Особливості перебігу артеріальної гіпертензії в перед- і післяопераційному періоді у хворих, що оперовані з приводу гриж передньої черевної стінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК: 616.12-008.331.1:617.55-007.43:616-089.168.1

14.01.11- кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ПЕРЕД- І ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ХВОРИХ, ЩО ОПЕРОВАНІ З ПРИВОДУ ГРИЖ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Шадчнєва Наталя Олександрівна

Сімферополь - 2009



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Зорін Валерій Миколайович, Кримський державний медичний університет ім С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 1;

доктор медичних наук, професор Легконогов Олександр Вікторович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 1.

Захист дисертації відбудеться 19.06.2009 р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 16.05.2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відомо, що стан серцево-судинної системи є одним з головних чинників, який визначає течію та результат оперативних втручань. Однією з основних причин щодо високої летальності при хірургічному лікуванні гриж живота, особливо великих і величезних розмірів (до 7%), є розвиток в ранній післяопераційний період ускладнень з боку серцево-судинної та дихальної систем (Жебровський В.В. і співавт., 2003, Фелештінський Я.П. і співавт., 2006, Грубник В.В. і співавт., 2006, Weber G., 2002). Це обумовлено тим, що у пацієнтів на тлі наявної пониженої функції зовнішнього дихання після пластики грижового дефекту унаслідок зменшення об'єму черевної порожнини підвищується внутрішньочеревний тиск, що призводить до підняття куполу діафрагми і різкого порушення функції зовнішнього дихання і гемодинаміки (Жебровський В.В., 2002, Петренко Д.Р. і співавт., 2006, Міроненко О.І., 2006, Беляков О.В. і співавт., 2006). Особливо небезпечні в цьому відношенні хворі літнього і старечого віку, а також пацієнти з хронічними захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем (Гур'янов В.А. і співавт., 2000).

Ролі артеріальної гіпертензії (АГ) як однієї з причин післяопераційних судинних катастроф приділяється мало уваги. Разом з тим недооцінка артеріальної гіпертензії в перед- та післяопераційний період небезпечна, оскільки хірургічне втручання викликає певний стрес, крововтрату, різкі коливання артеріального тиску (АТ), порушення серцевого ритму, підвищення активності згортаючої системи крові (Вітріховський А.І., 2004 . Соколов Є.І. і співавт., 2005, Беляков О.В. і співавт., 2006). Дослідження, присвячені проблемі підвищення артеріального тиску в післяопераційний період (Аксельрод Б.А. і співавт., 2000, Оніщенко О.Р. і співавт., 2006, Прощаєв К.І., 2004) залишили неосвітленою залежність виникнення АГ від виду оперативного втручання, чинні ризики розвитку післяопераційної гіпертензії. Крім того, робіт, присвячених вивченню добових коливань АТ в перед- і післяопераційному періоді, явно недостатньо (Вітріховський А. І., 2004), практично відсутня інформація про особливості варіабельності серцевого ритму (ВСР) у прооперованих хворих. Залишаються відкритими питання взаємозв'язків між показниками добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) і рівнем внутрішньочеревного тиску (ВЧТ). Є лише одиничні публікації про стан симпато-адреналової системи в післяопераційному періоді (Armanious S. et al., 2004, Ferguson B., 2002), і відсутня інформація про зміни її активності у пацієнтів після грижосічення і пластики передньої черевної стінки. Потенційний ризик розвитку прогностично несприятливих серцево-судинних і мозкових ускладнень, які обумовлюють високий рівень інвалідизації та смертності при виникненні гіпертензивного синдрому на тлі оперативних втручань, вказують на необхідність і важливість своєчасного лікування.

У зв'язку з цим вважаємо за необхідне розробити схеми антигіпертензивної терапії в перед- і післяопераційному періоді хворих з урахуванням циркадного ритму артеріального тиску, функціональних змін з боку серця, а також зрушень показників симпато-адреналової системи, що викликаються операційним стресом і підвищенням внутрішньочеревного тиску. Дослідження в рамках проблеми, поставленій в дисертаційній роботі, їх практичне значення визначається вимогами основних положень «Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки».

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри внутрішньої медицини № 2 «Клінічні і методологічні аспекти діагностики і лікування некоронарогенних і ішемічних серцево-судинних захворювань і синдромів». Державний реєстраційний номер № 0102U006246.

Мета роботи: оптимізація гіпотензивної терапії на основі виявлення особливостей клінічного перебігу артеріальної гіпертензії у хворих, які прооперовані з приводу гриж передньої черевної стінки.

Завдання дослідження

Дослідити частоту артеріальної гіпертензії у хворих, які прооперовані з приводу гриж передньої черевної стінки.

Оцінити особливості клінічного перебігу артеріальної гіпертензії у вищезгаданого контингенту хворих.

Виявити зміни добового профілю артеріального тиску, варіабельності серцевого ритму і динаміки внутрішньочеревного тиску в перед- і післяопераційному періоді. артеріальний гіпертензія черевний грижа

Розглянути активність симпато-адреналової системи у пацієнтів з вентральними грижами різного розміру.

Визначити найбільш ефективні методи превентивної гіпотензивної терапії та корекції підвищеного артеріального тиску в післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження: артеріальна гіпертензія в перед- і післяопераційному періоді у хворих, оперованих з приводу гриж передньої черевної стінки.

Предмет дослідження: поширеність, клінічні ознаки, методи лікування і профілактики артеріальної гіпертензії в перед- і післяопераційному періоді, оцінка стану вегетативної нервової системи.

Методи дослідження: загальноклінічні, антропометричні, інструментальні (вимірювання АТ по методу М.С. Короткова, добове моніторування артеріального тиску, ЕКГ і варіабельності серцевого ритму, дослідження толерантності до фізичного навантаження (тредміл-тест), вимірювання внутрішньочеревного тиску при катетеризації сечового міхура), біохімічні (дослідження добової екскреції з сечею ванілілмигдалевої кислоти).

Наукова новизна. В роботі виявлені особливості клінічної симптоматики, змін варіабельності серцевого ритму і вегетативної регуляції при артеріальній гіпертензії в перед- і післяопераційному періоді у хворих з грижовими випинаннями різних розмірів. В процесі синхронного вивчення показників ДМАТ і ВСР вперше показані відмінності між параметрами характеристик, що вивчаються, у цих хворих до і після герніопластики. Вперше на основі виявлених взаємозв'язків між станом гемодинаміки, симпато-адреналової системи і рівнем ВЧТ визначено, що однією з причин розвитку артеріальної гіпертензії в післяопераційному періоді є вправлення в черевну порожнину великого об'єму грижового вмісту. Встановлений виражений дисбаланс між симпатичною і парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи в перед- і післяопераційному періоді у пацієнтів з обширними грижами живота. Проведено зіставлення ефективності різних схем антигіпертензивної терапії (АГТ) в перед - і післяопераційному періоді та обґрунтовано переваги комбінованого застосування моксонідина і бісопролола.

