Наукове обґрунтування оптимізації системи медичної реабілітації в умовах реформування охорони здоров’я в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика

УДК 614.2:330.342.146

14.02.03 - соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Наукове обґрунтування оптимізації системи медичної реабілітації в умовах реформування охорони здоров'я в Україні

Голяченко Андрій Олександрович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі "Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України".

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, Державна установа "Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України", директор.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чайковська Віра Володимирівна, Державна установа "Інститут геронтології АМН України", зав. лабораторії соціальної геронтології;

- доктор наук з державного управління, професор Радиш Ярослав Федорович, Національна академія державного управління при Президентові України, професор кафедри управління охороною суспільного здоров'я;

- доктор медичних наук Коваленко Олександр Сергійович, Міжнародний науково-навчальний центр інформаційних технологій і систем НАНУ і МОНУ, зав. відділом медичних інформаційних систем.

Захист відбудеться 17 жовтня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 15 вересня 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., доцент В.І. Бугро.

Анотація

Голяченко А. О. Наукове обґрунтування оптимізації системи медичної реабілітації в умовах реформування охорони здоров'я в Україні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2008.

В дисертації науково обґрунтовані шляхи вдосконалення системи медичної реабілітації на всіх рівнях її організації, які мають за мету підвищення її соціальної, медичної та економічної ефективності.

На репрезентативній статистичній сукупності вивчена динаміка захворюваності населення за 1981-1983 та 2003-2005 рр. і динаміка потреби пацієнтів в медичній реабілітації. Відмічені суттєві соціальні контрасти в задоволенні потреби в медичній реабілітації. Проведено системний аналіз проблем медичної реабілітації на всіх рівнях її організації. Пріорітетного значення надано обґрунтуванню функціональних принципів і організаційної структури медичної реабілітації в основній - амбулаторно-поліклінічній ланці,- передусім на рівні сімейних лікарських амбулаторій. Показано, що від сімейних лікарів в першу чергу залежить реалізація таких засад реабілітації як її ранній початок та наступність.

Запропонована системна модель контролю якості медичної реабілітації, яка ґрунтується на статистичних показниках і матеріальному заохоченні. Обґрунтована трансформація трьохетапної системи медичної реабілітації: стаціонар > санаторій > поліклініка в чотирьохетапну: амбулаторія (поліклініка) > стаціонар > санаторій > амбулаторія (поліклініка).

Вивчення ефективності медичної реабілітації показало її перевагу перед традиційним лікуванням стосовно звертальності за медичною допомогою в 3,0 рази, госпіталізації - в 1,6 і тимчасової непрацездатності - в 2,0 рази.

Ключові слова: медична реабілітація, система медичної допомоги, вартість медичної реабілітації, потреба в медичній реабілітації, ефективність медичної реабілітації.

Аннотация

Голяченко А.А. Научное обоснование оптимизации системы медицинской реабилитации в условиях реформирования здравоохранения Украины. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2008.

В диссертации научно обоснованы пути улучшения системы медицинской реабилитации на всех уровнях ее организации с целью повышения ее социальной, медицинской и экономической эффективности.

На репрезентативной статистической сукупности изучена динамика общей заболеваемости населения за 1981-1983 и 2003-2005 гг.; а также динамика потребности пациентов в медицинской реабилитации. Заболеваемость за этот период выросла в 1,7, а потребность в медицинской реабилитации - в 5,4 раза.

Наблюдаются существенные социальные контрасты в удовлетворении потребности в медицинской реабилитации. Пациенты богатые, имеющие хорошие жилищные условия, без профессиональных вредностей, со средним специальным и высшим образованием, ведущие здоровый образ жизни в 1,9-5,4 раза чаще пользуются восстановительным лечением в сравнении с пациентами бедными, имеющими профессиональные вредности и вредные привычки, с незаконченным средним и средним образованием.

Анализ показывает, что социальные контрасты тем больше, чем меньше удовлетворяется потребность в медицинской реабилитации. Так при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, где потребность медицинской реабилитации удовлетворяется на уровне 80%, социальные контрасты наименьшие, а при болезнях органов пищеварения, где потребность удовлетворяется на уровне 30%, социальные контрасты наибольшие.

Осуществлен системный анализ проблем медицинской реабилитации на всех уровнях её организации. Факторы, влияющие на реабилитацию, разделены на управляемые и неуправляемые. Управляемые факторы, в свою очередь, делятся на факторы, зависящие от органов и учреждений здравоохранения, от других организаций и ведомств и от самого населения. К числу первых относятся организация инфраструктуры и подготовка кадров, других - создание надлежащих условий труда и отдыха людей, выделение необходимых материально-технических ресурсов для развития службы медицинской реабилитации, третьих - соблюдение здорового образа жизни.

Приоритетное значение уделено обоснованию функциональных принципов и организационной структуры медицинской реабилитации в основном амбулаторно-поликлинического звена и, в первую очередь, на уровне первичной медико-санитарной помощи, которую ныне олицетворяют семейные врачи амбулаторий. От семейных врачей, прежде всего, зависит реализация таких принципов реабилитации как её раннее начало и преемственность. В семейной врачебной амбулатории помимо традиционных физиотерапевтических методов реабилитации возможно применение бальнеолечения, иглорефлексотерапии, психотерапии и других методов. До сих пор существующие отделения медицинской реабилитации имеют мощность, колеблющуюся в больших пределах, не имеющие под собой научного обоснования. Нами разработаны оптимальные нормативы создания этих отделений, исходя из 0,59 врачебных должностей и 7,39 коек на 10 000 населения.

Обоснована трансформация трехэтапной системы медицинской реабилитации, предложенная ВОЗ в 60-х годах прошлого столетия, в четырехэтапную. Трехэтапная включала последовательно стационар > санаторий > поликлинику, четырехэтапная - амбулаторию (поликлинику) > стационар > санаторий > амбулаторию (поликлинику).

