Діагностика та хірургічне лікування новоутворень вилочкової залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К.ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.438-006-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НОВОУТВОРЕНЬ ВИЛОЧКОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТУПАЧЕНКО ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ

Донецьк 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб, анестезіології і реаніматології стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Бондар Григорій Васильович, Донецький національний медичний університет ім. М Горького МОЗ України, завідувач кафедри онкології;

доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології.

Захист відбудеться "16" грудня 2009 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України» (83045, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України» (83045, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий "14" листопада 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Новоутворення вилочкової залози (ВЗ) складають близько 15-20% всіх новоутворень середостіння, будучи найбільш частими пухлинами переднього його відділу [Abeloff M.D., 2004; Dawson A., 1994]. Багато питань діагностики та хірургічного лікування пухлин тимуса до теперішнього часу залишаються невирішеними [Kohman L.J., 1997].

В цілях діагностики новоутворень ВЗ широко застосовуються такі методи дослідження, як рентгенографія органів грудної клітки, поздовжня, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія, пневмомедіастинографія і так далі [Ганул В.Л., 1988; Головач Г.Г., 1992; Козлов В.В., 2002; Кондрашов И.А., 1999; Котляpов П.М., 1999; Xаpченко В.П., 1999], в той же час відсутні однозначні дані про їх інформативність і порівняльну ефективність.

Однією з невирішених проблем є вибір ефективного способу здобуття біопсійного матеріалу з метою встановлення точного морфологічного діагнозу пухлини вилочкової залози на доопераційному етапі [Болгова Л.С., 1998; Ветшев П.С., 2001; Annessi V., 2003; Yu C.J., 1991], що має найважливіше значення в плані визначення подальшої лікувальної тактики.

Дискутабельним є питання про раціональний об'єм оперативного втручання відносно необхідності видалення неураженої пухлиною тканини тимуса при першій і другій стадіях тимоми [Кузин М.И., 1996; Серов В.В., 1991; Nakajima J., 2008; Shimosato Y., 1997], а також про доцільність неповного видалення тимоми при неможливості радикальної операції [Liu H.C., 2006; 81, Kondo K., 2003; Sugiura H., 1999; Wang L.S., 1992; Nakahara K., 1988; Moore K.H., 2001].

Усе більшого поширення набувають малоінвазивні технології, які використовуються як з діагностичною, так і з лікувальною метою, проте ефективність і безпека їх вживання при даній патології залишається не до кінця з'ясованою [Кондратьев А.В., 2005; Tarrado X., 2004].

Ось чому є необхідність проаналізувати ефективність існуючих методів діагностики і виявити найбільш інформативні з них, підвищити ефективність способів здобуття біопсійного матеріалу для морфологічної верифікації пухлин ВЗ, удосконалити існуючи і розробити нові способи хірургічного лікування цієї патології, вирішити спірні тактичні питання при виборі тієї чи іншої хірургічної тактики, впровадити й оцінити ефективність і безпеку малоінвазивних технологій як методів діагностики і хірургічного лікування новоутворень тимуса.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом теми «Принципи інтенсивної терапії і анестезії з високим ступенем операційного ризику і при критичних станах» № державної реєстрації: 01001U007994, шифр УН02.04.13), у якій здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження. Покращення результатів діагностики і хірургічного лікування хворих з новоутвореннями вилочкової залози шляхом розробки раціональної лікувально-діагностичної тактики.

Завдання дослідження:

Провести аналіз діагностичної цінності різних методів доопераційного обстеження пацієнтів і виявити найбільш інформативні з них, встановити оптимальні показання до їх застосування.

Вивчити і встановити найбільш ефективні способи здобуття біопсійного матеріалу з метою морфологічної верифікації новоутворень вилочкової залози і підвищити їх результативність.

Виявити відмінні характеристики перебігу міастенії на фоні тимоми і встановити оптимальні підходи до передопераційної підготовки, тактики хірургічного лікування таких пацієнтів.

Оцінити ефективність різних видів оперативних втручань при новоутвореннях вилочкової залози, вирішити спірні тактичні питання, що виникають при їх виконанні.

Впровадити й оцінити ефективність малоінвазивних ендоскопічних технологій як методів діагностики і хірургічного лікування новоутворень тимуса.

Удосконалити відомі і розробити нові способи й інструментарій при хірургічному лікуванні новоутворень вилочкової залози.

Об'єкт дослідження - новоутворення вилочкової залози.

Предмет дослідження - особливості діагностики, хірургічної тактики при новоутвореннях вилочкової залози.

Методи дослідження: методи променевої діагностики (рентгенографія, пневмомедіастинографія, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія) застосовувались з метою визначення розповсюдженості й інвазивності неопластичного процесу; методи отримання біопсійного матеріалу - з метою морфологічної верифікації пухлин; статистичні методи - з метою оцінки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. При вирішенні поставлених завдань була оцінена ефективність методів передопераційної діагностики новоутворень вилочкової залози і виявлені найбільш інформативні з них. Вперше доведена прогностична цінність пневмомедіастинографії як методу, що дозволяє з високою мірою вірогідності передбачати інвазивний ріст пухлини.

Визначено, що найбільш ефективними способами здобуття біопсійного матеріалу з метою морфологічної верифікації пухлин тимуса є відеоторакоскопічна і відеомедіастиноскопічна біопсія, також оцінена і покращена результативність менш інвазивних методів - трансторакальної пункційної і торакоскопічної біопсії.

На підставі отриманих даних про ефективність діагностичних методів і способів здобуття біопсійного матеріалу запропоновано алгоритм діагностики новоутворень ВЗ. доопераційний міастенія тимома хірургічний

Виявлені відмінності перебігу міастенії на фоні тимоми порівняно з таким при ізольованій міастенії, розроблені рекомендації щодо консервативного ведення пацієнтів з даною патологією.