Практичне значення результатів дослідження. На підставі проведених досліджень з метою виявлення кардіальних ускладнень рекомендовано проведення добового моніторування АТ, аналізу варіабельності ритму серця, визначення толерантності до фізичного навантаження у хворих, яким запланована герніопластика обширних гриж. Для профілактики і лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з обширними грижами живота в перед- і післяопераційному періоді обґрунтована доцільність комбінації бета-блокатора бісопролола в дозі 5 мг на добу і агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина в дозі 0,2 мг на добу. Використання результатів даної роботи в діяльності хірургічного, анестезіологічного, терапевтичного, кардіологічного підрозділів практичної медицини дозволить поліпшити ефективність лікування основної хірургічної патології, понизити ризик появи життєвозагрожуючих ускладнень в ранньому післяопераційному періоді, підвищити якість життя прооперованих осіб.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження упроваджені в практику гастрохірургічного відділення Кримської республіканської установи „Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка”, хірургічних і анестезіологічних відділень державної установи „Відділкова клінічна лікарня станції Сімферополь” державного підприємства „Придніпровська залізниця”, навчально-науково-лікувального комплексу амбулаторно-клінічної медицини Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, 7-ої міської клінічної лікарні міста Сімферополя, Центральної районної клінічної лікарні Сімферопольського району. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрах внутрішньої медицини № 1 і № 2, хірургічних хвороб № 1 і № 2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук і проаналізовано наукову інформацію з проблеми, що вивчається, обґрунтовано актуальність проведення даного дослідження, сформульовано мету і завдання, встановлено методи й об'єм досліджень. Автор самостійно проводила відбір, клінічне обстеження і лікування хворих. Дисертантом самостійно проведено статистичну обробку і науковий аналіз отриманих результатів, в повному обсязі написано всі розділи дисертації і забезпечено впровадження результатів досліджень в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати роботи були представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи хірургічного лікування вентральних гриж і евентрацій”, Алушта, 2006 р.; всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”, Вінниця, 2006 р., 2007 р.; I міжнародній науково-практичній конференції „Наукова індустрія європейського континенту - 2006”, Дніпропетровськ, 2006 р.; V міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні проблеми госпітальної медицини”, Севастополь, 2007 р.; Міжнародній науковій конференції студентів і молодих учених „Молодь - медицині майбутнього”, Одеса, 2008 р.; міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 225-річному ювілею 1472 ВМК госпіталю імені Академіка Пирогова М.І. „Актуальні проблеми госпітальної медицини”, Севастополь, 2008 р.; науково-практичній конференції „Внесок молодих вчених у розвиток медичної науки і практики", Харків, 2008 р.; науково-практичній конференції „Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому”, Харків, 2008 р.; науково-практичній конференції „Медична наука - 2008” (для молодих вчених), Полтава, 2008 р.; Подільській науково-практичній конференції „Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, Вінниця, 2008 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, зокрема 5 моноавторських і 6 статей у виданнях, які рекомендовані ВАК України. Сукупність матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні положення і виводи дисертаційної роботи.

Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 138 сторінках друкарського тексту, ілюстрована 34 таблицями, 12 малюнками, складається з введення, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 287 робіт, зокрема 132 - кирилицею, 155 - латиницею, що складає 31 сторінку.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених мети та завдань було обстежено 180 пацієнтів відділкової клінічної лікарні станції Сімферополь, яким проводилася герніопластика з приводу вентральних гриж. У передопераційному періоді хворі були розділені на 2 групи залежно від розміру грижового випинання. До 1-ої групи увійшли 110 хворих (25 чоловіків і 85 жінок) з обширними грижами (по класифікації Тоскіна К.Д., Жебровського В.В., 1979), від 31 до 83 років, середнього віку 59,2+10,7 року. До 2-ої групи було віднесено 70 пацієнтів (19 чоловіків і 51 жінка) з малими грижами, від 26 до 77 років, середнього віку 56,3+10,8 року. 30 практично здорових осіб від 36 до 64 років, середній вік 54,8+8,3 року послужили контрольною групою. Крім того, з метою виявлення особливостей клінічного перебігу артеріальної гіпертензії у хворих з грижами, в групу порівняння були включені 30 пацієнтів терапевтичного відділення з артеріальною гіпертензією, що не мали грижового випинання (12 чоловіків і 18 жінок від 33 до 77 років, середній вік 59,1+10,4 року).

З метою порівняльної оцінки ефективності і доцільності терапії була відібрана група без АГ в анамнезі (n=80, по 40 пацієнтів з грижами великого і малого розміру), в якій постійна антигіпертензивна терапія не проводилась („без схеми”). При підвищенні АТ пацієнтам даної групи призначалися препарати короткої дії - фенігідин, каптоприл. У зв'язку з тим, що провідним патогенетичним чинником розвитку артеріальної гіпертензії в післяопераційному періоді є активація симпато-адреналової системи, до препаратів 1-го ряду бета-адреноблокатору бісопрололу (5 мг/доб) і інгібітору АПФ еналаприлу (20 мг/доб) був доданий агоніст I1-імідазолінових рецепторів моксонідин в дозі 0,2 мг/доб. Антигіпертензивні засоби призначалися за 5-7 днів до операції (у хворих з великими грижами - в середньому 7,4 дня, з малими грижами - 4,7 дня), їх прийом продовжувався відразу після виходу хворого з наркозу протягом всього післяопераційного періоду весь період знаходження хворого в стаціонарі (у хворих з великими грижами - в середньому 15,5 дня, з малими грижами - 11,9 дня). Всього гіпотензивну терапію отримували 70 хворих з обширними грижами і 30 хворих з малими грижами. У групі пацієнтів з грижами великого розміру комбінація бісопролола з моксонідином (схема № 1) була призначена 40 хворим, еналаприла з моксонідином (схема № 2) - 30 хворим. Кожне з поєднань препаратів, що вивчаються, отримувала рівна кількість хворих з малими грижами - по 15 чоловік. Вибір антигіпертензивних препаратів здійснювався з урахуванням наявності нестерпності, супутніх захворювань.