Предложена системная модель контроля качества медицинской реабилитации. Она основана на статистических показателях и материальном стимулировании.

Была изучена медицинская эффективность реабилитации. Исследование включало изучение влияния её на обращаемость населения за амбулаторно-поликлинической помощью, потребность в госпитализации и влияние на временную нетрудоспособность. Сравнивались две группы больных: опытная, где проводилась медицинская реабилитация, и контрольная, где использовались традиционные методы лечения. Сравнение обеих групп показало, что в первой по сравнению со второй снижение обращаемости было в 3,0 раза большим, а снижение потребности в госпитализации и временной нетрудоспособности было большим соответственно в 1,6 и 2,0 раза.

Были разработаны экономико-математические модели для определения стоимости медицинской реабилитации в амбулаториях (поликлиниках) и стационарах; определен экономический эффект от проведения медицинской реабилитации, который определялся по стоимости выработанного дополнительного валового продукта, снижения расходов на социальное страхование и лечение. Исследование показало, что одна гривна, вложенная в медицинскую реабилитацию, дает 3,2 гривны экономической прибыли.

Был проведен социологический опрос четырех групп населения, непосредственно занимающихся восстановительным лечением - пациентов, семейных врачей, врачей узких специальностей и организаторов здравоохранения. Опрос пациентов показал, что почти 70% пациентов удовлетворены уровнем медицинской реабилитации и больше 60% из них отметили выздоровление или улучшение своего состояния.

Ключевые слова: медицинская реабилитация, система медицинской помощи, стоимость медицинской реабилитации, потребность в медицинской реабилитации, эффективность медицинской реабилитации.

Summary

Golyachenko A. Scientific ground for improvement system of a medical rehabilitation at a stage of reforming of public health services in Ukraine.- Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.02.03 - social medicine - National Medical Academy of Postgraduate Education by P.L. Shupik, Kiyv, 2008.

In the dissertation the ways of improvement of system of a medical rehabilitation at all levels of its organization are scientifically proved with the purpose of rising by its social, medical and economic efficiency.

On representative statistical population dynamics of a general case rate of the population for 1981-1983 and 2003-2005 is investigated; and also dynamics of need of the patients in a medical rehabilitation.

The essential social contrasts in satisfaction of need in a medical rehabilitation are observed. The systemic analysis of problems of a medical rehabilitation at all levels of organization is carried out.

The priority meaning is given to a substantiation of functional principles and organizational frame of a medical rehabilitation basically out-patient - policlinic level of a link and, first of all, at a level of the primary medicine help, which nowadays is personified with the family doctors of ambulatories. The transformation three-step of system of a medical rehabilitation on four-step of system is proved. Three-step of system included consistently hospital > sanatorium > polyclinic, four-step of system - ambulatory (polyclinic) > a hospital > sanatorium > an ambulatory (polyclinic). It is caused change of character of pathology, body height of rehabilitation agents and opportunities of a primary link - ambulatories and polyclinics.

The medical efficiency of rehabilitation was investigated. Two groups of the patients were compared: experienced, where the medical rehabilitation was carried out, and control, where the traditional methods of treatment were used. The comparison of both groups has shown, that in first in comparison with the second down stroke reference was in 3,0 times large, and the down stroke of need in hospitalization and temporary invalidity was large accordingly in 1,6 and 2,0 times.

Key words: a medical rehabilitation, system of a medical care, cost of a medical rehabilitation, need for a medical rehabilitation, efficiency of a medical rehabilitation.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Питаннями медичної реабілітації, як і реабілітації соціальної та професійної, опікуються ООН та її численні спеціалізовані підрозділи (ВООЗ, МОП, ЮНЕСКО тощо) та близько 50 міжнародних медико-біологічних організацій). Працює Комітет експертів ВООЗ з медичної реабілітації, який постійно вдосконалює її мету та завдання. Періодично відбуваються міжнародні форуми з цих питань. Реабілітація відіграє одну з провідних ролей у досягненні стратегії ВООЗ "Здоров'я для всіх у ХХІ столітті". Реабілітації щорічно у світі піддається понад 500 млн. інвалідів та хворих.

В Україні належну увагу медичній реабілітації приділено в "Основах законодавства України про охорону здоров'я", в комплексній Міжгалузевій програмі "Здоров'я нації", прийнятій на період з 2002 до 2011 року; в дослідженнях вітчизняних вчених обґрунтовано чільне місце, яке вона має посідати в збереженні генофонду нації (Ю.В. Вороненко, В.Ф. Москаленко, 2000, В.М. Коваленко, Б.П. Криштопа, В.М. Корнацький, 2002, К.Д. Бабов, А.Г. Литвиненко, Г.А. Дмитрієва, 2002).

Окреслилась низка проблем, що вимагають прискореного вирішення. Це передусім - погіршення здоров'я нації, яке пов'язано певною мірою із недоліками системи охорони здоров'я: застарілою інфраструктурою і недостатньою ефективністю використання обмежених ресурсів, 95% яких досі витрачаються на елементи лікування і реабілітації і спрямовані на попередження загострень розвитку хвороби, переходу хвороби із більш легкої у важчу стадію. Вдосконалення процесу лікування і реабілітації хворих є постійним актуальним завданням (В.Ф. Москаленко, Г.О. Слабкий, В.П. Весельський, Л.І. Галієнко, 2006).

На думку провідних фахівців в галузі медичної реабілітації, актуальними проблемами, що вимагають наукового вирішення, є роль амбулаторно-поліклінічної ланки в реалізації заходів відновного лікування, створення чіткої системи медичної реабілітації для хворих різного профілю, схожої з тою, що існує, наприклад, для хворих інфарктом міокарду (М.В. Лобода, 2005 та ін.).

