Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616-092:618.46:618.56-007.281:615-084

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ ПЛАЦЕНТИ (МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ, ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ)

14.01.01 - акушерство та гінекологія

БІЛИК НАТАЛІЯ МИКОЛАЇВНА

Одеса - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова.

Науковий консультант:

Зелінський Олександр Олексійович, заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.

Офіційні опоненти:

Венцківський Борис Михайлович, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, Київський національний медичний університет ім. Богомольця, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1, м. Київ;

Маркін Леонід Борисович, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2, м. Львів;

Сенчук Анатолій Якович, доктор медичних наук, професор, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться "26" березня 2008 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 3).

Автореферат розісланий "23" лютого 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н. Стоєва Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Особливу небезпеку виникнення масивних акушерських кровотеч викликає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП). Ця патологія в 30 % випадків є причиною материнської смертності (Глуховец Б.И., 2000; Parant O., 2000; Гайструк А.Н., 2006) та перинатальної патології і смертності (Kyrklund-Blomberg N.B. et al., 2001; Hladky K. et al., 2002).

За даними різних авторів ПВНРП зустрічається в 1,0-2,0 % випадків (Ananth C.V. et al., 1999; Hladky K. et al., 2002), у 5,9 випадків на 1000 одноплідних вагітностей (Abu-Heija A. et al., 1998) та у 12,2 випадків на 1000 двійнят (Ananth C.V. et al., 2001), у 5,1 % випадків передчасних пологів (Sheiner E. et al., 2002). Передчасне відшарування плаценти у 51,5 % випадків викликає кровотечу під час вагітності (Nagayama C., 2006; Sacornbut E., 2007) та в більшості випадків веде до геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому.

ПВНРП може бути у вагітних під час наступної патології: гестози, захворювання нирок, ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід), захворювання судинної системи, цукровий діабет, захворювання сполучної тканини, запальні процеси матки, плаценти, аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми) (Sibai B.M., 2005). Безпосередньою причиною передчасного відшарування плаценти може бути: травма (Crossman N., 2004), раптове зменшення об'єму навколоплодових вод, абсолютно або відносно коротка пуповина, патологія скоротливої діяльності матки (Протоколи МОЗ України, 2004; Rasmussen S., 1999, 2001).

В останні роки доведено, що провідне значення у виникненні передчасного відшарування плаценти належить змінам судин, які є слідством пізніх гестозів вагітних, гіпертонічної хвороби (Chen C.L., 2000; Haram K. et al., 2000; Венцковский Б.М., 2005). За даними Глуховець Н.Б. (2002), основними етіологічними факторами передчасного відшарування плаценти є тяжкі гестози, висхідне бактеріальне інфікування плодового міхура, хронічний ендоміометрит. В якості сприятливих факторів мають значення: гематогенна інфекція плаценти, вади розвитку матки, міома матки, коротка пуповина, механічна травма, швидке вилиття навколоплодових вод у разі багатоводдя, вживання наркотиків, інтенсивне паління. Механічні та стресові фактори також мають певне значення, особливо коли поєднуються з вказаною патологією (Shumwaj J. et al., 1999; Reis P.M. et al., 2000).

Передчасне відшарування плаценти може бути причиною дистресу плода, синдрому затримки розвитку та антенатальної його загибелі (Oron T. et al., 2001; Hnat M.D. et al., 2002). Але найбільшу небезпеку для життя матері чинить кровотеча, геморагічний шок та ДВЗ - синдром, що можуть розвинутись під час даної патології (Серов В.Н., 2003).

В останні роки в зарубіжній літературі з'являються повідомлення про інфекційну природу походження передчасного відшарування плаценти (Malone F.D. et al., 1997). Причиною передчасного відшарування плаценти може бути антифосфоліпідний синдром (Бицадзе В.О., 2006; Isom K. et al., 2002).

Однак питання виникнення передчасного відшарування плаценти в акушерській практиці, особливо в плані етіопатогенезу та лікування вірусних плацентарних васкулітів, висвітлені недостатньо. Це певною мірою обумовлено відсутністю адекватних критеріїв для оцінки ефективності фармакотерапії передчасного відшарування плаценти. Для діагностики цієї патології використовують давно відомі інструментальні методи (ультразвукове дослідження, допплерівська сонографія, МРТ та ін.) (Nasu K. et al., 2002; Kihutani M., 2003). Однак, за допомогою цих методик ми лише констатуємо факт відшарування плаценти та визначаємо обсяг ураження, а причину, що сприяла виникненню цієї патології, встановити не можемо. Крім того виникають різні ургентні ситуації, коли ми не завжди можемо використати ці методи дослідження, що потребує розробки та впровадження нових діагностичних методик. Актуальним залишається питання пошуку чутливих тестів для контролю за ефективністю лікування ретрохоріальних гематом та локальних форм передчасного відшарування плаценти.

У зарубіжній та вітчизняній літературі зовсім не висвітлені тромбоцитарна та плазмово-судинна ланки гемостазу та стан мікрогемоциркуляторних порушень в системі мати-плацента-плід у разі передчасного відшарування плаценти. Також немає робіт, присвячених вивченню морфологічних змін в плаценті, спіральних артеріях, матці, які відбуваються під час розвитку цієї патології.

У літературі переважно описано лікування плацентарних васкулітів у разі гестозів другої половини вагітності та за гіпертонії. У той час як лікування плацентарних васкулітів вірусної етіології залишається мало з'ясованим.

Несвоєчасне та неефективне лікування передчасного відшарування плаценти збільшує відсоток хірургічного втручання за життєвими показниками (Кулаков В.И., 2004; Гайструк А.Н., 2006) та показник перинатальної захворюваності та смертності (Kyrklund-Blomberg N.B. et al., 2001), що потребує більш глибокого вивчення етіопатогенезу, розробки нових тестів для ранньої діагностики та ефективності фармакотерапії, а також впровадження нових методів профілактики та лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана праця є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Одеського державного медичного університету "Профілактика, діагностика і терапія синдрому уповільнення росту і недостатності живлення плода при акушерській і гінекологічній патології", номер держреєстрації 0106U010827.

