Рання діагностика та лікування серцевої недостатності при гіпертонічній хворобі, сполученій з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рання діагностика та лікування серцевої недостатності при гіпертонічній хворобі, сполученій з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на безперечні досягнення у лікуванні внутрішніх хвороб за останні два десятиріччя, серцева недостатність (СН) залишається одним з найпоширеніших, важких, прогностично несприятливих ускладнень захворювань серцево-судинної системи, яка виявляється у 1-2% населення світу, неухильно частішаючи з віком (В.М. Коваленко, 2003; Е.Н. Амосова, 2007). За даними Фремінгемського дослідження, одним з найпоширеніших чинників розвитку СН є артеріальна гіпертензія (АГ) (В.З. Нетяженко и др., 2001; И.М. Фуштей и др., 2007; Г.В. Дзяк, 2007), наявність якої може утрудняти діагностику ішемічної хвороби серця (Л.В. Безродная, 2006; Л.Н. Иванова, 2007). Частота виникнення СН при АГ становить 39% у чоловіків і 59% у жінок (Е.П. Свищенко, 2001; Л.А. Мищенко, 2002). При цьому СН нерідко сполучається з іншою хронічною патологією внутрішніх органів, зокрема хворобами органів травлення. Захворювання органів травної системи значно поширені як у нашій країні, так і у світі (Н.В. Харченко та ін., 2004; О.Я. Бабак, 2005). Їх виявляють у 10-15% працездатного населення (Н.Б. Губергриц, 2005; С.М. Ткач, 2006). При цьому одним з найбільш поширених з них є пептична виразка (ПВ), яка реєструється у 19,9% населення України (Г.Д. Фадеенко, 2006; А.С. Свінцицький та ін., 2006). Число хворих на ПВ в нашій країні за останні 10 років зросло на 38,4% і має тенденцію до подальшого збільшення (М.В. Голубчиков, 2000). При цьому клінічний досвід свідчить про те, що найголовнішим чинником рецидивуючого перебігу ПВ є Нelicobacter pylorі (Н. pylorі), який виявляється у 90% хворих з дуоденальними виразками (Ю.І. Решетілов та ін., 2003; Н.В. Харченко и др., 2007). Успішна ерадикація Н. pylorі не тільки сприяє загоєнню ПВ, а й зменшує ризик рецидивів упродовж року з 70% до 4-5% і запобігає виникненню можливих ускладнень (Ю.О.Філіппов та ін., 2000; Ю.М. Степанов та ін., 2006). Частота поєднання гіпертонічної хвороби (ГХ) і ПВ дванадцятипалої кишки (ДПК) становить від 12,9% до 70% (Н.М. Железнякова, 2005). При обох цих нозоформах спостерігаються суттєві розлади вегетативної нервової системи (А.М. Вейн, 2000), а також мають місце спільні ланки патогенезу судинної агресії та атеросклеротичного ураження судин (Н.Б. Губергриц и др., 2005; Г.А. Анохіна, 2005; І.Б. Жакун та ін., 2006; Takashima Т. e. a., 2002), що може проявлятися синдромом взаємного обтяження (В.Г. Передерий и др., 2003) і супроводжуватися, у тому числі, прихованою СН, яка щонайменш як у п'ять разів перевищує зареєстровані випадки цього синдрому (Л.Г. Воронков, 2001; Л.Т. Малая и др., 2002; McMurray J. e. a., 2000). Серед чинників ризику, що впливають на прогноз у пацієнтів з АГ (ВООЗ, 1999), доволі суттєвим і найбільш несприятливим є дисліпопротеїнемія, яка проявляється високим рівнем загального холестерину (ХС), зниженим ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) і підвищеним ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) (В.М. Хворостінка та ін, 2005; Н.Т. Ватутин и др., 2005; И.М. Фуштей и др., 2007; Vercellotti G.M., 2001), і притаманна не тільки ГХ. При хронічній Н. pylorі-інфекції також можуть зростати показники плазмових факторів атерогенезу (І.Б. Жакун, 2006). У патогенезі ГХ, ПВ ДПК та СН дуже важливу роль відіграють процеси перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і пов'язані з ними структурно-функціональні зміни в органах і тканинах (М.І. Швед та ін., 2004; О.В. Ткаченко, 2005; Н.Г. Малюкова, 2005). На етапі активації ліполізу у хворих на ГХ з початковими проявами СН в адаптаційно-компенсаторних реакціях беруть також участь простагландини (ПГ). При цьому першорядне значення у порушеннях синтезу ПГ мають дисліпідемія та високий рівень концентрації продуктів ПОЛ (В.И. Целуйко, 2004). У деяких дослідженнях виявлено підвищення синтезу ПГ при ПВ ДПК, асоційованій з Н. pylorі-інфекцією (Shah А.А. e. a., 2003). Структурно-функціональні зміни серця при ГХ і СН вивчені досить добре. Доведено, що у хворих на АГ ранніми проявами СН можуть бути порушення діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) (М.П. Бойчак, 2001; Garsia-Fernandez М.А. e. a., 2001). Дослідженню електрорушійної сили серця (ЕРС/С) при цих станах приділено недостатньо уваги. Доведено, що векторкардіографія (ВКГ) дозволяє досліджувати поширення збудження по міокарду у разі внутрішньошлуночкових блокад, вогнищево-рубцевих уражень, гіпертрофії ЛШ, і лише в окремих роботах висвітлені питання змін ЕРС/С при коморбідному перебігу ГХ та ПВ ДПК, який супроводжується початковими проявами СН (В.І. Коломієць, 2007). Досить глибоко розглянуті питання лікування нозологій окремо і значно меншою мірою при коморбідному перебігу ГХ і ПВ ДПК, у тому числі із застосуванням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (і-АПФ) (Е.А. Коваль, 2006; М.И. Лутай, 2006) та антигомотоксичних препаратів (АГТП) (Б.К. Шамугия, 2002; О.Я. Бабак, 2006). Отже, діагностиці та лікуванню як ГХ, так і ПВ ДПК приділено досить багато уваги, але не до кінця вивчені питання порушення ліпідного спектра крові, системи ПОЛ, простаноїдів, ЕРС/С та гемодинамічних змін у разі початкових проявів СН у хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК, а також патогенетичного обґрунтування медикаментозної корекції сполученої патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом тем НДР «Клініко-патогенетичні особливості лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК, сполученої з артеріальною гіпертензією» (№ держ. реєстрації 0103U003867) та «Клініко-патогенетичні особливості перебігу захворювань внутрішніх органів за наявності синдрому взаємного обтяження, шляхи оптимізації лікування та профілактики» (№ держ. реєстрації 0106U012115).

Мета дослідження - визначити клініко-патогенетичні особливості початкових проявів серцевої недостатності при гіпертонічній хворобі, поєднаній з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки, і оптимізувати лікування хворих на дану коморбідну патологію.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості клінічних проявів ГХ, сполученої з ПВ ДПК, при наявності початкових проявів серцевої недостатності.

