Екстракорпоральна детоксикація та її місце в лікуванні синдрому поліорганної недостатності

0,082 ± 0,014

0,09 ± 0,01**

0,098 ± 0,01

Примітки. * Відмінності від норми при р <0,05.

**Відмінності від вихідного значення при р <0,05.

Враховуючи результати вивчення впливу окремих операцій ЕФТ на рівень токсемії та гомеостаз хворих зі СПОД, алгоритм ІТ дисфункції природних детоксикаційних систем було доповнено оптимальними технологіями екстракорпоральної детоксикації.

Обстежено 292 хворих із СПОД, провідним проявом якого була ГНД. Залежно від тяжкості стану, поліорганної дисфункції та ГНД хворі були розділені на три групи: компенсована ГНД- 124 хворих, декомпенсована ГНД - 94 хворих та неспроможна ГНД - 74 хворих.

Основою ІТ компенсованої ГНД була інфузійна терапія. У перші 6 год. проведення ІнфТ досягали її кінцевих цілей: ЦВТ = 8-12 мм рт. ст. (100-160 мм вод. ст.), САТ >65 мм рт. ст., швидкість сечовиділення >0,5 мл/кг/год. і SvO2 >70%. При відсутності ефекту через 8-12 год. додавали салуретики (фуросемід ~ 0,2 мг/кг/год.), намагаючись утримувати її в межах 50-60 мл/год. Після цього в алгоритм ІТ включали нутритивну підтримку. Така тактика ІТ компенсованої ГНД привела до зменшення летальності на 5,7%.

Поява у хворих декомпенсованої ГНД вимагає доповнення протоколу ІТ ГД. Застосування ГД у комплексі ІТ ГНД приводило до зменшення тяжкості стану хворих (уже на третій день у хворих 2-ї групи вона зменшилася з 21,44 ± 1 бал до 17,62 ± 1,1 бала, р <0,05), проявів поліорганної дисфункції (яка на п`ятий день проведення ІТ знизилась з 10,96 ± 1,1 до 7,9 ± 1 бал, р <0,05) (r = 0,80, р < 0,05), й на 6,5% зменшувало летальність у хворих із декомпенсованою ГНД.

Враховуючи тяжкість стану хворих із неспроможною ГНД (яка у хворих першої та другої груп становила відповідно 35,42 ± 1 та 35,2 ± 0,4 бали), тяжкість поліорганної дисфункції (відповідно 20,71 ± 1,2 та 21,16 ± 1 бали), оптимальною технологією ЕФТ у них є повільна, пролонгована гемодіафільтрація (CVVHDF). Доповнення алгоритму ІТ у хворих з неспроможною ГНД CVVHDF сприяло не тільки швидшому зменшенню тяжкості стану (на 3 добу - 22,22 ± 1,4 бали, р <0,05) та регресу ознак поліорганної дисфункції (на 3-5 добу - 19,14 ± 1,1 бали, р <0,05), але й зумовило зменшення летальності у даної категорії.

При поліпшенні загального стану хворих і появі діурезу переходили на гібридні діалізні технології.

При проведенні багатофакторного регресивного аналізу фактор ризику летальності (OR) у хворих із компенсованою ГНД становив 2,54 (95% довірчий інтервал (95% ДІ) 2,15-2,99; р <0,05), при декомпенсованій ГНД -5,41 (95% ДІ 4,55-6,44; р <0,0001), і при неспроможності - 10,12 (95% ДІ 8,32-12,32; р <0,0001).

Застосування ентеросорбції (ЕС) у поєднанні з селективною деконтамінацією кишківника (СДК) та інфузійною терапією з нутритивною підтримкою (ІфТНП) з переходом на раннє ентеральне харчування (РЕХ) приводить до зменшення ендотоксемії (ЛІІ - з 1,5 до 0,4 ум. од., р <0,05; МСМ - з 0,495 до 0,234 ум. од., р <0,05; СЗЕ - з 51,1 до 36,7%, р <0,05 та ПЕМ - з 22,3 до 17,0 ум.од., р <0,05), тяжкості стану (з 12,71 ± 1,4 до 2,3 ± 0,5 бали, р<0,05) та поліорганної дисфункції (з 7,2 ± 0,05 до 2,8 ± 0,4 бали, р <0,05) у хворих з компенсованою ГПечД. Така технологія ІТ ГПечД приводить не тільки до швидшого регресу ознак печінкової дисфункції, зменшення терміну перебування пацієнтів у відділенні АРІТ і вартості лікування, але й зменшує летальність (на 3,4%).

Враховуючи попередньо вивчені можливості операції ПФ, вони були включені в комплекс ІТ у хворих із декомпенсованою ГПечД. Через 24-36 год. після проведеного Pf рівень речовин з великою молекулярною масою (ВММ) зростав на 50-55%. Друга операція ПФ приводить до зниження рівня ВММ маси до 20-25% від їх вихідного рівня. Через 24 год. їх концентрація в сироватці крові хворого знову зростає приблизно до 38% від їх вихідного рівня. Під час четвертої/п'ятої операції ПФ рівень молекул з ВММ зменшується до 10% від початкового рівня і зростає між операціями до 20-25% від початкового рівня. Включення ПФ в комплекс ІТ хворих з декомпенсованою ГПечД приводить до швидшого регресу тяжкості стану та поліорганної дисфункції у даної категорії хворих.