Уточнена роль різних способів хірургічного лікування пацієнтів з новоутвореннями тимуса і їх вплив на довгострокову виживаність хворих. Вперше доведена перевага операцій, що супроводжуються субтотальним видаленням пухлини, над операціями, завершеними біопсією. Вперше обгрунтовано недоцільність видалення неураженої тканини тимуса при неівазивних новоутвореннях.

Доведено ефективність малоінвазивних ендоскопічних технологій як методів діагностики і хірургічного лікування новоутворень тимуса.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз ефективності і визначення оптимальних показань до застосування різних методів діагностики, широке використання найбільш інформативних з них, дозволило покращити якість передопераційної діагностики новоутворень тимуса, краще визначати ступінь інвазії або її відсутність, ретельніше планувати майбутню операцію, що виявилося в зниженні кількості експлоративних операцій з 8,2% до 1,0%, а також у встановленні інвазивного характеру росту пухлини до операції, при якій він був підтверджений, в 89,7% хворих основної групи порівняно з 65,2% пацієнтів групи порівняння.

Істотно покращені показники успішної морфологічної верифікації пухлин ВЗ шляхом виявлення найбільш інформативних методів її досягнення, поліпшення методики їх виконання. Ефективність трансторакальної пункційної і торакоскопічної біопсії підвищено на 29,1% і 20,5% відповідно. Також з цією метою впроваджені методи відеоторако- і відеомедіастиноскопічної біопсії, що показали себе високоефективними, інформативними і безпечними.

Оцінені показання до застосування й ефективність різних способів оперативного лікування даної патології. Завдяки більш широкому вживанню розширених операцій з резекцією прилеглих органів і структур, підвищена питома вага радикально прооперованих хворих з 82,0% до 92,1%. Операбельність за наявності інвазії достовірно підвищена на 58,8%. На підставі віддалених результатів обґрунтовано вживання розширених радикальних операцій. У тих же випадках, коли виконання радикального втручання неможливе, доведена виправданість субтотального видалення пухлини. Доведена недоцільність виконання, окрім видалення пухлини, тотальної тимектомії при новоутвореннях тимуса без ознак інвазії в навколишні структури.

При операціях, що супроводжуються стернотомією, успішно застосований розроблений стернальний ретрактор (Патент 61719 А Україна від 17.11.03), який дозволяє знизити травматичність операції. Розроблено два навчальні відеопосібники, присвячені видаленню новоутворень ВЗ (А. с. 18578, А. с. 18579 від 10.11.2006).

Основні результати проведеного дослідження запропоновані до практичного використання у торакальних відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (акт впровадження від 14.11.2008), торакальних відділеннях Донецького обласного протипухлинного центру (акт впровадження від 28.11.2008), торакальному відділенні Херсонського обласного протитуберкульозного диспансеру (акт впровадження від 04.12.2008), онкоторакальному центрі міської багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 22.01.2009), відділенні торакальної хірургії Луганського обласного клінічного онкологічного диспансеру (акт впровадження від 10.07.2009), включені до програми навчання і використання в педагогічному процесі на кафедрі хірургії ім. К.Т. Овнатаняна ДонНМУ ім. М.Горького (акт впровадження від 03.09.2008 ).

Особистий внесок здобувача. Автор сформулював мету і завдання дослідження, зібрав і опрацював фактичний матеріал, клінічні спостереження, провів аналіз і узагальнив отримані результати з їх статистичною обробкою і подальшим викладом в публікаціях, написаних особисто і в співавторстві. Здобувач був лікарем більшості пацієнтів з новоутвореннями ВЗ з 2001 року, особисто виконував інвазивні обстеження (пункційна біопсія, накладення діагностичного пневмомедіастинума, торакоскопія і відеоторакоскопія, відеомедіастиноскопія). Автор брав участь у виконанні оперативних втручань з приводу новоутворень тимуса в якості як першого асистента, так і оперуючого хірурга, виконував операції з приводу новоутворень тимуса, у тому числі й у поєднанні з міастенією, як відкритим способом, так і з застосуванням малоінвазивних технологій. Здобувач здійснив створення двох навчальних відеопосібників. Співавторство інших дослідників в наукових роботах, що опубліковані за темою дисертації, здійснювалось у вигляді консультативної допомоги та участі в науковому, діагностичному та лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації представлені на: науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини» (Донецьк, 1999), науково-практичній конференції «Торсуєвські читання» (Донецьк, 1999), науково-практичній конференції студентів і молодих вчених, присвяченій 70-річчю Донецького державного медичного університету ім. М.Горького «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини» (Донецьк, 2000), конференції «Актуальні питання анестезії і інтенсивної терапії» (Донецьк, 2000), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Скріпніченка Д.Ф. «Нові тенденції в хірургії XXI століття» (Київ, 2001), Х з'їзді онкологів України (Ялта, 2001), науково-практичній конференції «Перспективи розвитку торакальної і абдомінальної хірургії» (Донецьк, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003), науково-практичній конференції «Нове в хірургії ХХІ століття» (Київ, 2003), Першій російській науково-практичній конференції «Торакальна онкологія» (Ольгінка, Росія, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії» (Алушта, 2004), Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нові технології в кардіоторакальній і онкохірургії» (Краснодар, Росія, 2007), Всеукраїнській науково-практичній і навчально-методичній конференції «Інноваційні технології в хірургії (IV Скліфосовські читання)» (Полтава, 2008), III Українській науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії» (Донецьк-Святогорськ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових робіт (5 - написано без співавторів), з них 7 статей у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід, 2 свідоцтва про реєстрацію авторського права.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 172 сторінках машинописного тексту, містить 9 таблиць та 65 рисунків. Дисертація складається із введення, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів роботи, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що містить 166 джерел (61 - кирилицею та 105 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи. Для досягнення поставленої мети обстежено 221 пацієнт з новоутворенням ВЗ у віці від 13 до 76 років. Всі пацієнти знаходилися на лікуванні в торакальних відділеннях клініки хірургії ім. К.Т.Овнатаняна Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на базі Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання в період з 1995 по 2005 роки. У зв'язку з тісним зв'язком даної патології з міастенією з метою виявлення відмінностей її перебігу на фоні пухлинного ураження тимуса додатково обстежено 65 хворих з цим захворюванням. Середній вік пацієнтів склав 35,2±15,4 років.