2. Оцінити метаболічні зміни (ліпідний спектр крові, простагландини, стан ПОЛ) і простежити їх взаємозв'язок у хворих зі вказаною сполученою патологією.

3. Виявити порушення центральної гемодинаміки та електрорушійної сили серця у хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК, на ранніх етапах серцевої недостатності.

4. Розробити патогенетично обґрунтовану схему лікування хворих з поєднаною патологією - ГХ, сполученою з ПВ ДПК, з використанням і-АПФ і АГТП при початкових проявах серцевої недостатності.

Об'єкт дослідження: клініко-патогенетичні особливості ранніх етапів серцевої недостатності та її лікування у хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК.

Предмет дослідження: клінічні прояви, зміни ліпідного спектра крові, перекисного окислення ліпідів, системи простаноїдів, електрорушійної сили серця і діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на ГХ, поєднану з ПВ ДПК, на тлі серцевої недостатності, обґрунтування підходів до їх лікування та його оцінювання.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, радіоімунологічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що при СН у хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК, мають місце суттєві порушення ліпідного спектра крові: підвищення загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і аполіпопротеїнів (апо) - В при зниженні ХС ЛПВЩ і апо-А-I; простаноїдів: збільшення в крові вмісту ПГF_2б і ТхB₂ при менш суттєвому зростанні ПГЕ₂ і 6-кето-ПГF_1б. Виявлені порушення достовірно більш виражені при коморбідній патології, ніж окремо при ГХ або ПВ ДПК. Виділені електрофізіологічні особливості початкових стадій СН у разі коморбідної патології, що характеризувалися порушенням діастолічної функції ЛШ. Вперше виявлені зміни ЕРС/С, зокрема збільшення площі петель Р при зменшенні площі петель QRS, уповільнення поширення імпульсу по міокарду шлуночків і збільшення кутового розходження QRS-Р і QRS-Т. Вперше визначено позитивний вплив комбінації і-АПФ і АГТП на ліпідний спектр плазми крові, ПОЛ, систему простаноїдів і структурно-функціональні показники серця при коморбідній патології, тобто ГХ, поєднаної з ПВ ДПК, а саме вірогідне збільшення вмісту антиатерогенних і зменшення атерогенних ліпопротеїнів, зниження рівня гідроперекисів ліпідів, активація депресорних і інгібування пресорних ПГ, поліпшення діастолічної функції ЛШ, відновлення порушених процесів реполяризації в передсердях і шлуночках та нормалізація швидкісних показників у шлуночках. Виділені показники метаболічних та електрофізіологічних порушень можуть бути використані як оптимальні інформативні критерії ефективності лікування і-АПФ та АГТП (патент України на корисну модель №29412).

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені особливості клінічних проявів ГХ, поєднаної з ПВ ДПК, дозволяють у клінічній практиці обґрунтовано визначати тяжкість і характер перебігу захворювань. Різноспрямовані відхилення від фізіологічної норми рівнів ліпідів, апопротеїнів, гідроперекисів ліпідів і простагландинів можуть служити біохімічними маркерами взаємного обтяження сполученої патології, а також предикторами прогресування СН. Показники ЕРС/С та діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ, ПВ ДПК і при їх сполученні доцільно використовувати як критерії наявності або відсутності початкової стадії СН. Запропоновані оптимальні підходи до патогенетично обґрунтованої терапії хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК. Розроблено раціональний метод лікування із застосуванням комбінації і-АПФ і АГТП.

Основні результати проведених досліджень впроваджені у клінічну практику терапевтичних і кардіологічних відділень лікарень Луганська, Чернівців, Тернополя, Харкова, Донецька та Запоріжжя. Отримані нові наукові дані використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб Луганського, Тернопільського і Буковинського державних медичних університетів, Донецького і Харківського національних медичних університетів і Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснений інформаційно-патентний пошук, результати якого свідчать про відсутність аналогів цій науковій розробці. Самостійно проводився відбір хворих, їх клінічне обстеження, дослідження ефективності розроблених способів лікування. Автор також безпосередньо брала участь у біохімічному та гемодинамічному обстеженні хворих, які перебували під наглядом. Проведено статистичну обробку та науковий аналіз одержаних результатів. Сформульовано всі положення, висновки і практичні рекомендації, результати наукових досліджень впроваджені в клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Про основні положення і результати дисертації повідомлено на науково-практичній міжнародній конференції «Моделі та інформаційні технології в управлінні соціально-економічними, технічними та екологічними системами» (м. Луганськ, 2005), на науково-практичній міжнародній конференції «Электронное здравоохранение» (м. Харків, 2005), на науково-практичній конференції «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения» (м. Сімферополь, 2006), на всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (м. Луганськ, 2007), на науково-практичній конференції «Актуальные вопросы кардиологии» (м. Луганськ, 2007), на міжкафедральній науковій конференції (ЛугДМУ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць, з них - 15 статей (13 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, в тому числі 7 - одноосібних), отримано патент України на корисну модель №29412, 4 тези доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 147 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 36 таблицями та 27 рисунками. Перелік використаних джерел містить 298 найменувань, із них 212 кирилицею і 86 латиницею.

