Клініко-патогенетична характеристика серцевої недостатності у віковому аспекті: діагностика, прогноз і лікування

Спроможність артерії до індукованої нітрогліцерином вазодилятації недостовірно збільшувалася в обох групах, проте більш значний приріст цього показника був зареєстрований у пацієнтів другої групи.

Вплив проведеної терапії на стан ендотелій-залежної вазодилятації виявився більш вираженим. Так, у пацієнтів другої групи мала місце часткова реверсія вазоконстрикторної реакції плечової артерії, що розвивається при проведенні тесту із реактивною гіперемією. При цьому, вихідний діаметр плечової артерії збільшувався до кінця терапії на 2,29%, тоді як до лікування мало місце його зменшення на 3,23%. У пацієнтів першої групи в результаті лікування зберігалася вазоконстрикторна реакція плечової артерії, викликана збільшенням у ній швидкості потоку крові.

Вихідний діаметр плечової артерії зменшувався, відповідно, на 3,02% до лікування і на 1,87% після терапії. Проте, показник % гіперемії найбільш значуще збільшувався в другій групі хворих (=+170,9%). Водночас, достовірність розходжень між середніми значеннями цього показника до і після лікування досягала статистичної значимості в обох групах хворих.

Таким чином, отримані дані, свідчать про те, що небіволол суттєво покращує механічні властивості ендотелію, сприяє більш вираженому відновленню ендотелій-залежної вазодилятуючої активності плечової артерії, причому, зазначені ефекти у співставній мірі спостерігалися у хворих як молодшої, так і старшої вікових груп.

Виявилося, що, дистанція шестихвилинної ходьби після курсу лікування небівололом в обох групах пацієнтів прогресивно збільшувалася (=+11,8% і =+27,6%, відповідно). Проте найбільший приріст цього показника був зареєстрований у хворих другої групи. Відзначені зміни носили характер статистичної значимості. Крім того, лише у пацієнтів другої групи було зареєстровано вірогідне зменшення часу відновлення після фізичного навантаження. Таким чином, небіволол сприяє більш істотному збільшенню ТФН у пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ.

Підвищення суб'єктивної оцінки рівня якості життя в процесі лікування у пацієнтів обох груп помітно вплинуло на динаміку сумарного показника якості життя і індексу якості життя, розрахованого по шкалі LWHF. Виявилося, що зміни показника QL в обох групах носили достовірний характер. Проте, найбільш виражене збільшення цього показника мало місце у хворих ІІ групи (=+25,23% і =+13,85%, відповідно).

Індекс якості життя LWHF вірогідно знижувався лише у пацієнтів ІІ групи (=-48,23%). Показник виразності клінічних проявів ХСН вірогідно знижувався як в першій, так і в другій групах хворих. Водночас, регрес цього індексу в другій групі (=-62,28%) перевищував такий у пацієнтів першої групи (=-36,68%).

Разом з тим, середній ФК ХСН вірогідно знижувався в обох групах хворих. Однак, найбільш значний питомий регрес цього показника був в першій групі пацієнтів 38,4% (3,180,33 од. та 1,960,30 од. до і після лікування відповідно), тоді як в другій групі цій показник регресував лише на 29,5% (з 3,120,055 од. до лікування до 2,200,25 од. після лікування).

Частота зустрічності побічних ефектів терапії небівололом в другій групі хворих була значно нижче, ніж в першій групі. При цьому, кашель та запаморочення в другій групі пацієнтів виникали епізодично (у 4 та 2 випадків, відповідно). Смертельних випадків в обох групах хворих зареєстровано не було. Поряд з цим, гострі коронарні синдроми та госпіталізація у зв'язку з прогресуванням ХСН зустрічались лише у першій групі хворих. Таким чином, небіволол сприяв підвищенню якості життя в цілому, що асоціюється із доброю переносимістю лікування і суттєвим зниженням середнього ФК ХСН.

Резюмуючи вище зазначене, можна зробити ряд узагальнень. Застосування небівололу протягом 24 тижнів вірогідно сприяло регресу КДО, КСО і підвищенню УО, ФВ та інших інотропних індексів. Крім того, збільшення тотальної насосної функції ЛШ при використанні препарату було більшим у пацієнтів з початково зниженою систолічною функцією ЛШ. Все це позитивно відбилося на конфігурації ЛШ в обох групах хворих. Достовірне зменшення розмірів порожнини ЛП зареєстроване при застосуванні цих препаратів, асоціювалося зі сприятливим перерозподілом патерна ТМК із перевагою наповнення ЛШ у ранню діастолу і скороченням IVRT.

