Комплексне хірургічне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексне хірургічне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

За останні 20 років проблема гастроезофагеальної рефлюксної хвороби займає одне з чільних місць серед захворювань органів травлення, яким вчені всього світу приділяють основну увагу у вивченні етіології, патогенезу, класифікації та диференційованого лікування. Проведеними широкомасштабними епідеміологічними дослідженнями встановлено існування основних клінічних проявів захворювання у більш ніж 25-30 % населення розвинутих країн світу, в той час як в Україні за офіційними даними кількість хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу становить 3,5-5 %, що не відображає реальної картини. З одного боку така ситуація обумовлена недостатнім знайомством лікарів з проявами атипових та ускладнених форм рефлюксної хвороби стравоходу, а з іншого, через використання діагностичних засобів без урахування індивідуальних особливостей захворювання (Колісник С.П. 2006, Острогляд А.В. 2006, Саенко В.Ф. 2006).

Протягом останніх п'ятидесяти років хірургічний метод лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби набув значної модифікації, однак не втратив свого значення незважаючи на розробку та застосування медикаментозних засобів лікування. Напрацьований колективний досвід виконання різних за обсягом фундоплікацій за методом Ніссена, Тупе, гастропексії за методом Хіла переконливо засвідчує високу ефективність даних способів корекції. Однак проведений ретельний аналіз результатів оперативного лікування дозволяє сформувати цілу групу постфундоплікаційних ускладнень серед яких найбільше клінічне значення має синдром гіперфункції фундоплікаційної манжети, її розправлення або зісковзування, gas bloat syndrom. Окрему групу складають ускладнення що виникають в результаті неефективної крурорафії. Розроблені способи укріплення лінії швів полімерними матеріалами призводять до натягування ніжок діафрагми та їх деформації, що обмежує спроможність до скорочування (Бондаренко О.Ю. 2005, Борисов А.Е. 2007).

Недостатня клінічна ефективність сучасних методів лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, невпинне зростання їх чисельності і, як наслідок, погіршення якості життя, роблять дану патологію однією з найбільш актуальних проблем практичної хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційне дослідження виконано відповідно до програми науково-дослідної роботи кафедри хірургії та урології Буковинського державного медичного університету «Використання фізичних методів у хірургії» № 0103U004049. У її виконанні автор є співвиконавцем. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією «Хірургія» МОЗ України (протокол № 9 від 8.06.2007 року).

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби шляхом вивчення показань до хірургічного лікування, розробки алгоритму діагностики та вибору методу оперативних втручань з врахуванням морфо-функціонального стану стравохідно-шлункового переходу і клінічних проявів гастроезофагеального рефлюксу, розробки та впровадження нових методів лікування.

Завдання дослідження:

1. За результатами топографо-анатомічного дослідження структур гастроезофагеального переходу, стравохідного отвору діафрагми та прилеглих анатомічних структур, розробити новий спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, який передбачає формування інвагінаційної езофагогастроплікації та пластики грижі стравохідного отвору діафрагми полімерним імплантатом.

2. Здійснити експериментальне вивчення ефективності опрацьованого в результаті топографо-анатомічного дослідження, комплексного підходу до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби за допомогою використання пластики грижі стравохідного отвору діафрагми полімерним імплантатом та формуванням інвагінаційної езофагогастроплікації.

3. За результатами ретроспективного аналізу оцінити трансформацію скарг захворювання, інформативність застосовуємих методів діагностики та ефективність лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

4. Опрацювати алгоритм патогенетично обґрунтованої діагностичної програми та вибору лікувальної тактики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з урахуванням ускладнень та супровідної плевролегеневої патології.

5. Дослідити результати різних методів оперативної корекції шлунково-стравохідного рефлюксу та обґрунтувати показання до вибору оптимальної лікувальної тактики.

6. Оцінити клінічну ефективність запропонованого комплексного підходу до діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Об'єкт дослідження: хворі на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Експериментальна модель гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Предмет дослідження: морфологічні зміни в структурах, що формують стравохідний отвір діафрагми за наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, зміни в тканинах стравохідно-шлункового переходу за умов експериментальної моделі гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, перебіг процесів регенерації структур діафрагми за участю полімерних імплантатів при пластиці гриж стравохідного отвору діафрагми, діагностичне значення та обґрунтованість використання окремих методів діагностики патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу.

Методи дослідження: лабораторні методи (вивчення ефективності моделі шлунково-стравохідного рефлюксу та експериментальне застосування комплексного способу корекції); гістологічні (визначення тканинної реакції на кислотно-пептичну альтерацію), біохімічні (вивчення активності каталази, вмісту малонового альдегіду, дослідження вмісту НS-груп, продуктів окисної модифікації білків у тканині стравоходу), інструментальні, статистичні (математична обробка отриманих результатів), топографо-анатомічний метод (встановлення морфологічних змін в тканинах стравохідного отвору діафрагми та стравохдно-шлункового переходу за умов патології), клінічне спостереження.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведене комплексне експериментально-клінічне дослідження та системний аналіз дозволили опрацювати діагностично-лікувальну тактику, яка застосована у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу.

У результаті проведеного дослідження вперше вивчено морфологічні та гістопатологічні зміни зони кардіоезофагеального переходу та стравохідного отвору діафрагми, за умов існування грижі, що дозволило вперше обґрунтувати оптимальну форму, розміри полімерного імплантату та методику його використання для лікування гриж стравохідного отвору діафрагми. Опрацьовано новий спосіб інвагінаційної езофагогастроплікації спрямований на корекцію шлунково-стравохідного рефлюксу.

Вперше опрацьовано ефективну експериментальну модель гастроезофагеального рефлюксу, спроможну оптимально відтворити зміни стравоходу, що притаманні рефлюкс-езофагіту.

Вивчено стан системи антиоксидантного захисту стінки стравоходу за умов експериментального шлунково-стравохідного рефлюксу. В експерименті здійснено порівняльну оцінку ефективності корекції шлунково-стравохідного рефлюксу опрацьованими методами та фундоплікацією за методом Ніссена.

Опрацьовано принципово новий алгоритм діагностичного пошуку та визначення оптимальної лікувальної тактики.

Вперше доведено доцільність та можливість визначення ролі жовчних кислот та холестерину у стравохідному рефлюксаті в розвитку та прогресуванні дуоденогастроезофагеального рефлюксу.