Гістологічно відмічений наступний розподіл новоутворень: кортико-медулярна тимома - 52 (23,5%), кортикальна - 10 (4,5%), медулярна - 17 (7,7%), рак тимуса - 6 (2,7%), тимоліпома - 9 (4,1%), тератома - 19 (8,6%), кіста тимуса - 6 (2,7%), семінома - 3 (1,4%), ангіофолікулярна гіперплазія - 3 (1,4%), запальна псевдопухлина - 1 (0,5%), лімфогранулематоз тимуса - 50 (22,6%), неходжкінська лімфома - 7 (3,2%); у 38 випадках (17,2%) гістологічній верифікації не отримано.

З метою клінічного стадіювання тимом на підставі інвазивності використовувалася класифікація А.Masaoka (1981), згідно з якою серед 85 пацієнтів з такою гістологічною будовою пухлини, як з наявністю міастенії, так і без неї, перша стадія захворювання відмічена у 23 (27,0%), друга - у 25 (29,4%), третя - у 35 (41,2%), четверта - у 2 (2,4%). Таким чином, у 70,6% пацієнтів відмічена друга і третя стадії пухлини, а більш ніж в третини відмічена інвазія в навколишні структури. Супутня міастенія відмічена у 30 (13,6%) з 221 пацієнта. Відповідно, у 30 (31,2%) з 95 пацієнтів з міастенією відмічена наявність новоутворення ВЗ.

З метою вирішення поставлених завдань і виявлення відмінностей в тактиці ведення хворих всі пацієнти були розділені на дві однорідні за демографічними та клінічними характеристиками групи: порівняння (далі ГП), яка включила пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці в період з 1995 по 2000 роки (N=96), і основна (далі ОГ), до складу якої увійшли пацієнти, які були госпіталізовані в період з 2001 по 2005 роки (N=125).

Всім пацієнтам стандартно виконувалися загальноклінічні лабораторні обстеження, рентгенографія і рентгеноскопія органів грудної клітки. У якості методів візуалізації застосовувалася комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), пневмомедіастинографія (ПМГ), ультразвукове дослідження (УЗД). З метою здобуття біопсійного матеріалу і морфологічної верифікації новоутворень виконувалися трансторакальна пункційна, торакоскопічна, відеоторакоскопічна і відеомедіастиноскопічна біопсія, біопсія периферичних лімфовузлів. У якості оперативного доступу застосовувалися передньо-бічна торакотомія, стернотомія, стерноторакотомія, відеоторакоскопія. З метою систематизації результатів обстеження і лікування була створена електронна база даних Microsoft Office Excel з подальшою статистичною обробкою за допомогою пакету аналізу Statistica.

Результати дослідження. Одним з основних завдань, що вирішувалися при обстеженні пацієнтів з новоутвореннями тимуса, була максимально точна оцінка поширеності і інвазивності неопластичного процесу. Інструментальне дослідження починали з виконання поліпозиційної рентгеноскопії і рентгенографії органів грудної порожнини в прямій і бічний проекціях стандартно у всіх пацієнтів (N=221) з новоутвореннями ВЗ. У 71 хворого (32,1%) дані рентгенологічного дослідження свідчили на користь відсутності інвазії, в останніх 150 (67,9%) пацієнтів відмічені ознаки, що дозволяли передбачати інвазивний ріст. Реальний розмір новоутворення часто був недооцінений у зв'язку з неможливістю адекватно візуалізувати медіастинальну його частину. Так, середній розмір новоутворення за даними рентгендослідження склав 7,5 см, а комп'ютерної томографії - 8,3 см, останнє збігалося з інтраопераційними даними і при плануванні операції необхідно враховувати цей чинник. За допомогою рентгеноскопічного і рентгенографічного методів не удається вирішити питання про поширеність пухлини, її взаємозв'язок з навколишніми структурами, а отже, й оцінити операбельність. Таким чином, виконання одного лише рентгендослідження є недостатнім для вироблення подальшої діагностичної та лікувальної тактики.

Наступним кроком в обстеженні хворого була КТ. Метод дозволив найбільш адекватно оцінити розміри, структуру новоутворення, характер росту і взаємозв'язок з навколишніми структурами, встановити інвазію до операції в 89,1% випадків. В результаті розширення показань до КТ і виконання її в тих випадках, коли раніше використовувалися інвазивні методи (ПМГ), в ОГ здійснено збільшення кількості обстежених за допомогою КТ пацієнтів з 59,4% до 80,8%, що поліпшило якість передопераційної діагностики і дозволило здійснювати ретельніше планування майбутньої операції. КТ має бути обов'язковим для всіх хворих з новоутвореннями ВЗ.

МРТ показало високу інформативність (100%) в плані виявлення інвазії в судинні структури середостіння і має бути наступним рівнем обстеження після виконання КТ у випадках виникнення підозри на наявність інвазивного росту, підставою для яких можуть бути як КТ-признаки, так і утруднене надходження газу при накладанні діагностичного пневмомедіастинума, недостатнє, не по всьому контуру, оточення газом пухлини.

