Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

14.01.03 - Хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович Львівський Національний Медичний Університет ім. Д. Галицького, завідувач кафедри факультетської хірургії

Доктор медичних наук, професор Березницький Яков Соломонович Дніпропетровська медична академія, завідувач кафедри хірургії №1 та хірургії інтернів

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за адресою: 21018 м. Вінниця, вул. Пирогова, 56

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради: С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Спайкова хвороба (СХ) очеревини залишається насьогодні найбільш поширеним ускладненням, яке супроводжує майже всі оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту [Афанасьєв С.В., 2003; Антонюк О.С., 2006; Ellis H. 2005]. Спайки в черевній порожнині утворюються після лапаротомії у 55-95% випадків [Кулаков и др., 1998; Risberg B., 1997]. Зростання захворюваності на СХ пов'язують зі збільшенням кількості оперативних втручань, розширенням показань до лапаротомії [Маршава О.М. и др., 2006; Senthilkumar M.P., Dreyer J.S., 2006; Davey A.K., Maher P.J., 2007].

Серед найбільш небезпечних ускладнень СХ є гостра спайкова кишкова непрохідність [Радзіховський А.П. та ін., 2004; Duron J.J. et al., 2006; Lo O.S at al., 2007], причому питома вага спайкової непрохідності серед інших видів непрохідності постійно зростає і складає за даними різних авторів від 71,8 до 91,1% [Воробьев А.А. и др., 1998; Жебровский Н.И., 2000, Рыбачков В.В. и др., 2005]. Дане патологія супроводжується високою летальністю, яка коливається в межах від 15 до 50% [Fevang B.T. et al., 2000; Курбонов К.М. и др., 2006].

По частоті та рецидивам захворювання, зниженню або стійкій втраті працездатності, функціональним порушенням, високому відсотку летальності при повторних оперативних втручаннях та зниженню якості життя - СХ є не тільки важким суто хірургічним захворюванням, а і в значній мірі соціальною проблемою [Афанасьєв С.В., 2003; Dunker M.S. et al, 2004]. Утворення спайок в черевній порожнині після традициійних абдомінальних оперативних втручань залишається одним з основних чинників інвалідизації хворих у післяопераційний період в світі і Україні, зокрема, [Афанасьєв С.В., 2003], потребує тривалої реабілітації з залученням значних матеріальних ресурсів [Williams S.B. et al., 2005; Cohen Z. et al, 2005].

Нині з'ясовані основні етапи формування спайки, як сполучнотканинного утворення [Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001], але залишаються невідомими причини перетворення захисної, по суті, реакції травмованої очеревини на патологічний процес - надмірне спайкоутворення з організацією фібринових нашарувань [Семенова Т.В. та ін., 2000; Hellebrekers B.W. et al., 2000; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Chegini N., 2002;].

Основними напрямками розробки методів профілактики СХ є зменшення травматизації очеревини, зниження запалення в зоні операції, зменшення вірогідності випадіння фібрину в черевній порожнині, максимально повне відмежування пошкоджених серозних поверхонь [Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001.]. Але, жодна з запропонованих профілактичних методик не є універсальною і не дозволяє остаточно вирішити проблему виникнення і прогресування надмірного спайкоутворення в черевній порожнині [Покидько М.І., 1999, 2002; Семенова Т.В. та ін., 2000; Дикий О.Г., 2003; El-Mowafi D.M., Diamond M.P., 2003]. Основна увага спрямована на розробку методів профілактики СХ під час оперативного втручання та в післяопераційний період, натомість більш перспективним може бути попередження СХ ще до виконання лапаротомії [Покидько М.І., Феджага І.П., 2001]. Одним з оптимальних і ефективних шляхів профілактики СХ може бути прогнозування її виникнення і прогресування, але дослідження спрямовані на розробку прогностичних тестів залишаються нечисленими [Покидько М.І., Феджага І.П., 2001].

Таким чином проблема спайкоутворення у черевній порожнині залишається однією з найактуальніших проблем сучасної хірургії. Неможливість передбачити надмірне спайкоутворення у післяопераційному періоді та недостатня ефективність існуючих профілактичних заходів потребують подальших комплексних досліджень патогенетичних механізмів спайкоутворення, що надасть можливість прогнозувати і ефективно попереджувати розвиток СХ і наслідків з нею пов'язаних.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету і є фрагментом теми кафедри загальної хірургії "Розробка нових методів діагностики, лікування, профілактики та прогнозування перебігу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (№ держреєстрації 0104U010509). Автор дисертаційної роботи є відповідальним виконавцем даної теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність методів профілактики спайкоутворення після абдомінальних операцій та поліпшити результати хірургічного лікування хворих з ускладненою СХ шляхом уточнення ланок патогенезу захворювання та розробки на основі отриманих даних методів прогнозування, профілактики та лікування СХ.

Задачі дослідження:

1) дослідити роль хронічного емоційно-больового стресу в формуванні набутої схильності до надмірного спайкоутворення в умовах експерименту;

2) визначити роль хронічного емоційно-больового стресу в реалізації залежної від активності N-ацетилтрансферази спадкової схильності до надмірного спайкоутворення в експерименті;

3) оцінити ефективність використання -ліпоєвої кислоти для профілактики експериментальної СХ;

4) дослідити значення фенотипу гаптоглобіну у формуванні схильності до СХ очеревини;

5) дослідити значення спадкових та набутих пошкоджень генетичного апарату соматичних клітин у формуванні схильності до СХ;

6) вивчити та оцінити значення стану неспецифічної резистентності організму для виникнення та перебігу СХ очеревини;

7) розробити методи прогнозування виникнення СХ після абдомінальних операцій та способи патогенетично орієнтованої профілактики СХ та оцінити їх ефективність;

8) розробити методи консервативного та хірургічного лікування СХ та оцінити їх ефективність;

9) розробити алгоритм хірургічної тактики під час діагностично-лікувальної лапароскопії.

Об'єкт дослідження: хворі, у яких після лапаротомії виникла СХ, і хворі у яких після лапаротомії відсутні прояви СХ; щурі лінії Вістар з експериментальною СХ.

Предмет дослідження: перебіг експериментальної СХ у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази при її відтворенні на різних стадіях хронічного емоційно-больового стресу. Механізми реалізації успадкованої та набутої схильності до надмірного спайкоутворення, розробка патогенетично орієнтованих методів прогнозування, профілактики і лікування СХ в клінічних умовах.

Методи дослідження: Для характеристики перебігу спайкового процесу в експерименті і клінічних умовах визначали показники обміну біополімерів сполучної тканини та компоненти тіол-дисульфідної системи за допомогою біофізичних методів дослідження (спектрофотометрія). Стан тканин очеревини, ядер мезотелію, активність ацетилхолінестерази оцінювали за допомогою гістологічних і гістохімічних методів. Оцінку перебігу запалення в тканинах очеревини проводили за допомогою флюоресцентних методів. В клінічних умовах обстеження хворих проводили за стандартними методиками. Для оцінки перебігу запалення визначали вміст сіалових кислот (методи клінічної біохімії) та С-реактивний білок (імунологічні методи). Стан генетичного апарату лімфоцитів оцінювали за допомогою цитогенетичних методів дослідження. Визначення фенотипу гаптоглобіну за допомогою електрофорезу. Всі отримані результати піддавалися статистичній обробці з використанням пакету програм "Statistica v. 5,5". Для аналізу використовували коефіцієнт кореляції, дисперсійний аналіз, критерій Ньюмена-Кейлса.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведених експериментальних і клінічних досліджень уточнені механізми реалізації спадкової схильності до надмірного спайкоутоврення, пов'язаної з активністю N-ацетилтрансферази. Вперше в експериментальних дослідженнях встановлено роль хронічного-емоційно больового стресу в створенні умов для виникнення СХ, та встановлена здатність хронічного стресу сприяти реалізації спадкової, пов'язаної з активністю N-ацетилтрансферази, схильності до надмірного спайкоутворення.

В клінічних дослідженнях одержані нові дані про роль стану неспецифічної резистентності в формуванні набутої схильності до надмірного спайкоутворення і встановлені механізми її реалізації. Розширені уявлення про тіолзалежні механізми формування схильності для виникнення СХ чи її рецидиву. Вперше встановлені особливості змін генетичного апарату соматичних клітин: лімфоцитів, мезотеліоцитів - при СХ. Розширено уявлення про можливості використання антиоксидантних і гепатопротекторних препаратів для профілактики і лікування СХ очеревини.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено спосіб визначення схильності до СХ на основі оцінки асоціативної активності акроцентричних хромосом лімфоцитів (Патент на винахід №79875 від 25.07.2005 р.). Розроблено спосіб визначення успадкованої схильності до СХ, яку встановлюють при наявності транслокацій t (15; 1) (р1-1р 3.6) в лімфоцитах (Деклараційний патент на корисну модель №13251 від 15.03.2006 р.). Запропоновано прогностичний тест визначення вірогідності виникнення СХ після абдомінальних операціях оснований на дослідженні фенотипу гаптоглобіну, типу ацетилування, рівня тіол-дисульфідного співвідношення. Розроблені методи дозволили збільшити ефективність прогнозування виникнення СХ після абдомінальних операцій.

Розроблено метод профілактики виникнення СХ шляхом застосування препаратів -ліпоєвої кислоти та силімарину після операцій з приводу гострого апендициту. Розроблений метод дозволив зменшити кількість випадків СХ. Вдосконалені методи лікування СХ з використанням лапароскопічних технологій, шляхом введення в схему лікування препаратів -ліпоєвої кислоти та силімарину на підставі чого розроблено метод комплексного лікування СХ (Патент на винахід №76350 від 17.07.2006). Застосування даного способу дозволило зменшити кількість рецидивів СХ. Встановлені протипоказання для використання лапароскопічного адгезіолізису у хворих з СХ. Розроблений алгоритм хірургічної тактики при виконанні діагностично-лікувальної лапароскопії та встановлені показання до конверсії доступу.

Результати роботи впроваджено в лікувально-діагностичну роботу кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету, Міської клінічної лікарні №9, м. Одеса, Одеського обласного медичного центру, Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) ОДМУ, Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою роботи, обґрунтована необхідність даного дослідження. Сумісно з науковим консультантом сформульована мета роботи і необхідні для її досягнення задачі. Автор самостійно формував клінічні групи, обстежував хворих, проводив консервативне та оперативне лікування. Експериментальна частина роботи: планування експерименту, формування груп тварин, моделювання СХ, забір біологічного матеріалу - в повному об'ємі виконані автором.

Морфологічні дослідження проводилося спільно із співробітниками кафедри гістології, цитології і ембріології Одеського державного медичного університету. Генетичні дослідження проведені спільно із співробітниками НДІ молекулярно-генетичної і клітинної медицини Одеського державного медичного університету. Автором самостійно проаналізовані отримані експериментальні і клінічні результати, проведена їх статистична обробка; написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки.

Участь автора в підготовці матеріалів, викладених у статтях, тезах і патентах, написаних в співавторстві, є визначною і полягає в проведенні інформаційного пошуку і узагальненні його результатів, виконанні експериментальних досліджень, спостереженні і лікуванні хворих, статистичній обробці одержаних результатів, участі в обговоренні одержаних результатів і формуванні висновків; написанні тексту статей, тез, патентів.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження доповідалися на Х всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України, присвяченої 80-річчю професора А.Я. Фіщенко (Вінниця, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання геріатричної хірургії" (Тернопіль, 2004), Х Ювілейній міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології" (Одеса, 2004), ІІІ-іх та VІ-их читаннях В.В. Підвисоцького (Одеса, 2004; Одеса, 2007), Всеукраїнській науковій конференції "Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії" (Чернівці, 2004), Науково-практичній конференції "Гістологія на сучасному етапі розвитку науки" (Тернопіль, 2004), ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Динаміка наукових досліджень 2004” (Дніпропетровськ, 2004), Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету "Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині" (Харків, 2004), Конференціях "Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині" (Одеса, 2004; Одеса 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин" (Київ, 2004), ІІІ міжнародних Пироговських читаннях (Вінниця, 2006), XLIX підсумковій науково-практичній конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" (Тернопіль, 2006),

Публікації. За темою дисертації опубліковано 35 наукових робіт, з яких 21 стаття у наукових фахових виданнях, 14 тез у матеріалах конференцій, одержано 4 патенти України на корисну модель та 2 патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 350 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 5 розділів результатів власних досліджень, обговорення результатів досліджень, висновків, списку використаної літератури, який містить 420 джерел (з них 184 іноземних). Дисертація проілюстрована 52 таблицями, 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічна характеристика груп хворих. Робота ґрунтується на результатах обстеження і лікування хворих з різними формами СХ (365 осіб), гострим флегмонозним апендицитом (495 осіб), жовчнокам'яною хворобою (20 осіб). Для формування контрольних груп, обстеженню підлягали донори (90 осіб). Під спостереженням знаходилось 365 хворих з різними формами СХ. З них гостра спайкова кишкова непрохідність була у 215 (59%), часткова спайкова кишкова непрохідність у 70 (19,1%), больова форма - у 80 (21,9%) хворих.

Клінічне дослідження складалося з трьох частин. В першій частині з'ясовували значення генетично детермінованих особливостей метаболізму організму людини у формуванні схильності до СХ очеревини. Дослідили спадкові і набуті пошкодження генетичного апарату соматичних клітин у пацієнтів з СХ очеревини. Дослідили механізми реалізації генетично детермінованої схильності до СХ за одним та декількома факторами. В другій частині досліджували значення набутих змін неспецифічної резистентності організму в формуванні схильності до надмірного спайкоутворення. Третя частина присвячена розробці і встановленню ефективності методів прогнозування, профілактики і лікування СХ.

Методи клінічних досліджень. Визначення фенотипів гаптоглобіну в сироватці крові донорів та хірургічних хворих проводили за допомогою диск-електрофорезу в поліакріламідному гелі [Davis B.G., 1964] з модифікаціями [Осина Н.А., 1982]. У всіх пацієнтів проводили цитогенетичне дослідження лімфоцитів периферійної крові перед оперативним втручанням. Забір венозної крові та культивування проводили у відповідності зі стандартною методикою каріотипування [Захаров А.Ф., 1982]. Для хромосомного аналізу були відібрані клітини в стадії метафази з повним хромосомним набором, без хромосомних нашарувань. Підрахунок асоціацій акроцентричних хромосом, транслокацій, фрагільних ділянок хромосом проводили у 40 метафазних пластинках кожного пацієнта [Прокофьева-Бельговская А.А., 1986; Фролов А.И., 1993].

В сироватці крові хворих визначали вміст сіалових кислот за допомогою уніфікованого резорцинового методу. [Меньшиков В.В. та ін., 1987]; визначали С-реактивний білок за допомогою уніфікованого методу кольцеприципітації в капілярах. [Меньшиков В.В. та ін., 1987]. В сироватці крові визначали вільний, пептидо- та білковозв'язаний оксипролін. Принцип методу полягає в окисленні оксипроліну хлораміном Б, після чого продукти окислення конденсують парадиметиламінобензальдегідом, з утворенням хромогену червоного кольору. Також проводили кількісне визначення глікозаміногліканів в сироватці крові. Кількість сіалових кислот визначали оцтовокислим реактивом після відділення їх від глікопротеїнів крові [Шарапов П.Н. та ін., 1990].

Стан неспецифічної резистентності визначали за рівнем тіол-дисульфідного співвідношення (ТДС) сироватки крові [Соколовский В.В., 1996]. В сироватці крові визначали вміст сульфгідрильних (SH-) і дисульфідних (SS-) груп [Веревкина И.В. та ін., 1977], їх співвідношення, яке характеризує стан неспецифічної резистентності організму [Соколовский В.В., 1996].

Вміст в тканинах очеревини гістаміну визначали люмінесцентно-гістохімічним методом Кросса [Cross S. та ін., 1971], серотоніну та катехоламінів - методом Фалька-Хілларпа [Falck B. та ін., 1962], гепарину - методом Енербек [Enerback L., 1974]. Біоамінне забезпечення ексудативно-інфільтративних процесів в тканинах пошкодженої кишки оцінювали за індексом біоамінного забезпечення запалення (ІБЗЗ) [187], який визначали за формулою:

ІБЗЗ = (Г+С)/КА,

де Г, С, КА відповідно вміст гістаміну, серотоніну та катехоламінів. Дослідження активності ацетилхолінестерази в стінці тонкої кишки та очеревини проводили за методом Карновски [Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996]. На постійних гістологічних препаратах стінки кишечнику підраховували кількість ядер мезотеліоцитів з високою функціональною активністю в динаміці експериментального спайкового процесу у щурів з різним фенотипом N-ацетилтрансферази [Яцковский А.Н., 1987].

Хірургічні методи лікування. У відповідних групах хворих виконували оперативні втручання з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності, больової форми СХ, гострого флегмонозного апендициту, жовчнокам'яної хвороби. Операції з приводу гострого флегмонозного апендициту, жовчнокамяної хвороби проводили за стандартними загальновживаними методиками. При лікуванні СХ застосовували або стандартну лапаротомію, або лапароскопічний адгезіолізис з урахуванням місця розташування післяопераційного рубця від попередньої лапаротомії Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001.

Консервативні методи лікування і профілактики СХ. Консервативне лікування пацієнтів з спайковою непрохідністю, за запропонованою нами схемою, включало терапію препаратом “Берлітіон” у дозі 300 ОД на добу внутрішньовенно кожного дня впродовж 5 діб. Через 5-6 діб, на тлі стабілізації стану хворого, виконувалась лапароскопія і після візуальної ревізії органів черевної порожнини - лапароскопічний адгезіолізис. У післяопераційному періоді продовжували терапію “Берлітіоном” з розрахунку 300 ОД на добу кожного дня внутрішньовенно впродовж 7 діб, після чого призначали препарат “Карсил” по 1 драже тричі на добу впродовж місяця.

Лабораторні тварини і моделювання експерименту. Експериментальні дослідження проведені на 471 самці щурів лінії Вістар віком 4 місяці, які утримувалися за стандартних умов експериментально-біологічної клініки Одеського державного медичного університету. Дослідження проведені згідно з науково-практичними рекомендаціями щодо утримання лабораторних тварин та роботи з ними [Ю.М. Кожем'якін та ін., 2002] та положеннями „Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та наукових цілей”. У відповідності до мети та задач дослідження дослідні тварини були поділені на групи: 1) інтактні щурі; 2) інтактні тварини у яких моделювали СХ; 3) тварини у яких моделювали СХ на різних стадіях хронічного стресу; 4) тварини, яким при моделюванні СХ очеревини проводили профілактику надмірного спайкоутворення.

З метою формування групи порівняння у щурів першої групи визначали стан прооксидантно-антиокидантного гомеостазу, метаболізм біополімерів сполучної тканини за умов різної активності N-ацетилтрансферази, активність ацетилхолінестерази та стан нервових волокон стінки кишечнику та очеревині, кількість функціонально активних ядер мезотеліоцитів очеревини, гістологічну будову парієтальної очеревини та стінки кишечнику.

Група 2 складалася з декількох підгруп. В першій підгрупі досліджували індивідуальні особливості перебігу експериментальної СХ. У тварин другої підгрупи досліджували значення різної активності N-ацетилтрансферази для перебігу експериментального спайкового процесу. Вивчали особливості метаболізму біополімерів сполучної тканини з метою з'ясування механізмів реалізації схильності до СХ у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази. Паралельно у цих тварин досліджували зміни прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, стан мезотелію очеревини, морфофункціональний стан нервового апарату очеревини та стінки кишечнику. Оцінювали перебіг запалення в черевній порожнині за показниками, які характеризують біоамінне забезпечення запалення.

В групі 3 досліджували роль хронічного емоційно-больового стресу в реалізації залежної від активності N-ацетилтрансферази схильності до СХ. У щурів з низькою, проміжною та високою активністю N-ацетилтрансферази спочатку відтворювали хронічний емоційно-больовий стрес, після чого моделювали СХ на стадії тривоги, резистентності і виснаження стресу. Щурів виводили з експерименту на 3, 7, 14 та 21-шу добу післяопераційного періоду. Досліджували рівень спайкового процесу (РСП), показники, що характеризують біоамінне забезпечення запалення, гістологічну картину спайкового процесу. В четвертій групі оцінили ефективність застосування -ліпоєвої кислоти для профілактики надмірного спайкоутворення. Препарат вводили внутрішньовенно, двічі на добу по 0,2 мл протягом 14 діб після оперативного втручання. Розрахунок дози для тварин проводили у відповідності з методичними рекомендаціями [О.В. Стефанова, 2001].

СХ моделювали шляхом десерозування ділянки сліпої кишки і тонкої кишки на відстані 1 см від місця переходу тонкої кишки у сліпу, розміром 1,0 на 0,5 см. Висікали ділянку парієтальної очеревини розміром 1,0 на 0,5 см навпроти десерозованої ділянки сліпої кишки [Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001]. Хронічний емоційно-больовий стрес відтворювали шляхом щоденної тригодинної дії електричного струму силою 6 мА протягом 18 діб [Desiderato O. та ін., 1974]. Для цієї моделі добре відома тривалість стадій загального адаптаційного синдрому [О.В. Стефанова, 2001]. Фенотипування щурів за активністю N-ацетилтрансферази проводили шляхом інтрагастрального введення тест-препарату "Сульфадимезин" в дозі 25 мг/кг. Через 24 години в сечі за добу визначали активність N-ацетилтрансферази [Ремиш В.В., 2005] по співвідношенню вільного та загального сульфадимезину.

Методи експериментальних досліджень. Стан прооксидантно-антиоксидантної рівноваги оцінювали на підставі визначення вмісту в сироватці крові та гомогенатах очеревини і стінки тонкого кишечнику дієнових кон'югатів, малонового діальдегіду. Активність супероксиддисмутази визначали спектрофотометрично за методом [R. Fried, 1975] по здатності ферменту пригнічувати реакцію відновлення нітросинього тетразолія супероксиданіонрадикалом. Каталазну активність в гомогенатах тканин та еритроцитах визначали по швидкості руйнування перекису водну [R. Holmes, C.E. Masters, 1970]. Вміст дієнових кон'югатів визначали методом І.Д.Стальної, 1977, малоновий диальдегід ? методом І.Д.Стальної і Т.Г. Гарішвілі, 1977. генетичний набутий хірургічний спайковий

Статистичні методи досліджень. Одержані результаті оброблялись за допомогою пакету програм "Statistica v. 5,5", з використанням дисперсійного аналізу, критерію Ньюмена-Кейлса, коефіцієнту кореляції Пірсона, непараметричних методів: коефіцієнту відповідності ² [Гланц З., 1998].

Основні результати дослідження. В результаті проведених експериментальних досліджень виявлені розбіжності у реагуванні сполучної тканини органів черевної порожнини на операційну травму у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази. У щурів з проміжною активністю N-ацетилтрансферази на 21-у добу післяопераційного періоду всі досліджувані показники, що характеризують обмін біополімерів сполучної тканини не відрізнялися від показників інтактних щурів. У жодному випадку не виявлено залучення до експериментального спайкового процесу ділянок парієтальної очеревини та органів черевної порожнини поза межами області нанесення операційної травми. При гістологічному дослідженні ділянок очеревини та стінки тонкої кишки, залучених до спайкового процесу, не виявлено ознак подальшого спайкоутворення. Тобто за 21-у добу після оперативного втручання процес відновлення ушкодженої очеревини та стінки кишки завершується, що відповідає літературним даним про строки формування спайки у черевній порожнині, як сполучнотканинного утворення.

У щурів зі швидким типом ацетилування вміст в крові вільного та пептидозв'язаного оксипроліну перевищував показники інтактних тварин в усі строки спостереження у післяопераційному періоді, що свідчить про перебіг катаболізму колагенових волокон і на 21-у добу після операції. Якщо у строки з моменту оперативного втручання до 14-ої доби післяопераційного періоду це пояснювалося травматизацією очеревини та стінки кишки, то на 21-у добу, це пояснюється розпадом незрілого колагену. Останнє припущення підтверджується зростанням вмісту у плазмі крові білковозв'язаного оксипроліну, та підйомом рівня співвідношення БЗО/ВО на 14- та 21-у добу після операції. Останнє також свідчить про подальший перебіг фібропластичних процесів в черевній порожнині і на 21-у добу після оперативного втручання.

Виявлені зрушення призводили до того, що на 21-шу добу після операції РСП у тварин з високою активністю N-ацетилтрансферази був вищим порівняно з щурами з проміжною і низькою активністю ферменту на 54,8 і 41,2% відповідно (р<0,05). Причому у частини тварин спайковий процес виходив за межі області нанесення операційної травми. У щурів з повільним типом ацетилування співвідношення БЗО/ВО та РСП знаходилося на рівні щурів з проміжною активністю N-ацетилтрансферази. Але у цих тварин постерігали уповільнене відновлення основної речовини сполучної тканини очеревини, про що свідчили високий вміст у плазмі крові на 21-у добу післяопераційного періоду гексуронових та сіалових кислот.

Але існування високої активності N-ацетилтрансферази не є стовідсотковим прогностичним критерієм виникнення СХ очеревини після лапаротомії в клінічних умовах. До того ж у хворих, у яких відсутня висока активність N-ацетилтрансферази, виникає СХ. Як показали дослідження, за фізіологічних умов метаболізм біополімерів сполучної тканини не відрізняється у тварин з різною активністю N-ацетилтрансферази. Тобто для реалізації генетично детермінованої активності ферменту в патологічних умовах необхідні додаткові набуті фактори.

Тому, паралельно було досліджено перебіг запалення в стінці травмованої кишки, стан нейрогуморальної регуляції, прооксидантно-антиоксидантна рівновага, гістологічна будова травмованої кишки на 3, 7, 14 та 21-шу добу післяопераційного періоду. Встановлено, що максимальна інтенсивність ПОЛ і, відповідно, активність ферментативної ланки антиоксидантної системи крові припадає на 3-ю і 7-му добу експерименту, тобто співвідноситься з максимальною інтенсивністю катаболізму біополімерів сполучної тканин.

Вщухання патологічного процесу в черевній порожнині після операції супроводжується і зменшенням інтенсивності ПОЛ за показниками сироватки крові з їх нормалізацією на 21-шу добу експерименту. Отримані дані вказують, яким чином відбивається перебіг патологічного процесу на стан організму в цілому. Тобто за показниками прооксидантно-антиоксидантної рівноваги крові можна скісно судити про перебіг спайкового процесу в черевній порожнині. На користь останнього свідчать і зрушення ТДС сироватки крові з мінімальним рівнем в проміжок з 3-ї по 7-му добу експерименту і його відновленням на 21-шу добу експерименту.

Так як і у крові в стінці травмованої кишки максимальна інтенсивність ПОЛ спостерігалася на 7-му добу експерименту. Але на відміну від крові на 21-шу добу експерименту в стінці кишки не відбувалася нормалізація показників. На нашу думку це вказує на те, що не відбувалося адаптації тканин ушкодженої кишки до функціонування в нових умовах. Адже природнім є те, що залучені до спайкового процесу ділянки кишечнику можуть знаходитися в інших умовах кровопостачання та іннервації. На користь останнього свідчили порушення активності ацетилхолінестерази в стінці кишечнику та поява дегенеративно змінених нервових волокон. Розлади іннервації за рахунок функціональних порушень (зміни активності ацетилхолінестерази) та органічних (дегенеративні зміни нервових волокон стінки кишечнику) викликають порушення трофіки тканин стінки кишечнику та очеревини, таким чином сприяють виникненню гіпоксії і посиленню вільнорадикального окислення, що призводитиме до замкнення патологічного кола і подальшого прогресування спайкового процесу.

Збереження підвищеної інтенсивності ПОЛ може призводити до формування умов, в яких не виключено подальше прогресування СХ в експериментальних умовах. Тому, надалі, дослідити особливості перебігу спайкового процесу у тварин з різною швидкістю ацетилування на фоні виснаження систем, які забезпечують неспецифічну резистентність організму. Для цього дослідили перебіг експериментального спайкового процесу при відтворенні СХ на різних стадіях хронічного емоційно-больового стресу.

В результаті проведених досліджень встановлено, по-перше, що РСП на 21-шу добу післяопераційного періоду максимальний при моделюванні СХ на стадії виснаження хронічного стресу. По-друге у щурів з високою активністю N-ацетилтрансферази РСП був вищим, ніж у тварин з проміжною і низькою активністю даного ферменту. Таким чином, хронічний стрес може бути фактором, який сприяє фенотипічній реалізації генетично детермінованої схильності до надмірного спайкоутворення пов'язаної з різною активністю N-ацетилтрансферази. Надалі дослідили інші можливі механізми сприяння надмірному спайкоутворенню при відтворенні СХ на фоні хронічного стресу: перебіг запалення в стінці травмованої кишки, стан мезотелію прилеглого до десерозованих ділянок кишки.

В результаті проведених досліджень встановлено, що при відтворенні СХ у інтактних тварин максимальна активність запалення спостерігається на 3-ю - 7-у добу експерименту, про що свідчив максимальний рівень ІБЗЗ в стінці травмованої кишки. В подальшому активність запалення зменшувалася і, нарешті, на 21-шу добу експерименту вміст гістаміну, серотоніну, катехоламінів і гепарину не відрізнявся від показників інтактних щурів. Таким чином, завершення формування спайки як сполучнотканинного утворення на 21-шу добу експерименту супроводжується і усуненням запалення в органах залучених до спайкового процесу.

В свою чергу хронічний емоційно-больовий стрес змінює перебіг запалення в очеревині викликаного нанесенням операційної травми, збільшуючи тривалість запалення в травмованій стінці кишки. На користь останнього свідчить більший рівень ІБЗЗ на 21-шу добу після операції у тварин, у яких відтворювали СХ на фоні хронічного стресу. При цьому максимальним ІБЗЗ був при відтворенні СХ на стадії виснаження хронічного стресу і перевищував показники в групі, в якій моделювали СХ у інтактних тварин на 60,7% (р<0,05). Збільшення тривалості запалення створює умови для подальшого прогресування експериментальної СХ.

Відомо, що затримка мезотелізації ушкоджених ділянок очеревини сприяє подальшому прогресуванню спайкового процесу, тому дослідили функціональну активність ядер мезотеліоцитів очеревини прилеглої до десерозованих ділянок стінки кишки. Встановили, що стрес призводить до зменшення кількості функціонально активних ядер мезотеліоцитів після лапаротомії. Максимальне пригнічення функціональної активності мезотеліоцитів відбувається при моделюванні СХ на стадії виснаження хронічного стресу. Таким чином хронічний стрес, пригнічуючи функціональну активність мезотелію, може уповільнювати мезотелізацію ушкодженої очеревини і створює умови для прогресування спайкового процесу.

Таким чином хронічний емоційно-больовий стрес збільшує РСП в експерименті. Механізм формування стресзалежної набутої схильності до надмірного спайкоутворення полягає в збільшенні тривалості запалення в черевній порожнині, порушенні нейрогуморальної регуляції тканин стінки кишечнику, уповільненні відновлення сполучної тканини очеревини, затримці мезотелізації пошкоджених ділянок очеревини в післяопераційному періоді. Отже виникнення і перебіг спайкового процесу залежить від стану організму на момент нанесення операційної травми, що необхідно враховувати при розробці методів прогнозування і профілактики СХ.

Враховуючи значення стану неспецифічної резистентності організму в розвитку СХ очеревини оцінили ефективність застосування -ліпоєвої кислоти для профілактики надмірного спайкоутворення в експерименті. Встановлено, що -ліпоєва кислота здатна зменшувати РСП при відтворенні СХ, як у інтактних, так і стресуражених тварин. При цьому вона реалізує свої ефекти через вплив на активність процесів вільнорадикального окислення, зменшення ушкодження нервового апарату стінки кишечнику, прискорення мезотелізації ушкоджених ділянок очеревини.

Враховуючі данні, отримані в експерименті, спланували і провели клінічні дослідження. В рамках першої частини досліджували значення можливих генетично детермінованих факторів схильності до надмірного спайкоутворення. Спочатку дослідили роль фенотипу гаптоглобіну для виникнення і перебігу СХ. Гаптоглобін здатен зменшувати інтенсивність деструктивних процесів при пошкодженні сполучної тканини, сприяти її репарації, брати участь в детоксикації продуктів руйнування сполучної тканини, але його роль у перебігу СХ не досліджена.

Під спостереженням знаходились пацієнти розподілені на дві групи: перша - хворі прооперовані з приводу жовчнокам'яної хвороби, у яких в анамнезі була аппендектомия і в ході холецистектомії не виявлено ознак СХ після попередньої лапаротомії. Друга - хворі з гострою спайкової кишковою непрохідністю. В обох групах пацієнтів додатково розділили на підгрупи відповідно за наявності в крові фенотипу гаптоглобіну 1-1, 2-1 чи 2-2. Виявилось, що у хворих із СХ майже в 5 разів частіше визначався в сироватці крові фенотип гаптоглобіну 1-1 ( 2 = 7,76; р<0,05). Виходячи з цього ми припустили, що наявність у пацієнта фенотипу гаптоглобіну 1-1 може бути чинником генетично детермінованої схильності до СХ.

Для того, щоб встановити можливі механізми формування схильності до надмірного спайкоутворення, пов'язаної з фенотипом гаптоглобіну досліджували метаболізм біополімерів сполучної тканини в післяопераційному періоді після лапаротомії з приводу гострого флегмонозного апендициту у пацієнтів з різним фенотипом гаптоглобіну. Встановлено, що у пацієнтів з гаптоглобіном 1-1 на третю і сьому добу після операційного періоду співвідношення білковозв'язаного і вільного оксипроліну було нижчим, ніж у хворих з гаптоглобіном 2-2 відповідно на 12,8 і 10,6% (р<0,05), що свідчить на користь більшого пошкодження колагенових волокон. При цьому у хворих з гаптоглобіном 1-1 в крові містилося більше гексуронових кислот на 11,2% на сьому добу після лапаротомії, а також не відбувалась нормалізація їх вмісту до показників донорів на 21-шу добу після лапаротомії, що вказує на більш виражене пошкодження основної речовини сполучної тканини. Таким чином, схильність до СХ у осіб з фенотипом гаптоглобіну 1-1, при травматизації очеревини, може бути пов'язана з менш ефективною його участю у відновленні ушкодженої сполучної тканини, що створює передумови для розвитку СХ.

В свою чергу у хворих з частковою спайкової кишковою непрохідністю і з гаптоглобіном 1-1 виявили в крові більший на 28,7% вміст гексуронових кислот, що свідчить про порушення метаболізму основної речовини сполучної тканини. А також вищий рівень співвідношення білковозв'язаного і вільного оксипроліну, що говорить про інтенсивний перебіг синтетичних процесів в сполучній тканині і створення умов для прогресування СХ.

Враховуючи значення інформаційно-регуляторних взаємодій між різними компонентами сполучної тканини, у тому числі лімфоцитами, в забезпеченні її метаболізму, досліджували асоціативну активність хромосом лімфоцитів периферичної крові, яка є специфічним показником структури і функції інтерфазного ядра. Дослідження проводили перед оперативним втручанням з приводу гострих хірургічних захворювань і вели спостереження за цими хворими. Встановлено, що у пацієнтів у яких виникла СХ асоціативна активність акроцентричних хромосом була вищою в 4,8 рази, а до асоціацій залучалось на 11% більше хромосом, ніж у хворих, у яких після лапаротомії не виявлено ознак СХ. Так, у пацієнтів зі СХ спостерігали значне збільшення супутникової нитки і супутника в 13, 14, 15, 21 та 22 хромосомах, тобто у всіх групах акроцентричних хромосом. До того ж в асоціаціях були задіяні хромосоми групи А (1gh+) та групи С (9gh+), у яких виявилися збільшеними вторинні перетинки. У хворих без СХ до асоціативного процесу були залучені виключно 21 та 22 хромосоми.

Особливого значення вищенаведене набуває, враховуючи те, що лімфоцити є компонентом сполучної тканини, приймають участь у імунологічних реакціях, регулюють функціональну активність клітин сполучної тканини, таким чином зміни їх функціональної активності можуть спочатку створювати умови для адгезіогенезу, а потім впливати на різні ланки патогенетичних механізмів розвитку надмірного спайкоутворення у черевній порожнині. Окрім асоціативної активності у хворих визначали кількість ядер мезотеліоцитів з високою функціональною активністю під час операції. При цьому виявлено зворотну залежність між асоціативною активністю хромосом лімфоцитів та функціональною активністю ядер мезотеліоцитів - коефіцієнт кореляції Пірсона (r) дорівнював - 0,99 (р<0,05).

Наявність змін функціональної активності генетичного апарату соматичних кліток, доповнюючи виявлені порушення метаболізму біополімерів сполучної тканини може сприяти виникненню і прогресу СХ, а асоціативна активність акроцентричних хромомом лімфоцитів приферичної крові є відображенням загального стану організму при якому ризик виникнення спайкового процесу після лапаротомії підвищується, тому може бути маркером схильності до надмірного спайкоутворення після лапаротомії.

Нарешті з'ясували спадкові особливості будови хромосом при СХ, для цього досліджено каріотипи у пацієнтів з гострою спайковою кишковою непрохідністю. Групу порівняння склали хворі з апендектомією в анамнезі, планово прооперовані з приводу жовчнокам'яної хвороби, у яких не виявлено спайок в черевній порожнині пов'язаних з попередньою лапаротомією.

В результаті проведених досліджень встановлено, що у 68,5% хворих зі СХ, виявлена транслокація ділянки 1 короткого плеча п'ятнадцятої хромосоми на ділянку 3.6 короткого плеча першої хромосоми t (15; 1) (р1 - 1р3.6). У жодного хворого групи порівняння даної транслокації не виявлено. При цьому в одного з батьків кожного пацієнта з наявністю транслокації цитогенетичні дослідження лімфоцитів периферійної крові теж виявили порушення у будові 15 та 1 хромосом. Причому у чотирьох випадках виявлена транслокація t (15; 1) (р1-1р 3.6). У семи випадках збільшення розмірів ділянки 1 короткого плеча 15-ої хромосоми, що є фактором який сприяє виникненню транслокацій за несприятливих умов. Отже порушення будови 1 та 15 хромосом у хворих на СХ є успадкованими і може бути маркером підвищеного ризику виникнення СХ.

Після дослідження спадкових чинників схильності до надмірного спайкоутворення, у другій частині роботи досліджували значення стану неспецифічної резистентності організму для виникнення і прогресування СХ. Спочатку оцінили особливості захворюваності на СХ очеревини в вікових групах 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 та 65-74 роки. В ході ретроспективних досліджень встановлено, що кількість хворих статистично достовірно більша в вікових групах 25-34 і 55-64 роки. При цьому у 25-34-річних хворих, як правило спайковий процес не виходив за область виконаної операції, частіше спостерігалася рання спайкова кишкова непрохідність. Натомість, у хворих віком 55-64 років спостерігалося розповсюдження спайкового процесу за межі області операції, порівняно пізній розвиток ускладнень. Ми припустили, що ці відмінності можуть бути пов'язані з різним рівнем неспецифічної резистентності організму. Тому дослідили рівень ТДС сироватки крові, який є інтегральним показником стану неспецифічної резистентності організму у хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю різного віку.

Встановлено, що з віком рівень ТДС сироватки крові, прогресивно зменшується, тобто відбувається зменшення неспецифічної резистентності організму. При цьому звертає на себе увагу розподіл хворих за ТДС в різних вікових групах. У віковій групі 55-64 роки переважають пацієнти з меншим за 2,4 ТДС, у віковій групі 25-34, роки навпаки з високим, більшим за 3,6.

Подальшими дослідженнями встановили тіолзалежні механізми формування набутої схильності до розвитку СХ. Враховуючи те, що найчастіше СХ розвивається після операцій з приводу гострого апендициту, перебіг післяопераційного періоду досліджували у пацієнтів прооперованих з приводу гострого флегмонозного апендициту, з різним ТДС при госпіталізації.

Виявлено, що у хворих з ТДС <2,4 в післяопераційному періоді, пошкодження волокон сполучної тканин значніше, ніж у хворих з фізіологічним рівнем ТДС, тобто від 2,4 до 3,6. Про що свідчить зниження співвідношення белковозв'язаного оксипроліну до вільного на третю і сьому добу після лапаротомії, відповідно на 25,4 і 34,9% у пацієнтів з ТДС <2,4.

При цьому спостерігається більш виразне ушкодження основної речовини сполучної тканин, про що свідчить більш високий вміст гексуронових кислот в крові на 3, 14 та 21-шу добу після лапаротомії. Паралельно з цим, починаючи з сьомої доби, підвищується активність фибропластических процесів, на що вказує вищий вміст пептидосвязанного оксипроліну в сироватці крові на третю, сьому і 21-шу добу після лапаротомії у хворих з низьким ТДС.