Удосконалено спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що ґрунтується на емпіричному застосуванні комплексного препарату, що складається з інгібітора протонової помпи та прокінетика.

Вперше проведено клінічне застосування опрацьованого комплексного способу хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з використанням змодельованих полімерних імплантатів у поєднанні з інвагінаційною езофагогастроплікацією.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьований спосіб експериментального моделювання шлунково-стравохідного рефлюксу дозволив отримати гістопатологічно та біохімічно доведені зміни стравоходу, що обумовлені хронічною кислотно-пептичною альтерацією.

Опрацьований спосіб корекції шлунково-стравохідного рефлюксу та грижі стравохідного отвору діафрагми дозволяє ефективно усунути вплив кислотно-пептичного вмісту шлунка на стінку стравоходу.

Впроваджений алгоритм діагностичного пошуку типових стравохідних та атипових позастравохідних проявів гастроезофагеального рефлюксу дозволив підвищити вірогідність діагнозу та відповідно ефективність лікування. Опрацьований спосіб діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу та пристрій для його застосування покращив ефективність діагностування дуоденогастроезофагеального рефлюксу та дозволив обрати ефективну лікувальну тактику.

Аналіз результатів хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби виявив причини неефективної фундоплікації та дозволив обґрунтувати показання до застосування опрацьованого способу корекції.

Розроблена методика інвагінаційної езофагогастроплікації в поєднанні з пластикою розширеного стравохідного отвору діафрагми полімерним імплантатом, дозволила покращити ефективність хірургічного лікування ускладнених та атипових форм гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедри хірургії та урології, загальної хірургії Буковинського державного медичного університету МОЗ України, а також у лікувальну роботу хірургічних відділень Одеської, Тернопільської, Волинської, Ужгородської, Вінницької обласних та Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги, що реалізоване у формі відповідних актів впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є реалізованою самостійною науковою роботою, побудованою на особистих творчих міркуваннях автора. Здобувач особисто провів патентно-інформаційний пошук, розробив програму виконання роботи, сформулював мету, визначив завдання дослідження та сформував клінічні групи хворих. Висвітлені в дисертаційній роботі результати отримані та оброблені автором самостійно. Здобувач особисто визначив план проведення та виконав морфологічну та експериментальну частини дослідження. Понад 60 % обстежених хворих оперовані за участю автора. Здобувачем розроблені та впроваджені в лікувальну практику цілої низки лікувальних закладів України нові діагностичні методи, діагностично-лікувальні алгоритми, оперативні методики покликані покращити результати лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Автором особисто проведено аналіз, систематизацію та обробку отриманих результатів, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки. У наукових працях опублікованих у співавторстві основний матеріал належить автору. У тій частині актів впроваджень, що стосується науково-практичної новизни викладено дані отримані дисертантом в процесі виконання дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційного дослідження оприлюднені на наукових форумах різного рівня: 88-мій підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2007), Другій всеукраїнській науково-практичній конференції «Використання фізичних факторів у хірургії» (Чернівці, 2006), науково-практичній конференції «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения» (Симферополь, 2007), четвертій міжнародній науково-практичній конференції «Nauka: teoria I praktyka» (Przemsl, 2007), третій міжнародній науковій конференції студентів-медиків та молодих лікарів (Bialystok, 2007), ХІІ Конгресі Світової організації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 30 наукових праць, з них 18 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (одноосібно - 14), 1 - у науковому журнал, 4 патенти України на корисну модель, 5 - у матеріалах конгресів та конференцій, 2 деклараційних патенти на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках друкованого тексту (основний обсяг становить 298 сторінок), складається з вступу, 10 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел (всього 289 найменувань), додатків. Робота ілюстрована 64 рисунками та 28 таблицями.

Матеріал і методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний характер. Топографо-анатомічне дослідження проведено на базі Чернівецького обласного бюро судово-медичної експертизи з 2004 по 2006 роки, його матеріал склали результати 53 розтинів. Для визначення взаємовідносин між типом будови тіла, особливостями формування діафрагми та її отворів, вимірювали зріст, відстань між яремною вирізкою і лобковим симфізом, відстань між нижніми точками Х ребер, відстань між передніми верхніми клубовими остями.

В групі спостережень чоловіків було 36 (67,6 %), жінок - 17 (32,4%), вікові межі коливались від 27 до 85 років, у середньому (57,1 ± 11,6) року.

Перша група включала 49 спостережень, визначено варіанти будови стравохідного отвору діафрагми (СОД), оцінено довжину, ширину та товщину м'язової та сухожилкової частин обох медіальних ніжок та місця їх фіксації до хребців, за умови відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). Визначено розміри абдомінального відділу стравоходу, СОД та кут Гіса. Враховуючи складність скоординованого функціонування антирефлюксного механізму кардіоезофагеальної зони, ретельно вивчені анатомо-функціональні особливості будови структур вказаної ділянки. Досліджуючи місце фіксації медіальних ніжок діафрагми до тіла поперекових хребців, нами встановлено, що в 27 спостереженнях (57 %) права медіальна ніжка діафрагми починалася від передньої поверхні тіла ІV поперекового хребця. У 22 випадках (43 %) місцем фіксації правої ніжки верифіковано тіло ІІІ поперекового хребця.

На другому етапі дослідження вивчено зміни анатомічних структур зони кардіоезофагеального переходу за умов ГСОД (4 спостереження). Крім змін форми та розмірів СОД, нами верифіковано зміни форми та співвідношення м'язової та сухожилкової частин діафрагми. Наочними виявились особливості анатомічної будови самих ніжок, що формують СОД за умови існування грижі.

З метою всебічного вивчення ефективності розробленого в результаті топографо-анатомічного дослідження способу лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) з використанням пластики ГСОД проленовим імплантатом та формуванням інвагінаційної езофаго-гастроплікації нами проведено експериментальне дослідження на 216 статевозрілих щурах лінії Wistar в умовах віварію Буковинського державного медичного університету згідно методичних підходів прийнятих в експериментальній хірургії та Гельсинського акту гуманного поводження з експериментальними тваринами.

Усі оперативні втручання проводили відповідно до вимог до національних «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах» (Україна, 2001), які узгоджені з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для екпериментів та інших наукових цілей» (Страсбург, 1985).