Мета роботи та завдання. Зниження материнської та перинатальної захворюваності і смертності при передчасному відшаруванні плаценти шляхом розробки нових діагностичних критеріїв ризику виникнення і розвитку даної патології, створення на їх основі нових комплексів терапії та профілактики.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз частоти та наслідків передчасного відшарування плаценти в центральній частині України за останнє десятиріччя (1996-2006 рр.).

2. Вивчити стан тромбоцитарної, плазмово-судинної ланок системи гемостазу при гострому, підгострому та резидуальному періодах передчасного відшарування плаценти з визначенням порівняльної діагностичної цінності окремих показників гемостазу (плазміногену, антитромбіну ІІІ, фактору фон Вілленбранда).

3. Розробити критерії для ранньої діагностики ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом та патології хоріона і плода.

4. Розробити математичну модель прогнозування величини крововтрати у жінок з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами.

5. З'ясувати особливості плодово-матково-плацентарної гемодинаміки при локальних формах передчасного відшарування плаценти та оцінити ефективність комбінування лікарських засобів.

6. Визначити особливості мікрогемоциркуляторних порушень в матці, плаценті, судинах при різному генезі передчасного відшарування плаценти та морфологічно оцінити ефективність комбінованої терапії.

7. Вивчити особливості розвитку новонароджених та дітей першого року життя у жінок з передчасним відшаруванням плаценти, стан новонароджених при застосуванні фармакотерапії ретрохоріальних і ретроплацентарних гематом та при профілактичному лікуванні жінок групи ризику його виникнення.

8. Дослідити вплив віддалених наслідків передчасного відшарування плаценти на сексуальну та репродуктивну функцію жінки та оцінити ефективність профілактичних засобів при лікуванні патологічних станів.

9. Розробити принципи терапії локальних форм передчасного відшарування плаценти в зв'язку з етіопатогенезом, алгоритм профілактичних заходів у вагітних групи ризику його виникнення та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: перебіг вагітності та пологів у жінок з передчасним відшаруванням плаценти.

Предмет дослідження: епідеміологія, прогнозування, профілактика акушерських і перинатальних ускладнень перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого у разі передчасного відшарування плаценти.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (ультразвукові, допплерометрія, кардіотокографія), імуноферментні (визначення рівня антитіл до кардіоліпіну, гормонів, активності показників гемостазу), гістологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі науково обґрунтована судинна, гемостатична, інфекційна природа походження при тих чи інших формах та патогенетичних варіантах розвитку передчасного відшарування плаценти. Вивчені дані про можливий зв'язок окремих факторів, що приймають участь у формуванні системи гемостазу, шляхом порівняльного дослідження динаміки їх вмісту при гострих, підгострих та резидуальних формах передчасного відшарування плаценти. Вперше запропонована математична модель прогнозування величини крововтрати у вагітних з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами. За допомогою методу визначення антитіл до кардіоліпіну вперше розроблені діагностичні критерії патології хоріона та плода на ранніх термінах вагітності. Вперше запропонований спосіб ранньої діагностики передчасного відшарування плаценти, що полягає у визначенні активності фактору фон Віллебранда. Вперше проведена комплексна оцінка стану системи гемодинаміки при локальних формах передчасного відшарування плаценти і показана ефективність комбінування лікарських засобів при різних етіогенних факторах передчасного відшарування плаценти, які можуть впливати на стан плодово-матково-плацентарного кровоплину. Вперше визначені питання, пов'язані зі станом матки і судин, шляхом детальних морфологічних досліджень при даній патології. На основі отриманих результатів розроблений алгоритм ведення, лікування вагітних з даною патологією та можливі шляхи її профілактики. В патогенезі розвитку передчасного відшарування плаценти вперше доведена значимість групи крові, ЦМВ, герпетичної та хламідійної інфекцій, комбінації змін активності фактора фон Віллебранда та антитромбіна ІІІ.

Практичне значення отриманих результатів. Висока інформативність та діагностична цінність активності фактору фон Віллебранда дозволяє рекомендувати її для діагностики ретрохоріальних гематом та передчасного відшарування плаценти, а також для оцінки ефективності фармакотерепії. Визначення рівня антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові жінок дозволяє на ранніх етапах прогнозувати патологію хоріона та плода. Використання допплерометрії матково-плацентарного кровоплину вчасно виявить порушення в системі мати-плацента-плід при передчасному відшаруванні плаценти та буде здійснювати контроль за ефективністю фармакотерапії. З метою профілактики ендокринологічних порушень, гіперпластичних процесів ендометрію, аденоміозу у жінок з оперованою маткою в звязку з передчасним відшаруванням плаценти слід застосовувати лікувально-профілактичні засоби (КОК, аспірин, генікохель, оваріум-композитум). Використання математичної моделі прогнозування величини крововтрати у вагітних з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами дозволить своєчасно проводити комплекс лікувально-профілактичних заходів з метою зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано пошук, проведено аналіз літератури за темою дослідження, здійснено параклінічні дослідження щодо лабораторної та інструментальної діагностики передчасного відшарування плаценти, проведено патогістологічні дослідження плаценти, матки, судин, які відбуваються при різних варіантах передчасного відшарування плаценти, розроблено нові схеми лікування локальних форм ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом з урахуванням етіопатогенезу, розроблено профілактичні заходи щодо виникнення цього важкого акушерського ускладнення.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації апробовано на міжкафедральному засіданні Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова; Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства", 2004 р., м. Тернопіль; міжнародному конгресі "Акушерство і гінекологія: новини року", 2004 р., м. Тернопіль; науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства", 2004 р., м. Вінниця.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 робіт, з них 20 у журналах, зареєстрованих ВАК України, 2 - у тезах конференції, 3 патенти на винахід.

