Главная Коллекция "Revolution" Медицина Організаційно-технологічна модель удосконалення первинної медико-санітарної допомоги (на прикладі сільського населення Харківської області)

Організаційно-технологічна модель удосконалення первинної медико-санітарної допомоги (на прикладі сільського населення Харківської області)

Удосконалення первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню за рахунок оптимізації організаційних форм і моделей професійної діяльності спеціалістів і фахівців первинного рівня. Якість медичної допомоги, пошук напрямків підвищення її рівня.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 27.08.2015
Размер файла 634,6 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Організаційно-технологічна модель удосконалення первинної медико-санітарної допомоги (на прикладі сільського населення Харківської області)

14.02.03 - соціальна медицина

Шинкарьова Ірина Михайлівна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Сердюк Олександр Іванович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра соціальної медицини, управління і бізнесу в охороні здоров'я, завідувач.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Слабкий Геннадій Олексійович,

Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України, директор;

доктор медичних наук, професор

Грузєва Тетяна Степанівна,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра соціальної медицини та охорони здоров'я, професор.

Захист відбудеться "26" червня 2009 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька 9, ауд. № 46.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "22" травня 2009 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доцент В.І. Бугро

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Впродовж останніх десятиріч більшість країн Європи активно застосовують моделі реформування системи охорони здоров'я (ОЗ), що базуються на стратегії пріоритетного розвитку первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). При цьому оптимальним організаційним підходом, що потенціює ефективне використання ресурсів охорони здоров'я для забезпечення населення доступними та якісними медичними послугами визнано розбудову служби ПМСД на засадах загальної практики - сімейної медицини (ЗП/СМ) (Вороненко Ю.В., 2007; Москаленко В.Ф., 2007; Boerma W., 2006; Лехан В. М., 2007; Гойда Н.Г., 2006; Figueras J., 2006; Watson J., 2005; Сердюк О.І., 2009 інші).

Передумовою успішної реалізації цієї стратегії в певних медико-соціальних умовах є розробка та практичне впровадження стандартів фахової діяльності з визначенням найбільш раціональної з точки зору якості та ефективності медичної допомоги комбінації таких організаційних компонентів, як обсяги допомоги, що надаються на первинному рівні, модель організації загальної практики (ЗП), спосіб формування списку пацієнтів сімейного лікаря (СЛ), принципи взаємодії закладів ПМСД з іншими службами, організація праці медичних працівників, спосіб фінансування галузі та методи оплати послуги (Вороненко Ю.В., 2008; Saltman R., 2007; Figueras J., 2006; Лехан В.М., 2008; Уваренко А.Р., 2004 інші).

Про актуальність завдання оптимізації організаційно-технологічних моделей (ОТМ) фахової діяльності служби первинної медико-санітарної допомоги в Україні в цілому, та зокрема тієї її частини, що була реформована на засадах загальної практики - сімейної медицини, для вітчизняної охорони здоров'я свідчить погіршення показників здоров'я населення на фоні постійного збільшення витрат в галузі (Лехан В. М., 2008; Слабкий Г.О., 2006; Рудень В.В., 2006; Вороненко Ю.Ф., 2007 інші). Висвітлення факторів, що стримують можливість організаційних перетворень в системі ОЗ, є основою для отримання науково обґрунтованої інформації щодо інтегральної ефективності впровадження новітніх моделей організації ПМСД в умовах реформування галузі, обґрунтування напрямків елімінації вказаних негативних факторів та їх адаптації до місцевих умов (Гойда Н.Г., 2005; Шкляр С.П., 2008; Москаленко В.Ф., 2008 інші).

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання положень Концепції розвитку охорони здоров'я України, затвердженої Указом Президента України від 7 грудня 2000 року N 1313/2000 та низки урядових постанов стосовно реформування галузі у напрямку пріоритетного розвитку ПМСД.

Основними тенденціями розвитку науки з проблеми в останні роки в Україні є активізація фундаментальних і прикладних наукових досліджень щодо удосконалення економічних механізмів впровадження сімейної медицини (Парій В.Д., 2008; Слабкий Г.О., 2006 інші), визначення раціональних обсягів спеціалізованої допомоги на первинному рівні (Гойда Н.Г., 2005; Уваренко А.Р., 2005; Пономаренко В. М, 2007 інші), обґрунтування розподілу обсягів медичних послуг між рівнями медичної допомоги (Крячкова Л.В., Лехан В.М., 2004) та шляхів підвищення ефективності використання ресурсів в системі охорони здоров'я (Рудий В.М., 2006; Солоненко Н.Д., 2004 інші), обґрунтування рівнів і обсягів підготовки спеціалістів та фахівців первинної ланки (Москаленко В.Ф., 2007; Шегедин М.Б., 2004; Банчук М.В., 2008, Пономаренко В. М., 2005 інші). Досліджень, що розглядали б вплив організаційно-технологічної моделі медико-санітарного забезпечення населення, зокрема на первинній ланці, на якість медичної допомоги (ЯМД) у взаємозв'язку з обсягами діяльності та стосувалися б сучасних стандартів професійної діяльності, не проводилося. Залишаються не вивченими типові медичні маршрути пацієнтів в сільській місцевості, не досліджено їх взаємозв'язок з медико-соціальними, економічними та іншими умовами, не обґрунтовано раціональний розподіл обсягів надання медичної допомоги між медичним персоналом та відсутні професіограми медичних працівників. Дослідження зазначених проблем є актуальною та нагальною задачею в умовах реформування охорони здоров'я на засадах загальної практики - сімейної медицини, оскільки їх вирішення дозволить керовано удосконалювати систему ПМСД.

Необхідність наукового обґрунтування оптимальних організаційно - технологічних моделей професійної діяльності спеціалістів та фахівців з урахуванням регіональних особливостей надання медичної допомоги і обумовили актуальність даного дослідження, визначили його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконання дисертаційного дослідження здійснено у межах міжнародних, національних та галузевих науково-практичних і дослідних програм, зокрема: Проектів Європейського Союзу: "Фінансування та управління у сфері охорони здоров'я в Україні" (держреєстрація № EuropeAid/114651/C/SV/UA; 2004-2006 р.) і "Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні" (держреєстрація № EuropeAID /123236/C/UA; 2007-2010 р.), а також пріоритетної прикладної наукової теми МОЗ України "Обґрунтування та впровадження системи регіонального моніторингу здоров'я в умовах реформування ПМСД населенню України", що виконується у межах міжгалузевої програми "Здоров'я нації 2002-2011 роки" (держреєстрація № 0106U003999; 2007-2009р.), відповідно до комплексного плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти: "Наукове обґрунтування розвитку сімейної медицини і системи охорони здоров'я в регіоні за умов загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування" (держреєстрація № 0103U004138; 2003-2005р.), "Наукове обґрунтування забезпечення доступності і якості ПМСД на засадах сімейної медицини населенню регіону" (держреєстрація № 0106U003999; 2006-2009 р.).