У хворих з низьким ТДС меншим за 2,4, порівняно з пацієнтами з фізіологічним рівнем ТДС, спостерігалося зменшення на 27,3% кількості ядер мезотеліоцитів з високою функціональною активністю, що може призводити до затримки мезотелізації її пошкоджених ділянок очеревини і сприяти розвитку спайкового процесу. Нарешті у пацієнтів з різним ТДС відрізняється і перебіг запальної реакції після лапаротомії. Так у хворих з нормальним ТДС запалення поступово вщухає, про що свідчить нормалізація вмісту сіалових кислот та реакції на С-реактивний протеїн на чотирнадцяту добу після операції. У хворих з ТДС<2,4, тобто з пониженим рівнем неспецифічної резистентності, на 21-у добу після лапаротомії зберігається підвищений на 15,9% рівень сіалових кислот в крові порівняно з донорами. У свою чергу при ТДС >3,6 спостерігається гиперергічна запальна реакція на 7-у і 10-у добу після лапаротомії, хоча рівень сіалових кислот і нормалізувався на 21-у добу після операції. При цьому на момент виконання лапаротомії у хворих цієї групи в стінці кишечнику виявлений максимальний показник ІБЗЗ.

Нарешті у хворих з низьким ТДС виявлена максимальна активність ацетилхолінестерази в стінці кишечнику, що свідчить про максимальні порушення передачі нервового імпульсу в холінергичних синапсах.

Таким чином, при зниженні рівня неспецифічної резистентності організму (ТДС<2,4): по-перше відбувається зниження ТДС в стінці кишки, інактивація рецептора до ацетилхоліну, порушення регуляції метаболізму очеревини, а також порушення моторики кишечнику. По-друге, зниження функціональної активності епітелію очеревини і як наслідок затримка мезотелизации. В третіх збільшення тривалості запалення в черевній порожнині, отже додаткова альтерація очеревини. В четвертих порушується обмін біополімерів сполучної тканини, що приводить до затримки репарації сполучної тканини очеревини. Все це в сукупності призводить до формування набутих умов, які сприяють розвиткові СХ.

Нарешті в третій частині клінічного розділу роботи на підставі результатів проведених досліджень спробували розробити методи прогнозування, профілактики і лікування СХ. Для цього хворих з апендицитом розділили на дві групи, по 150 пацієнтів з фенотипом гаптоглобіну 1-1 і 2-2 в кожній. В межах цих груп пацієнтів розділили на підгрупи з високою і низькою активністю ацетилтрансферази. Нарешті хворих додатково розділили залежно від ТДС сироватки крові. Після апендектомії хворі знаходилися під спостереженням протягом року (табл. 1).

Отже, максимальне число випадків СХ діагностовано у хворих з комбінацією гаптоглобін 1-1, висока активність ацетилтрансферази, ТДС менше за 2,4 - в 84% випадків (р<0,05 порівняно з іншими групами). Таким чином, дана комбінація спадкових і набутих чинників схильності до надмірного спайкоутворення може бути використана в якості прогностичного критерію ризику виникнення СХ.

Таблиця 1

Кількість випадків СХ після апендектомії у пацієнтів з різною комбінацією успадкованих і набутих факторів

Далі, на підставі отриманих даних про значення стану неспецифічної резистентності організму для розвитку СХ і результатів експериментальних досліджень оцінили ефективність препаратів -ліпоєвої кислоти і силімарину в клінічних умовах для профілактики і лікування СХ. Для цього внесли доповнення в схеми лікування хворих з гострим апендицитом і гострою спайковою кишковою непрохідністю.

У першому випадку для профілактики СХ до апендектомії вводили одноразово, з розрахунку 300 ОД/добу, -ліпоєву кислоту; виконували апендектомію з приводу гострого флегмонозного апендициту; в післяопераційному періоді призначали -ліпоєву кислоту по 300 ОД/добу, щодня протягом семи діб, з сьомої доби післяопераційного періоду призначали препарати силімарину з розрахунку 70 мг на добу протягом місяця.

Для лікування СХ і попередження її рецидиву після оперативного втручання з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності в стандартну схему лікування додатково вводили препарати -ліпоєвої кислоти щоденно протягом 5 діб з розрахунку 300 ОД/добу. Після лапаротомії (без застосування лапароскопічних технологій), ревізії черевної порожнини і адгезіотомії в післяопераційному періоді призначали -ліпоєву кислоту по 300 ОД/добу, щодня протягом семи діб, з сьомої доби післяопераційного періоду призначали препарати силімарину з розрахунку 70 мг на добу протягом місяця. В результаті застосування даних схем, кількість випадків СХ після лапаротомії з приводу гострого флегмонозного апендициту зменшилась з 20 до 5% (² = 3,88, р = 0,048). Кількість рецидивів СХ після лапаротомії з приводу гострої спайковою кишкової непрохідності зменшилася з 55% до 33% (² = 4,11, р<0,0425).

У окрему групи були виділені хворі з гострим флегмонозним апендицитом і ТДС >3,6 отже з високим ризиком гиперергічної запальної реакції в післяопераційному періоді. Додатково їх розподілили на три підгрупи: в першій застосовували стандартну методику лікування апендициту, в другій в схему вводили -ліпоєву кислоту і силімарин, в третій -ліпоєву кислоту, силімарин і мелоксикам. В результаті проведених досліджень мінімальна кількість випадків СХ після апендектомії виявлена в групі хворих, які отримували -ліпоєву кислоту і мелоксикам, різниця була статистично достовірною: 2 = 4,07, р = 0,0437 порівняно з другою групою, 2=14,29, р = 0,0002 порівняно з першою групою. Таким чином перед лапаротомією з приводу гострого апендициту необхідно визначати ТДС і при його рівні вищому, ніж 3,6 в схему лікування вводити нестероїдні протизапальні препарати з метою профілактики СХ.