Клінічні особливості ВІЛ-інфекції, функціональний стан лімфоцитів та критерії початку арт-терапії у перинатально інфікованих дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АМН УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Клінічні особливості ВІЛ-інфекції, функціональний стан лімфоцитів та критерії початку арт-терапії у перинатально інфікованих дітей

14.01.13 - Інфекційні хвороби

Самарін Дмитро Вікторович

Київ-2009

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Чернишова Людмила Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Щербинська Алла Михайлівна, лабораторія ВІЛ та інших вірусних інфекцій ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України»

доктор медичних наук, професор

Шостакович-Корецька Людмила Романівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Богадєльніков Ігор Володимирович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, завідувач курсом дитячих інфекційних хвороб кафедри педіатрії

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. ВІЛ-інфекція є однією з найбільш серйозних проблем з тих, що постали перед людством у ХХ ст. [Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2006]. За роки свого існування вона перетворилася із захворювання, яке вражає окремі вразливі контингенти населення, на повномасштабну епідемію, що охопила всі країни світу [Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, UNAIDS 2002].

Сьогодні Україна належить до країн, у яких відбувається стрімке поширення ВІЛ-інфекції у суспільстві [Щербинська А.М. та ін., 2003, Антоняк С.Н. та ін., 2003, Хожило І.І., 2006]. Запровадження профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ допомогло зменшити кількість інфікованих від матерів дітей. Однак показник поширеності СНІДу серед дітей не тільки не зменшується, але й має тенденцію до зростання. Так, у 2006 році цей показник становив 1,77 на 100 тисяч населення, а у 2007 році вже - 1,91 на 100 тисяч населення [МОЗ України, 2008].

Незважаючи на те що ВІЛ-інфекція належить до повільних інфекцій, у частини хворих може спостерігатися швидкопрогресуючий перебіг захворювання з розвитком III-IV клінічних стадій ВІЛ-інфекції (які раніше мали назву пре-СНІД та СНІД) уже на першому році життя [Рахманова А.Г., 2003]. Поширеність швидкопрогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції сьогодні варіює від поодиноких випадків в економічно розвинених країнах до 60-70% у країнах Африки [Brahmbhatt H., et al., 2006].

Специфічних симптомів які б давали змогу визначити початкові стадії ВІЛ-інфекції немає, водночас, існують відмінності в клінічних проявах захворювання в різних регіонах, пов'язані в тому числі з високою поширеністю в країнах Африки, Азії, Латинської Америки шигельозу, малярії, амебіазу, шистостомозу, лейшманіозу, гельмінтозів; також для цих країн характерний низький економічний рівень розвитку, що призводить до розповсюдженості білково-калорійної недостатності, полігіповітамінозу, недостатності мікроелементів, які також можуть впливати на перебіг ВІЛ-інфекції [Onankpa B., 2008; Agarwal D., 2008]. Не можна виключити вплив генетичних відмінностей між представниками різних регіонів, які можуть впливати на перебіг ВІЛ-інфекції [Onankpa B., 2008]. Нині є лише поодинокі роботи, спрямовані на вивчення клінічних проявів розвитку СНІДу у дітей в Україні [Хожило І.І., 2006, Котова Н.В. та ін., 2006].

Раннє виявлення дітей, що мають швидкопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, є необхідним для визначення термінів початку АРТ. У цьому допомагає визначення вмісту CD3+CD4+ лімфоцитів, які є основним лабораторним маркером імуносупресії [Dunn D., 2003]. Водночас, з'являється все більше робіт, які показують, що не завжди рівні CD3+CD4+ лімфоцитів відповідають розгорнутій клініці ВІЛ-інфекції (СНІДу), що призводить до недостатньої ефективності терапії [Doerholt K., 2006; Котова Н.В., 2007]. Тому останнім часом ведеться пошук інших, допоміжних критеріїв імуносупресії, зокрема вивчаються окремі показники функціонального стану Т-лімфоцитів [Iqbal S.M. та ін., 2005; Mikawa A. Y. та ін., 2005].

Незважаючи на тривале вивчення, патогенез ВІЛ-інфекції остаточно не з'ясовано. Хоча вже після відкриття збудника ВІЛ було визначено, що провідною ланкою патогенезу хвороби є зниження рівнів CD3+CD4+ лімфоцитів, однак досі не отримано відповіді на принципове питання: „Чому в різних осіб перебіг ВІЛ-інфекції є різним?” [Levy J. A., 1993]. Також хоча і є дані, що патогенез ВІЛ-інфекції та її перебіг у дітей відрізняються від дорослих пацієнтів, однак характер цих відмінностей остаточно не з'ясовано [J. Nahmias et al., 1998]. Існують дані, які вказують, що на зміни, які відбуваються в імунній системі ВІЛ-позитивних осіб, на перебіг ВІЛ-інфекції можуть впливати ко-інфікування іншими збудниками [Kovacs A., 1999; Xiang J., 2001].

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології на тему: „Клініко-імунологічні особливості розвитку СНІДу в дітей (динамічне дослідження)”. У її виконанні автором дисертації проведено дослідження стосовно клінічних особливостей ВІЛ-інфекції, функціонального стану лімфоцитів у перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку, удосконалено критерії початку АРТ. Робота виконувалась відповідно до плану МОЗ України, номер держреєстрації: 0105U006277.

Мета роботи. Покращення ефективності лікування ВІЛ-інфекції в перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку на основі дослідження особливостей клінічного перебігу та функціонального стану лімфоцитів.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості клінічного перебігу ВІЛ-інфекції в перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку.

Вивчити особливості інфекційного синдрому в дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, які виявилися інфікованими ВІЛ, порівнянно з дітьми, які виявилися не інфікованими ВІЛ.

Дослідити особливості функціонального стану лімфоцитів у ВІЛ-інфікованих дітей на різних стадіях прогресування хвороби, а також у дітей, які отримують АРТ-терапію

Визначити чутливість і специфічність клінічних та функціональних показників імунітету для ранньої діагностики ВІЛ/СНІДу в перинатально інфікованих дітей.

Оцінити та вдосконалити наявні покази до початку АРТ-терапії та моніторингу за її ефективністю в перинатально інфікованих ВІЛ дітей.

Визначити роль змін у функціональному стані Т-лімфоцитів у патогенезі швидкого прогресування ВІЛ-інфекції в перинатально інфікованих дітей.

Дослідити зміни функціонального стану Т-хелперів у ВІЛ-інфікованих дітей залежно від ко-інфікування вірусами простого герпесу, цитомегаловірусом, токсоплазмою.