Всім хворим 1-ої групи і 60 хворим 2-ої групи був проведений ендотрахеальний наркоз. Десяти пацієнтам з малими грижами операція здійснювалася на тлі внутрішньовеного введення препаратів для анестезії. По виду оперативних втручань, способу герніопластики (натяжні, ненатяжні методи) обидві досліджувані групи були однотипними.

У дослідження не включалися хворі з ущемленими грижами, яким оперативне втручання проводилося в першу добу перебування в клініці. Також не були включені в дане дослідження пацієнти, що мали в анамнезі цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози, клінічні прояви ішемічної хвороби серця, що виявлялися стенокардією, постінфарктним кардіосклерозом, аритміями високих градацій. Крім того, тредмил тест не проводився за наявності супутнього дефомуючого остеоартрозу суглобів нижніх кінцівок з порушенням функції, облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок, хронічного обструктивного захворювання легенів за наявності вентиляційної недостатності, ожиріння 3 ступеня.

Найбільш поширеним патологічним станом у осіб, що поступили в хірургічний стаціонар для оперативного лікування, є артеріальна гіпертензія. Частка осіб з підвищеним АТ склала 63,6% в групі пацієнтів з обширними грижами і 42,9% в групі пацієнтів з малими грижами. Більшість в обох групах - пацієнти з артеріальною гіпертензією 1 ступеня - 40% і 28,6% - у хворих з великими і малими грижами відповідно. У гіпертензивних пацієнтів, включених в групу порівняння, також переважав 1 ступінь АГ (у 20 пацієнтів - 66,7%). Серед гіпертензивних пацієнтів всіх досліджуваних груп більшість складали хворі з артеріальною гіпертензією 1 стадії, яка зареєстрована у 35% хворих з обширними, 13,6% хворих з малими грижами, 46,6% хворих без гриж.

Всім пацієнтам виконували ДМАТ синхронно з ЕКГ та визначенням ВСР за допомогою апарату ABPМ-04 “Meditech Cardio Tens” і реєстрацією показників кожні 15 хвилин вдень (з 7.30 до 21.30) і 30 хвилин вночі (з 21.30 до 7.30). Обстеження вважалося якісним за умови наявності не менше двох якісних вимірювань протягом години, або до 30% невдалих вимірювань протягом доби. Математичну обробку результатів ДМАТ проводили за допомогою комп'ютерної програми для графічного ведення і розшифровки ABPM-BASE (фірма “Meditech” (Угорщина). При аналізі ДМАТ оцінювали середні значення АТ, варіабельность АТ, індекс площі АТ, число серцевих скорочень за добу, за день і ніч, добовий ритм АТ. Дослідження стану вегетативної системи проводилося на основі дослідження статистичних (часових) і спектральних характеристик варіабельності серцевого ритму.

Проба навантаження проводилася на тредмил установці «Еsаоте S.р.А.» із записом ЕКГ в 12-ти відведеннях в безперервно-зростаючому режимі потужності за протоколом Bruce до досягнення субмаксимального числа серцевих скорочень (ЧСС) 165-170 уд/хв. Оцінювали фізичну працездатність, виражена в метаболічних еквівалентах (МЕТ), число пацієнтів, що досягли порогового навантаження > 6 МЕТ (% від групи), час навантаження (с), частоту досягнення субмаксимальної ЧСС (%), АТ, ЧСС, подвійний добуток.

Визначення рівня внутрішньочеревного тиску проводилося методом відкритого катетера.

Стан напруги симпато-адреналової системи організму пацієнтів оцінювався за допомогою визначення добової екскреції з сечею ванілілмигдалевої кислоти (ВМК) методом хроматографії-спектрофотометрії.

Статистична обробка результатів проводилася за допомогою програми Microsoft Excel з складу Microsoft Office XP. Оцінювалися середні величини (М), середні помилки середньої (m), досліджувалися зв'язки двох і більш ознак (r-критерій Пірсона), р - досягнутий рівень значущості. Оцінка достовірності нормально розподілених ознак виконана за допомогою критерію Стьюдента (t). Перевірку нормальності розподілу кількісних ознак проводили з використанням критерію Колмогорова-Смирнова. Критичне значення рівня значущості приймалося рівним 5%.

Результати дослідження і їх обговорення. Найбільш поширеним ускладненням післяопераційного періоду був гіпертонічний криз (30,9% - в групі хворих після герніопластики обширних і 10% - після пластики малих гриж). Найбільш важкими ускладненнями з боку серцево-судинної системи були інфаркт міокарду, тромбоемболія легеневої артерії, гостра серцево-судинна недостатність (по 2 випадки - 1,8%).

У післяопераційному періоді середньодобові значення САТ у хворих з обширними грижами склали 146,17 ± 1,58 мм рт.ст., ДАТ 91,11 ± 1,43 мм рт.ст. і перевищили дані, отримані до операції на 15,3% (p<0,001) і 13,0% (p<0,001), відповідно, тоді як у пацієнтів з малими грижами - лише на 8,5% (p<0,001) і 4,1% (p<0,001). Найбільша вираженість відмінностей виявлена в найуразливіший для органів-мішеней пасивний період: у хворих з грижами великого розміру для САТ - 14,6% (p<0,001), для діастолічного АТ (ДАТ) - 20,2% (p<0,001), тоді як в активний період - на 9,0% (p<0,001) і 14,7% (p<0,001).

Добовий ритм АТ аналізували по показнику добового індексу САТ і ДАТ, що показує ступінь зниження нічного АТ в порівнянні з денним. В післяопераційному періоді була виявлена чітка тенденція до зміни структури добових ритмів в несприятливу сторону, що виявляється зменшенням кількості хворих з dipper варіантом, збільшенням - з non-dipper і over-dipper, а також появою пацієнтів з night-peaker варіантом. Ці зміни були більш вираженими в групі пацієнтів, яким герніопластіка була проведена з приводу великих вентральних гриж. В групі без регулярної АГТ добовий індекс склав 3,7±0,3 % для САТ і 6,6±0,4 % для ДАТ при зменшенні кількості пацієнтів з dipper варіантом з 34 до 5 чоловік (з 30,91 до 12,50% від загальної кількості пацієнтів в групі). Частка хворих з non-dipper варіантом збільшилася в 1,4 раза. Слід зазначити, що у 6 пацієнтів був виявлений найбільш прогностично несприятливий з погляду розвитку серцево-судинних ускладнень night-peaker варіант, при якому нічний АТ перевищує денний, добовий індекс для САТ в даній групі склав -15,9±0,6%, для ДАТ - -19,4±0,8%. Несприятливі добові ритми в даній групі пацієнтів зустрічалися частіше, ніж у гіпертензивних пацієнтів без гриж, тоді як нормальний ритм - більш чим в 3 рази рідше.