Одним з незаслуговано забутих методів діагностики при новоутвореннях тимуса є ПМГ. Дослідження виконане в цілому 105 пацієнтам. З появою сучасних методів візуалізації (КТ, МРТ) показання до виконання ПМГ значно звузилися і в ОГ відмічено зниження її кількості з 58,3% до 39,2%. Тим не менш, навіть за умови виконання КТ і МРТ, метод дозволяє отримати додаткову інформацію про наявність або відсутність інвазивного росту. Так, вільне потрапляння газу в середостіння, хороше оточення новоутворення газом і, як результат, відділення пухлини від навколишніх структур, свідчить про доброякісність процесу і відсутність інвазії. При утрудненому потраплянні газу в середостіння, неповному оточенні пухлини газом вірогідність інвазивного зростання висока. Окрім цього, розшаровуюча дія газу при ПМГ полегшує виконання подальшої операції. Між такими ознаками, як утруднений вступ газу і наявність інвазивного росту, є тісний позитивний зв'язок (хі-квадрат=7,64, p=0,00415). Аналогічний результат дає використання однобічного критерію Фішера: p=0,0037. Гамма статистика (непараметричний аналог кореляційного аналізу) показала сильний (-0,88) статистично значимий (p<0,001) зв'язок ознак. Така ж залежність спостерігається між ефективністю потрапляння газу і характером проведення операції (неможливості радикального її виконання або ж необхідності в розширеному оперативному втручанні). При цьому значення статистики хі-квадрат рівне 84,68, p<0,00001. Результати використання однобічного критерію Фішера: p<0,00001, що вказує на високий рівень взаємозв'язку вказаних ознак. Таким чином, ПМГ є ефективним методом діагностики новоутворень тимуса і може виконуватися в тих випадках, коли за допомогою інших методів (КТ, МРТ) не удається точно встановити наявність або відсутність інвазивного росту пухлини.

Вживання УЗД не дозволило виявити яких-небудь додаткових даних порівняно з КТ і МРТ, тоді як останні два методи дозволяють отримати значно більше інформації про розміри, структуру, характер росту пухлини, що дозволяє зробити висновок про відсутність необхідності виконання УЗД всім пацієнтам.

Важливим завданням при обстеженні пацієнтів з пухлинами ВЗ було досягнення морфологічної верифікації. З метою здобуття біопсійного матеріалу застосовувалися трансторакальна пункційна біопсія (ТПБ), торакоскопічна і відеоторакоскопічна біопсія, відеомедіастиноскопія, біопсія периферичних лімфовузлів.

ТПБ виконана 37 з 191 пацієнта з новоутвореннями без міастенії (19,4%). Добитися точної морфологічної верифікації удалося в 26 з 37 (70,3%) хворих, в останніх 11 пацієнтів діагноз був сумнівним і вагався між декількома варіантами гістологічної будови (N=8) або ж його встановлення було неможливе (N=3). Слід зазначити, що в ОГ, де застосовувалися розроблені рекомендації стосовно техніки виконання ТПБ, морфологічна верифікація досягнута в 20 з 26 пацієнтів (76,9%). В той же час в ГП точний морфологічний діагноз отриманий в 6 з 11 (54,5%). Таким чином, в ОГ досягнуте збільшення частоти успішної морфологічної верифікації при ТПБ в 1,4 разів, або на 29,1%. Отримані дані є статистично достовірними, на що вказують низький рівень значення фі-квадрату (0,05), і значення хі-квадрату з поправкою Йєтса (0,94, p=0,3332), точного критерію Фішера (p= 0,1662).

Діагностична торакоскопія застосовувалася до впровадження в практику можливостей відеоторакоскопії з метою досягнення морфологічної верифікації пухлини при неможливості вживання менш інвазивних методів біопсії. Торакоскопічне дослідження було виконане у 22 з 191 (11,5%) пацієнта з новоутвореннями без міастенії. У ГП досягти точної морфологічної верифікації удалося у 5 з 8 пацієнтів (62,5%), що є недостатнім. В результаті вживання розроблених рекомендацій щодо техніки виконання торакоскопічної біопсії, в ОГ точний гістологічний діагноз встановлений в 11 з 14 випадків (78,6%). Таким чином, досягнуте підвищення ефективності методу торакоскопічної біопсії пухлини середостіння на 20,5%, або в 1,3 разів. Отримані дані є достовірними, про що свідчать низький рівень значення фі-квадрату (0,03), хі-квадрату з поправкою Йєтса (0,10, p=0,7515) і точного критерію Фішера (p= 0,3695).

Методу торакоскопічної біопсії властиві деякі недоліки, які полягають у недостатньому рівні візуалізації органів і структур грудної порожнини, утрудненому колабіюванні легені, неможливістю залучення до операції асистента, високим рівнем дискомфорту для пацієнтів. У зв'язку з цим в ОГ була впроваджена діагностична відеоторакоскопія, яка виконана у 18 пацієнтів. Стандартна ж торакоскопія при новоутвореннях середостіння в даний час не застосовується. Після проведення операції діагноз був верифікований морфологічно у всіх 18 пацієнтів (100,0%), таким чином, метод дозволяє найточніше встановити гістологічну будову пухлини і повинен застосовуватися у всіх випадках, коли трасторакальна біопсія виявилася неінформативною або ж її виконання неможливе.

З метою морфологічної верифікації при поширенні пухлинного процесу до зони трахеї, головних бронхів в таких випадках в ОГ було вирішено впровадити відеомедіастиноскопічну біопсію. Всього обстежено 3 пацієнти, пухлину верифіковано в усіх випадках. Операція дуже добре переносна пацієнтами, не потребує розтину плевральної порожнини і подальшого дренування, викликає мінімум больових відчуттів у післяопераційному періоді. Таким чином, впроваджена відеомедіастиноскопія є ефективним методом морфологічної верифікації пухлини в разі її поширення до рівня головних бронхів і трахеї.

У випадках вторинного збільшення периферичних лімфовузлів ставала можливою морфологічна верифікація пухлини шляхом їх біопсії, що зроблено у 14 пацієнтів. Біопсія виконувалася двома способами - пункційним й ексцизійним. Виконанню пункційної біопсії властивий той же недолік, що і ТПБ, а саме малий об'єм отримуваного матеріалу. Серед 8 пацієнтів, яким біопсія була зроблена у такий спосіб, процес був верифікований у 6 (75,0%), у двох - діагноз залишився неясний, у зв'язку з чим їм була виконана відкрита ексцизійна біопсія. Серед 8 пацієнтів, у яких біопсія зроблена ексцизійним способом, процес верифікований у всіх випадках (100,0%). Таким чином, за наявності периферичної лімфаденопатії доцільно біопсію лімфовузлів починати з їх пункційної біопсії, а при її неефективності виконувати відкриту ексцизійну біопсію.