Здобувачем у межах названих міжнародних програм, державної та галузевих науково - дослідних тем здійснена їх науково - практична координація на регіональному рівні, самостійно розроблено та реалізовано програму дослідження, обґрунтовано обсяги вибіркових спостережень, складені форми первинної документації, виконано експедиційне обстеження закладів охорони здоров'я регіону первинної ланки, досліджено медичні маршрути пацієнтів з маркерною патологією, виконано вивчення розподілу робочого часу спеціалістів і фахівців та їх виробничих функцій, а також соціологічне дослідження за адаптованою до умов України методикою ВООЗ та соціометричний аналіз якості медичної допомоги і системне узагальнення основних результатів дослідження.

Мета роботи полягає в удосконаленні ПМСД сільському населенню за рахунок оптимізації організаційних форм і моделей професійної діяльності спеціалістів і фахівців первинного рівня.

Завдання дослідження обумовлені поставленою метою і передбачали:

- контент-аналіз основних тенденцій розвитку світових та вітчизняних наукових досліджень щодо напрямків вирішення проблеми підвищення ефективності системи ОЗ в цілому та її первинного рівня зокрема;

- аналіз якості медичної допомоги та визначення найбільш дієвих напрямків підвищення її рівня за рахунок організаційної компоненти ПМСД;

- визначення закономірностей розподілу обсягів медичної допомоги на різних організаційних рівнях її надання, вивчання її ефективності і якості;

- дослідження розподілу виробничих функцій сімейних лікарів і медичних сестер (МС), які працюють в амбулаторіях загальної практики - сімейної медицини (АЗПСМ);

- вивчення взаємозв'язків між структурно-функціональними компонентами професійної діяльності медичного персоналу та якістю і обсягами допомоги;

- обґрунтування організаційно - технологічної моделі удосконалення фахової діяльності персоналу закладів ПМСД і оцінку її ефективності;

- розробку рекомендацій щодо вдосконалення первинної медико-санітарної допомоги за рахунок оптимізації фахової діяльності персоналу АЗПСМ з метою збільшення обсягів і підвищення якості допомоги сільському населенню.

Науковою базою дослідження стали 40 амбулаторій загальної практики - сімейної медицини, що були створені із фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів), в 14 сільських районах Харківської області.

Об'єкт дослідження: первинна медико-санітарна допомога: організаційні форми, методи, види її надання, її якість та ефективність.

Предмет дослідження: структурно-функціональні компоненти фахової діяльності, лікувально-діагностичні та організаційно-технологічні стандарти медичної допомоги, індикатори здоров'я сільського населення та діяльності закладів первинної медико-санітарної допомоги.

Методи дослідження. Методологія базувалась на системному підході, а основними методами дослідження стали: контент-аналіз, медико-статистичний, соціологічний, експертних оцінок, хронометражу, моделювання та прогнозування.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- визначені пріоритетні напрямки підвищення рівня якості медичної допомоги за рахунок організаційної компоненти та з урахуванням особливостей здоров'я сільського населення;

- доведено, що подальший розвиток організаційних форм ПМСД і їх удосконалення залежить від лікувально-діагностичних та організаційно - технологічних стандартів;

- доведено, що технології фахової діяльності та ефективний розподіл функцій персоналу закладів ПМСД забезпечує передумови для перерозподілу обсягів медичної допомоги між різними рівнями її надання з одночасним збільшенням її обсягів та якості на первинному рівні;

первинна медична санітарна допомога сільський

- оптимізовано медичні маршрути пацієнтів - мешканців села, які страждають на гіпертонічну хворобу ІІ ст.;

- науково обґрунтована і розроблена комплексна методика вивчення виробничо-організаційної ефективності розподілу функцій спеціалістів та фахівців первинного рівня допомоги;

- визначені очікувані зміни у показниках якості та обсягів медичної допомоги на первинному рівні залежно від організаційних умов її надання та ступеня кооперації виробничих функцій медичного персоналу первинного рівня.

Дістала подальшого розвитку концепція регіонально - орієнтованого підходу до впровадження визнаних міжнародною спільнотою організаційних форм надання медичної допомоги: вперше для сільського населення системно обґрунтована організаційно - технологічна модель удосконалення ПМСД за рахунок оптимізації організаційних форм фахової діяльності з метою збільшення обсягів і підвищення якості медичної допомоги.

Теоретичне значення роботи полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині вчення про здоров'я громади та окремих її груп, зокрема сільського населення, наукової організації праці, надання ПМСД, підвищення її якості та ефективності.

Практичне значення результатів дослідження. Проведені дослідження мають теоретичне і практичне значення у галузі соціальної медицини, організації та управління охороною здоров'я і для практичної реалізації сучасних принципів Європейської інтеграції в сфері охорони здоров'я та пріоритетних напрямків національної доктрини реформування галузі, орієнтованих на розвиток ПМСД на засадах загальної практики - сімейної медицини. Зокрема результати дослідження стали підставою для:

- практичної адаптації міжнародних підходів, розробки засобів та інструментарію кваліметричної оцінки допомоги первинного рівня;

- розробки та впровадження оціночних критеріїв технологій фахової діяльності медичного персоналу закладів ПМСД;

- визначення структури виробничих функцій та типових задач діяльності спеціалістів і фахівців на первинному рівні;

- розробки та впровадження методики визначення рівня популяційного здоров'я населення;

- удосконалення медичної допомоги хворим на гіпертонічну хворобу та попередження її ускладнень за рахунок оптимізації медичних маршрутів пацієнтів.