Депресія нейрогуморальної активації, досягнута при застосуванні небівололу, можливо, лежить в основі позитивного впливу проведеної терапії на стан ендотеліальної функції плечової артерії. Значна перевага небівололу щодо поліпшення ендотелій-залежної вазодилятації у хворих похилого віку з ініціально зниженою ФВ.

У цілому, позитивний вплив небівололу на гемодинамічні характеристики, нейрогуморальний статус і ендотеліальну функцію спричинили за собою більш значне, ніж при традиційному лікуванні, підвищення ТФН у хворих обох досліджуваних груп. В більшій мірі відзначені сприятливі зміни у функціонуванні органів і систем під впливом небівололу призвели до суттєвого збільшення якості життя у хворих з ініціально зниженою ФВ ЛШ.

Загалом у І групі (менше 65 років) померли 102 (39,1 %) хворих в яких відзначався високий рівень цитокинів та ендотеліну-1 при низькій ФВ ЛШ; а у ІІ групі (старші 65 років) померло 161 (64,4%) пацієнтів, у яких відзначався збільшеннй рівень тумор-некротичного фактора, дісульфідних груп, знижений рівень сульфгідрільних груп та край низький вміст ГТР на тлі систолічної дисфункції (ФВ ЛШ <45%).

При дослідженні виживання пацієнтів різного віку протягом дворічного періоду встановлено, що для пацієнтів І групи найбільш критичним був період у 15 місяців з початку лікування. Натомість, для хворих старше 65 років найбільший ризик становили періоди з 5 по 10 місяць та термін після 15 місяців з моменту завершення стаціонарного лікування. Ці дані можуть бути використані для оптимізації диспансеризації пацієнтів літнього і похилого віку з ХСН.

При спробі з'ясувати, як наявність систолічної дисфункції впливає на виживання хворих, нами встановлено, що патерн кумулятивного виживання мало залежав від віку хворих і був дуже подібним у пацієнтів з систолічною дисфункцією. Так, для хворих віднесених до ІВ і ІІВ груп було притаманним високе значення кумулятивної смертності протягом усього періоду катамнестичного спостереження, що свідчить про необхідність корекції систолічної дисфункції та ретельного клінічного моніторингу на катамнестичному етапі.

При оцінці важливості окремих предикторів несприятливих наслідків у пацієнтів з ХСН на підставі проведеного множинного регресійного аналізу за Коксом були визначені параметри відносного ризику в обох групах спостереження. Так, для пацієнтів у віці до 65 років значущими факторами, які суттєво впливали на величину смертності були діастолічна гіпертензія (ВР=1,85 (1,32-2,40)), тахікардія (ВР=1,92 (1,22-2,76)), високий ФК (ВР=1,60 (1,02-2,84)), наявність систолічної дисфункції (ВР=2,22 (1,32-3,15)), зниження фільтраційної функції нирок та високі значення креатиніну (ВР=1,35 (1,11-2,18)), значна дилятація ЛШ (КДР>7,0 см) - ВР=1,23 (1,08-2,02), діастолічна дисфункція (ВР=1,20 (1,16-3,10)) та зменшення співвідношення між кортизолом та ДГЕА-S (ВР=1,09 (1,02-1,67)). При цьому, найбільші значення ризику були притаманні, насамперед, сполученню систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ на тлі діастолічної гіпертензії. Натомість, показники гомеостазу виявилися менш інформативними у якості предикторів для цієї групи пацієнтів.

Дещо інший набір предикторів смерті був визначений при регресійному аналізі у ІІ групі. Крім чинників, які вочевидь, є універсальними для ХСН (діастолічна гіпертензія (ВР=1,91 (1,28-2,01)), тахікардія (ВР=1,86 (1,11-2,55)), високий ФК (ВР=1,48 (1,01-3,11)), систолічна (ВР=1,81 (1,44-3,03)) і діастолічна дисфункція (ВР=1,22 (1,18-2,94)), ренальна дисфункція (ВР=1,34 (1,12-2,16)) для пацієнтів старших 65 років є значущими надмірна вага тіла при ІМТ>28,0 кг/м2 - ВР=1,16 (0,96-1,90), анемія (ВР=1,35 (1,2 -3,12)), висока плазменна концентрація ендотеліну-1 більше 10 нмоль/л - ВР 1,44 (1,06-2,76), а також високі концентрації прозапальних цитокінів (ТНФб>15 пг/мл - ВР=1,66 (1,10-3,14); ІЛ-1>50 пг/мл, ІЛ-6>55 пг/мл - ВР=1,04 (0,80-1,80)) і явища оксидативного стресу на тлі “десенситізації” серцевого ритму (ВР=1,22 (0,78-1,97)).

