Комплексне хірургічне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

На тридцяту добу після коригуючої операції відмічається зменшення товщини епітелію без будь-яких ознак десквамації та з рівномірним розподілом рогової речовини по поверхні. Базальний шар рівномірно потовщений на всьому протязі, без сосочкоподібних деформацій. Ознаки запалення мінімальні і полягають у незначній лейкоцитарно-лімфоцитарній інфільтрації підслизової основи на фоні незначного розширення міжклітинних просторів, м'язовий шар без патологічних змін. Грануляційна тканина знаходиться у стадії дозрівання, визначається велика кількість фібробластів та фіброцитів. У препаратах тканин шлунково-стравохідного переходу, які були вилучені з експерименту на сорокову, п'ятидесяту та шестидесяту добу, відмічається поступове зменшення проявів запалення, відсутні свіжі ознаки пошкодження епітелію цієї зони. Останній набуває товщини, характерної для норми. У підслизовому та м'язовому шарах ознаки набряку, або запальної інфільтрації не визначаються. Сформована за рахунок езофагогастроплікації складка, зберігає життездатність всіх своїх шарів, без жодних ознак запалення. Стінка шлунка, у зазначені терміни спостереження, зберігає свою структурну диференціацію, епітеліальний, підслизовий та м'язовий шари без явищ альтерації, або запалення. Підтвердженням ефективності розробленого способу корекції шлунково-стравохідного рефлюксу є результати гістопатологічного дослідження, які отримані на сімдесяту добу після корегуючої операції. У ці терміни будова та функціональний стан тканин наближений до норми, чітко визначається розповсюдження стравохідного епітелію на слизову шлунка. Вказані зміни абсолютно протилежні верифікованим явищам шлункової метаплазії у стравохід, що мали місце у тварин першої експериментальної групи у віддалені терміни спостереження.

При гістологічному дослідженні біоптатів тканин кардіоезофагеального переходу вилучених у тварин ІІІ групи за своїм морфологічним спрямуванням та термінами не відрізнялися від ІІ дослідної групи.

Паралельно з вивченням змін у тканинах шлунково-стравохідного переходу, після проведеної езофагогастроплікації, досліджувався перебіг процесів регенерації та тканинної реакції на проленовий імплантат, що використовувався, для укріплення розширеного СОД. З цією метою вилучали фрагменти діафрагми з фіксованою проленовою сіткою для подальшого гістопатологічного дослідження. У зразках, які були вилучені з експерименту на 5 добу після її імплантації, як результат запальної реакції, визначається помірна лейкоцитарна інфільтрація тканин діафрагми, мають місце поодинокі крововиливи. У інфільтраті переважають нейтрофіли та макрофаги, спостерігається помірно виражений набряк підлеглої м'язової частини діафрагми, тонкостінних судин та повнокрів'ям більш крупних. Вказані зміни більш чітко визначаються навколо елементів проленового імплантату та шовного матеріалу. На десяту добу, відмічається посилення лімфоїдної інфільтрації тканин на фоні збереженого набряку з переваганням поліморфноядерних лейкоцитів. Елементи сітки щільно прилягають до діафрагми. Має місце накопичення грануляційної тканини між комірками сітки, зон некротизування не виявлено. До тридцятої доби, відбуваються процеси дозрівання та диференціації сполучної тканини, що оточує елементи проленового імплантату. Явища набряку поступово зникають, а лейкоцитарна інфільтрація зменшується. Елементи проленової сітки щільно оточені капсулою, яка утворена фібробластами та зрілими колагеновими волокнами. Визначаються кровоносні судини, м'язові волокна діафрагми чітко структуровані, судинна мережа збережена. На 60 добу спостереження відсутні ознаки запального процесу, сітка щільно зрощена з м'язовими елементами діафрагми рубцем, який характеризується великою кількістю колагенових волокон, та малою кількістю числа фіброцитів.

Нами розроблено діагностично-лікувальний алгоритм який дозволяє дослідити інформативність діагностичних методів, що використовуються у хворих з клінічними ознаками ГЕРХ на різних стадіях перебігу захворювання, оцінити повноту обстеження хворих з позастравохідними проявами, ендоскопічно негативної ГЕРХ та визначити оптимальну лікувальну тактику. На першому етапі діагностичного пошуку проводили чітку систематизацію скарг, особливо ретельно з'ясовували етіопатогенетичні взаємозв'язки, послідовність виникнення клінічних проявів та ступінь їх виразності. Саме на встановлення патологічного чинника, що призвів до розвитку ГЕРХ, спрямовані і відповідні інструментальні методи, оскільки саме етіологічний чинник визначає вибір оптимальної програми медикаментозного лікування, або варіант хірургічної корекції.

Дане дослідження базується на результатах клінічного спостереження 189 хворих з проявами ГЕРХ. Основним симптомом захворювання, вважали печію, про її належність до клінічних проявів ГЕРХ говорили тоді, якщо вона з'являлася чотири і більше разів на день. У спостереженнях другою за значенням клінічною ознакою вважали регургітацію (повітрям, їжею, кислим, гірким). Решта клінічних проявів рефлюксної хвороби зустрічаються рідше і у різних комбінаціях. Виникнення болі за грудниною обумовлено спазмом мускулатури стравоходу у відповідь на подразнення кислотно-пептичним рефлюксатом. В окремих випадках больовий синдром носив стенокардичний характер, що обумовлено подразненням гілок блукаючих нервів. Серед хворих даної дослідної групи на наявність болі скаржились 186 чоловік.

Результатом запального набряку слизової оболонки, рубцевої стриктури стравоходу може стати дисфагія. До більш рідкісних симптомів відносили підвищене слиновиділення, блювання, гикавку, відчуття комка у горлі, одинофагію. При встановленні діагнозу обов'язково звертали увагу на наявність, симптомів тривоги, верифікація яких вказує на виразковий генез і вимагає проведення ретельного діагностичного пошуку з метою виявлення органічних передумов розвитку захворювання. До симптомів тривоги відносили: лихоманку, домішки крові в калі, немотивоване схуднення, анемію, прискорення ШСЕ, лейкоцитоз, а також симптоми диспепсії, що вперше виникали у віці старше 45 років. У спостереженнях наявність симптомів тривоги діагностовано у 39 хворих.