За матеріалами дослідження отримано два патенти України на винаходи та корисні моделі. Результати дослідження впроваджені на різних рівнях медичної допомоги у Харківській, Житомирській, Полтавській областях, а також у навчальний процес при підготовці фахівців і спеціалістів у Харківському національному медичному університеті, Харківській медичній академії післядипломної освіти і закладах ПМСД.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі соціальної медицини та організації охорони здоров'я, а також профілактичної медицини обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його завдання, а також застосовано загальні та специфічні методи соціальної медицини. Здобувачем здійснено розробку форм первинної документації, карт експертної оцінки, кваліметричних опитувальників, карт хронометражу виробничої діяльності фахівців сімейної медицини та безпосереднє експедиційне обстеження закладів первинної ланки з вивченням і аналізом моніторингових даних щодо стану здоров'я сільського населення. Автором обґрунтована репрезентативна кількість закладів первинної ланки, фахівців та спеціалістів - для вивчення структури виробничих функцій та для експертної оцінки якості допомоги; кількість пацієнтів з маркерною патологією - для дослідження закономірностей формування медичних маршрутів, а також виконано узагальнений аналіз здоров'я сільського населення регіону - для визначення маркерної патології. Первинний матеріал повністю зібраний автором, а також виконана його систематизація, статистичний та інформаційний аналіз і узагальнено закономірності. На основі виконаних безпосередньо автором аналітичних досліджень написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції. Здобувачем не були використані результати досліджень та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені в доповідях на національному, регіональному та місцевому рівнях, зокрема на з'їздах, конгресах: "14-th European conference students and young doctors" (Berlin, 2003), проміжних та підсумкових семінарах та конференціях Європейського Союзу (Київ, 2006; Житомир, 2006; Полтава, 2006; Харків, 2008), II з'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 2005), IV з'їзді спеціалістів з соціальної медицини та організаторів охорони здоров'я (Житомир, 2008), всеукраїнській конференції сімейних лікарів "Сімейна медицина в Україні - наукові розробки та практика впровадження" (Київ, 2006), науково-практичних конференціях різного рівня "Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині" (Харків, 2004), "Епідеміологія, екологія, гігієна" (Харків, 2005), "Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України" (Харків, 2005, 2006), "Наука і соціальні проблеми: харчування, екологія, демографія" (Харків, 2006), "Лікування та реабілітація у загальній практиці-сімейній медицині" (Одеса, 2007), міжвузівській науково - практичній конференції "Здоров'я, медицина, демографія" (Харків, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Здоров'я та охорона здоров'я у ХХІ столітті: проблеми та шляхи вирішення" (Київ, 2009). Апробація результатів дослідження виконана також шляхом їх використання у організаційно-учбових тренінгах та у системі післядипломної освіти головних та старших медичних сестер, лікарів - інтернів, лікарів загальної практики / сімейної медицини, спеціалістів з соціальної медицини та організаторів охорони здоров'я.

Публікації результатів дослідження. За результатами дослідження опубліковано 22 наукових праці: 11 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (одноосібно 9), два патенти України на винаходи та корисні моделі, 9 наукових праць у збірниках матеріалів конгресів, з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, складається із вступу, аналітичного огляду літератури та розділу, у якому викладені матеріали і методи дослідження, а також трьох розділів з результатами власних досліджень, аналізом та узагальненням результатів, висновків, практичних пропозицій, списку використаної літератури, який містить 326 найменувань (218 кирилицею та 68 латиницею). Основні результати роботи викладені на 165 сторінках машинописного тексту. Робота ілюстрована 8 рисунками і 15 таблицями (обсяг 20 сторінок), додатки - 107 сторінок.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення завдань дослідження обґрунтована комплексна програма (рис.1), основні етапи якої послідовно (впродовж 2005 - 2008 р.) виконані на кількох рівнях складності:

на першому етапі проведено контент - аналіз основних тенденцій розвитку наукових досліджень щодо напрямків вирішення проблеми підвищення ефективності системи охорони здоров'я, за даними джерел літератури визначено найбільш впливові, пов'язані з діяльністю цієї системи в цілому та її первинної ланки зокрема, медико - організаційні детермінанти стану здоров'я населення та обґрунтовано напрямки дослідження;

на другому етапі - за даними соціометричного аналізу (пацієнтів - 850, працівників закладів та установ ОЗ різного рівня - 400), згідно рекомендованих ВООЗ критеріїв-індикаторів досліджено результативну складову якості медичної допомоги та визначено найбільш дієві напрямки підвищення її рівня за рахунок організаційної компоненти ПМСД;

на третьому етапі (технологічний аспект) - на основі узагальнення типових медичних маршрутів (200 первинних випадків на прикладі гіпертонічної хвороби (ГХ)) пацієнтів - мешканців села встановлено закономірності розподілу обсягів медичної допомоги на різних організаційних рівнях її надання, досліджено процесуальну складову якості та ефективність медичної допомоги;

на четвертому етапі (організаційно-функціональний аспект) шляхом хронометражу робочого часу (фотохронометраж: 36 робочих днів сімейного лікаря (СЛ), 36 робочих днів медичної сестри (МС), 36 робочих днів виробничої пари "СЛ-МС"; автохронометраж: 252 робочі дні СЛ, 252 робочі дні МС, 252 робочі дні виробничої пари "СЛ-МС") досліджено розподіл виробничих функцій персоналу АЗПСМ, створених на базі ФАПів в сільських районах регіону;

на п'ятому етапі (інтегративний аспект) - на основі вивчення взаємозв'язків між структурно-функціональними компонентами (ресурсне забезпечення закладів, категорії та види професійної діяльності), якості допомоги та обсягів діяльності із застосуванням методів моделювання та прогнозування обґрунтовано методичні підходи до розробки організаційно-технологічних стандартів та оптимізованих моделей діяльності спеціалістів і фахівців закладів ПМСД в сільській місцевості.

Рис. 1. Концептуальна модель науково - інноваційного підходу (суцільна) та інформаційного забезпечення (переривчата лінія) досягнення мети дослідження

Результати досліджень та їх обговорення. Первинною інформаційною базою для вивчення суб'єктивного компоненту результативної складової якості медичної допомоги стали дані соціологічного дослідження 850 пацієнтів, які мешкали в зоні обслуговування 40 досліджуваних АЗПСМ, і 400 медичних працівників закладів і установ ОЗ різних організаційних рівнів, які забезпечували надання комплексної медичної допомоги зазначеному контингенту населення.

