Коксартроз при дистрофічному ураженні попереково-крижового відділу хребта (діагностика, лікування, прогнозування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.21 - травматологія та ортопедія

КОКСАРТРОЗ ПРИ ДИСТРОФІЧНОМУ УРАЖЕННІ

ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

(ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОГНОЗУВАННЯ)

ВАКУЛЕНКО ВАЛЕРІЙ МИХАЙЛОВИЧ

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий консультант: Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Климовицький Володимир Гарійович,

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Лоскутов Олександр Євгенович,

Дніпропетрівська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії;

доктор медичних наук, професор

Філіпенко Володимир Акімович,

Інстітут патології хребта та суглобів ім. М.І. Ситенко АМН України, завідувач відділу патології суглобів;

доктор медичних наук, професор

Хвисюк Олександр Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, ректор, завідувач кафедри травматології, вертебрології та анестезіології.

Захист відбудеться “_20” __червня____ 2009 р. о _11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.04 у НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “_12_” _травня_____ 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н, доцент А.М. Колесніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Дистрофічне ураження суглобів відноситься до розповсюджених захворювань. Захворюваність коксартрозом в Україні становить 497 чоловік на 100 тисяч населення (Н.А. Корж та співавт., 2004). Тимчасова і стійка непрацездатність у цих пацієнтів виросла в 3-5 разів, при цьому динаміка інвалідності не має тенденції до зниження (Г.В. Гайко та співавт., 2005; I.В. Бойко та співавт., 2004). Для цієї категорії хворих характерна відсутність тенденції до соціально-трудової реабілітації та невисока ефективність оперативного лікування (С.В. Сергеев та співавт., 1996).

Залучення в дистрофічний процес поряд з кульшовими суглобами попереково-крижового відділу хребта, за короткий час виводить хворих на якісно новий рівень фізичної та соціальний дезадаптації, неминуче приводить до стійкої непрацездатності й інвалідності (В.О. Радченко, 1996; В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, 2000; С.П. Миронов та співавт., 2001).

Проведено чимало досліджень по виявленню ймовірних факторів ризику розвитку коксартрозу (C. Cooper et al., 1998; F.T. Hoaglund, L.S. Steinbach, 2001; J.A. Buckwalter et al., 2004; D.T. Felson, 2004). Проте, автори не робили спроб створення систем прогнозування, обмежуючись лише висновками про прогресування захворювання при наявності відповідних факторів ризику.

Лікування хворих ізольованим коксартрозом або дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта є важкою і до кінця не вирішеною задачею. Сполучення цих патологічних процесів ще більше загострює проблему (K.D. Brandt et al., 1998; Л.И. Алексеева, 2003; Н.А. Корж та співавт., 2004). Консервативні методи лікування ефективні лише в початковому періоді захворювання. Загальновизнаним способом лікування важкого патологічного процесу є оперативний (С.Д. Дорогань та співавт., 2003).

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба, яке одержало в останні роки значну популярність, не усуває причину захворювання, а лише тимчасово ліквідує найбільш очевидні симптоми в одному з його сегментів. Спочатку переваги цієї операції здавалися істотними, однак згодом з'ясувалося, що метод не позбавлений недоліків, з яких найбільш поширеним є асептична нестабільність імплантату (О.И. Рибачук, 1997; В.А. Филипенко та співавт., 1998; M.E. Steinberg, J.P. Garino, 1999).

Безпідставно знизилася увага до реконструктивно-відбудовних операцій на проксимальному відділі стегнової кістки і тазу, що забезпечували задовільні анатомо-функціональні результати лікування в молодих і активних пацієнтів (В.Н. Гурьев, 1984; А.А. Корж, 1986; А.М. Соколовский, А.С. Крюк, 1993; M.B. Millis, Y.J. Kim, 2002).

У даний час практично відсутній системний підхід до лікування хворих коксартрозом, ускладненим дистрофічним процесом у попереково-крижовому відділі хребта. Це приводить до сепарації консервативних і оперативних методів лікування, до протиставлення їх один одному, знижує функціональні виходи. Недостатньо вивченими залишаються питання прогнозування перебігу дистрофічного процесу, що несприятливо позначається на виборі оптимального лікування, погіршує соціальну адаптацію пацієнтів.

Таким чином, представляється актуальним розробити лікувально-діагностичну систему ведення таких хворих, а також виявити інформативні фактори, що роблять вплив на перебіг захворювання. Це дозволить прогнозувати розвиток хвороби й визначати відповідні заходи лікувальної та соціальної адаптації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР “Розробити систему лікувальних заходів при двосторонніх коксартрозах, поєднуючихся з поразками попереково-крижового відділу хребта”, виконаної у відділі ендопротезування НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького відповідно до плану міністерства охорони здоров'я України в період з 1.01.2000 по 31.12.2002 року (номер державної реєстрації 0100U000423).

Мета дослідження: Поліпшити результати лікування хворих коксартрозом, що поєднується з дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта, шляхом розробки методів прогнозування перебігу захворювання і створення системи лікувально-діагностичних заходів.

Для досягнення мети були висунуті такі завдання:

1. Виявити клінико-рентгенологічні особливості одностороннього і двостороннього коксартрозу, їх взаємозв'язок з дистрофічними змінами в попереково-крижовому відділі хребта.

2. За допомогою бальних систем оцінки провести аналіз функціонального стану пацієнтів залежно від вираженості дистрофічного процесу в різних сегментах біомеханічної системи “кульшові суглоби - попереково-крижовий відділ хребта”.

3. Розкрити характер нейром'язових порушень у нижніх кінцівках у даного контингенту хворих у різних клінічних ситуаціях шляхом аналізу електрофізіологічних показників.