Структура та об'єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 265 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, обговорення, висновків та списку використаних джерел, який нараховує 306 джерел. Робота ілюстрована 72 таблицями та 30 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проводилося у 338 жінок, що знаходились на стаціонарному лікуванні в міській клінічній лікарні "Центр матері та дитини" м. Вінниці. Обстежено 79 жінок до 22 тижнів вагітності з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами. Вагітні були розділені на групи. Перша (n=40) отримувала зберігаючу терапію, друга (n=39) - комплексну терапію (зберігаючу, антивірусну, імуномодулюючу, дезагрегантну, антикоагулянтну). В контрольну групу (n=30) входили здорові першовагітні жінки.

Обстежено 83 жінки з передчасним відшаруванням плаценти (48 з локальним, 35 з тотальним відшаруванням). Контрольну групу (n=30) склали пацієнтки з міопією високого ступеня, розродження яких здійснювалось оперативним шляхом.

Проаналізовано віддалені наслідки кесаревого розтину у 44 жінок з передчасним відшаруванням плаценти. Лікувально-профілактичні заходи включали використання КОК після відновлення менструального циклу протягом 1-2 років; аспекард 100 мг протягом 3 місяців; антигомотоксична терапія для реабілітації репродуктивної функції та профілактики можливого рецидивування (генікохель, оваріум-композитум).

У динаміці спостереження було обстежено 22 жінки, яким була виконана гістеректомія з приводу маткової кровотечі в зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти. Нами було розроблено спеціальну анкету з урахуванням загального стану, показників гінекологічного та сексуального здоров'я, яку заповнював лікар у особистій бесіді з пацієнткою (анкетування методом інтерв'ю).

З метою профілактики передчасного відшарування плаценти 50 жінкам групи ризику (синдром втрати плода, передчасне відшарування плаценти при попередніх вагітностях) призначали профілактичне лікування (курантіл 0,25 г. тричі на добу, аспекард 100 мг, вобензім 5 др. тричі на добу протягом 10 днів). За весь термін вагітності призначалось 3 курси профілактичного лікування (6-8 тиж., 20-22 тиж., 28-32 тиж.) Контрольну групу (n=30) склали практично здорові першовагітні жінки.

Сироватку та плазму крові вагітних брали при поступленні в стаціонар та через 15 днів після лікування. У разі передчасного відшарування плаценти, яке супроводжувалось значною кровотечею, що потребувало швидкого розродження, сироватку крові брали для дослідження перед оперативним лікуванням, а плазму крові - перед оперативним лікуванням та на 1, 3 та 7 дні післяопераційного періоду.

Сироватку крові вагітних обстежували на ТОRCH-інфекцію Ig M, Ig G (цитомегаловірусна інфекція, герпетична інфекція, токсоплазмоз, хламідіоз, гепатит В,С, сифіліс). Дослідження здійснювали ПЛР, імуноферментним аналізом. В сироватці крові також визначали рівень антитіл до кардіоліпіну, естрадіолу, прогестерону іммуноферментними методами.

В плазмі визначали активність показників гемостазу. Антитромбін ІІІ, плазміноген визначали за наборами фірми "Технологія-Стандарт", Росія. Активність фактору фон Віллебранда в плазмі крові хворих визначали імуноферментним методом. Протромбіновий індекс, фібриноген, 17 КС сечі визначали уніфікованими методами (В.В. Меньшиков, 2000).

Проведена оцінка стану 83 плодів та 80 новонароджених, 24 малюків 1 року життя у жінок з передчасним відшаруванням плаценти. Контрольну групу склали здорові однолітки (n=30), народжені від матерів, розродження яких здійснювалось шляхом операції кесаревого розтину в зв'язку з міопією високого ступеню. Проведена також оцінка плодів та новонароджених (n=61) при лікуванні ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом зберігаючою чи комбінованою терапіями та оцінка плодів та новонароджених (n=50) при профілактичному лікуванні вагітних групи ризику. Контрольну групу склали 30 малюків, народжених від здорових першовагітних матерів.

Для визначення функціонального стану плода протягом усього терміну гестації проводили ультразвукове сканування в 9-11 тиж., 18-22 тиж, 32-36 тиж., при появі кров'яних виділень та для контроля ефективності лікування. Допплерометричне дослідження кровообігу в системі мати-плацента-плід проводили за допомогою ультразвукових сканерів "Aloka" ССД-680 та "Aloka" ССД-2000R з використанням трансабдомінальних датчиків частотою 3,5 й 5,0 МГц у режимі пульсової допплерівської хвилі. При оцінці кривих швидкостей кровоплину в маткових артеріях, артерії пуповини, аорті плода, середній мозковій артерії плода обчислювали систоло-діастолічне співвідношення (С/Д), що дорівнює відношенню максимальної систолічної до кінцевої діастолічної швидкості кровообігу. Пульсаційний індекс (ПІ) виражався відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостей до середньої швидкості кровоплину; індекс резістентності (ІР) визначався відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровоплину.

З метою визначення функціонального стану плода, починаючи з 30 тижнів вагітності, проводили кардіотокографію (КТГ) на апараті "Baby Dooplex" BD 4000, Німеччина. Запис здійснювали протягом 30 хвилин у положенні вагітної на боці. Швидкість руху паперу становила 1 см/хв. При аналізі кардіотокограм визначали характер варіабельності базального ритму серцевих скорочень плода, кількість та амплітуду акцелерацій, характер, амплітуду та кількість децелерацій.

Для встановлення мікроскопічних змін у ланках гемомікроциркуляторного русла у разі передчасного відшарування плаценти проводили патогістологічне дослідження. Брали шматочки плаценти в зоні та поза зоною відшарування у 35 породіль після операції кесаревого розтину та шматочки матки Кувелера після гістеректомії у 5 жінок. Здійснювали контроль за ефективністю лікування локальних ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом. Для цього також брали шматочки плацент у 20 породіль для проведення патогістологічного дослідження. Матеріал фіксували в 10,0 % нейтральному формаліні, заливали в парафін. Зрізи товщиною 3-5 мкм фарбували гематоксіліном, еозіном. Мікроскопічне дослідження проводили за загальноприйнятою методикою.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 6,0.