Якість медичної допомоги, що надається АЗПСМ мешканцям села, згідно з кваліметричною шкалою ВООЗ, відповідає низькому рівню (з точки зору пацієнтів (56,8±2,1) %, з точки зору медичних працівників - (58,8±3,5) %). Найбільш низькими складовими (табл.1) інтегрального показника якості є: стан матеріально-технічної бази (оцінка пацієнтами - (34,8±1,8) %; оцінка медичними працівниками - (51,3±2,5) %); рівень фізичної доступності допомоги (з точки зору пацієнтів - (48,0±1,5) %, з точки зору медичних працівників - (47,6±1,7) %); та рівень професійної компетентності медичного персоналу АЗПСМ (з точки зору пацієнтів - (53,2±2,6) %, медичних працівників - (52,8±2,5) %).

Таблиця 1

Якість медичної допомоги в закладах первинної медико-санітарної допомоги за даними соціометричного аналізу

Критерії оцінки якості

Узагальнені показники, %

мешканці

села

медичні

працівники

Якість медичної допомоги

56,8±2,1

58,8±3,5

1. Адекватність

-

63,6±2,1

2. Професійна компетентність

53,9±2,8

52,8±2,5

3. Доступність

58,2±1,8

46,8±1,9

3.1 фінансова

68,3±2,1

45,9±2,5

3.2 фізична

48,0±1,5

47,6±1,7

4. Своєчасність

61,9±1,5

57,8±5,3

4.1 в амбулаторії

56,9±1,2

57,9±5,9

4.2 вдома

66,9±1,6

57,6±5,2

5. Безпека

63,2±2,1

59,1±1,7

6. Якість матеріально-технічного забезпечення

34,8±1,8

51,3±2,5

7. Якість взаємовідносин персоналу та пацієнтів

57,6±1,5

65,3±2,4

8. Безперервність

53,5±3,1

58,3±3,8

9. Наступність

59,2±3,1

56,6±3,5

10. Результативність

55,5±2,1

54,8±2,5

Встановлено, що наявність хронічних захворювань відзначають (57,2±1,7) % опитаних, оцінюють стан свого здоров'я як вкрай незадовільний - (24,9±1,5) % респондентів, водночас рівень звернення мешканців села за допомогою в місцеві заклади первинного рівня низький: з приводу захворювань - (4,2±1,3) разів на рік, а з профілактичною метою - (2,1±0,7) разів на рік.

Обсяги медичної допомоги, що надає персонал АЗПСМ, відповідають фактичним потребам населення у первинній допомозі тільки на (66,3±2,1) %. При цьому, відсутня дієва система заохочення медичних працівників до розширення обсягів та підвищення якості допомоги: рівень заробітної плати персоналу ПМСД незадовільно низький (як низький його ідентифікували (38,8±2,4) % респондентів, а (51,8±2,5) % - як такий, що не дає можливості забезпечити основні життєві потреби) та не залежить від кількісно-якісних характеристик наданих медичних послуг.

Інформаційною базою для вивчення закономірностей розподілу обсягів медичної допомоги між організаційними рівнями стали результати дослідження стану її організації на основі узагальнення типових медичних маршрутів пацієнтів в умовах різних організаційно-технологічних моделей діяльності. Порівняння та систематизоване узагальнення результатів виконано за даними аналізу 200 закінчених первинних випадків захворювання ГХ ІІ ст. пацієнтів - мешканців села. При цьому вивчено 100 маршрутів пацієнтів, які обслуговувалися СЛ АЗПСМ (ОТМ-1), та 100 медичних маршрутів пацієнтів в районі обслуговування дільничним терапевтом (лікарем загальної практики) ЦРЛ, де первинна допомога надавалася фельдшером ФАПу (ОТМ-2). Порівняльний аналіз ефективності допомоги виконано на основі узагальнення даних статистичної звітності.

Виявлено диспропорцію в розподілі обсягів медичної допомоги між організаційними її рівнями з необґрунтовано високим споживанням стаціонарних та спеціалізованих послуг. В сільських районах лише (50,0±3,5) % хворих з вперше виявленою ГХ ІІ ст. розпочинають медичний маршрут в місцевих закладах ПМСД (табл. 2), тоді як (31,5±3,3) % - в закладах вторинного рівня, (3,0±1,2) % - на третинному рівні, а (12,5±2,3) % пацієнтів - зі звернення до служби ШНД. При цьому лише (24,5±3,2) % пацієнтів проходять весь маршрут в закладах ПМСД. Рівень госпіталізації з приводу ГХ ІІ ст. - (51,0±6,5) %; серед госпіталізованих стаціонарні послуги в закладах первинного рівня отримали (47,3±5,7) %, в закладах вторинного рівня - (42,6±5,6) %, а в спеціалізованих закладах - (8,6±2,1) %. За даними експертної оцінки рівень обґрунтованості госпіталізації становить (72,4±3,2) %.

Таблиця 2

Ефективність медичних маршрутів пацієнтів з ГХ ІІ ст. при різних організаційно-технологічних моделях ПМСД

Критерій

Модель ПМСД

всього

ОТМ-1

ОТМ-2

1. Питома вага звернень до закладів ПМСД,

(P±mp), %

50,0

±3,5

86,0

±3,5

14,0

±3,1

2. Медичний маршрут складався з одного рівня - ПМСД, (P±mp), %

24,5

±4,2

46,0

±4,9

3,0

±0,7

3. Рівень госпіталізації з приводу ГХ ІІ, (P±mp), %

51,0

±6,5

46,0

±7,4

56,0

±6,4

4. Обґрунтованість госпіталізації, (P±mp),%

72,4

±3,2

77,4

±3,2

67,3

±3,4

Результати порівняльного аналізу (див. табл.2) медичних маршрутів пацієнтів свідчать, що розподіл обсягів медичної допомоги між її організаційними рівнями в сільській місцевості визначається ОТМ діяльності закладів ПМСД: первинних звернень до місцевих закладів ПМСД - при ОТМ-1 - (86,0±3,5) %, при ОТМ-2 - (14,0±3,1) %; до закладів вторинного рівня - при ОТМ-1 - (10,0±3,0) %, при ОТМ-2 - (53,0±4,9) %; до вузьких спеціалістів поліклініки ЦРЛ (ЦМЛ) при ОТМ-1 - (1,0±0,9) %, при ОТМ-2 - (20,0±4,0) %; до закладів обласного рівня при ОТМ-1 первинних звернень не зафіксовано, при ОТМ-2 - (6,0±1,4) %, до служби ШНД при ОТМ-1 - (3,0±1,0) %, при ОТМ-2 - (22,0±4,1) %. Розпочинають та закінчують випадок в закладах ПМСД при ОТМ-1 - (46,0±4,9) %, при ОТМ-2 - (3,0±0,7) % осіб. Рівень госпіталізації з приводу гіпертонічної хвороби ІІ ст. при ОТМ-1 становить (46,0±7,4) %, при ОТМ-2 - (56,0±6,4) %. Серед госпіталізованих пацієнтів в лікувальних закладах вторинного рівня отримали допомогу при ОТМ-1 (19,6±5,9) %, при ОТМ-2 - (65,5±6,1) % хворих, в спеціалізованих закладах при ОТМ-1 - (6,5±2,0) %, при ОТМ-2 - (10,7±3,1) % хворих.