При оцінці ефективності лікування із застосуванням різних терапевтичних схем ми враховували відновлення ТФН (збільшення показників тесту 6-хвилинної ходьби на 10% або більше), збільшення ФВ на 5% або більше та, відповідно, перехід до більш низького ФК. Серед пацієнтів, які одержували у складі лікування небіволол, добрі результати були одержані у 66 осіб (71,7% від чисельності групи), тоді як серед пацієнтів, які одержували у складі лікування метапролола сукцінат CR/XL, таких було 77 (64,7%). Описані відмінності не є достовірними (p>0,05), втім, зважаючи на те, що зниження відносного ризику на 0,07 відповідає одному випадку клінічного покращання на кожні 15 осіб, ці дані заслуговують на увагу.

Результати регресійного і однофакторного дисперсійного аналізу щодо взаємозв'язку між показниками ФВ ЛШ і станом гемодинаміки, ендотеліальної функції, нейрогормональною та іммунозапальної активації, про- та антиоксидантних систем у хворих з серцевою недостатністю свідчать, що зниження ФВ до рівнів менших, ніж 45%, найбільш негативно впливає на показники геометрії ЛШ, величину ЛП, інотропні індекси, вираженість ендотеліальної дисфункціїї артерій, а також призводить до збільшення співвідношення ендотелін/цГМФ, зниження маси тіла та інтенсифікації імунозапальної активності.

Можна припустити, що порушення мікроциркуляції, особливо, в зоні воротної вени, є однією з найважливіших ланок, що обумовлює підвищення плазмового рівня циркулюючих імунних комплексів і активацію продукції ТНФ. Навпаки, у хворих зі збереженою ФВ ЛШ, незважаючи на подібні порушення центральної гемодинаміки, мікроциркуляторні порушення, а відтоді і продукція прозапальних цитокінів були менш вираженими.

ВИСНОВКИ

1. Клінічні маніфестації ХСН у пацієнтів похилого і старечого віку є вік-залежними. У хворих, старше 65 років, в анамнезі частіше відзначалися перенесені інфаркти міокарду, артеріальна гіпертензія достовірно частіше діагностувалися постійна форма фібриляції передсердь, виражена анемія, збільшення ІМТ.

2. У хворих ХСН старшого віку, в порівнянні з більш молодшими хворими, частіше спостерігалася систолічна дисфункція ЛШ. Значення КДР, КДО ЛШ тісно корелювали з віком (r=0,68, p<0,05), внаслідок чого феномен «сферизації» серця (переважне збільшення поперечних, а не повздовжніх розмірів ЛШ) у пацієнтів старше 65 років зустрічався значно частіше. Відповідно, кількість випадків ексцентричного типу ремоделювання була достовірно більшою у пацієнтів з ХСН старшої вікової категорії з порушеною систолічною функцією ЛШ.

3. Стан діастолічної функції у хворих з ХСН не залежить від віку і де термінується, переважно, ступенем компенсації систолічної дисфункції ЛШ (r=0,73, p<0,05). Натомість, у пацієнтів молодше 65 років є більш вираженими порушення релаксації ЛШ за гіпертрофічним типом.

4. Зміни частотних характеристик ЛШ залежать від віку (r=-0,69-0,75, p<0,01) за винятком показнику SDNNі, який відображає зростання гетерогенності синусового ритму. Коливання ВСР залежали від ФВ ЛШ у пацієнтів І, але не ІІ групи, при чому аналіз спектральних характеристик ВСР дозволив встановити більш високий рівень парасимпатичних впливів (зниження TP i LF у I групі та показників PNN50 і TP у ІІ групі, співвідношення LF/HF в обох групах спостереження).

5. Порушення ендотелій-залежних механізмів є вік-залежними. З віком суттєво зменшується приріст діаметру плечової артерії, як при проведенні проби з реактивною гіперемією, так і при нітрогліцериновій пробі. У 9,7% випадків у хворих старше 65 років відзначалася парадоксальна реакція на реактивну гіперемію. Описані закономірності тісно корелювали зі зростанням рівню ендотеліну-1 та зниженням вмісту цГМФ (відповідно r=0,45, p<0,05 і r=-0,59, p<0,05).

