Інтервенційні сонографічні та відеолапароскопічні втручання в діагностиці і хірургічному лікуванні гострого панкреатиту та його ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.37 - 002.4 - 036.11 - 06 - 073.48 - 072.1 - 089

ІНТЕРВЕНЦІЙНІ СОНОГРАФІЧНІ ТА ВІДЕОЛАПАРОСКОПІЧНІ ВТРУЧАННЯ В ДІАГНОСТИЦІ І ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОГУТ ЛЮБОМИР МИКОЛАЙОВИЧ

Львів 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович, завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії стоматологічного факультету

доктор медичних наук, професор Лігоненко Олексій Вікторович, завідувач кафедри загальної хірургії Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України

Захист відбудеться „ 8 ” травня 2009 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий „ 4 ” квітня 2009 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) продовжує залишатися однією з найбільш складних та актуальних проблем невідкладної абдомінальної хірургії. Невпинне зростання захворюваності на ГП з 50-х років минулого сторіччя, що не має тенденції до стабілізації, обумовило збільшення уваги до цієї проблеми як в українських, так і закордонних хірургічних наукових колах (Бенкс П.А., 1982; Бондарєв В.І. і співавт., 2004; Саюк Ю.М. і співавт., 2004; Jonson C.H. et al., 1999; Georgescu I. et al., 2005). Незважаючи на вагомі досягнення у вивченні різних аспектів даної проблеми, вона залишається ще далекою від свого остаточного вирішення (Бессмертний І.В. і співавт., 2004, Криворучко І.А. і співавт., 2004). Показники незадовільних результатів лікування та летальності при цьому виді патології становлять від 20 % до 45 % у системно-токсичній фазі і до 80 % при інфікованому панкреонекрозі з розвитком абдомінального сепсису (Павловський М.П. і співавт., 2003; Бондарев В.І. і співавт., 2004; Дронов О.І. і співавт., 2006; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2008; Arid C. et al., 2001). Простежується чітка тенденція до збільшення частоти гнійно-септичних ускладнень ГП, що визначає важкий, прогностично несприятливий перебіг захворювання (Данилов М.В. і співавт., 1995; Бобров О.Е. і співавт., 1996; Мішалов В.Г. і співавт., 2004; Arid C. еt al., 2001).

На сьогодні відсутні однозначні погляди на діагностично-лікувальну, зокрема хірургічну тактику при цьому виді патології (Земсков В.С. і співавт., 1996; Верхулецький І.Е. і співавт., 2005; Попик М.В., 2007). За останнє десятиліття запропоновано багато різноманітних варіантів лікувальних підходів та методів як при легких формах ГП, так і при гострому некротичному панкреатиті (ГНП) і його гнійних ускладненнях (Мамакеєв М.М і співавт., 1998; Кондратенко П.Г. і співавт., 2005; Mutinga M. еt al., 2000), однак жоден з запропонованих методів не можна вважати досконалим.

У зв'язку з появою нових мініінвазійних технологій, зокрема таких як інтервенційна ультрасонографія та відеолапароскопія, значно розширились можливості діагностики та лікування захворювання і його ускладнень. Однак низка питань, що стосуються ефективності цих методик та їх лікувальних можливостей, при цьому виді патології, до сьогодні продовжує викликати дискусії (Копчак В.М. і співавт., 2003; Шор Н.А. і співавт., 2004; Rau B. et al., 2005). Деякі дослідники вказують на беззаперечні переваги та безсумнівну доцільність широкого застосування мініінвазійних підходів при гострому панкреатиті (Конькова В.М. і співавт., 2003; Ярешко В.Г. і співавт., 2003; Шевчук І.М. і співавт., 2004; Ковальчук Л.Я. і співавт., 2007; Ammori B.J., 2002). Інші ж, акцентують увагу на тому, що тільки адекватне традиційне хірургічне втручання є найбільш надійним та остаточним методом лікування гострого деструктивного панкреатиту і його гнійно-некротичних ускладнень, а мініінвазійні методики потребують подальшого розвитку та удосконалення (Шалімов А.А. і співавт., 1994; Філін В.І. і співавт., 1994; Radenkovic D.V. et al., 2005).

Все викладене свідчить про те, що проблема діагностики і лікування гострого панкреатиту та його ускладнень із застосуванням мініінвазійних хірургічних технологій залишається актуальною та остаточно не вирішеною, що і визначає доцільність її подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, „Розробити профілактичну програму, діагностичний алгоритм та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах м'яких тканин, підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної відповіді, основану на з'ясуванні особливостей етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру порушень зсідально-протизсідальної системи” (держреєстрація № 0100U002259).

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів лікування хворих на гострий панкреатит та його ускладнення шляхом опрацювання хірургічної тактики на основі використання мініінвазійних ультрасонографічних та відеолапароскопічних технологій, як самостійних методів, так і в поєднанні з традиційними операційними втручаннями.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання дослідження:

1. Вивчити особливості та характер рідинних місцевих ускладнень при різних формах ГП.

2. Окреслити можливості і значення інтервенційної сонографії та відеолапароскопії у діагностиці ГП та його гнійно-некротичних ускладнень.

3. Вивчити особливості зміни показників рН панкреатичних рідинних скупчень при асептичному та інфікованому ГП.

4. Здійснити цитологічні дослідження матеріалу, добутого при використанні мініінвазійних методик; проаналізувати значення отриманих результатів для оцінки важкості та прогнозу перебігу захворювання.

5. Систематизувати різні види мініінвазійних втручань у лікуванні хворих на ГП та його ускладнення.

6. Опрацювати тактику хірургічного лікування пацієнтів із ГП з оцінкою можливостей застосування мініінвазійних інтервенційних ультрасонографічних та відеолапароскопічних технологій.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий панкреатит і його ускладнення (гострі панкреатичні та парапанкреатичні рідинні скупчення, постнекротичні псевдокісти, ферментативний перитоніт, гнійно-некротичні ураження парапанкреатичної та параколярної клітковини).