Слід зазначити, що пацієнтам в районі обслуговування ОТМ-1, які були госпіталізовані до закладів первинного рівня, стаціонарні послуги було надано з використанням стаціонарзамінних технологій (СЗТ). Серед пацієнтів, медичне обслуговування яких забезпечувалося ОТМ-2, не зафіксовано застосування СЗТ.

За даними експертної оцінки встановлено, що рівень адекватності діагностичних та лікувальних послуг, наданих хворим на гіпертонічну хворобу ІІ ст., низький: (68,2±3,5) % щодо переліку діагностичних заходів, (53,5±4,9) % щодо своєчасності, (49,3±2,6) % щодо рівня закладу, де було надано медичні послуги, та (53,7±1,3) % щодо переліку лікувальних заходів (табл. 3).

Таблиця 3. Адекватність медичних послуг, наданих пацієнтам з ГХ ІІ ст. в закладах всіх організаційних рівнів при різних організаційно-технологічних моделях ПМСД

Критерій

Модель ПМСД

всього

ОТМ-1

ОТМ-2

1. Перелік діагностичних заходів, %

68,2

±3,5

66,8

±3,0

69,5

±3,8

2. Своєчасність надання медичної допомоги, %

53,5

±4,9

55,0

±4,9

52,0

±5,0

3. Перелік лікувально-профілактичних заходів, %

53,7

±1,3

56,5

±1,1

50,8

±1,9

4. Організаційний рівень надання послуг, %

49,3

±2,6

63,6

±1,9

35,0

±3,0

Найнижчі показники адекватності встановлено в закладах первинної ланки: діагностичних заходів - (49,3±2,6) %, лікувальних - (32,2±5,5) %. З'ясовано, що рівень адекватності допомоги на первинному рівні залежить від ОТМ виробничої діяльності: адекватність переліку діагностичних послуг при ОТМ-1 становить (63,6±1,9) %, при ОТМ-2 - (35,0±3,0) %; переліку лікувальних заходів - при ОТМ-1 - (43,3±5,1), при ОТМ-2 - (21,1±6,1) %; своєчасність допомоги - при ОТМ-1 - (91,5±4,1) %, при ОТМ-2 - (66,7±4,7) %. При цьому рівень якості допомоги у випадках її надання лікарем ЗП амбулаторії та вузьким спеціалістом центральної районної (міської) лікарні не відрізняється, (p>0,05): показники адекватності діагностичних та лікувальних послуг, наданих на первинному рівні СЛ, становлять (63,6±1,9) % та (43,3±5,1) % відповідно, а заходів, проведених спеціалістами закладів вторинного рівня - (60,8±2,2) % та (48,1±5,6) %.

Водночас встановлено, що самостійна робота фельдшера / медичної сестри на первинній ланці призводить до зниження рівнів якості у виконанні функції сестринського нагляду та ефективності профілактичних заходів: лише в (11,0±3,1) % пацієнтів в районі обслуговування ОТМ-2 гіпертонічна хвороба була виявлена активно при профілактичному огляді, а у (47,0±3,4) % пацієнтів первинний випадок був зареєстрований як гіпертонічний криз, тоді як при ОТМ-1 вказані показники становлять відповідно (23,0±3,4) % і (39,0±2,1) %.

Результати порівняльного аналізу даних статистичної звітності (табл.4) дозволили встановити, що організаційні технології діяльності на первинному рівні впливають на ефективність медичної допомоги: при ОТМ-1 загальний рівень госпіталізації мешканців нижче на (38,6±2,3) %, ніж при ОТМ-2, відповідно обсяги застосування СЗТ на (95,7±4,8) % більше, показники загальної кількості виїздів швидкої - невідкладної допомоги і питомої ваги викликів цієї служби до хронічних хворих нижче (відповідно на (19,2±2,5) % та (69,6±10,1) %), кількість відвідувань мешканців до вузьких спеціалістів нижче на (63,1±9,2) %.

Таблиця 4

Порівняльна характеристика показників ефективності надання медичної допомоги при різних організаційно-технологічних моделях ПМСД

Показник ефективності

Одиниця

виміру

Модель надання ПМСД

ОТМ-1

ОТМ-2

1. Рівень госпіталізації населення

на 100

мешканців

7,8

±0,3

12,7

±0,4

2. Обсяги лікування хворих в денному

стаціонарі

на 10 тис. населення

513,2

±39,2

22,3

±5,5

3. Кількість виїздів ШНД

на 10 тис. населення

3083,2

±197,1

3692,3

±224,1

4. Питома вага виїздів ШНД у зв'язку

з хронічними захворюваннями

(P±mp) %

1,4

±0,2

4,6

±0,7

5. Кількість відвідувань вузьких спеціалістів в поліклініці

на 10 тис. населення

1830,5

±159,2

2986,2

±284,1

Вищенаведене надає можливість стверджувати, що визначальним організаційним фактором в забезпеченні високого рівня якості медичних послуг та ефективності допомоги пацієнтам з ГХ ІІ ст. є доступність кваліфікованої лікарської допомоги, а не рівень та оснащення закладу, де надані ці послуги.

Дослідження функціональної компоненти якості медичної допомоги здійснено на основі вивчення розподілу виробничих функцій персоналу АЗПСМ шляхом хронометражу робочого часу. Проаналізовано 36 робочих тижнів (дев'ять тижнів протягом кожного сезону року) у 36 виробничих пар "сімейний лікар - медична сестра". Вивчення розподілу часу на виконання функціональних обов'язків виконано паралельно і за видами діяльності із застосуванням методу фотохронометражу, і за категоріями роботи шляхом автохронометражу.