Прогнозування об'єму крововтрати здійснювали методом регресійного аналізу (Липач С. Н., 2003). Модель будувалась на даних обстеження 60 вагітних з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами. Перевірка створеної моделі проводилась на даних обстеження 30 вагітних досліджуваних груп. Для моделювання були використані пакети прикладних програм "Statistika 6,0" ("StatSoft Inc." USA, а також російська версія цієї програми "StatSoft", Russia), програмний комплекс ПРИАМ (планування, регресія та аналіз моделей).

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті проведених досліджень 83 історій пологів жінок з передчасним відшаруванням плаценти (ПВП) встановлено, що дана патологія досить часто відбувалось під час І пологів та під час повторних пологів у жінок з синдромом втрати плода в анамнезі. Перинатальна смертність у разі часткового відшаруваня плаценти склала 146‰, у разі тотального - 257‰. Структура материнської смертності на Україні за 2006 рік: тромбоемболічні ускладнення - 31,7 %, екстрагенітальна патологія - 29,0 %, кровотечі - 18,5 %, анестезіологічні ускладнення - 7,8 %, гестози - 5,2 %, позаматкова вагітність, сепсис, хоріонепітеліома - по 2,6 %.

На першому місці серед чинників передчасного відшарування плаценти знаходились вірусні захворювання, а на другому - пізні гестози (табл. 1). У жінок з тотальним відшаруванням плаценти вірусні захворювання на 35,2 % частіше були причиною ПВП, ніж у жінок з частковим відшаруванням плаценти. Вірусні захворювання перенесені під час вагітності були основною причиною тотального передчасного відшарування плаценти.

Своє дослідження ми розпочали з діагностики та лікування ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом до 22 тижнів вагітності. У 70-100 % вагітних з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами була виявлена TORCH-інфекція. Наявність гострих форм TORCH-інфекції та вірогідне збільшення рівня антитіл до Ig G (ЦМВ, ВПГ, токсоплазменої інфекції) вдвічі порівняно з попереднім результатом з інтервалом в два тижні дозволяло запідозрити реактивацію хронічної інфекції та вчасно розпочати лікування. Отримані дані дозволили припустити, що не тільки гострі форми, але й реактивація хронічних інфекцій, особливо вірусних, має істотне значення у патогенезі формування ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом.

У 63 % вагітних, які поступили у стаціонар в зв'язку з мимовільними викиднями (ретрохоріальні та ретроплацентарні гематоми за даними ультразвукового дослідження) до 22 тижнів вагітності були виявлені антитіла до кардіоліпіну в сироватці крові, середній рівень яких у 2-5 разів перевищував межу референтного інтервалу (10 МО/мл). Решта хворих з даною патологією були першовагітні жінки (табл. 2).

Таблиця 1. Чинники ризику передчасного відшарування плаценти

Фактори ризику	Жінки з передчасним відшаруванням плаценти
	Всього, n=83	Часткове відшарування, n=48	Тотальне відшарування, n=35
	абс	%	абс	%	абс	%
Пізній гестоз	17	20,5	13	27,1	4	11,4
Вірусні захворювання	40	48,2	16	33,3	24	68,5*
Міома матки	6	7,2	5	10,4	1	2,9
Травматичного походження	3	3,6	2	4,2	1	2,9
Пієлонефрит	3	3,6	2	4,2	1	2,9
Невстановленого генезу	14	16,9	10	20,8	4	11,4

Примітка. * - достовірна різниця (р<0,05) між групами.

Таблиця 2. Середній рівень антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові жінок в залежності від виду терапії

Показник	Контрольна група, n=30	Жінки з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами
		Зберігаюча терапія, n=40	Комбінована терапія, n=39
		До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
Антитіла до кардіоліпіну, МЕ/мл	3,3±0,18	26,2±3,05*	24,7±3,23*	46,9±7,28*	40,3±6,87*

Примітка. * - різниця достовірна (р<0,05) порівняно з контрольною групою та між групами.

За рівнем антитіл до кардіоліпіну можливо було прогнозувати патологію хоріона і плода. Збільшення рівня антитіл до кардіоліпіну в 3-5 раз прогнозувало викидень та передчасне відшарування плаценти, збільшення в 7-10 раз - завмерлу вагітність та антенатальну загибель плода.

Таблиця 3. Характеристика жінок досліджуваних груп за результатом вагітності

Результат вагітності	Контрольна група, n=30	Жінки з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами
		Всього, n=79	Зберігаюча терапія, n=40	Комбінована терапія, n=39
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Завмерла вагітність	0	0,0	12	15,2	11	27,5	1	2,6
Мимовільний викидень	0	0,0	6	7,6	6	15,0	0	0,0
Термінові пологи	30	100,0	61	77,2	23	57,5*	38	97,4*

Примітка. * - різниця достовірна (р<0,05) порівняно з контрольною групою та між групами.

Застосування комбінованої терапії (зберігаючої, дезагрегантної, антикоагулянтної, імуномодулюючої, антивірусної) при лікуванні ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом сприяло швидшій нормалізації показників гемостазу в плазмі крові вагітних, зниженню рівня антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові, значно покращувало лікування хворих, сприяло регресії клінічних проявів, пролонгуванню вагітності, яка у 97,4 % випадків закінчилась терміновими пологами. Призначення лише зберігаючої терапії у жінок з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами, у яких були виявлені антитіла до кардіоліпіну, у 42,5 % випадків супроводжувалось перериванням вагітності (табл. 3).

У своїй роботі ми також велику увагу приділяли діагностиці ПВП після 22 тижнів вагітності. Діагностична цінність лабораторних тестів, які включені в так звану "загальну коагулограму" надзвичайно низька. У 60-70 % жінок показники коагулограми відповідали нормативним показникам, тоді як пацієнтки перебували у вкрай важкому стані.