Операцію MARS проведено у 21 хворого з неспроможною ГПечД. Протягом доби після операції MARS зменшувалася тяжкість стану хворих (з 35,23 ± 0,4 бали до 29,5 ± 0,5 бали за шкалою АРАСНЕ ІІ, р <0,05) та тяжкість поліорганної дисфункції (з 22,16 ± 1,1бали до 13,9 ± 0,5 бали за шкалою SOFA, р <0,05). Застосування альбумінового діалізу в комплексній терапії неспроможної ГПечД зменшує летальність на 1,9%.

При проведенні аналізу фактору OR у хворих із компенсованою ГПечД він становив 2,64 (95% довірчий інтервал (95% ДІ) 2,25-2,89; р <0,001), при декомпенсованій ГПечД - 6,41 (95% ДІ 5,55-7,44; р <0,0001), і при неспроможності - 11,13 (95% ДІ 9,32-13,22; р <0,0001).

Гостра гастроінтестинальна дисфункція не тільки суттєво впливає на тяжкість стану хворих та поліорганної дисфункції, але й є незалежним чинником смерті хворих із СПОД. У хворих з компенсованим СГІД (у яких основним патогенетичним чинником розвитку цього патологічного процесу є недостатня нутритивна підтримка ентероцитів) комплексна ІТ була доповнена раннім ентеральним харчуванням. Така тактика привела до зростання інтрамукозного рН (з 7,19 до 7,29, р <0,05) та швидшого регресу ознак СГІД (на 3-4 добу).

У хворих, яким у комплекс ІТ було включено РЕХ, достовірне зменшення тяжкості стану (з 13,61±1,5 до 8,61 ± 0,85 бали, р <0,05 ) корелювало з динамікою поліорганної дисфункції (з 9,8 ± 0,5 до 6,9 ± 0,4 бали, р <0,5) (r = 0,78, р <0,05) та наставало вже на 3 добу лікування, у хворих контрольної групи - на 5-7 добу.

В основі розвитку декомпенсованого СГІД лежить порушення перфузії кишки, її моторики та накопичення в ній токсичних продуктів обміну речовин. У такій ситуації патогенетично виправданим є доповнення ІТ декомпенсованого СГІД селективною деконтамінацією ШКТ, гастроінтестинальною оксигенацією та ентеросорбцією (гідрогель метил кремнієвої кислоти - 15 г 4 рази на добу). Це приводить до швидшого регресу ознак системної відповіді на запалення, швидшого зменшення тяжкості стану хворих (з 29,52 ± 1,5 бали до 12,75 ± 1,3 бали, р <0,05), проявів поліорганної дисфункції (з 15,95 ± 1,15 бали до 4,95 ± 1,5 бали, р <0,05) та її компонента СГІД (з 2,95 ± 0,05 до 1,2 ± 0,2 бали, р <0,05). Така технологія ІТ привела до зниження летальності на 2,7%. У хворих з неспроможним СГІД в алгоритм ІТ було включено гастроінтестинальну оксигенацію з допомогою перфторану (1 мл/кг маси тіла два рази на добу протягом 48 годин). Застосування ІОЕП у хворих із неспроможністю СГІД приводить до швидшого регресу ознак дисфункції шлунково-кишкового тракту (з 3,3 ± 0,3 до 2,3 ± 0,2 бали, р <0,05).

Така технологія ІТ сприяє не тільки швидшому зменшенню тяжкості стану (з 35,25 ± 1,71 до 20,11 ± 1,21 бали, р <0,05) та поліорганної дисфункції (22,91 ± 1,1 до 9,85 ± 1,25 бали, р <0,05), а й до зменшення летальності на 1,4%.

При проведенні багатофакторного регресивного аналізу фактору ризику летальності (OR) у хворих із компенсованою ГІД він становив 2,44 (95% довірчий інтервал (95% ДІ) 2,25-2,88; р <0,05), при декомпенсованій ГІД - 4,41 (95% ДІ 4,41-6,49; р <0,0001) і при неспроможності - 9,12 (95% ДІ 7,33-11,31; р <0,0001).

Таким чином, у цій роботі висвітлено питання вибору та диференційованого підходу до показань до застосування технологій ЕФТ у комплексі ІТ хворих зі СПОД, вивчено можливості різних технологій та їх вплив на гомеостаз критичних хворих. Удосконалено методики антикоагулянтної терапії під час діалізних та еферезних операцій ЕФТ, що дозволило проводити їх у повному обсязі навіть у хворих із нестабільним гемостазом. Розроблено методики кінетичного моделювання генерації в організмі та елімінації з нього низько-, середньо- та великомолекулярних речовин. На основі розроблених та удосконалених критеріїв дисфункції природних детоксикаційних систем розділено їх на окремі стадії, в яких вивчено рівень ендотоксемії та запропоновано алгоритм екстракорпоральної детоксикації у хворих із синдромом поліорганної дисфункції.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі теоретично обгрунтовано та запропоновано нове вирішення актуальної наукової проблеми - оптимізації оцінки тяжкості поліорганної дисфункції взагалі та дисфункції природних детоксикаційних систем зокрема, удосконалено критерії діагностики порушень у природних детоксикаційних системах, оцінено діагностичну значимість маркерів ендотоксемії, розроблено диференційований підхід до застосування різних технологій еферентної терапії в комплексі інтенсивної терапії у хворих із СПОД з урахуванням його стадій та особливостей їх впливу на гомеостаз хворих.

