Побічна дія протитуберкульозних препаратів алергічного характеру у хворих на туберкульоз легень

Стан АОС при ПДЛ алергічного ґенезу на ПТП характеризується зростанням активності каталази крові до (40,50 + 3,92) мкат/л (P<0,05) та рівня б-токоферолу до (19,90 + 1,04) мкмоль/л, що було вище, ніж у здорових осіб (P>0,05) та менше, ніж у хворих контрольної групи (P>0,05). Вміст у крові ретинолу ((3,19 + 0,16) мкмоль/л) був суттєво вищим, ніж у контролі (P<0,05) та ніж у здорових осіб (P<0,001). Після усунення ПДЛ з'явились ознаки виснаження АОС, що визначалось достовірним (P<0,001) зниженням активності каталази ((19,40 + 1,34) мкат/л) у порівнянні з І дослідженням та в порівнянні зі здоровими особами (P<0,002). У подальшому активність зростала, і через 2 місяці після усунення ПДЛ майже сягала рівня показника здорових ((24,80 + 3,51) мкат/л), і була дещо нижчою, ніж у хворих контрольної групи ((27,10 + 1,24) мкат/л) P>0,05). Вміст у крові ретинолу та б-токоферолу змін практично не зазнавав.

Таблиця 4 Динаміка деяких показників перекісного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) у хворих на туберкульоз легень з алергічними ускладненнями до протитуберкульозних препаратів

П р и м і т к и: 1. з - здорові особи. 2. І - показник на момент захворювання на туберкульоз; ІІ - після 2-х місяців неускладненої ХТ ТБЛ; ІІІ - після 4-х місяців неускладненої ХТ ТБЛ. 3. оІ - показник на висоті алергічної ПДЛ; оІІ - на момент усунення клінічних проявів ПДЛ; оІІІ - через 2 місяці після усунення клінічних проявів алергічної ПДЛ.

Важливе місце в профiлактицi алергічних ускладнень ХТ має АФА, ретельне вивчення якого дає підставу поділити усіх хворих на осіб з обтяжливим та необтяжливим анамнезом.

Оскільки у хворих на ТБЛ з обтяжливим АФА медикаментозна алергія на ПТП виникає більш часто, то ХТ у цих осіб проводили на тлі НГС, особливістю якої є її тривалість. Методика передбачає застосування НГС не менше двох мiсяцiв з перших днів лікування ТБЛ. В схеми ТНГС залучали глюкокортикоїди, антигiстамiннi засоби, препарати кальцію, тіосульфат натрію, пресоцил, аскорутин, iншi засоби. Схеми передбачають зазначені препарати змінювати кожні два тижні, окрім глюкокортикоїдiв, які хворий отримував протягом одного місяця по 20 мг преднізолону на добу через день.

Методика була застосована у 148 хворих на ТБЛ з обтяжливим алергологічним і фармакотерапевтичним анамнезом та латентною алергією до ПТП, яка визначалась за допомогою інвітрових тестів - позитивні до специфічних засобів РАЛ та РГМЛ.

З обтяжливим анамнезом було 116 хворих. ТНГС проведена 49 з них. Решта хворих подібної гiпосенсибiлiзацiї не отримували. На тлі ТНГС алергічні побiчнi реакції на ПТП виникли у 19 (38,8 + 6,9) % хворих з 49. Пацієнти, у яких ця методика не проводилась - у 56 з 67 ((83,6 + 4,5) %, P<0,001).

З латентною алергією до ПТП проліковано 32 хворих. ТНГС проведено 20 з них. Ця методика виявилась ефективною у 16 (80,0 %) осіб та неефективною - у 4 (20,0 %) пацієнтів. У решти хворих, яким НГС не проводилась, алергічні ускладнення на ПТП виникли в процесі ХТ у 7 з 12 (58,3 %). Дані свідчать про високу ефективність ТНГС у хворих з латентною алергією до ПТП. Різниця в групах суттєва (Хі - квадрат склав 10,06; P<0,001).

Помірні та виразні алергічні побічні реакції на ПТП в період максимальних проявів ускладнень усувались нами протягом 10-14 діб гiпосенсибiлiзуючими засобами, головним чином парентерально. Використовувались 30%-ий розчин тіосульфату натрію, 1%-ий розчин хлориду кальцію, глюкокортикостероїднi гормони, антигiстамiннi препарати. Результати застосування ТНГС наведено далі.

У 358 хворого на ТБЛ з медикаментозними ускладненнями алергічного та токсико-алергiчного типу на ПТП побiчнi реакції проявлялися екзантемами, еозинофілією крові, як самостійним симптомом, так i у поєднанні з іншими проявами - медикаментозним гепатитом, ураженням центральної та периферичної нервової систем, гiпертермiєю, іншими симптомами. У 7 хворих спостерігався медикаментозний анафілактичний шок. Цим пацієнтам проведені заходи по усуненню клiнiчних проявів ускладнень - відміна ПТП та проведення неспецифічної гіпосенсибілізації.

Такий радикальний пiдхiд у боротьбі із медикаментозною алергією, як вiдмiна препарату, не завжди рятує хворого від рецидиву ПДЛ. Відміна препарату 32 хворим на ТБЛ з алергічними ускладненнями до ПТП дала позитивний ефект у 26 (81,2 %). В 6-ти випадках (18,8 %) при вiдмiні препарату клiнiчні прояви ПДЛ були усунутi, але в процесі подальшого лікування знову виникли алергічні ускладнення. Тому хворим, які перенесли ускладнення ХТ алергічного ґенезу, НГС необхідно проводити i у подальшому. Методом вибору повинна стати ТНГС.