4. Шляхом множинного регресійного аналізу результатів досліджень виявити найбільш інформативні фактори, що мають вплив на характер перебігу розглянутого патологічного процесу.

5. Розробити методику прогнозування перебігу коксартрозу, що сполучається з дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта.

6. Створити систему лікувально-діагностичних заходів у хворих поєднаною дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта.

7. Провести апробацію запропонованої системи лікувально-діагностичних заходів і дати об'єктивну оцінку її клінічної ефективності.

Об'єкт дослідження: поєднане дистрофічне ураження кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта.

Предмет дослідження: клініко-рентгенологічні прояви коксартрозу на фоні дистрофічного ураження попереково-крижового відділу хребта; біомеханічні, електрофізіологічні процеси, що протікають в організмі пацієнтів; фактори, що впливають на характер перебігу патологічного процесу й ефективність лікування.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, магнітно-резонансна томографія, інтерференційна електроміографія, хронаксиметрія, реовазографія, статистичні (описова статистика, непараметричний і множинний регресійний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Доведено роль вертеброгенного фактору в патогенезі дистрофічного ураження кульшових суглобів, найбільш виражену при ідіопатичній формі коксартрозу. Удосконалено уявлення про клініко-рентгенологічні маніфестації й особливості патогенезу дистрофічного процесу в біомеханічній системі “кульшові суглоби - попереково-крижовий відділ хребта”. З'ясовано, що це захворювання являє собою складний патологічний процес, характерними проявами якого є інтенсивний больовий синдром, глибокі функціональні розлади, високий рівень непрацездатності й толерантність до існуючих методів лікування.

2. Вперше встановлена кількісна взаємозалежність між інтенсивністю болю в кульшових суглобах і нижній частині спини в різних патобіомеханічних ситуаціях.

3. Визначено фактори, що роблять істотний вплив на перебіг коксартрозу в пацієнтів з дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта (період первинної діагностики, етіологія коксартрозу, операції на кульшовому суглобі в анамнезі, інтенсивність болю в нижній частині спини). Вперше дана кількісна оцінка значимості кожного з факторів.

4. Побудовано оригінальну математичну модель перебігу коксартрозу в хворих з дистрофічним ураженням хребта, на підставі якої розроблена методика прогнозування тривалості безопераційного періоду.

Практичне значення отриманих результатів. Прогнозування характеру перебігу коксартрозу на фоні дистрофічного процесу в хребті дозволяє вірогідно оцінювати перспективи розвитку захворювання в конкретних пацієнтів і обґрунтовано визначати оптимальну лікувальну тактику.

На прикладі індексу остеоартрозу WOMAC і візуально-аналогової шкали болю обґрунтовані переваги використання бальних систем оцінки об'єктивного статусу в даного контингенту хворих.

Розроблений рентгенологічний індекс кульшового суглоба дає можливість кількісним образом відслідковувати його мінімальні рентгенанатомічні зміни, спрощує стандартизацію результатів досліджень, а також розширює можливості статистичного аналізу рентгенологічних даних.

Запропоновані способи пластики вертлюжної западини в умовах її дисплазії дозволяють оптимізувати оперативну техніку ендопротезування без необхідності використання індивідуальних вертлюжних компонентів і значного збільшення тривалості втручань.

У цілому, розроблена лікувально-діагностична тактика ведення пацієнтів з коксартрозом, ускладненим дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта, дозволяє істотно поліпшити результати лікування в порівнянні з традиційним підходом.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику Обласної травматологічної лікарні м. Донецька (акт впровадження від 10.12.07), Донецького НДІ травматології й ортопедії ДонНМУ (акт впровадження від 12.12.07), міської клінічної лікарні № 11 м. Одеси (акт впровадження від 12.11.07), міської лікарні № 2 м. Горлівка (акт впровадження від 15.11.07), міської лікарні № 9 м. Луганська (акт впровадження від 19.11.07), лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці (акт впровадження від 20.09.07).

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає у визначенні мети й завдань дослідження, виборі методології, здійсненні наукових досліджень і експериментів, клінічному обстеженні хворих, трактуванні й аналізу отриманих клініко-лабораторних даних. Здобувачем особисто розроблена методика прогнозування перебігу захворювання і лікувально-діагностична система ведення хворих. Способи пластики вертлюжної западини створені в співавторстві з науковим співробітником відділу ендопротезування ДонНМУ Вакуленко А. В., при цьому дисертантом особисто запропонована концепція обох винаходів і здійснені необхідні дослідження. Автором особисто прооперовано 202 пацієнта. Дисертант брав безпосередню участь у впровадженні результатів дослідження в практичну охорону здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були доведені на III національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000); симпозіумі “Эндопротезирование крупных суставов” (Москва, 2000); ХІІІ з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк - Київ, 2001); ХІІІ науково-практичній конференції SICOT (Санкт-Петербург, 2002); III з'їзді нейрохірургів України (Київ, 2003); пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Вінниця, 2004); Х російському конгресі “Человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2005); VIII з'їзді травматологів-ортопедів Росії (Самара, 2006); науково-практичних конференціях: “Современные технологии в травматологии и ортопедии” (Москва, 1999), “Современные проблемы ортопедии и травматологии” (Киев, 2000), “Актуальные вопросы травматологии и ортопедии” (Минск, 2000), “Клинические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава различными конструкциями” (Мариуполь, 2000), “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Вінница, 2000), “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Харків, 2001), “Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів” (Київ-Львів, 2003), “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології” (Київ, 2003), “Нові підходи в діагностиці та лікуванні травм та захворювань кульшового і колінного суглобів” (Київ, 2004), “Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей” (Москва, 2005); засіданнях Донецької обласної наукової асоціації травматологів-ортопедів (2000-2007 рр).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 наукові праці, у тому числі, у виданнях реєстру ВАК України - 22, у вигляді деклараційних патентів України - 3, у збірниках наукових праць конференцій - 17. Запропонований дисертантом спосіб кількісної оцінки рентгенологічних проявів коксартрозу (рентгенологічний індекс кульшового суглоба) визнаний раціоналізаторською пропозицією (№ 6028 від 27.09.2007).