Предмет дослідження: мініінвазійні ультрасонографічні і відеолапароскопічні методики, їх роль і місце в комплексі діагностично-лікувальних заходів у хворих на гострий панкреатит і його ускладнення.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, апаратні, інструментальні, патоморфологічні, цитологічні, мікробіологічні, варіаційно-статистичні. гострий панкреатит сонографія відеолапароскопія

Наукова новизна одержаних результатів.

Вивчено особливості та структуру панкреатогенних рідинних ускладнень ГП.

З'ясовано значення рН-метричного та цитологічного дослідження патологічних рідин, отриманих з допомогою мініінвазійних технологій в оцінці ступеня важкості та перебігу ГП і його ускладнень, а також в прогнозуванні результатів хірургічного лікування хворих. Опрацьовано „Спосіб оцінки тяжкості гострого некротичного панкреатиту” (Патент на корисну модель № 18983).

Проведно порівняльну клінічну оцінку ефективності мініінвазійних технологій в лікуванні хворих на ГП та оптимізовано їх методику.

Систематизовано методики інтервенційних сонографічних та відеолапароскопічних втручань при ГП.

З'ясовано можливості та визначено місце мініінвазійних технологій в хірургічному лікуванні хворих на ГП та його ускладнення.

Опрацьовано тактику хірургічного лікування пацієнтів з використанням мініінвазійних методів - як самостійних, так і в поєднанні з традиційними операційними втручаннями.

Практичне значення одержаних результатів. Розпрацьовано діагностично-лікувальні підходи до курації хворих на ГП та його гнійно-некротичні ускладнення з використанням мініінвазійних хірургічних технологій, які покращують результати лікування цієї категорії пацієнтів. Систематизовано інтервенційні сонографічні та відеолапароскопічні методики за метою, технологією та кінцевими результатами лікування хворих.

Впровадження низки запропонованих діагностично-лікувальних підходів визначає прикладне значення науково-дослідної роботи та можливість використання одержаних результатів у практичній охороні здоров'я.

Результати наукового дослідження впроваджено у навчальний процес на кафедрах загальної хірургії та хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, в практичну діяльність хірургічних відділень лікувальних установ Львівської, Тернопільської, Волинської та Закарпатської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням і внеском здобувача у розпрацювання актуальної проблеми хірургії. Автор самостійно виконав етапи планування дисертації і літературно-патентного пошуку, опанував методи обстеження, сформував клінічні групи хворих, брав активну участь у лікуванні пацієнтів, виконував спеціальні методи дослідження, проводив анкетування та аналіз результатів. Значна частка хворих основної групи піддана операційному лікуванню при безпосередній участі автора. Основні наукові положення, заключення та висновки, які відображені у дисертації, належать автору. Співавтори наукових праць, опублікованих за результатами дослідження, забезпечували консультаційно-технічну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Результати й основні наукові положення дисертації висвітлені на: міжнародній науково-практичній конференції „Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны^” (Одеса, 2003); міжнародній конференції хірургів „Окремі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2003); науковій конференції молодих вчених і студентів, присвяченій пам'яті Марти Коритко „Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії” (Львів, 2004); Першій всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); 65-й студентській науковій конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених (Львів, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004); науково-практичній конференції „Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні ускладнень гострої патології органів черевної порожнини” (Чернівці, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006); науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології” (Одеса, 2006); міжнародній конференції хірургів „Гострий та хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони" (Ужгород, 2006); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів „Актуальні питання клінічної хірургії” (Київ, 2007); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів „Актуальні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2008); засіданнях кафедри загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького (2004-2008рр.).

Публікація результатів дослідження. За темою дисертації обліковано 12 друкованих робіт, серед них 8 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 - у матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 1 Патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 198 сторінках, текст містить вступ, п'ять розділів, висновки, список 219 використаних джерел літератури, додатки. Робота ілюстрована 20 таблицями, 52 рисунками та 3 виписками із карт стаціонарних хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Для реалізації зазначеної мети і вирішення сформульованих завдань комплексному обстеженню піддано 243 хворих на ГП, яких розділено на дві групи. Перша група, основна, об'єднувала 125 пацієнтів, що проходили лікування в клініці впродовж 2002-2007 років і до яких реалізовано розпрацьовані діагностичні та диференційовані лікувальні підходи з використанням сучасних традиційних та мініінвазійних операційних технологій (інтервенційні діапевтичні ехоконтрольовані втручання, діагностично-лікувальні відеолапароскопічні технології). У другу групу, групу порівняння, було включено 118 хворих на ГП, які знаходились у клініці впродовж 2000-2001 років і при лікуванні яких використовували виключно традиційні хірургічні підходи.

Усі хворі проходили стаціонарне лікування у клініці загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького на базі ІІ хірургічного відділення КМКЛШМД. При обстеженнях використано загальноприйняті клінічні, лабораторні і біохімічні методи. Із додаткових застосовувалися методи: променеві - ультрасонографія, рентгенологічні методики, інструментальні - відеолапароскопія, фіброгастродуоденоскопія. Окрім цього, використано методи дослідження згідно цільовим завданням роботи. До них віднесено: цитологічні дослідження отриманих з допомогою мініінвазійних методик патологічних рідин, а також їх динамічне рН-метричне дослідження, здійснено оцінку інформаційності запропонованого нами коефіцієнта інфікування у порівнянні з величинами рівня амілази цих рідин, кількості лейкоцитів в мазках препаратів, показниками рН-метрії та результатами їх бактеріологічних досліджень. Отримані результати досліджень обчислено методами параметричної (критерій Стьюдента, коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона, коефіцієнт точково-бісеріальної кореляції) статистики. Узгодженість розподілів з нормальним перевірялась на основі критерію Колмогорова-Смірнова.