Зміни добового індексу в групі пацієнтів, що перенесли пластику гриж малого розміру носили не такий виражений характер - добовий індекс склав 9,0±0,4 % для САТ і 12,3±0,5 % для ДАТ. З 52,86 до 45,0% зменшилась питома вага пацієнтів з нормальним двофазним ритмом. В той же час частка хворих з non-dipper варіантом по САТ і ДАТ зросла у 1,3 раза.

Збільшення варіабельності АТ у пацієнтів з обширними грижами живота в післяопераційному періоді у відбувалося переважно в пасивний період (перевищення норми в 1,5 раза і більше), що значно підвищує ризик серцево-судинних катастроф.

У хворих з обширними грижами в післяопераційному періоді середньодобові величини індексу площі (ІП) для ДАТ у хворих перевищували величину ІП за цей період у здорових в 9 разів, для САТ - в 13 разів, в активний період - в 5 і 10 разів, в пасивний період - в 11 і в 17 разів відповідно, тобто найбільше навантаження на органи-мішені відбувалося в пасивний період. У хворих з грижами малих розмірів зміни були значно менше виражені. Вивчаючи динаміку середніх показників АТ і ІП, було встановлено, що виражена негативна динаміка досліджуваних параметрів АТ спостерігається при збільшенні ВЧТ до 11- 15 см вод.ст., більшою мірою в пасивний період доби.

При проведенні аналіза спектральних показників ВСР було встановлено, що після вправлення вмісту грижового мішка в черевну порожнину різко зростав LF/HF у всі періоди доби, що є незалежним чинником ризику виникнення серцево-судинних катастроф. В цілому за добу порівняно з передопераційним періодом зростання LF/HF у хворих з обширними грижами склало 29,1% (з 2,03±0,05 до 2,62±0,07, p<0,001), в денний час - 27,5% (з 2,07±0,05 до 2,64±0,8, p<0,001), в нічний - 47,5% (з 1,77±0,04 до 2,61±0,08, p<0,001). Різку активацію симпато-адреналової системи відображає перевищення даних показників над показниками здорових на 46,4% (p<0,001), 57,1% (p<0,001), 74% (p<0,001) відповідно за добу, день і ніч. У пасивний період перебудова вегетативного гомеостазу відбувалася більшою мірою за рахунок пригнічення парасимпатичної активації - на 24,6% (p<0,001), в активний період - за рахунок симпатичної активації - 22,3% (p<0,001). У хворих з малими грижами відхилення спектральних показників ВСР як в активний, так і в пасивний періоди явилося слідством активізації низькочастотної зони спектра.

Крім того, про пригнічення загальної ВСР у хворих з обширними грижами в післяопераційному періоді свідчило зниження відношення триангулярного індексу HRVti - на 21,1% (p<0,001) і значення середньоквадратичного відхилення SDNN на 18,1% (p<0,001). Показник RMSSD, що характеризує активність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, у пацієнтів з обширними грижами після герніопластики був нижче, ніж в групі здорових (на 94,0%, p<0,001), хворих з малими грижами (на 31,1%, p<0,001), хворих до операції (на 21,9%, p<0,001).

Посилення активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи після герніопластики в результаті сукупної дії різних чинників операційного стресу знайшло своє відображення в різкому збільшенні рівня екскреції ВМК у всіх хворих. найбільш значні зміни зареєстровані після вправлення в черевну порожнину великих об'ємів грижового вмісту. Рівень ВМК порівняно з передопераційним періодом у хворих з обширними грижами зріс з 17,75±1,19 до 30,65±1,72 мкмоль/доб (на 72,7%, p<0,001), з малими - з 13,07±0,49 до 20,18±1,38 мкмоль/доб (на 54,4%, p<0,001). Слід зазначити, що після герніопластики досліджуваний показник у хворих з грижами великого розміру був в 2 рази вище, ніж у пацієнтів з АГ без гриж. Були встановлені прямий слабкий кореляційний зв'язок між рівнем ВМК в добовій сечі і середньодобовими значеннями CAТ і ДАТ в передопераційному періоді і прямий кореляційний зв'язок середньої сили в післяопераційному періоді у хворих з великими і малими грижами.