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 339 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та 3 додатків з індексом WOMAC, списком хворих, які були включені у дослідження, актами впровадження. Робота ілюстрована 21 таблицею (з них 1 займає цілу сторінку), 132 малюнками. У бібліографічному покажчику на 41 сторінках міститься 493 джерела (з них 236 вітчизняних та російськомовних і 257 зарубіжних).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертація заснована на дослідженні 516 хворих поєднаним дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта, які знаходилися на лікуванні в 1987-2006 роках. Структурно дисертація складається з 2 частин. Перша частина є ретроспективним дослідженням клініко-рентгенологічних і нейром'язових маніфестацій дистрофічного процесу в кульшових суглобах і хребті. Друга частина роботи є відкритим проспективним дослідженням ефективності розробленої нами системи ведення пацієнтів. До основної групи увійшли 200 пацієнтів, до контрольної - 316 хворих. Ефективність консервативного й оперативного лікування оцінювалася нами окремо. Пацієнт включався в групу консервативного лікування, якщо протягом дослідження, а також впродовж 5 років до його початку, хворому не виконувалося оперативних втручань. Групу оперативного лікування складали пацієнти, яким у будь-які терміни після звернення в клініку була виконана одна з наступних операцій: медіалізируюча остеотомія стегнової кістки по McMurrey; надацетабулярна остеотомія таза по Chiari; тотальне ендопротезування кульшового суглоба. Обов'язковими критеріями включення пацієнтів у дослідження були наявність добровільної інформованої згоди і доступність для контролю протягом 2 і більше років.

Клінічне і рентгенологічне обстеження проведені всім 516 пацієнтам. Для кількісної оцінки рентгенологічного статусу кульшових суглобів використовувався розроблений нами рентгенологічний індекс. Рентгенологічні дослідження проведені на апараті Sіемеns POLYPHON-50.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) використовувалася в 14 пацієнтів з коксалгією неясного генезу на фоні відсутності видимих змін на стандартних рентгенограмах. У 18 хворих з метою визначення наявності стенозу хребетного каналу, задніх гриж та інших структурних порушень хребетних сегментів проводилася МРТ попереково-крижового відділу хребта. Застосовувався томограф Philips Gyroscan Interra.

Для оцінки периферичного кровообігу в нижніх кінцівках у 194 хворих використовувалася реовазографія. Аналізу піддавалися амплітуда систолічної хвилі, амплітуда діастолічної хвилі, амплітуда інцизури. Використовувався комп'ютерний діагностичний комплекс “Реоком”.

Для оцінки функціонального статусу нервово-м'язової системи в 135 чоловік використовували інтерференційну електроміографію і хронаксиметрію. Вивчалася біоелектрична активність паравертебральних, сідничних, двоголових і чотириглавих м'язів, м'язів гомілки, а також збудливість n. tibialis і n. peroneus communis. Застосовувався чотирьохканальний електроміограф MG-440 (“Медикор”, Угорщина).

Стандартизація результатів досліджень була проведена по індексу остеоартрозу WOMAC і візуально-аналоговій шкалі (ВАШ) болю:

а) гарні результати - 150 і більш балів по формулі (1);

б) задовільні результати - від 110 до 149 балів по формулі (1);

в) незадовільні результати - менш 110 балів по формулі (1).

Х = 100 - ВАШ + WOMAC, (1)

де Х - загальна оцінка результату лікування, бали;

ВАШ - оцінка болю в нижній частині спини (по ВАШ), бали;

WOMAC - оцінка по індексу остеоартрозу WOMAC, бали.

Результати лікування оцінювалися двічі: через 1 рік, та через максимально доступний період часу (від 2 до 6 років, у середньому, 3 роки).

Номінальні показники порівнювали за допомогою критерію ч². У випадках, якщо частота в одній з груп була 5-10 спостережень, використовувалася поправка Yates. При частоті менше 5 спостережень застосовувався тест Fisher. Розподіл показників вивчали за тестом Shapiro-Wilk. Для міжгрупових порівнянь застосовували непараметричні U-тест Mann-Whitney або H-тест Kruskal-Wallis. Міжгрупові відмінності зв'язаних вибірок вивчалися за допомогою парного тесту Friedman. Для з'ясування кореляційних залежностей використовувався непараметричний коефіцієнт кореляції ф Kendall. При прогнозуванні перебігу захворювання був використаний метод лінійного регресійного моделювання. Наведені результати розцінювали статистично вірогідними за умов р 0,05.

Статистичну обробку проведено на комп'ютері з набором вільно поширюваного програмного забезпечення (програма для статистичного аналізу R 2.5.1, програма Calc з пакету OpenOffice.org 2.2.1 і модуль R Add-on 0.1.6) згідно міжнародних рекомендацій.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження основних клінічних маніфестацій дистрофічного ураження кульшових суглобів і хребта дозволили встановити, що:

а) на долю осіб найбільш працездатного віку (30-60 років) припадає 64,9% хворих поєднаним дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта;

б) стійка втрата працездатності серед розглянутого контингенту хворих є однією з найбільш гострих соціальних проблем;

в) більш ніж у половини хворих коксартрозом етіологія захворювання відповідно до загальноприйнятих критеріїв не може бути встановлена;

г) істотна роль у розвитку первинного коксартрозу належить порушенням біомеханіки системи “кульшові суглоби - попереково-крижовий відділ хребта” (вертеброгенний фактор розвитку коксартрозу).

