтної терапії. Встановлено, що застосування дальтепарину натрію за 5 хв. до початку перфузії крові в екстракорпоральний контур внутрішньовенно в дозі 70 МО/кг та пролонговано під час екстракорпоральної перфузії 10 МО/кг/год не приводить до суттєвих зрушень зсідальної системи крові та дозволяє провести операцію еферентної терапії в повному обсязі (табл. 4). Удосконалена антикоагулянтна терапія під час діалізних та еферезних технологій ЕФТ дозволяє застосовувати ці технології навіть у хворих із нестабільним гемостазом.

Застосування операцій ЕФТ у хворих зі СПОД ставить багато питань, вирішення яких і формує новий напрямок розвитку інтенсивної терапії. Застосування удосконаленої методики кінетичного моделювання генерації та елімінації сечовини та креатиніну дозволяє добре оцінювати детоксикаційний ефект повільних пролонгованих діалізних технологій та визначати момент переходу на гібридні діалізні технології. Кінетичне моделювання генерації та елімінації сечовини і креатиніну дає можливість добре розрахувати дозу гібридних діалізних технологій та визначити терміни початку їх застосування та припинення. Одночасне моделювання генерації та елімінації зазначених азотистих шлаків дозволяє розробити адекватний алгоритм ЕФТ навіть у хворих із гострою печінковою дисфункцією (коли внаслідок порушення детоксикаційної функції печінки не вся кількість аміаку перетворюється на сечовину - цикл Кребса-Хензелейта). Враховуючи інвазивний характер операцій ЕФТ, нами було вивчено детоксикаційний ефект та вплив окремих технологій на гомеостаз хворих із поліорганною дисфункцією. Було встановлено, що проведення інтермітуючого гемодіалізу (ГД) за вдосконаленою технологією суттєво не впливало на загальноклінічні показники крові. У результаті 4-х годинного ГД було отримано зниження рівня сечовини (на 31,7%) та креатиніну (на 28,65%), але через 24 год. їх показники зростали практично до вихідного рівня. Свідченням детоксикаційного ефекту ГД було зниження СЗЕ вже на другій годині екстракорпоральної перфузії до 48,4 ± 0,8%. Отримано прямий кореляційний зв'язок між динамікою СЗЕ та рівнем сечовини (r = 0,76, р <0,01) і креатиніну (r = 0,44, р <0,05).

Таблиця 4 - Динаміка показників гемостазіограми під час гемодіалізу у хворих з ГНД

Примітки: * Відмінності від даних першої групи хворих при р < 0,05.

** Відмінності від норми при р < 0,001.

*** Відмінності від даних першої групи хворих при р < 0,01.

Операція ГД приводила до активації АОС (рівень каталази зростав з 0,075 ± 0,02 мкм/мл/год до 0,975 ±0,02 мкм/мл/год., р <0,05) та зростання рівня АТФ еритроцитів (з 3,0 ± 0,12 мкм/гHb до 3,5 ± 0,1 мкм/гHb, р <0,05). Зниження 2,3-ДФГ з 5,91 ± 0,15 мкм/гHb до 4,5 ± 0,005 мкм/гHb, р<0,05, вказує на поліпшення тканинного дихання у процесі проведення ГД. Між динамікою АТФ та 2,3 ДФГ еритроцитів був прямий кореляційний зв'язок (r = 0,80, р < 0,01). Під час перфузії крові через діалізатор настає зменшення рівня МСМ (з 0,629 ± 0,15 ум. од. до 0,597 ум.од., р <0,05). Оскільки молекулярна маса МСМ не дозволяє їм фільтруватися в діалізуючий розчин, то єдиним поясненням цього є їх сорбція на напівпроникних мембранах діалізатору. Але таке явище буде приводити до зменшення кліренсу діалізатора. У зв'язку з цим ми на 120 та 240 хвилинах екстракорпоральної перфузії визначали ступінь зниження сечовини (URR - urea reduction rate) та вносили корективи в технологію проведення ГД (табл. 5).

Проведене дослідження та отримані результати свідчать про те, що ізольовану ультрафільтрацію (УФ) можна розглядати лише як операцію, яка коригує волемічний баланс хворого і не впливає на рівень низькомолекулярних сполук. У результаті проведеної УФ у хворих із гострою серцевою дисфункцією встановлено зростання фракції серцевого викиду (з 32,5 ± 1,1% до 42,7 ± 1,4%, р <0,05), яке має негативний кореляційний зв'язок (r = - 0,53) з рівнем тиску заклинювання в легеневій артерії (р < 0,01). Об'єктивним критерієм величини УФ може бути зменшення тиску заклинювання в легеневій артерії до показників фізіологічної норми.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між кліренсом сечовини при інтермітуючій гемофільтрації (ГФ) та швидкістю ультрафільтрації (r = 0,79, р <0,01). У процесі проведеного дослідження встановлено, що при величині ультрафільтрату 10 л концентрація МСМ у крові хворого практично не змінювалася (0,617 ± 0,13 ум. од. і 0,62 ± 0,1 ум. од., відповідно, р >0,05). Максимальне зниження їх рівня наставало при фільтрації 30 л рідини (0,386 ± 0,1 ум. од., р <0,05), але через 24 год. наставало їх повторне зростання до 0,497 ± 0,053 ум. од., р <0,05, що вказувало на необхідність другої операції ГФ. Нами було засвідчено, що збільшення об'єму фільтрації до 40 л суттєво не впливало на рівень МСМ у крові хворих із тяжким сепсисом, ускладненим СПОД (0,352 ± 0,1 ум.од., р >0,05). Подібна динаміка була і в показника СЗЕ (прямий кореляційний зв'язок - r = 0,79, р <0,01). Максимальне його зниження відбувалося при об'ємі гемофільтрації 30 л (з 54,3% до 41,3%, р <0,05), при об'ємі гемофільтрації 40 л його зниження було вже незначним (39,1 ± 1%, р >0,05). Застосування замісного розчину зі швидкістю 100 мл/хв. може призвести до грізних ускладнень з боку серцево-судинної, дихальної, нервової та інших систем. Тобто, досягнувши середнього Кurea ~ 100 мл/хв. (саме останній, згідно з даними доказової медицини, є фактором, який впливає на летальність у цієї категорії хворих) і достатньо високого кліренсу МСМ, маємо великий ризик виникнення ускладнень, особливо у критичних хворих. У процесі проведення інтермітуючої гемодіафільтрації у порівнянні з інтермітуючою гемофільтрацією швидше знижувався рівень сечовини та креатиніну (за рахунок конвекції), але повільніше наставало зниження МСМ, що підтверджувалося негативним кореляційним зв'язком; відповідно, маємо прямий кореляційний зв'язок - r = -0,79, р <0,01 і r = -0,34, р <0,01.