На першому етапі дослідження моделювали ГЕРХ за розробленим методом (Патент України на корисну модель № 19579). Він передбачає часткову мобілізацію шлунка по великій кривизні з пересіченням шлунково-діафрагмальної та верхньої порції шлунково-селезінкової зв'язок. У зоні кардіоезофагеального переходу розсікався нижній стравохідний сфінктер з переходом на шлунок у повздовжньому напрямку довжиною до 8 - 10 мм. Сформований дефект езофагокардіального переходу ушивали в поперечному напрямку. Наступним етапом розширювали СОД. Стравохідно-шлунковий перехід фіксували до діафрагми, таким чином, щоб кут між дном шлунка та стравоходом вирівнювався (більше 1200). Враховуючи високе розташування дна шлунка, ми накладали 4-5 окремих вузлових швів з метою ліквідації газового міхура шлунка.

Всі тварини зі створеною експериментальною моделлю ГЕРХ поділені на три групи. Контрольну групу утворили 6 тварин, яким виконувалася лапаротомія без моделювання ГЕРХ.

Перша дослідна група складалася з 70 тварин. Основним завданням було вивчення в хронічному експерименті гістопатологічних та біохімічних змін у тканинах стравохідно-шлункового переходу на фоні рефлюксу кислотно-пептичного вмісту шлунка.

Другу дослідну групу склали 70 щурів яким через 30 діб після моделювання ГЕРХ виконувалося друге оперативне втручання, метою якого було дослідження ефективності розробленого способу лікування шлунково-стравохідного рефлюксу з використанням пластики розширеного СОД проленовим імплантатом в поєднанні з інвагінаційною езофагогастроплікацією (Деклараційний патент на корисну модель № 17368, № 17469).

На тваринах ІІІ дослідної групи, проведено аналіз ефективності розробленого комплексного способу корекції шлунково-стравохідного рефлюксу та фундоплікації за методом Ніссена.

Тварин виводили з експерименту в різні терміни післяопераційного періоду з вилученням біоптатів для подальшого гістопатологічного дослідження.

В основу дисертаційного дослідження покладені результати обстеження та лікування 305 хворих, які знаходились на лікуванні з приводу ГЕРХ у лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці, обласній клінічній лікарні м. Тернополя та Одеській обласній клінічній лікарні в період з 1999 по 2008 рік. Чоловіків було 137 (44,9 %), жінок 168 (55,1 %), середній вік в середньому становить 49,9±12,5 р. Використана діагностична програма в перед - та післяопераційному періоді була спрямована на встановлення результатів хірургічного лікування даного контингенту хворих. Обстеження хворих спрямовували на верифікацію патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу, виявлення наслідків впливу кислотно-пептичного фактору та функціональних розладів стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з використанням рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження, рН-метрії, манометрії, провокаційних кислотно-перфузійних тестів та ланцидомового тесту. Клінічна частина роботи передбачала ретроспективну оцінку результатів хірургічного лікування хворих на ГЕРХ. Особливе місце в діагностиці змін слизової абдомінального відділу стравоходу, на фоні ГЕРХ набуває система антиоксидантного захисту та перекисного окиснення ліпідів слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу.

Рентгенологічне обстеження проводилось як скопічно, так і з графічною реєстрацією змін з боку стравоходу із використанням контрасту. Макроскопічно стан слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки та стравохідно-шлункового переходу вивчали за допомогою фіброгастроскопу «Pentax Fj-29v». Ltd (Японія). Об'єктивна констатація патологічного гастроезофагеального рефлюксу проводили за кількісним визначенням не фізіологічних значень рН-метричних показників та надмірної больової чутливості слизової оболонки стравоходу до кислотних розчинів з використанням методики Бернштейна-Бейкера. Наступний етап передбачав виявлення морфологічних даних пов'язаних з клінічними спостереженнями. Проаналізувавши отримані діагностичні дані нами проведено планування емпіричної терапії, що дозволяло уточнити патогенез конкретного захворювання, можливий регрес його основних клінічних та лабораторних проявів в результаті застосованої консервативної терапії.

Визначення внутрішньостравохідного та внутрішньошлункового рН проводилась за методом розробленим В.М. Чорнобровим. При проведенні езофаго-рН-моніторингу застосовували тести на провокацію гастроезофагеальних рефлюксів.

Оцінку стану перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) проводили за визначенням вмісту продуктів ПОЛ - малонового альдегіду (МА) та дієнових кон'югатів (ДК), а також по оцінці стану ферментів антиоксидантного захисту - каталази (КТ), глутатіонпероксидази (ГПО) та ступінь окиснювальної модифікації білків (ОМБ) оцінювали за методом (І.Ф. Мещишена 2002).

Вміст жовчних кислот та холестерину в стравохідному рефлюксаті визначали методом (Л.Л. Громашевской 2005).

Статистичне обчислення результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel. Перевірку закону розподілу вибірок на нормальність проводили при кількості варіант до 50 за допомогою критерію Шапіро - Вілкі, при кількості варіант більше за 50 за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова. Для перевірки гіпотези про рівність середніх використовували критерій Стьюдента-Фішера для нормально розподілених вибірок і критерії Уілкоксона та Уілкоксона-Манна-Уїтні для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального; для порівняння якісних параметрів використовували точний критерій Фішера (С. Гланц,1999). Статистичну залежність між величинами перевіряли за допомогою кореляційного (за Пірсоном для нормально розподілених вибірок та за Спірменом для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального) та регресійного аналізів (В.К. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2001).

Комісією з біоетики Буковинського державного медичного університету порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень не виявлено (протокол № 8 від 10.12.2008 р.)