Причиною частих діагностичних помилок може бути трактування низки клінічних симптомів, які, на перший погляд, не мають відношення до ГЕРХ, це так звані «позастравохідні» прояви, які недооцінюються лікарем при відсутності типового симптому - печії. До «позастравохідних» відносили: абдомінальні прояви (нудота, блювота, важкість в епігастрії, пов'язані із вживанням їжі, метеоризм). Вони можуть поєднуватися з типовими стравохідними симптомами або зустрічатися самостійно. Таким хворим з діагностичною метою показано проведення рН - моніторингу стравоходу та шлунка, дослідження моторної функції шлунка, встановлення інфікування Н. pylori. До респіраторних проявів відносили (бронхіальну астму, рецидивуючі пневмонії, хронічний кашель). З метою діагностики бронхолегеневих проявів ГЕРХ, вважали за необхідне розширити алгоритм діагностичного пошуку.

Після ретельного вивчення скарг і анамнезу обов'язково проводили рентгенологічне та бронхоскопічне дослідження органів дихання з метою виключення їх можливої самостійної патології. Наступним етапом проводили дослідження функції зовнішнього дихання, бронхіальної прохідності, на заключному етапі - досліджували стравохід - з використанням езофагогастроскопії та добового рН-моніторинга. До псевдокардіальних проявів нами віднесені (болі в ділянці серця та транзиторні порушення серцевого ритму).

Розроблений алгоритм диференційної діагностики передбачає обов'язкове застосування ендоскопічного дослідження та проведення рентгенологічного обстеження стравоходу з контрастуванням, у разі виключення патології з боку коронарних судин. Проведення добового рН-моніторингу дозволяє зафіксувати співпадіння епізодів рефлюксу з посиленням болі, що свідчить на користь ГЕРХ. Більш вірогідним свідченням на користь ГЕРХ є одночасний моніторинг ЕКГ і співпадіння епізодів рефлюксу з епізодами змін на ЕКГ.

Отоларінгологічна симптоматика включає у себе такі клінічні прояви як (дисфонія, біль при ковтанні, ларингоспазм, хронічний фарінголарингіт, контактні виразки та гранульоми голосових зв'язок).

На окрему увагу заслуговує - дуоденогастроезофагеальний рефлюкс. В якості речовин, які пошкоджують слизову оболонку стравоходу при ДГЕР виступають нормальні компоненти дуоденального вмісту: лізолецитин, жовчні кислоти, а також ферменти панкреатичного секрету. Вплив вказаних хімічних агентів може призводити до виникнення езофагіту різних ступенів тяжкості. Діагностичне значення таких широко розповсюджених методів як стравохідна рН-метрія та фіброезофагоскопія зменшується у верифікації ДГЕР. З метою удосконалення методу діагностики ДГЕР розроблено метод визначення рівня жовчних кислот та холестерину у стравохідному вмісті. Для цього проводили тривалу аспірацію кислотно-лужного рефлюксату через тонкий зонд, що розташовувався вище нижнього стравохідного сфінктера з подальшим біохімічним дослідженням концентрації жовчних кислот та холестерину. Завдяки запропонованій конструкціі пристрою, одночасно з аспірацією проводили добовий моніторинг внутрішньостравохідного рН. Конструктивні особливості пристрою для діагностики ДГЕР та опрацьований спосіб діагностики захищені патентами України на корисну модель № 26326, № 32008.

З метою стандартизації підходу у виборі діагностичних методів, розроблена схема застосування конкретного діагностичного засобу, у залежності від встановлених на першому етапі досліджень скарг хворих. Саме така побудова алгоритму діагностики дозволяє, використовувати оптимальні методики.

У першу групу увійшли хворі з патогномонічними симптомами (печією, регургітацією, дисфагією, одинофагією та підвищеною салівацією). Стосовно цього контингенту хворих, найбільше значення має 24-годинний рН - моніторинг. Цей метод набуває широкого застосування особливо при ендоскопічно - негативних формах ГЕРХ. З його допомогою вдається розпізнати епізоди шлунково-стравохідного рефлюксу, що супроводжується зниженням рівня рН менше 4, підраховується їх загальна кількість та тривалість. Про наявність патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу говорили, якщо впродовж доби реєструється більше 50 епізодів рефлюксу, або їх загальна тривалість перевищує годину. Сучасне ендоскопічне обстеження займає ведуче місце в обстеженні хворих з симптомами ГЕРХ та оцінці ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту. При виникненні підозри на розвиток синдрому Барретта езофагофіброскопія повинна супроводжуватися прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу. З метою уточнення характеру порушень моторики стравоходу ендоскопічне дослідження доповнювали езофаготономанометрією. Використання цього методу дозволило отримати інформацію про градієнт стравохідно-шлункового тиску, перистальтичну активність стравоходу, що набуває особливого значення при визначенні тактики медикаментозного лікування та виборі способу оперативної корекції. Кислотний тест Бернштейна використовувався для діагностики ендоскопічно від'ємної ГЕРХ і дозволяв верифікувати підвищену чутливість слизової абдомінального відділу стравоходу до подразнюючого кислотного фактора.

Використання рентгенологічного методу дозволило зафіксувати епізоди шлунково-стравохідного рефлюксу, однак, з огляду на існування фізіологічного рефлюксу, констатація таких епізодів ще не вказує на їх патологічний характер. Більш інформативною є рентгеноскопія у діагностиці ГСОД.

У другу групу увійшли хворі, у яких на першому етапі діагностичного пошуку верифіковано позастравохідні прояви ГЕРХ. З урахуванням особливостей клінічних ознак, алгоритм інструментального обстеження доповнений. Проведення добового рН-моніторингу у даному випадку мало на меті не просту констатацію рівня рН у нижній частині стравоходу, а спрямовувалося на встановлення взаємозв'язку між ознаками ГЕРХ та існуючим у хворого хронічним ураженням респіраторного тракту. Про наявність патогенетичного взаємозв'язку між ГЕРХ та бронхіальною астмою ми говорили за умови, якщо за даними добового рН-моніторингу епізод виразного кислотного рефлюксу у стравохід передував виникненню приступу бронхіальної астми. Велике діагностичне значення внутрішньостравохідний рН-моніторинг має при болях у лівій половині грудної клітки, водночас не знаходячи об'єктивного підтвердження при обстеженні серцево-судинної системи. Діагностичне значення ЕФГДС, при самостійному використанні у даної групи хворих, виявилось дещо меншим у порівнянні з рН-моніторингом. Так, наявність ерозивно-виразкового процесу у дистальних відділах стравоходу верифікована у 7 хворих з ГЕРХ ускладненою ураженням органів дихання. Якщо використання обох наведених методів діагностики з будь-яких причин не можливе, доцільним є призначення тесту з інгібіторами протонової помпи. Нами опрацьовано ланцидомовий тест клінічне використання якого виявилось ефективним при проведені диференційної діагностики ГЕРХ з позастравохідними проявами. Оцінку ланцидомового тесту проводили на 2-3 добу, швидке досягнення результату пояснюється потужним антисекреторним ефектом препарату. Специфічність ланцидомового тесту становить 85%, а його чутливість 76%. Опрацьований спосіб діагностики шлунково-стравохідного рефлюксу захищений Патентом України на корисну модель № 33534.