Глибокого вивчення потребує організація і проведення медичної реабілітації сімейними лікарями з використанням сучасних фізичних чинників в умовах амбулаторії і вдома. Сімейний лікар має задовольнити в медичній допомозі до 90% потреб пацієнтів (І. Самосюк, В. Лисенюк, М. Чухраєв, 2005).

Актуальною стала потреба підвищення якості медичної допомоги (А.В. Степаненко, 2001, В.М. Лєхан, А.В. Іпатов, 2005). Рівною мірою це стосується медичної реабілітації. Існуючі дотепер засади і методи контролю якості не відповідають потребам сьогодення. Крім того, висока якість медичної допомоги, в т.ч. медичної реабілітації, має бути досягнута за оптимальної вартості.

Актуальність дослідження зумовлена необхідністю наукового обґрунтування якісно нової системи медичної реабілітації в умовах реформування галузі, що визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР "Науково-методичне забезпечення моніторингу виконання Міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації" на 2002-2011 рр.", № держреєстрації 0103U000861, яка виконується в Державній установі Українському інституті стратегічних досліджень МОЗ України. Автор особисто брав участь у зборі первинного матеріалу, його аналізі та впровадженні отриманих результатів у практику охорони здоров'я.

Мета дослідження: науково обґрунтувати систему медичної реабілітації в умовах реформування охорони здоров'я в Україні.

Завдання дослідження.

1. Визначити тенденції здоров'я населення та його потребу в медичній реабілітації.

2. Встановити соціальні закономірності здоров'я населення та їхній вплив на задоволення потреби в медичній реабілітації.

3. Встановити доступність медичної реабілітації для хворих з різною патологією.

4. Вдосконалити організаційну структуру та реалізацію реабілітаційного процесу на рівні сімейної лікарської амбулаторії, поліклініки, багатопрофільної лікарні, санаторію та етапність здійснення реабілітаційних заходів.

5. Розрахувати необхідне число лікарів та лікарняних ліжок для забезпечення медичної реабілітації в системі медичної допомоги населенню.

6. Удосконалити систему управління якістю надання медичної реабілітації.

7. Розробити стандарти надання медичної реабілітації щодо основних груп захворювань - серцево-судинних, хронічних неспецифічних хвороб легенів, хвороб опорно-рухового апарату, хвороб нервової системи тощо.

8. Провести соціологічне дослідження проблем медичної реабілітації та шляхів їхнього вирішення в інтерпретації пацієнтів і лікарів.

9. Науково обґрунтувати, розробити і впровадити якісно нову систему медичної реабілітації із досягненням медичної, соціальної і економічної ефективності.

Об'єкт дослідження: система проведення медичної реабілітації.

Предмет дослідження: лікувально-профілактичні заклади, пацієнти, медичні працівники, медична документація.

Наукова база дослідження: Подільський регіон України: Тернопільська, Хмельницька та Вінницька області (обласні, міські, центральні районні лікарні та сімейні лікарські амбулаторії, санаторії "Медобори" та "Авангард").

Методи дослідження: системний аналіз - для проведення кількісного і якісного аналізу проблем медичної реабілітації на підставі використання системних ідей і концепцій;

історичний - для вивчення пройдених етапів вирішення проблем медичної реабілітації та перспективних напрямків її подальшого розвитку;

статистичний - для аналізу основних тенденцій щодо здоров'я населення;

епідеміологічний - для вивчення медичної ефективності реабілітації шляхом співставлення дослідної і контрольної груп;

експертних оцінок - для визначення потреби в медичній реабілітації;

економічний - для обрахування вартості медичної реабілітації та економічного ефекту від її впровадження;

моделювання - для проведення функціонально-структурного аналізу системи медичної реабілітації.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

- системно представлені проблеми медичної реабілітації на всіх рівнях її організації, шляхи їх вирішення із досягненням позитивних медичних і економічних результатів;

- обґрунтовано необхідність трансформації трьохетапної системи реалізації реабілітаційних заходів в чотирьохетапну із включенням сімейної лікарської амбулаторії (поліклініки) як пускової ланки;

- запропоновано модель забезпечення якості медичної реабілітації;

- розроблено економіко-математичні моделі визначення вартості медичної реабілітації в умовах амбулаторії (поліклініки) і стаціонару;

- обґрунтовано необхідність відновлення спеціальності "медична реабілітація" та підготовки спеціалістів;

- розроблені методичні підходи для визначення індивідуальних програм медичної реабілітації.

Теоретична значимість одержаних результатів полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини в частині організації медичної реабілітації:

- науковому обґрунтуванні трансформації трьохетапної системи медичної реабілітації в чотирьохетапну;

- визначенні матеріально-кадрових ресурсів, необхідних для реалізації завдань медичної реабілітації в повному обсязі;

- обґрунтуванні економіко-математичних моделей для визначення вартості медичної реабілітації;

- розробці структурно-функціональної моделі управління якістю медичної реабілітації.

Практичне значення одержаних результатів дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

- впровадження якісно нової системи реабілітації в лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, які були науковою базою дослідження;

- розрахунку нормативів організації відділень відновного лікування;

- впровадження механізму визначення якості та ефективності медичної реабілітації;

- обґрунтування кваліфікаційної характеристики лікаря-реабілітолога;

- розробки стандартів проведення реабілітаційних заходів стосовно основних груп хвороб;

- обґрунтування показів та протипоказів до медичної реабілітації.

Впровадження отриманих результатів. На національному рівні - внесено галузеві нововведення:

1. "Функціонально-організаційна модель проведення реабілітації на рівні первинної медико-санітарної допомоги", ухвалена рішенням МОЗ України (Київ, 2007);

2. "Нова функціонально-організаційна система медичної реабілітації в сучасній охороні здоров'я України", стандарти надання медичної реабілітації для основних груп хворих, затверджені МОЗ України в методичних рекомендаціях "Актуальні питання поліпшення організації, якості й ефективності медичної реабілітації в Україні" (Київ, 2008)

На регіональному рівні - результати дослідження впроваджені в трьох областях України - Тернопільській, Хмельницькій і Вінницькій, - що складають Подільський регіон України (акти впровадження 2008 р.)