Основний зміст роботи

гемодинаміка серце виразка гіпертонічний

Матеріали та методи дослідження. В амбулаторно-поліклінічних умовах на базі обласної лікарні №2 м. Луганська обстежено 128 осіб із ГХ і ПВ ДПК, що перебували на диспансерному обліку. У 32 з них діагностовано ГХ II стадії, у 31 - ПВ ДПК у стадії ремісії (яка тривала не менше 6 місяців) і у 65 - ГХ II стадії, поєднану з ПВ ДПК. Вік хворих складав від 30 до 65 років, у середньому - 454 роки. Чоловіків серед обстежених було 116 (90%), жінок - 12 (10%). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб того ж віку. Верифікація діагнозів здійснювалась на підставі даних анамнезу, клінічної картини, результатів комплексного лабораторного та інструментального дослідження. В обстежених хворих була СН I клінічної стадії (за класифікацією хронічної СН, затвердженою на VI Національному конгресі кардіологів України, 2000) та I-II функціонального класу (за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця). Діагноз ГХ встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ/МТГ (1999) та Наказу №247 МОЗ України (1998). Діагностика ПВ ДПК проводилась за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії, під час якої використовували уреазний тест, а також гістологічний (на підставі біоптату) для подальшого виявлення Н. pylorі. Лікування СН здійснювалось згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (2005). Згідно з рекомендаціями ВООЗ/МТГ (1999) та Української асоціації кардіологів (2004) хворі на АГ отримували стандартну терапію. До хворих на ПВ ДПК застосовувалась ерадикаційна терапія першої лінії, запропонована Маастрихтським консенсусом - 2. Для виявлення прихованої затримки рідини в організмі проводили гідрофільну пробу в оригінальному варіанті з отриманням результатів з верхніх та нижніх кінцівок. Приховану затримку рідини виявляли за прискоренням розсмоктування внутрішньошкіряної папули при введенні фізіологічного розчину (0,2 мл) раніше 51,72,5 хвилини на нижніх кінцівках і 51,22,3 хвилини - на верхніх кінцівках (подано заявку на патент України на корисну модель №2008 02108, отримано посвідчення на рацпропозицію №3552). У плазмі крові досліджували: загальний ХС, тригліцериди (ТГ), ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, коефіцієнт атерогенності (КА) (В.И. Целуйко, 2004). Ліпіди досліджувались на автоаналізаторі «Corona» (LKB, Швеція) з використанням ферментативних наборів фірми «Boehringer Mannheim» (ФРГ). Виявлення апо-А-I і апо-В проведено на ІФА. Досліджувалися як абсолютна їх кількість, так і відношення концентрацій апо-В до апо-А-I. Для вивчення ПОЛ визначали вміст гідроперекисів ліпідів крові тіобарбітуровим методом. Стан системи простаноїдів досліджували радіоімунологічним методом. У плазмі крові визначали метаболіти арахідонової кислоти: ПГF_2б, ПГЕ₂, ТхВ₂ и 6-кето-ПГФ_1б, а також співвідношення ПГФ_2б/ПГЕ₂ і ТхВ₂/6-кето-ПГF_1б. Функціональне обстеження включало: електрокардіографію (ЕКГ), ВКГ, ехокардіографію у М- і В-режимі і допплер-ехокардіографію. Результати ВКГ-дослідження зіставлені та проаналізовані з урахуванням зміни величини максимального вектора, площі петель Р, QRS і Т та їх просторового розташування, зокрема, V_пв - вектор початкового відхилення петлі QRS, кутового розходження QRS-T і QRS-P, швидкості поширення імпульсу по трасі петель Р, QRS і Т. Дослідження ЕРС/С проводилось на кардіодіагностичному багатофункціональному комплексі МТМ-СКМ. Для оцінювання структурно-функціонального стану камер серця всім хворим проводили ехокардіографію на мультитехнологічному ультразвуковому сканері SCANNER 250 (Pie Medical, Нідерланди). Вимірювались такі параметри: діаметр лівого передсердя, кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний розміри ЛШ, розмір правого шлуночка в діастолу, товщина міжшлуночкової перегородки і задньої стінки ЛШ, фракція викиду (ФВ). Для оцінювання параметрів діастолічної функції ЛШ всім хворим проводили допплерівське дослідження трансмітрального кровотоку на ультразвуковому діагностичному апараті LOGIQBOOK (Medikal Systems, CША). Аналізували такі показники: максимальну швидкість кровотоку у фазі швидкого наповнення (Е_тмк) і систоли передсердь (А_тмк), а також їх співвідношення (Е/А_тмк), час уповільнення кровотоку у фазі швидкого наповнення ЛШ (DT_Е), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT).

Хворі з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК були поділені на дві групи відповідно до отримуваної терапії. Основна група (33 хворих) отримувала еналаприл малеат у дозі 10-20 мг два рази на добу залежно від рівня артеріального тиску (АТ) у поєднанні з АГТП - Cor compositum, Coenzyme compositum і Ubichinon compositum (фірма «Heel», Німеччина) у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 2,2 мл кожного препарату два рази на тиждень №12. Тривалість курсу лікування становила 6 тижнів. Група зіставлення (32 хворих) отримувала загальноприйняте лікування. Статистична обробка отриманих результатів проведена на персональному комп'ютері «Pentium-4» з використанням програми «Excel». При аналізі результатів використано перевірку нормальності розподілу випадкової величини, параметричний критерій Фішера, «t-тест» з однаковими або різними дисперсіями, критерій Стьюдента для визначення можливих границь похибки (у вигляді Мm, де М - середнє значення показника, m - стандартна похибка середнього значення), кореляційний аналіз (Лапач С.Н. и др., 2002; Макарова Н.В. и др., 2002).

Отримані результати та їх обговорення. Суб'єктивна симптоматика ГХ у обстежених була типовою і проявлялася періодичним головним болем у 19 хворих (59%) і серцебиттям при звичному фізичному навантаженні й у спокої у 67% випадків (21 пацієнт). Колючий біль або тиснення в ділянці серця відчували 14 обстежених (43%), загальну слабість - 24 (75%). Крім того, у 95% випадків (30 хворих) відзначалася задишка при звичайному фізичному навантаженні. Коливання артеріального тиску (АТ) склало 136-168/92-106 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) - 82-104 удари на хвилину. У 22 хворих вислуховувався помірний акцент II тону над аортою, в 17 обстежених відзначався зсув лівої границі відносної тупості серця ліворуч на 0,5-1 см. На момент обстеження у 12 хворих (38%) на ПВ ДПК відзначалися незначні диспепсичні явища. Тяжкість або нетривалий періодичний тупий біль натще праворуч від серединної лінії живота непокоїв 6 хворих. Загальна слабість була в 19 обстежених (62%). Задишка при звичайному фізичному навантаженні виявлена в 89% випадків (28 хворих), серцебиття при звичному фізичному навантаженні й у спокої - у 3 хворих. Слабкий біль при пальпації живота в пілородуоденальній зоні спостерігався у 5 пацієнтів. Коливання АТ у цих хворих становило 112-126/64-82 мм рт. ст., ЧСС - 56-78 ударів на хвилину. Клінічна картина ГХ у обстежених хворих з наявністю ПВ ДПК перш за все характеризувалася перевагою скарг на головний біль (42 обстежених - 64%), загальну слабість в 84% випадків (55 пацієнтів), колючий біль або тиснення в ділянці серця в 58% випадків (38 хворих). Серцебиття при звичному фізичному навантаженні й у спокої було в 71% випадків (46 хворих). Диспепсичні явища відзначалися у 31 обстеженого (49%). Періодичний тупий біль праворуч від серединної лінії живота непокоїв 7 хворих. Задишку при звичайному фізичному навантаженні відзначали 97% хворих (63 пацієнти). Коливання АТ в цій групі хворих склало 132-174/72-108 мм рт. ст., ЧСС - 78-110 ударів на хвилину. При об'єктивному дослідженні виявлений зсув лівої границі відносної тупості серця ліворуч на 0,5-1,0 см у порівнянні з нормою в 44 хворих (67%), акцент II тону над аортою - у 77% випадків (50 пацієнтів). При пальпації живота в 6 обстежених відзначалася незначна болісність у пілородуоденальній зоні. Для виявлення прихованої затримки рідини в організмі застосовували гідрофільну пробу. У хворих на ГХ у 78% випадків час розсмоктування папули у порівнянні зі здоровими особами зменшився з 51,72,5 хвилини до 18,61,9 хвилини на нижніх кінцівках і з 51,22,3 хвилини до 30,82,9 хвилини на верхніх кінцівках (р<0,001). У порівнянні з контрольною групою у 32% хворих на ПВ ДПК прискорилося розсмоктування папули до 191,2 хвилини на нижніх кінцівках і до 31,11,9 хвилини на верхніх кінцівках (р<0,001). При сполученій патології папула розсмокталася за 18,41,9 хвилини на нижніх кінцівках і за 31,32,7 хвилини на верхніх кінцівках (р<0,001) у 95% випадків.