Аналіз основних характеристик больового синдрому в нижній частині спини показав, що найбільш частою причиною болю даної локалізації є остеохондроз, найбільш рідкою - артроз крижово-клубового зчленування, при цьому сполучення в одного пацієнта декількох джерел болю вірогідно збільшує її інтенсивність. Було показано, що пацієнти з невстановленою причиною болю в спині знаходяться в стані, при якому патологічний процес у хребті ще не може бути виявлений загальнодоступними діагностичними методами, але вже виявляє себе легким больовим синдромом “неясного” генезу. Скоріше за все, даний процес є оборотним (це підтверджується відсутністю значимих анатомо-функціональних порушень у хребті).

За аналогією із системами оцінки анатомо-функціонального статусу кульшового суглоба, нами була розроблена система оцінки рентгенологічних проявів коксартрозу - рентгенологічний індекс (таблиця 1).

Таблиця 1. Рентгенологічний індекс кульшового суглоба

Елемент індексу	Варіанти значень	Бали
Суглобна щілина	Нормальна Звужена Відсутня місцями Відсутня цілком	3 2 1 0
Субхондральний склероз	Немає Є	1 0
Остеофіти	Немає Тільки в області даху acetabulum Множинні	2 1 0
Кісти	Немає Одна, діаметр не більш 5 мм Більш 5 мм або декілька	2 1 0
Протрузія будь-якої етіології	Немає Є	1 0
Форма голівки	Нормальна Сплощена у відділі, що навантажується Різко деформована	2 1 0
Співвідношення в суглобі	Нормальне Підвивих Вивих	2 1 0
Деформація будь-якої етіології	Немає У вертлюгової області В області шийки або acetabulum	2 1 0

Індекс призначений для кількісної оцінки рентгенологічного статусу кульшового суглоба, ураженого дистрофічним процесом. Індекс надає можливість динамічно спостерігати за незначними змінами в суглобі та контролювати швидкість прогресування хвороби.

Нами розроблений шаблон електронної таблиці для автоматичних розрахунків, доступний в Інтернет за адресою: http://endo.dn.ua/soft/xray.zip. Рентгенологічний індекс визнаний раціоналізаторською пропозицією (№ 6028 від 26.09.2007).

Дослідження рентгенологічних проявів дистрофічного процесу в хребті показало, що найпоширенішою його формою виявився міжхребцевий остеохондроз, який у різному ступені був виражений у всіх пацієнтів. Наступним по частоті був деформуючий спондильоз, що зустрічався більш ніж у третини пацієнтів (135 чоловік, 34,6% від загального числа осіб з рентгенологічними ознаками дегенерації хребта). Рентгенологічні ознаки деформуючого спондилоартрозу дуговідросткових суглобів були виявлені нами в 128 пацієнтів (32,8%). Найбільш рідким був деформуючий артроз крижово-клубових суглобів (19 чоловік, 4,8%).

Нами була встановлена відсутність кореляції між інтенсивністю болю в спині та “тяжкістю” рентгенологічної картини, що спостерігається в хребті. Так звані “незначні” рентгенологічні ознаки могли супроводжуватися вираженим болем, тоді як “грубі” зміни на рентгенограмах нерідко виявлялися практично асимптомними.

Дослідження показали, що МРТ є незамінним засобом диференціальної діагностики поєднаного дистрофічного ураження кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта. Особливу цінність цей метод діагностики здобуває на початкових стадіях розвитку патологічного процесу, коли рентгенологічні прояви захворювання відсутні або виражені незначно.

Результати електроміографії основних груп м'язів нижніх кінцівок продемонстрували наявність сильної кореляції між інтенсивністю болю за шкалою WOMAC і біопотенціалами основних м'язів стегна, що має велике практичне значення. Це спостереження обґрунтовує можливість застосування електроміографії для непрямої оцінки інтенсивності больового синдрому в ряді непростих ситуацій:

а) при експертизі працездатності й трактуванні результатів лікування в спірних випадках у “конфліктних” пацієнтів;

б) при обстеженні хворих зі значним дисонансом анатомічних і больових проявів захворювання;

в) при верифікації нових систем об'єктивної оцінки больового синдрому (оригінальні шкали, анкети і т.п.).

Аналіз об'єктивних показників мікроциркуляції нижніх кінцівок показав, що їхня величина знаходилася в прямій кореляційній залежності від бальної оцінки болю в спині по ВАШ. По мірі посилення болю в поперековій області відзначалося прогресування розладів мікроциркуляції (р = 0,011 і менш). Таким чином, дистрофічний процес у попереково-крижовому відділі хребта сприяв збільшенню порушень периферичного кровообігу в хворих коксартрозом. Отримані зведення обґрунтовують виділення поєднаного дистрофічного ураження кульшових суглобів і хребта в окрему нозологічну форму.

Результати хронаксиметрії дозволяють зробити висновок про те, що функціональний стан основних нервів нижніх кінцівок практично не залежить від виразності дистрофічного процесу в кульшових суглобах і хребті.

Дані клінічних, рентгенологічних і електрофізіологічних досліджень переконливо доводять наявність вертеброгенного фактора в патогенезі первинного коксартрозу. Можливий і зворотний процес, коли наявність вторинного коксартрозу (частіше, посттравматичного) створює передумови для швидкого розвитку дистрофічного ураження попереково-крижового відділу хребта.