Результати досліджень. З метою реалізації одного із завдань роботи, в результаті проведення поглибленого аналізу результатів ультрасонографічного та комп'ютерно-томографічного досліджень, а також інтраопераційних знахідок встановлено, що в клінічному перебігу ГНП виникають місцеві ускладнення у вигляді рідинних скупчень з різною топографо-анатомічною локалізацією, зокрема: у вільній черевній порожнині у 46 (36,8 %) пацієнтів, у просвіті сальникової сумки - в 16 (12,8 %) випадках, заочеревинному парапанкреатичному - у 6 (4,8 %) та параколярних просторах - у 7 (5,6 %) хворих. Панкреатогенні рідинні утвори у декількох анатомічних ділянках одночасно виявлено у 50 (40 %) пацієнтів.

Структуру рідинних панкреатогенних ускладнень, у залежності від їх локалізації, представлено у вигляді діаграми на рис. 1.

Рис. 1 Розподіл місцевих панкреатогенних рідинних ускладнень за анатомічними зонами

Отже, виникнення рідинних скупчень відбувалося найчастіше в межах вільної черевної порожнини (36,8 %), та в декількох анатомічних зонах одночасно (40 %) пацієнтів.

Проводили динамічне рН-метричне дослідження панкреатогенних патологічних рідин з оцінкою значення їх для своєчасної констатації факту інфікування зон панкреонекрозу.

РН-метричне дослідження патологічних рідин, отриманих з допомогою мініінвазійних методик проведене в 188 випадках у 54 хворих з гострим некротичним панкреатитом. Протягом перших трьох днів після застосування мініінвазійних пункційно-дренувальних УЗД-контрольованих маніпуляцій або відеолапароскопічного дренування проводили щодобове вимірювання показників рН досліджуваних рідин. В подальшому, при відсутності тенденції до зменшення об'ємів виділення ексудату, дослідження повторювалось кожні 48 год. Динамічну рН-метрію проводили з допомогою приладів „Иономер универсальный ЭВ-74” та „Иономер лабораторный И-160”. Асептичний процес, за показниками бактеріологічного дослідження, верифіковано у 35 хворих, інфікований панкреонекроз - у 19 пацієнтів. Показники рН коливались у широких межах - від 2,75 до 9,8. Величина рН залежала від характеру рідини та локалізації рідинного скупчення. При відсутності позитивної динаміки від консервативного та мініінвазійного лікування впродовж 2-3 днів простежувалась тенденція до зсуву рН у кислий бік, і навпаки, при високих показниках амілолітичної активності досліджуваних рідин, показники рН, здебільшого, мали лужний характер.

Для підвищення діагностичної цінності рН-метрії та врахування величини амілолітичної активності досліджуваних рідин, ми запропонували Коефіцієнт інфікування (Кі), який визначали за наступною формулою:

Кі = А Ч (РН - 6,9), де

А - рівень амілази досліджуваної рідини;

РН - величина рН даної рідини;

6,9 - величина оптимального рН для б-амілази.

Проведені розрахунки показали, що величина Кі в досліджуваних групах пацієнтів коливалась в межах від -232999,0 до 72089,6, у залежності від характеру досліджуваної рідини.

З метою з'ясування діагностичної цінності рН-метрії здійснено оцінку достовірності різниці величини рН у групах інфікованого та неінфікованого панкреонекрозу. Для порівняння, також оцінювали істотність різниці середніх величин рівня амілази, кількості лейкоцитів в полі зору мікроскопа у приготованих з біоматеріалу препаратів та коефіцієнта інфікування (Кі) в представлених групах. Результати цього дослідження та проведеного аналізу узагальнені в табл.1.

Значення рН було статистично істотно нижчим у випадках інфікованого панкреонекрозу та панкреатичного абсцесу (М2=5,56; s2=2,18; m= ±0,23; n=91), у порівнянні з групою пацієнтів із стерильним панкреонекрозом або неінфікованою гострою постнекротичною псевдокістою підшлункової залози (М1=7,59; s1=1,29; m= ±0,13; n=97; р=0,000001; р<0,01).

Кількість лейкоцитів в полі зору мікроскопа, при дослідженні приготованих з біоматеріалу мазках була статистично вірогідно вищою у групі інфікованого панкреонекрозу та панкреатичного абсцесу (М2=116,00; s2=78,63; m= ±17,16; n=21), ніж у групі асептичного панкреонекрозу та постнекротичної псевдокісти підшлункової залози (М1=31,29; s1=33,26; m= ±6,28; n=28; р=0,000005; р<0,01).

Таблиця 1

Показники амілази, рН, Кі та кількості лейкоцитів в мазках препаратів з панкреатогенних рідин у групах асептичного та інфікованого панкреонекрозу

	Асептичний панкреонекроз	Інфікований панкреонекроз	р
Амілаза вмісту, ОД	n = 55 М1 = 2922,30 s1 = 5788,70 m = ± 780,55	n = 43 М2 = 3892,70 s2 = 7977,20 m = ± 1216,51	0,48, (р > 0,05)
рН вмісту	n = 97 М1=7,59 s1 = 1,29 m = ± 0,13	n = 91 М2=5,56 s2 = 2,18 m = ± 0,23	0,000001, (р < 0,01)
Коефіцієнт інфікування (Кі)	n = 55 М1 = 3886,00 s1 = 12238,15 m = ± 1650,19	n = 43 М2 = -12011,10 s2 = 40919,33 m = ± 6240,14	0,007482, (р < 0,01)
Кількість лейкоцитів, /в п.з.	n = 28 М1 = 31,29 s1 = 33,26 m = ± 6,28	n = 21 М2 = 116,00 s2 = 78,63 m = ± 17,16	0,000005, (р < 0,01)

При дослідженні показників рівня амілази досліджуваних рідин у цих двох групах пацієнтів, не виявлено статистично достовірної різниці: в групі стерильного панкреонекрозу М1=2922,30; s1=5788,70; m= ±780,55; n=55, y групі інфікованого панкреонекрозу М2=3892,70; s2=7977,20; m= ±1216,51; n=43; р=0,48; (р>0,05).

