Прогноз та профілактика випадіння внутрішніх статевих органів у жінок, хірургічна реабілітація

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

УДК: 618.1-007:616.018.2

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Прогноз та профілактика випадіння внутрішніх статевих органів у жінок, хірургічна реабілітація

Григоренко Анатолій Петрович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, перший проректор, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Леуш Станіслав Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

- доктор медичних наук, професор Вовк Іраіда Борисівна, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України", завідувач відділенням планування сім'ї.

Захист відбудеться "29" січня 2009 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "09" грудня 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук М.М. Пилипенко.

Анотація

Григоренко А.П. Прогноз та профілактика випадіння внутрішніх статевих органів у жінок, хірургічна реабілітація. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертаційна робота присвячена визначенню патогенетичних механізмів пролапсу матки та стінок піхви у жінок. Виявлено, що в основі захворювання є вродженний недеференційований синдром дисплазії сполучної тканини з полігенно-мультифакторним типом успадкування, з вираженим колагенолізом та прогресуючою втратою основної речовини, дезорганізацією волокнистої структури та м'язових компонентів з автоімунною агресією до колагенів І, ІІ, ІІІ типів. Спостерігається клітинний та гуморальний імунодефіцит на тлі вираженної запальної реакції цитокінів, яка пов'язана з автоімунними реакціями та втратою опорної функції зв'язкового апарату матки і тазового дна на фоні гіпоестрогенії в пременопаузі та менопаузі. Дегенеративні зміни в фібрілярних структурах поєднуються з явищем судинного ендотеліозу та порушенням кровоплину в басейнах маткових та яєчникових артерій. Пусковим механізмом формування пролапсу є нераціонально проведені перші пологи. У жінок в пременопаузі та менопаузі приєднується гіпоестрогенія. Розроблені методи прогнозування, діагностики та оперативного лікування дали можливість знизити рецидиви випадіння (1,7%) без повторних оперативних втручань. Запроваджена інтравагінальна ЗГТ естріолом (свічки Овестин) курсами, пожиттєво.

Ключові слова: сечостатевий пролапс у жінок, синдром дисплазії сполучної тканини, діагностика, прогноз, хірургічна реабілітація, замісна гормональна терапія.

Аннотация

Григоренко А.П. Прогноз и профилактика выпадания внутренних половых органов у женщин, хирургическая реабилитация. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

Дисертационная робота посвящена определению патогенетических механизмов урогенитального пролапса у женщин. Установлено, что в основе развития пролапса есть врожденный недиференцированый синдром дисплазии соеденительной ткани с полигенно-мультифакторным типом наследования (73,7%), увеличением гребешкового и ладонного счета (48,8%), хромосомного полиморфизма (24,0%), хромосомных абераций в менопаузальном возрасте. Частота стабильных абераций выросла в 3,6 раза, нестабильных - в 1,6 раза, анеуплоидии - в 1,9 раза.

Установлено, что функциональная активность фибробластов в связочном аппарате матки - это генетически детерминированый процесс, который не зависит от возраста и выявленой патологии и сохраняется у людей на достаточном уровне всю жизнь. В соеденительной ткани связочного аппарата матки и стенок влагалища наблюдается выраженный колагенолиз с прогрессирующей потерей основного вещества и деградацией фибрилярного компонента, что подтверждается увеличением екскреции гликозамино-гликанов (в 2,35-4,63 раза) и свободного оксипролина в сыворотке крови (в 1,75-1,78 раза). Наблюдаеться дезорганизация волокнистых, мышечных структур и эластического каркаса с аутоимунной агресией к колагенам I ( в 2,6 -3,5 раз), II (в 3,5-4,14 раза), III (в 2,8-3,1 раза) типов на фоне сосудистого ендотелиоза. Не зависимо от возраста наблюдается выраженное нарушение кровообращения в бассейнах маточных и яичниковых артерий, которое проявляется снижением ПИ (в 1,3-1,38 раза), ИР (в 1,17-1,51 раза) и повышением С/Д соотношения (в 1,1-1,07 раза). В артериях круглой маточной связки наблюдается мультипликация внутренней пограничной мембраны с почти полной оклюзией просвета сосудов с участками еластоза. В стенках влагалища эластический каркас менее поврежден. Наблюдается выраженный клеточный ( CD3+ - в 1,12-1,93 раза, CD4+ - в 1,2-1,3 раза, CD8+ в - 1,4-1,4 раза, ИРИ - в 1,1-1,1 раза) и гуморальный (IgA - в 1,2-1,4 раза, IgM - в 1,1-1,35 раза, IgG - в 1,06-1,09 раза) иммунодефицит. ЦИК увеличивался в 1,7-1,75 раза. Активность провоспалительных цитокинов увеличивалась (ИЛ-1в в 1,68-2,48 раза ИЛ-2 - в 1,36-1,75 раза, ФНО-б - в 1,1-1,42 раза). Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 увеличивается в 1,38-1,77 раза за счет стимуляции аутоиммунных реакций. У женщин репродуктивного возраста превалирует кореляционная зависимость в клеточном звене иммунитета с клеточным типом (Th-1) иммунного ответа, а у женщин пременопаузального и менопаузального возраста наблюдается гуморальный (Th-2) тип иммунного ответа.