Таблиця 5 - Динаміка показників ендогенної інтоксикації, системи ПОЛ-АОА та іонограми під час ГД (M ± m, n = 52)

Примітки: * Відмінності від норми при р <0,05.

** Відмінності від вихідного значення при р < 0,05.

Достовірне зниження сечовини та креатиніну виникало на HDF15 етапі дослідження (відповідно, 13,7 ± 0,7 ммоль/л, р <0,05 та 0,27 ± 0,07 ммоль/л, р <0,05), для цього треба використати 12-13 л замісного розчину. Аналогічного зниження низькомолекулярних ксенобіотиків можна досягти під час чотиригодинного інтермітуючого гемодіалізу. Треба врахувати і той факт, що роль фільтрації в очищенні організму від низькомолекулярних токсинів, зокрема сечовини, є вкрай незначною, а об'єм фільтрації, який зазвичай використовується при інтермітуючій гемодіафільтрації, є недостатнім для виведення МСМ з кров'яного русла (табл. 6).

Таблиця 6 - Динаміка показників ендогенної інтоксикації під час ГДФ (M ± m, n = 17)

Примітки. *Відмінності від норми при р <0,05.

**Відмінності від вихідного значення при р <0,05.

Проведення пролонгованого повільного гемодіалізу (continuous hemodialysis - CHD) протягом 24 год. приводило до зменшення рівня сечовини крові (з 29,8 ± 1,3 ммоль/л до 19,8 ± 1,4 ммоль/л, р <0,05), загального пулу сечовини в організмі (з 1394,64 ± 111,46 ммоль до 994,64 ± 71,46 ммоль, р <0,05) та креатиніну крові (з 0,67 ± 0,09 ммоль/л до 0,47 ± 0,04 ммоль/л, р <0,05). Між динамікою сечовини та креатиніну встановлено позитивний кореляційний зв'язок - прямий кореляційний зв'язок ( r = 0,79, р <0,01).

При проведенні CHD протягом доби вдавалося досягти Kt/V = 0,69 ± 0,2, а за 7 діб цей показник сягав рівня 4,8 ± 0,4, але це не приводило до достовірного зменшення тяжкості стану та проявів поліорганної дисфункції. Перевагою даної технології ЕФТ є її незначний вплив на гемодинаміку у критичних хворих.

Засвідчено, що вено-венозна пролонгована повільна гемодіафільтрація (continuous hemodiafiltration - CVVHDF) не має суттєвого негативного впливу на гомеостаз навіть у дуже тяжких хворих і є оптимальним методом діалізної терапії як для утримання рівня уремічних токсинів у межах допустимих величин, так і для підтримання ОЦК в межах норми. Зниження рівня сечовини (за першу добу з 28,1 ± 1,4 ммоль/л до 10,5 ± 0,6 ммоль/л, р <0,05) під час CVVHDF має плавний характер, що сприяє осмотичній стабільності водних секторів організму та не викликає синдрому порушеної рівноваги. На третю добу проведення екстракорпоральної детоксикації рівень сечовини крові знижувався до 8,1 ± 0,3 ммоль/л, р <0,05, відповідно, зменшувався і загальний пул сечовини організму - 475,3 ± 49,8 ммоль, р <0,05, і залишалися стабільними протягом всього періоду дослідження (табл. 7).

Рівень креатиніну достовірно зменшувався на третю добу проведення CVVHDF (210 мкмоль/л, р <0,05), а з 5 доби він перебував у межах норми. Проведення пролонгованої повільної гемодіафільтрації дозволяє паралельно проводити в повному обсязі інтенсивну терапію, включаючи повне парентеральне харчування.

При появі у хворого власного діурезу детоксикаційну терапію проводили з використанням гібридних діалізних технологій, з урахуванням величини екскреції сечовини та креатиніну власними нирками.

Таблиця 7 - Кінетика сечовини та креатиніну при CVVHDF у хворих зі СПОД (M ± m, n = 25)

Примітки. * Відмінності від норми при р <0,05.

**Відмінності від вихідного значення при р <0,05.

Нами було вивчено можливості детоксикаційного ефекту та вплив окремо взятої операції плазмаферезу (ПФ) на гомеостаз хворих із декомпенсованою гострою печінковою дисфункцією.

ПФ проводили як центрифужним (1 група хворих), так і фільтраційним методом (2 група хворих). Обстеження проводили до (w 1) та після Pf (w 2), через 60 (w 3 ), 120 хв (w 4) і 24 год (w 5) по завершенні операції. Об'єм ексфузованої плазми в обох випадках стан...