Отже, серед клінічних особливостей перебігу сполученої патології спостерігається поєднання і зростання ступенів прояву синдромів СН (задишка, серцебиття, загальна слабість, затримка рідини в організмі) - 87%, кардіалгічного - 58% і диспепсичного - 49%.

При біохімічному обстеженні у хворих на ГХ II стадії у порівнянні з контрольною групою виявлено підвищення у сироватці крові вмісту загального ХС на 10,3% (з 4,27±0,14 до 4,71±0,09 ммоль/л; р<0,01), ТГ - на 128,3% (з 0,60±0,04 до 1,37±0,07 ммоль/л; р<0,001), ХС ЛПНЩ - на 33,7% (з 2,43±0,12 до 3,25±0,08 ммоль/л; р<0,001) і КА - на 33% (з 2,30±0,12 до 3,06±0,10 ум. од.; р<0,001). Рівень ХС ЛПДНЩ у сироватці істотно не змінювався (0,27±0,01 ммоль/л при контролі - 0,28±0,02 ммоль/л; р>0,05). Вміст ХС ЛПВЩ у цих хворих було знижено на 9,9% (з 1,31±0,05 до 1,18±0,02 ммоль/л; р<0,05). Крім того, у цій групі хворих з високим ступенем вірогідності (р<0,001) було підвищено рівень апо-В на 18,6% (з 83,7±1,1 до 99,3±1,1 мг/дл) і збільшено апопротеїновий показник на 22,7% (з 0,66±0,01 до 0,81±0,02 ум. од.). Зростання гідроперекисів ліпідів на 7,7% (з 13,13±1,06 до 14,15±0,41 нмоль/мг білка) мало характер тенденції (р>0,05). Порівняльний аналіз ліпідограм хворих на ПВ ДПК і здорових осіб указував на те, що при ПВ ДПК були деякі порушення у складі плазмових ліпідів. Так, рівні ТГ (1,21±0,03 ммоль/л) і ХС ЛПНЩ (2,92±0,06 ммоль/л) були вірогідно підвищені (р<0,01) на 101% і 20% відповідно, при цьому показники загального ХС (4,49±0,07 ммоль/л) і ХС ЛПДНЩ (0,24±0,01 ммоль/л) не відрізнялися від контрольних (р>0,05). У зв'язку із цим КА (2,49±0,07 ум. од.; р>0,05) залишався у межах норми. Крім того, апопротеїновий спектр плазми крові (апо В - 88,4±2,2 мг/дл; апо А-1 - 128,0±2,1 мг/дл; р>0,05) і рівень ПОЛ (12,16±0,32 нмоль/мг білка; р>0,05) істотно не відрізнялися від показників здорових осіб такого ж віку і статі. За даними дослідження ліпідного обміну у хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК, рівень загального ХС у крові був підвищений на 50,4% (6,42±0,07 ммоль/л), ТГ - на 180% (1,68±0,02 ммоль/л), ХС ЛПНЩ - на 104% (4,98±0,08 ммоль/л), ХС ЛПДНЩ - на 21,4% (0,34±0,01 ммоль/л). Зміни цих показників мали високий ступінь достовірності (р<0,001). При цьому відзначено зниження ХС ЛПВЩ на 14,5% (1,12±0,03 ммоль/л; р<0,01). Різноспрямовані зміни показників ЛПНЩ і ЛПДНЩ та ЛПВЩ призвели до підвищення КА на 107,4% (4,77±0,17 ум. од.; р<0,001). Концентрація апо-В у хворих зі сполученою патологією була суттєво підвищена (106,3±3,1 мг/дл; р<0,001), а апо-А-I - знижена (122,3±2,6 мг/дл; p<0,05). У результаті цих змін апопротеїновий індекс збільшився на 31,8% (0,87±0,02 ум. од. р<0,001). Підвищення концентрації гідроперекисів ліпідів у хворих з коморбідною патологією мало характер тенденції (14,81±0,67 нмоль/мг білка; р>0,05). Аналіз показників ліпідного спектра плазми крові хворих на ГХ і ПВ ДПК дозволив установити вірогідні відмінності в ліпідному обміні в обстежених пацієнтів. Так, у хворих на ГХ у порівнянні із хворими на ПВ ДПК була підвищена концентрація у крові загального ХС, ТГ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПНЩ і КА (р<0,05). Напроти, вміст ХС ЛПВЩ був знижений на 11,3% (р<0,01). У ліпідограмах хворих зі сполученою патологією у порівнянні з ліпідограмами хворих на ГХ виявлені більш істотні відмінності в ліпідному обміні (р<0,001): підвищені рівні загального ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і КА. Однак зниження ХС ЛПВЩ (на 5,1%) мало лише характер тенденції (р>0,05). У хворих на ГХ і зі сполученою патологією спостерігається не тільки порушення ліпідних показників, а й збільшення продуктів ПОЛ у плазмі крові. У хворих на ГХ і більшою мірою при сполученій патології, рівень гідроперекисів ліпідів у крові був вірогідно вище, ніж при ПВ ДПК (p<0,001). Порівняльний аналіз показників ліпідного обміну у обстежених хворих свідчить про те, що ліпідний спектр плазми крові, парціально змінений при ПВ ДПК, значно погіршується при ГХ і досягає свого максимуму при сполученій патології. Таким чином, найбільш атерогенна дисліпопротеїнемія виявлена у хворих з коморбідною патологією.