Тяжкість ниркової дисфункції добре характеризують швидкість сечовиділення та рівень креатиніну у плазмі крові, на основі чого можна виділити компенсовану (швидкість сечовиділення <0,5 мл/хв., креатинін - до 240 мкмоль/л), декомпенсовану (швидкість сечовиділення <0,3 мл/хв., креатинін - до 240-360 мкмоль/л) та неспроможну (сечовиділення - відсутнє, креатинін - >360 мкмоль/л) ГНД. На тяжкість ГПечД, вказують критерії, які характеризують її синтетичну функцію (загальний білок, альбумін, протромбіновий індекс, фібриноген), пігментний обмін (білірубін), наявність цитолізу (активність трансаміназ) та дезінтоксикаційну функцію (коефіцієнт сечовини, рівень свідомості). Оцінку дисфункції ШКТ доцільно проводити з урахуванням показника рНі,

Визначення сорбційної здатності еритроцитів та проникності еритроцитарних мембран, лейкоцитарного індексу інтоксикації та рівня молекул середньої маси є ефективним для дослідження наявності ендотоксемії та її динаміки. Зростання рівня СЗЕ більше 51 %, МСМ та ЛІІ більше 100 %, та зниження ПЕМ (на 28-29 %) свідчать про стадію декомпенсації природних детоксикаційних систем і необхідність їх протезування.

Визначення кінетики генерації та елімінації сечовини та креатиніну дозволяє підібрати оптимальні параметри для проведення пролонгованих малопотічних діалізних технологій та визначити термін переходу до гібридних дезінтоксикаційних технологій.

Проведення операції гемодіалізу не впливає на загальноклінічні показники крові. Визначення за розробленим алгоритмом дози діалізу дає можливість досягти необхідного зниження рівня сечовини (на 31,7%) та креатиніну (на 28,6%), але через 24 год. вони зростають практично до свого вихідного значення. Виходячи з цього, хворим із декомпенсованою ГНД показаний щоденний гемодіаліз із використанням діалізаторів з low flux мембранами. Сама операція гемодіалізу сприяє поліпшенню тканинного дихання (зниження рівня 2,3-ДФГ на 28,7%) та енергетичного балансу клітини (зростання АТФ на 16,6%).

У результаті проведеної ізольованої ультрафільтрації зростає фракція викиду серця (з 32,5 ± 1,4% до 42,7 ± 1,4%), зменшується тиск заклинювання в легеневій артерії (з 21 ± 1 до 12 ± 1 мм рт. ст.) і набряк паренхіматозних органів, унаслідок чого поліпшується їх функція, про що свідчить достовірне зростання швидкості сечовиділення (12,7 ± 0,7 мл/кг/24 год., р <0,05), але це не супроводжується зниженням рівня уремічних токсинів і електролітів. Об'єктивним критерієм величини ультрафільтрації може бути зменшення тиску заклинювання в легеневій артерії до показників його фізіологічної норми.

Роль фільтрації в очищенні організму від низькомолекулярних токсинів вкрай незначна, як і об'єм фільтрації до 15 л з огляду на елімінацію з ним МСМ. Для замісної терапії треба використати 12-13 л замісного розчину, то співвідношення ефективність/економічні витрати вказує на недоцільність застосування цієї технології ЕФТ у комплексній терапії хворих із СПОД.

Повільна пролонгована гемодіафільтрація завдяки своїм технологічним характеристикам не має негативного впливу на гомеостаз критичних пацієнтів і є достатнім методом ЕФТ для утримання рівня уремічних токсинів і ОЦК у межах фізіологічної норми.

Операція плазмаферезу не має суттєвого впливу на загальну відповідь організму на запалення, проте фільтраційна технологія плазмаферезу практично не впливає на серцево-судинну функцію та сприяє швидшому поліпшенню постачання та споживання кисню. Обидві технології плазмаферезу приводять до зниження рівня ендогенної інтоксикації (ЛІІ на 17,4%, МСМ - на 11,5%, СЗЕ - на 23,5%), сприяють нормалізації показників системи ПОЛ-АОА, пігментної, синтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки. Ці зміни мають нестійкий характер, через 24 год. вони мають негативну динаміку, хоч і не досягають вихідних значень, що потребує проведення плазмаферезу через 24-36 годин.

Проведення операції альбумінового діалізу у хворих з неспроможною ГПечД приводить до стабілізації гемодинаміки, поліпшує постачання (з 552,3 ± 14,5 до 611,3 ± 4,3 мл/хв./м2) та споживання (з 128,5 ± 2,35 до 165,9 ± 2,3 мл/хв./м2) кисню, зменшує рівень ендотоксемії. Поряд з тим він позитивно впливає на систему ПОЛ-АОА крові, поліпшує функцію печінки. Названі позитивні зміни корелюють зі зниженням тяжкості стану хворих із неспроможною ГПечД (з 35,23 ± 0,4 бали до 30,9 ± 1 бали за шкалою АРАСНЕ ІІ) та тяжкості самого СПОД (з 22,16 ± 1,1 бали до 14,53 ± 1 бали за шкалою SOFA).