6. Зміни показників ПОЛ і АОЗ у хворих з ХСН залежать від віку. У літніх пацієнтів переважають окислювальні процеси при зниженні відновлювальних, при чому, при вичерпному зниженні вмісту холестерину (нижче норми) посилені процеси ПОЛ (зростання рівня МДА, ДК, SS, НАД/НАД Н) відбуваються на тлі різко зниженої відповіді АОЗ.

7. Зниження рівнів кортизолу, ДГЕА-S, залежить від віку хворих на ХСН і не залежить від ФВ ЛШ. Натомість, у пацієнтів ХСН, молодше 65 років, концентрації ТТГ, кортизолу, ДГЕА-S, не відрізнялися від вікової норми. Зростання вмісту прозапальних цитокінів є асоційованим зі ступенем систолічної дисфункції, при чому, більш значущим цей фактор є для пацієнтів старше 65 років. Зміни вмісту прозапальних цитокінів є первинною ланкою в патогенезі оксидативного стресу, що підтверджується наявністю кореляційного зв'язку між вмістом ТНФ-б і вмістом ДК і МДА(r=0,78-0,82, p<0,01).

8. При оцінці виживання протягом двох років встановлено, що для пацієнтів з ХСН, молодше 65 років, критичним був період 15 місяців з початку лікування. У пацієнтів з ХСН, старше 65 років найбільший ризик являли періоди з 5 по 10 місяць з моменту завершення стаціонарного режиму лікування. Патерн кумулятивного виживання не залежить від віку і визначається ступенем систолічної дисфункції, тобто величиною ФВ ЛШ. Пацієнтам ІВ і ІІВ груп притаманне високе значення кумулятивної смертності протягом всього періоду катамнестичного спостереження.

9. Спектр предикторів довгострокового виживання у хворих з ХСН старшої і молодшої вікових категорій відрізняється. Так, для пацієнтів з ХСН, молодше 65 років, такими є ДАТ, ЧСС, ФК СН, ФВ ЛШ, КДР, Е/А, співвідношення кортизол/ДГЕА-S, креатинін. Для хворих з ХСН, старше 65 років, крім вище названих, у якості предикторів виступали рівень гемоглобіну, плазмова концентрація ендотеліну-1, вміст прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ТНФ-б), SH, SS, ГТР і LF.

10. У пацієнтів з ХСН похилого віку із СДЛШ (<45%), які приймали небіволол, поряд з достовірним зниженням САТ і ДАТ, значно зменшилися середні значення КДО, КСО ЛШ та їх індексів, а також ЗПСО, ППО, КДР ЛП, в порівнянні з такими у хворих, які одержували стандартне лікування. У пацієнтів, які приймали небіволол, встановлено більш виражене зниження рівня кортизолу, ДК, підвищення вмісту ГТР і цГМФ, при реципрокному зниженні рівня SS -груп.

11. Небіволол сприяє більш вираженому відновленню ендотелій-залежної вазодилятуючої реакції плечової артерії. У пацієнтів, які одержували небіволол, приріст діаметру плечової артерії із реактивною гіперемією склав 12,5%, тоді як у групі хворих, які одержували стандартну медикаментозну терапію - лише 2,8% (р<0,01). Небіволол сприяє більш істотному зменшенню часу відновлення після фізичного навантаження (13,1±2,9 хв. проти 16,2±3,6 хв. в 1а групі, р<0,01) та покращенню показників якості життя (QL) ( Д=+25,23% проти Д=+13,9%).

12. Вираженість нормалізуючого впливу небівололу на ТФН, ФВ, внутрішньосерцеву гемодинаміку, ендотелій-залежну вазодилятуючу відповідь, гормональний статус, АОЗ та ПОЛ є співставною у хворих з ХСН старшої та молодшої вікових груп.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення груп хворих з ХСН «високого ризику», що стосується прогнозу для виживання в різних вікових групах, необхідно включення до плану обстеження пацієнтів, молодше 65 років, наступних показників: ДАТ, ЧСС, ФК ХСН, ФВ ЛШ, КДР, Е/А, співвідношення кортизол/ДГЕА-S, креатинін.

2. Для виявлення груп хворих з ХСН «високого ризику», що стосується прогнозу для виживання в різних вікових групах, необхідно включення до плану обстеження пацієнтів, старше 65 років, крім вищеназваних, наступних показників: рівень гемоглобіну, плазмова концентрація ендотеліну-1, вміст прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ТНФ-б), SH, SS-груп, ГТР і LF.