Определено, что женщины с урогенитальным пролапсом независимо от возраста - это группа риска по раку эндометрия и шейки матки.

Функциональное нарушение щитовидной железы и надпочечников связано с возрастом. Стойкая гипоэстрогения приводит к развитию вторичного гипотериоза.

Пусковым механизмом пролапса матки у женщин с дисплазией соеденительной ткани есть первые роды (97,5%), родовая травма (60,6%), а в последующем (пременопаузальном и менопаузальном периоде) - гипоэстрогения на фоне патологических состояний, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления.

Прогноз и профилактика реализации ДСТ включает прегравидарное и гравидарное определение у первобеременных врожденных дефектов структур соединительной ткани с планированием рационального родоразрешения.

Анализ показателей внутрисосудистого гомеостаза (Нв, эритроциты, ОЦК, ОЦЭ, ОЦП, гематокрита) не зависит от возраста и находился до и после операции на одном уровне при средней интраоперационной кровопотере 138,4±30,4 мл.

Показатели гемостаза (тромбоциты, протромбиновый индекс, фибриноген, фибриноген В, этаноловый тест, АЧТВ) до операции находились на уровне нормы, а в послеоперационном периоде не зависимо от возраста наблюдаются признаки гиперкоагуляции. Определено риск тромбоэмболических осложнений с использованием многомерного анализа контрастов с обоснованием использования в раннем послеоперационном периоде низкомолекулярного гепарина (клексана).

Разработаны рациональные методы хирургического лечения пролапса матки, что дало возможность снизить послеоперационные осложнения (6,1%) и рецидивы выпадения матки и стенок влагалища (1,7%), без повторного оперативного лечения.

До и после операции использовано интравагинально эстриол (свечи Овестин, курсами), пожизненно.

Ключевые слова: мочеполовой пролапс у женщин, синдром дисплазии соединительной ткани, диагностика, прогноз, хирургическая реабилитация, заместительная гормональная терапия.

Summary

Grygorenko A.P. The prognos and prophylaxis of pelvic organs prolapse at the women, surgical reabilitation. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of the Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and gynaecology. - National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L.Shupyk, the Ministry of Health of Ukraine. - Kiev, 2008.

The work is devoted to determination of pathogenetic mechanisms of pelvic organs prolapse and vaginal walls prolapse at the women. Is revealed, that in a basis of disease is observed congenital not differentiated a syndrome of a dysplasia of a connective tissue with polygenic multifactor type of inheriting, which is accompanied expressed collagenolys with progressing loss of main substance, disorganization of a filamentary structure and muscle components with autoimmune aggression to collagens І, ІІ, ІІІ of types. The cellular and humoral immunodeficiencyy on a hum noise of the expressed inflammatory response of cytokines which is bound to autoimmune responses and losses of a function of support of the ligamentary apparatus of a uterus and a pelvic fundus on a hum noise hipoestrogen in pre- and a menopause is observed. Degenerative modifications in fibrillar structures are combined with an appearance of a vascular endotheliosis and disturbance of a circulation in uterine and ovary arteries. The releaser of shaping prolapse is was nonrationally the carried out first labors. At women in premenopause and a menopause joins hipoestrogenia. The developed methods of prediction, diagnostic and operative treatment have enabled to reduce relapses of prolapse (1,7%) without repeated operative measures. Intravaginal Replaceable Hormonal Therapy by a theelol (suppository Оvestin) courses for life is introduced.