У хворих із компенсованою стадією ГНД рання цілеспрямована ІТ, доповнена нутритивною підтримкою, прискорює регрес симптомів СПОД на 2-3 доби за рахунок стабілізації гемодинаміки, підвищення постачання (на 40,7%) і споживання (на 37,4%) кисню, відновлення до нормального рівня сорбційної здатності еритроцитів (37,8 ± 1%) та стану їх проникності (17,9 ± 0,1 ум. од.). При декомпенсованій стадії включення в комплекс ІТ раннього гемодіалізу супроводжується досягненням субнормальних показників гемодинаміки, поліпшенням кисневого статусу, швидшим накопиченням АТФ в еритроцитах (на 24,6%), відновленням рівноваги в системі ПОЛ-АОА, що поліпшує фільтраційну та концентраційну функцію нирок зі зменшенням тяжкості СПОД, починаючи з третьої доби. При нирковій неспроможності доцільно в комплексі ІТ використовувати повільну пролонговану гемодіафільтрацію, що швидше стабілізує показники гемодинаміки, вирівнює співвідношення між про- та протизапальними цитокінами, поліпшує постачання (з 557 ± 15,5 до 756 ± 1,7 мл/хв./м2) та споживання (з 127,4 ± 7,43 до 229,3 ± 2,3 мл/хв./м2) кисню та достовірно зменшує тяжкість критичного стану.

У хворих із компенсованою стадією ГПечД рання інфузійна терапія з нутритивною підтримкою з переходом на раннє ентеральне харчування, доповнена ентеросорбцією з селективною деконтамінацією кишок, приводить до зростання СІ (більш як на 70%), поліпшення кисневого транспорту, стимулює антиоксидантну систему організму, водночас знижуючи активність перекисного окислення ліпідів, прискорює нормалізацію гемостазу, пігментної функції та рівня цитолітичних ферментів на 2-3 доби раніше, ніж у контрольній групі. У хворих із декомпенсованою стадією доповнення вищенаведеного комплексу ІТ плазмаферезом дозволяє швидше (на 3-4 доби) регресувати ознакам гіпокоагуляції, детоксикаційної дисфункції, енцефалопатії. При неспроможності печінки включення в комплекс ІТ альбумінового діалізу приводить до швидшого регресу ознак загальної відповіді на запалення (на 2-3 доби), нормалізації пігментної, синтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки і зниження активності трансаміназ. Проведення MARS сприяє поліпшенню як постачання кисню тканинам (з 553 ± 10,5 до 760 ± 1,5 мл/хв./м2), так і його споживання (з 127,5 ± 7,4 до 229,3 ± 2,3 мл/хв./м2), підвищенню рівня АТФ в еритроцитах (на 87% порівняно з контрольною групою), уже на 3 добу захворювання приводить до достовірного зниження таких маркерів ендогенної інтоксикації, як ЛІІ (на 75%), МСМ (більш як на 60%), СЗЕ (на 34%).

При компенсованій дисфункції ШКТ раннє ентеральне харчування приводить до більш швидшого регресу симптомів СГІД (на 3-4 добу), тяжкості стану(з 13,61±1,2 до 8,61±0,85 бали за шкалою АРАСНЕ11) і СПОД (з 9,8±0,5 до 6,9±0,4 бали за шкалою SOFA). У хворих з декомпенсованим СГІД застосування селективної деконтамінації ШКТ, інтестинальної оксигенації та ентеросорбції приводить до швидшого регресу ознак загальної відповіді організму на запалення, зменшення тяжкості стану хворих (з 29,52±1,5 до 12,75±1,3 бали за шкалою АРСНЕ11), поліорганної дисфункції (з 15,95±1,15 до 4,95±1,5 бали за шкалою SOFA) та його компонента СГІД. При неспроможності ШКТ включення в комплекс ІТ інтестинальної оксигенації-ентеросорбції перфтораном приводить до швидшого регресу явищ SIRS, поліпшення загального стану хворого (з 35,25±1,71 до 20,11 бали за шкалою АРАСНЕ11), регресу поліорганної дисфункції (з 22,91±1,1 до 9,85±1,25 бали за шкалою SOFA ) взагалі і СГІД зокрема.

Розробка алгоритмів застосування окремих технологій ЕФТ у комплексі інтенсивної терапії на основі диференційованого підходу до їх вибору з урахуванням переважного ураження тієї чи іншої природної детоксикаційної системи і стадії СПОД дозволяє знизити летальність у хворих із ураженням нирок при компенсованій стадії на 5,7%, декомпенсованій - на 6,5%, неспроможності - на 3,4%; при ураженнях печінки при компенсованій стадії - на 3,4%, декомпенсованій - на 3,5%, неспроможності - на 1,9%; при гастроінтестинальній дисфункції при компенсованій стадії - на 4,1%, декомпенсованій - на 2,7%, неспроможності - на 1,4%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для забезпечення екстракорпоральної перфузії при проведенні діалізних та еферезних технологій еферентної терапії у хворих із нестабільним гемостазом рекомендується:

За 5 хв. до початку перфузії в екстракорпоральний контур, болюсно в/в ввести 70 МО дальтепарину натрію з подальшим його пролонгованим введенням з розрахунку 10 МО\кг\год.