Лікування хворих з ГЕРХ починали із зміни способу життя, режиму та характеру харчування, які поєднували з призначенням антацидних препаратів (фосфалюгель, маалокс, контрацид). Однак, як виявилось в ході досліджень, їх позитивний вплив носить симптоматичний та короткотривалий характер. У лікуванні ГЕРХ антациди призначали 4 рази на добу через 1-1,5 години після їжі, або у режимі «за потребою». Застосування антацидних засобів вважали особливо показаним за умов існування дуоденогастроезофагеального рефлюксу, коли поряд із стандартними антисекреторними препаратами доцільно призначати похідні урсодезоксіхолевої кислоти. З урахуванням патогенетичної ролі порушень скоординованої роботи нижнього стравохідного сфінктера у розвитку ГЕРХ, важливе місце у лікуванні займають прокінетики (метоклопрамід, домперидон). Інгібітори протонової помпи (рабепразол, пантопразол) у порівнянні з Н2-блокаторами у два рази швидше купірують больовий синдром і при використанні стандартних доз дозволяють досягти загоєння ерозії у 80-85% хворих з неускладненою рефлюксною хворобою. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів використовували додатково до ІПП з метою профілактики нічних «кислотних проривів» при ерозивних формах ГЕРХ.

При неерозивних формах ГЕРХ, вважаємо за необхідне призначення ІПП в стандартних дозах з курсом лікування 8-10 тижнів. Після цього хворих переводимо на прийом підтримуючих доз препаратів протягом 26-52 тижнів. При ерозивній ГЕРХ ІПП використовували у подвійному дозуванні з курсом лікування 8-12 тижнів. В залежності від даних контрольного ендоскопічного дослідження, дозування ІПП може бути збільшено. Вважаємо за доцільне включати у лікувальний комплекс прокінетики, антациди та алгінати, дозування яких залежить від динаміки епітелізації ерозій. Після досягнення ремісії, хворих переводили на застосування підтримуючих доз ланцидому.

У разі верифікації стравоходу Барретта діагностичні заходи спрямовували на встановлення ступеня дисплазії епітелію стравоходу. При відсутності дисплазії, показано використання ІПП під контролем динаміки клінічних симптомів та ендоскопічного спостереження за загоєнням ерозій стравоходу. При встановленні діагнозу дисплазії низького ступеня, призначали ІПП, типу рабепразол по 20 мг, езомепразол у дозі 30 мг на 8-12 тижнів з гістологічним контролем кожних 3 місяці. Що ж до верифікації дисплазії високого ступеня, слід вирішувати питання про використання ендоскопічних методів (лазерна або фотодинамічна коагуляція, радіочастотна абляція) або обгрунтування показань до хірургічного лікування.

Хворим із стійкою резистентністю до проведеної медикаментозної терапії використовували езофагофіброгастродуоденоскопію, 24-годинний внутрішньо-стравохідний рН-моніторинг, добовий моніторинг стравохідного білірубіну. У більшості випадків, проведення додаткового обстеження, дозволяло виключити наявність наведених вище причин неефективності консервативного лікування та здійснити відповідну корекцію. Обов'язковим є двократне призначення ІПП у стандартному дозуванні за 40 хв до їди, а у разі існування відносної омепразолової резистентності виникала необхідність використання максимальних доз.

Практичне застосування розробленого алгоритму діагностики ГЕРХ дозволило обгрунтовано підійти до відбору хворих у групу хірургічного лікування.

З урахуванням досвіду лікування ГЕРХ ми розробили наступні показання до хірургічної корекції:

1. неефективність консервативної терапії, або розвиток медикаментозно - некурабельних ускладнень;

2. пептичний рефлюкс-езофагіт III-IV ступеня;

3. виникнення ускладнень на фоні езофагіту І-ІІ ступеня;

4. грижі стравохідного отвору діафрагми;

5. дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Вибір конкретної методики хірургічної корекції ГЕРХ повинен базуватись на результатах інструментальних досліджень та емпіричної терапії. У разі існування порушень скоординованого функціонування стравоходу, або його гіпокінезії, показаним є використання різних за об'ємом фундоплікацій (Nissena, Toupet). У випадках, коли патологічний шлунково-стравохідний рефлюкс обумовлений позастравохідними причинами, доцільним є виконання геміфундоплікації, фундоезофагофренопексії та операції Хілла-Шалімова. У результаті адаптації методик лапаротомних операцій, вивчення віддалених результатів, удосконалення техніки та обладнання для лапароскопічних методів лікування, вдалося розробити методику лапароскопічної фундоплікації, укріплення структур СОД проленовим імплантатом. Залежно від показань, можливе використання 3600 фундоплікації за Nissen або 2700 за Toupet. Використання останнього методу є більш доцільним при рефлюксній хворобі без супутньої ГСОД. У разі поєднання ГЕРХ та ГСОД, показано виконання фундоплікації Nissen-Rossetti у поєднанні з крурорафією.

Першу дослідну групу склали 243 хворих на ГЕРХ за результатами лікування яких проведено порівняльну оцінку різних підходів до вибору лікувальної тактики та методів оперативної корекції ГЕРХ з урахуванням етіопатогенетичних механізмів виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу, особливостей клінічних проявів даного захворювання, наближених та віддалених результатів хірургічного лікування.

Характеризуючи епізоди гастроезофагеального рефлюксу нами проведена об'єктивна оцінка всіх характеристик печії, а саме: частоті виникнення, середній тривалості кожного епізоду, а також умовам виникнення. Із 243 пацієнтів скарги на печію висловлювали 240 (98,76%). Частота виникнення печії коливалася від 2 до 10 разів протягом доби, середній показник становив 4,11±1,9, тривалість епізодів печії коливалася від 20 до 40 хвилин, що в середньому становить 28,66±6,5 хв. Отже, мінімальний період печії становив 40 хв, а максимальний - 400 хв. на добу. У 97 пацієнтів (40,41%) скарги на печію виникали у горизонтальному положенні. Типовими виявились, так звані, нічні епізоди, які спостерігалися під час сну і у 107 пацієнтів (44%) супроводжувалися проявами з боку органів дихання у вигляді кашлю, або бронхоспазму. 81 хворий (33,75%) відмічав більш часту появу печії після, або під час фізичного навантаження.