Результати дослідження пресорних і депресорних ПГ у плазмі крові у хворих на ГХ II стадії у порівнянні зі здоровими особами дозволили виявити значне підвищення концентрації ПГF_2б - на 126% (з 0,79±0,03 до 1,79±0,12 нмоль/л; р<0,001) і ТхВ₂ - на 127% (з 0,66±0,04 до 1,50±0,06 нмоль/л; р<0,001) при помірному збільшенні ПГЕ₂ на 51% (з 1,69±0,03 до 2,55±0,11 нмоль/л; р<0,001) і 6-кето-ПГF_1б на 27% (з 0,48±0,03 до 0,61±0,05 нмоль/л, р<0,05), що забезпечило зростання величини співвідношення ПГF_2б/ПГЕ₂ в 1,6 раза (з 0,46±0,01 до 0,72±0,05 ум. од.; р<0,001) і ТхВ₂/6-кето-ПГF_1б в 2 рази (з 1,39±0,04 до 2,82±0,30 ум. од.; р<0,001). Концентрація ПГ у плазмі крові у хворих на ПВ ДПК вірогідно перевищила значення контрольної групи (р<0,001). Рівень ПГF_2б був вище показника здорових осіб на 89,9% (1,50±0,07 нмоль/л), ПГЕ₂ - на 88,2% (3,18±0,06 нмоль/л), ТхВ₂ - на 77,3% (1,17±0,05 нмоль/л) і 6-кето-ПГF_1б - на 39,6% (0,67±0,04 нмоль/л). При цьому підвищення вмісту ПГF_2б і ПГЕ₂ не супроводжувалося зміною величини їхнього співвідношення (0,47±0,02 ум. од.; р>0,05). Переважне збільшення рівня ТхВ₂ у крові в осіб з ПВ ДПК визначало зростання співвідношення ТхВ₂/6-кето-ПГF_1б в 1,3 раза (1,83±0,08 ум. од., р<0,001). У хворих зі сполученою патологією з високим ступенем вірогідності (р<0,001) спостерігалося збільшення вмісту в плазмі крові ПГF_2б на 133% (1,84±0,10 нмоль/л) і ТхВ₂ на 175% (1,76±0,07 нмоль/л); ПГЕ₂ збільшено на 54% (2,6±0,12 нмоль/л), 6-кето-ПГF_1б - на 52% (0,73±0,04 нмоль/л). Дисбаланс у бік пресорної субстанції проявлявся порушенням фізіологічного відношення між ПГF_2б і ПГЕ₂ (0,71±0,03 ум. од.; р<0,001), ТхВ₂ і 6-кето-ПГF_1б (2,46±0,07 ум. од.; р<0,001) з підвищенням коефіцієнтів в 1,5 і 1,8 раза відповідно. Аналіз вмісту пресорних і депресорних ПГ у хворих на ГХ і зі сполученою патологією у порівнянні з групою хворих на ПВ ДПК виявив значні зміни концентрацій цих серій ПГ: збільшені ПГF_2б у хворих на ГХ (р<0,05) і з коморбідною патологією (р<0,01), а також ТхВ₂ при цих же нозологіях (р<0,01 і р<0,001 відповідно) у порівнянні із хворими на ПВ ДПК. Крім того, була достовірно (р<0,001) зменшена концентрація ПГЕ₂ у хворих на ГХ і зі сполученою патологією у порівнянні з хворими на ПВ ДПК. У хворих на ГХ і зі сполученою патологією виявлено позитивний кореляційний зв'язок між ПГF_2б і ТГ, ЛПНЩ, апо-В, ПОЛ (r=0,51-0,68), а також між ТхВ₂ і загальним ХС, ЛПНЩ, апо-В, ПОЛ (r=0,56-0,80). У групах хворих на ПВ ДПК, ГХ та при їх коморбідному перебігу 6-кето-ПГF_1б негативно корелює з ЛПНЩ (r=(-0,55) - (-0,58) і позитивно - з ЛПВЩ та апо-А-I (r=0,49-0,71). При цьому негативний кореляційний взаємозв'язок має місце між ПГЕ₂ і ТГ та ЛПНЩ у хворих на ГХ і зі сполученою патологією (r=(-0,56) - (-0,63). Порівняльний аналіз плазмових простаноїдів указує на те, що в осіб з ПВ ДПК виявлена активація пресорної та депресорної систем, що не супроводжується чіткою перевагою пресорного компонента. У хворих на ГХ і при коморбідному перебігу ГХ і ПВ ДПК поряд з високою активністю обох систем спостерігається дисбаланс у бік пресорної субстанції, причому більше виражений при сполученій патології.

Електрокардіографічне дослідження обстежених пацієнтів дозволило виявити ряд електропатофізіологічних змін. Так, у хворих на ГХ II стадії в 39% випадків (13 пацієнтів) реєструвалося підвищення електричної активності ЛШ, у 9 хворих (28%) - ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, в 3 обстежених - неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, в 4 хворих - помірне порушення процесів реполяризації з перевагою симпатикотонії. При ЕКГ-дослідженні хворих на ПВ ДПК в 1 пацієнта виявлені порушення функції збудження на зразок синдрому WPW, у 5 хворих - неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 2 обстежених - помірне порушення процесів реполяризації. У групі хворих зі сполученою патологією, за даними електрокардіографії, у 51% випадків (33 хворих) виявлялося підвищення електричної активності ЛШ, у 19 обстежених (30%) - ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, у 6 хворих - неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 8 пацієнтів - помірне порушення процесів реполяризації. Незважаючи на неспецифічність отриманих даних, можна констатувати більшу частоту цих змін у хворих з коморбідним перебігом захворювань.

Структурно-функціональний стан серця визначався за допомогою ехокардіографії. Так, при двовимірній ехокардіографії у хворих на ГХ в 75% випадків (24 пацієнти) відзначалася гіпертрофія міжшлуночкової перегородки і у 17 (53%) з них - задньої стінки ЛШ (помірного і середнього ступеня). У 15 обстежених (47%) виявлені ознаки об'ємного перевантаження ЛШ у вигляді зниження швидкості раннього діастолічного прикриття мітрального клапана при збереженій систолічній функції ЛШ (ФВ - 72,53,1%). При двовимірному ехокардіографічному обстеженні хворих на ПВ ДПК встановлено, що камери і стінки серця були звичайних розмірів, клапанний апарат - інтактний, ФВ - 75,31,5%. У групі хворих зі сполученою патологією ехокардіографічно в 55 хворих (84%) реєструвалася гіпертрофія міжшлуночкової перегородки (помірного і середнього ступеня) і в 42 з них (65%) - задньої стінки ЛШ. Ознаки об'ємного перевантаження ЛШ відзначалися в 38 пацієнтів (58%). Систолічна функція ЛШ у всіх хворих даної групи була збережена (ФВ - 74,83,2%).