Результати дослідження та їх обговорення. Топографо-анатомічне дослідження зони шлунково-стравохідного переходу, СОД та прилеглих анатомічних структур, мало на меті опрацювання нового комплексного способу лікування гастроезофагеального рефлюксу та пластики ГСОД. До першої групи увійшли 49 спостережень, в яких шлунок мав гачкоподібну форму та звичайні розміри, кут Гіса в середньому становив 69,4±80. Довжина абдомінального відділу стравоходу в середньому становить 2,9±0,4см. У людей з гіперстенічною будовою тіла визначався короткий абдомінальний відділ стравоходу 2,5-2,9 см, а в астеніків він дещо довший 3,0-3,5 см. Встановлено, що в нормі діаметр СОД перевищує діаметр абдомінального відділу стравоходу в середньому на 0,8±0,2 см. У більшості випадків отвір нижньої порожнистої вени (НПВ) був округлої форми, його діаметр в середньому становив 3±0,6 см. Відстань від лівого краю отвору НПВ до СОД в середньому 3,17±0,5 см. Форма СОД в більшості спостережень овальна або кулеподібна з розташуванням гострого півкола в напрямку до ніжок діафрагми, а тупий край в 67% спрямований до сухожилкового центру. Значно рідше у 33% спостережень, СОД був круглої форми. Розміри отвору діафрагми залежали від його форми і коливалися від 2,3 х 1,7 см до 3,6 х 2,4 см. Довжина медіальних ніжок діафрагми вимірювалася від місця фіксації їх сухожилка до тіла хребця, до верхнього півкола СОД, де м'язова частина ніжок переходить в сухожилковий центр. Виявлено, що довжина м'язової частини правої медіальної ніжки діафрагми становила 11±1,5см, а сухожилкової 2,9±0,7 см. Ліва ніжка у наших спостереженнях виявилася коротшою, довжина її м'язової частини становила 9,5±1,7 см, а сухожилкової - 2,4±0,6 см.

Враховуючи важливість стану анатомічних структур, що формують СОД, в патогенезі виникнення ГЕРХ, ми провели вимірювання ширини та товщини м'язової частини ніжок діафрагми. Встановлено, що ширина м'язової структури, яка формує праве півколо стравохідного отвору діафрагми, становить 3,1±0,8 см, а товщина - 1,1±0,4 см. Ширина м'яза, що утворює ліву стінку СОД становить 2,7±0,7 см при товщині 0,9 ± 0,3 см. Значно меншою виявилася ширина верхньої стінки, відстань від СОД до сухожилкового центру діафрагми становила 0,9 ± 0,3 см, товщина м'яза в цій ділянці була 0,96 ± 0,3 см. Ширина та товщина м'язової структури по нижньому краю СОД в середньому становить 3,1 ± 0,7 та 0,87 ± 0,3 см відповідно. Вочевидь, що стінки СОД значно відрізняються між собою за розмірами, при цьому найбільш масивною, в наших спостереженнях, виявлялася права медіальна ніжка діафрагми.

Досліджуючи місце фіксації медіальних ніжок діафрагми встановлено, що в 27 спостереженнях права медіальна ніжка діафрагми починалася від передньої поверхні тіла ІV поперекового хребця, шляхом вплітання її сухожилкових волокон у поздовжню зв'язку хребта, у 22 випадках місцем фіксації правої ніжки верифіковано тіло ІІІ поперекового хребця.

До другої дослідної групи увійшли результати чотирьох розтинів, в яких діагностовано наявність ГСОД. Від загального числа спостережень, частота, з якою траплялася патологія становила 7,6 %. За типом тілобудови, два випадки розцінено як нормостеніки, двоє інших були гіперстеніками з ознаками ожиріння. Виявлено, що абдомінальний відділ стравоходу та кардіальний відділ шлунка, через СОД втягнуті в заднє середостіння, кут Гіса був більше 120о. Після низведення в черевну порожнину дислокованих в середостіння органів, вдалося верифікувати стравохідно-діафрагмальну зв'язку яка в даному випадку, була потоншеною та перерозтягнутою.

З метою детального вивчення змін в анатомічних структурах формуючих СОД, за умови існування грижі, нами проведено видалення органокомплексу. При визначенні розмірів СОД встановлено їх суттєве збільшення в порівнянні із зафіксованою на першому етапі нашого дослідження, нормою. Так, довжина СОД коливалась від 4,3 до 5,5 см, ширина від 2,5 до 2,7 см, що в середньому становить 4,9 та 2,6 см відповідно. Збільшення розмірів СОД призвело до зміни його форми. Якщо в нормальному стані він був продовгуватим, то за наявності грижі набував більш округлої форми, причому розширення відбувалось вправо, за рахунок зменшення ширини та товщини м'язової структури, що формує праве півколо стравохідного отвору. При визначенні форми та розмірів отвору НПВ встановлено, що він мав округлу форму з діаметром 1,9 - 2,3 см відстань від лівого краю отвору НПВ до СОД в середньому становить 2,5 ± 0,4 см, що менше нормального віддалення отвору НПВ від СОД, верифікованого в першій дослідній групі, і пов'язано з розширенням останнього, за рахунок атрофії його м'язової частини. Крім змін форми та розмірів СОД нами верифіковано зміни співвідношення м'язової та сухожилкової частин діафрагми. Якщо в нормі сухожилковий центр мав трикутну форму, з симетричними кінцями, то при наявності грижі відмічено звуження та укорочення лівої частини сухожилкового центру.

Зацікавленість викликають особливості анатомічної будови самих ніжок, що формують СОД за умови існування грижі, довжина м'язової частини правої медіальної ніжки в середньому становила 14 ± 1 см, розміри сухожилкової частини цієї ніжки в середньому становили 3±0,7 см. Місцем фіксації правої ніжки у трьох спостереженнях було тіло третього, а в одному, четвертого поперекового хребця, ліва медіальна ніжка була коротшою від правої. Довжина її м'язової частини становила 12,8 ± 0,8 см, а сухожилкової 2,8±0,6 см. Місцем фіксації лівої медіальної ніжки у трьох спостереженнях було тіло третього, а в одному другого поперекового хребця.

Аналогічними виявилися зміни ширини та товщини м'язових структур, які беруть участь у формуванні СОД. Встановлено, що ширина м'язової тканини, що утворює праве півколо СОД становила 1±0,1 см при товщині 0,9±0,2 см. Верхнє півколо представлене тонкою смугою м'язової тканини, ширина якої варіювала в межах від 0,6 до 1,1 см, а товщина 0,4 - 0,9 см, що в середньому становить 0,8 та 0,6 см відповідно. Краще розвинутою виявилась м'язова стінка лівого півкола СОД. Ширина цього м'яза становила 1,4-2,5 см, товщина 0,5-0,9 см, що в середньому становить 1,9-0,7 см відповідно. Ширина м'язової структури яка формує нижнє півколо становила 2,1-3,0 см, при товщині 0,7 - 1,2 см, в середньому ці показники становили 2,5 та 0,9 см відповідно. Вивченням стану м'язових структур, які формують СОД, ми намагалися встановити, при якому, з загальновідомих варіантів його формування, існують передумови виникнення грижі.