Результати дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрах соціальної медицини та організації охорони здоров'я, медичної реабілітації і спортивної медицини Буковинської державної медичної академії і Тернопільського державного медичного університету (акти впровадження 2008 року).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямок, методологію і програму проведеного наукового дослідження, здійснив аналіз основних засад і здобутків в побудові системи медичної реабілітації, які були досягнуті в Україні до періоду реформ в охороні здоров'я. Розробив інструментарій та здійснив медико-соціологічне дослідження з вивчення динаміки здоров'я населення України, його потреби в медичній реабілітації та її доступності для різних соціальних прошарків населення, застосував системний підхід до вивчення реабілітаційного процесу і вибору управлінської дії стосовно вирішення проблем медичної реабілітації. Автор розробив економіко-математичні моделі для визначення вартості медичної реабілітації, що надається в амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних умовах, структурно-функціональну модель управління якістю медичної реабілітації, концептуально обґрунтував необхідність трансформації трьохетапної системи медичної реабілітації в чотирьохетапну із включенням амбулаторно-поліклінічного як пускового етапу. Самостійно провів статистичну обробку отриманих даних. Обґрунтував висновки та склав практичні рекомендації.

Результати досліджень співавторів наукових публікацій у цій дисертаційній роботі використані у визначенні контингентів реабілітованих та здійсненні лікувальних і реабілітаційних заходів стосовно окремих груп хворих.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на міжнародних науково-практичних конференціях: "Інтеграція української медичної освіти в європейський та американський освітній простір" (Тернопіль, 2006); "Проблеми сучасного медичного наукознавства" (Тернопіль, 2006);

на конгресах та з'їздах: на Третьому з'їзді соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров'я України (Одеса, 1997); Третьому з'їзді Українського лікарського товариства (Тернопіль, 2003); ІІ з'їзді сімейних лікарів України (Харків, 2005);

на науково-практичних конференціях державного рівня: "Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства" (Харків, 2002); "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" (Тернопіль, 2006) "Становлення сімейної медицини в Україні" (Тернопіль, 2006); "Фізіотерапія та реабілітація в практиці сімейного лікаря" (Тернопіль, 2007), "Клінічна медична реабілітація" (Полтава, 2008), "Довкілля і здоров'я" (Тернопіль, 2008), "Досвід та проблеми впровадження кредитно-модульної системи навчання у ВМ(Ф)НЗ України" (Тернопіль, 2008).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 34 наукових працях, у т.ч. в 1 одноосібній і 1 колективній брошурах, у 28 статтях в наукових журналах, перелік яких затверджений ВАК України (в одноосібному авторстві - 14), в 1 галузевому нововведенні, в 1 методичних рекомендаціях, в 2 статтях в збірниках наукових праць з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 313 сторінках (основний обсяг становить 240 сторінок), має 53 таблиці та 34 рисунки. Робота складається зі вступу, аналітичного огляду наукової літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, аналізу та узагальнення результатів дослідження та додатків. Список літератури містить 325 джерел, з них іноземних авторів - 76.

2. Основний зміст роботи

Програма, обсяг та методи дослідження. Базою дослідження був обраний Подільський регіон України, що складає її серцевину. Це - Тернопільська, Хмельницька та Вінницька області. Особливістю цього регіону є те, що в ньому проживає більше 50% сільського населення, для якого і донині медична реабілітація є менш доступною порівняно із жителями міст.

Програма дослідження передбачала 6 етапів (рис. 1).

Метою першого етапу був вибір напрямів дослідження, визначення мети, завдань, програми, обґрунтування методів та обсягу дослідження.

На другому етапі вивчався стан здоров'я населення та його потреба в медичній реабілітації. Об'єктивна оцінка стану здоров'я населення є передумовою організаційних рішень стосовно поліпшення його медичного забезпечення.

Особливістю дослідження було те, що стан здоров'я оцінювався в динаміці (1981/83 - 2003/05 рр.)

Враховуючи провідну роль соціальних чинників в обумовленості здоров'я, метою третього етапу було встановлення їхньої кількісної ваги і впливу на доступність медичної реабілітації для різних соціальних прошарків населення.

Подолання соціальної нерівності у доступі до медичної реабілітації є передумовою поліпшення її впливу на здоров'я людей.

На четвертому етапі була вивчена думка пацієнтів і лікарів стосовно проблем медичної реабілітації. Було проведено відповідне соціологічне опитування репрезентативної групи пацієнтів і лікарів.



Рис. 1. Програма, матеріали та обсяги дослідження

Особливістю дослідження було те, що в процесі його проведення отримувані наукові результати впроваджувались в практику, апробувались, корегувались, оцінювалась їхня ефективність. Йдеться про структурну перебудову системи медичної реабілітації, впровадження її стандартів, запровадження системи управління якістю медичної реабілітації. Хоча хронологічно цей етап є під п'ятим номером, фактично він обіймає весь період дослідження.

Заключним шостим етапом було підведення підсумків, а саме визначення медичної, соціальної та економічної ефективності реабілітації. Дослідження цю ефективність підтвердило.

Реалізація програми дослідження дозволила отримати достовірні дані стосовно реформування системи медичної реабілітації.

Основним методом дослідження був системний аналіз. Як відомо, системний аналіз є засобом розгляду та вирішення складних комплексних проблем. Він дозволяє проводити кількісний та якісний аналіз проблем на підставі використання системних ідей та концепцій.

Безсумнівно, що вивчення системи медичної реабілітації та визначення шляхів її оптимізації в умовах реформування охорони здоров'я в Україні є однією із складних і недостатньо досліджених проблем.

