Некротизуючий ентероколіт недоношених новонароджених (рання діагностика та прогноз)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.348-0024-053.31-07-036.4-037

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

НЕКРОТИЗУЮЧИЙ ЕНТЕРОКОЛІТ НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ (РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗ)

Воробйова Ольга Володимирівна

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор КЛИМЕНКО ТЕТЯНА МИХАЙЛІВНА, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор РУЧКО АНАТОЛІЙ ФЕДОРОВИЧ, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії №2

доктор медичних наук, професор ЗНАМЕНСЬКА ТЕТЯНА КОСТЯНТИНІВНА, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України, завідувач відділу неонатології

доктор медичних наук, професор КРИВОПУСТОВ СЕРГІЙ ПЕТРОВИЧ, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №2 та медичної генетики

Захист дисертації відбудеться “11” березня 2009 року о 12.00 на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “10” лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент В. М. САВВО

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш важливих проблем сучасної неонатології, що істотно обумовлює захворюваність і смертність недоношених новонароджених, особливо в групі дітей з низькою та екстремально низькою масою тіла, є некротизуючий ентероколіт (НЕК). У недоношених новонароджених НЕК зустрічається в 10 - 25% (Шунько Є.Є., 2004; Nowicki P.T., 2005; Piets J., 2007). Захворюваність на НЕК у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії новонароджених коливається від 1 до 7% від загальної кількості новонароджених, 76% дітей, що захворіли, мають гестаційний вік менш ніж 36 тижнів, 81% - масу тіла менш ніж 2000 г (Аряєв М. Л., 2003; Караваева С. А., 2003; Wood B. P., 2005). Показник летальності від НЕК складає 28-54%, а після оперативних втручань внаслідок перфорації кишки та розвитку перитоніту - 63% (Henry M. C., 2005; Stevenson D. K., 2006).

Найчастіше інформація відносно патогенетичних механізмів НЕК зводиться до аналізу ролі окремих регуляторів, без переломлення до морфогенетичних процесів, що мають місце в стінці кишечника за даної патології (Шунько Є. Є., 2006; Egami K., 2006; Epelman M., 2007). Виразність структурних розладів визначає порушення цілісності гісто-гематичних бар'єрів кишки. Останні відіграють ключову роль у детермінації таких параметрів, як резистентність до ушкоджуючої дії, у тому числі й інфекційних факторах, ступінь функціональної активності, можливість до репаративної регенерації тощо (Иванов В. В., 2003; Edile M., 2006). Комплексний підхід до дослідження захворювання дозволить визначити кореляційні зв`язки між клініко-лабораторними, імуноцитохімічними, імунологічними, інструментальними показниками та морфологічними змінами в кишечнику, що надасть можливість розробити патогенетичний, патоморфологічний патерни та систему критеріїв ранньої діагностики розвитку НЕК.

Труднощі своєчасної діагностики НЕК на початковій стадії його розвитку більшою мірою полягає в суб'єктивній оцінці неспецифічних клінічних даних і залежить від індивідуального досвіду лікарів, а також суперечностями в підходах до технологій лікування і виходжування недоношених новонароджених з порушеннями функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Sobel J., 2006; Знаменська Т. К., 2006). Рекомендовані лабораторні та інструментальні показники НЕК нерівнозначні щодо встановлення захворювання на ранній стадії у зв'язку з неспецифічністю критеріїв, що діагностують синдроми системної запальної відповіді, поліорганної недостатності, кишкову непрохідність тощо, коли "катастрофа" в кишечнику, часом, здобуває незворотнього характеру. Дослідження провідних факторів ризику, розробка комплексних клініко-епідеміологічних, клініко-параклінічних, імуноцитохімічних, імунологічних, мікробіологічних і морфологічних критеріїв та патерну основних патогенетичних механізмів формування НЕК у недоношених новонароджених на доклінічній (хірургічній) стадії розвитку захворювання допоможуть створити ефективні методи ранньої діагностики і забезпечити проведення адекватного своєчасного лікування дітей у неонатальному періоді життя, що, безумовно, знизить показники захворюваності та летальності від некротизуючого ентероколіту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Дисертація виконана в межах фрагментів науково-дослідних робіт кафедр педіатрії та неонатології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Оптимізація тактики і стратегії ведення дітей з патологією шлунково-кишкового тракту в неонатальному періоді життя” (№ державної реєстрації 0106U008086) та неонатології ХМАПО МОЗ України «Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології» (№ державної реєстрації 0103U004137).

Мета дослідження. Створити сучасну діагностично-прогностичну концепцію гастроінтестинальних порушень у недоношених новонароджених з перинатальною патологією на підставі визначення клініко-параклінічних, імуноцитохімічних, імунологічних, мікробіологічних і морфологічних критеріїв основних патогенетичних механізмів розвитку некротизуючого ентероколіту на різних стадіях захворювання.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз поширеності, захворюваності та смертності новонароджених з НЕК в промисловому центрі.

2. Вивчити особливості клінічних ознак порушень функції ШКТ у недоношених новонароджених з некротизуючим ентероколітом у ранньому неонатальному періоді на зіставленні з клініко-епідеміологічними даними, особливостями перебігу вагітності і пологів у матері та параклінічними, біохімічними, імунологічними, імуноцитохімічними, морфологічними показниками, результатами ультразвукового та рентгенологічного досліджень при перинатальній патології для визначення пріоритетних патогенетичних факторів розвитку та тяжкості НЕК.

3. Визначити особливості формування мікробіоценозу кишечника за умов фізіології та патології в динаміці неонатального періоду для визначення ролі мікрофлори щодо виникнення НЕК у недоношених новонароджених.

4. Оцінити інтенсивність мезентеріального кровотоку в недоношених новонароджених групи ризику розвитку НЕК та при ентероколітах бактеріального ґенезу з урахуванням ступеня зрілості кишечника.

5. Дослідити стан неспецифічної ланки вродженого імунітету в недоношених новонароджених з НЕК на різних стадіях шляхом визначення функціональної активності нейтрофілів в спонтанному НСТ-тесті та їх субпопуляцій та оцінити зв'язок даних параметрів з іншими показниками та морфологічними змінами в кишечнику.

6. Вивчити клітинні механізми формування апоптозу та некрозу лімфоцитів периферичної крові в недоношених новонароджених на різних стадіях НЕК та визначити їх роль у процесах імунологічної компенсації залежно від тяжкості порушень функціонального стану ШКТ на тлі перинатальної патології.