Проаналізувавши частоту виникнення епізодів печії, їх мінімальну та максимальну тривалість, а також враховуючи існування фізіологічного рефлюксу визначили, що:

0 - ступінь встановлена у 3 обстежених (1,23%), коли ознаки печії відсутні;

1 - ступінь мінімально виразні ознаки печії, критерієм відношення пацієнтів до даної категорії стала загальна тривалість епізодів печії до 60 - 70 хвилин на добу, за даними спостереження 88 обстежених (36,66%) віднесені до даної категорії;

2 - ступінь помірно виразна печія, із загальною тривалістю симптому печії у межах 120 - 140 хвилин впродовж доби. Виразність даної скарги збільшується настільки, що спонукає хворого до звернення по медичну допомогу. З числа обстежених хворих 82 (34,16%) віднесені до даної категорії;

3 - ступінь характеризується яскравою виразністю даного клінічного прояву. У спостереженнях 70 хворих (29,16%) висловлювали скарги на часті епізоди печії, сумарна тривалість яких становила більше 180 хвилин на добу. За оцінкою хворих виразність відчуття печіння за грудиною перешкоджала будь-якій діяльності.

Больовий синдром верифікований у 239 хворих (98,35 %). Встановлено, що найбільш часто больовий симптом локалізувався у епігастральній ділянці, що мало місце у 167 хворих (68,7 %), локалізацію болі за грудиною відзначали 138 (56,7 %) обстежених, у 64 пацієнтів з даної дослідної групи (26,33 %) мала місце поєднана локалізація болю. Значна частина хворих 180 (74,1 %) відмічала періодичний характер больового синдрому з частими загостреннями та короткотривалими періодами відносного спокою. У 56 (23 %) обстежених больова реакція набувала постійного характеру тривалістю від декількох днів до місяця, впродовж цього терміну біль дещо вщухав, періодично посилюючись до нестерпного, набуваючи, при цьому, оперезуючого характеру. Крім цього у 10 % хворих больовий приступ мав яскраво-емоційне забарвлення у вигляді вазомоторних реакцій, в окремих випадках супроводжувався посиленням нудоти та блювотою залишками їжі, слизом, жовчю. Найбільш типовою була ірадіація у міжлопаткову ділянку, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки. У окремих випадках саме така ірадиація вдавала приступ стенокардії. Із загального числа обстежених ірадіюючий характер болю діагностовано у 88 (36,2 %).

З числа обстежених 243 хворих симптом регургітації діагностувано у 192 (79 %), також з'ясовано і характер регургітації, виключно за рахунок повітря, вона спостерігалася у 55 хворих (22,63%), за рахунок їжі у 42 хворих (17,3%). Як свідчать отриманні дані у 146 хворих (60,1%) регургітація носила змішаний характер. «Кислий» характер регургітації, відмічали 162 (84,4%) обстежених, потрапляння гіркого вмісту мало місце у 30 (15,6%).

Загально абдомінальні симптоми відмічали 189 (77,7 %) обстежених, найбільш частими були нудота та блювота, існування супутньої патології (дуоденостаз, ЖКХ, злукова хвороба) діагностовано у 52 хворих. Скарги на дисфагію висловлювали 115 (47,32 %). Ґрунтуючись на отриманих даних, встановлено, що більшого діагностичного значення набули скарги хворих на гикавку, слюнотечу та одинофагію, що пояснюється етіопатогенетичними механізмами їх розвитку при ГЕРХ.

У 22 хворих (9,1 %) діагностовано анемію різного ступеня виразності, симптоми тривоги у будь-якому поєднанні верифіковані у 65 хворих (36,75 %).

У результаті цілеспрямованого діагностичного пошуку у 101 (41,56 %) з 243 хворих верифіковані респіраторні прояви шлунково-стравохідного рефлюксу. Кашель мав місце у 88 (36,2 %), більше 50 % з них вказували на його посилення у нічний час. У 31 пацієнта (12,75 %) при збиранні анамнезу встановлено рецидивуючий характер пневмоній з частотою загострення до 3-4 госпіталізацій на рік. Із 243 хворих існування бронхоспастичного синдрому виявлено у 10 (4,1%).

Важливе місце у структурі позастравохідних проявів ГЕРХ посідають болі у лівій половині грудної клітки. Особливістю даного клінічного прояву є відсутність його зв'язку з ішемічною хворобою серця. У 196 хворих даної групи (81,9 %) виявлено псевдокардіальні прояви шлунково-стравохідного рефлюксу. 83 (34,2 %) пацієнтів скаржилися на типові приступи болю у грудній клітці зліва, які нагадували ішемічні, ірадіювали у ліве плече та лопатку, однак застосування хворими нітропрепаратів не впливало на тривалість та виразність цієї ознаки, а у 6 з обстежених - (2,46 %) відмічено посилення больового синдрому, печії та регургітації. Іншою ознакою кардіальних проявів ГЕРХ були порушення ритму серцевих скорочень, що мали місце у 65 (26,74 %) хворих. Паралельно з існуванням кардіальних проявів у 196 пацієнтів вдалося верифікувати типові стравохідні прояви шлунково-стравохідного рефлюксу: печію, регургітацію та болі в епігастрії. Одночасне поєднання респіраторних та псевдокардіальних проявів, мало місце у 61 хворого 25%. Спостереженнями у 101 хворого з 243 (41,56 %) діагностовано ознаки ураження глотки та гортані.

При проведенні рентгеноскопії з контрастуванням у 229 (94,23 %) хворих виявлені функціональні розлади стравоходу, порушення тонусу і рухальної функції, які представляли собою самостійний патологічний стан на фоні виражених, клінічних проявів рефлюксної хвороби стравоходу, шлунково-стравохідний рефлюкс виявлений у 221 (91 %).

Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс діагностовано у 17 (7 %) хворих, що вимагало розширення програми діагностичного пошуку з використанням специфічних методів діагностики. Клінічне застосування опрацьованого способу та пристрою для діагностики жовчного рефлюксу показало, що мінімальна концентрація холестерину, у аспірованому стравохідному рефлюксаті, становила 0,12 г/л, максимальна 0,42 г/л, середній показник дорівнював 0,27±0,0901 г/л. Концентрація жовчних кислот варіювала від 2,52 г/л до 6,21 г/л, середнє значення становило 4,26±1,1585 г/л., дисперсія вибірки становила 0,008 та 1,342 відповідно. Контрольним ендоскопічним дослідженням у цих хворих верифіковано зміни слизової стравоходу, що відповідають 2-3 ступеню рефлюкс-езофагіту. Оцінку запальних змін стравоходу проводили відповідно до класифікації Tytgat (1999р.).