Основними елементами структури процесу системного аналізу є такі: вивчення існуючої ситуації та визначення проблем, що вимагають вирішення; визначення мети аналізу; пошук альтернатив та засобів для досягнення мети; розробка та побудова моделей; прийняття рішень.

В процесі послідовної реалізації вимог системного аналізу використовувались інші методи дослідження, а саме статистичні, соціологічний, епідеміологічний, експертних оцінок, економічного аналізу, моделювання.

Методи дослідження	Етапи дослідження
1. Історичний 2. Системний аналіз 3. Статистичний 4. Моделювання 5. Епідеміологічний 6. Експертних оцінок 7. Економічний 8. Соціологічний	І I - VI II, III, VI V, VI VI II VI II, III, IV

Рис. 2. Методичне забезпечення дослідження

1. Вивчення існуючої ситуації та визначення проблем, що вимагають вирішення.

Існуюча ситуація на початок дослідження характеризувалась такими основними особливостями.

По-перше, стала очевидною потреба радикальної реформи системи охорони здоров'я, складовою частиною якої є служба медичної реабілітації. Попри безсумнівні досягнення, які мала свого часу радянська охорона здоров'я, під сучасну пору її засади застаріли, система не відповідала сучасним вимогам. Однією з основних причин був брак науково обґрунтованих рекомендацій.

По-друге, погіршувалось здоров'я населення, що вносило суттєві корективи щодо потреби в медичній допомозі, в тому числі в медичній реабілітації.

По-третє, медична реабілітація досягла найвищого розвитку в санаторно-курортних умовах, між тим потреба поліпшення здоров'я населення вимагала її адекватного розвитку на первинному і вторинному рівнях, де зосереджено більше 90% усієї медичної допомоги.

Вивчення здоров'я населення є основою для розробки і прийняття організаційних рішень. Нами була вивчена динаміка здоров'я населення протягом 1981/83-2003/05 рр. на репрезентативній статистичній сукупності.

Визначення обсягу вибіркової статистичної сукупності проводилось згідно закону великих чисел.

Обсяг репрезентативної статистичної сукупності склав 4483 особи. За обраною статистичною сукупністю 25 років йде динамічне спостереження, що дозволяє при необхідності взяти для аналізу декілька років. При вивченні захворюваності згідно звертальності нами брались три суміжні роки (1981/83 і 2003/05 рр.), що за твердженнями корифеїв медичної статистики (П.І. Куркін, Л.Г. Лєкарев, Є.М. Шиган) дає змогу досягти вичерпного обсягу цієї захворюваності. Захворюваність за три суміжні роки вивчалась так: додавались усі захворювання, зафіксовані згідно звертальності за три роки, і ця сума ділилась на суму осіб, що входили у вибіркову сукупність за ці три роки.

Для вивчення впливу соціальних факторів або чинників на здоров'я людей і потребу в медичній реабілітації формувались соціальні групи або прошарки.

Визначення здоров'я населення і чинників, що на них впливали, проводилось з допомогою таких математичних методів: визначення рівнів захворюваності та достовірності отриманих показників (m, t, p), ранжування чинників з допомогою ч2, вагового індексу, лінійної дискримінантної функції. Статистична обробка даних проводилась з використанням комп'ютерних програм "Statistics for Windows" і програмного пакета SPSS.

Чинники та їхні змінні за відношенням один до одного поділяються на залежні і незалежні. Залежні групуються в свого роду комплекси, які по різному впливають на стан здоров'я. Нами були вивчені не тільки вплив окремих чинників на здоров'я, але і цих комплексів. При цьому були виділені головні з них, проведена їх кількісна оцінка. Це дозволив зробити метод головних компонент (М.Г. Шандала, Я.І. Звиняцьківський, 1988). Суть методу полягає в перетворенні вихідних даних в множини попарно некорельованих чинників і їх змінних. Ці множини або комплекси і називаються головними компонентами. На кожну із головних компонент припадає частина загальної дисперсії. В сумі вона складає 100%. Розподіл головних компонент за величиною дисперсії, що припадає на них, дозволив прорангувати їх за ступенем впливу на здоров'я населення. Для характеристики кожної головної компоненти нами були виділені ті чинники і змінні, які мали найбільш сильний зв'язок зі всіма головними компонентами.

Отримані результати дозволили визначити основні чинники здоров'я населення і пов'язати з ними вивчення медичної реабілітації.

Основні чинники винесені на реабілітаційну карту, з допомогою якої було вивчено соціальну характеристику реабілітованих, доступність реабілітації для різних соціальних прошарків населення.

Для вивчення ефективності реабілітації були сформовані дві групи спостереження - дослідна і контрольна. Визначення обсягу обох груп проводилось згідно закону великих чисел.

Були вибрані медичні заклади, де застосовувалась медична реабілітація: вивчався досвід роботи у цих закладах з організації медичної реабілітації, впроваджувались проміжні результати дослідження і вивчалась їхня ефективність. В якості експертів виступали завідувачі відділень реабілітації.

Заключним етапом вивчення існуючої ситуації стало соціологічне опитування лікарів, які займаються медичною реабілітацією, організаторів охорони здоров'я та пацієнтів з метою вияснення проблем, що стоять на шляху впровадження медичної реабілітації та ймовірних шляхів їхнього вирішення.

2. Другим елементом структури процесу системного аналізу було визначення цілей, що їх ставило дослідження і яких воно повинно було досягти.

Вищеозначений аналіз висвітлив організаційні проблеми системи медичної реабілітації. Оцінка організації і ефективності медичної реабілітації включала такі визначальні показники, як її соціальна доступність і вартість.

Відомо, що здоров'я населення передусім залежить від того, наскільки доступною є сучасна медична допомога, в т.ч. медична реабілітація, для вразливих соціальних прошарків, які частіше захворівають і вмирають. Що стосується вартості допомоги, а в більш широкому контексті її економічної ефективності, то це найбільш невирішене питання української охорони здоров'я. Тому нами основною метою удосконалення системи медичної реабілітації було визначено досягнення її найвищої ефективності за найменших затрат.