Ефективність тривалої та скороченої НГС представлено на прикладі 266 хворих на ТБЛ з алергічними реакціями до ПТП. ТНГС було проведено 177 пацієнтам, скорочену - 89. Якщо при ТНГС рецидиви лікарських ускладнень склали (20,9 + 3,0) %, то при скороченій - (58,4 + 5,2) % (Р<0,001). Суттєво, що хворим, які отримували тривалу НГС, стало можливим повернутися до попередніх схем ХТ у (57,8 + 4,2) % випадків, а при скороченій НГС - у (32,4 + 2,7) % (Р<0,01).

Враховуючи обмеженні можливості вибору високоефективних ПТП, проводились заходи щодо їх повторного застосування з кращою переносимістю за допомогою методу специфічної гiпосенсибiлiзацiї (СГС). До СГС приступали після повного усунення клінічних проявів медикаментозної алергії на тлі НГС з подальшою ТНГС. Специфічна гiпосенсибiлiзацiя проведена 60 хворим з різними ускладненнями алергічного та токсико-алергiчного ґенезу. Позитивний ефект - забезпечення доброї переносимості ПТП, які раніше викликали виражену алергію - було отримано у 41 пацієнта (68,3 %).

Найбільш ефективними були схеми ТНГС, до складу яких входили глюкокортикостероїднi гормони, тіосульфат натрію, презоцил, препарати кальцію в ін'єкціях, антигістамінні препарати. Так, схеми з наявністю в комбінації преднізолону виявились ефективними в 83,3 % випадків, з презоцилом - в 80,0 %, з тіосульфатом натрію та антигістамінними препаратами - в 79,3 %.

Виразні побiчнi реакції на ПТП, рецидивуючі ускладнення ХТ, ПДЛ у поєднанні із супутніми захворюваннями та значною інтоксикацією вимагали застосування більш радикальних методів впливу на організм. Ефективним методом при цьому виявився плазмаферез (ПФ), який проведено 138 хворим. ТБЛ був розповсюдженим. У 68 осіб загальний стан був тяжким або середнього ступеня тяжкості, у 66 хворих були супутні ТБЛ захворювання. Медикаментозні ускладнення носили стійкий, інколи рецидивуючий характер. Кожному хворому проведено від 3 до 5 сеансів. Повний клiнiчний ефект від проведеного ПФ отримано у 122 (88,4 %) пацієнтів, частковий - у 13 (9,4%). Результату не отримано у 3 (2,2 %) осіб. Клiнiчнi прояви ПДЛ почали зникати вже після двох сеансів ПФ у 78 (56,5 %) хворих, після трьох - ще у 54 (39,1 %) та після чотирьох сеансів - ще у 3 (2,2 %).

Вивчено вплив імуномодуляторів та імунокоректорів як на ефективність заходів по подоланню ПДЛ, так i на ефективність ХТ у 112 хворих на ТБЛ.

Заходи по усуненню ПДЛ були ефективними лише у 45 (40,2 + 4,6) % хворих із 112, які поряд з ПТП отримували iмунокоригуючі засоби. Найкращий результат отримано на тлі прийому спленіну - (55,6 + 8,3) %, результат був гіршим при використанні нуклеїнату натрію - (42,8 + 8,4) %, ще гірший - на фоні левамізолу - (24,4 + 6,7) %. У хворих на ТБЛ з ПДЛ, які не отримували імунокорекції частота усунення ПДЛ була достовірно більшою ((73,8 + 3,9) %, у 93 хворих з 126; Р<0,01).

Порівнюючи ефективність ХТ цих двох груп з ефективністю лікування пацієнтів без ПДЛ, можна виявити різницю. У хворих на ТБЛ з ПДЛ, які отримували iмунокоригуючу терапію та гіпосенсибілізуючі засоби (І група), бактеріовиділення через два місяці ХТ припинилося у 56 осіб з 93 - (60,2 + 5,1) %. У хворих з ПДЛ на ПТП та гіпосенсибілізацією, але без імунокорекції (ІІ група) показник був суттєво вищим - у 74 пацієнтів з 91 ((81,3 + 4,1) %; P<0,002). Більш високим показник був у хворих на ТБЛ без ПДЛ, але з коригуючою терапією (ІІІ група) - ((91,2 + 3,4) %, у 63 осіб з 69), що було більше, ніж у хворих І (P<0,001) та ІІ (P>0,05) груп. Сумарна частота припинення бактеріовиділення була у всіх групах майже однаково високою: в І групі - (91,4 + 2,9) %, у ІІ - (94,5 + 2,4) % та у ІІІ - (98,6 + 1,6) %, з наявністю несуттєвої тенденції до підвищення результатів в ІІ і ІІІ групах (Р>0,05).

Більш наочна картина при порiвняннi показників закриття каверн. Через п'ять мiсяцiв ХТ у хворих І групи порожнини в легенях загоїлись в (28,3 + 4,5) % випадків (у 28 пацієнтів з 99), у ІІ групі - в (48,5 + 5,0) % (48 осіб з 99, Р<0,01) та у ІІІ - у (86,8 + 3,9) % випадків (66 пацієнтів з 76). Остання цифра була достовірно більш високою нiж в першій та другій групах (Р<0,001). На час виписки зі стаціонару результати загоєння каверн у перших двох групах майже зрівнялись ((77,8 + 4,2) % та (81,8 + 3,9) %), але були достовірно (Р<0,001) нижче від показника хворих ІІІ групи ((98,7 + 1,3) %).