Об'єкт дослідження. Клінічний симптомокомплекс ВІЛ-інфекції/СНІДу та функціональний стан лімфоцитів у перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку.

Предмет дослідження. Особливості патогенетичних, клініко-діагностичних лікувальних і прогностичних підходів у перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку.

Методи дослідження. Клінічні методи обстеження дітей порівнюваних груп, параклінічні методи дослідження імунологічного статусу (визначення основних популяцій циркулюючих лімфоцитів, оцінка їхнього функціонального стану, визначення сироваткових рівнів окремих цитокінів), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Під час дослідження було описано клінічні прояви ВІЛ-інфекції, притаманні перинатально інфікованим дітям раннього віку, які проживають в Україні, на сучасному етапі. На підставі цього вперше встановлено існування серед дітей, які мають швидкопрогресуючий перебіг захворювання, двох підгруп: надзвичайно швидких прогресорів та помірних швидких прогресорів, які відрізняються між собою часом появи клінічних проявів та швидкістю розвитку термінальних стадій ВІЛ-інфекції. Визначено чутливість і специфічність окремих клінічних проявів для прогнозування швидкого прогресування ВІЛ-інфекції в дітей. Уперше показано, що обтяжений перинатальний анамнез, наявність у дитини в перинатальному періоді затримки внутрішньоутробного розвитку, гіпоксично-ішемічного ураження нервової системи, а також наявність у матерів III-IV клінічних стадій ВІЛ інфекції, споживання ними ін'єкційних наркотиків, захворювання, які передаються статевим шляхом, інфікованість збудниками TORCH-інфекцій не лише підвищують імовірність вертикальної трансмісії ВІЛ, але є предиктором швидкого прогресування ВІЛ-інфекції.

Встановлено відсутність повної відповідності показників умісту Т-хелперів клінічним проявам захворювання в перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку. Уперше вказано на існування антагоністичного взаємозв'язку між Т-цитотоксичними лімфоцитами й природними кілерами під час розвитку ВІЛ-інфекції в дітей раннього віку.

Уперше проведено дослідження функціонального стану Т-лімфоцитів із використанням визначення поверхневої експресії активаційних молекул, внутрішньоклітинної продукції цитокінів у перинатально інфікованих ВІЛ дітей на різних стадіях перебігу хвороби та дітей, які отримують АРТ. Встановлено, що зміни функціональних показників Т-лімфоцитів передують розвитку маніфестних клінічних форм захворювання та зниженню рівнів Т-хелперів. Доведено значення порушень у системі Т-хелперів 1 та 2 типу для розвитку прогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції в дітей.

На підставі вивчення функціонального стану Т-лімфоцитів при ВІЛ-інфекції в дітей уперше було створено багатофакторні моделі, які дають змогу прогнозувати ризик швидкого прогресування захворювання в перинатально інфікованих ВІЛ дітей раннього віку та оцінювати ефективність АРТ. Також уперше було обґрунтовано критичні рівні для кожного із запропонованих показників.

Вивчено вплив ко-інфікування ВІЛ-позитивних дітей CMV та HSV на функціональний стан лімфоцитів. Уперше показано наявність різноспрямованого впливу ко-інфікування CMV та HSV на процеси формування Т-хелперів 1 та 2 типу в дітей із клінічними проявами III-IV стадій ВІЛ-інфекції.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведеного дослідження розроблено рекомендації, що допомагають прогнозувати несприятливий перебіг ВІЛ-інфекції в перинатально інфікованих ВІЛ дітей до появи проявів III-IV клінічних стадій ВІЛ-інфекції і, таким чином, обґрунтовують ранній початок АРТ. Також визначено, які групи дітей мають прогностично повільний розвиток захворювання, що дає змогу утримуватися від проведення АРТ. Запропоновано модель, за допомогою якої можна оцінювати ефективність АРТ, визначатися, у разі посилення інтенсивності інфекційного синдрому, що має місце - її неефективність чи неспецифічні впливи.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дисертаційної роботи впроваджено у клінічну практику в дитячому інфекційному відділенні МДКЛ №1, яке є базовим для госпіталізації ВІЛ-позитивних дітей у місті Києві, у роботу Київського міського центру боротьби та профілактики ВІЛ-інфекції та СНІДу, Миколаївського обласного центру боротьби та профілактики ВІЛ-інфекції та СНІДу.

Теоретичні положення роботи втілено в навчальний процес на кафедрах дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачеві належать розробка дизайну досліджень, аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, формулювання гіпотез, вибір методів та методик досліджень. Особисто здобувачем проведено добір пацієнтів та дітей груп порівняння, здійснено динамічне спостереження за ними, збір матеріалу для імунологічного дослідження. Імунологічні дослідження проводилися в лабораторії імунології ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України” (завідувач - доктор медичних наук, професор В.П. Чернишов). Особисто здобувачем проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення даних клінічних, інструментальних, імунологічних досліджень, за результатами яких створено базу даних, підготовлено до друку наукові праці, написано всі розділи дисертації та сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було виголошено на конференції „Сучасні можливості лікування ВІЛ-інфекції, СНІДУ та опортуністичних інфекцій” (Київ, 2000), ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (Львів, 2004), V Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (Форос, 2005), 23-х щорічних зборах Європейського товариства з дитячих інфекційних хвороб (Валенсія, 2005), VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (Київ, 2006), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії” присвяченій пам'яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН професора В.М. Сідельникова (Київ, 2006), V Російському конгресі «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006). VIІ Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (Дніпропетровськ, 2007), IX Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії" присвяченій пам'яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН професора В.М. Сідельникова (Київ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2007), Науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці - сімейній медицині” (Вінниця, 2007), IV науково-практичній конференції з міжнародною участю „Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2008), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Питання імунології в педіатрії” (Донецьк, 2008), Науково-практичній конференції молодих учених з міжнародною участю, присвяченій Дню науки „Актуальні питання і перспективи розвитку сучасної медицини” (Київ, 2009).