При обчисленні результатів Кі у двох обстежуваних групах пацієнтів із стерильним та інфікованим панкреонекрозом отримано наступні результати: М1=3886,00; s1=12238,15, m= ±1650,19; n=55; М2=-12011,10; s2=40919,33; m= ±6240,14; n=43; при р=0,007482; р<0,01, де М1 - середня арифметична величина значення Кі у групі пацієнтів з асептичним панкреонекрозом, М2 - середня арифметична велчина значення Кі у групі хворих з інфікованим панкреонекрозом.

Аналіз результатів дослідження надав можливість зробити наступні висновки. Рівень амілази патологічних рідин у хворих на гострий некротичний панкреатит статистично не відрізняється при інфікованому та стерильному панкреонекрозі, тоді як показники рН є достовірно вищими при стерильному панкреонекрозі, ніж при інфікованому. Високі числові значення рН при асептичному панкреонекрозі пов'язані з олужнювальною дією гідрокарбонатів панкреатичного соку, який потрапляє в рідинні колектори при розгерметизації протокової системи підшлункової залози. І навпаки, продукти вільнорадикального окислення та розпаду клітин крові, що оточують тканини і мікроорганізми, маючи кислу реакцію рН, зміщують рН досліджуваної рідини при інфікованому панкреонекрозі у кислий бік. З огляду на це, рідину зі зсувом рН у кислий бік можна вважати інфікованою, без очікування результатів підтвердження бактеріології, яке може тривати 3-4 дні. Заавансований запальний процес у підшлунковій залозі та парапанкреатичній жировій клітковині зумовлює зміщення рН у кислий бік, причому зменшення рН в динаміці корелює з наростанням запального процесу, і є прогностично несприятливою ознакою, та може свідчити про неефективність проведеного лікування і слугувати додатковим показом до зміни лікувальної тактики.

Більш важливе клінічне значення має визначення коефіцієнта інфікування Кі (р<0,01), оскільки останній поряд зі значенням рН, враховує величину амілолітичної активності рідини. Отже, при показнику Кі, який є статистично більшим за 0 рідинне скупчення можна вважати асептичним, а при менших за 0 його величинах - інфікованим.

Таким чином, отримані результати та їх аналіз засвідчили високе прикладне значення рН-метрії та її показників як опосередкованих критеріїв наявності інфікування панкреонекрозу.

Реалізуючи основне завдання наукового дослідження, у 52 хворих основної групи проведено 64 цитологічні дослідження панкреатогенних рідин, отриманих з допомогою мініінвазійних методик з приготуванням як нативних препаратів, так і пофарбованих за методикою Папенгейма (М.А. Базарнова 1982р.), Романовського-Гімзе (М.А. Базарнова 1982р.), та експрес-методом за Н.Г. Алексеєвим (1956р.). При подальшому вивченні та поглибленому аналізі цитологічних мазків, а також при співставленні їх результатів із показниками клінічного перебігу, було зроблено висновок, що на важкість стану хворих впливають, передовсім, два ключових чинники - ступінь заавансованості запального процесу, що зумовлено основним захворюванням, та тривалість його існування до прийняття певних лікувальних заходів з метою його розрішення. Найповніше динаміку запального процесу відображають клітини мезотелію, які мають високу чутливість та здатність до поліморфізму при дії на них агресивних факторів запалення. При цьому, мезотеліоцити набувають атипових ознак, що проявляється збільшенням розмірів цих клітин, посиленням базофілії їх цитоплазми та ядра, порушенням взаєморозміщення з утворенням розеток, появою одного, іноді двох гіперхромних ядерець та розрідженої грубозернистої структури хроматину в ядрах. При ускладненому перебігу захворювання базофілія ядер та цитоплазми, гіпертрофія ядерець, а також поліморфізм ядер зростають, клітини набувають гігантських розмірів, утворюючи симпласто- та синцитієподібні структури.

При тривалому, адекватному за силою запальному процесі та погіршенні загального стану хворих, замість ознак проліферації, в досліджуваній рідині починають домінувати дегенеративно-дистрофічні зміни мезотелію, які спочатку торкаються цитоплазми, а потім - і ядра клітин. До них, передовсім, відносяться поява псевдоподій цитоплазми, її вакуолізація, виникнення „дірок” в ядрах та цитоплазмі, поліморфізм клітин та їх ядер.

При важкому та тривалому (більше 24 год) перебігу запального процесу, дегенеративно-дистрофічні зміни торкаються атипово змінених мезотеліоцитів, зокрема з'являються великі одно- або двоядерні перстневидні клітини.

На основі аналізу результатів цитологічних досліджень панкреатогенних патологічних рідин розпрацьовано „Спосіб оцінки тяжкості гострого некротичного панкреатиту” (Патент на корисну модель № 18983), який дозволяє на основі виявлених у цитограмах специфічних мікроскопових змін, судити про ступінь важкості ГНП та прогнозувати перебіг захворювання.

Мініінвазійні методики в основній групі дослідження застосовувались як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Із 125 хворих, у 91 мініінвазійні методики мали діагностичне та лікувальне значення, у інших 34 вони носили переважно діагностичний характер.

Одномоментну пункцію використовували виключно з діагностичною метою у 29 хворих, лапароцентез - у 5 випадках, відеолапароскопію - у 2 пацієнтів. Отриману під час маніпуляції рідину піддавали мікроскопії, цитологічному, бактеріоскопічному та бактеріологічному дослідженню, а також визначенню рівня амілази та величини рН. У подальшому 9 пацієнтів із цієї групи прооперовано, а проведена мініінвазійна маніпуляція надала додаткову інформацію про характер ураження та дозволила оптимізувати лікувальну хірургічну тактику.

Основними методами мініінвазійних втручань були ехоконтрольовані черезшкірні одномоментні пункції, які в 37 випадках доповнювались дренуванням, що загалом складало 76,1 % від загальної кількості мініінвазійних втручань.