У трьох спостереженнях СОД утворений за рахунок вузької лівої медіальної ніжки, її м'язові волокна у вигляді двох тонких пучків формували обидва півкола СОД. Права ніжка, хоча і більш широка, примикала з боку до медіального пучка лівої ніжки. У четвертому випадку грижі, отвір діафрагми утворений за рахунок правої медіальної ніжки, два м'язових пучки якої охоплювали отвір та перехрещувалися між собою у сухожилковому центрі діафрагми. Ліва ніжка була менш розвинутою, її м'язові волокна впліталися в ліве півколо СОД підсилюючи його. Аналізуючи отримані дані, ми дійшли висновку, що однією з передумов виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу є морфо-функціональні зміни медіальних ніжок діафрагми, що призводить до формування слабких місць, і як результат, занурення в них абдомінального відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка не зустрічає достатнього опору, а це в свою чергу супроводжується поступовим розширенням СОД. Тривале стискання м'язових структур медіальних ніжок діафрагми призводить до їх перерозтягнення, втрати тонусу та поступової атрофії. Певних дегенеративних змін зазнають і структури, які фіксують стравохід в отворі діафрагми. Це перш за все, шлунково-діафрагмальна, шлунково-печінкова зв'язки та стравохідно-діафрагмальна мембрана. У наших спостереженнях ГСОД, мембрана Лаймера-Бертеллі потоншена та перерозтягнута, що робило неможливим виконання нею фіксуючої функції. В результаті розширення СОД та зміщення кардії доверху, абдомінальний відділ стравоходу скорочується, а кут Гіса випрямляється. Зміщенню кардіального відділу шлунка також сприяє від'ємний тиск у грудній порожнині, а розтягнення стравохідно-діафрагмальної зв'язки призводить до зростання бічної тяги на стінки стравоходу, що, сприяє порушенню функції нижнього стравохідного сфінктера. Наслідком вказаних змін є різке порушення замикальної функції кардії, що створює сприятливі умови для рефлюксу кислого шлункового вмісту в стравохід та розвитку пептичного-езофагіту.

Гістологічне дослідження біоптатів тканини діафрагми, за умов існування ГСОД показало вогнищевий характер морфологічних змін, поряд з м'язовими пучками, що зазнали дистрофічних змін, зустрічалися волокна, звичайної будови. Подекуди така мозаїчність спостерігалася в межах одного пучка, де різний вигляд мали окремі волокна, а в інших випадках ураження м'язової тканини носили дифузний характер. У поперечносмугастій мускулатурі діафрагми спостерігалися дистрофічні зміни, які полягали в набряку м'язових волокон. Їх міоплазма ставала базофільною, гомогенною з малорозрізняємою поперечною почерканістю. Повздовжня почерканість, навпаки, підкреслена, з чітким та частим розщепленням м'язових волокон на міофібріли. У навколостравохідних ділянках діафрагми спостерігалися значні деструктивні зміни у вигляді дископодібного розпаду м'язових волокон та набряку строми з помірною лейкоцитарною інфільтрацією. Поряд з дистрофічними змінами, спостерігаються явища атрофії м'язових волокон: витончення та звивистість волокон, що набували штопороподібного вигляду. В цих ділянках біоптату спостерігалась різнокаліберність волокон - поряд з витонченими, розташовувалися волокна звичайного діаметра і гіпертрофовані або набряклі. Спостерігається порушення орієнтації м'язових волокон у складі пучків. У ендомізії та перимізії спостерігалися разростання колагенових волокон - особливістю констатованих змін є незначно виражена стромальна реакція. В ділянках атрофії виникають вогнища периваскулярного склерозу ендомізію. В окремих місцях, при збереженій прохідності судин, відмічено склероз їх стінок це вказує на те, що зміни судинної стінки не відповідають ступеню ураження м'язових волокон. Атрофовані волокна поперечносмугастої мускулатури зберігають характерну полігональну форму. В поздовжніх зрізах м'язових волокон відмічено фокусний міоцитоліз фібрил, конденсація ядер, що утворюють «ланцюги» вздовж атрофованих м'язових волокон.

Верифікація морфологічних змін у біоптаті слизової стравоходу, у випадках ГСОД, має вирішальне значення у діагностиці виразності рефлюкс-езофагіту. Характерною є локалізація запальних змін слизової стравоходу у межах 4-6 см від езофаго-кардіального переходу. Виразність гістологічних змін оцінювали за потовщенням базального шару, набряком зернистого та шипоподібного шарів, вакуолізацією цитоплазми клітин, лімфоїдної, гранулоцитарної інфільтрацією, гіпер - та паракератозом. Вище перехідної складки, яка межує з зоною шлунка, відмічено ділянки гіперемійованої бархатистої тканини. При гістологічному дослідженні виявлено заміщення плоского епітелію епітелієм циліндричним шлункового типу, що містить залози. В стромі, між залозами, міститься інтенсивний запального характеру, клітинний інфільтрат гістіоцитарно-лімфоцитарного типу. Вздовж власної пластинки слизової відмічено формування лімфоідних фолікулів. Морфологічним дослідження встановлено розширення міжклітинних просторів та цитоплазми клітин не тільки шипоподібного, але і зернистого шарів. Зміни з боку слизової проявлялись деструкцією епітелію та розвитком ерозій, дистрофією елементів власного шару слизової, особливо клітин фібробластичного ряду. Відмічається інфільтрація слизової тканиними базофілами, плазмоцитами та мікроцитами. В наших дослідженнях слизової стравоходу виявлено залозистий епітелій, який характерний для слизової оболонки шлунка. Розташування останньої над зубчастою лінією призводить до продукування агресивних факторів шлункового вмісту (соляна кислота, пепсин), що робить вплив агресивного середовища постійним, і в свою чергу, погіршує перебіг езофагіту.

Підсумовуючи отримані в результаті топографо-анатомічного дослідження дані, ми підійшли до розробки способу корекції шлунково-стравохідного рефлюксу та ГСОД з використанням полімерних матеріалів. Звуження грижевих воріт шляхом зшивання утворюючих його ніжок діафрагми є однією з перших, умов ефективного лікування ГСОД. Однак, з огляду на доведену атрофію м'язової частини ніжок, самостійно виконана крурорафія не гарантує задовільний результат оперативного лікування, через прорізування швів. З огляду на це, після вивчення причин недостатньої ефективності запропонованих способів крурорафії, нами розроблено спосіб пластики грижових воріт діафрагми полімерним імплантатом. Детально вивчивши на макропрепаратах варіанти формування стравохідного отвору, довжину, ширину та товщину медіальних ніжок, порівнявши розміри СОД в нормі та за умов існування грижі, ми змоделювали полімерний імплантат, який дозволяє укріпити ніжки діафрагми при їх зшиванні.