При гострій нирковій дисфункції на тлі інфузійної терапії до досягнення кінцевих цілей за MUST протоколом рекомендується:

при компенсованій ГНД застосування допаміну 1-2 мкг\кг\хв, при відсутності ефекту (темп діурезу менше 0,5 мл\кг\год. ) салуретики - фуросемід 0.2 мг\кг\год. до досягнення діурезу 50-60 мл\год. Після чого доцільним є застосування нутрітивної підтримки;

при декомпенсованій ГНД додатково включається гемодіаліз з розрахунком Kt\V та URR з відповідною корекцією діалізуючого розчину;

при неспроможності: повільна пролонгована гемодіафільтрація з переходом на гібридні діалізні технології з врахуванням екскреції з організму низькомолекулярних ксенобіотиків нирками.

При ГПечД в комплексі ІТ рекомендується:

при компенсованій ГПечД:

>ентеросорбція з використанням гідрогелюметилкремнієвої кислоти 15.0 4 р\24 год;

>селективна деконтамінація кишківника: поліміксини (поліміксин Е - 200мг), протигрибкові препарати, аміноглікозиди;

>інфузійна терапія з нутритивною підтримкою з переходом на раннє ентеральне харчування;

при декомпенсованій ГПечД додатково включаються:

плазмаферез з ексфузією 1ОЦП - 4-5 операцій на курс лікування;

при неспроможності:

молекулярно рециркулююча адсорбуюча система з використанням MARS - фільтрів, в яких діалізуючий контур заповнюється 600 мл 20% альбуміну.

4. При дисфункції ШКТ в комплексі ІТ рекомендується:

при компенсованій дисфункції: раннє ентеральне харчування з метою забезпечення ентероцитів енергетичним та пластичним матеріалом;

при декомпенсованій:

>селективна деконтамінація ротоглотки шляхом нанесення на слизову оболонку рота і глотки 2% пасти поліміксину, протигрибкових препаратів та аміноглікозидів 4 рази на добу та введення такої ж суміші через зонд в шлунок;

>ентеросорбція з використанням гідрогелюметилкремнієвої кислоти 15.0 4 р\24 год;

>гастроінтестінальна оксигенація: 100 мл кисню кожні 30-60 хв;

при неспроможності: гастроінтестінальна оксигенація з використанням перфторану (1 мл\кг кожні 12 год на протязі 2 діб).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Підгірний Я.М. Синдром поліорганної недостатності:патофізіологічні та патобіохімічні аспекти / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.-1998.-№4.-С. 72-76.

2. Підгірний Я.М. Профілактика геморагічних ускладнень під час гемодіалізу у хворих з СПОН / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2000.-№1.-С. 241-243.

3. Підгірний Я.М. Застосування гемокарбоперфузії в комплексі лікування пацієнтів з гнійно-септичними захворюваннями гепатобіліарної зони / Я.М. Підгірний, М.П. Попик // Клінічна хірургія.-1999.-№12.-С.55. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

4. Павловський М.П. Оптимізація комплексного лікування гнійного холангіту / М.П. Павловський, М.П. Попик, Я.М. Підгірний // Клінічна хірургія.2000.-№7.-С. 24-26. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку).

5. Пайкуш В.А. Комплексна інтенсивна терапія при синдромі ендогенної інтоксикації з панцитопенією у дітей з онкозахворюваннями / В.А. Пайкуш, Л.С. Виговська, Я.М.Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2001.-№4.-С. 5-9. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

6. Підгірний Я.М. Застосування ентеросорбції у терапії ендотоксикозу в онкології / Я.М. Підгірний, В.А. Пайкуш, Л.С. Виговська // Acta Medica Leopolencia. - 2001.- Т. VІ.- №1.-С. 97-100. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

7. Підгірний Я.М. Роль мікозів в розвитку септичних ускладнень у хворих, які знаходяться в критичному стані / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2002.-№2.-С. 112-114.

8. Підгірний Я.М. Корекція синдрому ендогенної інтоксикації при гострих отруєннях хімічної етіології / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2002.-№2.-С. 49-50.

9. Попик М.П. Тактичні моменти шлунково-кишкової кровотечі при патології жовчевивідної системи у хворих похилого і старечого віку / М.П. Попик, Я.М. Підгірний // Хірургія України.- 2002.-№1.- С. 17-20. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

10. Підгірний Я.М. Послідовність органних порушень та їх корекція у хворих, які знаходяться в критичному стані / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2003.-№2. -С. 54-59.

11. Підгірний Я.М Деякі особливості антибіотикотерапії нозокоміальної інфекції у хворих з синдромом поліорганної дисфункції / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2004.- №2.-С. 72-76.

12. Підгірний Я.М. Антибіотикотерапія хворих з поліорганною недостатністю, яка зумовлена важкою черепно-мозковою травмою / Я.М. Підгірний, С.С. Степанишин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2004.- №2.-С. 76-79. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

13. Підгірний Я.М. Застосування вено-венозної пролонгованої гемодіафільтрації в лікуванні гострого геморагічно-некротичного панкреатиту / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2004.- №2.-С. 413-416.