3. Особливого значення набуває вивчення показників ПОЛ і АОЗ у крові хворих з ХСН, що залежать від віку пацієнтів. У зв'язку з тим, що у хворих з ХСН похилого віку переважають окисні процеси і знижуються відновні, зокрема, при зменшенні вмісту холестерину має місце виражена активація ПОЛ за відсутності адекватної підвищеної продукції субстратів АОЗ, є необхідним замісна корекція антиоксидантними препаратами.

4. Найбільш ефективним при виборі БАБ у пацієнтів з ХСН похилого віку є небіволол, що сприяє значному покращенню показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, гормонального статусу, показників ПОЛ та АОЗ, ендотеліальної функції, а також достовірно збільшував ТФН і підвищував якість життя хворих. Таким чином, небіволол має безперечні переваги при виборі БАБ, що використовуються при лікуванні пацієнтів з ХСН старше 65 років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковалевская Л.А. Некоторые особенности состояния провоспалительных цитокинов у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью /Л.А. Ковалевская //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003 -2/1.-С. 512-514. - Бібліогр.: с. 514.

2. Ковалевська Л.А. Відображення ендотеліальної дисфункції в плазмі крові та еритроцитах хворих з хронічною серцевою недостатністю на фоні ішемічної хвороби серця /Л.А. Ковалевська // Втілення досягнень теоретичної медицини в практику охорони здоров'я: наук.-практ. конф., 19-20 трав. 2003: зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика .- К.,2004.- С. 73-76.

3. Ковалевська Л.А. Вплив кандесара на варіабельність серцевого ритму та внутрішньосерцеву гемодинаміку у хворих з хронічною серцевою недостатністю похилого віку /Л.А. Ковалевська // Одеський медичний журнал. - 2004. - № 3. - С.54-57.

4. Ковалевська Л.А. Ендотеліальна дисфункція у пацієнтів похилого віку з хронічною серцевою недостатністю на фоні ішемічної хвороби серця/ Людмила Ковалевська, Вікторія Бугерук //Одеський медичний журнал. - 2004. - № 2(82). - С.59-61.

Дисертантом зроблено теоретичне обґрунтування ідеї статті, обстеження методами ультразвукове дослідження судин, статистичну обробку даних, аналіз даних, узагальнення результатів та висновків.

5. Ковалевська Л.А. Варіабельність серцевого ритму у літніх хворих хронічною серцевою недостатністю з різними варіантами порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки /Л.А. Ковалевська //Вісник морської медицини. - Одеса,2004. - № 1. - С. 52-54.

6. Ковалевська Л.А. Вплив кандесару на варіабельність серцевого ритму та внутрішньосерцеву гемодинаміку у хворих похилого віку із хронічною серцевою недостатністю/ Л.А. Ковалевська // Одеський медичний журнал. - 2004. - №3(83). - С. 54-57.

7. Ковалевська Л.А Оцінка психічного статусу та результатів тесту з 6 хвилинною ходьбою у хворих з серцевою недостатністю/ Л.А. Ковалевська// Буковинський медичний вісник. - 2004. - №3-4. - С. 35-38.

8. Ковалевська Л.А. Порушення продукції автоімунних комплексів у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю на фоні ІХС і гіпертонічної хвороби/ Л.А. Ковалевська // Врачебная практика. - 2005. - №4. - С. 26-30.

9. Ковалевська Л.А. Тривале вживання небіволола в комплексній терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю на фоні ІХС/ Л.А. Ковалевська // Одеський медичний журнал. - 2007 - 4 (102) - С. 66-70.

Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз літературних джерел, проведено статистичну обробку даних, узагальнено результати дослідження.

10. Ковалевська Л.А. Зміни скорочувальної функції правого шлуночку у хворих літнього віку з хронічною серцевою недостатністю / Л.А. Ковалевская, О.А. Дунай, Н.О. Мамбик // зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика .- К.,2003.- С. 441-447.

Дисертантом зроблено теоретичне обґрунтування ідеї статті, обстеження методами ультразвукове дослідження судин, статистичну обробку даних, аналіз даних, узагальнення результатів та висновків.