У табл. 4 показана динаміка показників гемостазу у жінок з ПВП перед оперативним втручанням та на 1, 3 та 7 добу післяопераційного періоду. Визначення активності антитромбіну ІІІ, плазміногену, величини протромбінового індексу, рівня фібриногену в плазмі крові у вагітних після 22 тижнів вагітності недоцільне для діагностики передчасного відшарування плаценти, оскільки зміна цих показників відбувалась лише через добу після передчасного відшарування плаценти. Лише зниження активності фактору фон Віллебранда в плазмі крові вагітних нижче 60 % дозволяло вчасно діагностувати передчасне відшарування плаценти.

Таблиця 4. Динаміка показників гемостазу у жінок досліджуваних груп у післяопераційному періоді (М±m)

Групи хворих, n=23	До операції	1 день після операції	3 день після операції	7 день після операції
Фактор фон Віллебранда, %
Контроль	339,5±18,30	92,1±7,32	58,9±8,25	138,7±15,00
Відшарування плаценти	51,8±1,13*	99,5±7,27	63,4±3,44	96,2±8,00*
Антитромбін ІІІ, %
Контроль	89,2±2,88	93,4±2,68	82,2±1,61	78,4±1,87
Відшарування плаценти	84,9±1,87	78,1±1,87*	79,2±2,68	89,2±2,41*
Плазміноген, %
Контроль	86,4±2,44	90,0±2,11	77,0±1,99	77,6±2,36
Відшарування плаценти	79,8±1,12*	76,5±0,99*	77,6±0,87	84,8±0,87*
Протромбіновий індекс, %
Контроль	96,6±1,21	97,5±1,27	95,3±2,41	91,8±1,68
Відшарування плаценти	100,9±1,88	91,2±2,54*	87,8±3,03	92,6±3,03
Фібриноген, г/л
Контроль	3,76±0,21	4,3±0,15	4,1±0,31	3,8±0,25
Відшарування плаценти	3,51±0,13	3,5±0,14*	3,8±0,34	4,6±0,36

Примітка. * - показана достовірна різниця між групами (р< 0,05).

За середніми величинами показників гемостазу можуть критися суттєві індивідуальні коливання. На підставі відомих з літератури та інструкцій референтних інтервалів, були проаналізовані показники гемостазу у кожної жінки окремо (нормальні величини активності фактору фон Віллебранда знаходились в межах 60-180 %, антитромбіну ІІІ - 75-140 %, плазміногену - 75-140 %, протромбінового індексу - 80-120 %, рівень фібриногену - 2-4 г/л). Вираховувалась частота відхилень кожного показника від межі референтного інтервалу (чутливість показника) (табл.5). Активність фактору фон Віллебранда мала найбільшу інформативність для діагностики передчасного відшарування плаценти, так як чутливість цього показника склала 72,5 % в І та ІІ триместрах, 100 % - у ІІІ триместрі вагітності, цінність 80,0-100,0 %. Інші показники гемостазу мали низьку чутливість - в І-ІІ триместрі - 42,5 %, в ІІІ - 17,4-21,7 %. відшарування плацента діагностичний терапія

Таблиця 5. Чутливість показників гемостазу у жінок з передчасним відшаруванням плаценти в І-ІІ та ІІІ триместрах вагітності

Показники	Жінки з передчасним відшаруванням плаценти в І-ІІ триместрах, n=40	Жінки з передчасним відшаруванням плацен-ти в ІІІ триместрі, n=23
	абс	%	абс	%
Фактор фон Віллебранда, %	29	72,5	23	100,0*
Антитромбін ІІІ, %	17	42,5	4	17,4
Плазміноген, %	17	42,5	5	21,7
Протромбіновий індекс, %	1	2,5	0	0,0
Фібриноген, г/л	3	7,5	3	13,0

Примітка. * - показана достовірна різниця між групами (р< 0,05).

Система гемостазу дуже різноманітна і складається з прокоагулянтної, антикоагулянтної та фібринолітичної ланок, тому ми досліджували зміни активності не тільки окремих показників (фактора фон Віллебранда, антитромбіна ІІІ, плазміногена), але і зміни активності комбінації цих показників (табл. 6). Активність показників гемостазу вказує на фактичний потенціал системи гемостазу. Встановлено, що у жінок з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами досить часто зміни відбувались з активністю фактора фон Віллебранда - у 81,7 %. Зміни активності інших показників та їх поєднань були виявлені у 23,3-40 % випадків. Саме тому визначення активності фактора фон Віллебранда найбільш доцільне для діагностики ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом.

Таблиця 6. Зміни активності показників гемостазу та їх поєднань у жінок досліджуваних груп

Активність показників	Контрольна група, n=40	Жінки з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами, n=60
Фактор фон Віллебранда	4 (10,0 %)	49 (81,7 %)*
Антитромбін ІІІ	4 (10,0 %)	24 (40,0 %)
Плазміноген	4 (10,0 %)	24 (40,0 %)
Антитромбін ІІІ+плазміноген	1 (2,5 %)	14 (23,3 %)
Фактор фон Віллебранда + антитромбін ІІІ	1 (2,5 %)	19 (31,7 %)
Фактор фон Віллебранда + плазміноген	0 (0,0 %)	17 (28,3 %)

Примітка. * - показана достовірна різниця між групами (р< 0,05).

У завершенні до всього ми досліджували кореляційні звязки між різними факторами, які можуть приймати участь у патогенезі ПВП (антропометричні показники, група крові, резус-фактор, зміни активності показників гемостазу та їх комбінацій, наявність гестозу, екстрагенітальної патології, TORCH-інфекції). Встановлений високий вірогідний ступінь кореляційної залежності між ЦВМ та герпетичними інфекціями (r=0,86), що свідчить про те, що ці показники відображають одні і тіж ланки патогенезу.

У процесі покрокового включення регресорів було відібрано шість найбільш значущих предикторів (факторів):

У - об'єм крововтрати;

Х₁ - наявність хламідійної інфекції;

Х₂ - група крові;

Х₃ - комбінація змін активності фактора фон Віллебранда та антитромбіна ІІІ;

Х₄ - наявність токсоплазменної інфекції;

Х₅ - наявність герпетичної інфекції;

Х₆ - наявність цитомегаловірусної інфекції.