На переносимiсть ХТ суттєво впливають супутні ТБЛ захворювання, особливо шлунково-кишкового тракту та печінки. Нами спостерігались 114 пацієнтів на ТБЛ з ПДЛ. У 53 хворих на туберкульоз була виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки у фазі ремісії, у 61 - захворювання печінки (гепатити, холецистити). Контролем були 190 осіб, які не мали подібних супутніх захворювань. Встановлено, що розповсюджені процеси в легенях у хворих із супутньою виразковою хворобою зустрічались у (43,4 + 6,8) % випадках, при патології печінки - у (31,2 + 5,9) % (Р>0,05) та при відсутності супутніх захворювань - у (27,4 + 3,2) % (Р<0,05).

Імовірність виникнення загострення виразкової хвороби залежало від підходів до цієї категорії хворих. У пацієнтів, що до початку та протягом ХТ отримували противиразкові ліки, загострення виразкової хвороби виникло у 1 хворого з 13, які не цього не отримували - у 24 хворих з 40. Різниця в групах достовірна (P < 0,001). Загострення виразкової хвороби негативно впливало як на ефективність заходів по усуненню ПДЛ, так i на ефективність ХТ. Ефективність заходів по усуненню ПДЛ склала (41,5 + 6,8) % (у 22 хворих з 53), припинення бактеріовиділення дорівнювало (83,9 + 6,6) % (у 26 з 31), закриття порожнин розпаду - (41,5 + 7,7) % (у 17 з 41).

Подiбна картина була i при ХТ хворих на ТБЛ із супутньою патологією печінки. У хворих, які протягом ХТ отримували гепатопротектори, загострення процесу в печінці виникло у 1 з 16, без подібних заходів - у 38 з 45 (Р<0,001). Усунути ПДЛ при патології печінки стало можливим у (42,6 + 6,3) % хворих (у 26 з 61), припинення бактерiовидiлення - у (81,4 + 5,9) % (у 35 з 43), закриття порожнин розпаду в легенях - у (71,1 + 6,8) % (у 32 осіб з 45).

Хворі, у яких не було супутніх захворювань результати заходів по усуненню ПДЛ склала - (75,8 + 3,1) % (у 144 хворих з 190), припинення бактеріовиділення - (97,7 + 1,3) % (у 129 з 132), закриття деструкцій - (82,5 + 2,9) % (у 137 з 166). Цифри у цій групі були достовірно вище , ніж у перших двох (P < 0,05).

Отже, негативний вплив ПДЛ зростає за наявності у хворих супутніх ТБЛ захворювань, особливо травної системи та печінки, що вимагає відповідної медикаментозної корекції цих зрушень.

При проведенні ХТ хворим з обтяжливим АФА, з алергічними ускладненнями до ПТП повинні бути особливий пiдхiд, система заходів по подоланню алергічних ускладнень та профiлактицi можливого їх розвитку. Вважаємо, що хворим з обтяжливим АФА анамнезом треба з перших днів ХТ призначати, паралельно з ПТП, тривалу неспецифічну гiпосенсибiлiзацiю. Подібний пiдхiд має бути i при лiкуваннi хворих на ТБЛ із прихованою до ПТП сенсибілізацією. Хворі, у яких на тлі ХТ з'явилась медикаментозна алергія, повинні отримувати НГС після вiдмiни препаратів не тільки до усунення клiнiчних проявів ПДЛ, але i в подальшому. Тобто, подальшу ХТ треба проводити на тлі тривалого, не менше 2-х місяців, застосування НГС. Масивність і тривалість гiпосенсибiлiзацiї залежить від ступеню виразності медикаментозної алергії. До методів НГС відноситься також дискретний плазмаферез, застосування якого у хворих з медикаментозними ускладненнями дає позитивний ефект протягом короткого терміну. Цей метод є достатньо ефективним не тільки як профілактичний захід, особливо у хворих з алергічними захворюваннями та виразною туберкульозною інтоксикацією, але і як лікувальний засіб, який значно поліпшує переносимiсть ПТП та зменшує виразність побічних реакцій до них.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення актуальної проблеми сучасної фтизіатрії - підвищення ефективності лікування хворих на ТБЛ з алергічними та іншими ускладненнями до ПТП, з обтяжливим алергологічним та фармакотерапевтичним анамнезом, із прихованою сенсибілізацією до ПТП, із супутньою патологією шлунково-кишкового тракту та печінки та покращення переносимості ПТП шляхом застосування зазначеним вище групам хворих схем тривалої неспецифічної та специфічної гіпосенсибілізації, дискретного плазмаферезу, їх комбінацій та інших заходів з урахуванням патогенезу та клініки медикаментозної алергії до ПТП.

1. Побічні реакції на ПТП у хворих на туберкульоз легень виникають достовірно більш часто при наявності у них обтяжливого алергологічного та фармакотерапевтичного анамнезу, з повільною інактивацією ізоніазиду, у осіб із гіперергічними туберкуліновими пробами та супутніми захворюваннями, переважно травної системи й печінки. Частота ускладнень залишається стабільно високою протягом останніх 20-25 років. Хіміотерапія туберкульозу легень 80-90-х років минулого століття позначилась ускладненнями на ПТП у (68,7 + 2,8) % хворих, алергічними, зокрема, - у (25,3 + 2,6) %. Сучасні режими хіміотерапії не змінили суттєво цих показників - (62,4 + 3,8) % та (28,5 + 3,5) %, відповідно (Р>0,05).

2. Побічні реакції на ПТП суттєво уповільнюють загоєння деструкцій в легенях і меншою мірою впливають на припинення бактеріовиділення у порівнянні з хворими, що не мають ускладнень, з практично однаковим кінцевим результатом припинення бактеріовиділення ((94,5 + 2,0) % і (95,0 + 3,4) % відповідно) і дещо нижчим кінцевим показником загоєння каверн ((87,1 + 3,5) % і (96,9 + 3,2) %, Р<0,05). Затримка у термінах загоєння деструкцій збільшує на 23,8 % тривалість перебування хворих з побічною дією ліків у стаціонарі.