Форма його відтворює контур м'язових структур утворюючих СОД. Розміри внутрішнього отвору імплантата перевищують діаметр стравоходу на 0,8 см, та становлять 3,8 см, верхній, нижній, лівий та правий контури відповідають ширині м'язових структур обох ніжок, що формують СОД за умов норми. Ліва та права ніжки імплантату розходяться обабіч аортальної вирізки, на зразок реальних ніжок діафрагми, їх довжина є достатньою для фіксації до м'язової тканини медіальних ніжок. Пунктирною лінією позначено місце розрізу верхнього півкола імплантата для його заведення за стравохід при фіксації.

Враховуючи, що в разі існування грижі СОД спостерігається перерозтягнення стравохідно-діафрагмальної мембрани, необхідно залишати її надлишок на стравоході при висіченні грижового мішка шириною 2,5-3,0 см. яку використовували з одного боку для фіксації стравоходу, а з іншого для відмежування полімерного матеріалу від стінки порожнистого органу. Фіксація полімерного імплантата проводилась окремими вузловими швами з використанням шовного матеріалу Prolene 2-0 до сухожилкового центру діафрагми, правого та лівого півкола стравохідного отвору та м'язової складової обох ніжок. Починати фіксацію імплантата слід з нижнього краю, що не призводить до деформації його верхнього півкола, стравохідно-діафрагмальну мембрану розташовували між стравоходом та імплантатом з укриттям останнього. Ефективність хірургічної корекції гастроезофагеального рефлюксу залежить від оптимального формування клапанного механізму в зоні шлунково-стравохідного переходу.

Розроблений метод формування інвагінаційної езофагогастроплікації передбачає накладання окремих вузлових швів на частково мобілізовану малу кривизну шлунка. Перший укол голки виконували на передній стінці шлунка відступивши 0,5-0,7 см від краю пересіченої очеревини по малій кривизні. Прошивали серозно-м'язовий шар шлунка, після чого голка переходила на його задню стінку, де аналогічним чином, але протилежному напрямку прошивали на проміжку 0,5 - 0,7 см серозно-м'язовий шар. Наступні шви накладали в описаній послідовності з поступовим збільшенням відступу від краю розсіченої очеревини на 4 мм.

Відстань між швами повинна становити 5-6 мм. Вказане поступове збільшення відстані від малої кривизни, при кожному наступному прошиванні стінки, призводить до її інвагінації

в просвіт шлунка. Накладали 5-6 подібних швів. Безпосередньо в ділянці стравохідно-шлункового переходу методика формування інвагінаційної езофагогастроплікації змінювалася. Першим уколом голки прошивали серозно-м'язовий шар шлунка на відстані до 15-20 мм від малої кривизни по передній стінці, далі прошивали стінку абдомінального відділу стравоходу, по правому краю, на відстані до 8-10 мм. від місця його переходу в шлунок, після чого прошивали задню стінку шлунка в наведеній послідовності. Наведена методика накладання зазначеного шва дозволяє надійно зафіксувати стравохід у інвагінованому в шлунок стані. З метою додаткового укріплення сформованого інвагінату та попередження його вирівнювання в післяопераційному періоді накладали окремі 2-3 серозно-м'язових шва між передньою стінкою шлунка та стравоходу, по його передній та задній стінках. Після зав'язування всіх швів абдомінальна частина стравоходу виявлялась зануреною у шлунок на зразок інвагінату, при цьому кут Гіса - відновлювався. Запропонований спосіб формування інвагінаційного сфінктера має ряд переваг, по-перше, утворення інвагінату стравоходу в шлунок компенсує недостатність функції нижнього стравохідного сфінктера та робить неможливим виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу. По-друге, в порівнянні з фундоплікацією відсутні передумови для виникнення таких ускладнень, як постфундоплікаційна дисфагія та сковзання манжети, оскільки клапанна функція стравохідно-шлункового переходу відновлюється не за рахунок формування манжети з фундальної частини шлунка, а за рахунок рівномірного занурення його абдомінального відділу в шлунок.

Експериментально змодельована ГЕРХ викликає в тканинах стравоходу тварин першої дослідної групи зміни в показниках про - та антиоксидантної систем. Рівень первинних продуктів перекисного окиснення ліпідів - ДК, починає достовірно підвищуватися з 10-го дня експерименту і становить 1,766±0,028 нмоль/мг., що перевищує контрольні значення (1,538±0,075 нмоль/мг) на 14 %. На 80-ту добу концентрація ДК становила (2,114±0,023) нмоль/мг, що вище за контрольні значення на 37,5 %. Аналізуючи динаміку коливань вмісту ДК в гомогенатах тканин стравоходу, дійшли висновку, що перша хвиля накопичення зазначених продуктів пероксидації обумовлена безпосередньо оперативною травмою і, як свідчать дані, це зростання було короткотривале та малозначуще. Наступне зростання рівня ДК, було обумовлено розвитком запального процесу в стінці стравоходу, як результат триваючої кислотно-пептичної альтерації. Рівень МА в тканині стравоходу експериментальних тварин був достовірно підвищеним починаючи з 10-ї доби від початку експерименту - (0,913±0,0057) нмоль/мг і зберігався таким до 80-го дня коли його концентрація була максимальною (1,342±0,023) нмоль/мг, що на 62% перевищує встановлене контрольне значення МА (0,803±0,021 нмоль/мг). При вивченні вмісту МА в гомогенатах тканин не відмічено тенденції до зниження. Аналізуючи динаміку показників МА та ДК є очевидною інтенсифікація процесів вільнорадикального окиснення ліпідів в тканинах стравоходу експериментальних тварин, що на нашу думку, відбувається у відповідь на змодельовану гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та корелює з гістологічними ознаками тривалого запального процесу, тобто, може бути розцінений як критерій хронізації запалення.