7. Визначити можливі патохімічні механізми порушень стану кишечника за допомогою даних комплексного морфологічного та імуногістохімічного дослідження стану міжтканинних відносин у стінці тонкої кишки на ІІ і ІІІ стадіях НЕК, порівнюючи з бактеріальним ентероколітом та інтактною кишкою новонароджених, які померли внаслідок інших перинатальних причин.

8. Розробити диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості гастроінтестинальних порушень у недоношених новонароджених з НЕК з використанням дискримінантного, одно- та багатофакторного кореляційних аналізів анамнестичних, клініко-параклінічних, імунологічних, імуноцитохімічних, інструментальних та морфологічних даних.

9. Створити кореляційні патогенетичний і патоморфологічний патерни розвитку НЕК у недоношених новонароджених.

10. Обґрунтувати, розробити та впровадити в практику охорони здоров`я математичну модель та комп`ютерну програму, спрямованих на підвищення ефективності медичної допомоги новонародженим, шляхом вдосконалення методів ранньої діагностики та прогнозування порушень функціонального стану ШКТ та НЕК при патології неонатального періоду.

Об'єкт дослідження. Неонатальний період недоношених новонароджених.

Предмет дослідження. Функціональний стан ШКТ у недоношених новонароджених, імунологічні, метаболічні, морфометричні зрушення в недоношених дітей з НЕК.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, морфологічні (променева, люмінесцентна, електронна мікроскопія, імуногістохімія, гістохімія, морфометрія, імуноцитохімія, НСТ - тест), інструментальні (рентгенологічне та ультразвукове обстеження кишечника, допплерографічне дослідження мезентеріального кровотоку), математичні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше шляхом комплексного клініко-параклінічного, інструментального обстеження та патоморфологічного дослідження кишечника недоношених новонароджених визначено особливості функціонального стану ШКТ при патології неонатального періоду через зіставлення з показниками імунної системи функціональної активності нейтрофілів та їх субпопуляцій, мікробіоценозу кишечника, рівнями апоптозу та некрозу лімфоцитів периферічної крові, морфологічними даними. гастроінтестинальний перинатальний ентероколіт патогенетичний

Вперше для педіатричної практики із застосуванням комплексного підходу до вивчення особливостей функціонального стану ШКТ при патології неонатального періоду отримано нові дані щодо закономірностей системи неспецифічного імунного захисту, процесів метаболізму і морфометричних показників у генезі основних патогенетичних механізмів формування НЕК в недоношених новонароджених. Обгрунтовано нові підходи до зниження показників частоти прогресування НЕК в «хірургічну» стадію.

Вперше встановлено клінічні та діагностичні критерії виникнення і розвитку НЕК у ранньому неонатальному періоді на доклінічній стадії залежно від терміну гестації та факторів ризику за характеристикою мікроекології кишечника, стану імунологічної резистентності організму, показниками морфометрії та результатами імуноцитохімічних досліджень.

Визначені патологічні стани раннього неонатального періоду, підчас яких зростає ризик розвитку НЕК у новонароджених, а саме: асфіксія, реалізація внутрішньоутробної інфекції, дисбіоз кишечника на тлі затримки внутрішньоутробного розвитку та строку гестації ? 34 тижні. Доведено клініко-епідеміологічний диференційний підхід щодо формування групи ризику з НЕК серед недоношених новонароджених.

Обґрунтовано доцільність проведення раннього комплексного ультразвукового обстеження з допплерографічним дослідженням стану кишечника та судин брижі в недоношених групи ризику розвитку НЕК. Встановлено, що високі показники судинного опору в верхній брижовій артерії (низькі значення кінцевої діастолічної швидкості кровотоку та високі - пульсового індексу) на 1-5 добах життя при товщині стінки тонкої кишки менш 1,6 мм дозволяють віднести новонароджених до групи підвищеного ризику розвитку НЕК.

Доведено характер змін імунологічних показників у недоношених новонароджених з перинатальною патологією та на різних стадіях НЕК протягом неонатального періоду. Встановлено, що при НЕК ІІІ стадії значимими є високий рівень ІЛ-10 і помірковано підвищений - ІЛ-1в у периферичній крові недоношених новонароджених.

Вперше встановлена функціональна активність нейтрофілів у спонтанному НСТ-тесті та їх субпопуляцій в „умовно” здорових та недоношених новонароджених з НЕК. Визначена диференціально-діагностична значущість частки активованих нейтрофілів та рівнів субпопуляцій нейтрофілів на ранній діагностиці НЕК у недоношених новонароджених. Розвиток НЕК приводить до зміни співвідношення в субпопуляціях нейтрофілів, причому частка Нс збільшується, тоді як частка Нк (потенційних фагоцитів), навпаки, зменшується, вказуючи на ослаблення неспецифічного імунітету в периферичній крові при захворюванні.

Вперше виявлені рівні апоптозу і некрозу лімфоцитів (за морфологічними ознаками) в недоношених дітей з НЕК всіх стадій та доведена їх діагностична значущість на ранній діагностиці розвитку захворювання. НЕК І стадії може бути диференційно діагностованим, коли частка апоптичних лімфоцитів складає більше 12%, некротичних лімфоцитів - більш 30% і загальна кількість клітин, що гинуть - більш 40%. На випадок НЕК ІІ стадії ці показники відповідно складають більш 5%, 45% і 50%.

З урахуванням імуноцитохімічно-морфологічних зіставлень подані імуноцитохімічні еквіваленти морфологічних змін кишечника в недоношених новонароджених з НЕК на ІІ та ІІІ стадіях захворювання. Створені кореляційні патогенетичний і патоморфологічний патерни розвитку НЕК та порушень у новонароджених з НЕК.

Поведено патоморфологічну та імуногістохімічну діагностику ушкоджень кишечника на різних стадіях НЕК та при бактеріальному ентероколіті в недоношених новонароджених та доведено їх високу ефективність. Провідним патоморфологічним процесом є зміна кількісних морфологічних параметрів судинного русла, розвиток вираженого набряку з дисоціацією міжтканинних відносин і вираженою деструкцією структурних елементів стінки кишки з превалюванням альтерації при неадекватній реакції лейкоцитів.

Вперше на підставі комплексного клініко-лабораторного (біохімічного, імунологічного, імуноцитохімічного, мікробіологічного, імуногістохімічного та морфологічного) обстеження визначені прогностичні та диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості НЕК у недоношених новонароджених з перинатальною патологією протягом неонатального періоду.

Практичне значення одержаних результатів. Завдяки проведеним дослідженням розроблена система ранньої діагностики і прогнозування порушень функціонального стану ШКТ у недоношених новонароджених з патологією раннього неонатального періоду, яка включає програму математичного прогнозування та встановлення діагнозу НЕК, що надає змогу формування груп ризику розвитку захворювання, своєчасного проведення попереджувальних та терапевтичних заходів.

Обґрунтовано диференційний підхід щодо формування груп ризику розвитку НЕК та догляду недоношених новонароджених відповідно до загального стану та ступеня тяжкості гастроінтестинальних порушень.

Запропоновано та впроваджено в практику роботи неонатальних відділень тактику прогнозування і діагностики розвитку НЕК у недоношених новонароджених з гастроінтестинальними порушеннями, що передбачає включення до програми обстеження додаткового комплексу: визначення частки активованих нейтрофілів у спонтанному НСТ-тесті та їх субпопуляцій з урахуванням константи швидкості зміни активності нейтрофілів, рівнів апоптозу та некрозу лімфоцитів периферичної крові, імуноцитокінів ІЛ-1в та ІЛ-10, показників ультразвукового обстеження кишечника (товщина стінок тонкої кишки) з допплерографією судин брижі (кінцева діастолічна, середня та максимальна систолічна швидкості кровотоку, пульсовий індекс).

Вперше розроблені і впроваджені в практичну охорону здоров'я математична модель та комп`ютерна програма ранньої діагностики та прогнозу перебігу НЕК у недоношених дітей неонатального періоду життя на підставі клініко-параклінічних та імуноцитохімічних показників периферичної крові.

Використання математичної моделі регресії за результатами показників НСТ-теста і рівнів типових лімфоцитів периферичної крові дозволить встановити ступінь та глибину морфологічних змін кишечника недоношених новонароджених з НЕК ІІ-ІІІ стадій. На підставі отриманих даних розроблена комп`ютерна програма діагностики НЕК у недоношених новонароджених.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувальну практику відділень новонароджених та реанімації новонароджених пологового будинку і відділення недоношених ЦМКЛ №3 м. Донецька, відділення патології новонароджених Обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька, відділень новонароджених, недоношених та патології новонароджених Харківського клінічного пологового будинку із неонатальним стаціонаром.

Теоретичні висновки дисертації включено до навчальних програм циклів тематичного удосконалення лікарів-неонатологів, педіатрів, акушерів-гінекологів, передатестаційних циклів для лікарів-неонатологів, до навчальної програми підготовки лікарів-неонатологів та педіатрів в інтернатурі, спеціалізації з неонатології кафедри педіатрії та неонатології ДонНМУ та кафедри неонатології ХМАПО.

Особистий внесок автора в розробку наукових результатів. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор вибрав тему роботи, проаналізував вітчизняну і закордонну літературу з проблеми, особисто сформулював мету і задачі дослідження, брав участь в отриманні всіх наукових даних. Підбор хворих, клінічні, цитохімічні дослідження були проведені автором особисто, інші - з особистою участю здобувача. Автором створена комп'ютерна база даних результатів обстеження дітей, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, практичні рекомендації. Самостійно був проведений аналіз результатів дослідження з використанням статистичних програм "Statіstіca for Wіndows v.5.0" "Statіstіca for Wіndows v.6.0", "Bіostat", на підставі чого були підготовлені до друку всі наукові праці, виступи на конференціях, підготовлена до захисту дана дисертація.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки й практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на X Всеукраїнській НПК «Актуальні питання педіатрії» (м. Харків, 2008), НПК з міжнародною участю «Проблеми та перспективи розвитку допомоги новонародженим в Україні” (м. Харків, 2008), міжнародному Конгресі «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (м. Судак, 2008), НПК «Фізіологія і патологія новонароджених” (м. Київ, 2007), ІV Конгресі неонатологів України „Актуальні питання неонатології” (м. Київ, 2007), науковому симпозіумі „Актуальні проблеми неонатології” (м. Судак, 2006), НПК «Актуальные проблемы неонатологии» (г. Донецк, 2005), НПК «Харчова алергія в дітей: профілактичне та лікувальне харчування” (м. Київ, 2005), НПК „Актуальные вопросы реанимации и интенсивной терапии в неонатологии” (г. Донецк, 2005), НПК „Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке» (г. Донецк, 2005), НПК „Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (м. Судак, 2005), всеукраїнській НПК з неонатології «Стан системи гемостазу в новонароджених: норма і патологія» (м. Полтава, 2003), ІV національному Конгресі анестезіологів України (м. Донецьк, 2004), Всеросійській НПК «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» (г. Санкт-Петербург, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 26 наукових праць (з них 20 - у фахових виданнях, визнаних ВАК України), отримано 1 авторське свідоцтво та 5 деклараційних патентів України на винахід.

Структура та об`єм дисертації. Обсяг дисертації становить 346 сторінок. Дисертація містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації та список використаної літератури, який включає 489 праць (237 - вітчизняних та країн СНД та 252 - зарубіжних авторів), що складає 50 сторінок. У роботі 58 таблиць та 39 рисунків, що становить 52 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. У роботі представлений аналіз результатів обстеження 433 недоношених новонароджених з моменту народження і протягом неонатального періоду з 2003 по 2007 рік. Розподіл дітей за групами на всіх етапах дослідження подано в табл. 1. Дослідження проводилося в три етапи: І - пологовий будинок ЦМКЛ №3 м. Донецька; ІІ - відділення патології новонароджених ОДКЛ, відділення недоношених ЦМКЛ №3, відділення реанімації ММПО м. Макіївки; ІІІ - патоморфологічне дослідження секційних та інтраопераційних ділянок кишечника з НЕК та інфекційними ентероколітами, групу контролю складали ділянки здорового тонкого кишечника новонароджених, померлих від вад серця, ЦНС, - патологоанатомічне відділення ОДКЛ. Розподіл новонароджених за групами почалося протягом перших 3-х діб життя і продовжувалося далі протягом неонатального періоду. Формування груп проводилося за умовами провідних патогенетичних ланок захворювань: гіпоксія, інфекція. Перелік захворювань включав клінічні діагнози згідно з МКХ X перегляду. До І групи ввійшли 133 недоношених новонароджених з внутрішньоутробною бактеріальною інфекцією (БІ) без гіпоксії. В ІІ групу - 127 дітей, що народились в асфіксії без клініко-лабораторного підтвердження інфекції протягом неонатального неонатального періоду (ГІ). У новонароджених обох груп мали місце клінічні прояви шлунково-кишкових порушень. ІІІ групу склали 98 новонароджених з вираженими шлунково-кишковими розладами і НЕК усіх стадій. Група контролю включала 75 новонароджених з терміном гестації 35-36 тижнів та відносно гладким перебігом неонатального періоду, що знаходилися на спільному перебуванні з матерями і вигодовувалися грудним молоком.

Таблиця 1 - Розподіл новонароджених на всіх етапах дослідження, абс. число

Оцінка стану здоров'я недоношених новонароджених проводилася з перших хвилин життя в пологовому залі, що включала бальний підрахунок за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилинах, визначення ступеня дихальних порушень за шкалою Доунса, з регулярними клінічними і неврологічними консультаціями фахівців (неврологів, хірургів, генетиків, кардіологів та ін.), а також відповідність ознак морфо-функціональної зрілості, гестаційного віку та фізичного розвитку за шкалою Балларда. Щодня оцінювалися динаміка маси, окружності живота, наявність шлункового аспірата, тривалість і режими ШВЛ, ЧСС, ЧД, АТ, сатурація кисню транскутаним методом, дані рН, РаО2 і РаCO2, біохімічного та повного клінічного аналізу крові з підрахунком гематологічних індексів. Спеціальні лабораторні дослідження включали визначення рівнів активності нейтрофілів у спонтаному НСТ-тесті і рівнів апоптозу і некрозу лімфоцитів крові, досліджувався імунологічний статус (ІЛ-1в, ІЛ-10, ФНО-б) у пуповинній і периферичній крові на 7-8 добу життя. У ході обстеження недоношених дітей використовувалися мікрометодики, що дозволяли проводити дослідження малими об`ємами крові. Регулярно проводилося мікробіологічне дослідження флори товстого кишечника новонароджених з ідентифікацією мікроорганізмів. Стандартні інструментальні обстеження включали рентгенологічне дослідження черевної порожнини, органів грудної клітини (за медичними показаннями). У дітей групи ризику розвитку НЕК на 1 - 5 доби життя проводилося ультразвукове дослідження кишечника з допплерографією абдомінальних судин і аналізом швидкості кровотоку в верхній брижовій артерії (ВБА), нейросонографію в динаміці апаратами “Sonos - 100CF”, фірми “Hewlett-Packard”, США та системи EnVisor C “РHILIPS”.

Клінічна оцінка стадій НЕК. У роботі використовувалася розповсюджена у світовій практиці класифікація, що враховує стадійні зміни загальклінічних, гастроентерологічних і ренгенологічних симптомів (Walsh M., Kleigman R., 1986), проводилася клінічна і лабораторна оцінка критеріїв синдрому "системної запальної відповіді" (СЗВ). Ступінь патологічних змін в одному органі чи системі визначалась за критеріями J. Sonntag для оцінки синдрому поліорганної недостатності (СПОН) у дітей з НЕК, доповнивши їх даними досліджень вітчизняних авторів (Шунько Є.Є., 2004, Знаменська Т.К., 2005).

В обстежених новонароджених визначалися найбільш значні зміни в наступних показниках загального аналізу крові: кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів в одиницях об'єму крові, підрахунок лейкоцитарної формули відразу після народження і протягом неонатального періоду. При аналізі лейкограми визначалися: лейкоцитарний індекс (ЛІ), нейтрофільно-лейкоцитарний коефіцієнт (НЛК), індекс зрушення нейтрофілів (ІСН), індекс резистентності (ІР) з визначенням їх чутливості та специфічності.

Метаболічну активність нейтрофілів венозної крові досліджували в спонтаному НСТ-тесті. Підраховували кількість нейтрофілів, що містять гранули діформазану на 100 клітин, результат виражали в % (частка активованих нейтрофілів, ЧАН). За кількостю діформазану в клітинах оцінювали їхню активність в умовних одиницях і розраховували індекс активації нейтрофілів (ІАН). До початку дослідження функціональної активності нейтрофілів у недоношених новонароджених була модифікована й адаптована методика НСТ-тесту, визначена особливість активації нейтрофілів у доношених і недоношених новонароджених, її залежність від маси і доби життя протягом неонатального періоду. Апоптоз та некроз лімфоцитів крові досліджували після фарбування акридіновим жовтогарячим і бромідом етідія лімфоцитарної суспензії і мікроскопіювали під люмінесценцією. Серед 100 клітин підраховували кількість типових, апоптичних і некротичних лімфоцитів. Типовими вважали лімфоцити зі світінням ядра і нормальними розмірами клітини, апоптичними - дрібні клітини зеленого і червоного кольорів, некротичними - клітини типового розміру з червоним світінням. Парціальна напруга кисню (РаO2), вуглекислого газу (РаCO2), рН в пуповинній (на 0-у добу) і артеріальній крові на 3 і 7 добу життя за допомогою газоаналізатора “Easy Stat 7101АЕR” (“Medica”, Франция).

Імунологічні дослідження. Для визначення рівнів цитокінів в сироватці крові застосовувався метод імуноферментного аналізу (ІФА). Інтенсивність фарбування продукту ферментативної реакції кількісно оцінювали на рідері PR2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR (Франція). Концентрація цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-10, ФНО-б) визначалася за стандартним каліброваним графіком. Результати виражали в пг/мл.

Морфологічне та морфометричне дослідження проводилися в лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України. Для оцінки структури тонкої кишки при НЕК проводили забір наступних частин органа секційного матеріалу: в зоні краю перфорації, сусідніх ділянок кишки, а також фрагментів макроскопічно інтактного кишечника, вилученого від зони перфорації, оцінювали стан стінки тонкої кишки, отриману під час операцій із приводу перфорації (крайова зона і сусідня ділянка органа). Крім описової морфології використовували метод кількісної оцінки стану оболонок тонкого кишечника за допомогою комплексу морфометричних критеріїв.

Дослідження гістологічних зрізів імуногістохімічним методом для виявлення маркерів макрофагів - CD68, ендотелію кровоносних судин - CD31 та лімфотичних судин - D2-40 системою візуалізації «LSAB 2», барвник DAB (усі реактиви фірми DAKO, Данія). Методика фарбування відповідала рекомендаціям виробника. Дослідження препаратів здійснювали за допомогою мікроскопа Axіostar (Carl Zeіss, Німеччина). Мікрофотографування проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX 70 (Японія) з використанням програми AnalySі Pro 3.2 (фірма Softіmagіng, Німеччина) відповідно до рекомендацій виробника програмного забезпечення.

Аналіз мікробіоценозу товстого кишечника виконувався за загальноприйнятими мікробіологічними методиками відповідно до Інструкцій щодо проведення бактеріологічних і мікробіологічних досліджень (Бондарюк Н. Д., 2003).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою ПЕВМ, IBM PC “Microsoft Excel” и “Statistica, v. 6”, обчислювали середнє (M) і його стандартне відхилення (ms), коефіцієнти кореляції (r) та рівні (p) їх значимості. З метою вивчення динаміки і прогнозування змін формених елементів крові на всіх стадіях НЕК використовували інформаційну ентропію, розраховану за показниками лейкоцитарної формули.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При проведенні бальної оцінки факторів ризику перинатальної і материнської патології за шкалою A. Coopland та клініко-епідеміологічного аналізу встановлено, що факторами ризику виникнення порушень ШКТ та НЕК у недоношених у ранньому неонатальному періоді є поєднана патологія гестаційного періоду в матері: хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (ХВГП) та затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) на тлі хронічна фетоплацентарна недостатність (ХФПН) (44%), анемії (88%), пізні гестози (59%), передчасного розриву плодових оболонок (59%), багатоводдя (39%), у пологах - тривалий безводний період (63%). Суттєву роль відіграє ризик реалізації внутрішньоутробної БІ, зумовлений наявністю в жінок кольпіту (42%), аднекситу (48%). Серед соматичних захворювань у матерів значну роль відіграють хронічні запальні захворювання нирок (46%), статевих органів (52%) та органів дихальної системи (34%). Групою ризику виникнення НЕК є діти, які мають тяжкі нозологічні захворювання: асфіксію (68%), перинатальну БІ (72%), патологію дихальної системи (63%), а також дисбіози кишечника (52%). У дітей з НЕК більш, ніж у 16% випадків зустрічалися чинники високого і середнього ризику розвитку захворювання. Серед інфекційних чинників тільки бактеріальний кольпіт виявився більш,ніж у 30% випадків, іншими були фактори ризику розвитку захворювання, що є наслідком комплексних патологічних змін у системі мати-плацента-плід-новонароджений.

При дослідженні впливу внутрішньоутробної гіпоксії, асфіксії при народженні на формування НЕК у недоношених новонароджених та залежність частоти виникнення захворювання від гестаційного віку (ГВ) дитини і маси тіла при народженні оцінювались рівні рН і парціальної напруги газів (РаO2 і РаСO2) артеріальної пуповинної і периферичної крові на 3-ю і 7-8-у добу життя в недоношених новонароджених груп БІ, ГІ і НЕК. Результати свідчили, що перераховані критерії в умовах адекватної інтенсивної терапії не можуть бути використані як самостійні діагностичні маркери ранніх стадій розвитку НЕК та дозволяють, поряд з іншими показниками, встановити ступінь метаболічних розладів в недоношених новонароджених і віднести їх до групи ризику за розвитком НЕК. На підставі отриманих кореляційних матриць був розроблений узагальнений патогенетичний патерн. З головної патогенетичної ланки (вертикаль) випливає, що зниження ГВ сприяє розвитку та прогресуванню тяжкості НЕК, посиленню метаболічного ацидозу крові та розвитку БІ, а з бокової ланки (горизонталь) - в міру зниження ГВ посилюються прояви ЗВУР та гіпоксії (див. рис. 1).

Рис. 1 Загальний патогенетичний кореляційний патерн розвитку НЕК.

У недоношених новонароджених з терміном гестації від < 28 тижнів до 36 тижнів на 1 - 5-й день життя і ризиком розвитку НЕК при УЗД кишечника товщина стінок (ТС) тонкої кишки коливалася від < 1 мм до 2,8 мм (у середньому 1,72 мм) залежно від ГВ і маси тіла, причому відзначалася значна пряма кореляція між ними (r = 0,97; р = 0,02). У дітей з терміном гестації 35 - 36 тижнів, що народилися без асфіксії або з асфіксією середнього ступеня тяжкості, ТС кишки була в 2,7 раза більше, ніж у недоношених новонароджених з терміном гестації від 31 тижня і менше. При порівнянні показників між дітьми з ГВ 35 - 36 та 32 - 34 тижнів спостерігалося його зменшення в 1,17 раза, а між новонародженими з НЕК І і ІІА і НЕК ІІБ - ІІІ стадіями - в 2,3 раза, що підтверджує витончення кишки не тільки через більш низький ГВ і більший ступінь незрілості, але і внаслідок патологічних морфологічних змін у кишечнику (р < 0,05).

У новонароджених з перенесеною тяжкою асфіксією при народженні та групи дуже високого ризику через перинатальну і материнську патологію (з ГІ ІІ й ІІІ ступенів і НЕК ІІБ - ІІІ стадій) мало місце достовірне (р < 0,05) зниження максимальної швидкості кровотоку (МСШ), а в новонароджених із прогресуючим НЕК - і середньої швидкості кровотоку (СШК) у порівнянні з дітьми, що народилися без або з помірною асфіксією. Кінцева діастолічна швидкість (КДШ) у ВБА зі зменшенням ступеня зрілості новонароджених мала тенденцію до зменшення (р > 0,05). Крім того, пульсовий індекс (ПІ) мав тенденцію до збільшення з прогресуванням ступеня асфіксії при народженні в дітей і досягав максимальних значень при НЕК більш тяжких стадій.

У новонароджених з НЕК ІІБ - ІІІ стадій відзначалося зниження КДШ у ВБА на тлі знижених МСШ і СШК (р < 0,05) і високого ПІ. Наявність сполучення цих показників у дітей групи дуже високого ризику з перинатальної і материнської патології, які перенесли тяжку асфіксію при народженні, на наш погляд, протягом раннього неонатального періоду є прогностично несприятливою ознакою для прогресування НЕК в перфоративну стадію. Відхилення цих параметрів у дитини від фізіологічної норми можуть використовуватися як діагностичні критерії НЕК на ранніх стадіях. Не було виявлено статистично значущої кореляції між ГВ і МСШ у ВБА (r = 0,34; р = 0,16) чи СШК у ВБА (r = 0,32; р = 0,19). Однак при дослідженні кровотоку в тій же самій судині були встановлені статистично достовірні взаємозв'язки між КДШ і ПІ і терміном вагітності при народженні (ступенем зрілості організму): зворотна кореляція з КДШ (r = - 0,87; р = 0,02) і пряма - з ПІ (r = 0,9; р = 0,001). Ризик розвитку НЕК значно зменшувався зі збільшенням МСШ і КДШ (р = 0,04). При порівнянні показників з ГВ була виявлена значна пряма залежність між ризиком НЕК і ПІ у ВБА (р = 0,02) і зворотний зв'язок із КДШ (р = 0,009) і СШК (р = 0,04).

Спектр мікрофлори порожнини товстого кишечника новонароджених груп контролю та НЕК І, які знаходилися на сумісному перебуванні з матір`ю, порівнювався з транзиторним дисбіозом, мікробіоценоз утримувався за рахунок присутності відносно нормальної кількості лактобактерій та бактероїдів, клінічних симптомів дисбіозу не відмічалося. У дітей були зригування після годування, здуття живота, неспокій, якісні зміни випорожнення, які носили непостійний характер, рівень Staphylococcus saprophyticus у них досягав 48,3% проти 11,5% групи контролю, гриби роду Candida 45,8% та 9,8% відповідно, а Enterococcus - 18,3% проти 9,6% відповідно в групі з НЕК І та контролю. Крім того в новонароджених з НЕК І діагностувалась Enterobacter aerogenosae у концентрації 103 - 105 в 34,2%.

Порушення мікробіоценозу кишечника спостерігались у недоношених основних груп при тяжкій перинатальній патології. Найнижчим рівень біфідофлори був на тлі високих показників УПМ, серед яких на першому тижні життя виявлялись як грампозитивні (42,6%), так і грамнегативні (58,7%) УПМ. Гриби роду Candida висівались у 59,8% та 67,4% відповідно в групах НЕК ІІ та НЕК ІІІ. В 42,8% новонароджених з НЕК та в 39,8%, 37,2% дітей із груп БІ та ГІ (р > 0,05) на першому тижні життя факультативні УПМ виділялися у кількості 107 - 106 КУО/г при титрах біфідо- і лактобактерій не вище 104 в групах з НЕК ІІ та НЕК ІІІ та 105 у групі з БІ. З кишечника в 24,5% дітей групи НЕК І, 32,7% з НЕК II - III та лише 19,2% дітей із групи контролю на першому тижні життя не виділено жодного з представників як головної, так і факультативної мікрофлори. Лактобактерії в кількості ? 107 КУО/г були виділені в групах контролю, ГІ та НЕК І, відповідно в 81,8%, 79,4% та 85,7%, а в групах БІ, НЕК ІІ та НЕК ІІІ - 31,7%, 28,7% та 23,3% (р < 0,05).

Синергізм дії гіпоксії і бактеріальних факторів агресії при НЕК реалізується активацією синдрому СЗВ, який виникає не тільки на локальному рівні при транслокації й адгезії мікроорганізмів через кишкову трубку та/або периферичну кров, що відбувається на більш пізніх патогенетичних етапах захворювання, але і на органному, системному рівні. За нашими даними у середньому 34,2% дітей вже з І й ІІ НЕК мали клінічні ознаки синдромів СЗВ і СПОН, а при розвитку перед- і перфорації - у 100% випадків.

З метою оцінки ступеня неспецифічної імунної реакції організму недоношеної дитини при включенні в патогенетичний механізм НЕК інфекційного компонента визначались ІЛ-1в, ФНО-б, ІЛ-10 в сироватці периферичної крові протягом перших 8-ми і через 24 години після встановлення діагнозу НЕК. Встановлено, що ІЛ-1в і ІЛ-10 однаково активуються при запуску системної запальної реакції, як внаслідок системної, персистуючої бактеріальної інфекції, так і внаслідок ішемічного ушкодження кишки при НЕК, без достовірних відмінностей між групами, але зі значною перевагою в групі з тяжкою стадією НЕК.

Протягом перших 8 годин встановлення діагнозу НЕК ІЛ-1в збільшилось у 3 рази порівняно з І і ІІ стадіями захворювання (p < 0,02), а з третьою стадією НЕК - у 4 рази (p < 0,02). У динаміці через 24 години значення ІЛ-1в у дітей з першою і другою стадіями НЕК не відрізнялось від первинних показників і складало 1,1 ± 0,4 і 2,3 ± 0,5 пг/мл відповідно, при р > 0,05. При ІІІ стадії НЕК відзначалась тенденція до підвищення щодо часу забору - 6,2 ± 0,4 пг/мл, при р > 0,05. Порівнюючи його рівень між першими двома групами і третьою групою НЕК зберігалось підвищення показника більш,ніж у 2 рази, р < 0,05.

ІЛ-10 при НЕК ІІІ стадії протягом 8 годин практично в 10 раз підвищувалося порівняно з І й ІІ стадіями, достовірних відмінностей між ранніми стадіями захворювання не виявлено (р > 0,05). Для діагностики третьої стадії НЕК у недоношених новонароджених значними є високий рівень ІЛ-10 і помірно підвищений - ІЛ-1в у периферичній крові. У динаміці через 24 години на ранніх стадіях НЕК відсутні відмінності показників як у групах, так і між групами, р > 0,05, при НЕК І - 1,8 ± 0,4 пг/мл і 1,9 ± 0,5 пг/мл - при ІІ стадії НЕК. Значні зміни концентрації ІЛ-10 мали місце при третій стадії захворювання з тенденцію до підвищення його в динаміці (18,4 ± 2,6 пг/мл, р < 0,05). Доведено пряму кореляцію імуноцитокінів залежно від тяжкості НЕК при первинному і повторному заборі крові (r = 0,72; r = 0,68 і r = 0,74; r = 0,62 відповідно, при р < 0,02). Виявлення ІЛ-10 у високих концентраціях на третій стадії НЕК свідчить про більш сильніше пригнічення запалення в кишці.

Концентрація ФНП-б у периферичній крові, навпаки, значно підвищувалась тільки при бактеремії. На пізній стадії захворювання відзначено достовірне підвищення початкового і наступного показників ФНП-б порівняно з результатами перших двох груп, при р < 0,05. У групі недоношених з НЕК ІІІ стадії достовірних відмінностей між значеннями ФНП- б в динаміці не виявлено і складало 2,4 ± 0,8 пг/мл і 3,2 ± 0,6 пг/мл відповідно, при р > 0,05. Встановлено слабку пряму кореляційну залежність його рівня від тяжкості НЕК у динаміці - r = 0,44; r = 0,32, при р < 0,05. Низьке і неадекватне патологічному процесу в кишечнику вироблення імуноцитокінів (ІЛ-1в і ФНО-б) у недоношених з НЕК, на наш погляд, пов'язане з морфологічним пошкодженням СО кишки (некроз, відшарування) і, відповідно, ентероцитів, що у цих умовах не можуть повноцінно брати участь в імунних реакціях.

Таким чином, для діагностики третьої стадії НЕК значущими є високий рівень ІЛ-10 (18,4 ± 2,6 пг/мл) і помірковано підвищений - ІЛ-1в (6,2 ± 0,4 пг/мл) у периферичній крові в новонароджених, але при цьому катастрофа в кишечнику здобуває вже незворотні зміни.

Наступним кроком дослідження стану неспецифічної імунної відповіді в новонароджених з НЕК було визначення рівнів апоптозу і некрозу лімфоцитів периферичної крові. Встановлено, що зменшення гестаційного віку приводить до росту загибелі лімфоцитів периферичної крові переважно за рахунок їхнього некрозу. НЭК І стадії діагностується, коли частка апоптичних лімфоцитів складає більше 12%, некротичних лімфоцитів - більше 30% і загальна кількість клітин, що гинуть, більше 40%. На випадок з НЕК ІІ стадії ці показники відповідно складають більше 5%, 45% і 50%.

При БІ під час відсутності НЕК фізіологічна загибель (апоптоз) лімфоцитів реалізується в більшій мірі (приблизно в 1,25 раза), ніж при наявності НЕК, тобто апоптоз гнітиться порівняно тільки з БІ, що вказує на більш глибокі порушення в системі периферичної крові і, отже, всього організму в першому випадку порівняно з другим. Одночасно підсилюється загибель лімфоцитів шляхом некрозу, причому відмінності від значень, отриманих під час відсутності захворювань, більш значущі при НЕК (p < 0,001) у порівнянні з БІ без значних порушень з боку ШКТ (p < 0,005). У той же час частка некротичних лімфоцитів у периферичній крові при НЕК приблизно в 1,6 раза вище (p < 0,05), ніж при БІ у дитини. Отриманий результат знаходиться в згоді з висновком про менший рівень патологічних змін в організмі новонароджених при БІ під час відсутності НЕК порівняно з його наявністю. Отже, за кількістю типових (більше 50%) чи некротичних лімфоцитів (більше 65%) можна диференціально діагностувати НЕК від бактеріальної інфекції, що не супроводжується його розвитком.

Оскільки НЕК - гострий некротизуючий кишковий синдром, викликаний інфекційними агентами на тлі незрілості механізмів місцевого захисту і/чи гіпоксично-ішемічним ушкодженням слизової кишечника, схильний до генералізації з розвитком СЗВ і участю нейтрофілів, проведена оцінка діагностичної значущості НСТ-тесту при цьому захворюванні.

У недоношених новонароджених із сприятливим перебігом періоду новонародженості активність нейтрофілів у НСТ-тесті, а також співвідношення між їх субпопуляціями має свої особливості, які виявляються в зменшенні сумарної величини частки активованих клітин (36 ± 2,9%) і збільшенні частки клітин, що не є потенційними фагоцитами (69 ± 3,9%). При вивченні особливостей відновлення НСТ нейтрофілами, рівнів їх субпопуляцій у недоношених новонароджених з НЕК встановлено, що зниження ГВ, наявність НЕК і розвиток захворювання приводить до зменшення кількості нейтрофілів-кілерів (потенційних фагоцитів - Нк) і частки активних клітин серед них. Навпаки, кількість нейтрофілів-кейджерів (Нс), що доставляють інфекційний агент у компетентні органи, збільшується. Отримані результати свідчать про гноблення ланки неспецифічного імунітету в периферичній крові, як при недоношеності будь-якого ступеня, так і при наявності НЕК, причому ситуація погіршується з розвитком захворювання і/чи ступеня недоношеності. Швидкість процесу активації нейтрофілів (значення k1) має тенденцію до збільшення з ростом ступеня недоношеності і стадії НЕК. Приведений факт вказує на включення компенсаторних механізмів, спрямованих на ліквідацію явищ, пов'язаних із гнобленням неспецифічного імунітету в периферичній крові при захворюванні. Тенденції зміни величини Vmax залежно від ступеня недоношеності чи стадії НЕК аналогічні таким для Нка: показник зменшується зі збільшенням ступеня недоношеності і стадією НЕК (p > 0,5), в останньому випадку, незалежно від ступеня недоношеності, що свідчить про компенсаторні механізми, які обумовлюють збільшення швидкості процесу активації нейтрофілів і виявляються недостатніми для ліквідації наслідків порушення неспецифічних функцій клітин у периферичній крові, причому наявність захворювання збільшує ці негативні явища. Отже, поряд з іншими показниками, кількісні співвідношення серед субпопуляцій нейтрофілів виявляються значущими в ранній і диференціальній діагностиці НЕК.

Розвиток НЕК приводить до зміни співвідношення в субпопуляціях нейтрофілів, причому частка Нс збільшується (група контролю - 32 ± 1,4%, НЕК І - 38 ± 3,2%, НЕК ІІ - 41 ± 1,1%, р < 0,05 в порівнянні з контролем), тоді як частка Нк (потенційних фагоцитів), навпаки, зменшується (група контролю - 69 ± 3,9%, НЕК І - 62 ± 3,0%, НЕК ІІ - 58 ± 2,8%, р < 0,05 порівняно з контролем), вказуючи на ослаблення неспецифічного імунітету в периферичній крові при захворюванні. Результати свідчать про підвищене імунне навантаження на організм новонароджених за наявності НЕК на тлі розвитку СЗВ, оскільки, відповідно до сучасних поглядів, нейтрофіли Нс виконують функцію транспортування поглинених сторонніх часток, у достатній кількості присутніх у інфікованому організмі, в компетентні органи.

За наявності НЕК та при БІ, що не супроводжується НЕК, відзначено, при БІ, як і при НЕК, значення ЧАН? і Нк вище, а Нс - нижче, ніж у контрольній групі (p < 0,05). Виключення складає частка Нк у новонароджених з БІ, коли зменшення показника недостовірне (p > 0,05). При цьому k1, незалежно від наявності НЕК має тенденцію до зменшення, однак в останньому випадку вона виражена в меншому ступені, ніж при БІ. Привертає увагу те, що порівняно з контрольною групою частка активних Нк (Нка) збільшується при БІ майже в 2 рази (p < 0,05), тоді як при НЕК показник має тенденцію до зменшення (p > 0,5). Приведений факт свідчить про активацію в системі нейтрофілів на тлі БІ, тоді як розвиток НЕК, навпаки, гнітить неспецифічну ланку імунітету, принаймні у периферичній крові. Розходження між значеннями Нка при БІ і за наявністю НЕК статистично значущі (p < 0,01). Отримані результати вказують на можливість диференціально діагностувати НЕК від бактеріальних інфекцій. Для цього необхідно зіставити результати вимірів, наприклад,ЧАН? (чи Нс, чи Нк) і Нка. У тому випадку, коли значення ЧАН? перевищує 40%, а частка Нка знаходиться на рівні не більш 5%, можна з визначеною ймовірністю припускати наявність НЕК, але не БІ.