3. Туберкульоз легень суттєво активізує у хворих систему гіпофіз - кора наднирників - підвищується рівень у крові АКТГ та кортизолу, достовірно знижується активність системи гiпофiз - щитовидна залоза, зростає рівень у крові реніну і зменшується - тестостерону. Зазначені тести залишаються незмінними понад 4-и місяці неускладненої хіміотерапії. Алергічні ускладнення на ПТП позначаються більш суттєвими змінами цих показників, які тривалий час зберігаються після усунення клiнiчних проявів алергії.

4. Туберкульоз легень супроводжується суттєвою супресією Т-системи імунітету пацієнтів - зменшується у крові, за рахунок хелперної ланки, кількість Т-лімфоцитів, змінюється їх функціональна активність - зменшується здатність клітин до бластоутворення на лімфоцитарний мітоген та збільшується на туберкулін. Медикаментозна алергія на ПТП імунний статус змінює суттєвіше - зменшується кількість Т-хелперів (до (32,3 + 0,90) %) та збільшується - Т-супресорів (до (22,9 + 0,73) %), ще більше пригнічується функціональна активність Т-системи, та достовірно підвищується рівень у крові загального Ig G (до (10,10 + 0,24) г/л).

5. Стан ПОЛ у хворих на туберкульоз легень дорівнює практично показникам здорових осіб, при більш напруженому функціонуванні АОС. Алергічні реакції на ПТП активізують систему ПОЛ, яка протягом заходів по усуненню ускладнень хіміотерапії знижується. Стан АОС характеризується достовірним зростанням активності каталази крові, підвищенням показників вітамінів А та Є, які на фоні усунення медикаментозної алергії достовірно зменшуються.

6. Тривала неспецифічна гіпосенсибілізація (ТНГС) суттєво зменшує ризик розвитку медикаментозної алергії на ПТП у хворих на туберкульоз легень з обтяжливим алергологічним i фармакотерапевтичним анамнезом (з (83,6 + 4,5) % до (38,8 + 6,9)%, P < 0,001) та латентною алергією на специфічні засоби. ТНГС сприяє більш швидкому усуненню алергічних ускладнень на ПТП i суттєвому зменшенню їх рецидивів при відновленні хіміотерапії. Повернутися до попередніх схем ХТ після ТНГС стає можливим у (57,8 + 4,2) % хворих, при скороченій НГС - у (32,4 + 2,7) % (Р<0,01).

7. Ефективним методом збереження дієвих ПТП у режимах хіміотерапії, до яких виникли алергічні ускладнення, є метод специфічної гiпосенсибiлiзацiї у комбінації з ТНГС. Застосування методу має позитивний ефект у 68,3 % хворих.

8. Високоефективним і доступним методом подолання важких алергічних реакціях на ПТП, ускладнень хіміотерапії, що рецидивують, а також ускладнень, що комбінуються із супутніми захворюваннями та вираженою інтоксикацією організму є дискретний плазмаферез, який у 97,8 % пацієнтів сприяє лiквiдації клiнiчних проявів ускладнень, причому у 56,7 % з них вже після двох сеансів.

9. Ефективність ТНГС при алергічних та токсико-алергiчних ускладненнях на протитуберкульозні препарати достовірно знижується на тлі застосування імунокоригуючих засобів (спленіну, натрію нуклеїнату та левамізолу), як і ефективність хіміотерапії цієї категорії хворих.

10. Супутні туберкульозу легень виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки і гепатити достовірно більш часто загострюються, якщо ці хворі не отримують паралельно із хіміотерапією превентивне лікування. Загострення зазначеної супутньої патології гальмує як ефективність заходів по усуненню ускладнень на ПТП, так і ефективність лікування основного процесу.

Практичні рекомендації

Для профілактики та лікування алергічних ускладнень на ПТП при хіміотерапії хворих на туберкульоз легень пропонується система заходів:

1. Призначення протитуберкульозної терапії треба починати з ретельного вивчення алергологічного та фармакотерапевтичного анамнезу хворого, результати якого фіксуються в історії хвороби або амбулаторній карті. Зазначені документи повинні мати спеціальне маркування на помітних місцях з відміткою препарату, до якого спостерігалась побічна реакція. Хiмiотерапiю хворим необхідно призначати з урахуванням зібраного анамнезу.

2. Хворим, які в минулому мали тяжкі побiчнi реакції на протитуберкульозні препарати, хiмiотерапiю треба починати після визначення стану сенсибілізації організму до конкретного препарату постановкою до специфічних засобів iнвiтрових імунологічних проб (РБТЛ, РТМЛ, РАЛ).

3. Хворим з обтяжливим алергологічним та фармакотерапевтичним анамнезом, прихованою сенсибілізацією до протитуберкульозних препаратів для профілактики алергічних ускладнень на ПТП хiмiотерапiю необхідно проводити паралельно з тривалим (не менше 2-х місяців) прийомом неспецифічних гiпосенсибiлiзуючих засобів запропонованими нами схемами з перших днів лікування туберкульозу.

4. При алергічних та токсико-алергiчних реакціях на протитуберкульозні препарати легкого ступеню рекомендується тимчасова вiдмiна препарату, який привів до ускладнення, та подальшу хіміотерапію проводити на тлі гiпосенсибiлiзуючих засобів. Застосування вилученого зі схеми ПТП у подальшому можливо після усунення клiнiчних проявів медикаментозної алергії методом специфічної гіпосенсибілізації на тлі тривалого використання неспецифічних гiпосенсибiлiзуючих засобів.