Рівень альдегідо - і кетонопохідних основного характеру, які визначалися при 430 нм характеризується підвищенням вже з 10 доби - (0,069±0,001) Е430/грам/год. Максимального значення він набув на 80 добу від початку експерименту, коли його концентрація становила (0,093±0,003) Е430/грам/год, що нижче за контрольні значення 0,678±0,003 Е430/грам/год на 136%. Впродовж другої половини дослідження І групи рівень ОМБ основного характеру не мав тенденції до зниження і залишався вищим за контрольні значення. Тобто, цей показник є більш чутливим до ГЕРХ, оскільки характеризує хронізацію запального процесу в тканинах стравоходу, яка має місце за умови тривалого рефлюксу кислотно-пептичного шлункового вмісту.

Активність вивчених ферментів за вищезазначених умов експериментальної рефлюксної хвороби мали одну спрямованість змін - їх активність в тканинах стравоходу поступово наростала по мірі віддалення від початку хірургічного втручання. Це особливо наочно демонструє динаміка активності каталази. Концентрація даного ферменту впродовж перших 15 діб, після моделювання, характеризувалася незначним зниженням до (3,8592±0,0864) мкмоль/мг в порівнянні з контрольними значеннями (4,526±012) мкмоль/мг. Однак починаючи з 25 доби встановлено стрімке зростання концентрації КТ і на 80-ту добу її рівень становив (12,611±0,18) мкмоль/мг, що перевищує контроль на 178%. Зміни рівня ГПО носили споріднений з каталазою характер. На десяту добу після моделювання, рівень зазначеного ферменту становив (0,481±0,01) мкмоль/мг при контрольних показниках (0,539±0,02) мкмоль/мг. Впродовж всього терміну експерименту рівень ГПО поступово наростав і на 80-ту добу становив (0,939±0,013) мкмоль/мг, що перевищувало контроль на 74,1%. Наведена динаміка зростання рівня ферментів антиоксидантного захисту без чіткої тенденції до стабілізації, розцінена як прояв триваючого пошкодження тканин кислим шлунковим вмістом.

Відповідно до плану проведення експериментального дослідження 70 тваринам, що склали другу дослідну групу, через 30 діб, після моделювання ГЕРХ, проведена корегуюча операція. Тварини даної групи виводились з експерименту у різні терміни. Дослідження вмісту первинних продуктів ПОЛ в тканинах, вилучених з експерименту на 10-ту добу, показало, що рівень МА був достовірно вищим від норми (0,803±0,021 нмоль/мг) на 96,5% і становив 1,578±0,032 нмоль/мг. Впродовж наступних 50 діб експерименту він поступово знижувався до рівня 1,356±0,009 нмоль/мг, залишаючись однак вищим контрольних величин на 68%. Рівень ДК виявився більш лабільним показником, на 10-ту добу його концентрація становила 2,796±0,042 нмоль/мг, що перевищувало норму на 81,8 %. Протягом післяопераційного періоду мало місце зниження вмісту ДК в тканинах, однак на 80-ту добу його концентрація перевищувала контроль на 39% і становила 2,138±0,032 нмоль/мг.

Динаміка змін основних ферментів антиоксидантного захисту в тканинах стравоходу тварин другої дослідної групи носила регресивний характер. Починаючи з 10 доби рівень КТ в гомогенатах тканин становив 14,40±0,275 мкмоль/мг, що перевищувало контрольні показники на 218%. Впродовж наступних 80 діб зазначений показник знизився вдвічі і становив 7,608±0,048 мкмоль/мг з тенденцією до коливання в межах 16%. Аналогічні зміни відбувалися з ГПО, на 10 добу після усунення шлунково-стравохідного рефлюксу, зазначений показник становив 1,088±0,022 мкмоль/мг, і перевищував контрольний (0,539±0,018 мкмоль/мг) на 101,6%. В наших спостереженнях рівень ГПО, в порівнянні з каталазою, знижувався швидше до контрольних значень і на 80-ту добу концентрація зазначеного ферменту антиоксидантного захисту становила 0,723±0,01 мкмоль/мг, що перевищувало контроль на 34%. Рівень продуктів ОМБ нейтрального та основного характеру змінювався неоднаково, на десяту добу, після коригуючої операції, становив 0,165±0,007 Е370/грам/год, і був нижчим за контрольні значення (1,429±0,003 Е370/грам/год) у 8,7 рази. Протягом наступних 80 діб вказаний показник збільшився, але не набув контрольного значення. Більш динамічними виявилися показники ОМБ основного характеру. На 10 добу їх концентрація становила 0,081±0,007 Е430/грам/год і була нижчою за контрольні значення (0,678±0,003 Е430/грам/год) у 8,4 рази. Впродовж 80 діб післяопераційного періоду їх рівень зріс, так і не наблизився до контрольних значень.

З метою проведення порівняльного аналізу ефективності розробленого способу корекції ГЕРХ та одного з найбільш ефективних загальновідомих способів, була сформована третя дослідна група. Експериментальним тваринам, що увійшли до її складу, через 30 діб після моделювання ГЕРХ, за розробленою методикою, виконана фундоплікація за методом Ніссена.

Визначення вмісту продуктів ПОЛ в гомогенатах тканин не виявило суттевих відмінностей між аналогічними показниками у тварин ІІ дослідної групи.

При гістопатологічному дослідженні біоптатів тканин шлунково-стравохідного переходу, вилучених у експериментальних тварин, І дослідної групи, на другу добу спостерігається потовщення рогового шару на поверхні стравохідного епітелію. Це обумовлено початковою реакцією багатошарового плоского епітелію на подразнення кислим вмістом шлунка, визначаються ерозії, які місцями набувають зливного характеру. У вище розташованих відділах стравоходу та прилеглих до виразки ділянках епітеліальної вистілки спостерігаються явища альтераціі у вигляді підсиленої десквамації рогового шару епітелію стравоходу. Прогресують явища запального процесу у вигляді поширення набряку та лейкоцитарної інфільтрації на слизовий шар. До відзначеного на першу добу повнокрів'я підслизового шару приєднується початкова лейкоцитарна інфільтрація, яка розповсюджується на м'язовий та серозний шари стінки стравоходу. На сьому добу, в місці розташування глибокого виразкового дефекту, який розповсюджується до м'язового шару, з'являються ознаки формування молодої грануляційної тканини, яка представлена зонами накопичення фібробластів, плазматичних клітин, нейтрофільних лейкоцитів, еозинофілів та лімфоїдних клітин. Ознаками триваючого запального процесу, в ці терміни спостереження є збережений лімфостаз та повнокрів'я судин. В навколосудинних ділянках відбувається накопичення фібробластів, має місце потовщення базального шару слизової, як результат посилення процесів регенерації епітелію. Поруч з наведеною гістологічною картиною початкових ознак регенерації мають місце ознаки триваючого пошкодження багатошарового плоского епітелію стравоходу, які аналогічні тим, що описані на першу та другу добу після моделювання шлунково-стравохідного рефлюксу.