На підставі отриманих даних про ефективність діагностичних методів і способів здобуття біопсійного матеріалу запропоновано алгоритм діагностики новоутворень ВЗ.

Хірургічний метод залишається основним в лікуванні новоутворень ВЗ. За період з 1995 по 2005 рік оперовані 162 з 221 (73,3%) пацієнта з таким діагнозом. 59 хворих (26,7%) не були оперовані у зв'язку з поширеністю процесу, тяжкою супутньою патологією або відмовою від операції. Стернотомія виконана у 28 пацієнтів (17,3%), торакотомія - у 130 (80,2%), стерноторакотомія (доступ Грілло) - у 4 хворих.

З 61 оперованого хворого ГП радикальна операція була виконана у 50 (82,0%), у 6 (9,8%) пацієнтів було зроблено субтотальне видалення пухлини, у 5 (8,2%) - операція носила експлоративний характер у зв'язку з вираженою поширеністю процесу. Серед пацієнтів ОГ радикальна операція виконана у 93 з 101 хворих (92,1%), субтотальне видалення - у 7 (6,9%), операція завершена біопсією у одного (1,0%) хворого (табл. 1).

Таблиця 1

Структура типів операцій у пацієнтів ОГ і ГП, %

В результаті аналізу причин експлоративних операцій в ГП було з'ясовано, що в чотирьох з п'яти спостережень на етапах передопераційного обстеження був проведений не весь комплекс необхідних методів дослідження. Так, комп'ютерна томографія не була виконана у 4 з п'яти пацієнтів, а пневмомедіастинографія - у трьох. На підставі отриманих даних було вирішено вважати виконання КТ обов'язковим у всіх пацієнтів з мінімальним підозрінням на наявність інвазивного росту і при необхідності доповнювати її ПМГ, МРТ. В результаті впровадження даної тактики в ОГ відмічений всього один випадок експлоративної операції, що завершилася біопсією пухлини. Окрім цього, грунтуючись на тому факті, що виконання радикальної операції є основним моментом в плані подальшої виживаності, в ОГ було вирішено максимально розширити об'єм оперативного втручання шляхом виконання розширених операцій. Таким чином, в ОГ, в результаті ретельнішого відбору пацієнтів, широкого виконання розширених операцій, досягнуто збільшення питомої ваги радикально оперованих хворих з 82,0% до 92,1%, знижена кількість операцій, завершених біопсією, з 8,2% до 1,0%. У 1,3 разів підвищена загальна операбельність пацієнтів ОГ. Так, при загальній операбельності 73,3%, в ГП оперований 61 з 96 пацієнтів (63,5%), в основній групі - 101 з 125 (80,8%).

Істотні особливості відмічалися при лікуванні пацієнтів з поєднанням тимоми і міастенії. Всього оперовані 28 з 30 пацієнтів з таким діагнозом, двоє хворих від оперативного лікування відмовилися.

Міастенія за наявності тимоми мала значно тяжчий перебіг, ніж при її відсутності (табл.2). Так, у разі поєднання тимоми і міастенії легкий ступінь захворювання відмічено у 6 (20,0%) пацієнтів, середній - у 14 (46,7%), тяжкий - у 10 (33,3%). В той же час при ізольованій міастенії легкий перебіг хвороби спостерігався у 28 (43,1%) хворих, середньої тяжкості - у 31 (47,7%), тяжкий - у 6 (9,2%). Таким чином, тяжкий перебіг захворювання спостерігався достовірно у 3,6 разів частіше (хи-квадрат = 8,510 при p=0,0035, хи-квадрат с поправкой Йетса = 6,880 при p= 0,0087), а легкий - достовірно у 2,2 разів рідше (хи-квадрат с поправкой Йетса 3,81 при p=0,05).

Як оперативний доступ у всіх випадках поєднання тимоми і міастенії застосовувалася верхня подовжня серединна часткова стернотомія до рівня третього або четвертого міжребір'я. З метою полегшення виконання маніпуляцій і зменшення травмування грудини при стернотомії нами розроблений і успішно застосований у чотирьох пацієнтів вдосконалений стернальний ретрактор (Патент № 61719 А), при цьому післяопераційних ускладнень з боку стернотомної рани не відмічено в жодному випадку (після використання стандартного ретрактору у двох хворих розвився остеомієліт грудини).

Таблиця 2

Тяжкість перебігу міастенії при наявності і відсутності новоутворення ВЗ, %

При виконанні оперативного втручання переслідувалися дві основних мети, які полягали як в радикальному видаленні пухлини, так і в повному видаленні ВЗ з навколишньою клітковиною, серед якої в 21% випадків гістологічно виявлялися острівки тканини тимусу. Радикальне видалення пухлини виконане у всіх 28 хворих. Інвазивний ріст відмічено у 7 пацієнтів (25,0%). У 3 хворих відмічена інвазія пухлини в перикард, виконана його резекція. У 2 пацієнтів виявлено залучення до пухлинного процесу легені, була зроблена його атипова резекція з резекцією медіастинальної плеври. У 2 пацієнтів відмічена інвазія у верхню порожнисту вену на невеликому протязі. У обох випадках була виконана краєва резекція верхньої порожнистої вени з накладенням судинного шва. Перебіг післяопераційного періоду на фоні міастенії мав свої особливості. На відміну від пацієнтів в ізольованою міастенією, у 13 хворих (46,4%) даної групи в найближчому післяопераційному періоді відмічалося посилення міастенічної симптоматики, тривале відновлення дихальної функції, низька ефективність вживання антихолінестеразних препаратів, що потребувало проведення продовженої ШВЛ. У 8 пацієнтів після операції розвинувся міастенічний криз, що потребувало проведення ШВЛ більше 3 діб і трахеостомії.