14. Тимочко І.Ф. Оцінка впливу інтервального гіпоксичного тренування на стан хворих з клапанними вадами серця за даними пульсоксиметрії / І.Ф. Тимочко, С.М. Корольчук, Я.М. Підгірний, // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-2004.-№3.-С. 75-80. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

15. Підгірний Я.М. Нозокоміальна інфекція та можливості її лікування у хворих з синдромом поліорганної дисфункції / Я.М. Підгірний // Клиническая антибиотикотерапия.-2004.-№6.-С. 12-17.

16. Підгірний Я.М. Методика антикоагулянтної терапії під час екстракорпоральної детоксикації: Методичні рекомендації / Я.М. Підгірний.-Львів,2004.-21 с.

17. Підгірний Я.М. Внутрішньосудинний катетер як джерело сепсису у критичних хворих / Я.М. Підгірний // Клиническая антибиотикотерапия.-2005.-№1(33).-С. 35.

18. Підгірний Я.М. Катетерасоційований сепсис: етіологія, клініка, діагностика, лікування / Я.М. Підгірний // Клиническая антибиотикотерапия.-2005.-№2(34).-С. 26-30.

19. Підгірний Я.М. Імунотерапія - один з стратегічних напрямків лікування хворих з важким сепсисом / Я.М. Підгірний // Клінічна хірургія.- 2005.- №7.- С. 32-37.

20. Підгірний Я.М. Стратегія стартової антибіотикотерапії у хворих із перитонітом / Я.М. Підгірний // Клінічна антибіотикотерапія.-2005.-№5(37).- С. 35-40.

21. Підгірний Я.М. Роль грампозитивної інфекції у виникненні катетерасоційованого сепсису у критичних хворих / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.- 2006.-№4.- С. 28-34.

22. Підгірний Я.М. Методика діалізної терапії у хворих з нестабільним гемостазом / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.- 2006.-№1.- С. 211-214.

23. Підгірний Я.М. Пролонгована гемодіафільтрація в комплексній інтенсивній терапії хворих з гострою нирковою недостатністю як компонента MOSD / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.- 2006.-№1.- С. 214-219.

24. Підгірний Я.М. Плазмаферез у комплексній інтенсивній терапії гострої печінкової дисфункції: міфи та реальність// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-№4.-2007.- С. 15-23.

25. Суслов В.В. Гостра ниркова дисфункція: Клініко-патофізіологічні аспекти інтенсивної терапії / В. В. Суслов, Я.М. Підгірний.- Львів: Медицина світу, 2008.-133 с. Здобувачем особисто складено план посібника, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено посібник до друку.

26. Підгірний Я.М. Церебральна дисфункція як компонент синдрому поліорганної недостатності (її значимість та лікування) / Я.М. Підгірний // Міжнародний неврологічний журнал.- 2008. -№1(17).-С. 22-26.

27. Підгірний Я.М. Методичні підходи до моніторингу лікарського забезпечення при фармакотерапії перитоніту / Я.М. Підгірний, М.Я. Підгірна / Фармацевтичний журнал.-2008. №3.-С. 29-38. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку).

28. Підгірний Я.М. Нові технології інтенсивної терапії гострої печінкової дисфункції / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. №2.-2008.-С. 30-36.

29. Підгірний Я.М. Імунотерапія як компонент інтенсивної терапії хворих з тяжкою політравмою/ Я.М. Підгірний, З.А. Біда, О.В. Войтович // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2008.-№2(д).-С. 31-33. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

30. Підгірний Я.М. Антибіотикопрофілактика нозокоміальної інфекції у критичних хворих / Я.М. Підгірний / Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2008.-№2(д).-С. 234-238.

31. Підгірний Я.М. Нові напрямки протезування детоксикаційної функції печінки у критичних хворих / Я.М. Підгірний // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва.-2008- №4.-С. 73-78.

32. Можливості поєднаного та ізольованого застосування карбапенемів у хворих за вторинного поширеного перитоніту / [Я. Підгірний, Р. Бариляк, І.Маковецький, Г. Шершень, М. Підгірна] // Клінічна хірургія.- 2009.-№3(792).- С.28-33. Здобувачем особисто складено план статті, проведено літературний пошук, обстежено хворих, проведено аналіз та статистичну обробку одержаних даних, підготовлено статтю до друку.

33. Підгірний Я.М. Технологічні особливості плазмаферезу як компоненту інтенсивної терапії гострої печінкової дисфункції / Я.М. Підгірний // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва.- 2009.-№1.-С. 49-54.

34. Патент 39014.Україна, МПК А61К 38/36. Спосіб антикоагулянтної терапії під час гемодіалізу у хворих з неспроможною гострою нирковою дисфункцією /Я.М.Підгірний.- Заявл. 26.12.2008; Опубл.26.01. 2009; Бюл.№2.