Key word: pelvic organ prolapse at women, a syndrome of a dysplasia of a connecting tissue, diagnostic, the prognosis, a surgical aftertreatment, replaceable hormonal therapy.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сечостатевий пролапс - недостатньо вивчений патологічний стан, який потенційно вражає мільйони жінок у світі (S. Wift [et. al.], 2003) і в загальній популяції спостерігається в 2,0-2,6% (M. Heit [et. al.], 2003). Оперативне лікування розладів тазового дна є найбільш ефективним (С.С. Леуш [та ін.], 2005; В.К. Чайка [та ін.], 2005; О.О. Процепко, 2007; S.H. Boyles [et. al.], 2003; K.J. Steep [et. al.], 2005).

На даний час відомо біля 400 способів корекції пролапсу статевих органів, в тому числі з використанням нових технологій (О.Н. Шалаев [и др.], 2008), що з одного боку свідчить про пильну увагу до даної проблеми, але разом з тим і про незадовільні результати хірургічного лікування (М.Ю. Коршунова, Е.И. Сазыкина, 2007; D.E. Lewis [et. al.], 2007).

Крім пологової травми, яка є провідною причиною формування сечостатевого пролапсу (Б.М. Венцківський [та ін.], 2004), є інші фактори, а саме: спадковість, неврологічні хвороби, вік та хронічні закрепи (K. Sing [et.al.], 2003; L.A. Arya [et.al.], 2005; E.R. Sokol, E.G. Munro, 2007; J.L. Lowder [et. al.], 2007; R.V. Margulies [et. al.], 2007). До факторів ризику пролапсу відносять естрогенну недостатність, (Т.Ф. Татарчук [та ін.], 2003), вікові зміни в м'язовій і сполучній тканині та несприятливі соціальні умови (M.E. Carley [et. al.], 1999). Також, фактором ризику виникнення пролапсу геніталій є дисплазія сполучної тканини (ДСТ), прояви якої з'являються після перших пологів (Ю.Т. Смольнова [и др.], 2001). ДСТ - це генетично детермінований системний проградієнтний процес, який формує фенотипові ознаки спадкової патології та служить фоном при асоційованих захворюваннях (А.В. Чуриліна [та ін.], 2007).

Критерії визначення урогенітального пролапсу не досить чіткі, а це являє собою велику прогалину в науковій базі сучасної гінекології (S.E. Swift [et. al.], 2003). Пролапс визначається як випадіння тазових органів у вагінальний канал або за його межі (M. Kahn [et. al.], 2002). Таке визначення недосконале, тому що охоплює широкий ряд жінок: від тих, у яких спостерігається деяка рухливість вагінальних стінок, до тих, які мають повний маткововагінальний виворіт. Під таке суперечливе визначення підпадають більше 95,0% дорослого жіночого населення і практично кожна жінка, яка народила дитину (S.L. Hendrix [et. al.], 2002). Найбільш частий симптом генітального пролапсу є стресове нетримання сечі, яке спостерігається в 50,0% випадків (Э.К. Аламазян [и др.], 2004; А.С. Переверзев, 2005; U. Jonas, 2005]. Дана патологія рідко спричиняє до значного розвитку важкості захворювання (G. Lose, 2005). Разом з тим, пролапс, поєднаний з стресовою інконтиненцією, знижує працездатність, погіршує якість життя, що супроводжується фізичним та моральним стражданням і приводить пацієнток до соціального остракізму (А.А. Попов, 2001).

В доступній літературі недостатньо визначені патогенез та причини виникнення пролапсу, не повністю систематизована діагностика захворювання та методи лікування (В.М. Запорожан [та ін.], 2005). До цього часу спостерігається ізоляція суміжних спеціалістів (урологів та проктологів) в лікуванні урогенітального пролапсу, що служить причиною недооцінки окремих симптомів захворювання і суттєво впливає на якість лікування. Усе це визначало актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти "М'язово-зв'язкова дисплазія внутрішніх статевих органів, етіопатогенетичні механізми. Випадіння статевих органів, хірургічна реабілітація, прогноз та профілактика" (державна реєстрація №0104U003930). Автор був відповідальним виконавцем роботи.

Мета дослідження. Визначити патогенетичні механізми випадіння внутрішніх статевих органів у жінок. Обґрунтувати методи прогнозування і профілактики. Удосконалити способи хірургічного лікування та ЗГТ.