При проведенні тредмил-тесту було виявлено достовірне зниження фізичної працездатності у хворих з грижами великого розміру, яке склало 7,5±1,6 МЕТ, порівняно із здоровими (10,3±1,8 МЕТ) і пацієнтами з малими грижами (9,1±2,3 МЕТ) на 17,3% (p<0,05) та 13,2% (p<0,05) відповідно. 39 з 40 хворих з грижами малого розміру і 35 з 40 хворих з обширними грижами живота досягли порогового навантаження > 6 МЕТ, що має сприятливе прогностичне значення. Успішно завершили пробу на тредмилі, досягнувши субмаксимальної ЧСС, 80% (32 пацієнти) з обширними і 92,5% (37 пацієнтів) - з малими грижами, а серед пацієнтів без гриж - 88% (22 пацієнта). Був зазначений подовжений період відновлення, обумовлений сповільненим зниженням АТ і ЧСС, великим значенням подвійного добутку при його недостатньому зниженні в порівнянні з групою здорових. Привертає до себе увагу динаміка показників АТ і ЧСС під час навантаження. У пацієнтів з малими грижами і у здорових відбувалося збільшення САТ і ЧСС, а рівень ДАТ практично не змінився, що характерно для гіпердинамічного типу реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження, який є найбільш оптимальним. У пацієнтів з великими грижами разом із зростанням САТ і ЧСС спостерігалося значуще різке збільшення ДАТ, що може свідчити про формування менш сприятливого гіподинамічного типу циркуляції і указувати на недостатність резервних і компенсаторно-пристосовних можливостей кровообігу. Застосування агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина в комбінації з бета-адреноблокатором бісопрололом до і після вправлення в черевну порожнину великих об'ємів грижового вмісту приводить до значних позитивних зрушень середніх показників САТ і ДАТ в післяопераційному періоді. Найбільша динаміка показників спостерігалася в пасивному періоді - САТ вночі знизилося з 126,86 ± 1,61 до 110,34±2,19 мм рт.ст. - на 13,0 % (p<0,001), а ДАТ - з 74,17 ± 1,12 до 67,88±1,23 мм рт.ст. - на 9,9 % (p<0,001), тоді як вдень - відповідно з 141,37 ± 1,84 до 131,76±1,46 мм рт.ст. - на 7,8% (p<0,001) і з 85,42 ± 1,24 до 79,53±1,05 мм рт.ст. - на 6,9% (p<0,001). Переносимість даної комбінації була хорошою, поява сухості в роті (4 випадки) і головного болю (1 випадок) не призвела до відміни препаратів. У пацієнтів, які отримували еналаприл з моксонідином, позитивні зрушення були значно менше вираженими. Після операцій з приводу гриж малого розміру не реєструвалось достовірних відмінностей в показниках АТ серед пацієнтів, що отримували препарати досліджуваних груп. Добові індекси САТ і ДАТ в післяопераційному періоді в групі пацієнтів з обширними грижами, що отримували лікування за схемою № 1, склали 12,9±0,5 та 16,8±0,6% відповідно (достовірно не відрізнялися від передопераційних показників). Циркадний ритм характеризувався переважанням dipper варіанту (він був зареєстрований більш ніж у половини обстежуваних - 55%), що в 1,7 раза більше, ніж в передопераційному періоді і в 4,4 раза вище, ніж в післяопераційному періоді у осіб, що не отримували досліджувані препарати. Non-dipper варіант зустрічався у 20% пацієнтів, що значно рідше, ніж в передопераційному періоді і в групі пацієнтів без АГТ. Лише у 1 пацієнта (2,5%) даної групи в післяопераційному періоді був зареєстрований night-peaker варіант добового ритму, що значно менше, ніж у групі без АГТ (15%). В той же час у пацієнтів, що отримували препарати за схемою № 2, нормальна двофазність коливань АТ не перевищувала третини (26,7%), тоді як частка осіб з недостатнім нічним зниженням АТ склала 60%. Привертає до себе увагу наявність в даній групі найбільш прогностично несприятливого night-peaker варіанту у 13,33% пацієнтів.

Таблиця 1 - Динаміка варіантів добових ритмів АТ в перед- і післяопераційному періоді

Варіант добового ритму, % від групи	Dipper	Non-dipper	Over-dipper	Night-peaker
	до операц	після операц	до операц	після операц	до операц	після операц	до операц	після операц
Здорові (n=30)	86,66		10,00		3,34		-
з АГ без гриж (n=30)	40,00		40,00		10,00		10,00
з обширними грижами (n=110)
без схеми (n=40)	30,91	12,50	49,09	67,50	20,00	5,00	-	15,00
схема №1 (n=40)		55,00		20,00		22,50		2,50
схема №2 (n=30)		26,67		60,00		-		13,33
з малими грижами (n=70)
без схеми (n=40)	52,86	45,00	37,14	47,50	10,00	-	-	7,50
схема №1 (n=15)		60,00		20,00		20,00		-
схема №2 (n=15)		46,67		46,67		-		6,67



Найбільша динаміка варіабельності АТ спостерігалася в групі хворих, яким була проведена герніопластика обширного грижового випинання. При цьому, в групі пацієнтів, що отримували препарати за схемою № 1, показник за добу та в активний період наблизився до передопераційних значень. Варіабельність САТ за добу при прийомі еналаприла з моксонідином зросла на 9,6% (p<0,001), в активний період - на 16,3% (p<0,001), ДАТ - на 15,4% (p<0,001) та 20,2% (p<0,001) відповідно. В пасивний перід доби ці показники перевищували передопераційні значення в усіх групах хворих, але, більшою мірою, при використанні схеми № 2.

Застосування схеми № 1 до і після вправлення в черевну порожнину великих об'ємів грижового вмісту привело до значних позитивних зрушень індексу площі САТ і ДАТ в післяопераційному періоді. У хворих, що отримували в дану терапію, спостерігалося зниження індексу площі як САТ (з 40,7 ± 4,6 до 29,7 ± 3,4 мм рт.ст.), так і ДАТ (з 21,4 ± 20,7 до 13,1 ± 2,2 мм рт.ст.) в післяопераційному періоді, відповідно на 39,9% (p<0,001) і 63,4% (p<0,001). Найбільша динаміка показників спостерігалася в пасивному періоді: ІП САТ вночі знизився з 28,1 ± 3,3 до 20,2 ± 2,7 мм рт.ст. - на 39,1 % (p<0,001), а ДАТ - з 13,7 ± 2,3 до 10,7 ±1,4 мм рт.ст. - на 28,0% (p<0,001), тоді як вдень - відповідно з 47,1 ± 5,2 до 36,5 ± 4,0 мм рт.ст. - на 29,0%(p<0,001) і з 26,9 ± 2,9 до 19,7 ± 2,6 мм рт.ст. - на 36,5%(p<0,001). Таку ж спрямованість мала динаміка показників навантаження тиском в групі пацієнтів, що отримували схему №2.

У післяопераційному періоді на тлі поліпшення гемодинамічної ситуації під впливом антигіпертензивної терапії відбулися і позитивні зрушення в показниках ВСР. В обох групах пацієнтів симпато-парасимпатичний коефіцієнт (LF/HF) перевищував нормальні значення в усі часові періоди, але був значно нижчий, ніж в групі пацієнтів, що не отримувала препарати досліджуваних груп. Порівняно з передопераційним періодом більшою мірою під впливом прийому бісопролола і моксонідина з'явилася тенденція до зниження середньодобових значень LF і підвищення HF, при істотному зниженні симпато-парасимпатичного коефіцієнта (LF/HF) аж до його нормалізації у частини хворих. Про зменшення активації симпатичної ланки вегетативної нервової системи при прийомі схеми №1 можна судити по зменшенню середньодобового LF з 549,5±7,5 до 512,9±7,3, денного LF з 468,0±8,4 до 414,2±9,0 (на 7,1%, p<0,001 і 13,0% p<0,001 відповідно). У той самий час при прийомі схеми №2 в цілому за добу спостерігалося зростання показника на 6,6% (p<0,001).