За результатами дослідження трансмітрального кровотоку хворих на ГХ у порівнянні зі здоровими особами у 77% випадків вірогідно зменшена пікова швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ на 19% (Е_тмк - з 0,755±0,019 до 0,611±0,015 м/с; р<0,001) при подовженні часу DT_Е (з 176,75±5,04 мс до 187±4,26 мс; р<0,01). Зросло передсердне діастолічне наповнення ЛШ на 39% (А_тмк - з 0,491±0,015 до 0,681±0,012 м/с; р<0,001), у зв'язку з чим величина відношення Е/А_тмк зменшилася в 1,7 раза (з 1,557±0,070 до 0,9±0,031 ум. од.; р<0,001). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ IVRT збільшено на 19% (з 75,35±3,22 до 90,2±2,68 мс; р<0,001). При допплер-ехокардіографії у 35% хворих на ПВ ДПК зменшена Е_тмк на 16% (0,631±0,015 м/с), збільшена А_тмк на 32% (0,653±0,01 м/с), що забезпечило зниження показника Е/А_тмк в 1,6 раза (0,967±0,017 ум. од.). При цьому час IVRT збільшився на 9% (82,77±2,47 мс; р<0,001). При сполученій патології в 93% випадків зміни діастолічного наповнення ЛШ із високим ступенем вірогідності (р<0,001) проявлялися зниженням пікової швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ на 21% (Е_тмк - 0,597±0,011 м/с) при збільшенні часу уповільнення кровотоку під час раннього наповнення ЛШ на 17% (DT_Е - 206,2±3,68 мс), а також збільшенням відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя на 41% (0,690±0,011 м/с), що визначало зниження співвідношення Е/А_тмк на 44% (0,866±0,016 ум. од.). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ збільшився на 27% (IVRT - 95,7±2,62 мс). У хворих на ГХ і зі сполученою патологією у порівнянні з хворими на ПВ ДПК вірогідно (р<0,001) збільшені передсердне діастолічне наповнення ЛШ, час ізоволюмічного розслаблення ЛШ і зменшена величина співвідношення Е/А_тмк. У групі хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК пікова швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ нижче (р<0,001), ніж у хворих на ПВ ДПК. IVRT подовжено (р<0,05) у групі хворих зі сполученою патологією у порівнянні із групою хворих на ГХ. Збільшено час уповільнення кровотоку у фазі раннього наповнення ЛШ у хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПВ, при зіставленні із групами хворих на ГХ і ПВ ДПК (р<0,001). Таким чином, у 77% хворих на ГХ, у 35% хворих на ПВ ДПК і в 93% випадків у групі хворих зі сполученою патологією період діастоли характеризується зменшенням передсердно-шлуночкового градієнта тиску і збільшенням відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя на тлі анормального діастолічного розслаблення ЛШ. При цьому найбільші зміни діастолічної функції ЛШ реєструються при коморбідній патології.

При ВКГ-дослідженні ЕРС/С проаналізовано поширення хвиль збудження поверхнею міокарда. При дослідженні просторового розміщення площ петель QRS у 74% обстежених хворих відзначалося невелике «переливання» площі у бік V_пв у II квадрант у ВА₃, що вказує на початкові процеси гіпертрофії передсердь і уповільнення поширення імпульсу у бік V_пв в цій проекції. Дослідження ЕРС/С векторкардіографічно дозволило встановити в 81% хворих на ГХ збільшення площі петель Р у ВА₁ (з 0,26±0,08 до 0,394±0,077 мм²; р<0,05), ВА₄ (з 0,152±0,057 до 0,281±0,076 мм²; р<0,01) і у ВА₅ (з 0,153±0,057 до 0,286±0,081мм²; р<0,01), згущення позначок часу в кінцевій частині петлі Р у ВА₂ (з 25,978±4,266 до 20,407±2,689 мв/с; р<0,05), а також збільшення кутової розбіжності QRS-P у ВА₁ (з 45,395±6,211 до 77,233±20,319; р<0,001), у ВА₄ (з 12,05±3,359 до 46,633±19,208; р<0,01) і у ВА₅ (з 7±2,608 до 21,1±12,16; р<0,05), що вказує на початкові процеси гіпертрофії передньої і задньо-бокової стінок лівого передсердя, передньої і задньої стінок правого передсердя з порушенням процесів реполяризації в зазначених ділянках. У групі хворих на ГХ вірогідне зменшення величини максимального вектора QRS у ВА₃ (з 0,989±0,18 до 1,215±0,166 см, р<0,05), зменшення площі петель QRS (р<0,001) у ВА₂ (з 30,19±5,477 до 12,911±4,251 мм²) і ВА₃ (з 30,245±5,47 до 13,108±4,396 мм²), а також уповільнення поширення збудження по петлі QRS в ділянці V_пв (р<0,01) у ВА₂ (з 132,894±16,734 до 92,89±16,4 мв/с) і ВА₃ (з 178,244±23,819 до 124,2±22,85 мв/с) підтверджують зниження біоелектричної активності міокарда здебільшого в базальних відділах і меншою мірою - у задньо-боковій стінці ЛШ. Збільшення кутової розбіжності QRS-T у ВА₁ (з 28,45±11,582 до 69±20,249; р<0,01), у ВА₄ (з 8,95±2,934 до 47,033±23,312; р<0,01) і ВА₅ (з 12,35±3,626 до 32,267±14,322; р<0,05), а також уповільнення поширення імпульсу в початковій частині петлі Т у ВА₂ (з 34,745±7,329 до 25,659±4,52 мв/с; р<0,05) свідчать про порушення процесів реполяризації в передній і задній стінках ЛШ, у ділянці верхівки, а також у передньому і задньо-базальному відділах правого шлуночка. При ВКГ-дослідженні хворих на ПВ ДПК в 51% випадків виявлено збільшення площі петель Р (р<0,05) у ВА₂ (з 0,128±0,04 до 0,208±0,099 мм²), ВА₃ (з 0,128±0,04 до 0,209±0,099 мм²), ВА₄ (0,227±0,09 мм²) і ВА₅ (0,228±0,09 мм²). Кутова розбіжність петель QRS-P збільшена у ВА₁ (57,433±18,993; р<0,05), ВА₄ (34,433±15,484; р<0,01) і ВА₅ (26,767±13,571; р<0,05). Ці зміни вказують на гіпертрофію задньо-бокової стінки лівого передсердя і задньої стінки правого передсердя з порушенням процесів реполяризації в передній і задньо-боковій стінках лівого передсердя, а також передній і задній стінках правого передсердя. Площа петель QRS у групі хворих на ПВ ДПК зменшена (р<0,001) у ВА₂ (15,169±4,683 мм²) і ВА₃ (15,203±4,706 мм²), відзначалося уповільнення поширення імпульсу в ділянці V_пв у ВА₂ (101,2±17,34 мв/с; р<0,05) і ВА₃ (127±22,85 мв/с; р<0,01). Дані зміни свідчать про зниження ЕРС м'яза серця переважно в базальних відділах ЛШ і меншою мірою - у його задньо-боковій стінці. Крім цього, кутова розбіжність QRS-T збільшена (р<0,05) у ВА₁ (53,4±21,681), ВА₄ (34,1±21,229) і у ВА₅ (27,9±15,786), що відповідає порушенню процесів реполяризації в ділянці верхівки, передній і задній стінках ЛШ і передньому і задньо-базальному відділах правого шлуночка. Аналіз вектора Т у хворих на ПВ ДПК показує вірогідне (р<0,05) збільшення максимального вектора T у ВА₄ (з 0,626±0,097 до 0,777±0,113 см) і ВА₅ (з 0,545±0,078 до 0,681±0,139 см), площі петель Т у ВА₄ (з 1,907±0,677 до 2,851±0,906 мм²) і ВА₅ (з 1,901±0,677 до 2,853±0,908 мм²), а також збільшення швидкості поширення збудження в початковій частині петлі Т у ВА₄ (з 52,846±7,799 до 65,939±10,217 мв/с). Ці зміни проявляються на тлі ваготонії. При дослідженні ЕРС/С у 93% хворих зі сполученою патологією збільшена у ВА₄ (0,232±0,089 мм²) і ВА₅ (0,228±0,09 мм²) площа петель Р (р<0,05), що доводить наявність гіпертрофії задньо-бокової стінки лівого передсердя і задньої стінки правого передсердя. Збільшення у ВА₁ (54,9±18,247; р<0,05), ВА₄ (42,7±18,077; р<0,01) і у ВА₅ (18,833±9,708; р<0,05) кутової розбіжності QRS-P відбиває порушення процесів реполяризації в передній, задньо-боковій стінках лівого передсердя і в передній і задній стінках правого передсердя. При ВКГ-дослідженні хворих з коморбідною патологією реєструвалося зменшення максимального вектора QRS (р<0,01) у ВА₄ (з 1,204±0,082 до 0,967±0,124 см) і ВА₅ (з 1,254±0,103 до 0,984±0,123 см); зменшення площі петель QRS у всіх проекціях (ВА₁ - з 66,58±12,561 до 49,926±15,213 мм², р<0,05; ВА₂ - 14,348±4,328 мм², р<0,001; ВА₃ - 14,357±4,33 мм², р<0,001; ВА₄ - з 45,365±6,208 до 33,987±7,537 мм², р<0,05; ВА₅ - з 45,395±6,211 до 33,973±7,532 мм², р<0,05), уповільнення поширення імпульсу по всій петлі QRS у ВА₁ (у початковій частині - з 405,35±38,703 до 340,4±43,4 мв/с, у кінцевій частині - з 414,88±27,903 до 358,1±46,4 мв/с; р<0,05), ВА₂ (у початковій частині - з 289,24±32,38 до 230,2±36,6 мв/с, у кінцевій частині - з 240,53±27,251 до 188,5±33,1 мв/с; р<0,05), ВА₄ (у початковій частині - з 402,255±30,219 до 341,1±35,3 мв/с, у кінцевій частині - з 445,855±23,042 до 356,1±54,7 мв/с; р<0,01), ВА₅ (у початковій частині - з 447,015±40,265 до 335,2±30,3 мв/с, р<0,001; у кінцевій частині - з 444,315±29,207 до 365,8±40,9 мв/с, р<0,01), у початковій частині петлі QRS у ВА₃ (з 419,62±57,073 до 328,1±62,6 мв/с; р<0,05) і в ділянці V_пв у ВА₂ (88,1±16,4 мв/с; р<0,001), ВА₃ (127,7±24,1 мв/с; р<0,01), що свідчить про зниження електричної активності всіх відділів серця. Збільшення кутової розбіжності QRS-T у ВА₁ (50,733±19,48; р<0,05), ВА₄ (42,1±22,067; р<0,01) і ВА₅ (25,033±11,791; р<0,05) підтверджує порушення процесів реполяризації у верхівці, передній, задній стінках ЛШ і передньому і задньо-базальному відділах правого шлуночка. Таким чином, у 81% випадків у хворих на ГХ та в 51% - на ПВ ДПК має місце гіпертрофія міокарда передсердь і зниження біоелектричної активності міокарда шлуночків, що супроводжуються порушенням процесів реполяризації. При сполученій патології ці зміни виявляються більшою мірою (93%), ніж при ГХ і ПВ ДПК окремо.