Серед 162 оперованих пацієнтів у 110 (67,9%) новоутворення носило доброякісний характер або було інкапсульованим, без ознак інвазії в навколишні структури. При поєднанні новоутворення з міастенією (21 пацієнт) виконувалася верхня серединна стернотомія до рівня третього або четвертого міжребір'я. За відсутності міастенії (89 хворих) як оперативний доступ використовувалася торакотомія в 4 міжребір'ї (N=84), а також малоінвазивні технології (відеоторакоскопічне видалення - в двох випадках, відеоасистована мініторакотомія - у 3 пацієнтів). У наших спостереженнях при новоутвореннях невеликого розміру без ознак інвазії в навколишні структури і відсутності міастенії видалялася лише пухлина і уражені пухлиною тканини з резекцією ВЗ у візуально незмінених межах з гістологічним підтвердженням абластичності. При цьому рецидив пухлини серед 72 обстежених хворих цієї групі відмічений лише в 1 пацієнта (1,4%). Таким чином, слід вважати за недоцільне видалення всієї тканини тимуса при операціях з приводу неінвазивних новоутворень за умови відсутності міастенії.

Серед 162 оперованих хворих у 52 (32,1%) пухлина характеризувалася інвазивним ростом з ураженням прилеглих структур. В результаті покращення діагностики інвазія була встановлена до операції у 26 (89,7%) з 29 пацієнтів ОГ порівняно із 15 з 23 (65,2%) хворих ГП. Інвазія в легеню відмічена у 38 (73,1%), в перикард - у 25 пацієнтів (48,1%), в магістральні судини середостіння - у 23 (44,2%), в діафрагму - у 6 (11,5%), в грудну стінку - у 5 (9,6%), в міокард - у 3 (5,8%). Радикальна операція була виконана у 33 з 52 пацієнтів (63,5%). У 13 (25,0%) зроблено субтотальне видалення пухлини, а у 6 (11,5%) об'єм оперативного втручання обмежився біопсією. Як оперативний доступ в 7 випадках (13,5%) була виконана стернотомія (у пацієнтів з міастенією), передньо-бічна торакотомія зроблена у 44 (84,6%), доступ Грілло виконаний у 1 пацієнтки (1,9%). У 30 з 38 пацієнтів із залученням легені зроблена його атипова резекція, з них у одного хворого - двобічна; у двох випадках була виконана лобектомія. У 25 хворих відмічена інвазія пухлини в перикард. У 22 з них була зроблена його резекція в межах ураження пухлиною. У 6 спостереженнях, при пухлинах великих розмірів, відмічалося залучення до процесу діафрагми. В 4 хворих виконана її резекція. Ураження грудної стінки було відмічено в 5 випадках. Висічення ураженої пухлиною ділянки грудної стінки зроблене у всіх випадках, проте в двох з них пухлина була видалена субтотально із залишенням її ділянок на нерезектабельних структурах. У трьох хворих пухлина, окрім перикарду, залучила в процес і міокард. В одного пацієнта виконання радикальної операції було неможливе у зв'язку з масивністю такого залучення. У двох пацієнтів ураження міокарду було локальним у вигляді проростання вушка правого передсердя, в обох спостереженнях була зроблена його резекція. Інвазію в магістральні судини середостіння відмічено у 23 пацієнтів, радикальна операція була виконана у 11 з них. У 6 спостереженнях зроблена краєва резекція верхньої порожнистої вени з накладенням судинного шва. У 5 хворих виконана перев'язка однієї з плечоголовних вен з резекцією ураженої ділянки. У 5 пацієнтів зроблено висічення пухлини разом з адвентиціальною оболонкою аорти, глибше за яку пухлина не поширювалася.

При операціях з приводу інвазивних пухлин у пацієнтів ОГ сповідалася активніша хірургічна тактика. Були впроваджені операції з резекцією верхньої порожнистої вени і міокарду, які в ГП не виконувалися. В результаті цього розширені радикальні операції були виконані у 22 з 29 хворих ОГ (75,9%), а у пацієнтів ГП - в 11 з 23 спостережень (47,8%). Таким чином, у випадках інвазії пухлини в навколишні органи і структури, операбельність підвищена на 58,8%, або в 1,6 разів. Отримані результати є статистично достовірними, про що свідчать значення фі-квадрату (0,084), і хі-квадрату з поправкою Йєтса (3,22 при p=0,072).

Значний інтерес представляє такий тип операцій, як субтотальне видалення пухлини при неможливості виконання радикального втручання. Всього було зроблено 13 таких операцій, що склало 25,0% від загального числа пацієнтів, в яких відмічався інвазивний ріст пухлини із залученням навколишніх структур. У таких випадках виконувалося максимальне видалення пухлини із залишенням її ділянок на нерезектабельних структурах. П'ятирічна виживаність в цій групі пацієнтів склала 76,9%, що дозволяє зробити висновок про те, що субтотальне видалення пухлини у випадках неможливості виконання радикальної операції слід вважати онкологічно доцільним.

В ОГ було вирішено здійснити впровадження малоінвазивних оперативних втручань з використанням відеоторакоскопічної апаратури не лише для виконання біопсії, але і як спосіб видалення доброякісних новоутворень ВЗ. Всього здійснено 5 таких операцій. У 2 пацієнтів зроблено видалення кіст вилочкової залози, у 2 - виконано видалення доброякісної тимоми. У одного пацієнта зроблено видалення залишкової конгломеративної пухлини переднього середостіння після хіміотерапевтичного лікування з приводу лімфогранулематозу. Сумарна кількість знеболюючих препаратів після малоінвазивних операцій була на 75% нижчою, а плевральний дренаж видалявся на наступну після втручання добу, на відміну від 1,6-добового середнього строку знаходження плевральних дренажів після торакотомії. Летальності, післяопераційних ускладнень в даній групі хворих відмічено не було.

Таким чином, відеоторакоскопія є ефективним і безпечним методом як діагностики, так і оперативного лікування новоутворень середостіння, дозволяє добитися стовідсоткової морфологічної верифікації пухлинного процесу, виконати радикальну операцію без застосування стандартної торакотомії.