В середньому за добу потужність спектру HF-коливань при призначенні схеми № 1 наблизилася до рівня здорових. В групі хворих, що отримували антигіпертензивні препарати за схемою № 2 HF у порівнянні з передопераційним періодом знизився на 10,4% (p<0,001). Про позитивний вплив бісопролола і моксонідина на симпатичну активність також можна судити по зниженню LF/HF з 2,03±0,05 до 1,84±0,05 в цілому за добу і з 2,07±0,05 до 1,71±0,06 вдень (на 10,3, p<0,001 та 21,1%, p<0,001 відповідно) за рахунок більш істотного зниження LF, ніж приросту HF. Проте, в пасивний період перебудова вегетативного гомеостазу не призвела до позитивних змін. Після герніопластіки у пацієнтів, навіть на тлі прийому схеми №1, було зареєстровано зростання LF/HF (з 1,77±0,04 до 2,31±0,08 - на 30,5 %). Застосування схеми №2 привело до зростання LF/HF вночі до 2,58±0,09 (на 45,8%, p<0,001).

Використана терапія привела до позитивних змін часових показників ВСР. Порівняно з групою, що не отримувала препарати досліджуваних групп, зростання RMSSD в групі пацієнтів з обширними грижами, які отримували бісопролол і моксонідин, склало 60,0% (p<0,001), еналаприл і моксонідин - 15,8% (p<0,001). У хворих з грижами малого розміру величина підвищення RMSSD була значно меншою - 27,7% (p<0,001) і 19,5% (p<0,001) в групах, що отримували схеми №1 і №2 відповідно. Про активізацію загальної ВСР в післяопераційному періоді свідчить підвищення HRVti - на 41,4% (p<0,001) в групі хворих, яким була призначена схема № 1, на 18,5% - схема № 2. Досліджувані показники у пацієнтів з грижами малого розміру мали меншу динаміку, але наближалися до передопераційних значень. Крім того, зареєстрована достовірна різниця всіх досліджуваних показників ВСР у хворих з грижами різного розміру порівняно з показниками пацієнтів без гриж.

Аналізуючи дані, отримані при дослідженні, можна говорити про напругу в діяльності вегетативної нервової системи вночі, що не усувається в повному обсязі вживаними лікарськими засобами. Проте, навіть при збільшенні абсолютних показників симпатичної активності в пасивному періоді, прийом бісопролола і моксонідина значно послабляє негативний вплив операційного стресу і підвищеного внутрішньочеревного тиску, направлений на збалансування стану ВНС, що сприяє зниженню ризику розвитку серцево-судинних ускладнень після проведення герніопластики обширних вентральних гриж. Антигіпертензивна терапія сприяла зниженню середньодобових значень LF і підвищенню HF. Таких змін було досить для істотного зниження симпато-парасимпатичного коефіцієнта аж до його нормалізації в групі хворих, що отримували препарати за схемою № 1. Такі зрушення спектральних характеристик ВСР слід розглядати як компенсаторно-адаптивну реакцію, направлену на збалансування стану вегетативної нервової системи, що і сприяло нормалізації сумарної ВСР, середньодобового і денного показників LF/HF і тенденції до іх зниження в період сну. У пацієнтів з малими грижами зберігалася та ж спрямованість змін параметрів симпатичній і парасимпатичній активності. Більш того, в групі пацієнтів, приймаючих бісопролол і моксонідін, спостерігалася нормалізація спектральних показників ВСР в середньому за добу і в активний період. Таким чином, бісопролол і моксонідин є препаратами вибору для лікування і профілактики артеріальної гіпертензії у пацієнтів після герніопластики обширних вентральних гриж, викликаючи позитивні зрушення вегетативного балансу більшою мірою, ніж при прийомі еналаприла і моксонідина.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено вирішення актуальної наукової задачі з оптимізації антигіпертензивної терапії на основі дослідження особливості перебігу артеріальної гіпертензії в перед- і післяопераційному періоді, що дозволить понизити частоту ускладнень після герніопластики вентральних гриж.

Особливістю перебігу післяопераційного періоду у пацієнтів з грижами передньої черевної стінки за відсутності адекватої антигіпертензивної терапії було збільшення частоти артеріальної гіпертензії, що реєструється як багаторазовим визначенням АТ за методом Короткова, так і моніторуванням АТ протягом доби - до 72,5% у пацієнтів з обширними і 47,5% - у пацієнтів з малими грижами в порівнянні з передопераційним періодом (63,6% і 42,9% відповідно).

Найбільш частим кардіоваскулярним ускладненням післяопераційного періоду, є розвиток гіпертонічного кризу у більш ніж 30% пацієнтів після герніопластики обширних вентральних гриж, який сприяє розвитку серцево-судинної недостатності та інфаркту міокарду .

Значна вираженість інтраабдомінальної гіпертензії в післяопераційному періоді у хворих з грижами великого розміру супроводжується зменшенням ступеня нічного зниження АТ, а також переважанням симпатикотонії над парасимпатичною ланкою регуляції автономного балансу діяльності серця більшою мірою, ніж у пацієнтів з малими грижами.

Негативна динаміка середньодобових значень, варіабельності та індексу площі САТ і ДАТ, найбільш виражена в нічний час у хворих з обширними грижами, корелює із значним зростанням рівня екскреції ванілілмигдалевої кислоти після герніопластики, що свідчить про посилення активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи в результаті сукупної дії різних чинників операційного стресу.

Призначення комбінацій бета-блокатора бісопролола та інгібітору АПФ еналаприла з агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином пацієнтам з обширними вентральними грижами знижує середні показники АТ за добу і в активний період, покращує показники ДМАТ з тенденцією до нормалізації добового профілю АТ, знижує тонус симпатичної і підвищує тонус парасимпатичної нервової системи.

Бісопролол і моксонідин є препаратами вибору для лікування і профілактики артеріальної гіпертензії у пацієнтів після герніопластики вентральних гриж, викликаючи позитивні зрушення добового профілю АТ, гемодинамічних показників і вегетативного балансу більшою мірою, ніж при прийомі еналаприла і моксонідина.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою виявлення кардіальних ускладнень у хворих, яким запланована герніопластика обширних гриж рекомендується проведення добового моніторування АТ, аналіз варіабельності ритму серця, визначення толерантності до фізичного навантаження.

Застосування комбінації бета-блокатора бісопролола в дозі 5-10 мг на добу і агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина в дозі 0,2-0,4 мг на добу доцільно для профілактики і лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з обширними грижами живота в перед- і післяопераційному періоді.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шадчнева Н.А. Динамика артериального давления у больних, оперированних по поводу гриж передней брюшной стенки / Н.А. Шадчнева // Таврический медико-биологический вестник. -- 2006. -- Т. 9, № 4. -- С. 123-125.