35. Патент 43093.Україна, МПК G01N33/70. Спосіб визначення тяжкості гострої ниркової дисфункції у хворих з синдромом поліорганної дисфункції /Я.М.Підгірний.- Заявл. 03.07.2009; Опубл. 27.07.20094 Бюл.№14



АНОТАЦІЯ

Підгірний Я.М. Екстракорпоральна детоксикація та її місце в лікуванні синдрому поліорганної недостатності.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія.-Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

Дисертація присвячена питанням вивчення окремих ланок патогенезу, клініки та діагностики дисфункції головних природних детоксикаційних систем (ниркової, печінкової, гастроінтестинальної) як компоненту синдрому поліорганної дисфункції. На основі удосконалених критеріїв діагностики дисфункції природних детоксикаційних систем вона розмежована на три ступені тяжкості: компенсована і декомпенсована недостатності та неспроможність. В дисертації вивчено детоксикаційний ефект різних технологій еферентної терапії та їх вплив на гомеостаз критичних хворих і на основі цього опрацьовано алгоритм їх включення в комплекс інтенсивної терапії хворих з поліорганною дисфункцією.

У хворих із компенсованою стадією ГНД рання цілеспрямована ІТ, доповнена нутрітивною підтримкою, прискорює регрес симптомів СПОД. При некомпенсованій стадії включення в комплекс ІТ гемодіалізу супроводжується швидшим відновленням функції нирок та регресом самого СПОД. У хворих з нирковою неспроможністю оптимальним методом протезування ниркової дисфункції є повільна пролонгована гемодіафільтрація.

У хворих з некомпенсованою ГПечД інфузійна терапія з нутрітивною підтримкою з переходом на раннє ентеральне харчування, доповнена ентеросорбцією з селективною деконтамінацією кишок прискорює нормалізацію гемостазу, пігментної функції та рівня цитолітичних ферментів.У хворих із некомпенсованою ГПечД доповнення вищенаведеного комплексу ІТ плазмаферезом дозволило швидше регресувати ознакам гіпокоагуляції, детоксикаційної функції, енцефалопатії. При неспроможності печінки включення в комплекс ІТ альбумінового діалізу приводило до швидшого регресу ознак SIRS, нормалізації пігментної, синтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки.

При компенсованій дисфункції ШКТ РЕХ приводить до більш швидкого регресу симптомів СГІД, тяжкості стану і СПОД. У хворих з некомпенсованим СГІД застосування селективної деконтамінації ШКТ, ІО та ЕС приводило до швидшого регресу ознак SIRS, зменшення тяжкості стану хворих, проявів СПОД та його компонента СГІД. При неспроможності ШКТ включення в комплекс ІТ ІО-ЕС перфтораном приводить до швидшого регресу явищ SIRS, поліпшення загального стану хворих регресу СПОД взагалі і СГІД зокрема.

Ключові слова: синдром поліорганної дисфункції, еферентна терапія, гемодіаліз, плазмаферез, повільна пролонгована гемодіафільтрація, альбуміновий діаліз.



АННОТАЦИЯ

Пидгирный Я.М. Экстракорпоральная детоксикация и ее место в лечении синдрома полиорганной недостаточности.-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. Днепропетровская государственная медицинская академія, Днепропетровск, 2009.

Диссертация посвящена вопросам изучения отдельных звеньев патогенеза, клиники и диагностики дисфункции естественных детоксикационных систем как компонента синдрома полиорганной дисфункции. На основании усовершенствованных критериев диагностики дисфункции естественных детоксикационных систем она розделена на три степени тяжести: компенсированная, декомпенсированная недостаточности и несостоятельность. В диссертации изучено детоксикационный эффект разных технологий эфферентной терапии и их влияние на гомеостаз критических больных и на основании этого разработан алгоритм их включения в комплекс интенсивной терапии больных с полиорганной дисфункцией.

У больных с компенсированной стадией ОПД ранняя целенаправленая ИТ, дополненная нутритивной поддержкой, ускоряет регрес симптомов СПОД за счет стабилизации гемодинамики, повышения поставки и усвоения кислорода, возвращение к норме уровня сорбционной способности эритроцитов и состояния их проницательности, других показателей гомеостаза. При декомпенсированной стадии включение в комплекс ИТ гемодиализа сопровождается достижением субнормальных показателей гемодинамики, улучшением кислородного статуса, быстрым накоплением АТФ в эритроцитах, возобновлением равновесия в системе ПОЛ-АОА, что улучшает фильтрационную и концентрационную функцию почек с уменьшением тяжести СПОД. При почечной несостоятельности целесообразно в комплексе ИТ использовать малопоточную пролонгированную гемодиафильтрацию, что быстрее стабилизирует показатели гемодинамики, выравнивает соотношения между про- и противовоспалительными цитокинами, улучшает доставку и потребление кислорода, уменьшает тяжесть критического состояния.