Публікації. Матеріали роботи в повній мірі викладено в 38 наукових працях, з яких 22 статті - у фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, 1 патент України на корисну модель, 2 інформаційні листи МОЗ України, 1 клінічний протокол МОЗ України, 1 навчальний посібник, 11 тез у матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 324 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису об'єкта та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 96 таблицями, 12 рисунками, 4 виписками з історій хвороб. Список використаних джерел обсягом 57 сторінок містить 512 найменувань, з яких 115 вітчизняних і російськомовних, 397 іноземних авторів

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проводилося динамічне клінічне спостереження за 187 дітьми, які народилися від ВІЛ-позитивних матерів. Діти бралися під спостереження під час першого поступлення в дитяче інфекційне відділення МДКЛ №1, яке є клінічною базою кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П.Л.Шупика. У подальшому діти спостерігалися під час кожного наступного епізоду госпіталізації, а також збиралися дані про стан здоров'я, фізичний та психомоторний розвиток у проміжках між госпіталізаціями з історій розвитку, індивідуальних карт залучених дітей, які зберігаються в Київському міському центрі з боротьби та профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Вивчалися перинатальний анамнез (особливості перебігу вагітності, яка привела до народження даної дитини, пологів, раннього постнатального періоду). З'ясовувалося, чи проводилася профілактика перинатальної трансмісії ВІЛ; якщо проводилася, то в якому обсязі. Також оцінювався клінічний стан дітей, наявність та інтенсивність уражень органів та систем фізичний, психомоторний розвиток дітей. Вивчалося, які захворювання перенесла дитина, наскільки важко вони перебігали. Під час динамічного спостереження вивчалася динаміка проявів захворювання. Отримані результати вносилися в спеціально розроблену реєстраційну форму.

Аналіз отриманих результатів проводився з урахуванням ВІЛ-статусу дітей. Визначення інфікованості дітей ВІЛ здійснювалося серологічним (визначення антитіл до ВІЛ в ІФА, імуноблоті) та вірусологічним (ПЛР для виявлення провірусної РНК ВІЛ) методами. Серологічний метод для верифікації ВІЛ-інфікування використовувався у 18-місячних дітей і старших. У дітей віком до 18 місяців користувалися ПЛР (виявляли провірусну ДНК), показами до обстеження цим методом були клінічні прояви, які розцінювалися як прогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, знижені рівні CD3+CD4+ лімфоцитів, що відповідали середньо-важкій або важкій стадії імуносупресії за класифікацією ВОЗ.

Також під спостереженням перебувало 73 дітей, яких було зараховано до груп порівняння. Зокрема, визначення імунологічних показників проводилося в 34 дітей, які перебували на обстеженні у відділенні неврології МДКЛ №1 із приводу гіпоксично-ішемічного ураження нервової системи, гідроцефального синдрому, судомного синдрому, у яких за результатами аналізу анамнестичних даних, результатів клінічного обстеження, даних загального аналізу крові було виключено інфекційну патологію. Вивчення анамнезу здорових неінфікованих дітей проводилося в 39 дітей, які перебували в стані реконвалесценції після перенесеної гострої кишкової інфекції, що виникла в перше в житті.

Імунологічне обстеження складалося із традиційного визначення абсолютного та відсоткового рівнів лімфоцитів, їх основних популяцій (Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD3+CD4+), Т-цитотоксиків (CD3+CD8+), В-лімфоцитів (CD19+), природних кілерів (CD16/56+)). Додатково проводилося визначення поверхневої експресії CD45RA/RO, CD69, HLA-DR на Т-хелперах та Т-цитотоксиках у венозній крові методом проточної цитометрії [Hall S.E., Rosse W.F., 1996., Rotteveel F.T. та співавтори, 1988]. Також досліджувалася внутрішньоклітинна продукція Т-хелперами: фактору некрозу пухлин, інтерферону гамма, інтерлейкіну 2, інтерлейкіну 10, RANTES VL1 методом внутрішньоклітинного забарвлення клітин моноклональними антитілами з подальшою проточною цитометрією [Loza M.J., та співавтори, 2003]. Дослідження проводилося на трикольоровому цитофлюорометрі FACScan виробництва Becton Dickinson (США) з використанням моноклональних антитіл цього ж виробника.

За профілем внутрішньоклітинної продукції цитокінів оцінювалася належність Т-хелперів до 1 або 2 типу. Клітини, в яких визначалася внутрішньоклітинна продукція IFN-г, розцінювалися як Т-хелпери 1 типу, ті, в яких мало місце утворення IL-10, вважали Т-хелперами 2 типу, вивчалося їх співвідношення.

Також проводилося визначення сироваткових рівнів MIP 1 альфа та IL 7 методом імуноферментного аналізу [Plested J. S. та співавтори, 2003] на аналізаторі Multiscan з використанням комерційних наборів Аmersham, Рharmacia, Вiotech.

Для вивчення впливу інфікування дітей збудниками TORCH-інфекції на функціональний стан імунної системи під час їх перебування в МДКЛ №1 проводилося визначення імуноглобулінів класів M та G до цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу, токсоплазми методом імунофлюоресценції [Chou S., 1990.]. Ураховуючи ранній вік обстежених дітей, дитина вважалася інфікованою лише в разі позитивного результату визначення специфічних антитіл класу M; визначення імуноглобулінів класу G розцінювалося як результат вертикальної передачі материнських антитіл.

На проведення обстеження та використання результатів було отримано проінформовану згоду батьків або опікунів.

Для статистичної обробки отриманих результатів використовували методи описової та порівняльної статистики. Накопичення даних відбувалося в табличному редакторі MS Excel, для остаточної статистичної обробки використовувався спеціалізований статистичний пакет SPSS 15.0. Для номінативних та рангових показників обраховувалася поширеність ознаки в кожній групі. Для порівняння між двома групами використовувався критерій Mann-Whitney U. Для порівняння показників трьох і більше груп використовувався непараметричний аналог дисперсійного аналізу - критерій Kruskal-Wallis.

Для кількісних показників обраховувалися середні величини, стандартні похибки середньої та 95% довірчий інтервал. Перед порівнянням показників між групами проводилися тести на перевірку нормальності розподілу варіант - тест Колмогорова-Смірнова в модифікації Liliefors та тест Shapiro-Wilk. У разі відповідності розподілу показника в групі нормальному розподілу для встановлення наявності відмінностей між двома групами використовувався параметричний тест - гетероскедастичний Т-тест. У разі отримання ймовірності похибки р менше за 0,05 робився висновок про відхилення отриманого розподілу від нормального, тому для оцінки значущості відмінностей використовувався непараметричний критерій Mann-Whitney U. Для виявлення існування відмінностей кількісних показників між групами за кількості порівнюваних груп більше двох використовувався одномірний дисперсійний аналіз (ANOVA). Враховуючи обмеження цього методу, для встановлення локалізації відмінностей, відповідно до рекомендацій [Власов В.В., 2001], було використано post hoc тест Scheffe.