З'ясовано, що лікар ЗП впродовж робочого дня на виконання функціональних обов'язків приділяє (472,4±36,9) хв, МС - (462,0±41,2) хв, а їх спільний час роботи становить (147,1±21,1) хв на добу. Перше місце за обсягами витрат часу медичного персоналу серед видів діяльності посідає обстеження пацієнтів: (45,4±3,4) % в структурі добових витрат СЛ, (34,4±2,8) % в добовому бюджеті часу МС, (60,5±3,1) % часу спільної роботи СЛ та МС. Робота з документацією в структурі часу медичного персоналу займає друге місце і складає (30,1±3,1) % тривалості робочого дня СЛ, (31,6±3,3) % - МС і (15,0±2,2) % - спільних витрат персоналу. На третьому місці для СЛ - проведення бесід з пацієнтами - (14,6±2,4) % в добовій структурі, а для МС та спільних витрат часу виробничої пари "СЛ-МС" - виконання маніпуляцій - (26,0±4,1) % і (9,4±1,8) % відповідно (рис. 2).

Рис. 2. Витрати часу персоналу АЗПСМ на виконання основних видів роботи: 1 - обстеження; 2 - бесіди з пацієнтом; 3 - маніпуляції; 4 - робота з документами; 5 - робота з персоналом.

З'ясовано, що найбільші витрати часу в структурі діагностичних заходів припадають на опитування - (34,0±2,6) % для СЛ, (17,0±2,6) % для МС; та фізикальні методи обстеження - (43,3±2,7) % для СЛ, (44,8±2,5) % для МС; а в структурі процедур - на "прості" маніпуляції: (55,6±3,7) % для СЛ, (75,0±3,7) % для МС, ? тобто на діагностичні і лікувальні заходи, що не потребують спеціального обладнання та підготовки. При цьому в роботі лікаря та медсестри виявлено елементи функціонального дублювання при виконанні видів роботи, що не потребують залучення спеціаліста з вищою медичною освітою: (91,8±10,2) % часу, який витрачає МС на опитування та (84,5±6,9) % на фізикальні обстеження пацієнтів в амбулаторії, є часом спільної роботи з СЛ, водночас (81,8±5,6) % часу при виконанні "простих" маніпуляцій сімейний лікар дублює роботу медичної сестри.

Згідно до даних дослідження, перше місце за обсягами добових витрат часу медичного персоналу серед категорій фахової діяльності посідає лікувальна робота: (48,4±1,3) % добових витрат часу СЛ; (48,1±1,2) % в структурі робочого дня МС; (59,6±1,2) % в структурі спільного часу роботи. При цьому встановлено, що середньодобові витрати часу на лікувальну роботу перевищують аналогічний показник профілактичної діяльності для СЛ в 3,4 рази, а для МС в 7,0 разів (табл.5).

Таблиця 5

Витрати часу на виконання виробничих функцій: за категоріями діяльності

Категорія діяльності

Витрати часу, (M±m), хв

СЛ

МС

спільні

1. Лікувальна робота

221,9±7,6

214,4±6,2

90,2±7,4

2. Профілактична робота

65,6±3,2

30,5±5,6

12,1±3,1

3. Робота з документацією

108,5±3,2

132,6±4,1

24,2±4,5

4. Організаційно-методична робота

15,1±2,6

12,7±2,5

9,5±2,3

5. Участь у наукових програмах

13,8±4,5

3,2±2,1

3,2±2,1

6. Міжсекторальна співпраця

8,3±2,9

7,4±2,6

-

7. Консультування хворих

7,2±1,6

10,0±2,4

-

8. Впровадження СЗТ

17,9±0,9

35,2±4,5

12,2±2,3

Всього

454,8±9,9

446,0±11,3

151,4±9,5

З'ясовано, що в структурі часу, який сімейний лікар приділяє лікувальній роботі (43,5±5,4) % складає робота поза межами амбулаторії, профілактичній - (38,0±4,1) %; медсестра поза межами АЗПСМ надає лікувальні послуги (37,8±4,2) % часу, профілактичні - (32,8±3,9) % часу, який вона приділяє цій категорії діяльності; для спільних витрат СЛ і МС питома вага часу лікувальної роботи поза межами закладу складає (23,5±4,1) %, профілактичної - (5,0±1,2) %.

Вивчення взаємозв'язків між структурно-функціональними компонентами первинної медико-санітарної допомоги, якістю допомоги та обсягами діяльності було проведено із застосуванням кореляційного та дисперсійного аналізу. Аналіз взаємозв'язків дозволив визначити організаційні фактори, вплив на які призведе до вірогідних змін в системі якості медичної допомоги та обсягів діяльності.

Встановлено, що найбільший ступень впливу на якість допомоги та обсяги діяльності серед структурних факторів характерний для ресурсного забезпечення закладу та загального стажу роботи лікаря; серед функціональних факторів - для витрат часу СЛ на проведення маніпуляцій, обстеження пацієнтів, роботу з документацією, на впровадження СЗТ, профілактичну і лікувальну роботу; а також витрат часу МС на обстеження пацієнтів, проведення маніпуляцій та бесід з пацієнтами та на профілактичну роботу. Спільні витрати часу лікаря ЗП та МС не створюють системного впливу на якість допомоги та обсяги діяльності АЗПСМ.

Із застосуванням імітаційного моделювання процесу кооперації та розподілу виробничих функцій обґрунтовано удосконалену організаційно-технологічну модель професійної діяльності персоналу закладів ПМСД та розраховано очікувані зміни показників якості та обсягів діяльності при її застосуванні (рис. 3,4).

Оптимізована модель передбачає: елімінацію функціонального дублювання в межах лікувальної та профілактичної роботи персоналу при виконанні "простих" медичних маніпуляцій та методів обстеження, проведенні бесід з пацієнтами; зменшення витрат часу персоналу на роботу з документацією; підвищення ролі МС у проведенні профілактичних заходів; збільшення обсягів роботи лікаря в напрямку впровадження СЗТ. При цьому моделювання перерозподілу витрат часу виконано за умов збереження середньої тривалості робочого дня та з оглядом на категорії і види діяльності, що здатні впливати на показники якості та ефективності.