У таблиці 7 наведена описова статистика змінних Х ₁-Х ₆, що увійшли до математичної моделі та їх докладна характеристика. Як видно з цієї таблиці, значення коефіцієнтів парціальної кореляції знаходяться на прийнятному рівні, що вказує на допустимий рівень інтерколінеальності незалежних змін між собою. Усі значення р для коефіцієнтів множинної регресії на допустимому для медичних досліджень рівні (р<0,05). За значенням стандартизованих регресійних коефіцієнтів в найбільш значущим предиктором у математичній моделі є Х ₂, а за ним в порядку зменшення йдуть Х₆, Х₁, Х₃, Х₄, Х_5.

Відсутність алгоритмів прогнозування величини крововтрати при ПВП стало основою для побудови математичної моделі на основі регресійного аналізу.

Таблиця 7. Характеристика предикторів обраних для аналізу

Змінні	В	Стандартна помилка в	В	Стандартна помилка В	t(12)	P
Відрізок			502,72	119,235	4,22	0,001
Х 1	0,707	0,2159	403,93	123,328	3,28	0,007
Х 2	0,752	0,1993	229,17	60,731	3,77	0,003
Х 3	-0,376	0,1806	-195,98	94,161	-2,08	0,049
Х 4	-0,552	0,2151	-340,56	132,724	-2,57	0,025
Х 5	-1,009	0,3767	-525,89	195,821	-2,69	0,020
Х 6	0,743	0,3359	374,42	169,184	2,21	0,047

У результаті проведеного аналізу отримано наступне рівняння множинної регресії:

У= 502,72+403,93хХ₁+229,17хХ₂-195,98хХ₃-340,56хХ₄-525,89хХ₅+ +374,42хХ₆.

Дане рівняння множинної регресії описує математичний зв'язок між залежною перемінною (об'єм крововтрати - у) і основними предикторами (незалежними змінними - Х₁-Х₆).

Статистична характеристика регресійного рівняння наведена в табл. 8. Коефіцієнт множинної кореляції (множинний R) говорить про міцний лінійний зв'язок усіх незалежних змінних з об'ємом крововтрати. Коефіцієнт детермінації (R-квадрат) вказує на те, що наше рівняння описує 72,0 % варіації залежної змінної, що є добрим показником. Інші характеристики отриманого регресійного рівняння: нормований R-квадрат, значення критерію Фішера (F) та стандартна похибка оцінки рівняння вказують на низький ступінь розсіювання різниці між фактичним та прогнозованим значеннями залежної змінної.

Таблиця 8. Описова статистика множинного регресійного рівняння

Регресійна статистика
Множинний R	0,848
R-квадрат	0,720
Нормований R-квадрат	0,579
F (6,12)	5,13
Стандартна похибка	167,58
Спостереження	60

З метою поглибленого вивчення адекватної моделі проведено детальний аналіз залишків регресійного рівняння (рис. 1).

Даний аналіз показав їх нормальний розподіл та відсутність значних викидів. Це вказує на правильну структуру побудованої моделі. Відхилення в формулі знаходились в інтервалі від - 2,0 до 2,0, що свідчить про мізерність залишків. Для перевірки працездатності моделі було проведено прогнозування об'єму крововтрати на додатковій групі вагітних з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами (n=30).

Таким чином, розроблена математична модель дозволила з високою чутливістю та специфічністю прогнозувати об'єм крововтрати у жінок з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами.

Ми вивчали допплерометричні показники гемодинаміки при фізіологічній вагітності та при формуванні ретроплацентарної гематоми в 28-30 тиж., 30-32 тиж., 32-36 тижнів гестації. Спостерігалось вірогідне збільшення С/Д відношення, ІР, ПІ в маткових артеріях, артерії пуповини при виникненні локальних ретроплацентарних гематом (р<0,05). Збільшення С/Д відношення кровоплину відбувалось за рахунок зниження діастолічного компонента, що свідчило про органічні порушення судин в її плодовій частині.

Рис. 1. Аналіз залишків регресійного рівняння

У маткових артеріях у терміні гестації 28-30 тиж. відмічалось достовірне збільшення С/Д відношення у вагітних з ретроплацентарними гематомами на 51,6 %, у 30-32 тиж. - на 67,0 %, у 32-36 тиж. - на 75,0 % порівняно з фізіологічним перебігом вагітності. ІР зростав у 28-30 тиж. та 30-32 тиж. на 113,0 %, у 32-36 тиж. - на 84,0 %. ПІ збільшувався у 28-30 тиж. вагітності на 114,0 %, а в 30-32 тиж. та 32-36 тиж. - на 120,0 % та 124,0 % відповідно.

В артерії пуповини у разі локального передчасного відшарування плаценти С/Д відношення в терміні гестації 28-30 тиж. зростало на 8,2 %, в 30-32 тиж. - на 41,0 %, в 32-36 тиж. - на 48,0 %. ІР збільшувався на 91,0 %, 57,0 % та 19,0 %, ПІ - на 14,0 %, та 40-42,0 % відповідно.

По мірі прогресування відшарування гемодинамічні зміни залучали і аорту плода. Порушення кровоплину в аорті плода також характеризувалось зниженням діастолічного компоненту кровоплину. До критичних показників плодово-плацентарного кровообігу відносили нульові або негативні значення діастолічного компоненту кровоплину, які реєструвались одночасно як в артерії пуповини так і аорті плода. При формуванні ретроплацентарної гематоми виявлялась недостатня інвазія трофобласта, що супроводжувалось підвищенням резістентності спіральних артерій та зменшенням кровоплину в них. Причиною порушення матково-плацентарного кровоплину був спазм спіральних артерій, що зумовлено неповноціністю їх гестаційної перебудови і збереженням здатності до вазоконстрікції, а також звуженням маткових артерій внаслідок підвищення тонусу матки у разі передчасного відшарування плаценти.