Були розроблені економіко-математичні моделі визначення вартості в умовах амбулаторії (поліклініки) і стаціонару. Ці моделі були розроблені нами і опубліковані в 1997 році. Економіко-математична модель визначення вартості реабілітації в умовах амбулаторії (поліклініки) виглядала так:

де Цап - ціна (вартість) допомоги, наданої амбулаторному пацієнту;

Врхл - середня вартість робочої хвилини лікаря;

Тл - кількість хвилин, витрачених лікарем на надання допомоги пацієнту;

Врхс - середня вартість робочої хвилини медсестри;

Тс - кількість хвилин, витрачених медсестрою для надання допомоги пацієнту;

Вмтз - середнє число матеріально-технічних затрат на 1-го амбулаторного пацієнта (відвідування);

- вартість обстеження пацієнта

де і - кількість обстежень (і=1,…n);

Воб ч Тг - вартість (амортизація) однієї хвилини обладнання, що використане для обстеження пацієнта;

Тг - гарантійний термін дії (у хвилинах);

То - термін обстеження (у хвилинах);

Вдз - вартість допоміжних засобів, що використані під час обстеження (інструментального лікування, реабілітації);

Врхп - вартість робочої хвилини працівника, що проводив обстеження (інструментальне лікування, реабілітацію);

- вартість інструментального лікування використаного для реабілітації

де і - кількість методів інструментального лікування (і=1,…n);

Вінстр ч Тг - вартість (амортизація) однієї хвилини апарату, що використаний для інструментального лікування, реабілітації;

Тінстр - термін інструментального лікування, реабілітації (у хвилинах);

- вартість медикаментозних засобів, використаних для хірургічного лікування, реабілітації;

де і - кількість медикаментозних засобів (і=1,…n);

- вартість перев'язочних засобів, використаних для хірургічного лікування, реабілітації;

де і - кількість перев'язочних засобів (і=1,…n);

- вартість консультативної допомоги

здоров'я медичний реабілітація соціальний

де і - кількість консультацій (і=1,…n);

Врхк - вартість робочої хвилини лікаря-консультанта;

Тк - термін консультації (у хвилинах).

Економіко-математична модель визначення вартості реабілітації в умовах стаціонару додавала витрати на харчування і медикаменти.

Відмінність запропонованих моделей визначення вартості від інших, які використовуються в практиці лікувальних закладів, полягає в тому, що вони дають не узагальнені середні дані, а вихід на конкретного лікаря і конкретне захворювання, що дозволяє приймати більш ефективні і цілеспрямовані рішення.

Було вивчено економічний ефект медичної реабілітації в трьох основних напрямках:

1) економічний ефект від повернення хворого до праці;

2) економічний ефект від зниження витрат на соціальний захист і соціальне страхування;

3) економічний ефект від зниження затрат на лікування.

3. Третім елементом структури процесу системного аналізу був пошук альтернатив та вибір альтернативних засобів, з допомогою яких може бути досягнута мета. Нами використані такі засоби: переглянуті організаційні основи системи медичної реабілітації, визначено роль лікаря загальної практики / сімейного лікаря в реалізації цілей і завдань реабілітації, розроблено функціональну модель надання реабілітаційної допомоги на рівні лікаря загальної практики / сімейного лікаря, удосконалено процес взаємодії підрозділів медичної реабілітації на базовому рівні системи.

4. Побудова різних наукових моделей, постановка завдань по вдосконаленню медичної реабілітації. Це наступний елемент структури процесу системного аналізу. На цьому етапі, який тісно пов'язаний з попередніми, були розроблені такі напрями вдосконалення системи медичної реабілітації.

4.1. Визначено обсяг реабілітаційної допомоги і проведено його розмежування на рівні лікаря загальної практики / сімейного лікаря і фахівців вторинного рівня.

4.2. Встановлена оптимальна потреба населення в реабілітаційній допомозі - лікарських кадрах і ліжках - на базовому рівні.

4.3. Визначені соціальні закономірності доступності медичної реабілітації для різних соціальних прошарків населення, побудовано модель вибору управлінської дії щодо здійснення програми медичної реабілітації, яка залежить від органів і закладів охорони здоров'я, інших організацій і відомств та від самого населення.

4.4. Розроблено структурно-функціональну модель визначення якості медичної реабілітації, встановлено її медичну та економічну ефективність.

5. Прийняття рішень. Це кінцевий етап процесу системного аналізу. У якості основних показників подальшого вдосконалення системи медичної реабілітації були взяті її якість, ефективність і вартість, яка б відповідала обмеженим фінансовим можливостям сьогодення. При цьому мали бути забезпечені науково обґрунтовані стандарти реабілітації та досягнуті позитивні кінцеві результати (видужання, покращення стану здоров'я, применшення загострень і ускладнень, зниження тимчасової непрацездатності).

Результати досліджень та їхнє обговорення. Особливістю дослідження є те, що його основу складає статистична сукупність, за якою ведеться динамічне спостереження протягом 25 років.

Загальна захворюваність зросла на 72,7%, а по деяким хворобам ще більше.

Моделювання чинників захворюваності, незважаючи на складність взаємозв'язків між ними, труднощі їхнього трактування як причин і наслідків, на підставі рангового розподілу чинників серед здорових, практично здорових і хронічно хворих, а також моделювання чинників з допомогою методу головних компонент дозволило виділити основні чинники, за якими необхідно встановити постійне медико-статистичне спостереження. Це - такі соціальні чинники, що мають визначальне значення для здоров'я населення: сім'я та її стан (показник множинної кореляції - 0,759); матеріальний добробут (0,653); професія і пов'язані з нею умови праці та, особливо, наявність чи відсутність професійних шкідливостей (0,644); житлові умови (0,577); а також ступінь активності людей, яка проявляється передусім в їхньому звертанні за медичною допомогою, обумовленою її доступністю (0,777).