Рис.3. Очікувані зміни показників якості медичної допомоги при застосуванні оптимізованої ОТМ професійної діяльності медичного персоналу АЗПСМ:

1 - смертність населення від інфарктів міокарду; 2 - смертність населення від гострих порушень мозкового кровообігу; 3 - питома вага викликів ШНД до хронічних хворих; 4 - кількість дітей на грудному вигодовуванні до трьох місяців; 5 - рівень госпіталізації населення; 6 - смертність дітей віком до року

За результатами моделювання встановлено, що подолання функціонального дублювання та функціональної ідентичності медичного персоналу та наділення фахівців функціями щодо організації і реалізації сестринського нагляду, виконання специфічних функцій з корекції та профілактики стану здоров'я пацієнтів з оглядом на основні життєві потреби, дозволить у підсумку підвищити рівень якості на (10,8±2,5) % та збільшити обсяги надання медичної допомоги на (12,1±3,5) %.

Згідно висновків експертів впровадження удосконаленої моделі ПМСД мешканцям села забезпечує оптимізацію розподілу обсягів медичної допомоги між її організаційними рівнями на (7,9±0,2) бали (при оцінці за десятибальною шкалою), при цьому оптимізація обсягів профілактичної допомоги забезпечується більш високо - на (8,6±0,3) бали. Найбільш повно запропонована ОТМ дає можливість вирішити завдання підвищення доступності медичної допомоги сільським мешканцям (за оцінками експертів - на (9,2±0,3) бали), її наступності ( (9,2±0,4) бали) і своєчасності ( (8,8±0,6) бали). Водночас, експерти високо оцінили економічну ефективність моделі - (8,9±0,4) бали, оскільки її застосування не передбачає створення нових підрозділів в сучасній системі охорони здоров'я, розширення матеріально-технічної бази, не потребує додаткового навчання медичного персоналу, що дозволяє впроваджувати її без значних економічних затрат.

Рис. 4. Очікувані зміни обсягів діяльності при застосуванні оптимізованої ОТМ професійної діяльності медичного персоналу АЗПСМ: 1 - охоплення населення вимірюванням АТ; 2 - охоплення населення флюорографічними оглядами; 3 - рівень диспансеризації дитячого населення; 4 - ЕКГ - досліджень на 100 відвідувань; 5 - питома вага пацієнтів, прийнятих з вузькопрофільних спеціальностей; 6 - кількість хворих пролікованих із застосуванням СЗТ

Висновки

Дисертаційна робота теоретично узагальнює та вирішує наукову задачу: з позицій концептуально нового наукового підходу та з використанням специфічних методів соціальної медицини доведено необхідність та можливість покращання первинної медико-санітарної допомоги за рахунок удосконалення її організаційних форм, оптимізації її обсягів і підвищення її якості з урахуванням регіональних умов і особливостей надання шляхом обґрунтування організаційно - технологічних стандартів (моделей) фахової діяльності.

1. Соціометричний аналіз виявив, що рівень якості медичної допомоги, яка надається АЗПСМ в сільській місцевості, за рекомендованою ВООЗ кваліметричною шкалою - низький (пацієнти (56,8±2,1) %, працівники - (58,8± 3,5) %), що визначається: рівнем матеріально-технічної забезпечення (пацієнти - (34,8±1,8) %; працівники - (51,3±2,5) %), рівнем кваліфікації медичного персоналу (пацієнти - (53,9±2,8) %, працівники - (55,3±2,5) %), рівнем фізичної доступності (пацієнти - (48,0±1,5) %, працівники - (47,6±1,7) %) та відсутністю умотивованого розширення обсягів медичної допомоги.

Доведено, що на рівні закладів первинної ланки найбільш перспективним напрямком підвищення якості та розширення обсягів медичної допомоги є розробка та впровадження організаційно-технологічних стандартів, оскільки має місце дублювання виробничих функцій різних категорій медичного персоналу: у (91,8±10,2) % часу при обстеженні пацієнтів, (81,8±5,6) % - при маніпуляціях, (39,6±2,9) % - при профілактичних заходах лікар дублює роботу медичної сестри.

2. Вивчення ефективності медичних маршрутів пацієнтів з маркерною патологією виявило, що підвищення доступності лікарської допомоги та керованості медичної допомоги є значимими факторами удосконалення організації охорони здоров'я сільського населення і створює передумови для розширення обсягів медичних послуг, що можуть надаватися на первинному рівні, зменшення необґрунтованого навантаження на вторинний та третинний рівні при забезпеченні встановленого рівня якості відповідних медичних послуг.

Доведено, що у разі лікарської координації медичного маршруту адекватність допомоги збільшується на (28,6±3,1) %, ефективність медичного маршруту - на (24,9±1,5) %, а ефективність медичної допомоги населенню в цілому підвищується на (55,8±7,2) %.

3. Встановлено, що пріоритетним напрямком підвищення якості медичної допомоги, поряд з усуненням дублювання функцій, є корекція системних організаційних дефектів в роботі виробничої пари "сімейний лікар-медична сестра": перевантаження роботою з документацією ( (30,1±3,1) % у структурі робочого дня сімейного лікаря та (31,6±3,3) % медичної сестри), диспропорції у витраті часу на лікувальну роботу відносно профілактичної (у лікаря 4: 1, у медсестри 7:

1), значні витрати робочого часу (2/5 часу) лікарем на надання медичної допомоги поза межами амбулаторії. За результатами імітаційного моделювання визначено вдосконалену організаційно-технологічну модель організації праці зазначеної виробничої пари, що дозволяє раціонально розподілити її виробничі функції.

4 Рівень якості первинної медичної допомоги взаємозв'язаний не лише з обсягами (КС мах=0,233±0,048, змах =0,337±0,046) та видами фахової діяльності (КС мах=0,241±0,025, з мах=0,319±0,030) і кваліфікацією лікаря (КС=0,229±0,044, з =0,302±0,034), але й зі ступенем фахової кооперації лікаря та медсестри.

Наведене дозволило обґрунтувати методичні підходи до розробки організаційно-технологічних стандартів та відповідних моделей діяльності спеціалістів і фахівців, якими елімінуються виявлені організаційні дефекти та, додатково, враховується координаційна функція лікаря.

5. Ефективність запропонованої моделі первинної медико-санітарної допомоги визначається збільшенням обсягів діяльності медичного персоналу (на (12,1±3,5) %), підвищенням рівня якості медичної допомоги (на (10,8±2,5) %), можливістю її адаптації до регіональних особливостей надання медичної допомоги.