5. При алергічних та токсико-алергiчних ускладненнях середнього ступеня тяжкості та тяжких специфічна терапія повинна бути припинена. Після усунення клiнiчних проявів медикаментозних ускладнень лікування в подальшому треба починати з препаратів, які за клiнiчними та лабораторними даними не були причиною побічних реакцій. Зберігається принцип послiдовностi в призначенні препаратів та принцип поступовості в нарощуванні доз. Подальше лікування цієї категорії хворих необхідно проводити на тлі тривалої неспецифічної гiпосенсибiлiзацiї.

6. При тяжких та середнього ступеня тяжкості алергічних та токсико-алергiчних побічних реакціях на протитуберкульозні препарати, при часто рецидивуючих ускладненнях в схеми гiпосенсибiлiзацiї доцільно вводити глюкокортикостероїднi гормони або препарати, які їх містять.

7. Тривала неспецифічна гiпосенсибiлiзацiя повинна проводитись не менш, ніж два мiсяцi з моменту виникнення побічних реакцій, що сприяє як усуненню медикаментозних ускладнень, так i, головним чином, профiлактицi можливого їх рецидиву.

8. Хворі на туберкульоз легень з поліалергією та виразними побічними реакціями на ПТП в анамнезі, з поліалергією, яка виникла в процесі хіміотерапії, при виникненні алергічних ускладнень до ефективних специфічних засобів у хворих з деструктивним туберкульозом, коли неспецифічна гiпосенсибiлiзацiя стає неефективною, рекомендується специфічна гiпосенсибiлiзацiя до хіміопрепаратів.

9. Хворим на туберкульоз легень з виразними побічними реакціями на протитуберкульозні засоби, з поліалергією на тлі розповсюдженого процесу в легенях та значною iнтоксикацiєю як гiпосенсибiлiзуючий захід доцільно використовувати дискретний плазмаферез в кiлькостi 3-4 сеансів з інтервалом в 1-2 доби між ними на тлі тривалої неспецифічної гiпосенсибiлiзацiї.

10. Хворим, у яких виникли побiчнi реакції на протитуберкульозні засоби, треба утримуватись від призначення імунокоригуючих засобів до покращення переносимості хіміотерапії.

11. При наявності у хворих супутніх захворювань, зокрема травної системи та печінки, хiмiотерапiю необхідно проводити паралельно із превентивними заходами щодо супутніх захворювань з перших днів лікування.

Список опублiкованих праць за темою дисертацiї

1. Применение спленина в комплексном лечении больных туберкулезом легких [Текст] / О. Г. Спесивцев, Л. Д. Гальчанская, Л. И. Соболевская, Ю. В. Просветов // Проблемы туберкулёза. - 1985. - № 8. - С. 28-31. Автор: клінічні дослідження, аналіз та обробка матеріалу, написання роботи; О.Г. Спесивцев - ідея, редакція; Л.Д. Гальчанська - клінічні дослідження; Л.І. Соболевська - клінічні дослідження.

2. Просветов, Ю. В. Эффективность гипосенсибилизации при лекарственной непереносимости у боль-ных туберкулезом легких [Текст] / О. Г. Спесивцев, Ю. В. Просветов, Л. Д. Гальчанская // Проблемы туберкулёза. - 1987. - № 12. - С. 30-33. Автор: ідея, клінічні дослідження, аналіз та обробка матеріалу, написання роботи; О.Г. Спесивцев - редакція; Л.Д. Гальчанська - консультативна допомога.

3. Просветов, Ю. В. Снижение эффективности гипосенсибилизации при побочном действии противотуберкулёзных препаратов на фоне иммунокоррекции [Текст] / О. Г. Спесивцев, Ю. В. Просветов, Л. Д. Гальчанская // Проблемы туберкулёза. - 1990. - № 11. - С. 54-55. Автор: ідея, клінічні дослідження, аналіз та обробка матеріалу, написання роботи; О.Г. Спесивцев - редакція; Л.Д. Гальчанська - консультативна допомога.

4. Просвєтов, Ю. В. Ускладнення внаслідок застосування лікарських препаратів при хіміотерапії хворих на туберкульоз як проблема фтизіатрії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2000. - № 2. - С. 44-45.

5. Просвєтов, Ю. В. Показники нейроендокринних взаємин при побічній дії ліків у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 4. - С. 56-58.

6. Просвєтов, Ю. В. Імунологічні аспекти медикаментозних ускладнень у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Буковинський медичний вісник. - 2001. - № 1. - С. 100-104.

7. Просвєтов, Ю. В. Ускладнення хіміотерапії туберкульозу - нагальна проблема сучасної фтизіатрії [Текст] / А. Ю. Гусарова, Ю. В. Просвєтов / Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2001. - Вип. 10, кн. 3. - С. 541-546. Автор: ідея, клінічні дослідження, аналіз та обробка матеріалу, написання роботи; А.Ю. Гусарова - аналіз даних.

8. Просвєтов, Ю. В. Стан деяких показників оксидантно-антиоксидантної системи у хворих на туберкульоз легень з ускладненнями хіміотерапії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 4. - С. 35-37.

9. Просвєтов, Ю. В. Підходи до лікування хворих на туберкульоз легень з ускладненою хіміотерапією [Текст] / Ю. В. Просвєтов / Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 66, кн. 3. - С. 253-257.

10. Просвєтов, Ю. В. Вплив деяких супутніх захворювань на переносимість протитуберкульозних препаратів та ефективність хіміотерапії туберкульозу [Текст] / А. Ю. Гусарова, Ю. В. Просвєтов / Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: [зб. наук. статей]. - Запоріжжя : Видавництво ЗДМУ, 2004. - Вип. ХІІІ. - С.16-20. Автор: ідея, клінічні дослідження, аналіз та обробка матеріалу, написання роботи; А.Ю. Гусарова - аналіз даних.