Навіть мінімально виражений дистрофічний процес в одному з кульшових суглобів приводить до формування цілого ряду патологічних змін, кінцевим результатом яких є зміна фізіологічного стереотипу ходьби. Це, у свою чергу, перерозподіляє навантаження на другий кульшовий суглоб і попереково-крижовий відділ хребта.

Аналогічні процеси протікають і при розвитку первинних патологічних змін у хребті. У подібних умовах поширення дистрофічного процесу на інші сегменти даної біомеханічної системи являє собою лише справу часу. Таким чином, “ізольований” коксартроз або остеохондроз є не чим іншим, як початковими стадіями поєднаного (системного) дистрофічного ураження кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта.

На наступному етапі дисертації була побудована математична модель коксартрозу, ускладненого дистрофічною поразкою хребта. Це дозволило прогнозувати тривалість періоду часу з моменту появи перших симптомів захворювання до виникнення необхідності операції на кульшовому суглобі (тривалість “безопераційного” періоду).

Для моделювання було відібрано 209 хворих. У процесі аналізу даних було отримано 4 незалежні перемінних або фактори (таблиця 2).

Таблиця 2. Фактори прогнозування

Фактор	Коефіцієнт b	Стандартизований коефіцієнт b	p
Період первинної діагностики, роки	0,763	0,408	< 0,001
Етіологія: ідіопатичний коксартроз (так/ні)	- 2,293	- 0,130	0,029
Етіологія: посттравматичний коксартроз (так/ні)	- 6,294	- 0,252	< 0,001
Етіологія: коксартроз після асептичного некрозу (так/ні)	- 3,799	- 0,152	0,016
Етіологія: диспластичний коксартроз (так/ні)	12,386	0,534	-
Операції на кульшовому суглобі в анамнезі (так/ні)	3,339	0,160	0,002
Інтенсивність болю в нижній частині спини по ВАШ, бали	- 0,061	- 0,095	0,054
Константа рівняння регресії	13,469	-	< 0,001

Отримане рівняння регресії мало наступний вид (формула 2):

y = 13,47 + 0,76x₁ - 2,29x₂ - 6,29x₃ - 3,8x₄ + 3,34x₅ - 0,06x₆, (2)

де y - безопераційний період, роки;

х₁ - період первинної діагностики, роки;

х₂ - ідіопатичний коксартроз (так = 1, немає = 0, диспластичний коксартроз = -1);

х₃ - посттравматичний коксартроз (так = 1, немає = 0, диспластичний коксартроз = -1);

х₄ - коксартроз на фоні асептичного некрозу (так = 1, немає = 0, диспластичний коксартроз = -1);

х₅ - операції на кульшовому суглобі в анамнезі (так = 1, немає = -1);

х₆ - інтенсивність болю в нижній частині спини по ВАШ, бали.

Загальна статистична значимість моделі була високою (р < 0,001). Найбільшу точність модель демонструвала в рамках часового інтервалу 0 - 20 років. Нами був розроблений шаблон електронної таблиці для автоматичних розрахунків, доступний у мережі Інтернет за адресою http://endo.dn.ua/soft/hip_prognos.zip.

Описаний метод прогнозування захищений патентом України № 29778 (“Спосіб прогнозування тривалості безопераційного періоду в хворих на коксартроз, ускладнений дегенеративно-дистрофічною поразкою попереково-крижового відділу хребта”).

Проведені дослідження продемонстрували істотну різницю в клінічних проявах і перебігу поєднаного дистрофічного ураження кульшових суглобів і хребта в порівнянні з “ізольованими” формами даної патології. Це стало підставою для розробки спеціальної системи діагностичних і лікувальних заходів в даного контингенту хворих.

У цій системі логічна послідовність діагностичних процедур була наступною:

а) клінічне обстеження і рентгенографія кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта (всі хворі);

б) визначення ШОЕ, змісту в плазмі ревматоїдного фактора і С-реактивного протеїну (хворі ідіопатичним коксартрозом молодші 50 років і мінімальними рентгенологічними змінами [рентгенологічний індекс 13 балів і більше]);

в) МРТ кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта (пацієнти з неясною причиною больового синдрому за результатами попередніх етапів обстеження);

г) діагностичні блокади кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта (пацієнти з неясною причиною больового синдрому за результатами попередніх етапів обстеження).

Перед вибором варіанта лікувального впливу на коксартроз, ми оцінювали необхідність оперативного втручання на попереково-крижовому відділі хребта:

а) різко виражений больовий синдром (більш 75 балів по ВАШ), що прогресує на тлі проведеного лікування;

б) стійкий та виражений больовий синдром протягом 6 тижнів;

в) корінцева симптоматика тривалістю більш 3 місяців;

г) часті загострення (більш 3 разів у рік);

д) стеноз хребетного каналу з мієлоішемічним синдромом;

е) нестабільний спондилолістез з больовим синдромом і неврологічною симптоматикою.

Оперативне втручання на хребті вважали абсолютно показаним при синдромі радікулоішемії, що виявляється параплегією, тазовими розладами.

Алгоритм вибору оптимального способу лікування представлений на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм вибору способу лікування

Алгоритм консервативного лікування представлений на рис. 2.



Рис. 2. Алгоритм консервативного лікування

Хронічна природа розглянутої патології призводить до того, що в якийсь момент часу консервативна терапія стає неефективною, і виникає необхідність оперативного втручання (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм комплексного оперативного лікування

Ми виробили наступні критерії для скасування консервативної терапії і переходу до комплексного оперативного лікування:

а) біль (WOMAC) ? 10 балів;

б) функція (WOMAC) ? 30 балів;

в) неможливість контролювати біль шляхом прийому терапевтичних доз анальгетиків;

г) неможливість продовжувати лікування в повному обсязі через розвиток небажаних реакцій;

д) суб'єктивне незадоволення хворого результатами лікування.