В усіх обстежених групах виявлені порушення діастолічної функції ЛШ й ЕРС/С, які були, імовірно, пов'язані з дезадаптаційно-трофічним впливом нервової системи, обумовленим залученням в патологічний процес вегетативних нейронів бічних рогів спинного мозку, нейронів гангліїв симпатичного ланцюжка і периферичних гангліїв, у тому числі й блудного нерва, які висхідними шляхами з'єднані з лімбіко-ретикулярним комплексом. При цьому центральна сіра речовина гіпоталамуса є координаційним центром ряду вегетативних функцій, зокрема регуляції кровотоку. Крім того, гіпоталамус регулює функціональний стан серцево-судинної системи через центри довгастого мозку, у тому числі і водно-сольовий обмін (А.М. Вейн, 2000). Внаслідок цього можуть розвиватися дистрофічні зміни у міокарді, що виявляються початковими проявами СН. При сполученні ГХ і ПВ ДПК збільшуються патологічні зміни, що може бути пов'язане з синдромом взаємного обтяження.

При дослідженні хворих на ПВ ДПК за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії в 38% випадків виявлено рубцеву деформацію і в 25% - поствиразкові рубці луковиці ДПК. При сполученій патології рубцеву деформацію луковиці ДПК зареєстровано у 45% хворих, а поствиразкові рубці луковиці ДПК - в 27% випадків. При цьому H. pylori виявлено у 98% хворих на ПВ ДПК, а в групі хворих із коморбідною патологією - у 96% випадків.

Отже, аналіз результатів проведеного дослідження свідчить про максимальні проатерогенні, гемодинамічні та електрофізіологічні порушення у хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК, що потребує розробки патогенетично обґрунтованої терапії таких пацієнтів.

Встановлено, що у 63% хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК і з початковими проявами СН, що одержували еналаприл малеат, поліпшувалися клінічні показники (у т.ч. коливання АТ склало 124-158/66-96 мм рт. ст., ЧСС - 74-96 ударів на хвилину). У ліпідному спектрі крові збільшилася кількість антиатерогенних ліпопротеїнів (ХС ЛПВЩ - 1,28±0,01 ммоль/л; р<0,01). Зниження вмісту продуктів ПОЛ мало характер тенденції (13,49±0,70 нмоль/мг білка). Зміни в системі простагландинів відбулися, головним чином, за рахунок збільшення депресорних простаноїдів (ПГЕ₂ - 2,88±0,29 нмоль/л, 6-кето-ПГF_1б - 0,81±0,07 нмоль/л; р<0,05). Покращилася діастолічна функція переважно за рахунок зменшення відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя (А_тмк - 0,67±0,01 м/с; р<0,05). У цих хворих також покращилися процеси реполяризації: зменшилася кутова розбіжність QRS-Т у ВА₄ (18±10,35 м/с; р<0,05) і прискорилося поширення збудження по міокарду задньо-діафрагмальної ділянки ЛШ і верхівки (ВА₄, у початковій частині петлі - 414,59±71,11 мв/с; у кінцевій частині петлі - 432,51±53,83 мв/с; р<0,05). Значне поліпшення реполяризації спостерігалося і у задньо-боковій стінці лівого передсердя (зменшилася кутова розбіжність QRS-P у ВА₄ - 21,1±6,91; р<0,05). Швидкість розсмоктування папули на нижніх кінцівках збільшилася до 30,2±1,7 хвилини (на 118,5%), на верхніх кінцівках - до 42,6±2,3 хвилини (на 36,1%).