Ехоконтрольовані пункційні втручання здійснювали з допомогою голок типу Сhiba калібру від 25 до 20 G. При виявленні показів до дренування використовували спеціальні одноступеневі дренажні системи фірми „Balton” для трансдермального дренування розмірами 9 та 12 F за шкалою Шар'єра (3,06-

4,08 мм), прямі („Straight”) або типу „Рig-taіl”. При виникненні потреби в дренуванні дренажами більшого калібру застосовували метод троакарного дренування з використанням поліхлорвінілових одно- або двопросвітних трубок діаметром 5 мм. Маніпуляцію проводили під ультрасонографічним наведенням за допомогою апарату PIE MEDICAL SCANNER 150S з електронними лінійним та конвексними трансдюсерами з частотою 3,5 та 5 МГц без використання спеціальних пристосувань для пункції.

Ехоконтрольовану черезшкірну пункцію рідинних скупчень або вільної черевної порожнини проводили у 89 (71,2 %) хворих на гострий панкреатит.

Пункцію сальникової сумки виконано у 14 (15,7 %) хворих (17 пункцій), черевної порожнини - у 45 (50,5 %) пацієнтів (47 пункцій), обмежених рідинних скупчень - у 9 (10,1 %) хворих (12), ретроколярних просторів - в 11 (12,3 %) хворих (12), пункцію кіст підшлункової залози - у 10 (11,2 %) хворих (12 пункцій). У 7 (7,8 %) пацієнтів проводили пункції рідинних скупчень різних локалізацій: сальникової сумки та вільної черевної порожнини у трьох, обмежених внутрішньочеревних рідинних скупчень та черевної порожнини у одного, обмежених рідинних скупчень та ретроколярних просторів у двох, вільної черевної порожнини та порожнини кісти підшлункової залози у одного хворого. В 7 (7,8 %) хворих пункцію під ультрасонографічним контролем поєднували з діагностично-лікувальною відеолапароскопією, у 6 - з лапароцентезом.

У 21 (23,5 %) пацієнта - 6 з рідинним скупченням в ділянці сальникової сумки, 6 з псевдокістами, 3 з ретроколярними розрідженнями, 3 з пункцією вільної черевної порожнини, і один з обмеженим внутрішньочеревним скупченням - ця методика виявилась єдиним й остаточним методом лікування.

Пункція з дренування (підключичним, „Pig-tail” і „Straight” катетерами діаметром 12-14 Fr, та поліхлорвініловими одно- або двопросвітними трубками) виконана 37 разів у 28 (22,4 %) пацієнтів. Ділянками дренування були: сальникова сумка - в 11 випадках у 9 (32,1 %) хворих, ретроколярний простір - в 14 спостереженнях у 10 (35,7 %) хворих, черевна порожнина - в 6 (21,4 %) пацієнтів, псевдокіста підшлункової залози - у 3 (10,7 %) хворих. У 10 (35,7 %) пацієнтів з рідинними скупченнями, а саме у 2-х - в ділянці сальникової сумки, у 2-х хворих з обмеженими скупченнями в ділянці bursa pregastrica, у 3-х - з розрідженнями в ретроколярних просторах, у 3-х хворих з постнекротичними псевдокістами підшлункової залози та у одного з рідиною у вільній черевній порожнині, застосовані пункційні методики з дренуванням виявились остаточним методом лікування. У 18 (64,2 %) хворих після застосування пункційних мініінвазійних методик з дренуванням були реалізовані класичні відкриті методи хірургічного лікування.

Діагностичні та лікувальні відеолапароскопічні втручання проводили за допомогою лапароскопічної стійки фірми „Wisap” (Німеччина) із використанням лапароскопу з прямою та скошеною на 30° оптикою.

Відеолапроскопію проведено 19 разів у 18 (14,4 %) хворих. У 2 пацієнтів вона носила діагностичний характер. У 16 хворих проводили санацію та дренування черевної порожнини. Остаточним методом лікування вона виявилась у 14 (77,7 %) хворих, 2 пацінтів у подальшому оперовані.

Лапароцентез проводили 24 рази у 23 хворих: у 5 хворих з діагностичною метою, у 18 - з лікувальною. В 11 (47,8 %) хворих, він був остаточним методом лікування, 7 пацієнтів в подальшому прооперовано.

Загалом, із 91 пацієнта, в яких мініінвазійні втручання проводились з лікувальною метою, остаточним методом лікування вони виявились у 55 (60,4 %) хворих, у інших 36 пацієнтів проведено відкриті оперативні втручання.

З метою оптимізації мініінвазійних технологій у комплексному лікуванні та діагностиці гострого панкреатиту і його ускладнень здійснено їх систематизацію з визначенням їх місця як самостійних методів, так і в поєднанні з традиційними операційними втручаннями. Запропоновано, в залежності від мети, мініінвазійні методики ділити на діагностичні та діагностично-лікувальні. Діагностичні - носять виключно діагностичний характер, і, як самостійні втручання, не мають вичерпного лікувального ефекту, хоча й надають важливу діагностичну інформацію, що в значній мірі впливає на подальшу хірургічну лікувальну тактику. До них віднесено, переважно, діагностичні ехоконтрольовані пункції черевної порожнини, при яких об'єм одержаного ексудату не перевищує 10-20 мл, або ж ті випадки, коли після застосування мініінвазійної методики за характером виявлених знахідок приймається рішення про ургентне операційне втручання. До діагностично-лікувальних втручань віднесено ті ситуації, в яких застосування мініінвазійних методик має самостійний лікувальний ефект, що проявляється у покращенні загального стану, зменшенні больових відчуттів, симптомів інтоксикації, зниженні температури тіла, покращенні самопочуття, певній позитивній динаміці лабораторних показників. Зазначений позитивний ефект пов'язаний зі зменшенням всмоктування токсичних речовин з агресивного ферментативного перитонеального випоту або безпосередньо з вогнища запалення підшлункової залози та парапанкреатичної жирової клітковини, а також декомпресією рідинних утворів, і, відповідно зменшенням їх тиску на оточуючі органи і тканини. Загалом, мініінвазійні втручання з діагностичною метою проведено в 27 % досліджень, з діагностично-лікувальною метою - в 73 % спостережень (рис. 2).