У больных с компенсированной стадией ОПечД ранняя инфузионная терапия с нутритивной поддержкой с переходом на раннее энтеральное питание, дополненная энтеросорбцией с селективной деконтаминацией ЖКТ, приводит к увеличению сердечного индекса, улучшению кислородного транспорта, стимулирует антиоксидантную систему организма, одновременно снижает активность перекисного окисления липидов, ускоряет нормализацию гемостаза, пигментной функции и уровня цитолитических ферментов. У больных с декомпенсированной стадией дополнение вышеприведенного комплекса ИТ плазмаферезом позволяет быстрее регресировать признакам гипокоагуляции, детоксикационной дисфункции, энцефалопатии. При несостоятельности печени включение в комплекс ИТ альбуминового диализа ведлт к более быстрому регрессу признаков ответа на воспаление, нормализации пигментной, синтетической и дезинтоксикационной функции печени и снижению активности трансаминаз. Проведение MARS способствует улучшению как доставки кислорода тканям, так и его потреблению, повышению уровня АТФ в эритроцитах. Применение MARS у больных с ОПечД приводит к достоверному снижению таких маркеров эндогенной интоксикации, как ЛИИ, МСМ, СЗЭ, ПЭМ.

При компенсированной дисфункции ЖКТ раннее энтеральное питание приводит к более быстрому регрессу симптомов СГИД, тяжести состояния и СПОД. У больных с декомпенсированным СГИД применение селективной деконтаминации ЖКТ, интестинальной оксигенации и энтеросорбции приводит к более быстрому регрессу признаков общего ответа организма на воспаление, уменьшению тяжести состояния больных, проявлений СПОД и его компонента СГИД. При несостоятельности ЖКТ включение в комплекс ИТ интестинальной оксигенации-энтеросорбции перфтораном приводит к более быстрому регресу явлений SIRS, улучшению общего состояния больного, регресу СПОД вообще и СГИД в частности.

Ключевые слова: синдром полиорганной дисфункции, эфферентная терапия, гемодиализ, плазмаферез, медленная пролонгированная гемодиафильтрация, альбуминовый диализ.



ANNOTATION

Pidhirnyy Ya.M. Extracorporeal Detoxication in Management of Organ Failure Syndrome.-Manuscript.

Dissertation on the completion of the scientific degree of the Doctor of Medicine in specialty 14.01.30 - Anesthesiology and Intensive Care.- Dniеpropetrovsk State Medical Academy, Dniepropetrovsk, 2009.

The Dissertation focuses on selected steps of pathogenesis, clinical features and diagnosis of dysfunction of the main natural detoxication systems (renal, hepatic and gastrointestinal) viewed as a component of multiple organ dysfunction syndrome.Based on improved criteria of dysfunction of natural detoxication systems three grades of severity are distinguished: compensation, decompensation and failure. The thesis studies detoxifying effect of various efferent therapy techniques and effect on homeostasis of critical patients

For patients with compensated acute renal failure early directed intensive care supplemented by nutritive supports enhances regression symptoms of multiple organ failure syndrome.This resulted in improved filtration and concentration capacity of the kidneys and decreased severity of MODS. For patients with kidney failure slow continuous hemodiafiltration is reasonable uptake thus significantly reducing severity of the critical condition.

In patients with compensated acute liver failure early infusion therapy with nutritive support including early enteral feeding and enterosorbtion with selective gut decontamination increases pigment function and cytolytic enzyme levels. For patients with decompensated form of hepatic failure the above therapeutic comlex supplemented with plasmapheresis lead to faster regression of hypocoagulation, detoxifying dysfunction and encephalopathy. For patients with liver albumin dialysis caused faster regression of sign of systemic inflammatory response syndrome normalization of pigment, synthetic and detoxifying function of the liver.

In patients with compensated GIT dusfunction early enterl nutrition leads to faster reduction of gastrointestinal dysfunction symptoms, overall improvement and MODS regression. In patients with decompensated gastrointestinal dysfunction selective GIT decontamination, intestinal oxygenation and enterosorbtion caused faster regression of systemic inflammatory response signs, MODSsigns overall severity and gastrointestinal dysfunction syndrome.

Key words: multiple organ failure syndrome, efferent therapy, hemodialysis, plasmapheresis, continuous hemodiafiltration, albumin dialysis.



СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

АЧР - активований час рекальцифікації

ВЕР - водно-електролітна рівновага

ГД - гемодіаліз

ГІД - гастроінтестинальна дисфункція

ГНД - гостра ниркова дисфункція

ГПечД - гостра печінкова дисфункція

ГФ (HF) - гемофільтрація

ГДФ (HDF)- гемодіафільтрація

ДК - дієнові кон'югати

ІфТ - інфузійна терапія

ІфТНП - інфузійна терапія з нутритивною підтримкою

КПЛ - концентрація креатиніну у плазмі крові

ЕС - ентеросорбція

ЕФТ - еферентна терапія

КТФК - кисневотранспортна система крові

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

МДА - малоновий діальдегід

МСМ - молекули середньої маси

ОЦП - об'єм циркулюючої плазми

ПЕМ - проникність еритроцитарних мембран

ППДТ - повільні пролонговані діалізні технології

ПФ - плазмаферез

САТ - середній артеріальний тиск

ППГД (CHD) - повільний пролонгований гемодіаліз

ППГФ (CHF) - повільна пролонгована гемофільтрація

ППГДФ (CHDF) - повільна пролонгована гемодіафільтрація

СГІД - синдром гастроінтестинальної дисфункції

СДК селективна деконтамінація кишківника

СІ - серцевий індекс

СЗЕ - сорбційна здатність еритроцитів

СПОД - синдром поліорганної дисфункції

ТЗЛА - тиск заклинювання в легеневій артерії

Размещено на Allbest.ru

...