При комбінованій терапії еналаприлом малеатом і АГТП у 87% хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК, при наявності ініціальних проявів СН симптоми останньої піддалися регресії. Значно знизився АТ (коливання АТ склало 118-144/64-86 мм рт. ст.) і ЧСС (66-84 ударів на хвилину). Відзначено достовірне збільшення вмісту антиатерогенних (ХС ЛПВЩ - 1,32±0,02 ммоль/л, р<0,01; апо А-1 - 142,8±5,7 мг/дл; р<0,05) і зменшення атерогенних ліпопротеїнів (ХС 5,85±0,12 - ммоль/л, р<0,05; ХС ЛПНЩ 4,08±0,14 ммоль/л, р<0,001; апо В - 91,6±3,1 мг/дл, р<0,001) у плазмі крові. Знизився рівень гідроперекисів ліпідів до 12,57±0,53 нмоль/мг білка (р<0,01). Відбувалася не тільки активація депресорних (ПГЕ₂ - 3,20±0,09 нмоль/л, 6-кето-ПГF_1б - 0,88±0,13 нмоль/л; р<0,001), а й інгібування пресорних простагландинів (ПГF_2б - 1,46±0,08 нмоль/л, ТхВ₂ - 1,46±0,13 нмоль/л; р<0,01). Лікування сприяло поліпшенню діастолічної функції ЛШ: відзначалося збільшення передсердно-шлуночкового градієнта тиску (Е_тмк - 0,62±0,009 м/с; р<0,01) і зменшення відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя (А_тмк - 0,66±0,009 м/с; р<0,001) разом зі зменшенням часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT - 90,0±2,82 мс; р<0,01). Відновлення порушених процесів реполяризації реєструвалося в ділянці верхівки, передній стінці обох шлуночків і задньо-діафрагмальній ділянці ЛШ (зменшилася кутова розбіжність QRS-T у ВА₁ (26±15,6) і ВА₄ (14,7±6,9), р<0,05). Нормалізувалися швидкісні показники у ділянці верхівки, передній стінці обох шлуночків, задньо-бокових відділах ЛШ (ВА₁: у початковій частині - 421,05±51,53 мв/с, у кінцевій частині - 416,53±37,63 мв/с, р<0,05; ВА₂: у початковій частині - 305,31±78,3 мв/с, у кінцевій частині - 256,86±73,97 мв/с, р<0,05; ВА₃: у початковій частині - 456,06±132,2 мв/с, р<0,05; ВА₄: у початковій частині - 435,93±69,79 мв/с, у кінцевій частині - 455,65±52,72 мв/с, р<0,01) і вірогідно збільшилася швидкість поширення імпульсу по міокарду задньо-базальної ділянки обох шлуночків (у ділянці V_пв у ВА₂ (136,39±30,2 мв/с; р<0,01) і у ВА₃ (176,62±42,12 мв/с; р<0,05), у початковій (428,23±65,66 мв/с; р<0,01) і кінцевій частинах (447,91±59,43 мв/с; р<0,05) петель у ВА₅). Відновлення процесів реполяризації спостерігалося в передній і задньо-боковій стінках лівого передсердя і передній стінці правого передсердя (зменшилася кутова розбіжність QRS-Р у ВА₁ - 25,5±14,66 і ВА₄ -17,7±6,34; р<0,05). Швидкість розсмоктування папули на нижніх кінцівках збільшилася до 45,11,8 хвилини (на 145,1%), на верхніх кінцівках - до 49,82,6 хвилини (на 59,1%).

У процесі лікування ерадикація H. pylori досягнута в 80% випадків у групі хворих на ПВ ДПК і в 79% випадків при коморбідній патології. Контроль цього показника проведено за допомогою дихального тесту.

Таким чином, запропонована комбінована терапія хворих еналаприлом малеатом у сполученні з АГТП більш ефективна у зв'язку з тим, що має місце більш виражена позитивна динаміка клінічних симптомів, спостерігається нормалізація показників плазмових факторів атерогенезу, поліпшення гемодинаміки і позитивний перерозподіл ЕРС/С.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання в галузі медицини, а саме внутрішніх хвороб, що полягає у підвищенні ефективності діагностики ГХ, сполученої з ПВ ДПК, на ранніх етапах СН на підставі вивчення клініко-біохімічних та електрофізіологічних особливостей їх поєднаного перебігу та оптимізації лікування з використанням комбінації інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту з антигомотоксичними препаратами.

1. Клінічна картина ГХ, сполученої з ПВ ДПК і СН, характеризується поєднанням і зростанням ступенів прояву синдромів: СН - у 87% хворих, кардіалгічного - у 58% випадків і диспепсичного - у 49%. При СН провідними симптомами були задишка при звичайному фізичному навантаженні - 97%, серцебиття при звичайному фізичному навантаженні й у спокої - 71%, загальна слабість - 84%, а також затримка рідини в організмі, виявлена за допомогою гідрофільної проби - у 95% випадків.

2. Порушення ліпідного обміну у хворих на ГХ, яка сполучена з ПВ ДПК, проявляються підвищенням у сироватці крові вмісту загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і ЛПДНЩ, апо-В, зростанням величини співвідношення апо-В/апо-А-I та коефіцієнта атерогенності (р<0,001), продуктів ПОЛ при одночасному зниженні холестерину ЛПВЩ (р<0,01) і апо-А-I (р<0,05). Початкові прояви дисліпопротеїнемії виявлені у хворих на ПВ ДПК у вигляді підвищення концентрації холестерину ЛПНЩ (р<0,01) без зниження вмісту холестерину ЛПВЩ та апо-А-I. Дисліпопротеїнемія у хворих на ГХ відрізняється не тільки підвищенням проатерогенних ЛПНЩ, апо-В (р<0,001), продуктів ПОЛ, а й вірогідним зниженням антиатерогенних ЛПВЩ (р<0,05), але її ступінь не досягає рівня порушень ліпідного обміну у хворих з коморбідним перебігом захворювань.

3. Система плазмових простаноїдів у хворих на ПВ ДПК перебуває в активованому стані при збереженні показників співвідношення пресорних (ПГF_2б і ТхB₂) і депресорних (ПГЕ₂ і 6-кето-ПГF_1б) ПГ у фізіологічних межах. При ГХ значне підвищення в крові вмісту ПГF_2б і ТхB₂ (в 2,3 раза; р<0,001) при менш суттєвому підвищенні ПГЕ₂ (в 1,5 раза; р<0,001) і 6-кето-ПГF_1б (в 1,3 раза; р<0,05) визначає дисбаланс системи у бік її пресорного компонента. У хворих зі сполученою патологією спрямованість змін в системі простаноїдів така сама, як і у хворих на ГХ, при більшому зростанні ТхВ₂ (в 2,7 раза, р<0,001).