У середній мозковій артерії плода у разі локального передчасного відшарування плаценти реєструвалось вірогідне зниження С/Д відношення, ІР, проте зростав ПІ, тобто відмічалось збільшення мозкового кровообігу, що відображало прояви компенсаторно-пристосовчих реакцій плода в умовах зниження плацентарної перфузії. С/Д відношення знижувалось у терміні гестації 28-30 тиж. на 13,0 %, у 30-32 тиж. - на 24,0 %, у 32-36 тиж. - на 38,0 %. Такі самі зміни відбувались і з ІР. Проте ПІ зростав з 28-30 тиж. до 32-36 тиж. вагітності на 13,0 %.

У табл. 9 відображені показники матково-плацентарно-плодового кровоплину у жінок з локальними ретроплацентарними гематомами в терміні гестації 32-36 тиж. до та після проведеної терапії. Слід відмітити вірогідне покращення показників кровоплину в маткових артеріях, артерії пуповини, аорті плода після лікування на 30-40 %, а в середній мозковій артерії плода на 10-20 %.

Таблиця 9. Показники матково-плацентарно-плодового кровоплину при терапії гемоциркуляторних порушень у вагітних основної групи

Показники кровоплину в терміні 32-36 тиж.	До проведення терапії.	Після проведеня терапії
В маткових артеріях С/Д ПІ ІР	2,980,02 1,030,02 0,940,03	2,150,06 0,610,03 0,490,03
В артерії пуповини С/Д ПІ ІР	3,280,04 1,290,04 0,680,02	2,700,05 0,900,02 0,580,05
В аорті плода С/Д ПІ ІР	6,040,12 1,660,04 0,980,03	5,030,07 1,410,05 0,840,02
В середній мозковій артерії плода С/Д ПІ ІР	3,590,02 1,190,02 0,720,03	4,520,09 1,090,03 0,850,05

Примітка. - показана вірогідна різниця між групами (р0,05).

Ми також проводили морфологічне дослідження плацент в зоні відшарування, поза зоною відшарування, морфологічне дослідження маток Кувелера та судин у разі передчасного відшарування плаценти. Мікроскопічні зміни в плаценті, матці, спіральних артеріях в зоні передчасного відшарування відрізняються специфікою тих захворювань, на тлі яких розвинулось це ускладнення (прееклампсія, травма, запальний процес).

У матці внаслідок передчасного відшарування на тлі прееклампсії - зміни судин у вигляді склерозу, фіброзу, набряк сполучної клітковини та мґязового шару. На тлі запального процесу - атероз та тромботичний процес в судинах, накопичення нейтрофілів, плазмоцитів та лімфоцитів в мґязовому шарі, децидуальній пластині.

У плаценті внаслідок передчасного відшарування на тлі прееклампсії виникають усі ознаки плацентарної дисфункції (склероз строми ворсин усіх порядків, гіповаскуляризація ворсин, зміни судинної стінки у вигляді склерозу, гіалінозу та відкладення фібриноїду у міжворсинчатому просторі). На тлі запального процесу - гострий атероз та тромботичний процес в спіральних артеріях і міжворсинчатому просторі, накопичення нейтрофілів, плазмоцитів та лімфоцитів на любому рівні плаценти. На тлі травми - багато судин різного діаметру, частина яких паралітично розширена та переповнена кровґю, а частина звужена і оптично порожня. Зміни в плаценті поза зоною відшарування не відрізняються специфікою тих захворювань, на тлі яких відбулось відшарування.

У судинах внаслідок відшарування плаценти на тлі прееклампсії відбуваються склероз, фібриноз, каріорексис, каріолізис, "балонна" дистрофія; при запальному процесі - атероз, тромботичний процес, накопичення сегментоядерних нейтрофілів, лімфоцитів та плазмоцитів.

Застосована етіопатогенетична терапія при локальних ретроплацентарних гематомах покращувала морфологію плацент, пролонгувала вагітність, підтримувала гомеостаз плода та сприяла народженню доношених життєздатних дітей.

Ми також вивчали стан плодів, новонароджених та малюків 1 року життя, народжених від матерів з ПВП. Передчасне відшарування плаценти досить часто супроводжувалося патологією плоду та новонародженого (двійня, сідничне передлежання, дистрес плода, гіпотрофія плода, асфіксія новонародженого). Вага новонароджених у жінок з частковим відшаруванням плаценти була на 15,2 % меншою, а у жінок з тотальним відшаруванням на 30 % меншою, в порівнянні з контролем. Оцінка новонароджених за шкалою Apgar на 1 хвилині показала, що новонароджені при частковому та тотальному відшаруванні плаценти народжувались в асфіксії (5-6 балів). При тотальному відшаруванні плаценти цей показник на 1,4 бали був меншим, в порівнянні з контролем (табл. 10).

Діти, народжені від матерів з передчасним відшаруванням плаценти, у 41,7 % випадків мали недоношеність І, ІІ та ІІІ ступенів, патологію ЦНС (дитячий церебральний параліч, енцефалопатію, гідроцефальний синдром, синдром м'язової дистонії, набряк головного мозку), частіше хворіли захворюваннями дихальної системи: пневмонією та бронхітом - на 41,6 %, відставали від своїх здорових однолітків в фізичному та нервово-психічному розвитку, у 25 % випадків мали ознаки майбутньої інвалідності.

Призначена терапія ретрохоральних та ретроплацентарних гематом та профілактична терапія групи ризику не відображалась на антопометричних показниках та стані новонароджених. Випадків материнської та перинатальної смертності не було.

Таблиця 10. Антропометричні показники та стан новонароджених у жінок досліджуваних груп (M±m)

Показники	Контрольна група, n=30	Жінки з передчасним відшаруванням плаценти
		Всього, n=80	Часткове відшарування, n=46	Тотальне відшарування, n=34
Маса, г	3523,5124,9	2734,0143,93	2989,2120,30*	2478,8143,93*
Зріст, см	52,40,50	49,51,24	51,30,77	47,61,24*
Оцінка за Apgar,1хв	7,40,11	6,30,36	6,70,36	5,80,34*
Оцінка за Apgar,5хв	8,20,11	7,40,41	7,40,41	7,40,29*

Примітка. * - достовірна різниця (р<0,05) між групами та порівняно з контрольною групою.