Ендоскопічно негативна ГЕРХ мала місце у 31 хворого (12,75 %), при цьому макроскопічні зміни з боку слизової дистальної частини стравоходу не були верифіковані.

1 ступінь - діагностовано у 54 (22,22 %) обстежених, вона характеризувалася помірно вираженою вогнищевою гіперемією та легко ранимою слизової абдомінальної частини стравоходу. Моторні порушення у ділянці нижнього стравохідного сфінктера помірно виражені (короткотривале провоковане субтотальне пролабування однієї зі стінок на висоту до 1см), тонус НСС знижений до 15 мм.рт.ст.

2 ступінь - встановлена у 73 (30 %) хворих, при цьому спостерігалася тотальна гіперемія абдомінальної частини стравоходу з вогнищевими нашаруваннями фібрину та поодинокими поверхневими ерозіями лінійної форми, що розташовувалися на складках слизової. Порушення моторики чітко виражені (субтотальне провоковане пролабування на висоту 3 см, з частковою фіксацією у стравоході).

3 ступінь - діагностовано у 75 (31 %) пацієнтів, має місце поширення запальних змін на грудний відділ стравоходу, визначаються множинні (зливні), розташовані не циркулярно ерозії. Моторні порушення проявлялися спонтанним пролабуванням вище ніжок діафрагми з частковою фіксацією.

4 ступінь - У 10 (4,1 %) хворих діагностовано виразку на фоні поширених запальних змін та рубцевої деформації стравоходу.

У 31 (12,3%) хворого даної дослідної групи, езофагоманометрично виявлено зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера до 6 - 10 мм.рт.ст., та зменшенням протяжності контакту зі стінкою до 1 см.

Застосування 24-годинного моніторингу, рівня рН у дистальній частині стравоходу дозволило встановити існування патологічного рефлюксу у 90 хворих.

Важливим фактором, що чинив вплив на діагностичний процес було уточнення анамнестичних даних щодо ефективності проведеного раніше медикаментозного лікування. 114 (46,91 %) пацієнтів перебували на стаціонарному консервативному лікуванні у відділеннях гастроентерологічного профілю з приводу ГЕРХ. Крім цього 4 (1,63 %) хворих перенесли оперативне лікування з приводу ГСОД лапаротомним доступом у різних модифікаціях, однак, у зв'язку з недостатньою ефективністю, повторно звернулись по допомогу.

Після встановлення діагнозу ГЕРХ, визначення стадії рефлюкс-езофагіту, діагностики можливих позастравохідних проявів та ускладнень, визначали тактику подальшого лікування. Відповідно до опрацьованого діагностично-лікувального алгоритму проводилось медикаментозне лікування з використанням прокінетиків, блокаторів Н2 - гістамінових рецепторів, ІПП, антацидів. Із 243 хворих, що увійшли до складу даної дослідної групи, застосована схема медикаментозної корекції виявилася ефективною у 23 (9,5 %), що дозволило утриматися від хірургічної корекції шлунково-стравохідного рефлюксу, ще двоє хворих відмовилися від оперативного лікування через важкість стану, обумовленого супутньою патологією.

Застосування оперативного лікування показано:

1. 130 (53,5%) хворим зі стійкими, або часто рецидивуючими основними симптомами захворювання (печія, відрижка повітрям, регургітація їжею, болями у епігастрії та за грудиною) та виразними позастравохідними проявами (хронічний кашель, рецидивуючі пневмонії, охриплість голосу), які не піддаються корекції медикаментозними засобами.

2. 61 (25,1%) пацієнт з прогресивно рецидивуючим перебігом рефлюкс-езофагіту та утворенням хронічних виразок та стриктур, не зважаючи на адекватне застосування ІПП, прокінетиків та антацидів.

3. Розвиток ускладнень ГЕРХ та важких побічних ефектів від застосованого медикаментозного лікування, що не ліквідуються зміною препарату спонукав до хірургічного лікування у 13 (5,4 %) хворих.

4. Верифікація анатомічних змін (ГСОД, неспроможність нижнього стравохідного сфінктера, дуоденогастроезофагеальний рефлюкс) вимагало застосування оперативних способів корекції у 221 (90,94 %) хворого.

З наведених даних можна зробити висновок, що у переважної більшості хворих (58,8 %) верифіковано поєднання декількох показань до використання антирефлюксних оперативних втручань і тільки у 75 (31 %) з 218 прооперованих, ГСОД існувала самостійно. Відповідно до визначених показань 25 (10,3 %) хворих не потребували хірургічної корекції, 50 (20,6 %) - ліквідація шлунково-стравохідного рефлюксу проведена лапаротомним доступом, у 168 (69 %) виконана лапароскопічна фундоплікація. З метою вивчення ефективності різних способів антирефлюксних операцій, з'ясували частоту застосування кожної окремої методики. Встановлено, що методом вибору вважалася фундоплікації за методом Ніссена, з 218 прооперованих він використаний у 183 (86,5 %), лапароскопічно у 161 (66,2 %), через лапаротомний доступ у 22 (10 %). Фундоплікація за методом Тупе використана 14 (5,4 %) хворим, у 6 спостереженнях лапаротомно, ще у 8 з використанням мініінвазивної техніки. Гастропексія за методом Хілла проведена 6 (2,1 %) пацієнтам з використанням лапаротомного доступу. Гастропексія за методом Дора, як доповнення до крурорафії, застосована у 15 прооперованих (5,76 %), у 10 з використанням лапаротомії, ще у 5 лапароскопічно. З метою додаткового укріплення швів, що накладаються при крурорафії, у 18 прооперованих (7,4 %) використаний полімерний імплантат квадратної форми, який заводився за ніжки діафрагми з боку плевральної порожнини, та фіксувався навколо стравоходу до діафрагми.

З 218 прооперованих хворих летальних випадків не зареєстровано, післяопераційні ускладнення зареєстровані у 21 хворого, серед яких мали місце метиоризм та явища «гіперфункції манжети» що проявлялася дисфагією у 6 хворих (2,7 %), у 8 прооперованих (3,7 %) післяопераційний період ускладнився лівобічною нижньодольовою пневмонією, яка у одного з них супроводжувалася плевритом. Нагноєння лапаротомної рани мало місце у 5 прооперованих (2,3 %), у двох хворих (0,9 %) перебіг післяопераційного періоду ускладнився «gas bloat sindrom». Четверо прооперованих (1,83 %) відмічали у себе зменшення інтенсивності основних симптомів захворювання, що складали - основні показання до хірургічної корекції, однак повного їх зникнення досягти не вдалося.