11. Просвєтов, Ю. В. Вплив імунокоригуючої терапії на ефективність заходів по усуненню медикаментозних ускладнень та ефективність хіміотерапії туберкульозу легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов / Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя : Дике Поле, 2005. - Вип. 68, кн.1. - С. 335-339.

12. Просвєтов, Ю. В. Динаміка деяких ферментів та гормонів у хворих на туберкульоз легень із побічною дією ліків [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 6. - С. 42-44.

13. Просвєтов, Ю. В. Застосування дискретного плазмаферезу при усуненні медикаментозних ускладнень на протитуберкульозні препарати у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Вісник Сумського державного університету. Серія : Медицина. - 2005. - № 7. - С. 114-118.

14. Просвєтов, Ю. В. Зміни деяких імунних тестів у хворих на туберкульоз із ускладненнями хіміотерапії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2005. - Вип. 68, кн.2. - С. 323- 329.

15. Просвєтов, Ю. В. Проблеми сучасної хіміотерапії туберкульозу [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 118 - 120.

16. Просвєтов, Ю. В. Можливості дискретного плазмаферезу при лікуванні хворих на туберкульоз [Текст] / Ю. В. Просвєтов, С. Г. Гужиловський // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 22-25. Автор: ідея, клінічні дослідження, аналіз та обробка матеріалу, написання роботи; С.Г. Гужиловський - обробка матеріалу.

17. Просвєтов, Ю. В. Гормональний профіль хворих на туберкульоз легень з ускладненою та неускладненою хіміотерапією [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2006. - Вип.69 (ювілейний).- С. 366-371.

18. Просвєтов, Ю. В. Ефективність заходів по усуненню побічних реакцій на протитуберкульозні препарати на фоні імунокоригуючої терапії хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 2. - С. 283-288.

19. Просвєтов, Ю. В. Ефективність хіміотерапії хворих на туберкульоз легень з деякими супутніми захворюваннями [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 70, кн.2. - С. 238-242.

20. Просвєтов, Ю. В. Ретроспективний аналіз факторів виникнення ускладнень хіміотерапії та їх вплив на ефективність лікування туберкульозу легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 46-49.

21. Просвєтов, Ю. В. Профілактичні та лікувальні заходи щодо ускладнень до протитуберкульозних препаратів при терапії хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 71, т. 1. - С. 245-250.

22. Просвєтов, Ю. В. Сучасні проблеми медикаментозної алергії у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 71, т. 2, кн. 1. - С. 43-47.

23. Просвєтов, Ю. В. Сучасні проблеми щодо лікування хворих на туберкульоз легень з ускладненнями хіміотерапії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 72. - С. 130-134.

24. Просветов, Ю. В. Лечение распространённого туберкулёза лёгких с применением методов экстракорпоральной терапии [Текст] / Ю. В. Просветов, А. А. Растворов, С. Г. Гужиловский / Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя : Дике Поле, 2005. - Вип. 68, кн. 1. - С. 340-344.

25. Просветов, Ю. В. Методы преодоления побочного действия противотуберкулезных препаратов и эффективность химио-терапии больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями [Текст] / О. Г. Спесивцев, Ю. В. Просветов, Л. Д. Гальчанская // І з'їзд фтизіатрів та пульмонологів України. - Вінниця, 1993. - С. 191-192.

26. Просветов, Ю. В. Иммунно-нейроэндокринные взаимо-связи у больных туберкулезом легких с побочным действием лекарств [Текст] / Ю. В. Просветов // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и смежных клинических дисциплин. - Запорожье, 1997. - Вып. 2. - С. 36-37.

27. Просветов, Ю. В. Методы устранения и профилактики лекарственных осложнений при химиотерапии больных туберкулезом [Текст] / Ю. В. Просветов // Наук. праці ЗДІУЛ присвячені 70-річному ювілею інституту. - Запоріжжя, 1997. - С. 127-128.

28. Просвєтов, Ю. В. Специфічна гіпосенсибілізація як спосіб подо-лання медикаментозної алергії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальные вопросы медицины и биологии : [сб. статей]. - Днепропетровск, 1997. - Вып. 9. - С. 277.

29. Просвєтов, Ю. В. Патофізіологія деяких гормонів та ферментів крові при побічної дії ліків у хворих на туберкульоз [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Материалы 59-ой итоговой научной конференции ЗИУВ. - Запорожье, І998. - С. 65-66.

30. Просвєтов, Ю. В. Динаміка деяких показників імунітету хворих на туберкульоз легень з побічною дією ліків [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальні питання дерматовенерології : [зб. статей]. - Дніпропетровськ, І999. - Вип. 12. - С. 153-154.

31. Просвєтов, Ю. В. Медикаментозні ускладнення хіміотерапії туберкульозу як проблема фтизіатрії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и смежных клинических дисциплин. - Запорожье, 1999. - Вып. 3. - С. 46-47.

32. Просвєтов, Ю. В. Ускладнення хіміотерапії туберкульозу. Сучасний стан проблеми [Текст] / Ю. В. Просвєтов, А. Ю. Гусарова // Збірник наукових праць ЗДІУЛ : матеріал 61-ої наук.-практ. конф. - Запоріжжя, 2000. - С. 88-89.

33. Просвєтов, Ю. В. Стан оксидантно-антиоксидантної системи у хворих на туберкульоз легень з ускладненнями хіміотерапії [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Збірник наукових праць ЗДІУЛ : матеріали 63-ої наук.- практ. конф. - Запоріжжя : Дике Поле, 2002. - С. 220-223.