Рис. 2 Розподіл мініінвазійних методик за метою

В залежності від застосованої технології мініінвазійні методики розподілено на: 1) інтервенційно-сонографічні, 2) відеолапароскопічні, а також 3) поєднані, що передбачали поєднання обох технологій (рис.3).

Рис. 3 Розподіл мініінвазійних методик за технологією

Отже, відеолапароскопічні втручання проведено у 30 % пацієнтів основної групи, УЗД-контрольовані діапевтичні втручання - у 58 % хворих, лапароцентез застосовано у 12 % випадків при неможливості проведення відеолапароскопії.

За результатами лікування пацієнтів запропоновано також розподіл мініінвазійних методик на: 1) одномоментно-остаточні, 2) етапні та 3) стабілізуючі стан хворого (рис. 4).

Рис. 4 Розподіл мініінвазійних методик за результатами лікування

До одномоментно-остаточних віднесено такі мініінвазійні втручання, які являли собою єдиний і остаточний метод хірургічного лікування. Поряд з інтенсивною консервативною терапією вони забезпечували стійкий позитивний ефект без необхідності застосування інших методів хірургічної корекції, зокрема традиційного операційного втручання.

До етапних віднесено мініінвазійні втручання, які використовувались в якості першого етапу операційного лікування, завдяки якому вдавалося досягти обмеження, локалізації запального процесу, формування захисного грануляційного валу навколо вогнищ деструкції, й у зв'язку з цим здійснити в подальшому значно менше за обсягом і травматичністю, прицільне операційне видалення та санацію гнійно-некротичних вогнищ, секвестрів підшлункової залози і парапанкреатичної жирової клітковини з малих доступів, а також зменшити кількість програмованих та вимушених релапаротомій.

До таких, що стабілізують стан хворого віднесено ті мініінвазійні втручання, виконання яких дозволяло відтермінувати традиційне операційне втручання на 24-72 год і досягти за цей час максимально можливої стабілізації вкрай важкого стану хворих, нівелювання проявів поліорганної недостатності та провести операційне втручання у сприятливіших умовах.

Одномоментно-остаточними мініінвазійні методики виявилися у 57 % пацієнтів, етапними - у 25 % хворих, в якості таких маніпуляцій, що стабілізують стан хворих перед проведенням традиційного операційного втручання - у 18 % пацієнтів.

Результати досліджень показали, що застосування мініінвазійних методик у всіх випадках мало безсумнівний позитивний ефект, який проявлявся у покращенні загального стану, самопочуття хворих, зменшенні інтенсивності больового синдрому, нормалізації лабораторних біохімічних показників, симптомів інтоксикації, нормалізації температури тіла.

Реалізація опрацьованих діагностичних і лікувально-тактичних підходів у хворих на ГП та його ускладнення зі застосуванням мініінвазійних інтервенційно-сонографічних та відеолапароскопічних технологій, використання їх в якості одномоментно-остаточних, етапних і таких, що стабілізують стан хворого маніпуляцій перед відкритим традиційним хірургічним втручанням, привела до покращення результатів хірургічного лікування цього контингенту хворих у співставленні з групою порівняння. Це проявилось у зменшені показників післяопераційних ускладнень від 18,6 % до 8,9 %, числа вимушених релапаротомій від 2,3 ± 0,4 до 1,5 ± 0,5 на одного пацієнта, показників післяопераційної летальності від 30,6 % до 24,4 %, а також загальної летальності від 19,5 % до 16 %.

Таким чином, результати аналізу підкреслюють, що клінічне значення мініінвазійних методик набуває безсумнівного і важливого змісту в лікуванні хворих на ГП, в тому числі й у вирішенні окремих важливих питань діагностики захворювання та хірургічної тактики.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, що полягає у вивченні ефективності мініінвазійних інтервенційно-сонографічних та відеолапароскопічних технологій у діагностиці та хірургічному лікуванні хворих на ГП, яке вирішено шляхом систематизації і вдосконалення цих методик, з'ясування значення рН-метричного і цитологічного дослідження матеріалу, добутого з їх допомогою, а також окреслення місця і можливостей їх використання як в ізольованому виді, так і в поєднанні з традиційними відкритими операційними втручаннями.

1. У клінічному перебігу ГП розвиваються місцеві ускладнення у вигляді панкреатогенних рідинних скупчень, які локалізуються у різних топографо-анатомічних зонах, зокрема у вільній черевній порожнині (36,8 %), просвіті сальникової сумки (12,8 %), заочеревинному парапанкреатичному (4,8 %) і параколярних (5,6 %) просторах, а також у декількох ділянках одночасно (40 %).

2. Мініінвазійні технології - інтервенційна сонографія і відеолапароскопія надають можливість достеменно верифікувати ГП та виявляти характер запальних і гнійно-некротичних змін підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини, заочеревинного простору та вільної черевної порожнини, при цьому точність діагностики наближається до абсолютної.

3. Показники рН-метрії та запропонованого коефіцієнту інфікування (Кі) рідинних скупчень дозволяють опосередковано констатувати асептичність або інфікованість панкреонекрозу. Зокрема, зміщення рН у кислий бік та зменшення Кі нижче 0 засвідчує наявність інфекційного чинника, а зсув рівня рН в лужну сторону та зростання величини Кі вище 0 вказують на асептичність процесу.

4. Встановлені характерні зміни цитологічної картини матеріалу, добутого при застосуванні мініінвазійних технологій, віддзеркалюють важкість перебігу ГП. При цьому особливе значення має наявність в цитограмах мезотеліоцитів з ознаками атиповості та домінування дегенераційно-дистрофічних змін мезотелію. Опрацьований „Спосіб оцінки тяжкості гострого некротичного панкреатиту” є додатковим об'єктивним критерієм оцінки важкості та прогнозування перебігу захворювання.