Перед проведенням операції на кульшовому суглобі нами оцінювалися можливі протипоказання до неї. Ми використовували наступні абсолютні протипоказання до кожного з розглянутих нами оперативних втручань:

а) активний інфекційний (специфічний, неспецифічний) процес будь-якої локалізації;

б) психічні захворювання (включаючи алкоголізм і наркоманію);

в) захворювання нервової системи, що супроводжуються порушенням м'язового тонусу (спастичний церебральний параліч і т.п.);

в) важка супутня патологія, що виключає можливість проведення втручання під загальною анестезією.

Як відносні протипоказання ми розглядали:

а) постінфекційний коксартроз;

б) внутрішньосуглобні ін'єкції кортикостероїдів протягом минулих 3 місяців; коксартроз дистрофічний ураження хребет

в) системна імуносупресія будь-якої етіології (онкологічні захворювання, терапія цитостатиками та ін.);

в) ожиріння;

г) високий рівень фізичної активності;

д) вік < 25 років;

е) очікувана тривалість життя менш 1 року;

ж) ефективність консервативної терапії.

При тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба в умовах дисплазії вертлюжної западини ми використовували розроблені нами способи пластики її країв (“Спосіб пластики краю вертлюгової западини при її недостатності”, патент України № 67980A; “Спосіб кісткової пластики вертлюгової западини при її значної дисплазії”, патент України № 69606А).

Ми не розглядали оперативне лікування як альтернативу консервативної терапії. Навпроти, відразу ж після операції пацієнтам відновлялося проведення консервативного лікування.

Верифікація ефективності запропонованої лікувально-діагностичної системи була зроблена за допомогою об'єктивних засобів моніторингу загального статусу хворих (індекс WOMAC, ВАШ) у рамках відкритого проспективного дослідження з історичним контролем. Отримані дані дозволяють зробити висновок про те, що при тривалості спостережень до 6 років запропонована система виявилася ефективніше традиційної лікувальної тактики (таблиця 3).

Таблиця 3. Ефективність системи лікувально-діагностичних заходів

Тип лікування	Ефективність, %
	1-й контроль	2-й контроль
	гарні	задовл.	незадовл.	гарні	задовл.	незадовл.
Консервативне	+ 8%	13%			+ 27%	30%
Оперативне	+ 30%			+ 26%	24%

Так, при термінах спостереження до 1 року і консервативному лікуванні було отримано на 8% більше гарних і на 13% менше незадовільних виходів. При оперативному лікуванні в ці ж терміни було отримано на 30% більше гарних виходів. При термінах спостереження до 6 років і консервативному лікуванні було зафіксовано на 27% більше задовільних і на 30% менше незадовільних виходів. При оперативному лікуванні в такі ж терміни було відзначено на 26% більше гарних і на 24% менше задовільних виходів.

Такі результати є, на наш погляд, переконливим доказом практичної цінності даної системи, що дозволяє рекомендувати її широке використання у відділеннях травматології-ортопедії та вертебрології.

ВИСНОВКИ

У роботі на підставі клініко-рентгенологічних, електрофізіологічних, біомеханічних та статистичних досліджень обґрунтоване рішення актуальної проблеми ортопедії - поліпшення результатів лікування хворих коксартрозом, що поєднується з дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта, шляхом розробки методів прогнозування перебігу захворювання і створення системи лікувально-діагностичних заходів.

1. Поєднане дистрофічне ураження кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта являє собою складний патологічний процес, характерними маніфестаціями якого є інтенсивний больовий синдром, глибокі функціональні розлади, високий рівень непрацездатності та толерантність до існуючих методів лікування.

2. Доведено роль вертеброгенного фактора в патогенезі дистрофічного ураження кульшових суглобів, найбільш виражену при ідіопатичній формі коксартрозу. Визначено граничні значення інтенсивності больового синдрому в нижній частині спини (75 балів по ВАШ) і в кульшових суглобах (7 балів по WOMAC), при перевищенні яких з'являється кореляційна залежність між даними показниками (при зростанні болю в одному сегменті вірогідно збільшується біль в іншому).

3. Доведено інформативність електроміографії та реовазографії в оцінці функціонального статусу нижніх кінцівок у розглянутого контингенту хворих. Встановлено зв'язок між результатами цих досліджень і суб'єктивною самооцінкою пацієнтів, а також оцінкою їхнього стану за даними клініко-рентгенологічного обстеження. На прикладі реовазографії показано, що поєднане дистрофічне ураження кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта призводить до взаємного обтяження патологічного процесу в обох сегментах.

4. Встановлено фактори, що роблять істотний вплив на перебіг коксартрозу в пацієнтів з дистрофічним ураженням попереково-крижового відділу хребта (період первинної діагностики, етіологія коксартрозу, операції на кульшовому суглобі в анамнезі, інтенсивність болю в нижній частині спини по ВАШ). Дано кількісну оцінку значимості кожного з факторів.

5. У результаті регресійного аналізу клініко-рентгенологічних і лабораторних даних побудована математична модель, що дає можливість прогнозувати перебіг коксартрозу в хворих з дистрофічним ураженням хребта. Модель оцінює ймовірний термін виникнення необхідності оперативного лікування, що дозволяє більш осмислено планувати лікувальну тактику і давати рекомендації з соціальній адаптації в конкретних пацієнтів.