Задачі дослідження.

1. На основі клініко-анамнестичних даних з використанням інструментальних, біохімічних, морфологічних та статистичних методів виявити основні фактори ризику виникнення пролапсу внутрішніх статевих органів у жінок.

2. Вивчити функціональну активність фібробластів, метаболізм протеогліканів та колагену. Визначити ступінь автоімунізації до колагенів І, ІІ, ІІІ, IV типів у жінок з сечостатевим пролапсом.

3. Дослідити функціональний стан імунної системи та інтерлейкінів у жінок різних вікових груп з урогенітальним пролапсом.

4. Провести оцінку гормонального гомеостазу (гіпофізу, яєчників, щитоподібної залози, наднирників).

5. Проаналізувати гістологічні та ультраструктурні зміни в матці, зв'язковому апараті матки та стінках піхви з оцінкою мікроциркуляції в маткових та яєчникових артеріях у жінок з пролапсом внутрішніх статевих органів.

6. Визначити рівень спадкових факторів розвитку урогенітального пролапсу.

7. З'ясувати особливості внутрішньосудинного гомеостазу та гемостазу у жінок до та після оперативного лікування урогенітального пролапсу.

8. Напрацювати нові та удосконалити наявні методи хірургічного лікування, післяопераційної реабілітації, прогнозу та профілактики опущення, випадіння та рецидиву випадіння внутрішніх статевих органів у жінок різних вікових груп.

Об'єкт дослідження. Механізми розвитку сечостатевого пролапсу у жінок.

Предмет дослідження. Пролапс та рецидивуючий урогенітальний пролапс у жінок, ефективність напрацьованих методів діагностики, лікування та профілактики.

Методи дослідження. Ступінь опущення стінок піхви та випадіння матки оцінювали з використанням кількісної класифікації POP-Q та ICS; клінічний - для оцінки загального стану хворих; лабораторний - для моніторингу за біохімічними показниками гомеостазу, гемостазу та метаболізмом сполучної тканини (ГАГ, оксипролін); цитофлуориметричний - для визначення функціональної активності фібробластів; гістологічний та електронномікроскопічний - для оцінки змін в зв'язковому апараті матки та стінок піхви; ультрасонографічний - для оцінки кровоплину в маткових та яєчникових артеріях; імунофлуорисцентний - для оцінки імунної системи та інтерлейкінів; радіоімунний - для визначення гормонів в плазмі крові; імуноферментний - для оцінки рівня автоантитіл до колагенів І, ІІ, ІІІ, IV типів; статистично-аналітичний - для визначення статистичної значимості отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначені соціально-побутові фактори ризику сечостатевого пролапсу у жінок.

Вперше: показано, що функціональна активність фібробластів та ступінь активації колагенази у жінок з пролапсом матки не залежить від віку та виявленої патології;

- установлено, що у жінок з пролапсом статевих органів спостерігається виражений клітинний та гуморальний імунодефіцит з проявами автоімунізації, який прогресує у пременопаузальному та менопаузальному віці;

- підтверджено виражену запальну реакцію цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ФНП-б) з клітинним типом (Th-1) імунної відповіді у жінок репродуктивного віку та гуморальним (Th-2) в пременопаузальному та менопаузі;

- виявлено, що у жінок з пролапсом матки формується автоімунна агресія до колагенів І, ІІ, ІІІ типів з підвищеним розпадом колагенових білків, деградацією фібрілярного компонента сполучної тканини з утратою її опорно-механічної функції і пов'язані з вродженою сполучнотканинною дисплазією;

- доведено, що сечостатевий пролапс - це генетично детерміноване системне захворювання з полігенно-мультифакторним типом успадкування по жіночій лінії;

- удосконалено систему об'єктивної оцінки степені важкості пролапсу та розроблені методи хірургічної реабілітації з використанням інтравагінальної ЗГТ;

- запропонована математична модель прогнозування тромбоемболічних ускладнень, з використанням багатомірного аналізу контрастів, у прооперованих хворих та покази до використання антикоагулянтної превентивної профілактики низькомолекулярними гепаринами.