Під час оцінки достовірності відмінностей завжди застосовувалися двобічні критерії. Відмінності вважали значущими при p<0,05.

Для виявлення зв'язків між досліджуваними кількісними показниками та оцінки їхньої інтенсивності використовували коефіцієнт кореляції Пірсона (r), для оцінки зв'язку між ранговими показниками - коефіцієнт кореляції Спірмена (с).

Прогнозування швидкопрогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції в перинатально інфікованих дітей та оцінки ефективності АРТ проводилося шляхом застосування дискримінантного аналізу. Визначення чутливості та специфічності окремих показників проводилося за методом латинського квадрату.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед 187 дітей, народжених від ВІЛ-позитивних матерів, яких було взято під спостереження, виявилося 97 ВІЛ-позитивних пацієнтів, що склало 51,9%. Такий високий, порівняно із сучасним рівнем вертикальної трансмісії ВІЛ, показник найбільш імовірно вказує на те, що сам факт госпіталізації дитини протягом перших 3-х місяців може розцінюватися як предиктор її інфікування ВІЛ. Виходячи із сучасних даних [Behrman R.E., 2007] вважається, що група ВІЛ-інфікованих дітей є гетерогенною. Виділяють так званих швидких прогресорів, у яких прояви захворювання маніфестують невдовзі після народження. За відсутності лікування переважна більшість цих дітей гине, не доживаючи до 18-місячного віку. Також вказується на існування дітей із повільнопрогресуючим розвитком ВІЛ-інфекції, ці пацієнти протягом перших 5-ти й більше років життя можуть не мати проявів захворювання, однак із часом у них відбувається розгортання проявів ВІЛ-інфекції, які за відсутності лікування також призводять до загибелі пацієнтів. У своїй роботі ми зараховували до швидких прогресорів ВІЛ-інфікованих дітей, у яких уже на першому році життя спостерігалися клінічні прояви, що відповідали ІІІ та IV клінічним стадіям ВІЛ-інфекції.

У 55 (56,7%) дітей з'явилися ознаки прогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції вже на першому році життя, що дало підстави зарахувати їх до швидких прогресорів. У інших 42 дітей (43,3%) на першому році життя проявів ВІЛ-інфекції не було, тому їх зараховували до групи пацієнтів, які мали повільне прогресування захворювання.

Під час дослідження перинатальних факторів ризику швидкого прогресування ВІЛ-інфекції було встановлено, що в матерів дітей, у яких ВІЛ-інфекція мала швидкопрогресуючий перебіг, достовірно частіше траплялися ІІІ-ІV клінічні стадії ВІЛ-інфекції, пізнє встановлення на облік у жіночій консультації або відсутність спостереження, анемія, ЗПСШ. Ці фактори мали достатньо високу чутливість та специфічність щодо прогнозування несприятливого перебігу захворювання, таблиця 1.

Причинами першої госпіталізації дітей, які мали швидке прогресування ВІЛ-інфекції, виявилися діарейний синдром у 19 хворих (34,55%), ГРЗ в 16 хворих (29,09%), судоми в 5 дітей (9,09%), інтерстиційна пневмонія в 4 дітей (7,27%); 11 дітей (20%) було переведено з пологового будинку на проміжний етап для обстеження перед переведенням до дитячого будинку “Берізка” м. Києва.

Під час аналізу клінічної симптоматики ми користувалися „Інструкцією про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям” [МОЗ України, 2007], яка передбачає виділення високоспецифічних, специфічних та частих проявів ВІЛ-інфекції. Динаміку клінічних проявів ВІЛ-інфекції в дітей, які мали швидкопрогресуючий перебіг захворювання наведено на рис. 1.

Як випливає з діаграми 1, серед дітей, які належали до швидких прогресорів, реєструвався лише один різновид стану, що належав до високоспецифічних для ВІЛ-інфекції проявів - інтерстиційна пневмонія (пневмоцистна?). Перші два випадки було виявлено в дітей віком 3 місяці, у подальшому кількість епізодів захворювання на інтерстиційну пневмонію зростала до 7-місячного віку, кумулятивна кількість становила 6 хворих (10,91%). У всіх дітей захворювання виникало на тлі профілактичного застосування триметоприм/сульфаметоксазолу, однак найбільш імовірно причиною цього була недостатня комплаєнтність батьків до профілактики пневмоцистної пневмонії, ніж власне неефективність препарату.

Серед проявів, що належали до специфічних ознак ВІЛ-інфекції, спостерігалися рецидивуючі бактеріальні інфекції, рецидивуючий кандидоз ротової порожнини, двобічне збільшення слинних залоз, генералізована персистуюча лімфаденопатія, гепатоспленомегалія. Рецидивуючі бактеріальні інфекції загалом визначалися у 8 дітей. Вогнища інфекції були у вигляді пневмонії, отитів. Перші епізоди захворювань з'являлися вже протягом першого місяця життя, до 6-місячного віку рецидивуючі бактеріальні інфекції було зареєстровано в 4 дітей (7,27%).

Рецидивуючий кандидоз ротової порожнини було діагностовано всього в 30 дітей (54,55%). Перші епізоди захворювання спостерігалися протягом першого місяця життя, у половини пацієнтів явища орофарингеального кандидозу було діагностовано до досягнення ними 3-місячного віку. Кандидозна інфекція спричинювала не лише ураження слизової оболонки ротової порожнини, але й була причиною розвитку пелюшкового дерматиту. Так, ураження шкіри пахових ділянок спостерігалося в 32 дітей (58,18%).

Перші прояви пелюшкового дерматиту визначалися протягом першого місяця життя, до 3-місячного віку ураження було діагностовано в 17 пацієнтів (30,91%), протягом першого півріччя життя захворювання було діагностовано у 24 дітей (43,64%). У 28 хворих (50,09%) мало місце поєднання пелюшкового дерматиту й орофарингеального кандидозу.