6. Створено систему лікувально-діагностичних заходів у хворих поєднаним дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта, засновану на регламентованій послідовності діагностичних процедур і виборі способів лікування в залежності від величини індексу WOMAC, рентгенологічного індексу кульшового суглоба, а також важкості процесу в хребті.

7. При тривалості спостережень до 6 років розроблена лікувально-діагностична система виявилася вірогідно ефективніше традиційного підходу. При консервативному лікуванні було зафіксовано на 27% більше задовільних і на 30% менше незадовільних виходів. При оперативному лікуванні - на 26% більше гарних і на 24% менше задовільних виходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Отримані результати дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику наступних заходів:

1. Прогнозування тривалості безопераційного періоду в пацієнтів, що страждають дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта, рекомендується здійснювати за розробленим нами методом (патент № 29778).

2. Вибір діагностичних і лікувальних процедур у хворих з поєднаним дистрофічним ураженням кульшових суглобів і попереково-крижового відділу хребта рекомендується здійснювати відповідно до розробленої нами лікувально-діагностичної системи.

3. При тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба в умовах дисплазії вертлюжної западини рекомендується використовувати розроблені нами способи пластики її країв (патент № 67980A, патент № 69606А).

4. Оцінку рентгенограм хворих коксартрозом пропонується проводити за розробленим нами способом (“Рентгенологічний індекс кульшового суглоба”, раціоналізаторська пропозиція № 6028 від 27.09.2007).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вакуленко В.М. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, Л.А. Бублик // Травма. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 24-27.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

2. Вакуленко В.М. Пятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - № 2. - С. 33-35.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

3. Донченко Л.И. Биохимические аспекты морфогенеза дегенеративно-дистрофический заболеваний тазобедренных суставов / Л.И. Донченко, В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, А.В. Степура, А.В. Вакуленко, В.В. Петровский // Український медичній альманах. - 2000. - Т. 3, № 6. - С. 84-85.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів

4. Вакуленко В.М. Лечение травм и заболеваний тазобедренного сустава с применением эндопротезов различных конструкций / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин // Збірник наукових праць співробітнивків КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - С. 11-13.

Автором самостійно розроблено дизайн дослідження, проведена статистична обробка та узагальнення результатів.

5. Климовицкий В.Г. Консервативное лечение коксартрозов, сочетающихся с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника / В.Г. Климовицкий, В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, Г.В. Лобанов, Л.Д. Гончарова, Г.В. Кравцова, Л.И. Донченко // Травма. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 227-233.

Автором самостійно виконано формування бази даних, статистична обробка, узагальнення результатів.

6. Вакуленко В.М. Повторные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко // Ортопед. травматол. - 2001. - № 3. - С. 49-53.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

7. Климовицкий В.Г. Состояние и перспективы развития эндопротезирования суставов в Донецкой области / В.Г. Климовицкий, А.И. Кандзюба, В.Н. Пастернак, В.М. Вакуленко, Б.В. Стинский // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - № 2. - С. 73-74.

Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів, брав участь в узагальненні результатів.

8. Вакуленко В.М. Клинико-рентгенологические параллели при коксартрозах / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, Е.И. Астахова, В.В. Петровский, А.В. Вакуленко // Буковинский медичний вісник. - 2001. - Т. 5, № 1-2. - 2001. - С. 201-204.

Автором самостійно виконано формування бази даних, статистична обробка, узагальнення результатів.

9. Вакуленко В.М. Диагностика миграции вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Ортопед. травматол. - 2002. - № 2. - С. 78-81.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

10. Вакуленко В.М. Некоторые аспекты биомеханики двусторонних коксартрозов / В.М. Вакуленко, Г.В. Кравцова // Травма. - 2002. - Т. 3, № 1. - С. 44-48.

Автором самостійно розроблено дизайн дослідження, проведена статистична обробка та узагальнення результатів.

11. Вакуленко В.М. Изменения иммунного статуса больных с коксартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, Л.И. Донченко, А.В. Степура, А.В. Вакуленко // Травма. - 2003. - Т. 4, № 3. - С. 261-265.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів

12. Вакуленко В.М. Система управления базой данных отделения ортопедо-травматологического профиля / А.В. Вакуленко, В.М. Вакуленко // Травма. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 457-461.

Автором самостійно розроблено дизайн дослідження, бібліографічні дослідження та узагальнення результатів.

13. Вакуленко В.М. Инфекционные осложнения после вмешательств на костях таза, тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедренной кости / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Травма. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 264-267.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

14. Вакуленко В.М. Влияние консервативного лечения на обменные процессы у больных с двусторонним коксартрозом / В.М. Вакуленко, Л.И. Донченко, А.В. Степура, А.В. Вакуленко // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- № 3.- 2004.- С. 79-82.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів

15. Вакуленко В.М. Микробиологические параллели состояния бактериоурии и нормальной микрофлоры носоглотки после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе / В.М. Вакуленко, В.Т. Шевченко, А.В. Вакуленко, Л.Л. Поповиченко // Травма. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 17-21.

Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів, брав участь в узагальненні результатів.

16. Вакуленко В.М. Состояние нормальной микрофлоры организма после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе / В.М. Вакуленко, В.Т. Шевченко, А.В. Вакуленко, Л.Л. Поповиченко // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. - Т. 9, № 1. - С. 89-95.

Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів, брав участь в узагальненні результатів.

17. Вакуленко В.М. Рациональное лечение остеоартроза тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Травма. - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 527-529.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

18. Вакуленко В.М. Случай охронотической артропатии тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко, А.А. Неделько, С.В. Лисунов // Ортопед. травматол. - 2006. - № 3. - С. 100-102.