З метою оцінки клінічної ефективності застосування опрацьованого способу інвагінаційної езофагогастроплікації та пластики ГСОД змодельованим полімерним імплантантом в лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби сформована друга дослідна група з 12 хворих. Всі пацієнти були працездатного віку, тривалість госпіталізації хворих в середньому становила 7,5 ± 0,8 діб.

Керуючись розробленим алгоритмом діагностики на першому етапі нами проводилась систематизація клінічних проявів захворювання. Скарги на печію висловлювали всі 12 хворих, з'ясування характеристик цього прояву показало, що частота його виникнення в середньому становила 4,3 ± 5, тривалість відчуття печіння за грудиною була від 20 до 30 хв. Оцінка синдрому печії за Matikainine дозволила поділити всіх хворих в залежності від ступеня її виразності:

Хворих з 0 - ступінем в даній дослідній групі не виявлено;

1 - ступінь мінімально виразні ознаки печії, критерієм відношення пацієнтів до даної категорії була загальна тривалість епізодів печії до 60 - 70 хвилин на добу, що за нашими даними мало місце у 7 обстежених (58,31%);

2 - ступінь помірно виразна печія, критерієм належності хворого до даної категорії ми вважали загальну тривалість симптому печії в межах 120 - 140 хвилин на добу. На нашу думку виразність даної скарги збільшується на стільки, що спонукає хворого звернутися за медичною допомогою. З числа обстежених хворих 4 (33,32%) були віднесені до даної категорії;

3 - ступінь характеризується яскравою виразністю даного клінічного прояву. В наших спостереженнях 1 хворий (8,33 %) висловлювали скарги на часті епізоди печії сумарна тривалість яких становила до 500 хвилин на добу, і за оцінкою хворих така інтенсивна виразність відчуття печіння за грудиною перешкоджала будь-якій діяльності.

Скарги на біль зареєстровані у 11 (92 %) хворих, типовою локалізацією виявилась епігастральна ділянка у 6 (50 %) хворих, ірадиація болю за грудину мала місце у 5 (41,5 %). Періодичний характер больового синдрому був встановлений у 8 (66,6%) хворих, ще 3 (25 %) характеризували його як постійний, тривалістю до місяця, з періодичним посиленням та зміною локалізації. Існування ірадиації болю в спину та ділянку серця визначено у 4 (33,2%) хворих. Скарги на регургітацію висловлювали всі 12 хворих, уточнення її характеру показало, що за рахунок повітря вона існувала у 3 (25 %) пацієнтів, потрапляння їжі в ротоглотку мало місце у 6 (50 %), змішаний характер спостерігався в 3 випадках. «Кислий» характер регургітації відмічали 7 (58,3 %), ще 2 (16,7%) хворих вказували на потрапляння «гіркого» вмісту в ротову порожнину.

Абдомінальні симптоми діагностовано у всіх 12 обстежених. Серед основних виявились скарги на блювоту, їх висловлювали 3 (25 %) хворих, частота епізодів останньої в середньому становила 2 рази на добу і в окремих випадках була пов'язана з характером харчування, нудота мала місце у 7 (58,3 %) пацієнтів.

Ознаки дисфагії вдалося виявити у 2 (16,7 %), як правило вона носила періодичний характер і за даними інструментального обстеження не була обумовлена неопластичним процесом стравоходу. Скарги на гикавку висловлювали 3 (25 %) хворих, ознаки гіперсалівації діагностовано нами у 3 (25%), до неспецифічних ознак гастроезофагеального рефлюксу ми відносили одинофагію, типові для неї скарги висловлювали 2 (16,7 %) хворих.

Рефлюкс-обумовлені захворювання органів дихання, у формі рецидивуючої пневмонії з частими загостреннями, діагностовано у 1 (8,3 %) хворих, скарги на кашель, який посилюється під час сну, висловлювали 4 (33,2 %). Наявність псевдокардіальних проявів ГЕРХ діагностовано у 6 (50%) хворих, серед них біль в ділянці серця, не пов'язана з фізичним навантаженням, мала місце у 4 (33,2 %). Ознаки кислотного ураження ЛОР-органів виявлені у 2 (16,7 %) обстежених.

Другим етапом розробленого алгоритму діагностики передбачалось використання інструментальних методів верифікації ознак ГЕРХ.

Ендоскопічній діагностиці гастроезофагеального рефлюксу надавалось важливе значення, відповідно до отриманих результатів неерозивна ГЕРХ мала місце у 1 хворого (8,3 %) з даної дослідної групи, при цьому макроскопічні зміни з боку слизової дистальної частини стравоходу були відсутні.

1 ступінь - діагностовано у 1 (8,3 %) обстежених, 2 ступінь - у 4 (33,2 %) хворих, 3 ступінь - діагностовано у 6 (50 %) пацієнтів.

Рентгенологічне ознаки ГСОД спостерігали у 11 (92 %) хворих. Шлунково-стравохідний рефлюкс та зміни стінки стравоходу характерні для рефлюкс-езофагіту, зареєстровані у 6 (50 %) хворих. Розлади моторики стравоходу діагностували за допомогою манометрії, при цьому встановлено зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера до 8-12 мм.рт.ст. у 10 хворих (8,33%).

Уточнення анамнезу показало, що 11 (92 %) пацієнтів вже неодноразово отримували консервативне лікування з приводу основного захворювання, даних за перенесені раніше оперативні втручання не виявлено.

Виділення ймовірного етіологічного чинника захворювання, показало, що найбільш частою причиною була ГСОД 11 (92 %) хворих, у двох (16,7 %) вона існувала самостійно, ще у 9 (75 %) виявлено поєднання ГСОД з іншими захворюваннями. Неспроможність нижнього стравохідного сфінктера, діагностовано манометрично та з застосуванням рН-моніторингу у 10 (8,3 %). Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс, як самостійна причина захворювання не мав вагомого значення, а виступав як обтяжуючий фактор у 2 (16,7 %) хворих.

Відповідно до розробленого діагностично-лікувального алгоритму третім етапом було визначення подальшої лікувальної тактики, яка передбачала комплексну корекцію основних, позастравохідних проявів та ускладнень в залежності від форми захворювання. Всі хворі отримували медикаментозне лікування за опрацьованими схемами, в зв'язку з його неефективністю ми обґрунтовали показання до хірургічного лікування.

За умови існування неерозивної рефлюксної хвороби стравоходу інвагінаційна езофагогастроплікація з пластикою проленовим імплантатом проведена у 1 хворого (8,33 %).