При морфологічному дослідженні з'ясувався взаємозв'язок між змінами кількісних параметрів і структурних компонентів слизової оболонки при НЕК, побудований патерн патоморфологічних розладів. Відзначено, що патологічні зміни при НЕК торкаються всіх оболонок стінки тонкої кишки. Провідним патоморфологічним явищем є зміна кількісних морфологічних параметрів судинного русла, розвиток вираженого набряку з дисоціацією міжтканинних відносин і вираженою деструкцією структурних елементів стінки кишки. При цьому запально-репаративний процес характеризується превалюванням альтерації при неадекватній реакції лейкоцитів на ступінь деструкції і зниженні репаративного потенціалу тканинних елементів слизової оболонки кишки. Це детермінує стійке порушення її бар'єрної функції, зниження резистентності до дії мікробних агентів і прогресуючі ушкодження. Доведено, що пусковим фактором є порушення кровотоку, яке на тлі незрілості гістогематичних бар'єрів кишки, провокує приєднання бактеріальної інфекції. Подальший результат патологічного процесу залежить від імунологічної реактивності організму. На випадок ареактивності (значного зниження реактивності), що спостерігається при НЕК ІІІ, патологічний процес носить характер альтеративного (деструктивного), що визначає порушення цілісності стінки кишки, розвиток перфорації та перитоніту, тоді як адекватна реакція лейкоцитів (макрофагів) визначає сприятливий результат.

Питома площа (ПП) структур з ознаками альтерації в покривному епітелії прямо корелювала з ПП і діаметром судин (r1 = 0,78; r2 = 0,81; р < 0,02), а також виразністю набряку (ПП інтерстиціальної рідини (ІР)) - r3 = 0,87; р < 0,02. ПП ІР прямо залежав від ПП судин (r = 0,87; р < 0,05) і ступеня ушкодження ендотеліальної вистілки (r = 0,74; р < 0,05), 32,4 ± 2,1% поверхні ворсинок характеризувалися повною десквамацією епітеліального шару з оголенням власної пластинки СО. Взаємозв'язок між порушенням мікроциркуляції (МЦ) й інфільтрацією був нижче і складав r1 = 0,53; r2 = 0,61 і r3 = 0,33, р < 0,02 у парах ПП лейкоцитів з ПП судин (r1), діаметром судин (r2) і ПП ІР (r3) відповідно.

При зіставленні ступеня тяжкості захворювання і глибини патоморфологічних порушень встановлено: на ділянках, сусідніх з маргінальною зоною перфорації, СО характеризувалася деструкцією 38,8 ± 2,9% ворсинок. Аналогічні зміни були зафіксовані в СО при НЕК ІІБ. Із НЕК ІІБ 32,4 ± 2,1% поверхні ворсинок характеризувалися повною десквамацією епітеліального шару з оголенням власної пластинки СО, тоді як з НЕК ІІІ цей показник складав 72,1 ± 5,2%. На збережених ворсинках з НЕК ПП ентероцитів з ознаками дистрофії і переднекрозу коливалась від 56,4% до 76,2% у різних ділянках (р < 0,05). При НЕК ІІІ на поверхні збереженого епітеліального шару визначалися агрегати мікроорганізмів, але це не супроводжувалося відповідною реакцією лейкоцитів. При НЕК ІІІ ПП судин був на 68,3% вище, ніж у контролі, і на 43,6% перевищував показник у хворих з НЕК ІІБ. Це було пов'язано зі збільшенням діаметра, але не кількості судин. Порівняння з контролем показало, що діаметр капілярів у СО при НЕК виріс на 27,7%, у венулярному відділі відмінності були більш вираженими - діаметр венул на 72,4% перевищував показник контрольної групи. Серед м'язів, у субсерозному шарі - судини і клітини з експресією CD 68 і CD 31 від значної до помірної кількості. На межі в підслизовій і слизовій оболонках відзначалась висока диференціровка клітин з експресією D 2-40.

Зіставлення патоморфологічних змін при НЕК з бактеріальним ентероколітом (БЕК) виявило ряд розходжень у структурно-функціональній організації стінки тонкої кишки. При БЕК у стінці кишки в підслизовій основі визначалася зріла сполучна тканина з достатньою кількістю оксифільно пофарбованих колагенових волокон, у пухкій волокнистій сполучній тканині інтактної зони кишки визначалося багато еозинофілів, макрофагів, плазмоцитів і лімфоцитів, то з НЕК лейкоцити були в 2,5 - 3 рази менш численними і представлені поодинокими макрофагами і лімфоцитами. Інфільтрація при БЕК носила осередковий характер і була з проліферацією ендотелію і фібробластів, що супроводжувалося вираженою реакцією з боку макрофагів, зафіксована величезна кількість CD 68 позитивних клітин у зоні запалення, що формують скупчення плазмоцитів. По відношенню судин зафіксовано менш виражені порушення МЦ зі збереженням великої поверхні гемокапілярів, деструкція та ділятація лімфатичних судин. Запалення носило характер гіперергічного, супроводжуючись формуванням великих агрегатів лімфоцитів і макроскопічно помітних лімфоїдних фолікулів, було виражене порушення кровотоку. Усі ці зміни при БЕК поряд з імуноцитохімічними особливостями свідчило про зниження ефективності як неспецифічного, так і специфічного ланок імунітету.

На підставі кореляційної матриці побудована кореляційна структура (див. рис. 2). Між більшістю морфологічних ознак виникає множинність взаємозв'язків. Виняток складають два показники: частота деструкції ворсин СО і частота збережених ентероцитів. Ці показники знаходяться поза кореляційної структури, тобто не утворюють зв'язків з іншими ознаками і прямо корелюють тільки один з одним. Системоутворюючою ознакою кореляційної структури є діаметр капілярів. Звідси випливає, що судинний фактор - провідний у патоморфологічних змінах при НЕК.