Автором самостійно виконано бібліографічні дослідження, узагальнення результатів.

19. Вакуленко В.М. Прогнозирование продолжительности безоперационного периода у больных коксартрозом на фоне дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника / В.М. Вакуленко // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, № 6. - С. 34-37.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

20. Вакуленко В.М. Концепция ведения больных коксартрозом на фоне дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника / В.М. Вакуленко // Травма. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 6-12.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

21. Вакуленко В. М Дифференцированный подход к коксалгии на фоне дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / В.М. Вакуленко // Международный неврологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 102-105.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

22. Вакуленко В.М. Особенности диагностики и лечения коксартроза на фоне дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / В.М. Вакуленко, В. Г Климовицкий, Л.А. Бублик // Травма. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 211-215.

Автором самостійно розроблено дизайн дослідження, проведена статистична обробка та узагальнення результатів.

23. Вакуленко В.М. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава // Вопросы травматологии и ортопедии : Сборник научных работ / В.М. Вакуленко, А.И. Кандзюба, А.В. Бухтияров, Ю.Г. Акжигитов, О.В. Кудинов, А.В. Гирько. - Донецк, 1994. - С. 31-33.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

24. Вакуленко В.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко // Современные технологии в травматологии и ортопедии : науч. конф., 26-26 марта 1999 г. : тезисы докл. - М., 1999. - С. 41-42.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

25. Вакуленко В.М. Предоперационное планирование полной замены тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко // Эндопротезирование крупных суставов : симпозиум с международным участием, 17-19 мая 2000 г. : тезисы докл. - М., 2000. - С. 12-13.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

26. Вакуленко В.М. Тактика хирурга при двусторонних коксартрозах в комбинации с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, А.А. Неделько, А.В. Вакуленко // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : науч.-прак. конф. травм.-ортоп. Республики Беларусь., 30 ноября-1 декабря 2000 г. : тезисы докл. - Минск, 2000.- Т. 1. - С. 95-98.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів

27. Вакуленко В.М. Эндопротезирование тазобедренных суставов у лиц пожилого и старческого возраста / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, О.В. Юдина, Е.И. Астахова // III Національний конгрес геронтологів і геріатрів України, 26-28 вересня 2000 р. : тези доп. - Київ, 2000. - С. 114.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

28. Вакуленко В.М. Комплексный подход к лечению двусторонних коксартрозов / В.М. Вакуленко // XIII з'їзд ортопедів-травматологів України, 12-14 вересня 2001 р. : збірник науковіх праць з'їзду. - Київ-Донецьк, 2001.- С. 136-138.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті.

29. Худобин В. Ю. Современный подход к лечению больных с двусторонними поражениями тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника / В.Ю. Худобин, В.М. Вакуленко, С.А. Стегний, Г.В. Лобанов // 13 научно-практическая конференция SICOT, 23-25 мая 2002 г. : тезисы докл. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 222.

Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів, брав участь в узагальненні результатів.

30. Вакуленко В.М. Динамика основных гематологических показателей у больных после тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // 13 научно-практическая конференция SICOT, 23-25 мая 2002 г. : тезисы докл. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 257.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

31. Вакуленко В.М. Наш опыт лечения пострадавших с “простым” Hip-Spine синдромом / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, С.А. Стегний, А.В. Вакуленко // VII съезд травм.-ортоп. России, 18-20 сентября 2002 г. : тезисы докл. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 190.

Автором самостійно розроблено дизайн дослідження, проведена статистична обробка та узагальнення результатів.

32. Бублик Л.А. Особенности лечения больных с пояснично-бедренным синдромом / Л.А. Бублик, В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, С.А. Стегний, А.В. Вакуленко // III з'їзд нейрохірургів України, 23-25 вересня 2003 р. : тези доп. - Алушта, 2003. - С. 260.

Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів, брав участь в узагальненні результатів.

33. Вакуленко В.М. Тотальное эндопротезирование при двустороннем коксартрозе / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Х Российский национальный конгресс “Человек и здоровье”, 21-25 ноября 2005 г. : материалы конгресса. - Санкт-Петебург, 2005. - С. 16-17.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

34. Климовицкий В.Г., Вакуленко В.М. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при двусторонних коксартрозах / В.Г. Климовицкий, В.М. Вакуленко // Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів : наук.-практ. конф., 2-4 жовтня 2003 р. : матеріали конф. - Київ-Львів, 2003. - С. 33-36.

Автором самостійно розроблено дизайн дослідження, проведена статистична обробка та узагальнення результатів.

35. Вакуленко В.М. Зміни імунного статусу хворих з коксартрозом після тотального ендопротезування кульшового суглоба / В.М. Вакуленко, Л.І. Донченко, А.В. Степура, А.В. Вакуленко // Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби : всеукр. конф., 5-6 червня 2003 р. : збірка тез. - Донецьк, 2003.- С. 5.

Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів, брав участь в узагальненні результатів.

36. Вакуленко В.М. Причины развития инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение : межд. конгресс, 5-7 октября 2004 г. : сборн. тезисов. - М., 2004. - С. 30.

Автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів.

37. Вакуленко В.М. Морфологические изменения в тазобедренном суставе при коксартрозе / В.М. Вакуленко, В.В. Петровский // Пленум ас. орт.-травм. України, 23-24 вересня 2004 р. : матеріали пленуму. - Київ-Вінниця, 2004. - С. 93-95.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів

38. Вакуленко В.М. Ацетабулярная дисплазия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей : II науч.-прак. конф. травм.-ортоп. фед. мед.-биол. агентства, 6-7 декабря 2005 г. : тезисы докл. - М., 2005. - С. 17-18.

...