Оперативне лікування було застосовано у 5 (41,5%) хворих з стійкими або часто рецидивуючими основними симптомами захворювання та виразними позастравохідними проявами, які погано корегувались медикаментозними засобами.

Рецидивуючий характер рефлюкс-езофагіту з утворенням хронічних виразок, не зважаючи на адекватне застосування ІПП, прокінетиків та антацидів, створив показання до проведення оперативної корекціі у 6 (50 %) хворих.

Виникнення ускладнень на фоні тяжкого перебігу рефлюксної хвороби стравоходу спонукало до хірургічного лікування у 2 (16,7 %) хворих.

Аналізуючи викладене, очевидно, що у більшості хворих 10 (83,3 %) мало місце поєднання декількох показань до використання антирефлюксних оперативних втручань і тільки у 2 (16,7 %) з 12 прооперованих ГСОД існувала самостійно. Всі хворі прооперовані лапароскопічно, виконано інвагінаційну езофагогастроплікація з пластикою розширеного стравохідного отвору полімерним змодельованим імплантатом.

З 12 прооперованих хворих летальних випадків не зареєстровано. В ранньому післяопераційному періоді, нами відмічено зменшення інтенсивності клінічних проявів захворювання. За оцінкою прооперованих хворих зникла печія, біль в епігастрії та за грудиною. Серед післяопераційних ускладнень спостерігався помірно виражений метеоризм у 2 хворих (16,7 %). 11 прооперованих (92 %) відмічали у себе зменшення інтенсивності основних симптомів захворювання, що складали - основні показання до хірургічної корекції.

хірургічний лікування гастроезофагеальний

Висновки

У роботі вирішена актуальна проблема діагностики та хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що сприяло розробці нових методик хірургічної корекції рецидивуючих та ускладнених форм шлунково-стравохідного рефлюксу за рахунок розроблених алгоритму лікувально-діагностичної тактики, нових способів оперативного лікування з метою підвищення ефективності хірургічного лікування.

1. На підставі вивчення морфологічних змін структур, що формують стравохідний отвір діафрагми, за умов існування грижі, опрацьовано новий спосіб корекції розширеного стравохідного отвору діафрагми з використанням змодельованого полімерного імплантату, що забезпечує оптимальне укріплення швів при проведенні крурорафії без порушення функціонального стану ніжок діафрагми та попереджує рецидив грижі.

2. На секційному матеріалі опрацьовано новий спосіб усунення шлунково-стравохідного рефлюксу шляхом формування інвагінаційної езофагогастроплікації, що дозволяє відновити замикальну функцію шлунково-стравохідного переходу та усунути вплив кислотно-пептичного рефлюксату на стінку стравоходу.

3. Експериментальне застосування опрацьованого способу моделювання гастроезофагеального рефлюксу дозволило усунути основні механізми антирефлюксного захисту та створити умови для розвитку патоморфологічних змін зони кардіоезофагеального переходу притаманних гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, що доведено гістологічними та біохімічними дослідженнями.

4. Використання запропонованого комплексного способу лікування гастроезофагеального рефлюксу, в експерименті, дозволило ефективно усунути вплив кислотно-пептичного рефлюксату на стінку стравоходу, що характеризувалося зменшенням альтерації слизової стравоходу на фоні переважання проліферативних процесів та нормалізацією показників про - та антиоксидантного стану.

5. Проведений ретроспективний аналіз дозволив змінити уявлення про інформативність окремих клінічних проявів у хворих контрольної групи. Діагностування печії, як основної скарги (у 97,4%), у поєднанні з болями за грудниною (у 71,4%), відрижкою кислим (у 76,6%) та дисфагією (у 45,4%), чітко підтверджує кислотозалежність рефлюксної хвороби. Дана сучасна оцінка діагностичному значенню інструментальних методів обстеження.

6. Застосування запропонованого діагностично-лікувального алгоритму дозволило систематизувати клінічні прояви рефлюксної хвороби стравоходу, підвищити ефективність діагностики її стадії та позастравохідних проявів, а також обрати оптимальну лікувальну тактику з урахуванням стадії, варіанту перебігу захворювання та його чутливості до застосованого лікування у 100 % хворих основної групи.

7. Клінічне застосування опрацьованого пристрою та способу діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу дозволило вперше визначити концентрацію холестерину та жовчних кислот у стравохідному рефлюксаті, концентрація холестерину становила 0,27 ± 0,0901 г/л, вміст жовчних кислот визначався на рівні 4,26 ± 1,1585 г/л., що підтверджує жовчний характер змін слизової стравоходу, верифікованих ендоскопічно та за допомогою рН-метрії, що дозволило оцінити їх роль у перебігу езофагіту та визначити оптимальну тактику лікування.

8. Впровадження опрацьованого способу діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з використанням ланцидому дозволило підвищити рівень діагностики та досягти швидкого клінічного ефекту у 76% хворих основної групи.

9. Клінічне застосування опрацьованої лапароскопічної інвагінаційної езофагогастроплікації у поєднанні з пластикою грижі стравохідного отвору полімерним імплантатом у хворих з рецидивними формами рефлюксної хвороби стравоходу та великими грижами стравохідного отвору діафрагми дозволило уникнути розвитку типових постфундоплікаційних ускладнень у 100% хворих та покращити результати лікування на 5,7% та скоротити ліжко-день до 7,5±0,8

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів

1. Для вивчення результатів довготривалого впливу кислотно-пептичного рефлюксату на стінку стравоходу доцільно використовувати опрацьовану експериментальну модель щлунково-стравохідного рефлюксу.

2. З метою підвищення ефективного обстеження хворих та покращення результатів лікування доцільно застосовувати запропонований діагностично-лікувального алгоритму, що дозволяє систематизувати клінічні прояви рефлюксної хвороби стравоходу, встановити стадію та позастравохідні прояви.

3. У хворих з підозрою на існування дуоденогастроезофагеального рефлюксу доцільно використовувати опрацьований пристрій та спосіб визначення концентрації холестерину та жовчних кислот у стравохідному рефлюксаті.

4. Для покращення рівня діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, доцільним є використання опрацьованого способу з використанням ланцидому, що дозволяє досягти швидкого клінічного ефекту при емпіричному лікуванні у 76 % хворих.

5. Вибір оптимального методу хірургічної корекції повинен базуватися на результатах медикаментозного лікування з урахуванням етіологічних чинніків та характеру порушень функції нижнього стравохідного сфінктера.