Аналіз безпосередніх результатів оперативного лікування показав, що інтраопераційні ускладнення були відмічені у 19 з 162 пацієнтів, що склало 11,7%. Ускладнений післяопераційний період відмічений у 20 хворих (12,3%). Більшість ускладнень не були тяжкими і не представляли загрози для життя. Летальних результатів в ОГ і ГП не було.

Віддалені результати вивчені у 143 (88,3%) з 162 оперованих хворих.

У групі 13 пацієнтів, яким було виконано субтотальне видалення пухлини, п'ятирічна виживаність склала 76,9%. В той же час слід зазначити, що в групі з 6 пацієнтів, що перенесли експлоративну операцію, цей показник склав 33,3%.

Також отримана інформація про стан 72 з 110 пацієнтів з першою і другою стадіями новоутворень тимуса. У цій групі хворих рецидив пухлини відмічений у 1 пацієнта (1,4%). П'ятирічна виживаність склала 98,6%.

Серед 33 пацієнтів, яким була виконана радикальна розширена операція з резекцією залучених в пухлинний процес структур, інформація отримана про 24. Рецидив пухлини відмічений у 3 з них. Інші пацієнти здорові, даних, що свідчили би про рецидив пухлини, немає, п'ятирічна виживаність склала 87,5%.

Важливе значення мають результати лікування пацієнтів з поєднанням тимоми і міастенії. Рецидивів пухлини ні в ОГ, ні в ГП не було. На підставі даних про 24 з 28 пацієнтів, після операції ліквідацію або зменшення міастенічної симптоматики відзначило лише 16 з них (66,7%). В той же час при ізольованій міастенії цей показник був достовірно вище в 1,2 разів (фі-квадрат = 0,032, хі-квадрат з поправкою Йєтса 1,920, p = 0,1660) і склав 83,1%.

Отримані дані дозволяють зробити висновки про доцільність, у випадках неможливості радикальної операції, виконання субтотального видалення пухлини порівняно з обмеженням об'єму операції біопсією. Також слід вважати за недоцільне виконання, окрім тимомектомії, повного видалення тимуса при першій і другій стадіях новоутворень ВЗ. Необхідно відзначити, що добрі віддалені результати після розширених радикальних операцій свідчать про їх високу ефективність і, за наявності технічної можливості, необхідності їх виконання у випадках інвазивного росту пухлини. Результати лікування пацієнтів з супутньою міастенією ще раз підтверджують особливості перебігу цього захворювання порівняно з ізольованою її формою.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуального наукового завдання - покращення результатів як діагностики, так і хірургічного лікування новоутворень вилочкової залози, шляхом розробки раціональної лікувально-діагностичної тактики.

Найбільш інформативним методом діагностики новоутворень ВЗ є комп'ютерна томографія, яка дозволяє виявити інвазивний характер росту пухлини до операції у 89,1% випадків. Магнітно-резонансна томографія особливо ефективна при оцінці інвазії в судинні структури і дозволяє виявити її у 100% випадків. Також ефективне використання пневмомедіастинографії, між результатами якої і наявністю інвазії відмічено тісний зв'язок.

Найрезультативнішими методами отримання біопсійного матеріалу з метою морфологічної верифікації новоутворень ВЗ є впроваджені в ОГ відеоторакоскопічна і відеомедіастиноскопічна біопсія, що дозволили встановити точний гістологічний діагноз в 100% випадків. Також ефективними є трансторакальна пункційна і торакоскопічна біопсія, результативність яких у ОГ підвищена на 29,1% і 20,5% відповідно.

Покращені результати діагностики новоутворень тимуса, що знайшло своє відображення в зниженні кількості експлоративних операцій з 8,2% до 1,0%, а також у встановленні інвазивного характеру росту пухлини до операції, при якій він був підтверджений, у 89,7% хворих ОГ порівняно з 65,2% пацієнтів ГП.

Виявлені істотні відмінності в перебігу міастенії в разі її поєднання з тимомою, який, на відміну від ізольованої її форми, був тяжким у 3,6 разів частіше, легким - у 2,2 разів рідше, а зменшення міастенічної симптоматики після операції спостерігалося у 1,2 разів рідше. Ці особливості диктують необхідність у використанні комплексу заходів, направлених на досягнення перед операцією максимально можливої компенсації міастенічної симптоматики.

Досягнуте збільшення питомої ваги радикально оперованих хворих з 82,0% до 92,1%. Операбельність за наявності інвазії підвищена на 58,8%, або в 1,6 разів.

Отримані віддалені результати свідчать про високу ефективність і доцільність виконання розширених радикальних операцій (п'ятирічна виживаність 87,5%), виправданість субтотального видалення пухлини при неможливості радикального втручання (п'ятирічна виживаність 76,9%), недоцільньність видалення всієї тканини тимуса при операціях з приводу новоутворень без ознак інвазії в навколишні структури і відсутності міастенії (п'ятирічна виживаність 98,6%).

Впроваджена в ОГ відеоторакоскопія показала високу ефективність в хірургічному лікуванні новоутворень тимуса, дозволяє виконати радикальне втручання без застосування стандартної торакотомії, супроводжується на 75% нижчою потребою в знеболюючих препаратах і в 1,6 разів меншими строками знаходження дренажів у плевральній порожнині.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ступаченко Д.О. Новые возможности в диагностике и хирургическом лечении новообразований переднего средостения / Д.О. Ступаченко // Питання експериментальної та клінічної медицини. 2006. Т.2, вип.10. С. 253-257.

Ступаченко Д.О. Видеоторакоскопические операции при новообразованиях тимуса / Д.О. Ступаченко // Український медичний альманах. 2008. Т.11, №1 (додаток). С. 111-112.

Ступаченко Д.О. Миниинвазивные методы диагностики новообразований вилочковой железы / Д.О. Ступаченко // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2008. Т.8, № 1-2 (21-22). С. 370-372.