Звісно, вплив цих основних чинників стосовно окремих захворювань має свої особливості, як і те, що кожна із хвороб має властиві їй специфічні чинники, які також слід враховувати при організації медичної допомоги загалом і медичної реабілітації зокрема.

Потреба зросла значно суттєвіше порівняно із загальною захворюваністю (відповідно в 5,4 і 1,7 рази). Це зумовлено тим, що засоби і можливості реабілітації збільшувались інтенсивніше, порівняно із ростом загальної захворюваності. Однак, медична реабілітація є різнодоступною для хворих з різною патологією. При хворобах опорно-рухового апарату вона використовується у 5,7 рази відносно частіше порівняно з іншими хворобами, що є результатом історичного розвитку медичної реабілітації, який почався саме з цих хвороб. Водночас суттєво рідше медична реабілітація використовується стосовно хвороб органів дихання (в 6,7 раз) хвороб системи кровообігу і хвороб органів травлення (в 2,7 рази), що потребує прискореного розвитку її адекватних методів і засобів з метою більш позитивного впливу на громадське здоров'я.

Однією з головних проблем є соціальні контрасти в задоволенні потреби в медичній реабілітації (рис. 5). Медичною реабілітацією частіше користуються багаті люди (в 4,4 рази порівняно з іншими соціальними прошарками згідно матеріального добробуту), люди з середньою спеціальною і вищою освітою (в 4,1 рази), ті, що не мають професійних шкідливостей (в 3,0 рази), люди, що проживають в доброму житлі (в 1,8 рази). Водночас, значно менше піддаються медичній реабілітації ті, що проживають в незадовільних житлових умовах (в 5,7 рази рідше порівняно з іншими соціальними прошарками згідно житлових умов), вдівці і вдови (в 2,9 рази), люди бідні (в 2,0 рази), ті, що мають професійні шкідливості (в 1,8 раз).

Вивчення соціальних закономірностей поширеності основних хвороб та їхнього впливу на забезпечення медичною реабілітацією показало, що основні соціальні чинники здоров'я населення - матеріальний добробут, житло, професійні шкідливості, доступність медичної допомоги, сімейний стан - обумовлюють поширеність і цих хвороб, але різною мірою.

Водночас, кожна з хвороб має свої основні специфічні чинники: серцево-судинні хвороби - вживання тютюну і алкоголю, стан сну; нервові хвороби - психоемоційний стан, характер харчування і наявність психічних травм в анамнезі; хвороби опорно-рухового апарату - вживання тютюну і алкоголю; хронічні неспецифічні хвороби легень - часті простудні захворювання і вживання тютюну; виразкова хвороба - спадковість, вживання тютюну, перенесені психічні травми.



Рис. 3. Динаміка захворюваності населення (1981/83-2003/05 рр., ‰)

Рис. 4. Динаміка потреби населення в медичній реабілітації (1981/83-2003/05 рр., на 1000 осіб)

Значні соціальні контрасти в задоволенні потреби у медичній реабілітації були тим більші, чим менше задовольнялась потреба загалом. Подолання соціальної нерівності є одним з основних кроків на шляху вдосконалення системи медичної реабілітації.

Відсоток хворих, що потребували медичної реабілітації, коливався від 34,3 (виразкова хвороба) до 83,5 (хвороби опорно-рухового апарату), а ступінь її задоволення відповідно від 15,5 до 67,0%.



Рис. 5. Соціальні контрасти у задоволенні потреби в медичній реабілітації (коефіцієнт відносної частоти)

З позицій системного підходу система медичної реабілітації може вважатись емпіричною, штучною (створеною людиною), відкритою, постійною, динамічною соціальною системою. Це - складна система, оскільки вона має розгалужену структуру і значну кількість елементів. Водночас система реабілітації є підсистемою системи медичної допомоги. Підсистема реабілітації реалізує свої цілі в тісній взаємодії з іншими підсистемами цієї системи.

Медична реабілітація з позицій системного підходу передбачає наступні компоненти і характер їхньої взаємодії (рис. 6). Входом в систему медичної реабілітації є пацієнти, що потребують реабілітації, їхня кількість залежить від демографічних процесів, доступності медичної допомоги, прийнятих показів до реабілітації тощо.

Рис. 6. Системне зображення медичної реабілітації

Методи, засоби і методики медичної реабілітації, складаючи процес системи, інтегруються в багатьох варіантах в залежності від захворювання, віку, індивідуального сприйняття засобів реабілітації та багатьох чинників внутрішнього і зовнішнього середовища.

Виходом системи є пацієнти, що одужали або покращили своє здоров'я, і зменшена потреба в амбулаторній і стаціонарній допомозі. Зовнішні зв'язки медичної реабілітації обумовлені взаємодією із соціальним, природним оточенням, а також іншими медичними системами, з якими вона співпрацює.

Організація медичної реабілітації повинна започатковуватись із визначення зовнішніх факторів та умов, вплив на які сприяє її створенню. Підсумувавши досвід реалізації медичної реабілітації як системи, нами оптимізовано усі її складові - вхід, процес і вихід.

На сучасному етапі реформування системи української охорони здоров'я, на думку вчених і практиків, вирішальну роль має відігравати лікар загальної практики - сімейний лікар. Це ж стосується і медичної реабілітації.

В процесі дослідження нами розроблена і впроваджена на базових територіях нова модель надання медичної реабілітації на первинному рівні (рис. 7)

На первинному рівні були втілені основні засади медичної реабілітації. Разом з тим слід підкреслити, що такі засади, як ранній початок реабілітаційних заходів та їхня наступність вирішального мірою залежать саме від лікаря загальної практики сімейного лікаря.