11. Ковалевська Л.А. Динаміка вмісту тиреоїдних гормонів у літніх пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю на тлі ІХС залежно від гемодинамічних порушень роботи серця /Л.А. Ковалевська// Укр. терапевтичний журнал. - 2005.- №3. - С. 44-47.

12. Ковалевська Л.А. Клініко-гемодинамічні особливості хронічної серцевої недостатності на фоні ішемічної хвороби серця у хворих похилого віку з дефіцитом маси тіла /Л.А. Ковалевська// Одеський медичний журнал. - 2005. - №2. -С. 63-66.

13. Ковалевская Л.А. Сравнительное исследование селективних бета-адреноблокаторов у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией и дисфункцией левого желудочка: дизайн и результаты многоцентрового исследования ЛОКУС-ЛД (ЛОКрен а Украине при Систолической дисфункции Левого Желудочка) / Л.А. Ковалевская, Л.Г. Воронков, В.А. Визир, В.И. Волков та ін.. // Укр. кардіол. журнал. - 2006. - № 2. - С. 1-8.

Дисертантом зроблено клінічне обстеження пацієнтів методами ЕХО-КГ та електрокардіографії, статистичну обробку даних, аналіз власних даних, узагальнення результатів та прийняла участь у формулюванні висновків.

14. Ковалевська Л.А. Особливості перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих різних вікових груп/ Л.А. Ковалевська // Одеський медичний журнал. - 2006. - №4. - С. 54-57.

15. Ковалевська Л.А. Еластичність артерій і швидкість пульсової хвилі у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічної етіології/ Л.А. Ковалевська // Досягнення біології та медицини. - 2005. - №2(6). - С.43-45.

16. Ковалевська Л.А. Кандесартан у лікуванні хворих із хронічною серцевою недостатністю: огляд можливостей та власний досвід /Леонід Воронков, Людмила Ковалевська // Укр. кардіол. журнал. -2005. - №3. - С. 3-9.

Дисертантом зроблено теоретичне обґрунтування ідеї статті, клінічне обстеження пацієнтів методами ехокардіографії, електрокардіографії, статистичну обробку даних, аналіз даних, узагальнення результатів та формулювання висновків.

17. Ковалевська Л.А. Порушення ліпідного обміну плазми та еритроцитів у хворих на хронічну серцеву недостатність на фоні ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби похилого віку/ Л.А. Ковалевська // Досягнення біології та медицини. -2004. - №2(4). - С. 48-51.

18. Ковалевська Л.А. Роль активаторів цитокінів у розвитку хронічної серцевої недостатності хворих похилого віку з ішемічною хворобою серця і гіпертонічною хворобою/Л.А. Ковалевська // Одеський медичний журнал. - 2005. - №5. - С. 64-67.

19. Kovalevskaya L.A. The cytokine's aggression in the geriatric patients with chronic heart failure due to ischemic heart disease and arterial hypertension/ L.A. Kovalevskaya // 2nd Ukrainian-Hellenic International Medical Congress on the New Perspectives in Health Care in South-East Europe: Abstract book. - Athens, Greece. - 2006. - P. 44.

20. Ковалевская Л.А. Новые подходы в лечении больных хронической сердечной недостаточностью/Л.А. Ковалевская // Лечение болезней сердечно-сосудистой системы и ассоциированной патологии - мост из прошлого в будущее: ІІІ Южно-Украинская науч.-практ. конф. - Одесса, 2008. - С. 50-51.

21. Kovalevskaya L.A. The lipid metabolism disturbances in plasma and erythrocytes in the geriatric patients with chronic heart failure due to ischemical heart disease and arterial hypertension/ L.A. Kovalevskaya // 2nd International Congress for the Third and Forth age: Abstract book. - Athens, Greece. - 2004. - P.46.

22. Ковалевская Л.А. Взаимосвязь между окисляемостью плазмы и функциональным классом хронической сердечной недостаточности у пожилых больных на фоне ИБС / Л.А. Ковалевська // Терапевтичні читання: Алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Всеукр. Наук-практ. конф., присвячена пам'яті академіка Л.Т. Малої: тези. - Х., 2005. - С. 98-99.

23. Пат. 14788 Україна, Кл. А61К31/4184. Спосіб лікування хронічної серцевої недостатності у хворих похилого віку з систолічною дисфункцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / Ковалевська Л.А. (Україна). ОДМУ. № u 200600017; Заявл. 03.03.2006. ; Опублік. 15.05.06., Бюл. №5. - 2 с.

Дисертантом зроблено набір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень винаходу, впровадження.