34. Просвєтов, Ю. В. Вплив деяких факторів на розвиток побічних реакцій на протитуберкульозні препарати та на ефективність хіміотерапії туберкульозу [Текст] / Ю. В. Просвєтов / Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць ЗМАПО]. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 65. - С. 266-271.

35. Просвєтов, Ю. В. Подходы к химиотерапии больных туберкулёзом лёгких с риском развития побочных реакций на противотуберкулёзные препараты [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Матеріали ХV з'їзду терапевтів України (Київ, 21-23 квітня 2004 р.). - К. : СПД Коляда О.П., 2004. - С. 243-244.

36. Просвєтов, Ю. В. Деякі нейро-ендокринні зміни у хворих на туберкульоз легень з побічною дією ліків [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання : матеріали наук.-метод. конф. з міжнар. участю (Київ, 15 квітня 2005 р.). - К., 2005. - С. 183-187.

37. Просветов, Ю. В. Применение спленина при комплексном лечении больных распространенными формами туберкулеза легких [Текст] / О. Г. Спесивцев, Ю. В. Просветов, Л. Д. Гальчанская // Тезисы докладов научно-практической конференции рационализаторов и изобретателей ЗИУВ. - Запорожье, 1993. - С. 47.

38. Просветов, Ю. В. Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких при различной переносимости противотуберкулёзных препаратов при отягощённом к ним анамнезе [Текст] / Ю. В. Просветов // Новые достижения в ранней диагностике и терапии воспалительных заболеваний органов дыхания. Предупреждение хронизации заболеваний : тезисы докладов. - Харьков, 1995. - С. 58.

39. Просветов, Ю. В. Влияние эндогенных и экзогенных факторов на частоту и характер побочных реакций на противотуберкулезные препараты [Текст] / Ю. В. Просветов // Тезисы 55-ой итоговой научной конференции ЗИУВ. - Запорожье, 1996. - С. 93-94.

40. Просвєтов, Ю. В. Нейроендокринні та імунні зміни у хворих на туберкульоз легень з побічною дією ліків [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Матеріали ІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - К.,1998. - С. І57.

41. Просвєтов, Ю. В. До проблеми медикаментозної алергії у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов, А. Ю. Гусарова // Наукові праці Запорізького ДІУЛ. - Запоріжжя, 2001. - С. 97.

42. Просвєтов, Ю. В. Дискретний плазмаферез як метод боротьби з медикаментозними ускладненнями у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Матеріали наук. праць І з'їзду алергологів України. - К., 2002. - С. 139.

43. Просвєтов, Ю.В. Екстракорпоральні методи боротьби з медикаментозними ускладненнями у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов / Матеріали ІІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України : тези доповідей // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 318.

44. Просвєтов, Ю. В. Ефективність терапії туберкульозу у хворих з деякими супутніми захворюваннями [Текст] / Ю. В. Просвєтов // Тези доповідей наук.-практ. конф. “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвячені пам'яті акад. Л.Т. Малої. - Харків, 2005. - С.184.

45. Просвєтов, Ю. В. Плазмаферез та УФОК - неспецифічні засоби боротьби з медикаментозними ускладненнями у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов, С. Г. Гужиловський, А. Ю. Гусарова / VIII ювілейний з`їзд Всеукраїнського лікарського товариства : тези доповідей // Українські медичні вісті. - 2005. - Т. 6, №1-2. - С. 112.

46. Просвєтов, Ю. В. Заходи по профілактиці та подоланню ускладнень хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень [Текст] / Ю. В. Просвєтов, А. Ю. Гусарова / Матеріали ІV з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3 (додаток). - С. 184-185.

Анотація

Просвєтов Ю. В. Побічна дія протитуберкульозних препаратів алергічного характеру у хворих на туберкульоз легень (гормонально-метаболічні й імунні аспекти патогенезу, профілактики та лікування).

- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спецiальнiстю 14.01.26 - фтизiатрiя. - Державна установа “Національний інститут фтизіатрії i пульмонології iменi Ф.Г.Яновського АМН України”, Київ, 2009.

На основі власних спостережень за 1048 хворими на туберкульоз легень (ТБЛ) уточнені деякі питання патогенезу медикаментозної алергії - визначено стан імунної та нейроендокринної систем, ПОЛ i АОС у хворих на ТБЛ без ускладнень до специфічних засобів та з алергічними побічними реакціями до них. Вперше розроблена та обґрунтована система заходів по профiлактицi та усуненню медикаментозної алергії на протитуберкульозні препарати різних груп хворих на ТБЛ (тривала неспецифічна гiпосенсибiлiзацiя, специфічна гiпосенсибiлiзацiя в комбінації з тривалою неспецифічною, дискретний плазмаферез в комбінації з тривалою неспецифічною гiпосенсибiлiзацiєю). Вперше визначені нові підходи по використанню імунокоригуючих засобів у хворих на туберкульоз легень на тлі медикаментозної алергії. Запропоновані підходи до хіміотерапії хворих на ТБЛ з супутньою виразковою хворобою шлунку та 12-палоi кишки i патологією печінки.

Summary

Prosvetov Yu. V. Side-Effects of Anti-TB Preparations of Allergic Character in Patients with Pulmonary TB (hormonal-metabolic and immunal aspects of pathogenesis, prophylaxy and treatment). - Manuscript.

Thesis for the degree of Doctor of Medicine on speciality 14.01.26 - Phthisiology. - State organization “F. G. Yanovsky National Institute of Phthisiology and Pulmonology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

Observations of 1048 patients with pulmonary tuberculosis (PTB) are based on specifying some problems of medicinal allergy pathogenesis - there has been determined the state of immune, neuroendocrine and oxidant-antioxidant systems in PTB patients with good tolerance of specific drugs and with their allergic side-effects.