Що стосується багатопрофільних лікарень, то наше дослідження доказало високу ефективність спеціалізованих відділень медичної реабілітації. Однак, на місцях їхня потужність є недостатньою і коливається у великих межах (від 0,07 до 1,49 ліжка на 10 000 населення), що не має під собою наукового обґрунтування. Нами встановлені оптимальні нормативи забезпечення цих відділень лікарями і ліжками, а саме 0,59 посади лікаря-реабілітолога і 7,39 ліжка на 10 тис. населення.

Згідно рекомендацій ВООЗ (1966 р.), медична реабілітація повинна включати три послідовні етапи: стаціонарний, санаторний і поліклінічний.

Наше дослідження показало, що це концептуальне положення значною мірою застаріло і повинно бути переглянуте. Воно було прийнято у той час, коли основну проблему складали інваліди з травмами і порушеннями опорно-рухового апарату, коли ще не було прийнято концепції розвитку первинної медико-санітарної допомоги, коли тільки в стаціонарі були відповідні умови для відновлення порушених психофізіологічних функцій із застосуванням комплексу фізичних і психотерапевтичних методів.

В сучасних умовах ситуація докорінно змінилась. Реабілітації потребує зростаюче число пацієнтів, серед яких домінуюче місце займають хронічні дегенеративні хвороби, до 90% усієї медичної допомоги концентрується на первинному рівні - в сімейних лікарських амбулаторіях і поліклініках, - можливості останніх стосовно відновного лікування постійно зростають.

Рис. 7. Функціонально-організаційна модель надання медичної реабілітації на рівні первинної медико-санітарної допомоги

Все це потребує трансформації етапного здійснення медичної реабілітації (рис. 8)

За даними дослідження, більше половини хворих, які потребують медичної реабілітації, відновлюють порушені психофізіологічні функції в амбулаторіях і поліклініках (52,8±1,9%)і звідси безпосередньо відправляються на санаторний етап, звідки повертаюся в ті ж амбулаторії і поліклініки, де за ними встановлюється диспансерне спостереження із застосуванням реабілітаційних заходів.

Менша частина хворих із амбулаторій і поліклінік направляються на стаціонарний етап, де відбувається закріплення результатів амбулаторно-поліклінічної реабілітації із наступним включенням санаторного етапу. Звісно, певна частина хворих починає реабілітацію, як і раніше, зі стаціонарного етапу, куди вона поступає в гострому періоді, який потребує застосування методів і засобів, якими володіє стаціонар.

Система медичної реабілітації, як і система медичної допомоги загалом, повинна давати не лише певний обсяг медичних послуг, а забезпечити їхню високу якість. Проблема якості є пріоритетною глобальною проблемою розвитку здоровоохорони. В процесі дослідження розроблена модель загального управління якістю, яка враховує управління маркетинговою діяльністю, управління фінансово-економічною діяльністю, управління ресурсами, процесами, управління персоналом, оптимізацію вартості наданих послуг.

Для забезпечення прямого регулювання параметрами якості при наданні послуг, удосконалення механізму управління якістю та мотивації за якість визначені основні напрямки діяльності:

навчання і підвищення кваліфікації кадрів;

впровадження комп'ютерних технологій в діагностиці та лікуванні;

виявлення та усунення невідповідностей за напрямками процесу медичної реабілітації пацієнтів;

мотивація за якість згідно результатів експертних оцінок;

метрологічне забезпечення якості;

сертифікація та ліцензування різних видів послуг;

забезпечення практичної діяльності груп якості, фокус-груп;

участь у конкурсах з якості;

попереджувальні та корегуючи дії;

вдосконалення процесів;

технагляд та аудит системи менеджменту якості;

забезпечення вимог охорони праці та екології.

Механізм управління якістю передбачає мотивацію за якість згідно затверджених керівниками закладів положень, в яких щорічно встановлюється мотивація за виявлення та усунення невідповідностей, мотивація, за результатами експертних оцінок, результативності роботи лікарів та відділень.

Важливим в роботі щодо впровадження системи управління якістю є максимальне залучення працівників в реалізації цілей та завдань реабілітації.

Рис. 8. Трансформація етапів здійснення медичної реабілітації

Зацікавленість працівників має бути не тільки фінансова, але й моральна, виховується почуття особистої відповідальності за якість. Персонал має пишатись тим, що працює заради високої мети оздоровлення хворої людини.

Проведено соціологічне опитування 4 дослідних груп і вивчена їхня думка стосовно проблем медичної реабілітації і шляхів вирішення. Найперше важлива думка пацієнтів, заради яких і створюється медична реабілітація. Більшість пацієнтів (62,1±2,8%) залишилась задоволена результатами медичної реабілітації, меншість (13,8±2,0%) - незадоволена, інші (24,1±2,4%) не змогли визначитись із відповіддю).

Безоплатними медичні послуги з медичної реабілітації були для майже половини пацієнтів(48,3±2,9%), третина платила за ці послуги, причому 20,7±2,3% безпосередньо медичному персоналу і тільки 6,1±1,4% - в касу лікарні.

В результаті проведеного відновного лікування 10,3±1,7% пацієнтів вказали на одужання, 48,2±2,9% - на покращення свого стану, у 17,2±2,1% пацієнтів стан не змінився, а 3,4±1,0% відчули погіршення; інші не змогли визначитись із відповіддю.

Що стосується проблем, на які вказали респонденти - медичні працівники, то вони мають два основні вирази. Перший - це підготовка лікарів із медичної реабілітації, передусім лікарів сімейних. Лише 17,4±5,4% із них пройшли відповідну спеціальну підготовку. Абсолютна більшість сімейних лікарів 81,8±5,5% працює до 5 років. Більше половини сімейних лікарів вказали на недостатню підготовку з психіатрії (61,2±6,9%), педіатрії (59,1±7,0%), неврології (59,1±7,0%), терапії (54,5±7,0%), кардіології (52,5±7,0%), травматології (50,0±7,1 %).

...