Нами було проаналізовано віддалені наслідки кесаревого розтину у 44 жінок з передчасним відшаруванням плаценти. Ускладнений кесарів розтин є фактором ризику розвитку патології репродуктивної системи: порушення менструального циклу - у 18,1 %, хронічні запальні процеси геніталій - у 15,9 %, аденоміозу - у 9,1 % та гіперпластичні процеси ендометрію - у 4,5 %.

Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів (КОК, аспірин, генікохель, оваріум-композитум) дозволяло знизити частоту порушень менструального циклу в 1,8 разів та хронічних запальних процесів геніталій - в 2 рази, а також попередити розвиток гіперпластичних процесів ендометрію, аденоміозу та покращити результати розродження у жінок з оперованою маткою в зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти.

У динаміці спостереження було обстежено 22 жінки, яким була виконана гістеректомія з приводу маткової кровотечі в зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти. Нами було розроблено спеціальну анкету з урахуванням загального стану та сексуального здоров'я, яку заповнював лікар в особистій бесіді з пацієнткою. Операція гістеректомії не впливала на відчуття належності статі, але у 95,5 % пацієнток вплинула на стан сексуального здоров'я.

Диференційований підхід та етапність терапії ПВП. Вагітним з передчасним відшаруванням хоріону до 16 тиж. вагітності слід призначати симптоматичну кровозупиняючу терапію (дицинон 12,5 % - 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу), спазмолітики (супозиторії вібуркол по 1 двічі на добу), гормональні препарати (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг тричі на добу) до зупинки кровотечі та протягом ще 3 діб, після чого симптоматичну кровозупиняючу терапію відміняють, а дозу дуфастону призначають під контролем його рівня в сироватці крові. Далі призначають антитромботичну терапію (курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу) протягом 10 днів. Після 12 тижнів вагітності нормальний імуноглобулін людини 3 мл в/м 1 раз через три дні № 5, протефлазід за схемою. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 ін'єкцій п/ш.

Жінкам з ретроплацентарними гематомами з 16-22 тижнів вагітності при виявлені у них АФА або вірусної інфекції слід призначати рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно. При зниженому рівні прогестерону в сироватці крові призначати гормональну терапію (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг трічі на добу), нормальний імуноглобулін людини по 3 мл в/м 1 раз через три дні № 5 та протефлазід за схемою. Після чого призначати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл слід застосовувати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 ін'єкцій. Діпроспан 1,0 мл /м 1 раз в місяць. Плазмаферез 6-8 сеансів.

Жінкам з ретроплацентарними гематомами з 16-22 тиж. вагітності травматичного походження, без АФА та вірусної інфекції призначати слідуючу терапію: рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно. При зниженому рівні прогестерону в сироватці крові застосовувати гормональну терапію (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг тричі на добу). Після чого призначати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл застосовувати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 ін'єкцій.

Після 22 тиж вагітності при травматичному характері виникнення ретроплацентарної гематоми призначати терапію: рефортан або стабізол по 10 мл/кг, контрікал 50000 ОД внутрішньовенно крапельно. Після чого застосовувати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 ін'єкцій.

Після 22 тиж вагітності при виявленні АФА або вірусної інфекції жінкам з ретроплацентарними гематомами слід призначати: рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно, нормальний імуноглобулін людини по 3 мл в/м 1 раз через три дні № 5 та протефлазід за схемою. Далі застосовувати: курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 ін'єкцій. Діпроспан 1,0 мл /м 1 раз в місяць. Плазмаферез 6-8 сеансів.

Після 22 тиж. вагітності при передчасному відшаруванні плаценти на тлі прееклампсії доцільним є призначення слідуючої терапії: рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно, нормальний імуноглобулін людини по 3 мл в/м через 3 дня №5. Далі застосовувати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 ін'єкцій. Діпроспан 1,0 мл /м 1 раз в місяць. Плазмаферез 6-8 сеансів.

Профілактика ПВП. 50 жінкам з синдромом втрати плода в анамнезі призначали профілактичне лікування (курантіл 0,25 г. тричі на добу, аспекард 100 мг, вобензім 5 др. тричі на добу протягом 10 днів). За весь термін вагітності призначалось 3 курси профілактичного лікування (6-8 тиж., 20-22 тиж., 28-32 тиж.). Проведена профілактична терапія покращувала перебіг вагітності, пролонгувала вагітність до терміну пологів. Усі пологи у групі ризику були терміновими, тільки у однієї жінки з п'ятдесяти в пологах виникло ПВП.

При збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 3-5 раз - профілактична терапія (аспекард 100 мг на добу, вобензим 2 др. тричі на добу, діпроспан 1,0 мл в/м 1 раз в місяць протягом 2-3 місяців). При збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 5-7 раз - антикоагулянтна терапія (фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл п/ш 10-14 ін'єкцій), діпроспан по 1,0 мл в/м 1 раз в місяць протягом 2-3 місяців, плазмаферез 6-8 сеансів. При збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну більше, ніж в 7 раз - вагітність небажана, можлива лише після тривалого лікування.

У патогенезі розвитку передчасного відшарування плаценти провідне значення відіграють вірусна інфекція, прееклампсія, механічна травма. Вірусна інфекція сприяє продукції автоантитіл. При гестозі також відбувається продукція автоантитіл, які взаємодіють з фосфоліпідними комплексами мембран тромбоцитів і ендотелієм судин з послідуючим утворенням тромбозів в плаценті. Зниження активності фактора фон Віллебранда викликає ушкодження ендотелія судин та сприяє розвитку ретроплацентарних гематом. Цей патологічний процес прискорює зниження активності антитромбіна ІІІ. Ушкодження плаценти веде до трансплацентарного пасажа материнських антифосфоліпідних антитіл до плода, що проявляється викиднями, завмерлими вагітностями, СЗРП, дистресом плода або його антенатальною загибелю.

ВИСНОВКИ

Проведене дослідження дало можливість встановити та науково обґрунтувати судинну, г...