На десяту добу спостерігається нерівномірне потовщення стравохідного епітелію на межі шлунково-стравохідного переходу, що дозволяє говорити про явища початкової метаплазії багатошарового плоского епітелію стравоходу на циліндричний шлунковий. Вказані ознаки трансформації стравохідного епітелію спостерігаються над зонами формування грануляційної тканини та у безпосередній близькості від ділянок слизової з ерозованим багатошаровим епітелієм. Іншими словами, зруйнована епітеліальна вистілка стравоходу, через процеси виразкоутворення та ерозування, заміщується епітелієм шлункового типу. В ділянках збереження структурної диференціації слизової стравоходу простежуються ознаки його дистрофії у вигляді потовщення базальної мембрани, чергування зон гіпертрофії та десквамації епітелію, розширення міжклітинних просторів, збереження набряку підслизового шару, а в окремих місцях утворення свіжих ерозій та ділянок дрібнофокального некрозу, що розповсюджується на глибину до м'язового шару. Відбувається накопичення поліморфноядерних лейкоцитів в оточуючих тканинах, серед яких трапляються еозинофіли. На тридцяту добу відмічається потовщення базального шару слизової стравоходу яке прогресує, збільшується кількість та глибина сосочкоподібних розростань, що свідчить про його підвищену проліферативну активність. Характерною є локалізація вказаних змін багатошарового плоского епітелію над ділянками розростання дозріваючої грануляційної тканини, тобто над колишніми виразками, які зарубцювалися. Зберігається помірно виражений набряк підслизового шару. Свідченням триваючого впливу кислотно-пептичного вмісту шлунка на слизову стравоходу, за рахунок ефективно змодельованого шлунково-стравохідного рефлюксу, є наявність у ці терміни спостереження глибоких свіжих ерозій на поверхні багатошарового плоского епітелію, а у окремих місцях візуалізуються глибокі виразки, однією з стінок яких була грануляційна тканина, а другою - змінений плоский епітелій стравоходу. У потовщеному епітелію стравоходу чітко визначаються всі шари: базальний, спонгіозний, зернистий, роговий. Спостерігається збільшення кількості фігур мітозу у базальному шарі. На поверхні рогового шару накопичується рогова речовина. На сімдесяту добу після моделювання шлунково-стравохідного рефлюксу з'являються ознаки епітеліальної метаплазії, які особливо виразні у зоні кардіо-езофагеального переходу. У цій ділянці визначається майже повноцінна слизова оболонка шлунка з характерними залозами та циліндричним епітелієм. Багатошаровий плоский епітелій стравоходу, безпосередньо біля переходу в шлунковий, має ознаки вогнищевої атрофії та десквамації поверхневих шарів. Підслизовий шар тонкий з малою кількістю судин. У більш глибоких шарах має місце сформований рубець у вигляді конгломератів зрілих колагенових волокон посеред фіброцитів. На дев'яносту добу від початку експерименту зберігається помірна лімфоцитарно-моноцитарна інфільтрація підслизового шару. Спостерігаються локальні вогнища склерозу та набряк підслизової основи з переходом на м'язовий шар.

Експериментальне застосування розробленого способу інвагінаційної езофагогастроплікації, у тварин другої дослідної групи показало, що у зразках, вилучених на п'яту добу після усунення гастроезофагеального рефлюксу, мають місце потовщення базального шару епітелію стравоходу та його нерівність, які обумовлені сформованими сосочкоподібними розростаннями внаслідок підвищення проліферативної активності базальних клітин. Вказані зміни стравохідного епітелію розташовані над ділянками дозріваючої грануляційної тканини. Поряд візуалізуються ділянки поверхневого пошкодження цілістності епітеліальної вистілки. Зберігається помірно виражений набряк підслизового шару, розширення судин та помірна лейкоцитарна інфільтрація м'язової оболонки. На десяту добу після коригуючої операції, перебіг процесів регенерації стінки стравоходу характеризується наявністю чисельних ділянок грануляційної тканини на місцях колишніх виразок, яка вкрита багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. Мають місце поодинокі вогнища фіброзу підслизової основи та десквамації рогового шару.

Базальний шар потовщений, що є свідченням тривалого впливу кислотної альтерації. Визначаються поодинокі судини, що утворилися, процес епітелізації ще незавершений, має місце потовщення рогового шару. На ділянках стінки, де не було виразок, слизова та підслизовий шар звичайної будови з незначною лейкоцитарною інфільтрацією. Шлунковий епітелій також зазнав змін запального характеру, у вигляді інфільтрації підслизової основи з розповсюдженням на м'язовий шар. На п'ятнадцяту добу можна констатувати, що ділянка шлунково-стравохідного переходу набула практично нормального стану, лійкоцитарна інфільтрація підслизового та м'язового шарів мінімальна. Спостерігаються ділянки грануляційної тканини, які знаходяться на різних ступенях диференціації. Це обумовлено різним часом виникнення виразок слизової у результаті тривалого шлунково-стравохідного рефлюксу. Ділянки відносно молодої грануляційної тканини представлені переважно лімфоїдними елементами, на фоні яких з'являються фібробласти та поодинокі кровоносні судини. Сформована рубцева тканина подана невеликою кількістю фіброцитів та поодинокими судинами на фоні значної волокнистої маси. У ці терміни спостереження чітко визначається складка стінки стравохідно-шлункового переходу, яка нагадує клапан, що виступає у просвіт стравоходу. Порівняно з попередніми термінами спостереження товщина епітелію та його базального шару зменшилася. Епітелій на всьому протязі вкритий роговими масами, які десквамовані безпосередньо у місці переходу з стравоходу у шлунок. У цій зоні має місце залишкова гіперплазія базальної мембрани. Наведена гістологічна картина дозволяє зробити висновок, що застосована методика езофагогастроплікації вже протягом двох тижнів повністю усуває явища шлунково-стравохідного рефлюксу.