5. Запропонована систематизація мініінвазійних хірургічних методик з розподілом їх згідно принципу „за метою” - на діагностичні та діагностично-лікувальні, „за технологією” - на інтервенційно-сонографічні, відеолапароскопічні та поєднані, „за кінцевим результатом” - на одномоментно-остаточні, етапні та стабілізуючі стан хворого чітко визначає можливості кожної з них та створює підґрунтя до диференційованого застосування в лікуванні ГП.

6. Одномоментно-остаточні втручання забезпечують кінцевий позитивний лікувальний ефект у 57 % хворих, етапні сприяють локалізації та демаркації осередку запалення у 25 % пацієнтів, створюючи передумови до наступної санації його малими доступами, стабілізуючі стан хворого призводять до короткотривалого нівелювання поліорганної дисфункції у вкрай важких пацієнтів у 18 % хворих та створення кращих умов для виконання традиційних операцій. Мініінвазійні технології застосовуються як ізольовано (60,4 %), так і в поєднанні з відкритими хірургічними втручаннями (39,6 %).

7. Реалізація опрацьованих діагностичних і лікувально-тактичних підходів забезпечила покращення результатів хірургічного лікування цього контингенту хворих. Так, кількість післяопераційних ускладнень зменшилась від 18,6 % до 8,9 %, число вимушених релапаротомій - від 2,3 ± 0,4 до 1,5 ± 0,5 на одного пацієнта, показники післяопераційної летальності від 30,6 % до 24,4 %, а загальної летальності - від 19,5 % до 16 %.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Когут Л.М. Перший досвід застосування інтервенційної сонографії в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит / Л.М. Когут, О.Т. Гірняк, В.П. Андрющенко // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. 2004. № 3 (27). С. 117-123. (Проведено анкетування хворих з ГП та його ускладненнями, у яких в комплексі лікувально-діагностичних заходів використовувались пункційні ехоконтрольовані методики).

2. Андрющенко В.П. Застосування інтервенційної сонографії в лікуванні хворих з гострим панкреатитом / В.П. Андрющенко, Л.М. Когут, О.Т. Гірняк // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2004. № 8 (3). С. 101-102. (Продовжено аналіз результатів лікування ГП з використанням інтервенційно-сонографічних технологій, удосконалено техніку проведення маніпуляції з визначенням технічних можливостей та доцільності її проведення при різних видах ускладнень ГП).

3. Андрющенко В.П. Лікувально-діагностична відеолапароскопія та інтервенційна сонографія в лікуванні хворих з гострим панкреатитом - перший досвід / В.П. Андрющенко, Л.М. Когут, О.Т. Гірняк // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 130-132. (Продовжено нагромадження досвіду щодо застосування мініінвазійних інтервенційно-сонографічних та відеолапароскопічних технологій при ГП, удосконалено техніку їх проведення та здійснено спробу їх розподілу в залежності від результатів лікування на одномоментно-остаточні, етапні та стаблізуючі стан хворого втручання).

4. Андрющенко В.П. Особливості діагностики та хірургічної корекції поодиноких, множинних і поєднаних ускладнень гострого холециститу / В.П. Андрющенко, Д.В. Андрющенко, Л.М. Когут // Хірургія України. 2005. № 2 (14). С. 45-48. (Розпрацьовано діагностично-лікувальний алгоритм зі застосуванням мініінвазійних технологій у хворих з гострим біліарним панкреатитом, як одного з ускладнень перебігу гострого холециститу).

5. Актуальні аспекти хірургічного лікування гострого панкреатиту та його ускладнень / В.П. Андрющенко, Д.В. Андрющенко, В.А. Магльований, Л.М. Когут // Клінічна хірургія. 2006. № 9 (додаток). С. 84-85. (Реалізована ідея про розподіл мініінвазійних методик в залежності від використаної технології, з врахуванням характеру та топіки ускладнень ГП, а також в залежності від поставлених цілей та очікуваних результатів від їх застосування. Проведено аналіз відкритих оперативних втручань у випадках, коли мініінвазійні методики використовувались як етапні хірургічні маніпуляції).

6. Андрющенко В.П. Мініінвазивні методики в діагностиці та хірургічному лікуванні гострого некротичного панкреатиту / В.П. Андрющенко, Л.М. Когут, О.Ю. Андрушевська // Шпитальна хірургія. 2007. № 1. С. 63-66. (Окреслено значення цитологічного дослідження панкреатогенних патологічних рідин в оцінці ступеня важкості гострого некротичного панкреатиту, встановлено основні цитологічні зміни в мазках, характерні для вкрай важких, прогностично несприятливих форм захворювання. Описано також методику проведення динамічного рН-метричного дослідження даних рідин у хворих з ГП та здійснено первинний аналіз одержаних результатів дослідження).

7. Гострий панкреатит: ключові аспекти лікувальної тактики / В.П. Андрющенко, В.А. Магльований, Д.В. Андрющенко, Л.М. Когут // Архів клінічної та експериментальної медицини. 2007. № 1, том 16. С. 3-5. (Проведено аналіз значення і ролі інфекційного чинника в динаміці розвитку некротичного панкреатиту та його ускладнень, систематизовано та окреслено лікувальні можливості мініінвазійних та традиційних операційних технологій в лікуванні ГП, визначено ефективність етапних санацій шляхом програмованих релапаротомій, продовжено аналіз цитологічних досліджень панкреатогенних патологічних рідин).

8. Мініінвазивні методики в лікуванні гострого панкреатиту (ГП) та його ускладнень: можливості, технології, ефективність / В.П. Андрющенко, Л.М. Когут, О.Т. Гірняк, Д.В. Андрющенко // Клінічна хірургія. 2008. № 4-5 (781-782). С. 39. (Проведений завершальний аналіз порівняльної оцінки застосування традиційної та сучасної хірургічної тактики з використанням мініінвазійних технологій в діагностиці та лікуванні ГП, з акцентом на особливе діагностичне значення цитологічного дослідження панкреатогенних патологічних рідин для корекції різноманітних його ускладнень).