For the first time there has been ellaborated and grounded the system of measurements as for the prophylaxy and elimination of medicinal allergy to antituberculous preparations of different groups of PTB patients (prolonged non-specific hyposensibility, specific hyposensibility combined with prolonged non-specific hyposensibility, discrete plasmapheresis combined with prolonged non-specific hyposensibility). For the first time there have been determined new approaches to using immunocorrective drugs in PTB patients with medicinal allergy. There have been also suggested approaches to chemotherapy of PTB patients with concomitant gastric and duodenal ulcer and liver pathology.

Аннотация

Просветов Ю. В. Побочное действие противотуберкулёзных препаратов аллергического характера у больных туберкулёзом легких (гормонально-метаболические и иммунные аспекты патогенеза, профилактики и лечения). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.26-фтизиатрия. - Государственное учреждение “Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского АМН Украины”, Киев, 2009.

Этиотропная терапия была и остаётся главным фактором борьбы с туберкулёзом (ТБ). Благодаря химиотерапии (ХТ) достигнуты значительные успехи в лечении специфического процесса. Однако антибактериальная терапия ТБ часто сопровождается медикаментозными осложнениями на специфические средства. Известно, что частота побочных реакций на противотуберкулёзные препараты (ПТП) довольно высока. Одним из наиболее грозных осложнений ХТ является лекарственная аллергия.

Хронические заболевания, сопутствующие туберкулёзу лёгких (ТБЛ), особенно желудочно-кишечного тракта и печени, могут играть существенную роль в переносимости ПТП. Минимизация влияния этих заболеваний на эффективность химиотерапии ТБЛ и на переносимость антибактериальных препаратов - одна из важных проблем фтизиатрии.

В последние годы с целью повышения эффективности и сокращения сроков лечения больных ТБ внедрены во фтизиатрическую практику укороченные схемы ХТ, которые утверждены директивными документами минздрава Украины, как “Протокол оказания медицинской помощи больным туберкулёзом” приказ № 384 от 09.06.2006 г. Однако современные подходы в лечении больных ТБ не уменьшают удельного веса медикаментозных осложнений, что требует дальнейшего совершенствования методов борьбы с ними, новых подходов в их профилактике и лечении.

Целью работы стало повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких с аллергическими побочными реакциями на противотуберкулёзные препараты. Обоснована и разработана система мероприятий по профилактике и преодолению аллергических осложнений химиотерапии.

На основании собственных наблюдений за 1048 больными туберкулезом легких уточнены некоторые вопросы патогенеза лекарственной аллергии. Установлено, что туберкулёз легких, осложнившийся медикаментозной аллергией на противотуберкулёзные препараты, существенно активизирует у больных систему гипофиз - кора надпочечников, повышая в крови уровень адренокортикотропного гормона и кортизола, достоверно снижается активность системы гипофиз - щитовидная железа, увеличивается уровень в крови ренина и уменьшается - тестостерона. Аллергические осложнения химиотерапии сопровождаются существенной супрессией Т-системы иммунитета, особенно её хелперного звена. Аллергические реакции на ПТП активизируют систему перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему. Мероприятия по устранению медикаментозной аллергии не приводят к нормализации указанных показателей, что может быть причиной рецидивов осложнений ХТ.

Предложенный метод длительной неспецифической гипосенсибилизации (ДНГС) существенно уменьшает риск развития медикаментозной аллергии на ПТП у больных туберкулёзом лёгких с отягощённым аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом (с (83,6 + 4,5) % до (38,8 + 6,9)%, P < 0,001) и латентной аллергией на специфические средства. Длительная неспецифическая гипосенсибилизация способствует более быстрому устранению аллергических осложнений на ПТП и существенно уменьшает риск их рецидивов при возобновлении антимикобактериальной терапии. Вернуться к прежним схемам химиотерапии после ДНГС возможно у (57,8 + 4,2) % больных, при укороченной НГС - у (32,4 + 2,7) % (Р<0,01). Отмечена высокая эффективность комбинации ДНГС со специфической гипосенсибилизацией, дискретным плазмаферезом при устранении клинических проявлений лекарственной аллергии.

Впервые определены новые подходы по использованию иммунокорригирующих средств у больных туберкулезом легких на фоне лекарственной аллергии. Определены подходы к химиотерапии больных туберкулёзом лёгких с сопутствующей язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки и патологией печени.

При проведении химиотерапии больным с отягощённым аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом, а также с лекарственной аллергией должен быть особый подход, система мер по преодолению медикаментозных осложнений и профилактике возможного их развития. Считаем, что больные с отягощённым анамнезом должны с первых дней химиотерапии получать, параллельно с противотуберкулёзными препаратами, длительную неспецифическую гипосенсибилизацию. Подобный подход в лечении больных туберкулёзом должен применяться и для больных со скрытой сенсибилизацией к противотуберкулёзным препаратам. Больным, у которых на фоне химиотерапии появились медикаментозные осложнения, неспецифическая гипосенсибилизация должна проводиться не только после отмены препаратов до устранения клинических проявлений лекарственной аллергии, но и в дальнейшем. То есть, химиотерапия должна проводиться на фоне длительного применения неспецифических гипосенсибилизирующих средств.

Массивность гипосенсибилизации обусловлена степенью выраженности лекарственной аллергии. К методам неспецифической гипосенсибилизации мы относим также дискретный плазмаферез, применение которого у больных с медикаментозными осложнениями даёт позитивный эффект в короткий срок. Этот метод эффективен и как профилактическое средство, особенно у больных с аллергическими заболеваниями и выраженной туберкулёзной интоксикацией, и как лечебное, которое заметно улучшает переносимость противотуберкулёзных препаратов и уменьшает тяжесть реакций.

Размещено на Allbest.ru