2. Shadchneva N.A. Dynamics change of the area index of arterial pressure in preoperative and postoperative period influenced by I1-imidazoline receptors agonist moxonidin / N.A. Shadchneva // Тavricheskiy medico-biologicheskiy vestnic. -- 2007. -- Vol.10, № 3. -- Р. 76-78.

3. Шадчнева Н.А. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления при повишении внутрибрюшного давления / Н.А. Шадчнева // Вісник Української медичної стоматологічної академії „Актуальні проблеми сучасної медицини”. -- 2008. -- Т. 8, Вип. 4, Част. 1. -- С. 155-158.

4. Шадчнева Н. А. Позитивное влияние моксонидина на суточние ритми артериального давления у больних с грижами передней брюшной стенки / Н. А. Шадчнева // Проблеми, достижения и перспективи развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. -- 2008. -- Т. 144, Ч. 5. -- С. 100-104.

5. Шадчнева Н.А. Різні типи добових ритмів артеріального тиску у хворих з грижами передньої черевної стінки / Н.А. Шадчнева // Кримський терапевтичний журнал. -- 2008. -- Т. 1, № 1. -- С. 85-87.

6. Шадчнєва Н.О. Вплив фізіотензу на добовий профіль та варіабельність| артеріального тиску у| хворих в післяопераційному періоді / Н.О. Шадчнєва, Є.П. Смуглов // Шпитальна хірургія. -- 2007. -- № 3. -- С. 37-40. Дісертантом самостійно зібраний матеріал, проведена статистична обробка даних, написана стаття, зроблені виводи.

7. Шадчнева Н.А. Особенности суточного профиля артериального давления в пред- и послеоперационном периоде / Н.А. Шадчнева, В.Н. Зорин, Ю.Ф. Бабин, Ф.Н. Ильченко // Современние методи хирургического лечения вентральних гриж и эвентраций: Науч.-практ. конф. -- Алушта, 2006. -- С. 195-196. Дисертантом зібраний матеріал, проведена статистична обробка даних.

8. Шадчнева Н. А. Оценка влияния физиотенза (моксонидина) на вариабельность артериального давления у больних с вентральними грижами в пред- и послеоперационном периоде / Н.А. Шадчнева, В.Н. Зорин, Т.В. Яцкевич [и др.] // Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології: Всеукраїнськ.наук.-практ. конф. -- Вінниця, 2006. -- С. 68-69. Дисертантом проведена статистична обробка даних, формулювання висновків.

9. Шадчнева Н. А. Оценка влияния физиотенза на суточний профиль артериального давления у больних с вентральними грижами в послеоперационном периоде / Н. А. Шадчнева, В.Н. Зорин, Е.П. Смуглов // Научная индустрия европейского континента-2006: I междунар.науч.-практ.конф. -- Днепропетровск, 2006. -- Т. 4.-- С. 70-72. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження.

10. Шадчнева Н.А. Динаміка індексу площі артеріального тиску в перед- і післяопераційному періоді / Н.А. Шадчнева, В.М. Зорін, Ю.Ф. Бабін [та ін.] // Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології: Всеукраїнськ.наук.-практ. конф. -- Вінниця, 2007. -- С. 63. Дисертантом самостійно проведено обстеження пацієнтів, узагальнені результати, сформульовані висновки.

11. Шадчнева Н.А. Динамика электрокардиографических показателей после хирургической коррекции гриж живота / Н.А. Шадчнева, В.Н. Зорин, Ю.Ф. Бабин [и др.] // Актуальние проблеми госпитальной медицини: V междунар.науч.-практ. конф. -- Севастополь, 2007. -- С. 291. Дісертантом самостійно зібраний матеріал, проведений аналіз отриманих даних.

12. Шадчнева Н.А. Влияние моксонидина на спектральние характеристики вариабельности сердечного ритма у больних с вентральними грижами / Н.А. Шадчнева, В.Н. Зорин, Т.В. Яцкевич [и др.] //Актуальние проблеми госпитальной медицини: Тез. междунар.науч.-практ.конф., посвящ. 225-лет. юбилею 1472 ВМК госп. им. Акад. Пирогова Н.И. -- Севастополь, 2008. -- С. 178. Дисертантом самостійно проведено обстеження пацієнтів, узагальнені результати дослідження.

13. Шадчнєва Н.О. Дослідження толерантності до фізичного навантаження у хворих з грижами живота / В.М. Зорін, Є.П. Смуглов, Т.М. Логінова // Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Подільска наук.-практ.конф. -- Вінниця, 2008. -- С. 113-114. Дисертантом проведено обстеження хворих, аналіз результатів дослідження.

14. Шадчнева Н.А. Изменение индекса площади в послеоперационном периоде под влиянием антигипертензивой терапии / Н.А. Шадчнева, В.Н. Зорин, М.Ю. Пластун [и др.] // Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: Наук.-практ.конф.-- Харків, 2008. -- С. 150-151. Дисертантом проведений збір матеріалу, статистична обробка даних.

15. Шадчнева Н.А. Изменение суточних ритмов артериального давления в послеоперационном периоде при применении моксонидина / Н. А. Шадчнева, В.Н. Зорин, В.И. Пузако [и др.] // Актуальние проблеми госпитальной медицини: Тез. междунар.науч.-практ.конф., посвящ. 225-лет. юбилею 1472 ВМК госп. им. Акад. Пирогова Н.И. -- Севастополь, 2008. -- С. 177-178. Дісертантом самостійно зібраний матеріал, проведена статистична обробка даних.

16. Шадчнева Н. А. Моксонидин - препарат вибора при лечении послеоперационной артериальной гипертензии / Шадчнева Н. А., Зорин В.Н., Смуглов Е.П. [и др.] // Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому: Наук.-практ. конф. -- Харків, 2008. -- С. 90-91. Дісертантом самостійно зібраний матеріал, проведений аналіз ориманих результатів. стаття підготовлена до публікації.

17. Шадчнева Н.А. Негативное влияние интраабдоминальной гипертензии на индекс площади артериального давления / Н.А. Шадчнева, В.Н. Зорин, Е.П.. Смуглов [и др.] // Медична наука -2008: Всеукраїнськ. наук. конф. молод. учен. -- Полтава, 2008. -- С. 73. Дісертантом самостійно зібраний матеріал, стаття підготовлена до публікації.

18. Shadchneva N.A. Algoritm of index area of arterial pressure (IAAP) in postoperative period in abdominal hernia patients / N.A. Shadchneva, Sarmukh Singh Charanjit Singh // Молодь - медицині майбутнього: Тези доповід. міжнар.наук. конф. студ. та молод. вчен. -- Одеса, 2008. -- С.172-173. Дісертантом самостійно зібраний матеріал, проведений аналіз ориманих результатів, зроблені виводи.