6. У хворих з рецидивним перебігом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та грижами стрвохідного отвору діафрагми великих розмірів доцільним є використання опрацьованого комплексного способу лікування.

Список опублікованих праць

1. Шкварковський І. В. Морфологічні аспекти гриж стравохідного отвору діафрагми / І. В. Шкварковський // Клінічна анатомія та оперативна хірургія - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 30-32.

2. Шкварковський І. В. Топографо-анатомічне обгрунтування способу лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з використанням проленових імплантатів / І. В. Шкварковський // Вісник проблем біології і медицини. - 2007. - Вип. 1. - С. 143-147.

3. Шкварковський І. В. Гістологічна характеристика тканин в умовах існування грижі стравохідного отвору діафрагми / І. В. Шкварковський, І. С. Давиденко, О. В. Більцан // Практична медицина. - 2007. - Т. ХІІІ, № 1. - С. 32-37. (Здобувач провів морфологічну частину дослідження та описав гістологічні препарати).

4. Бронхообструктивні ускладнення у пацієнтів з грижами стравохідного отвору діафрагми / В. Б. Рева, А. Г. Іфтодій, В. І. Гребенюк, І. В. Шкварковський // Буковинський медичний вісник. - 2007. - № 1. - С. 72-74. (Здобувач провів обстеження хворих та систематизував ускладнення).

5. Шкварковський І. В. Спосіб пластики грижі стравохідного отвору діафрагми полімерним імплантантом / І. В. Шкварковський // Шпитальна хірургія. - 2007. - № 3. - С. 41-43.

6. Шкварковський І. В. Спосіб моделювання гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський // Клінічна хірургія. - 2007. - № 10. - С. 42-43.

7. Шкварковський І. В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Ретроспективний аналіз симптоматики захворювання / І. В. Шкварковський // Одеський медичний журнал. - 2008. - № 1 (105) - С. 48-50.

8. Шкварковський І. В. Особливості патогістологічних змін у тканинах кардіоезофагеального переходу у віддалені терміни експериментально змодельованої рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 1. - С. 61-63.

9. Шкварковський І. В. Експериментальна оцінка різних способів лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський // Львівський медичний часопис. - 2008. - Т. 14, № 1-2. - С. 86-88.

10. Шкварковський І. В. Експериментальне застосування способу лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 79-82.

11. Шкварковський І. В. Клінічне застосування пристрою для діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу / І. В. Шкварковський // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 82-84.

12. Шкварковський І. В. Ретроспективний аналіз підходів до вибору способу хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т. 15, № 3. - С. 94-96.

13. Шкварковський І. В. Показники про та антиоксидантного стану тканин шлунково-стравохідного переходу за умов експериментальної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський, І. Ф. Мещишен // Клінічна хірургія. - 2008. - № 3. - С. 51-53. (Здобувач розробив модель екпериментульної рефлюксної хвороби та провів її експериментальне застосування).

14. Шкварковський І. В. Морфологічні аспекти альтерації тканин стравохідно-шлункового переходу за умов експериментального гастроезофагеального рефлюксу / І. В. Шкварковський // Одеський медичний журнал. - 2008. - № 4 (108) - С. 11-15.

15. Шкварковський І. В. Експериментальне використання полімерних імплантатів в лікуванні змодельованих гриж стравохідного отвору діафрагми / І. В. Шкварковський // Одеський медичний журнал. - 2008. - № 5 (109) - С. 24-26.

16. Шкварковський І. В. Реакція системи антиоксидантного захисту стінки стравоходу за умов змодельованого шлунково-стравохідного рефлюксу / І. В. Шкварковський // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 4. - С. 75-77.

17. Шкварковський І. В. Розробка алгоритму лікувальної тактики у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою / І. В. Шкварковський // Запорожский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 69-73.

18. Ковальчук Л. Я. Клінічне застосування алгоритму діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Л. Я. Ковальчук, В. В. Грубник, І. В. Шкварковський // Шпитальна хірургія. - 2009.- № 1. - С. 5-8. (Здобувач провів відбір клінічного матеріалу, систематизував та обробив результати).

19. Шкварковський І. В. Обґрунтування та розробка способу діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу / І. В. Шкварковський // Український журнал хірургії. - 2008. - № 2. - С. 95-97.

20. Патент на корисну модель 19579 Україна, МПК (2006) А 61 В 17/00. Спосіб моделювання гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський ; заявник та власник патенту І. В. Шкварковський. - № u200607694 ; заявл. 10.07.06 ; опубл. 15.12.06, Бюл. № 12.

21. Патент на корисну модель 26326 Україна, МПК (2006) А 61 В 1/00. Спосіб діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу / Л. Я. Ковальчук, В. В. Грубнік, І. В. Шкварковський ; заявник та власник патенту І. В. Шкварковський. - № u200705944 ; заявл. 29.05.07 ; опубл. 10.09.07, Бюл. № 14. (Здобувач обґрунтував методику та провів біохімічні дослідження, здійснив аналіз отриманих результатів).

22. Патент на корисну модель 32008 Україна, МПК (2006) А 61 М 1/00, А 61 В 10/00, А 61 М 23/00. Пристрій діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу / І. В. Шкварковський, І. В. Дудка ; заявник та власник патенту І. В. Шкварковський - № u2008 00464 ; заявл. 14.01.08 ; опубл. 25.04.08, Бюл. № 8. (Здобувач сформулював ідею та провів модернізацію пристрою, розробив методику його застосування).

23. Патент на корисну модель 33534 Україна, МПК (2006) А 61 В 17/00. Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І. В. Шкварковський ; заявник та власник патенту І. В. Шкварковський. - № u200802645 ; заявл. 29.02.08 ; опубл. 25.06.08, Бюл. № 12.

24. Деклараційний патент на корисну модель 17368 Україна, МПК (2006) А 61 В 17/00. Спосіб пластики грижі стравохідного отвору діафрагми проленовим ендопротезом / Л. Я. Ковальчук, І. В. Шкварковський ; заявник та власник патенту І. В. Шкварковський. - № u2006 03991 ; заявл. 10.04.06 ; опубл. 15.09.06, Бюл. № 9. (Здобувач сформулював ідею способу та здійснив його морфологічне обґрунтування).

25. Деклараційний патент на корисну модель 17469 Україна, МПК (2006) А 61 В 17/00. Спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Л. Я. Ковальчук, І. В. Шкварковський ; заявник та власник патенту І. В. Шкварковський. - № u200604548 ; заявл. 25.04.06 ; опубл. 15.09.06, Бюл. № 9. (Здобувач сформулював ідею способу та здійснив його морфологічне обґрунтування).