9. Пат. 18983 Україна, МПК А 61 В 10/00. Спосіб оцінки тяжкості гострого некротичного панкреатиту / В.П. Андрющенко, Л.М. Когут, О.Ю. Андрушевська; заявник і патентовласник Львівський нац. мед. ун-т імені Данила Галицького. № u200607433; заявлено 04.07.2006; опубл. 15.11.2006, Бюл. № 11. (Оформлено відповідну документацію для подачі матеріалів на одержання Патенту України на корисну модель).

10. Когут Л.М. Перший досвід застосування інтервенційної сонографії у хворих з гострим панкреатитом / Л.М. Когут // Матеріали наукової конференції молодих вчених і студентів, присвяченої пам'яті Марти Коритко „Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії”, м. Львів (27 лютого), 2004. С. 48-49. (Проведено первинний аналіз результатів застосування мініінвазійних методик у хворих з ГП та його ускладненнями).

11. Андрющенко В.П. Обґрунтування хірургічної тактики при гострому біліарному панкреатиті / В.П. Андрющенко, Ю.С. Лисюк, Л.М. Когут // Збірник матеріалів першої всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії”, м. Львів (18-19 березня), 2004. С. 113-114. (Сформульовано критерії розподілу хворих на клінічні групи, розпочато аналіз та опрацювання результатів їх лікування).

12. Когут Л.М. Застосування інтервенційної сонографії та лікувально-діагностичної відеолапароскопії в лікуванні хворих з гострим панкреатитом / Л.М. Когут // Тези доповідей 65-ї студентської наукової конференції, м. Львів (15-16 квітня), 2004. С. 256-257. (Проаналізовано клінічний досвід застосування відеолапароскопічних технологій у хворих з ГП, визначено покази до проведення та лапароскопічні діагностичні критерії розвитку захворювання).

АНОТАЦІЯ

Когут Л.М. Інтервенційні сонографічні та відеолапароскопічні втручання в діагностиці і хірургічному лікуванні гострого панкреатиту та його ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2009.

На підставі аналізу результатів хірургічного лікування 243 хворих на гострий панкреатит та його ускладнення, вивчено ефективність і проведено порівняльний аналіз традиційних та сучасних хірургічних підходів з використанням мініінвазійних інтервенційно-сонографічних та відеолапароскопічних технологій. Аналіз клінічного матеріалу, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження, безпосередніх результатів лікування свідчив про необхідність диференційованого підходу до вибору мініінвазійного та хірургічного методу лікування цього контингенту хворих, а також раціонального їх поєднання. Це слугувало підставою для розпрацювання оригінальної класифікації мініінвазійних методик у залежності від поставленої мети - на діагностичні та діагностично-лікувальні, виду застосовуваної технології - на інтервенційні сонографічні, відеолапароскопічні та поєднані, та в залежності від очікуваного лікувального ефекту - на одномоментно-остаточні, етапні та такі, що стабілізують стан хворого.

Рекомендоване застосування динамічного рН-метричного дослідження панкреатогенного рідинного матеріалу, з урахуванням його амілолітичної активності та обчисленням запропонованого коефіцієнту інфікування (Кі), дозволило вчасно виявляти факт інфікування панкреонекрозу та оптимізувати діагностично-лікувальну тактику.

Запропоноване поглиблене цитологічне дослідження отриманих з допомогою мініінвазійних методик панкреатогенних патологічних рідин, проведене з метою оцінки ступеня вираженості запально-дегенеративних змін з боку клітин мезотелію та інших клітин мікрооточення дозволило, на основі виявлених характерних змін у цитограмах, діагностувати вкрай важкі та прогностично несприятливі форми захворювання і надало можливість провести додаткові інтенсивні лікувальні заходи у цій найбільш важкій групі пацієнтів.

Застосування запропонованих діагностично-лікувальних підходів з використанням мініінвазійних методик, дозволило покращити результати хірургічного лікування цього контингенту хворих, що проявлялось у зниженні кількості післяопераційних ускладнень в основній групі від 18,6 % до 8,9 %, числа вимушених релапаротомій - від 2,3 ± 0,4 до 1,5 ± 0,5 на одного пацієнта, показників післяопераційної летальності від 30,6 % до 24,4 %, загальної летальності - від 19,5 % до 16 %, у порівнянні з групою пацієнтів, де використовувались лише традиційні хірургічні підходи.

Ключові слова: гострий панкреатит, мініінвазійні методики, класифікація, комплексне лікування.

АННОТАЦИЯ

Когут Л.Н. Интервенционные ультрасонографические и видеолапароскопические вмешательства в диагностике и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2009.

Диссертационная работа основывается на анализе результатов хирургического лечения 243 больных острым панкреатитом и его осложнениями, разделенных на две группы. Основная включала 125 пациентов, в отношении которых были предприняты современные хирургические подходы с использованием открытых операций и миниинвазивных (интервенционно- сонографических и видеолапароскопических) технологий и группа сравнения, которая объединяла 118 больных с использованием только традиционной хирургической тактики. Изучена эффективность и проведен сравнительный анализ клинического материала, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, непосредственных результатов лечения этих двух групп пациентов, который свидетельствовал о необходимости дифференцированного подхода к проблеме выбора миниинвазивного и хирургического метода лечения этого контингента больных, а также рациональных их сочетаний с учетом характера патологического процесса, топики поражения, степени анатомических и функциональных изменений как поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и других органов панкреато-билиарной зоны, так и отдаленных основных органов и систем жизнеобеспечения организма. Это послужило основанием для разработки оригинальной классификации миниинвазивных методик с разделением их, в зависимости от поставленной цели, на диагностические и лечебно-диагностические; вида использованной технологии - на интервенционно-сонографические, видеолапароскопические и сочетанные; и в зависимости от ожидаемого лечебного эффекта - на одномоментно-окончательные, этапные и стабилизирующие состояние больного манипуляции. Предложенный подход дал возможность более рационально и дифференцировано подойти к разрешению проблемы определения показаний, выяснения лечебных и диагностических возможностей миниинвазивных технологий в каждой конкретной клинической ситуации и достичь оптимального соотношения между ними и традиционными хирургическими вмешательствами и этим улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

...