24. Предиктори несприятливого прогнозу для виживання у пацієнтів різних вікових груп з хронічною серцевою недостатністю з метою своєчасної профілактики її прогресування: інформ. лист /Ковалевська Л.А.; Одеський державний медичний університет МОЗ України. - О; 2009. - 2 л. - Вип. 4 з пробл. - (Кардіологія та ревматологія).

25. Ковалевська Л.А. Предиктори несприятливого прогнозу для виживання у пацієнтів похилого віку з хронічною серцевою недостатністю /Л.А. Ковалевська // Загальна патологія та патологічна фізіологія. - 2008. - Т.3 №2. - С. 59-62.

26. Ковалевська Л.А. Концепція «імунозапальної активації» у хворих з хронічною серцевою недостатністю на фоні ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби/ Л.А. Ковалевська// Одеський медичний журнал. - 2007. - №3(101). - С. 58-61.

АНОТАЦІЯ

Ковалевська Л.А. Клініко-патогенетична характеристика серцевої недостатності у віковому аспекті: діагностика, прогноз і лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», Дніпропетровськ, 2009

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі сучасної кардіології - вивченню особливостей ХСН у хворих похилого віку, встановлення вікових механізмів цього явища, можливостей впливу на стан серцево-судинної системи на основі встановлення предикторів виживання у різних вікових групах. Показано, що клінічні прояви ХСН у пацієнтів літнього і похилого віку є вік-залежними.

Визначені основні фактори ризику і предиктори виживання, з'ясовані особливості діастолічної та ендотеліальної дисфункції у літніх хворих з ХСН. Доведено, що у літніх пацієнтів переважають окислювальні процеси при зниженні відновлювальних і збільшенні вмісту прозапальних цитокінів. Досліджено патерн кумулятивного виживання пацієнтів з ХСН та показана клінічна ефективність небівололу щодо відновлення толерантності до фізичного навантаження, нормалізації гомеостазіологічних показників та показників якості життя.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, похилий вік, старечий вік, клінічний перебіг, чоловіки, небіволол.

Ковалевская Л.А. Клинико-патогенетическая характеристика сердечной недостаточности в возрастном аспекте: диагностика, прогноз и лечение. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.11 - кардиология. Днепропетровская государственная медицинская академия МОЗ Украины, ГП «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», Днепропетровск, 2009

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме современной кардиологии - изучению особенностей ХСН у больных пожилого и старческого возраста, установлению возрастных механизмов этого явления, возможностей влияния на функциональные резервы сердечно-сосудистой системы на основе установления предикторов выживания в разных возрастных группах. Показано, что клинические манифестации ХСН у пациентов пожилого и преклонного возраста являются возраст-зависимыми. В больных с ХСН старше 65 лет в анамнезе достоверно чаще отмечались артериальная гипертензия постоянная форма фибриляции предсердий, выраженная анемия, снижение ИМТ.

У больных ХСН старше 65 лет в сравнении с более молодыми чаще наблюдались систолическая дисфункция ЛЖ. Значение КДР, КДО ЛЖ тесно коррелировали с возрастом (r=0,68, p<0,05), вследствие чего феномен "сферизации" сердца у пациентов старших 65 лет с систолической дифункцией встречался значительно чаще.

Состояние диастолической функции у больных ХСН не зависит от возраста, и детерминируется преимущественно степенью компенсированности систолической дисфункции ЛЖ (r=0,73, p<0,05). У пациентов в возрасте до 65 лет более выражены нарушения релаксации ЛЖ по гипертрофическому типу.

Изменения частотных характеристик ЛЖ зависят от возраста (r=-0,69-0,75, p<0,01) за исключением показателя SDNNі, который отображает рост гетерогенности синусового ритма. Колебания ВСР зависели от ФВ ЛЖ у пациентов І, но не ІІ группы, причем анализ спектральных характеристик ВСР разрешил установить более высокий уровень парасимпатических влияний (снижение TP и LF в І группе и показателей PNN50 и TP в ІІ группе, соотношение LF/HF в обеих группах наблюдения).

Нарушение эндотелий-зависимых механизмов является возраст-зависимым. С возрастом существенно уменьшается прирост диаметра плечевой артерии как при проведении пробы с реактивной гиперемией, так и при нитроглицериновой пробе. В 9,7% случаев в больных старше 65 лет отмечалась парадоксальная реакция на реактивную гиперемию. Описанные закономерности тесно коррелировали с ростом уровня ендотелина-1 и снижением содержимого цГМФ (соответственно, r=0,45, p<0,05 и r=-0,59, p<0,05).