Двобічне збільшення слинних залоз (рецидивуючий неепідемічний паротит), яке також зараховують до специфічних проявів ВІЛ-інфекції, спостерігалося у двох дітей віком 11 і 12 місяців, відповідно (3,64%). Генералізована персистуюча лімфаденопатія визначалася в усіх 55 дітей (100%). У 29 дітей (52,73%) збільшення лімфатичних вузлів було діагностовано протягом перших 3 місяців життя, а при досягненні 6 місяців - у 38 хворих (69,09%). Одночасне збільшення розмірів печінки та селезінки (гепатоспленомегалію) було виявлено в 13 пацієнтів (23,64%). У 5 дітей (9,09%) гепатоспленомегалію було визначено протягом перших 3-місяців життя, у 9 хворих (16,36%) вона з'явилася до досягнення ними 6 місячного віку. Водночас, ізольоване збільшення розмірів печінки визначалося в 15 пацієнтів (27,27%), ізольоване збільшення розмірів селезінки спостерігалося у 2 дітей (3,63%). За даними УЗД у всіх хворих розміри печінки варіювали від +2 до +5 см порівняно з віковою нормою. Жовтяниця, темний колір сечі, лабораторні ознаки порушення обміну білірубіну не визначалися в жодного пацієнта. Тим часом у 6 пацієнтів (10,9%), які мали швидкопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, спостерігалися підвищені рівні АЛТ, що дало підставу розцінювати прояви захворювання як гепатит. Гіпертрансфераземія була помірною. Так, виявлені у хворих рівні АЛТ перевищували верхню межу норми в 1,5-3 рази. Під час подальшого обстеження, спрямованого на уточнення причини гепатиту, у 1 дитини (1,82%) у крові було виявлено HBs-антиген, HBe-антиген, на підставі чого було діагностовано гострий вірусний гепатит В, безжовтяничну форму, легкий перебіг. В інших 5 дітей обстеження на маркери вірусних гепатитів А, В, С дало негативний результат. Водночас, у них у крові виявлено ДНК CMV, тому в них було діагностовано CMV-інфекцію, реплікативну стадію, гепатит. В усіх дітей протягом наступних 1,5 місяця відбулася нормалізація рівнів АЛТ без проведення специфічного лікування. Ураховуючи, що згідно з сучасними рекомендаціями [Переглянута класифікація стадій ВІЛ/СНІДу ВОЗ для дітей, 2005] виявлення у ВІЛ-позитивної дитини ізольованого ураження печінки спричиненого CMV, не належить до проявів, характерних для ВІЛ-інфекції, ці епізоди захворювань не розцінювали як опортуністичні інфекції.

До станів, що були визначені як часті прояви ВІЛ-інфекції, належали рецидивуючі отити, затяжна діарея, важка пневмонія, затримка фізичного розвитку.

Рецидивуючі отити було діагностовано в 31 дитини. Діагноз рецидивуючого отиту вперше встановлювався дітям у віці 2 місяців, до 3-місячного віку отити було діагностовано у 8 дітей (14,55%), до 6 місяців життя кумулятивна кількість дітей, у яких було виявлено це захворювання, зросла до 26 дітей (47,27%). Переважна більшість епізодів отитів мала катаральний характер. Хронічна діарея спостерігалася в 21 дитини із прогресуючим перебігом ВІЛ-інфекції (38,18%), в усіх дітей діарея мала секреторний характер. До 3-місячного віку затяжний діарейний синдром було визначено в 13 дітей (23,64%), до 6 місяців - у 18 хворих (32,73%). Результати бактеріологічного обстеження випорожнень на бактерії-збудники гострих кишкових інфекцій, визначення антигенів ротавірусів у випорожненнях пацієнтів із хронічною діареєю були негативними, що дає змогу відкинути роль цих збудників як етіологічного фактору діареї. Тому діарейний синдром розцінювали як прояв порушень процесів пристінкового травлення, із приводу чого дітям призначалися безлактозні, а за умови їх неефективності - гідролізатні суміші. За допомогою використання більш адаптованих сумішей, збільшення їхньої концентрації в 10 дітей (18,18%) вдавалося відновити прибавку маси тіла. В інших 8 дітей нормалізація випорожнень відбулася лише на тлі використання АРТ, що дає можливість припустити участь інших етіологічних чинників у розвитку цього стану - криптоспоридій, мікроспоридій, ентероадгезивних, ентероагрегативних ешеріхій, які у вітчизняних умовах ідентифікувати неможливо. Наявність у дітей раннього віку, народжених від ВІЛ-позитивних матерів, хронічної діареї, яка не відповідає на спроби корекції шляхом модифікації дієти, використання безлактозних, а у разі їх неефективності - гідролізатних сумішей, з високою ймовірністю дає змогу припустити наявність у дітей опортуністичних інфекцій (криптоспоридіозу, мікроспоридіозу, ешеріхіозу), тому ці клінічні прояви можна зарахувати до високоспецифічних ознак ВІЛ-інфекції. Вогнищеву, полісегментарну пневмонію було діагностовано в 10 дітей (18,18%), з них у 8 хворих (14,55%) спостерігалися повторні епізоди захворювання, на підставі чого було діагностовано рецидивуючу пневмонію. Перший епізод пневмонії до 3-місячного віку визначався в 5 дітей (9,09%), протягом першого року життя спостерігалося від 2 до 4 рецидивів пневмоній. На рентгенограмах визначалися полісегментарні інфільтративні вогнища, які найбільш імовірно вказували на бактеріальну етіологію захворювань. Двом дітям (3,64%), які мали 4 рецидиви пневмоній, було проведено бронхоскопію, виключено вроджені аномалії розвитку бронхолегеневої системи. Затримка фізичного розвитку спостерігалася в 42 пацієнтів (76,36%), причому в 7 дітей (12,73%) прояви захворювання було визначено до 3-місячного віку, у 18 дітей (32,73%) їх було діагностовано до 6-місячного віку.

Окрім станів, що розглядалися згідно з „Інструкцією про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям” як ті, що потребують обстеження на ВІЛ-інфекцію, в 1 дитини (1,81%) віком 5 місяців ВІЛ-інфекція маніфестувала у вигляді генералізованої CMV-інфекції, яка перебігала у вигляді енцефаліту, інтерстиційної пневмонії, від яких дитина загинула. Діагноз CMV-інфекції було підтверджено шляхом визначення ДНК-збудника методом ПЛР у крові та сечі.

Спектр захворювань, які було виявлено в 42 дітей, що мали повільно прогресуючий перебіг, на першому році життя був істотно меншим порівняно з пацієнтами, які мали швидкий розвиток ВІЛ-інфекції. Зокрема, у дітей цієї групи на першому році життя не траплялися інтерстиційна пневмонія, спленомегалія, рецидивуючий неепідемічний паротит, генералізована цитомегаловірусна інфекція, частота інших захворювань у них також була меншою, що давало підстави зарахувати їх до групи повільних прогресорів.

На першому році життя від проявів прогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції померли 2 дитини: одна - від генералізованої CMV-інфекції, в іншої дитини мав місце блискавичний сепсис, який виник на тлі важкої гіпотрофії, летальність склала 3,64%.

У подальшому, протягом періоду динамічного спостереження, який варіював від 2 до 5 років, у 12 дітей (28,57%) розгорнулися клінічні прояви III-IV клінічних стадій ВІЛ-інфекції. Протягом другого року життя ознаки прогресування ВІЛ-інфекції з'явилися у 6 дітей (50%), зокрема, у 5 дітей (41,67%) спостерігали рецидивуючий орофарингеальний кандидоз, відставання у фізичному розвитку; втрата маси тіла визначалися в 4 хворих (33,33%). Водночас, визначені рівні Т-хелперів у 4 дітей (33,33%) відповідали легкій імуносупресії, а у 2 дітей (16,67%) імуносупресії взагалі не було.

На 3-му році життя СНІД-індикаторні стани виникли в 5 хворих (41,67%). Так, рецидивуючий орофарингеальний кандидоз спостерігався в 5 дітей (41,67%), відставання в прибавці маси тіла та зрості - у 3 хворих (25%), ВІЛ-енцефалопатію було виявлено у 2 пацієнтів (16,67%), в однієї дитини визначався рецидивуючий неепідемічний паротит (8,33%). Рівні Т-хелперів, визначені на час розгортання клінічних проявів, у 2 пацієнтів (16,67%) відповідали важкій імуносупресії, у 2 пацієнтів (16,67%) - середньо-важкій імуносупресії, в однієї дитини (8,33%) лабораторних ознак імуносупресії не було.

В однієї дитини (8,33%), яка належала до групи повільних прогресорів, на 4-му році життя виникли прояви прогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції, лімфоїдного інтерстиційного пневмоніту (ЛІП), які поєднувалися з легкою імуносупресією.

У 14 дітей (33,33%), які мали повільнопрогресуючий перебіг захворювання, у динаміці спостерігалося прогресуюче зниження рівнів CD3+CD4+ лімфоцитів, що відповідали середньо-важкій та важкій імуносупресії, які поєднувалися із проявами ІІ клінічної стадії ВІЛ-інфекції.

Таким чином, якщо в дітей раннього віку більше значення у встановленні несприятливого прогнозу ВІЛ-інфекції мають клінічні прояви, то з віком збільшується значення встановлення рівнів Т-хелперів для прогнозування швидкого прогресування ВІЛ-інфекції в дітей. Порівняно зі швидкими прогресорами в дітей, у яких захворювання маніфестувало повільніше, спостерігалася більша частина пацієнтів, у яких має місце ізольоване зниження рівнів CD3+CD4+ лімфоцитів у поєднанні з помірними клінічними проявами. Зокрема, у групі швидких прогресорів, яким було розпочато АРТ, у жодної дитини не спостерігалося ізольованого зниження рівнів Т-хелперів, водночас таких дітей було 14 (53,84%) серед повільних прогресорів, яким було призначено АРТ.

Під час порівняння кумулятивних кількостей епізодів захворювань, які виникали на першому році життя відповідно до розподілу за специфічністю для ВІЛ-інфекції, було встановлено, що у ВІЛ-інфікованих дітей, які мали швидкопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, спостерігалася більша кількість випадків не лише високоспецифічних та специфічних для ВІЛ-інфекції станів, але й захворювань, зарахованих до категорії частих проявів. Виходячи із цього в дітей першого року життя, народжених від ВІЛ-позитивних матерів, розвиток рецидивуючих отитів, хронічної діареї, повторних епізодів пневмонії, затримки фізичного розвитку має розцінюватися як прояв прогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції, що, своєю чергою, вимагає проведення ПЛР на ВІЛ, вирішення питання про необхідність АРТ.

Для визначення можливості використання клінічних проявів з метою прогнозування швидкості прогресування ВІЛ-інфекції в дітей різного віку було проведено обрахунок чутливості та специфічності окремих клінічних проявів. Не було виявлено жодного симптому, що сам по собі мав би достатньо високу чутливість та специфічність як критерій для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції. У дітей першого півріччя життя не було виявлено достатньо чутливих показників, які відповідали швидкому прогресуванню ВІЛ-інфекції, водночас практично всі стани, за винятком генералізованої лімфаденопатії та рецидивуючих бактеріальних інфекцій, виявилися високоспецифічними ознаками несприятливого прогнозу. На другому півріччі життя спостерігалося істотне зростання чутливості таких показників, як генералізована лімфаденопатія та відставання у прибавці маси тіла як ознак швидкопрогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції. Найбільш специфічними ознаками прогресування захворювання в дітей, старших 6 місяців, були спленомегалія, рецидивуючий орофарингеальний кандидоз, рецидивуючий пелюшковий дерматит, рецидивуючий неепідемічний паротит, хронічна діарея, втрата маси тіла, відставання в прибавці маси тіла, інтерстиційна пневмонія. імунодефіцит синдром інфікований лімфоцит

Таким чином, серед клінічних проявів, що спостерігалися в дітей, які мали швидкопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, переважали стани, які, хоча й належали до специфічних ознак та частих проявів ВІЛ-інфекції, у наших дослідженнях виявилися недостатньо чутливими та специфічними для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції.

Відповідно до чинної переглянутої класифікації стадій ВІЛ/СНІДу ВОЗ для дітей, 2005, у 31 дитини (56,36%), які належали до швидких прогресорів, на час першої госпіталізації визначалися прояви, які можна було розцінити як ознаки І клінічної стадії ВІЛ-інфекції, у 21 дитини (38,18%) мали місце ознаки ІІ клінічної стадії. Двоє дітей (3,64%) надходили до стаціонару з явищами інтерстиційної пневмонії; одна дитина (1,81%) мала прояви генералізованої CMV-інфекції, що дало підставу одразу розцінювати їх як таких, що мають IV стадію ВІЛ-інфекції.

У 18 дітей (32,73%) спостерігалося прогресування захворювання протягом перших 6 місяців життя, що призвело до розвитку ІІІ та IV клінічних стадій захворювання (пре-СНІДу, СНІДу). До СНІД-індикаторних станів, які визначалися в цих дітей, належали гіпотрофія, хронічна діарея, рецидивуюча пневмонія, інтерстиційна пневмонія, генералізована CMV-інфекція. Отримані дані дозволяють виділяти серед дітей, які мають швидкопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, підгрупу пацієнтів, у яких спостерігається надзвичайно швидке прогресування ВІЛ-інфекції. У цих дітей має місце надзвичайно стрімке прогресування ВІЛ-інфекції, що потребує уваги від лікарів щодо своєчасної верифікації інфікування цих дітей ВІЛ за допомогою ПЛР та призначення антиретровірусної терапії.

Перше визначення вмісту CD3+CD4+ лімфоцитів проводилося після початку спостереження за дітьми у віці до 3-місяців. У цей час у всіх дітей рівні Т-хелперів, незалежно від подальшої швидкості прогресування захворювання, відповідали нормі. Розгортання клінічних проявів супроводжувалося розвитком імуносупресії, зниженням середніх показників абсолютного та відсоткового вмісту Т-хелперів до 924,28±45,97/мм3 та 26,26±0,91%, відповідно. На відміну від дорослих, у яких для оцінки ступеню імуносупресії використовується визначення абсолютного вмісту CD3+CD4+ лімфоцитів, при цьому порогові значення не залежать від віку пацієнтів, у дітей до п'яти років визначають відсотковий уміст цих клітин. Порогові значення CD3+CD4+ лімфоцитів, які визначають наявність та ступінь імуносупресії, змінюються з віком, причому рівні клітин, які відповідають важкій імуносупресії, у дітей раннього віку, можуть бути нормальними в дітей старшого віку.

Показники імуносупресії, визначені в дітей з ІІІ-IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції (пре-СНІД та СНІД) зі швидко прогресуючим та повільнопрогресуючим перебігом ВІЛ-інфекції, наведено в таблиці 2.

Встановлено, що відсоток дітей із важкою імуносупресією був достовірно вищим у групі дітей, які мали швидкопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, ніж у групі повільних прогресорів. Не було виявлено достовірних відмінностей між досліджуваними групами за кількістю дітей, у яких визначалася незначна, легка або середньо важка імуносупресія. Водночас, більш ніж у третини із групи швидких прогресорів та у двох третинах хворих із групи повільних прогресорів, незважаючи на наявність клінічних проявів пре-СНІДу та СНІДу, спостерігалися нормальні відсоткові рівні Т-хелперів або такі, що відповідали легкій імуносупресії.

Чутливість визначення середньо-важкої та важкої імуносупресії для визначення швидкопрогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції в дітей першого року життя становила 1, тоді як специфічність - лише 0,68.

Для дослідження корелятивних взаємозв'язків між ступенем імуносупресії та клінічною стадією ВІЛ-інфекції ступеням імуносупресії було присвоєно ранги від 1 до 4, незначній імуносупресії відповідав перший ранг. Встановлено, що в групі швидких прогресорів було встановлено існування слабкої позитивної кореляції між ступенем імуносупресії та клінічною стадією ВІЛ-інфекції r=0,602, серед повільних прогресорів кореляція мала слабкий позитивний характер r=0,209.

Вірусне навантаження під час прогресування ВІЛ-інфекції було визначено в 16 дітей із групи швидких прогресорів та 9 хворих, у яких мало місце повільне прогресування ВІЛ-інфекції, з них у 4 дітей, у яких визначалася середньоважка та важка імуносупресія в поєднанні з ІІ клінічною стадією ВІЛ-інфекції. Ураховуючи сучасні рекомендації, для оцінки вірусного навантаження та визначення його динаміки сьогодні використовують не абсолютні значення, виміряні в копіях/мм3, а їхні десяткові логарифми; істотними вважаються відмінності між дослідженнями, що перевищують 0,5 log. Встановлено, що на стадії пре-СНІДу та СНІДу у дітей зі швидкопрогресуючим перебігом ВІЛ-інфекції середнє вірусне навантаження складало 5,46±0,20 log/мм3; у дітей із групи повільних прогресорів - 5,67±0,37 log /мм3. Указані значення відповідають високому вірусному навантаженню, що, згідно з сучасними даними, притаманно для дітей раннього віку.

Для визначення взаємозв'язків між вірусним навантаженням, клінічною стадією ВІЛ-інфекції та ступенем імуносупресії було обраховано коефіцієнт кореляції між зазначеними показниками. Встановлено, що в групі повільних прогресорів, які мали III-IV клінічну стадію ВІЛ-інфекції, був істотний позитивний корелятивний взаємозв'язок між клінічною категорією хворих та десятковим логарифмом вірусного навантаження (r=0,79). Також встановлено наявність істотного позитивного корелятивного взаємозв'язку в групі дітей, які мали повільнопрогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції, між ступенем імуносупресії та десятковим логарифмом вірусного навантаження, r=0,83. Водночас, у групі швидких прогресорів ні клінічна категорія захворювання, ні стадія імуносупресії не були пов'язані з десятковим логарифмом вірусного навантаження, що може бути спричинено існуванням так званого функціонального імунодефіциту в цих дітей, коли навіть нормальні за кількістю Т-хелпери можуть бути неповноцінними у функціональному відношенні, що призводить до неможливості обмежити реплікацію ВІЛ та розвиток опортуністичних інфекцій.

Таким чином, серед перинатально інфікованих ВІЛ-позитивних дітей, залежно від швидкості прогресування ВІЛ-інфекції, можна виділити дві основні групи: швидких прогресорів (56,69%), у яких розвиток захворювання відбувається на першому році життя, і повільних прогресорів (43,3%), у яких клінічні прояви захворювання виникають у віці, старшому за 1 рік. У першій групі ще виділяється підгрупа надзвичайно швидких прогресорів (18,55%), у яких захворювання маніфестує протягом перших 6 місяців життя.

Патогномонічних симптомів, які би вказували на розвиток ВІЛ-інфекції, немає. Найбільш специфічними ознаками швидкого прогресування ВІЛ-інфекції виявилися спленомегалія, рецидивуючий орофарингеальний кандидоз, рецидивуючий пелюшковий дерматит, рецидивуючий неепідемічний паротит, хронічна діарея, втрата маси тіла, відставання в прибавці маси тіла, інтерстиційна пневмонія, водночас вони мали недостатню чутливість. Визначення в дітей вказаних проявів є сигналом прогресування ВІЛ-інфекції, що вимагає екстреного обстеження методом ПЛР для верифікації діагнозу та встановлення оптимального терміну призначення АРТ.

Розгортання клінічних проявів ВІЛ-інфекції з розвитком пре-СНІДу та СНІДу в дітей раннього віку не завжди супроводжується відповідним зниженням умісту Т-хелперів. Хоча виявлення середньо-важкої та важкої імуносупресії для визначення швидкопрогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції в дітей є високочутливим показником, однак специфічність його недостатня. Значення вірусного навантаження як показника прогресуючого перебігу ВІЛ-інфекції змінюється з віком. Так, у дітей на першому році життя значення вірусного навантаження як показника швидкості прогресування захворювання та ступеня ураження імунної системи є менш значущим ніж у старших дітей.

Результати дослідження особливостей формування Т-лімфоцитів пам'яті у ВІЛ-позитивних дітей залежно від стадії ВІЛ-інфекції та проведення АРТ наведено в таблиці 3. Встановлено, що у швидких прогресорів на III-IV клінічних стадіях захворювання спостерігалися достовірно вищі відсоткові рівні Т-хелперів пам'яті (CD3+CD4+CD45RO+), ніж у дітей, які перебували на АРТ протягом щонайменше 6 місяців, та дітей, у яких спостерігалися І та ІІ стадії ВІЛ-інфекції. Це може вказувати на більш інтенсивні процеси антигенної стимуляції імунної системи в дітей, у яких перебіг ВІЛ-інфекції призвів до розвитку пре-СНІДу та СНІДу власне ВІЛ та збудниками опортуністичних інфекцій. Однак абсолютні рівні цих клітин були достовірно знижені в дітей, які перебували на III та IV клінічних стадіях ВІЛ-інфекції, порівняно з дітьми, які отримували АРТ. Знижені абсолютні рівні Т-хелперів пам'яті в дітей із прогресуючим перебігом ВІЛ-інфекції найбільш ймовірно вказують на виснаження імунної системи, на розвиток лімфопенії, яка розвивається за прогресування захворювання. Поєднання нижчих відсоткових рівнів Т-хелперів пам'яті з вищими абсолютними показниками вмісту цих клітин у дітей, які отримували АРТ протягом 6 місяців, вказує на реалізацію тимус-залежного механізму імунологічної реконституції, який відбувається за рахунок утворення наївних Т-лімфоцитів. Водночас активне формування імунної відповіді до ВІЛ, збудників опортуністичних інфекцій призводить до зростання вмісту клітин пам'яті.

У дітей із групи швидких прогресорів абсолютні рівні Т-хелперів, які одночасно експресували обидві ізоформи рецептора CD45 (CD3+CD4+CD45RA+RO+), були достовірно нижчими ніж у групі, яка отримувала АРТ. Можна пояснити, що причиною цього є порушення процесів позатимічного дозрівання Т-хелперів, зокрема гальмуванням процесів перетворення наївних клітин у зрілі, яке відбувається в лімфатичних вузлах. Це, своєю чергою, може розцінюватися як виснаження компенсаторних можливостей імунної системи в дітей на III та IV клінічній стадіях ВІЛ-інфекції.

Під час дослідження корелятивних взаємозв'язків між рівнями Т-хелперів, Т-цитотоксиків, які експресували різні ізоформи рецептору CD45, та вмістом Т-хелперів визначено, що абсолютний уміст Т-хелперів пам'яті (CD3+CD4+CD45RO+/мм3) мав достовірний негативний зв'язок з абсолютним рівнем Т-хелперів (CD3+CD4+/мм3) у групі дітей, які мали III-IV клінічні стадії ВІЛ-інфекції, r=-0,391, p=0,048. Найбільш імовірним поясненням цього явища є посилена деструкція Т-хелперів ВІЛ під час активації імунної системи, яка вела до формування імунологічної пам'яті.

Також виявлено існування високодостовірного позитивного взаємозв'язку між абсолютними рівнями Т-цитотоксичних лімфоцитів, які одночасно експресували обидві ізоформи рецептора CD45 (CD3+CD8+CD45RA+RO+/мм3), та абсолютним умістом Т-хелперів у групі ВІЛ-інфікованих дітей, які перебували на АРТ щонайменше протягом 6 місяців r=0,603, p=0,003. Це можна пояснити посиленим перетворенням Т-цитотоксичних лімфоцитів, які є основними ефекторними клітинами противірусного імунітету, з наївних форм на клітини пам'яті на тлі відновлення рівнів Т-хелперів унаслідок проведення АРТ.

Як випливає з таблиці 4, у дітей, які перебували на АРТ щонайменше протягом 6 місяців, відсоток Т-хелперів, що продукували інтерферон гамма, достовірно перевищував відповідні показники порівняно з пацієнтами інших груп. Це може вказувати на позитивний вплив цього цитокіну на процеси формування імунної відповіді проти ВІЛ, яка посилюється завдяки відновленню імунної системи на тлі АРТ. При цьому відбувається не лише збільшення вмісту Т-хелперів, але й зростання їхньої функціональної активності.

Відсотковий уміст Т-хелперів, які продукували інтерлейкін 10 (CD3+CD4+IL10+), навпаки, був найвищим у ВІЛ-позитивних дітей на III-IV клінічних стадіях ВІЛ інфекції. Він достовірно перевищував відповідні рівні дітей, які мали повільне прогресування захворювання, та дітей, які отримували АРТ. Водночас найнижчими були рівні внутрішньоклітинної продукції цього цитокіну у ВІЛ-інфікованих дітей, які перебувають на АРТ; вони були достовірно нижчими за показники дітей зі швидкопрогресуючим перебігом хвороби. Відмінності між дітьми, які отримували АРТ та ВІЛ-інфікованими дітьми, які мали повільнопрогресуючий розвиток хвороби за внутрішньоклітинною продукцією інтерлейкіну 10 Т-хелперами виявилися не достовірними. Це може вказувати на негативне значення продукції інтерлейкіну 10 Т-хелперами для перебігу ВІЛ-інфекції.

Продукція фактору некрозу пухлин Т-хелперами була найвищою у ВІЛ-інфікованих дітей, у яких визначалися І та ІІ клінічні стадії захворювання; вона достовірно перевищувала відповідний рівень у дітей, які мали швидкопрогресуючий розвиток інфекції. У дітей, які перебували на АРТ протягом 6 місяців, також визначалися високі рівні Т-хелперів, які продукували фактор некрозу пухлин; вони не відрізнялися від відповідного показника у ВІЛ-інфікованих дітей із повільнопрогресуючим розвитком інфекції й достовірно перевищували рівень відповідного показника в здорових дітей контрольної групи. Можна припустити, що продукція фактору некрозу пухлин Т-хелперами також належить до протективних при ВІЛ-інфекції факторів. На відміну від інтерферону гамма, який виявився індуцибельним фактором імунологічної реконституції на тлі проведення АРТ, посилене утворення фактору некрозу пухлин Т-хелперами, ймовірно, є фактором природної резистентності організму, який навіть у разі інфікування дитини ВІЛ обмежує його прогресування, забезпечуючи тривалий вільний від проявів хвороби проміжок часу.