Зазначена модель не передбачає створення нових підрозділів в сучасній системі охорони здоров'я, обов'язкового розширення матеріально-технічної бази, не потребує додаткового навчання медичного персоналу, що дозволяє впроваджувати її без значних економічних затрат в регіонах України.

6. Впровадження міжнародно визнаних організаційних форм надання медичної допомоги повинно базуватись на стандартизації фахової діяльності медичного персоналу з розмежуванням функцій, контролем ефективності, якості з подальшою оптимізацією обсягів допомоги та врахуванні результатів медико-соціального моніторингу стану здоров'я населення, діяльності закладів первинної медико-санітарної допомоги та соціометричних оцінок її якості.

Практичні рекомендації

З метою удосконалення первинної медико-санітарної допомоги, оптимізації її організаційних форм, збільшення обсягів і підвищення якості медичної допомоги в Україні вважаємо за доцільне рекомендувати:

На державному рівні:

- на підставі обґрунтованого комплексу організаційних заходів щодо підвищення ефективності охорони здоров'я, зокрема первинного рівня надання медико-санітарної допомоги населенню, розробити довгострокову програму (концепцію) реформування галузі;

- переглянути і законодавчо відрегулювати функціональні обов'язки спеціалістів та фахівців загальної практики-сімейної медицини, розробити професіограми працівників первинної медико-санітарної допомоги;

- для оптимізації розподілу обсягів медичної допомоги між її організаційними рівнями та з метою забезпечення керованості медичної допомоги передбачити запровадження контрольно-пропускної системи направлень пацієнтів за наданням спеціалізованих та стаціонарних послуг;

- розробити та законодавчо врегулювати комплекс заходів, що забезпечують мотивацію спеціалістів і фахівців перинного рівня до збільшення обсягів допомоги і підвищення якості медичних послуг, зокрема, механізму оплати медичних послуг за подушним методом, способу формування списку пацієнтів сімейного лікаря на засадах вільного вибору лікаря пацієнтом.

На регіональному рівні:

- поточний аналіз якості на рівні амбулаторії сімейного лікаря та визначення провідних організаційно-технологічних та медико-соціальних факторів, що на неї впливають, проводити шляхом застосування соціометричної методики ВООЗ, адаптованої для умов діяльності ПМСД по спеціально опрацьованій картці кваліметрії якості медичної допомоги;

- адаптацію організаційно-технологічних стандартів до місцевих умов діяльності закладів первинної ланки виконувати згідно обґрунтованих алгоритмів на основі вивчення медичних маршрутів пацієнтів та розподілу функцій спеціалістів і фахівців первинної медико-санітарної допомоги;

- медико-соціальний моніторинг ефективності роботи закладів ЗП/СМ, які надають допомогу мешканцям села, забезпечувати із використанням індикативних показників, що дозволяє здійснювати оперативний контроль і є передумовою адаптації організаційних моделей до місцевих умов.

Практичну реалізацію окремих компонентів (оптимальних обсягів медичної допомоги на первинному рівні, керованість медичної допомоги, науково обґрунтовану організацію праці) стратегії реформування галузі пропонується забезпечувати шляхом комплексного застосування опрацьованих у дослідженні організаційно-технологічних засобів; для оцінки закономірностей формування здоров'я різних категорій та груп населення пропонується інноваційне та інформаційне забезпечення у вигляді алгоритмів (Пат.62763 А; Пат.9661 А), якими забезпечується популяційний скрінінг у системі медико-соціального моніторингу.

Список основних наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Шинкарьова І.М. Аналіз типових медичних маршрутів пацієнтів як інструмент оцінки адекватності медичної допомоги / І.М. Шинкарьова // Сімейна медицина. - 2006. - №4 (18) - с.35-37.

2. Шинкарьова І.М. Типова модель розподілу витрат робочого часу сімейного лікаря // Гігієна населених місць. - 2007. - №49. - C.358-368.

3. Шинкарьова І.М. Якість первинної медико-санітарної допомоги: оцінка пацієнтами / І.М. Шинкарьова // Вісн. пробл. біології і мед. - 2007. - №4. - С.181-189.

4. Шинкарьова І.М. Дослідження розподілу робочого часу лікарів і середнього персоналу загальної практики сімейної медицини / І.М. Шинкарьова // Україна. Здоров'я нації. - 2007. - №1. - С.104-109.

5. Шинкарьова І.М. Обсяги медичної допомоги та типові моделі медичних маршрутів жителів села: порівняльний аналіз / І.М. Шинкарьова // Медицина І. - 2008. - №2 (20). - С.24-34.

6. Шинкарьова І.М. Соціометричний аналіз якості медичної допомоги: оцінка медичними працівниками /І.М. Шинкарьова // Медицина І… - 2008. - №3. - С.5?10.

7. Шинкарьова І.М. Особливості та методологія вивчення професіограм працівників первинної ланки медичної допомоги / І.М. Шинкарьова // Вісник проблем біології і медицини. - 2008. - №3. - С.127-132.

8. Шинкарьова І.М. Методика соціометричного аналізу якості медичної допомоги на первинному рівні / І.М. Шинкарьова // Вісник проблем біології і медицини. - 2008. - №4. - С.184-191.

9. Шинкарёва И.М. Методологические подходы к социально - гигиеническому управлению репродуктивным здоровьем семьи в практике семейного врача / И.М. Шинкарёва // Акт. пробл. медицины и биологии. - 2004. - № 1. - С.12-17.

10. Сердюк А.И. Эффективность организационных моделей первичной медико - санитарной помощи сельскому населению: опыт интегральной оценки / А.И. Сердюк, И.М. Шинкарёва // Междунар. медицинский журнал. - 2006. - № 1 - С.133-135. (Здобувачем обґрунтовано програму дослідження, проведено збір та систематизацію первинного матеріалу, виконано медико-статистичний аналіз результатів, виявлені та узагальнені основні закономірності).

11. Шинкарьова І.М. Дослідження ефективності кооперації та розподілу функціональних обов'язків персоналу амбулаторії загальної практики-сімейної медицини / І.М. Шинкарьова, В.М. Рудий // Україна. Здоров'я нації. - 2008. - №3-4 (7-8) - С.220-226. (Здобувачем обґрунтовано програму дослідження, проведено хронометраж робочого часу медичних працівників, виконано аналіз результатів, узагальнені основні закономірності, викладені основні положення статті).

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены