Особливості діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності з проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

«ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.11 - кардіологія

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ З ПРОЯВАМИ АНЕМІЧНОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ

ВАСИЛЕНКО ВЯЧЕСЛАВ АНАТОЛІЙОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

Офіційні опоненти:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Коркушко Олег Васильович, ДУ «Інститут геронтології АМН України», керівник відділу вікової фізіології та патології внутрішніх органів, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Ватутін Микола Тихонович, Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб №3, м. Донецьк.

Захист дисертації відбудеться 24.03.2009р. о_10_год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення 5.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення 5)

Автореферат розісланий 23.02. 2009р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі захворюваності населення хронічна серцева недостатність (ХСН) займає одне з провідних місць [Малая Л.Т., 2003; Дзяк Г.В., 2004; Воронков Л.Г., 2006]. Смертність хворих з ХСН залишається високою 14-28% за рік [A.J. Coats, 2000; M. Packer, 2001; W. Boggs, 2003; Л.Г. Воронков 2003]. Середня тривалість виживаності хворих з ХСН, за даними різних авторів, складає 1,7-3,2 роки [Оганов Р.Г., 2003; Bozkurt B., 2003; De Lemos J., 2003]. В той же час, середня тривалість життя пацієнтів з ХСН IV функціонального класу (ФК) є ще меншою і складає, в середньому, 1,2 роки [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002].

Епідеміологічні дослідження свідчать про те, що поширеність ХСН значно збільшується з віком [Clealand J.G. et al., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Коркушко О.В., 2006]. Особливістю ХСН у осіб похилого віку є те, що серед них частіше (до 55%) розвивається ХСН зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ЛШ) [Clealand J.G., Tendera M., Adamus J. et al., 2002]. Зростання ролі діастолічної дисфункції в патогенезі ХСН зумовлено, насамперед, віковими змінами міокарда [Lye M., 2000; Kitzman D.W., 2001].

Враховуючи збереження систолічної функції ЛШ у хворих похилого віку з діастолічною серцевою недостатністю, актуальності набуває розробка та впровадження в практику високоінформативних критеріїв діагностики, прогнозування перебігу ХСН, моніторингу її терапії. В цьому плані велике значення має вивчення нейрогуморальних маркерів, насамперед, мозкового натрійуретичного пептиду (МНУП) та його кінцевого фрагменту (Nt-proBNP). Цей маркер розглядається як діагностично-прогностичний критерій ХСН [Терещенко С.Н., 2003; Березін А.Є., 2006; Omland T., Braunwald U., 2000; Maisel A., 2001].

У значної кількості хворих з ХСН (в середньому 43%) виявляється анемічний синдром (АС) [Tanner H. та співавт., 2002; Ezekowits J.A., 2003; Felker G.M., 2004]. У багатьох хворих рівень гемоглобіну (Hb) знижується до низьких цифр (80 - 90 г/л). Доведено, що зниження рівня гемоглобіну нижче 120 г/л сприяє прогресуванню ХСН, збільшує її тяжкість і знижує виживаність таких пацієнтів. Відмічається тісний зв'язок виразності АС з тяжкістю клінічних проявів ХСН, збільшення ризику смерті хворих по мірі зменшення рівня Hb [Арутюнов Г.П., 2003; Ватутин Н.Т. и соавт., 2004; Mozaffarian D. et al., 2003].

Дослідження SOLVD, ELITE II та ANCHOR показали, що анемія є незалежним фактором ризику госпіталізації та смерті хворих на ІХС [The SOLVD investigators, 1991; Anker S.D. et al., 2002; Go A.S. et al., 2006].

Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури свідчить про те, що проблема діагностики та лікування ХСН у хворих похилого віку з проявами анемічного синдрому залишається актуальною і до кінця не вирішеною. Незважаючи на значний негативний вплив анемії на перебіг ХСН, тактика лікування цих хворих не розроблена.

Нез'ясованими залишаються зміни рівня МНУП в сироватці крові в залежності від ступеню діастолічних порушень ЛШ, рівня гемоглобіну крові та його змін під впливом лікування.

У зв'язку з відсутністю єдиного погляду на лікування ХСН у хворих похилого віку актуальним є з'ясування впливу анемії на клінічний перебіг та зміни структурно-функціонального стану серця та можливість їх корекції за допомогою комбінації епоетину в з препаратами заліза на фоні базисної терапії ХСН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії, затвердженого МОЗ України і є фрагментом теми "Клініко-патогенетичні механізми і терапевтичні аспекти гіпертонічної хвороби та ІХС на етапах розвитку серцевої недостатності у хворих різних вікових груп" (№ держреєстрації 0199V002116).

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку з урахуванням впливу анемії на клінічний перебіг ХСН і структурно-функціональний стан серця.

Виконання роботи містило вирішення таких задач:

1. Встановити поширеність ХСН з проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку та оцінити якість медикаментозної терапії пацієнтів, які проходили лікування в кардіологічних та терапевтичних відділеннях дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ, 9-ї та 2-ї клінічної лікарні м. Кривий Ріг у 2003-2005 рр. за результатами ретроспективного аналізу історій хвороб.

2. Визначити особливості клінічного перебігу ХСН у обстежених хворих похилого віку з проявами анемічного синдрому.

3. Визначити характер змін рівня Nt-proBNP у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ при наявності АС.

4. Встановити кореляційні зв'язки між клінічними ознаками ХСН, якістю життя, функціональним класом ХСН, вираженістю анемії, рівнем ниркового еритропоетину, рівнем Nt-proBNP в сироватці крові.

5. Оцінити динаміку клінічного стану, якості життя та показників структурно-функціонального стану серця, Nt-proBNP, рівня гемоглобіну у обстежених хворих під впливом корекції анемії епоетином в та препаратами заліза на фоні базисної терапії ХСН та запропонувати індивідуалізовані підходи до медикаментозної терапії.

Об'єкт дослідження - хронічна серцева недостатність 2-4 ФК (NYHA) зі збереженою ФВ ЛШ та проявами анемічного синдрому.

Предмет дослідження - кардіогемодинаміка, вміст в сироватці крові Nt-proBNP, ЕРП і гемоглобіну та їх динаміка на фоні корекції анемії у хворих з ХСН.

Методи дослідження: ретроспективний аналіз історій хвороб хворих похилого віку з ХСН; загально-клінічне обстеження та проведення тесту з 6-хвилинної ходи; анкетування за Мінесотським опитувальником якості життя; електрокардіографія (ЕКГ) та добове моніторування ЕКГ; ехокардіографія (ЕХО-КГ) та Доплер-ЕХО-КГ; визначення за допомогою імуноферментного дослідження Nt-proBNP, ниркового еритропоетину (ЕРП), феритину; визначення рівня гемоглобіну крові, вмісту заліза в сироватці крові та залізозв'язувальної здатності сироватки крові.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлена необхідність визначення Nt-proBNP в сироватці крові у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС з метою диференційної діагностики задишки кардіального та некардіального (анемічного) ґенезу. Вперше для вибору тактики лікування АС у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ використано визначення вмісту ниркового еритропоетину в сироватці крові. Встановлено, що на фоні лікування епоетином в рівень ендогенного еритропоетину в сироватці крові збільшується, що позитивно впливає на перебіг захворювання. Доведено, що ефективна корекція анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ суттєво покращує діастолічну функцію ЛШ. Вперше встановлено, що, під впливом ефективної корекції анемії на фоні базисної терапії ХСН, вміст Nt-proBNP в сироватці крові суттєво знижується, а вміст ЕРП підвищується. Ці зміни корелюють з підвищенням рівня гемоглобіну, зниженням ФК ХСН і можуть використовуватися, як критерій ефективності лікування.

Практичне значення отриманих результатів. За результатами ретроспективного дослідження встановлені фактори, які обтяжують перебіг ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку: не скоригована анемія, ішемія міокарда, часті порушення ритму серця та провідності. За результатами власних спостережень встановлені характерні зміни структурно-функціонального стану серця у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС. Це дає змогу диференціювати патологічні зміни зумовлені ХСН від вікових змін серця у людей похилого віку, а також від структурно-функціональних змін серця у хворих з анеміями вторинного походження. Доведена необхідність визначення рівня Nt-proBNP в сироватці крові для диференційної діагностики ХСН зі збереженою ФВ ЛШ у хворих похилого віку з анеміями вторинного походження. Показано, що ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у людей похилого віку має прогресуючий перебіг з подальшим ремоделюванням ЛП та погіршенням діастолічної функції ЛШ. Впровадження запропонованого методу ефективної корекції анемії епоетином в (рекормон, «Roche», Щвейцарія) та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату (ранферон-12, «Ranbaxy», Індія) на фоні базисної терапії ХСН дозволяє нормалізувати рівень гемоглобіну та сприяє зменшенню ФК ХСН на 1 місяць раніше порівняно з хворими, які лікуються за стандартною схемою. Таким чином запобігається прогресування ХСН з проявами АС у хворих похилого віку.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати даної роботи впроваджені в практику кардіологічного відділення Дніпропетровської обласної лікарні ім. Мечнікова, терапевтичних та кардіологічних відділень дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ, міської клінічної лікарні №2 та 9-ї міської лікарні м. Кривий Ріг, Кіровоградського обласного кардіологічного диспансеру, терапевтичних відділеннях Кіровоградської обласної лікарні, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор самостійно провів патентний пошук, аналіз даних наукової літератури з проблеми, що вивчається, склав та виконав програму дослідження. Самостійно проводив підбір тематичних хворих, їх детальне обстеження, лікування і динамічне спостереження за станом їхнього здоров'я. Розробив карти обстеження хворих, вів первинну документацію. Приймав участь у проведенні інструментальних досліджень структурно-функціонального стану серця, біохімічних, імуноферментних досліджень. Провів аналіз та узагальнення отриманих результатів, їх статистичну обробку, підготував наукові результати до публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на об'єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України у рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки «Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань» (Київ, 2006), VIII Національному Конгресі Кардіологів України (Київ, 2007), регіональній конференції лікарів південно-східної України «Диференціація підходів до лікування ішемічної хвороби серця» (Запоріжжя, 2007), IХ Національному Конгресі Кардіологів України (Київ, 2008) та на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії №2, пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1 Дніпропетровської державної медичної академії за участю співробітників міської клінічної лікарні №2 та 9-ї міської лікарні м. Кривого Рогу (2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, серед них 7 статей у виданнях затверджених ВАК України, та 5 тез в матеріалах наукових конгресів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 173 сторінках друкованого тексту. Дисертація ілюстрована 28 таблицями та 9 рисунками в тексті, складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Клінічна характеристика обстежених хворих і методи досліджень», 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Він містить 245 літературних найменувань, з яких 61 - кирилицею, 184 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методів дослідження. У дослідження включено 103 хворих (67 жінок та 36 чоловіків) з ХСН І-ІІБ стадії (за класифікацією М.Д. Стражеска - В.Х. Василенка), ІІ-ІV функціонального класу по NYHA зі збереженою ФВ ЛШ (?45%) та АС (рівень гемоглобіну < 120 г/л), які перебували на стаціонарному лікуванні в терапевтичному та кардіологічному відділеннях КЗ «Міська клінічна лікарня №2» та КЗ «Міська лікарня №9», які є клінічними базами Дніпропетровської державної медичної академії. Середній вік хворих склав 68,3±3,18 років. Середня тривалість захворювання від появи перших симптомів ХСН у спостерігаємих хворих склала 7,81 ± 3,93 роки. У жінок вона складала 7,1 ± 2,52 роки, у чоловіків - 8,36 ± 3,1 роки. У хворих було діагностовано ІХС: стабільна стенокардія напруження І-ІІІ ф.к. (за Канадською класифікацією). У 57 (55,3%) хворих діагностовано ГБ: у 40 (70,2%) хворих ІІ стадії, у 17 (29,8%) - ІІІ стадії.

Групу порівняння склали 37 хворих похилого віку (18 чоловіків та 19 жінок) з ХСН зі збереженою ФВ без АС. Середній вік хворих становив 69,1±2,34 років.

В контрольну групу увійшли 30 пацієнтів (11 чоловіків і 19 жінок) віком 68,2 ± 4,37 років без ознак ХСН, анемії та бронхо-легеневої патології.

Хворі основної групи, групи порівняння та контрольної групи були співставні за віком, статтю, тривалістю захворювання та індексом маси тіла.

Критеріями виключення з дослідження були: ФВ ЛШ <45%, анемія попередня до ХСН, вторинний гемосидероз, первинні хронічні захворювання нирок, швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв., хронічні обструктивні захворювання легень, гострий коронарний синдром, онкологічні захворювання, шлунково-кишкові кровотечі, хронічні запальні захворювання будь-якої локалізації в стадії загострення, будь-які вади серця.

Протокол обстеження хворих також включав огляд хірургом та гінекологічне обстеження; аналіз калу на приховану кров (проводився в усіх хворих); фіброгастродуоденоскопія з метою виявлення ерозивних, виразкових, гіпопластичних змін та новоутворень верхніх відділів травного траку (за відсутності протипоказань); іригоскопія при підозрі на захворювання кишківника.

Діагноз ХСН визначали при наявності клінічних критеріїв, які відповідають стадіям хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М.Д. Стражеска - В.Х. Василенка з використанням класифікації ХСН Українського наукового товариства кардіологів, що прийнята у лютому 2002 року та клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим із ХСН.

Лікувальний комплекс включав антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ -кандесартан (кандесар, «Ranbaxy», Індія) в дозі 8-16 мг/добу (середня добова доза 13,3±1,1 мг); в-блокатор - небіволол (небілет, «Berlin-Chemie/Menarini Group», Германія) в підібраній дозі (середня добова доза 4,2±0,1 мг); антагоніст альдостерону - спіронолактон (спіронолактон-Дарниця, «ЗАО Дарниця», Україна) в дозі 25 мг/добу (хворим з 3-4 ФК ХСН); триметазідин (предуктал-MR, «Servier», Франція) по 35 мг 2 рази на добу. Блокатор в-адренорецепторів - небіволол хворі отримували щонайменш 2 місяці до включення в дослідження з метою виключення його позитивного впливу на діастолічну функцію на фоні корекції АС. Хворим з застійними явищами призначали петльовий діуретик торасемід (трифас, «Berlin-Chemie/Menarini Group», Германія) в індивідуально підібраних дозах. В групі порівняння торасемід був призначений 26 (70,3%) хворим. Середня добова доза торасеміду в групі порівняння становила 6,3±0,9 мг. В групі хворих з ХСН та АС торасемід отримували 85 (82,5%) хворих, середня добова доза в цій групі становила 8,4±1,1 мг. Зважаючи на те, що у всіх досліджуваних хворих був встановлений ішемічний ґенез ХСН, вони отримували аторвастатин (аторвакор, «ОАО Фармак», Україна) 10-20 мг/добу (в середньому 12,3±1,2 мг/добу).

Всіх хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС було поділено на дві групи залежно від виразності анемії. Першу групу пацієнтів склали 54 хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та рівнем гемоглобіну крові 101- 120 г/л. До другої групи увійшло 49 пацієнтів похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та рівнем гемоглобіну крові 80 - 100 г/л. У всіх хворих з ХСН та проявами АС встановлено достовірне (р<0,05) зниження рівнів сироваткового заліза (7,3±1,4 мкмоль/л), феритину (9,3±1,2 мкг/л), НТЗ (7,9±1,6 %) та підвищення рівня ЗЗЗС (75,2±9,5 мкмоль/л).

Всі хворі з АС отримували препарати заліза. Дозу залізовмісних препаратів розраховували індивідуально для кожного пацієнта у відповідності до загального дефіциту заліза в організмі за формулою: загальний дефіцит заліза (мг) = маса тіла (кг) Ч (150 - Hb хворого (г/л)) Ч 0,24 + 500 мг, де коефіцієнт 0,24 = 0,0034 Ч 0,07 Ч 1000 (вміст заліза в Hb = 0,34%, об'єм крові 7%, 1000 - коефіцієнт переводу «г» в «мг»), 500 - кількість депонованого заліза в нормі для пацієнта з масою тіла більше 35кг.

Хворі з рівнем Нb 101-120 г/л отримували комплексний препарат заліза (ІІ) фумарат per os по 305 мг 1-2 рази на добу до 3 місяців. У хворих з Нb 80 - 100 г/л корекцію анемії починали з в/м введення заліза (ІІІ) сульфату (феррум лек, «Lek», Словенія) 1 раз на 2 доби на протязі 2 тижнів. В середньому сумарна доза заліза для пацієнтів склала 1648,4 ± 37,3 мг. На цьому фоні призначався епоетин в п/ш по 2000 МО 1 раз на 3 дні (3-5 ін'єкцій на курс лікування в умовах стаціонару). Подалі цим хворим призначався заліза (ІІ) фумарат per os по 305 мг 2 рази на добу та по 2000 МО епоетину в п/ш 1 раз на тиждень.

Середня тривалість лікування складала 14,5±2,1 діб в стаціонарі та 3 місяці наступної терапії в амбулаторних умовах.

З метою об'єктивізації функціонального класу ХСН (NYHA, 1964) всім хворим основної, контрольної та групи порівняння проводили тест з шести хвилинною ходою.

З метою вивчення якості життя використовували Мінесотський опитувальник якості життя хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Структурно-функціональний стан серця вивчали за допомогою одно- і двомірної ЕХО-КГ на апараті "PHILIPS HDI-1500" з використанням селекторного, широкополосного датчика із частотою 3-8 МГц у “В” і “М” режимах. За загальноприйнятою методикою визначали діаметр лівого передсердя (ЛП, мм). Оцінювали основні параметри: кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ, мм); кінцевий систолічний розмір (КСР ЛШ, мм). Розраховували кінцево-систолічний розмір (КСР ЛШ, в мм) і об'єм (КСО ЛШ, в мл), кінцево-діастолічний об'єм (КДО, в мл), індекси КСО та КДО (в мл/м²) та ступінь вкорочення передньозаднього розміру (%ДS) ЛШ. Враховуючи відсутність дилятації ЛШ та мітральної регургітації, за різницею між КДО і КСО визначали ударний об'єм (УО) ЛШ. За відношенням УО до КДО розраховували фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ) ЛШ. Tовщинy задньої стінки (ТЗС), вимірювали в сантиметрах як відстань між ендокардіальною та епікардіальною поверхнями у фазі діастоли; товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) вимірювали як найменший поперечний розмір в період діастоли шлуночків. Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою Devereux R.B. et al.. Визначали індекс ММЛШ (ІММЛШ) як співвідношення ММЛШ до площі поверхні тіла. Для діагностики гіпертрофії ЛШ використовували критерії: наявність гіпертрофії МШП та/чи ЗС ЛШ більш 1,1см; збільшення ММ ЛШ ? 150г.

При проведенні доплер-ЕхоКГ вивчали діастолічну функцію лівого шлуночка: оцінювали максимальну швидкість кровотоку у фазу швидкого наповнення E (см/с), максимальну швидкість потоку в систолу передсердя А (см/с), співвідношення Е/А (ум. од), час ізоволюмічного розслаблення міокарда IVRT (мс), час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення DT (мс). Розраховували кінцево-діастолічний тиск в ЛШ (КДТ ЛШ). Діастолічну дисфункцію діагностували згідно рекомендаціям робочої групи Європейського товариства кардіологів (1998). Для оцінки діастолічного наповнення ЛШ у хворих використовували вікові доплер-ехокардіографічні нормативи.

Концентрацію МНУП у плазмі крові визначали за допомогою кількісного іммуноферментного методу. Використовували реактив Biomedica (Австрія). Дослідження проводили на автоматі „Сhem Well 2900” (США) в умовах клініки „МЕДІКОМ”. Калібрувальну криву будуваласи на основі результатів виміру стандартів. Результати виміру зразків визначали згідно калібрувальної кривої. За нормальний приймали рівень концентрації МНУП менш за 200 фмоль/мл.

Концентрацію ЕРП в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу з використанням реактиву DRG (США) за допомогою імуноферментного аналізатора „Сhem Well 2900” (США). За нормальний вважали рівень в межах 4,3-32,9 МО/мл.

Одержані результати досліджень статистично оброблялись за допомогою методів варіаційної статистики з визначенням середніх арифметичних величин. Оцінювали відмінність сполучених середніх. Перевіряли достовірність різниці даних за допомогою параметричного критерію Стьюдента. Різниці між показниками, що порівнювали, вважали достовірними, якщо значення вірогідності було більшим або дорівнювало 95% (р0,05). Проводили кореляційний аналіз отриманих показників. Обчислювання матеріалу проводили з використанням пакету прикладних програм Miсrosoft “Exel XP”.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті ретроспективного аналізу 2341 історії хвороб пацієнтів похилого віку з ХСН, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному та терапевтичному відділеннях дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ, 2 міської клінічної лікарні та 9 міської лікарні у 2001-2005рр., анемічний синдром (Hb<120 г/л) був виявлений у 589 (25,1%). Концентрація Hb крові становила в середньому 92,1±14,3 г/л. У чоловіків - 102,3±9,6 та 86,5±6,4 г/л у жінок. Середній ФК ХСН хворих, що мали анемію, склав 3,61±0,7, тоді як у хворих з нормальним рівнем гемоглобіна - 2,4±0,3. Різні порушення ритму і провідності серця мали місце у 486 хворих (82,5%) з ХСН та проявами АС і у 1263 (72,1%) пацієнтів з ХСН без анемії. У хворих з ХСН та проявами АС найчастіше реєстрували фібриляцію передсердь (ФП) - у 228 хворих (47,66%). У 98 з них (43,75%) ФП мала постійну форму. Ми встановили зворотній кореляційний зв'язок між рівнем гемоглобіну та вираженістю задишки, ФК стенокардії і наявністю порушень ритму серця (r= -0,41; r=-0,46; r=-0,34 відповідно). Про негативний вплив анемії на клінічний перебіг ХСН у хворих похилого віку свідчило також те, що за її наявності значно частіше реєстрували стенокардію напруги III - IV функціонального класу (71%) порівняно з пацієнтами без анемії, у яких мала місце переважно стабільна стенокардія І-ІІ функціонального класу (78,1 %). У 4,4 % хворих з ХСН та АС мала місце прогресуюча стенокардія.

Аналіз якості медикаментозного лікування хворих з ХСН свідчить про недостатність призначення таких базових препаратів, як інгібітори ангіотензинперетворючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) та в-блокатори. Хворим з ХСН та проявами АС інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту призначалися частіше ніж пацієнтам з рівнем гемоглобіну >120г/л (72,32% проти 64,38%). При цьому хворим похилого віку з ХСН та проявами АС необґрунтовано рідко призначалися блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (1,7%).

При лікуванні ХСН в-блокатори призначалися лише 33,5% хворим. Аналіз показав, що цільові дози ІАПФ та в-блокаторів у хворих з ХСН було досягнуто лише у 6,2% та 1,3% відповідно. Це, безумовно, було недостатньо для запобігання прогресування ХСН.

Аналіз лікування хворих з ХСН та АС показав, що тільки 79 пацієнтам (18,85%) були призначені препарати заліза per os з метою корекції анемії. Середній рівень Hb у них складав 84,15±12,9 г/л. Рівень гемоглобіну підвищувався в середньому до 93,3±10,2 г/л (р>0,05). У 23,1% хворих, незважаючи на проведену терапію препаратами заліза, спостерігали зниження рівня Hb.

Таким чином, аналіз ефективності лікування анемічного синдрому в хворих на ХСН за результатами ретроспективного дослідження показав, що терапія залізовмісними препаратами недостатньо ефективна особливо у хворих із вмістом Hb <100 г/л.

Результати власних досліджень виявили, що у хворих з ХСН та проявами анемічного синдрому значно частіше мали місце загальна слабкість, швидка втомлюваність, порушення серцевого ритму та провідності (100%; 100%; 67,96% проти 89,2%; 78,4%; 29,2% відповідно порвіняно з хворими на ХСН без АС).

У хворих контрольної групи лінійні та об'ємні показники ЛШ, ІММ ЛШ були у межах референтних величин. Величина ФВ ЛШ у більшості пацієнтів перевищувала 60%. Показники діастолічної функції ЛШ (Е,А, Е/А, DT та IVRT) були в межах норми та відповідали референтним показникам характерним для даної вікової категорії (таблиця 1).

У спостерігаємих пацієнтів з ХСН та помірним зменшенням концентрації гемоглобіну (Нb 101-120 г/л) КДО ЛШ (125,5±5,4 мл), КСО ЛШ (50,8±4,2 мл) достовірно (р < 0,05) перевищували такі у хворих контрольної групи (108,57±6,2 мл; 37,91±2,1) та групи порівняння (118,5±5,8 мл; 44,3±3,4 мл). Розмір ЛП мав тенденцію до збільшення порівняно з хворими вище вказаних груп (39,4±2,8 мм; 33,4±2,2 мм та 36,8±3,1 мм). ФВ ЛШ залишалася в межах норми і дорівнювала 61,1±2,4%. Збільшення показника ІММ ЛШ було достовірним порівняно з хворими контрольної та групою порівняння (157,5±4,1 г/м² проти 82,5±6,7 г/м² та 138,4±9,3 г/м²). Це свідчить про розвиток гіпертрофії ЛШ. У групі хворих з помірним зниженням Hb, зміни показників діастолічного трансмітрального потоку в цілому були характерні для діастолічної дисфункції за типом порушеної релаксації ЛШ. Порівняно з хворими контрольної групи та групи порівняння мало місце чітке зростання IVRT (112,4±3,3 мс проти 73,6±11,4 мс та 97,3±3,4 мс) і зменшення DT (224,4±7,7 мс проти 247,3±13,5 мс та 283,1±5,7 мс). Показник Е/А вірогідно не відрізнявся від групи порівняння (0,74±0,05 ум.од; 0,72±0,05ум.од.). При індивідуальному аналізі ми встановили, що у хворих з вираженою гіпертрофією ЛШ (ІММ ЛШ у межах 160,3±3,1 г/м²) та збільшеним діаметром ЛП (40,1±3,2мм) і помірною дилатацією ЛШ зміни трансмітрального потоку були характерні для псевдонормального типу наповнення ЛШ. Показники IVRT, DT та Е/А становили відповідно 89,3±4,7 мс, 170,9±18,3 та 1,31±0,2 ум.од.. КДТ ЛШ достовірно (р<0,05) підвищувався (9,4±0,9 мм рт.ст.) порівняно з хворими групи порівняння та групою контролю (6,5±0,6 мм рт. ст.; 6,2±0,4 мм рт. ст.).

Таким чином, у хворих похилого віку з ХСН та помірною анемією структурно-функціональні зміни ЛШ мають гетерогенний характер і відображають формування діастолічної дисфункції ЛШ за типом порушеної релаксації або псевдонормалізації.

У пацієнтів з ХСН та вираженою анемією (Нb 80-100 г/л) зміни об'ємних показників ЛШ (КДО, КСО) достовірно не відрізнялися від аналогічних показників у групи хворих з рівнем Hb 101-120. Вони становили 140,3±7,2 мл та 55,5±6,1 мл відповідно. ФВ ЛШ у цих хворих мала тенденцію до зменшення порівняно з хворими групи порівняння та контролю (60,3±2,2% проти 63,89±3,2% та 65,07±2,2%). При цьому мало місце достовірне (р<0,05) збільшення ІММ ЛШ у цих хворих порівняно з хворими групи порівняння (на 30,9%) та контрольною групою хворих (на 119,7%). Показники трансмітрального діастолічного потоку у хворих суттєво відрізнявся не лише від таких в групі контролю, а й від показників пацієнтів з ХСН та помірною анемією. Так, швидкість хвилі Е досягала найбільших значень (79,3±2,24 см/с), а хвилі А - найменших (37,4±2,14 см/с). Відношення Е/А достовірно (р<0,05) перевищувало цей показник у групі хворих з помірною анемією (2,09±0,02 ум.од. проти 0,74±0,05 ум.од.)

серцевий недостатність анемічний синдром

Таблиця 1

Структурно-функціональний стан лівого шлуночка у хворих похилого віку з ХСН та проявами анемічного синдрому до та після лікування (M ± m).

Показники	Контрольна група (n=30)	Група порівняння (n=37)	Хворі з рівнем Hb 101 - 120 г/л (n=54)	Хворі з рівнем Hb 80-100 г/л (n=49)
		До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
КДР, мм	48,2±1,8	50,1±2,02	48,9±1,6	51,3±3,1	49,1±1,8	53,8±2,1	50,2±3,8
КСР, мм	31,1±1,5	33,4±2,8	31,5±2,5	35,1±1,5	32,6±3,1	36,2±1,9	33,7±4,2
КДО, мл	108,57±6,2	118,5±5,8	112,27±6,4	125,5±5,4	113,3±6,5	140,3±7,2	119,3±9,4
КСО, мл	37,91±2,1	44,3±3,4	39,42±3,8	50,8±4,2	42,9±4,2	55,5±6,1	46,8±4,5
ФВ, %	65,07±2,2	63,89±3,2	64,8±3,6	61,1±2,4	62,2±3,6	60,3±2,2	61,1±3,3
ІММЛШ, г/м2	82,5±6,7	138,4±9,3	128,3±5,2	157,5±4,1	149,08±3,8*	181,3±6,3	174,2±5,3
ЛП, мм	33,4±2,2	36,8±3,1	36,1±2,6	39,4±2,8	37,1±2,9	44,8±2,6	40,6±2,7
Е, см/с	67,2±2,2	62,4±2,5	69,2±2,15*	58,3±2,26	71,02±2,31*	79,3±2,24	68,3±2,09*
А, см/с	69,3±2,5	81,5±1,3	76,1±2,15*	79,4±1,09	78,16±2,25	37,4±2,14	57,8±3,07*
Е/А, од	0,96±0,02	0,72±0,05	0,91±0,04*	0,74±0,05	0,89±0,04*	2,09±0,02	1,14±0,03*
IVRT,мс	73,6±11,4	97,3±3,4	88,6±2,5*	112,4±3,3	103,6±3,4	65,3±2,6	74,5±2,5*
DT, мс	247,3±13,5	283,1±5,7	267,5±5,3*	224,4±7,7	246,2±6,4*	149,1±5,1	195,8±7,6*
КДТ ЛШ, мм рт. ст.	6,2±0,4	6,5±0,6	6,3±0,6	9,4±0,9	7,1±0,5*	15,4±1,1	13,2±0,8*
Nt-proBNP, фмоль/мл	165,7±12,3	279,3±13,2	218,5±16,3*	287,4±21,8	234,9±12,7*	473,4±28,1	281,8±29,4*

Примітка:

*- достовірно, порівняно з показниками цієї групи до лікування (р < 0,05)

Тривалість IVRT та DT достовірно (р<0,05) була меншою порівняно з хворими з ХСН та рівнем Hb 101-120 г/л (65,3±2,6 мс та 149,1±5,1 мс відповідно). Виявлені порушення діастолічної функції ЛШ, а також значне підвищення КДТ ЛШ (15,4±1,1мм.рт.ст) у хворих похилого віку з ХСН та рівнем Hb 80-100 г/л вказує на переважне формування діастолічної дисфункції ЛШ за рестриктивним типом (таблиця 1).

Аналіз концентрації Nt-proBNP в сироватці крові до лікування показав достовірно вищі рівні цього маркеру СН у хворих групи порівняння відносно контрольної групи (279,3±13,2 фмоль/мл проти 165,7±12,3 фмоль/мл; р < 0,05). Середній показник рівня Nt-proBNP у хворих з ХСН та АС становив 368,6±32,4 фмоль/мл. Найбільший рівень Nt-proBNP ми встановили у хворих з рівнем гемоглобіну 80-100 г/л (473,4±28,1 фмоль/мл). Він достовірно перевищував такий у хворих з ХСН та помірною анемією (р < 0,05), який в середньому дорівнював 287,4±21,8 фмоль/мл (таблиця 1).

Аналіз кореляційних зв'язків між Nt-proBNP та ІММ ЛШ у хворих основної групи показав, що найбільш статистично значимі кореляційні зв'язки мали місце у хворих з пседонормальним та рестриктивним типами наповнення ЛШ (r = 0,76 та r = 0,83 відповідно; p<0,05).

Очевидно, сповільнення розслаблення, підвищення жорсткості міокарда обумовлені зростаючою гіпертрофією. Це призводить до зменшення податливості ЛШ у діастолу. В зв'язку з цим для збільшення об'єму ЛШ в діастолу і його повноцінного наповнення потребується більш високий тиск заповнення. Про це свідчить прогресуюче підвищення КДТ ЛШ по мірі погіршення діастолічної функції ЛШ.

Зважаючи на наявність суперечливих даних про залежність між рівнем Nt-proBNP та показниками діастолічної функції у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ ми провели детальний аналіз їх кореляційних зв'язків серед хворих основної групи.

Найбільш виражений взаємозв'язок між діастолічними порушеннями і діагностичним рівнем Nt-proBNP встановлений в групі хворих з ХСН та АС і порушенням діастолічної функції ЛШ за рестриктивним типом. Мав місце кореляційний зв'язок між рівнем Nt-proBNP та показником швидкості трансмітрального потоку в період систоли ЛП r= -0,72 (р<0,05) та показником IVRT r= -0,68 (р<0,05). При цьому кореляційний зв'язок між Nt-proBNP та КДТ ЛШ був позитивний та дорівнював r= 0,76 (р<0,05), тоді як кореляційний зв'язок між показником плазмової концентрації Nt-proBNP та КДТ ЛШ у хворих з ХСН без анемічного синдрому також був позитивний та становив r= 0,36 (р<0,05). У хворих з ХСН за наявності АС також мав місце позитивний кореляційний зв'язок між цими показниками, який зміцнювався по мірі прогресування діастолічних порушень і у хворих з рестриктивним типом наповнення ЛШ становив r= 0,72 (р<0,05). Це свідчить про посилення кореляційного зв'язку між рівнем Nt-proBNP у плазмі крові та показником КДТ ЛШ при прогресуванні діастолічної дисфункції у цієї категорії хворих.

Встановлена чутливість та специфічність рівня Nt-proBNP 201 і вище фмоль/мл у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та зниженим рівнем гемоглобіну. Вони складають 86,3% та 64,4% відповідно. Це говорить про те, що даний показник у цьому діапазоні значень може бути використаний як самостійний критерій ХСН у хворих похилого віку зі збереженою ФВ ЛШ.

Результати анкетування за допомогою «Мінесотського опитувальника якості життя у хворих ХСН» (Living with Heart Failure Questionnaire). свідчать про значний позитивний вплив комплексного лікування ХСН на якість життя хворих. Особливо це стосувалося блоку питань пов'язаних з покращенням фізичного та емоційного стану. У хворих з ХСН та проявами АС кількість балів до лікування становила 48,2±1,2 та 32,4±1,3 (р<0,05) після лікування і не відрізнялася від оцінки своєї якості життя хворими з ХСН без АС після лікування (31,5±1,1; р >0,05).

Після проведеного лікування у всіх групах хворих спостерігали покращення клінічного стану. Такі прояви СН, як запаморочення, задишка в спокої та ортопное не було зареєстровано в жодного хворого. В групі хворих з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та рівнем гемоглобіну крові 101-120 г/л слабкість, втомлюваність та задишка при звичному фізичному навантаженні зменшились на 46,3%, 25,93% та 26% відповідно. Значно зменшились прояви ішемії міокарду, про що свідчило зменшення кількості хворих зі стенокардією напруги з 54 (100%) до 31 (57,4%) та безбольовою ішемією міокарда з 18 (33,3%) до 9 (16,6%).

У групі хворих з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та рівнем гемоглобіну крові 80-100 г/л, яким проводили корекцію анемії за допомогою епоетину в та препаратів заліза, задишка при фізичному навантаженні, втомлюваність та слабкість зменшились на 30,62%, 42,9% та 55% відповідно. Значно зменшилась також кількість хворих зі стенокардією напруги на 46,9% та безбольовою ішемією міокарда на 22,5%. В цій групі хворих об'єктивні ознаки застою в колах кровообігу також значно зменшились після лікування. Тільки у 26,5% хворих мали місце ознаки затримки рідини після адекватної корекції анемії на фоні базисної терапії ХСН.

Аналіз клінічного стану хворих показав, що після лікування серед хворих з рівнем гемоглобіну 101 - 120 г/л значна частина (72,22%) мали І та ІІ ФК ХСН. До лікування відсоток хворих з ІІ ФК ХСН складав 44,44%. Аналогічні зміни в клінічному стані зареєстровано у хворих з рівнем гемоглобіну 80 - 100 г/л. Після лікування хворі мали переважно ІІ та ІІІ ФК ХСН (89,79%). ІV ФК ХСН після лікування не реєструвався як серед хворих основної групи так і групи порівняння. Наведені дані свідчать про значне покращення клінічного стану хворих під впливом комплексного лікування та корекції анемії у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ.

Під впливом терапії у групі хворих з рівнем Hb 101-120 г/л через 3 місяці лікування вміст гемоглобіну крові збільшився в середньому на 22,9 %, а у групі хворих з вихідним рівнем Hb 80-120 г/л - на 33,4% і становив 134,2±5,4 г/л та 122,4±7,3 г/л відповідно.

Дослідження структурно-функціонального стану серця хворих з ХСН та помірною анемією після проведеного комплексного лікування виявило тенденцію до зменшення ЛП (на 5,8%). ІММ ЛШ зменшився на 7,3% порівняно з вихідними значеннями і достовірно не відрізнявся від хворих групи порівняння. У більшості хворих відбулася трансформація псевдонормального типу діастолічного наповнення ЛШ в тип сповільненої релаксації. Відношення Е/А збільшилося з 0,74±0,05см/с до 0,89±0,04 см/с (р<0,05). IVRT мав тенденцію до зменшення і становив 103,6±3,4 мс (р>0,05). Показник DT зріс на 9,9% до 246,2±6,4 мс (р<0,05). Це супроводжувалося достовірним (р<0,05) зменшення КДТ ЛШ з 9,4±0,9 мм рт.ст. до 7,1±0,5 мм рт.ст..

Рівень Nt-proBNP у хворих з ХСН та помірною анемією після лікування знизився з 287,4±21,8 до 234,9±12,7 фмоль/мл (р<0,05). Він достовірно не відрізнявся від такого у хворих групи порівняння після лікування (таблиця 1).

У групі пацієнтів з ХСН і вираженою анемією на фоні комплексної медикаментозної терапії ХСН адекватна корекція анемічного синдрому сприяла значним позитивним змінам показників трансмітрального діастолічного потоку. Швидкість хвилі Е достовірно зменшилась з 79,3±2,24 до 68,3±2,09 (р<0,05), тоді як швидкість хвилі А збільшилась з 37,4±2,14 до 57,4±3,07 (р<0,05). Це призвело до зменшення відношення Е/А на 45% (р<0,05). Час сповільнення хвилі Е (DT) зріс на 23,6%. На 12,2% збільшився час ізоволюмічного розслаблення ЛШ. У цілому в даній групі пацієнтів після комплексного медикаментозного лікування з досягненням адекватної корекції анемічного синдрому відбулося достовірне (р<0,05) зменшення КДТ ЛШ на 14,3%. Це супроводжувалось зменшенням виразності діастолічної дисфункції лівого шлуночка, трансформацією рестриктивного типу в псевдонормальний тип та тип порушеної релаксації ЛШ.

Рівень Nt-proBNP у хворих з ХСН і рівнем Hb 80-100 г/л після лікування знизився з 473,4±28,1 до 281,8±29,4 фмоль/мл (р<0,05) і достовірно не відрізнявся від такого у хворих похилого віку з ХСН та рівнем Hb 101-120 г/л після лікування (таблиця 1).

Зважаючи на те, що хворим призначався рекомбінантний епоетин в, ми досліджували рівень ниркового еритропоетину в сироватці крові хворих основної групи до і після лікування. Нами встановлено, що у хворих з рівнем Hb 101-120г/л рівень ЕРП був у межах норми та складав 19,3±2,1 МО/мл, тоді як у хворих з рівнем Hb 80-100 г/л цей показник був знижений в середньому до 2,6±0,6 МО/мл.

Хворих, у яких був виявлений знижений рівень ЕРП рандомізували для подальшого лікування на дві підгрупи. Підгрупу А склали 30 хворих, які отримували заліза (ІІІ) сульфат в/м 200 мг 1 раз на 2 доби на протязі 2 тижнів в поєднанні з епоетином в п/ш 2000 МО 1 раз на 3 дні (3-5 ін'єкцій на курс лікування). Подалі цим хворим призначався заліза (ІІ) фумарат per os 305 мг 2 рази на добу та 2000 МО епоетину в п/ш 1 раз на тиждень до нормалізації рівня Нb. Терапію епоетином в проводили під контролем артеріального тиску, вмісту тромбоцитів та рівня калію в сироватці крові. Ми витримували тактику підвищення Hb на 10-15 г/л протягом місяця, запобігаючи можливі тромбоемболічні ускладнення.

Підгрупу В склали 24 хворих, які отримували лише препарат заліза (ІІІ) сульфату в/м 200 мг 1 раз на 2 доби на протязі 2 тижнів з подальшим переходом на заліза (ІІ) фумарат per os 305 мг 2 рази на добу.

Хворі підгруп А та В суттєво не відрізнялися за клінічними проявами, даними методів дослідження та обсягом базисної терапії ХСН. Результати лікування наведені в таблиці 2.

В результаті корекції АС у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ за допомогою епоетину в в поєднанні з препаратами заліза вже через 1 місяць спостерігали достовірне підвищення рівня Hb. Стабільну нормалізацію рівня Hb ми констатували через 2 місяці постійної терапії. У 97,7% хворих рівень Hb становив 120 г/л і більше. Підвищення рівня Hb чітко корелювало зі збільшенням дистанції 6-хвилинної ходи (r=0,72; р<0,05) та середнім ФК ХСН (r=-0,65; р<0,05). Збільшення дистанції 6-хвилинної ходи відбувалося вже через 2-3 неділі. Достовірне зменшення середнього ФК ХСН відбулося через 1 місяць такого лікування.

В той же час у хворих підгрупи В, які не отримували епоетин в, нормалізація рівня Hb сироватки крові спостерігали лише після 3-х місяців лікування а дистанція 6-ти хвилинної ходи достовірно збільшилась лише через 2 місяці лікування.

Як видно з таблиці 2 через 3 місяці лікування в підгрупі А відбулося значне достовірне зменшення рівня Nt-proBNP та підвищення рівня еритропоетину, порівняно з хворими підгрупи В. Нами встановлені кореляційні зв'язки між рівнем Nt-proBNP та концентрацією Hb, дистанцією 6-хвилинної ходи та середнім ФК ХСН (r = -0,53 r = -0,41 r = 0,61 відповідно; р=0,05).

Таблиця 2.

Вплив корекції АС на толерантність до фізичного навантаження, концентрацію Nt-proBNP та сироваткового еритропоетину. у хворих похилого віку з ХСН (M±m).

Підгрупи	Термін лікування	Hb ср, (г/л)	Дистанция 6-минутной ходьбы, (м)	ФК ср	Рівень еритропоетину в плазмі крові (МО/мл)	Nt-proBNP, (фмоль/мл)
підгрупа А (n=24)	початково	89,3±12,1	118,3±10,8	3,6±0,13	2,3±0,16	519,4±42,5
	1 міс	108,1±8,6	169,5±8,7*†	3,1±0,12*†	-	-
	2 міс	125,8±6,9*†	263,3±9,0*†	2,8±0,11*†	-	-
	3 міс	128,6±6,5*	370,6±8,8*†	2,2±0,13*†	14,8±1,7*†	261,4±22,8*†
підгрупа В (n=25)	початково	94,2±9,4	122,4±9,5	3,5±0,12	2,7±0,15	447,1±43,4
	1 міс	103,7±6,4	136,2±6,3	3,4±0,11	-	-
	2 міс	108,6±5,9	179,4±7,1*	3,1±0,09*	-	-
	3 міс	116,4±5,6*	213,4±15,7*	2,9±0,13*	3,1±0,13	318,3±25,3*

Примітки:

1) *- достовірно порівняно з початковими значеннями (р<0,05)

2) †- достовірно порівняно з відповідними значеннями підгрупи В (р<0,05)

Отримані результати лікування хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС, яким проводили корекцію анемії епоетином в в комплексі з препаратами заліза на фоні базисної терапії ХСН, свідчать про ефективність проведеного лікування. Це може бути пояснено не лише позитивним опосередкованим ефектом (обумовленим усуненням анемії), а й прямим кардіопротекторним ефектом еритропоетину.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично узагальнено та практично вирішено нове наукове завдання кардіології - підвищення ефективності діагностики і лікування ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку шляхом визначення вмісту Nt-proBNP, ниркового еритропоетину в сироватці крові та ефективної корекції анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН.

1. Поширеність ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС серед хворих похилого віку складає 25,1%. Особливостями клінічного перебігу ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку є погіршення якості життя, зниження толерантності до фізичного навантаження, вищий ФК ХСН порівняно з хворими без АС при співставній тривалості захворювання, виражений прогресуючий перебіг, дисфункція синусового вузла (49,5%), часті передсердні та шлуночкові аритмії, порушення провідності (19,4%), ішемічні зміни на ЕКГ (40,8%).

2. За результатами п'ятирічного ретроспективного аналізу історій хвороб встановлена недостатня ефективність лікування хворих похилого віку з ХСН та проявами АС в результаті низького відсотку призначення БРА (3,54%) та в-адреноблокаторів (33,49%). Хворим з рівнем гемоглобіну ? 100 г/л не призначалася замісна терапія рекомбінантним еритропоетином. Це свідчить про необхідність удосконалення стандартів надання допомоги хворим.

3. Анемічний синдром у хворих похилого віку з ХСН погіршує діастолічну функцію ЛШ, що проявляється збільшенням відношення швидкості раннього до пізнього наповнення ЛШ в період діастоли (Е/А), прогресуючим зменшенням часу ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT), часу сповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (DT) та підвищенням кінцево-діастолічного тиску ЛШ.

4. Ефективна корекція анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН у хворих похилого віку значно покращує показники діастолічної функції ЛШ, а саме: знижується швидкість хвилі раннього наповнення ЛШ (Е), зменшується величина Е/А, зростає швидкість сповільнення хвилі Е (DT) та зменшується кінцево-діастолічного тиску ЛШ.

5. Під впливом комплексної терапії ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку рівень Nt-proBNP достовірно знижується. Такі зміни Nt-proBNP корелюють з покращенням якості життя хворих та клінічного перебігу ХСН, зменшенням ФК ХСН, збільшенням дистанції 6-ти хвилинної ходи, підвищенням рівня Hb. Це дає підстави використовувати динаміку змін Nt-proBNP, як показник ефективності лікування хворих.

6. Використання епоетину в та комплексного препарату заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН у хворих похилого віку з проявами анемічного синдрому прискорює нормалізацію рівня Hb та перехід IV ФК в III ФК а III ФК в II ФК ХСН в середньому на 28-30 днів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Зниження рівня гемоглобіну у хворих похилого віку призводить до збільшення задишки, що обумовлює необхідність визначення концентрації натрійуретичного пропептиду В в сироватці крові для диференційної діагностики ХСН.

2. Для контролю ефективності лікування хворих похилого віку з ХСН та проявами АС необхідно визначати рівень натрійуретичного пропептиду В в динаміці, що дозволяє оптимізувати медикаментозну терапію.

3. Хворим похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ та проявами АС при зниженні рівня ниркового еритропоетину нижче 4,3 МО/мл та/або гемоглобіну ? 100 г/л для проведення оптимальної корекції анемії в лікувальний комплекс рекомендується включати епоетин в та комплексний препарат заліза (ІІ) фумарату.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Василенко В.А. Анемічний синдром та якість життя хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю // Медичні перспективи. - 2006. - Том XI, № 1. - С. 47-52.

2. Василенко В.А. Ефективність лікування хворих похилого віку з ХСН ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому (ретроспективний аналіз) // Медичні перспективи. - 2008. - Том XIІІ, № 1. - С. 38-41.

3. Василенко В.А. Особливості діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду та проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку // Запорізький медичний журнал. - 2008р. - №4. - С. 5-10.

4. Дзяк Г.В. Зміни рівня мозкового натрійуретичного пептиду у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка та проявами анемічного синдрому / Г.В. Дзяк, В.А. Василенко // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО. Випуск 71. - Том 2, Книга 2. - Запоріжжя, 2007.- С. 27-34. (Здобувачу належить ідея статті, їм проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, розподіл на групи, статистична обробка отриманих наукових даних, їх аналіз і написання статті).

5. Василенко А.М. Структурно-функціональний стан лівого шлуночка у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю ІІІ-ІV ФК ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому / А.М. Василенко, В.А. Василенко, С.О. Шейко, Л.І. Ляшенко // Кровообіг та гемостаз. - 2006. - №2.- С. 37-41 (Здобувачем особисто складено план статті, проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

6. Василенко А.М. Синдром слабкості синусового вузла у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю ІІІ-IVФК ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО. Випуск 71. - Том 2, Книга 1. - Запоріжжя, 2007.- С. 124-129. (Здобувач є автором ідеї статті, особисто складено план статті, проведено поточний аналіз наукової літератури з проблеми, проведене обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

7. Шейко С.О. Порушення ритму серця у хворих похилого віку з ХСН ішемічного ґенезу ІІІ-ІV ФК / Шейко С.О, Василенко В.А. // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1 (46). - С. 70-71. (Здобувачем особисто визначена проблема і доцільність написання роботи, розроблено план викладу інформації, підготовлено статтю до друку).

8. Василенко А.М. Анемічний синдром та якість життя хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Тези наукових доповідей. Матеріали Об'еднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево - судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання державної програми запобігання та лікування серцево - судинних та судинно - мозкових захворювань на 2006 - 2010 роки. Первинна та вторинна профілактика серцево - судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань. Київ. 19 - 20 вересня 2006р. - с.49. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

9. Василенко А.М. Структурно - функціональний стан лівого шлуночка у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю ІІІ -ІV ФК ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому. / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Тези наукових доповідей. Матеріали Об'еднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево - судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання державної програми запобігання та лікування серцево - судинних та судинно - мозкових захворювань на 2006 - 2010 роки. Первинна та вторинна профілактика серцево - судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань. Київ. 19 - 20 вересня 2006р.- с.50. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

10. Василенко А.М. Вплив анемічного синдрому на розвиток порушень ритму та провідності у хворих похилого віку з ХСН ІІІ-ІV ФК ішемічного ґенезу / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Український кадіологічний журнал. Матеріали науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні»- Додаток 1. - Київ, 2008. - С. 7-8. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

...