Ступаченко Д.О. Роль малоинвазивных операций в диагностике новообразований тимуса / Д.О. Ступаченко // Український журнал хірургії. 2009. № 3. С. 127-129.

Диагностика и хирургическое лечение новообразований вилочковой железы / А.Г. Гринцов, Д.О. Ступаченко, О.Н. Ступаченко, В.М. Кравец // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2002. Т.3, № 2. С. 247-249. Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

Диференційований підхід до хірургічного лікування новоутворів вилочкової залози / Д.О. Ступаченко, О.Г. Грінцов, О.М. Ступаченко, Н.В. Момот, Є.М. Соловьова // Хірургія України. 2003. №4 (8). С. 144-147. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Гринцов А.Г. Новообразования тимуса: диагностическая и хирургическая тактика / А.Г. Гринцов, Д.О. Ступаченко, О.Н. Ступаченко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т.5, №1. С. 24-27. Здобувачем проведено набір фактичного матеріалу, проліковано тематичних хворих, проаналізовано отримані результати, підготовлено статтю до друку.

Пат. 61719А Україна, МПК А61В17/02. Стернальний ретрактор / Висоцький А.Г., Пєршин Є.С., Євич Ю.Ю., Ступаченко Д.О., Грінцов Г.О.; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М. Горького. № 2003043015; заявл. 07.04.03; опубл. 17.11.03, бюл. № 11. Здобувач є співавтором ідеї розробки, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

А. с. 18578 Україна. Учбовий відеофільм «Видалення гігантської пухлини (тератоми) переднього середостіння» / Д.О. Ступаченко, О.М. Ступаченко, А.Г. Висоцький. зареєстр. 10.11.2006. Автору належить ідея створення фільму, він приймав участь в операції, здійснив монтаж і постмонтажну продукцію відеофільму.

А. с. 18579 Україна. Учбовий відеофільм «Відеоасистована мініторакотомія з видаленням медіастинальної пухлини (тимоми)» / А.Г. Висоцький, Д.О. Ступаченко, А.М. Дудін. зареєстр. 10.11.2006. Автору належить ідея створення фільму, він приймав участь в операції, здійснив монтаж і постмонтажну продукцію відеофільму.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения миастении, сочетающейся с тимомой / Д.О. Ступаченко, Т.А. Денисенко, Д.В. Макаров, С.В. Варюхина // Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: научн.-практ. конф.: тезисы докл. Донецк, 1999. С. 70-71. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Диагностика и хирургическое лечение миастении / А.Г. Гринцов, Я.Г. Колкин, В.М. Кравец, О.Н. Ступаченко, Д.О. Ступаченко // Сборник научно-практических работ «Торсуевские чтения». Донецк, 1999. вып. 1. С. 54-56. Здобувачем під керівництвом співавторів розроблено план дослідження, самостійно зібрано архівний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Ступаченко Д.О. Методы диагностики новообразований тимуса при миастении / Д.О. Ступаченко // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. 1999. Т. 2, вып. 3. С. 139-140.

Особенности анестезии, интенсивной терапии, интра- и периоперационного периода у больных миастенией / О.Н. Ступаченко, И.В. Кузнецова, В.Г. Уткин, С.Г. Тюменцева, Д.О. Ступаченко, А.В. Уткина // Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии: научн.-практ. конф.: тезисы докл. Донецк, 2000. С. 250-254. Здобувачем під керівництвом співавторів розроблено план дослідження, самостійно зібрано архівний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных миастенией / Д.О. Ступаченко, Т.А. Денисенко, Д.В. Макаров, С.В. Варюхина // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини: научн.-практ. конф. студентів та молодих вчених, присвячені 70-річчю Донецького держ. мед. університету ім. М.Горького: тези доп. Донецьк, 2000. С. 181. Здобувачем розроблено план дослідження, зібрано архівний клінічний матеріал, здійснено його статистичну обробку.

Хирургическое лечение лимфогрануломатоза тимуса / Я.Г. Колкин, Д.О. Ступаченко, Б.Б. Брук, О.Н. Ступаченко, Г.А. Гринцов // Матеріали Х з'їзду онкологів України, Крим, 10-12 жовтня 2001 р.: тези доп. К., 2001. Розд. 11. С. 259-260. Здобувач під керівництвом співавторів розробив план дослідження, зібрав архівний матеріал, здійснив його статистичну обробку, підготовив статтю до друку.

Диагностика и хирургическое лечение новообразований тимуса / А.Г. Гринцов, Д.О. Ступаченко, В.М. Кравец, А.Г. Высоцкий, В.В. Решетов // Торакальная онкология: І российская научн.-практ. конф., 14-16 мая 2003 г.: тезисы докл. Краснодар, Россия, 2003. С. 12-13. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

Диагностика и хирургическое лечение лимфогрануломатоза тимуса / Д.О. Ступаченко, О.Н. Ступаченко, А.Г. Высоцкий, В.М. Кравец // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області, 23-24 жовтня 2003 р.: тези доп. Херсон, 2003. С. 38-41. Здобувачем проведено набір фактичного матеріалу, проліковано тематичних хворих, здійснено аналіз отриманих результатів, підготовлено статтю до друку.

Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований тимуса / Я.Г. Колкин, О.Н. Ступаченко, Д.О. Ступаченко, А.Г. Высоцкий // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: Всероссийская научн.-практ. конф. с межд. участием, 27-29 апр. 2007 г.: тезисы докл. п.Ольгинка, Краснодар, 2007. С. 55-57. Здобувачем самостійно розроблено план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проаналізовано результати дослідження, підготовлено статтю до друку.

АНОТАЦІЯ

Ступаченко Д.О. Діагностика та хірургічне лікування новоутворень вилочкової залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України», Донецьк, 2009.

Дисертаційна робота присвячена виявленню найбільш ефективних методів діагностики новоутворень вилочкової залози (ВЗ), способів отримання біопсійного матеріалу з метою їх морфологічної верифікації і підвищенню їхньої результативності, покращенню показників хірургічного лікування при даній патології, оцінці ефективності різних видів оперативних втручань.