АНОТАЦІЯ

Шадчнєва Н.О. Особливості перебігу артеріальної гіпертензії в перед- і післяопераційному періоді у хворих, що оперовані з приводу гриж передньої черевної стінки. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2009. Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічної симптоматики, змін показників добового мониторування артеріального тиску (ДМАТ), варіабельності серцевого ритму при артеріальній гіпертензії та оптимізації антигіпертензивної терапії в перед- і післяопераційному періоді у хворих з грижовими випинаннями різних розмірів. З'ясована висока поширеність гіпертонічного кризу у пацієнтів після герніопластики обширних вентральних гриж (більше 30%) дозволяє вважати їх найбільш частим кардіоваскулярним ускладненням післяопераційного періоду, сприяючим розвитку серцево-судинної недостатності та інфаркту міокарду. Зміни добового профілю АТ у хворих з грижами великого розміру характеризуються зменшенням ступеня нічного зниження АТ, яке асоціюється з більшою вираженістю інтраабдомінальної гіпертензії, а також з переважанням симпатикотонії над парасимпатичною ланкою регуляції автономного балансу діяльності серця більшою мірою, ніж у пацієнтів з малими грижами. Призначення комбінації бісопролола та моксонідина пацієнтам з обширними вентральними грижами сприяє покращенню показників ДМАТ з тенденцією до нормалізації добового профілю АТ, зниження тонусу симпатичної та підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи більшою мірою, ніж при прийомі еналапріла та моксонідина. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, грижа передньої черевної стінки, передопераційний період, післяопераційний період, добове мониторування артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму, бісопролол, еналапріл, моксонідин. 

АННОТАЦИЯ

Шадчнева Н.А. Особенности течения артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде у больних, оперированних по поводу гриж передней брюшной стенки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Кримский государственний медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украини, Симферополь, 2009.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинической симптоматики, изменений показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), вариабельности сердечного ритма (ВСР), антигипертензивной терапии при артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде у больних с грижевими випячиваниями различних размеров. Били обследовани 180 пациентов (110 с обширними и и 70 - с малими грижами), которим проводилась герниопластика по поводу вентральних гриж. Виявленная високая распространенность гипертонических кризов у пациентов после вправления в брюшную полость больших объемов грижевого содержимого (более 30%) позволяет считать их наиболее частим кардиоваскулярним осложнением послеоперационного периода, способствующим развитию сердечно-сосудистой недостаточности и инфаркта миокарда. Анализируя результати мониторирования АД в послеоперационном периоде, била виявлена четкая тенденция к изменению структури суточних ритмов в неблагоприятную сторону, что проявляется уменьшением количества больних с dipper вариантом, увеличением - с non-dipper и over - dipper, а также появлением пациентов с night-peaker вариантом. Эти изменения более виражени в группе пациентов, которим герніопластика била проведена по поводу вентральних гриж большого размера. Изменения суточного индекса в группе пациентов, перенесших пластику гриж малого размера носили не столь вираженний характер. Обращает на себя внимание существенное различие послеоперационних показателей у пациентов с различним размером грижевого випячивания. Night-peaker вариант у пациентов с малими грижами встречался в 2 раза реже, а non-dipper вариант - в 1,7 раза реже, чем при обширних грижах, тогда как dipper вариант - в 3,6 раза чаще. В послеоперационном периоде после вправления содержимого грижевого мешка в брюшную полость зарегистрировано резкое увеличение LF/HF во все периоди суток, что является независимим фактором риска возникновения сердечно-сосудистих катастроф. В целом за сутки в сравнении с предоперационним периодом рост LF/HF у больних с обширними грижами составил 29,1%, в дневное время - 27,5%, в ночное - 47,5%. Резкую активацию симпато-адреналовой системи отражает превишение данних показателей над показателями здорових на 46,4%, 57,1%, 74,0% соответственно за сутки, день и ночь. В пассивний период перестройка вегетативного гомеостаза происходила в большей степени за счет подавления парасимпатической активности - на 24,6%, в активний период - за счет симпатической активации - 22,3%. Отрицательная динамика среднесуточних значений, вариабельности и индекса площади систолического и диастолического АД, наиболее вираженная в ночное время, коррелирует со значительним нарастанием уровня экскреции ванилилминдальной кислоти (ВМК) после герниопластики вентральних гриж большого размера. Увеличение гемодинамической нагрузки на органи-мишени ассоциировалось с повишенем интраабдоминального давления, причем при ВБД 11 см вод. ст. и више изменения наиболее виражени в ночное время В связи с тем, что ведущим патогенетическим фактором развития артериальной гипертензии в послеоперационном периоде является активация симпато-адреналовой системи, к препаратам 1-го ряда бета-адреноблокатору бисопрололу (5 мг/сут) и ингибитору АПФ эналаприлу (20 мг/сут) бил добавлен агонист I1-имидазолинових рецепторов моксонидин в дозе 0,2 мг/сут. Комбинация бисопролола с моксонидином (схема № 1) била назначена 40 больним с грижами большого и 15 - малого размера, эналаприла с моксонидином (схема № 2) - 30 больним с грижами большого и 15 - малого размера. Назначение бисопролола и моксонидина пациентам с обширними вентральними грижами способствует нормализации АД в среднем за сутки и в активний период. Применение данной комбинации оказало вираженное позитивное влияние на структуру суточних ритмов в послеоперационном периоде - увеличение количества пациентов с нормальним двухфазним ритмом, уменьшение - с non-dipper вариантом, повишение суточного индекса до уровня здорових. Антигипертензивная терапия способствовала снижению среднесуточних значений симпатических (LF) и повишению парасимпатических модуляций (HF), при разнонаправленности динамики их вектора таких изменений било достаточно для существенного снижения симпато-парасимпатического коэффициента (LF/HF) вплоть до его нормализации в группе больних, получавших бисопролол и моксонидин. Нормализация LF/HF произошла в большей степени за счет нарастания LF модуляций. Такие сдвиги спектральних характеристик ВСР следует рассматривать как компенсаторно-адаптивную реакцию, направленную на сбалансирование состояния вегетативной нервной системи, что и способствовало нормализации суммарной ВСР, среднесуточного и дневного показателей LF/HF и тенденции к его снижению в период сна. Снижение тонуса симпатической и повишение тонуса парасимпатической нервной системи при приеме эналаприла и моксонидина происходит в меньшей степени.

...