Изменения показателей ПОЛ и АОЗ в больных с ХСН зависят от возраста. У пожилых пациентов преобладают окислительные процессы при снижении восстановительных, причем при исчерпывающем снижении содержания холестерина (ниже нормы) усиленные процессы ПОЛ (рост уровня МДА, ДК, SS, НАД/НАД Н) происходят на фоне резко сниженного ответа АОЗ.

Снижение уровней кортизола, ДГЕА-S, зависит от возраста больных с ХСН и не зависит от ФВ ЛЖ. Вместе с тем, у пациентов с ХСН до 65 лет концентрации ТТГ, кортизола, ДГЕА-S, не отличались от возрастной нормы. Рост содержания провоспалительных цитокинов ассоциируется со степенью систолической дисфункции, причем более значимым этот является для пациентов старше 65 лет. Изменения в профиле провоспалительных цитокинов являются первичным звеном в патогенезе оксидативного стресса, который подтверждается наличием корреляционной связи между содержанием ТНФ-б, ДК и МДА(r=0,78-0,82, p<0,01).

При оценке выживания на протяжении двух лет установлены, что для пациентов с ХСН младше 65 лет критическим был период 15 месяцев с начала лечения. У пациентов ХСН старше 65 лет наибольший риск представляли периоды с 5 по 10 месяц с момента завершения стационарного режима лечения. Паттерн кумулятивного выживания не зависит от возраста и определяется степенью систолической дисфункции, т.е. величиной ФВ ЛЖ. Для пациентов ІВ и ІІВ групп характерно высокое значение кумулятивной смертности на протяжении всего периода катамнестического наблюдения.

Спектр предикторов долгосрочного выживания у пожилых больных с ХСН зависит от возраста. Так, для пациентов ХСН моложе 65 лет такими являются ДАД, ЧСС, ФК ХСН, ФВ ЛЖ, КДР, Е/А, соотношение кортизол/ДГЕА-S, креатинин. Для больных с ХСН старше 65 лет, кроме выше названных, в качестве предикторов выступали уровень гемоглобина, концентрация в плазме эндотелина-1, содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-б), SH- и SS-групп, ГТР и LF.

У пациентов с ХСН преклонного возраста с нарушенной систолической функцией левого желудочка (<45%), которые принимали небиволол, наряду с нормализацией гемодинамических показателей наблюдалась позитивная динамика показателей ПОЛ и АОЗ.

Небиволол оказывает содействие более выраженному восстановлению эндотелий-зависимой вазодилятирующей реакции плечевой артерии. У пациентов, которые получали небиволол, прирост диаметра плечевой артерии с реактивной гиперемией составил 12,5%, тогда как в группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию - лишь 2,8% (р<0,01). Небиволол оказывает содействие более выраженному уменьшению времени восстановления после физической нагрузки (13,1±2,9 мин. против 16,2±3,6 мин., р<0,01), и улучшению показателей качества жизни (QL) ( =+25,23% против =+13,9%).

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, пожилой возраст, старческий возраст, клиническое течение, мужчины, небиволол.

Kovalevska L.A. Clinical-pathogenetic characteristics of heart failure in the age aspect: diagnosis, prognosis and treatment. - The manuscript.

The dissertation for the degree of medical sciences doctor by the specialty 14.01.11 - cardiology. Dnepropetrovsk State Medical University by MOH of Ukraine, SD “Institute of gastroenterology of AMS of Ukraine”, Dnepropetrovsk, 2009

Dissertation is devoted to the pertinent problem of the modern cardiology - investigation of the peculiarities of CHF amongst senior patients, determining the age mechanisms of its development, possible medical interventions by the assessment of survival predictors in the various age groups. There was demonstrated the clinical manifestations of chronic heart failure are age-dependent. The principal risk factors and survival predictors were determined, clarified the patterns of diastolic and endothelial dysfunction. There was proved that the oxidization processes are prevalent whereas the reductive are decreased and pro-inflammatory cytokines are increased amongst senior patients. The pattern of cumulative surviving of the patients with CHF was studied and the clinical effectiveness of nebivolole for the restitutions of the tolerance to physical load, normalizing the homeostatic indices and life quality indices was demonstrated.

Key words: chronic heart failure, senior age, elderly age, clinical course, чоловіки, nebivolole.

Размещено на Allbest.ru