Практичне значення отриманих результатів. У першовагітних жінок з ознаками ДСТ проводять дослідження екскреції ГАГ та оксипроліну в плазмі крові. При підтвердженні дисплазії сполучної тканини необхідно розродження кесаревим розтином. У роділь з природнім розродженням проводиться латеральна перінеотомія з відновленням промежини вікрілом (№0). Розроблено та впроваджено раціональні способи реконструктивно-пластичних операцій у жінок з сечостатевим пролапсом, які відновлюють працездатність та соціально реабілітують пацієнтів: "Спосіб черезпіхвової екстирпації матки при повному та неповному випадінні" (Деклараційний патент на винахід України 55935А, патент на винахід з експертною оцінкою України 55935); "Спосіб оперативного лікування випадіння піхви після екстирпації матки" (Деклараційний патент на винахід України 61640А); "Спосіб хірургічного лікування випадіння кукси шийки матки після суправагінальної гістеректомії" (Деклараційний патент на корисну модель України 55935); "Оперативне лікування урогенітального пролапсу та рецидивів випадіння внутрішніх статевих органів у жінок" (Нововведення 2/26/07). Видано методичні рекомендації "Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки та стінок піхви" (Київ, 2006. - 32 с).

Операція ТОТ при стресовому нетриманні сечі більш ефективна у жінок без ознак сечостатевого пролапсу і виконується в урологічних відділеннях.

Для раціонального оперативного лікування рецидивуючого пролапсу включати в процес обстеження і лікування урологів та проктологів.

Абдомінальна суправагінальна ампутація та екстирпація матки при опущенні І-ІІ ст. (POP-Q) потребує процедур, направлених на фіксацію кукси (крижово-матковими, кардинальними та круглими матковими зв'язками).

Розроблена математична модель визначає ступінь загрози тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді і є основою для превентивної профілактики низькомолекулярними гепаринами.

Для профілактики рецидиву випадіння використовується пожиттєво інтравагінальна ЗГТ естріолом (свічки Овестин №15) 1 раз на 3 доби 2 рази на рік. Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами досліджень впроваджені і використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, в гінекологічних відділеннях Хмельницької, Вінницької, Тернопільської, Чернівецької, Житомирської та Черкаської областей.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто опрацював основні теоретичні та практичні положення роботи, провів аналіз літературних джерел, виконав підбір і опрацювання фактичного матеріалу, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих з співавторами, здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, здійснив огляд літератури за темою, провів узагальнення та сформулював висновки. Здобувач самостійно зібрав клінічну частину роботи, провів обстеження та виконав більше 50,0% операційних втручань у жінок з сечостатевим пролапсом, проаналізував і систематизував способи оперативного лікування жінок з пролапсом та рецидивуючим пролапсом внутрішніх статевих органів і післяопераційну реабілітацію.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Менопауза та репродуктивне здоров'я жінки" (Тернопіль, 2002), ІІ Міжнародному конгресі "Менопауза та репродуктивне здоров'я жінки" (Тернопіль, 2003), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології" (Очаків, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції "Акушерство і гінекологія: новини року" (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології" (Харків, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства та гінекології" (Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції "Вагінальна хірургія сьогодні і завтра" (Вінниця, 2005), ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України "Репродуктивное здоровье в ХХІ веке" (Донецьк, 2006), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства та гінекології" (Тернопіль, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю Асоціації акушерів-гінекологів України "Сучасні діагностичні та лікувальні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції" (Одеса, 2007), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства та гінекології" (Тернопіль, 2007), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Репродуктивна ендокринологія: перинатальні, акушерські, гінекологічні аспекти" (Дніпропетровськ, 2008), засіданнях осередку Асоціації акушерів-гінекологів Хмельницької області (Хмельницький, 2006, 2008).

Публікації. За темою дисертації: опубліковано 32 наукові роботи, в тому числі 26 в журналах та збірниках, затверджених ВАК України, з яких 17 одноосібних. Отримано 4 патенти на винахід та нововведення.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація надрукована на 339 сторінках машинописного тексту (основний текст викладено на 291 сторінках). Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. У роботі представлено 95 таблиць, 92 рисунки, 3 виписки з історій хвороб. Список використаних джерел літератури складає 460 бібліографічних описів (із них 167 - кирилицею, 293 - латиницею).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами було обстежено 686 жінок з простими та ускладненими формами сечостатевого пролапсу, яким проведено реконструктивно-пластичні операції. Контрольну групу склали 140 жінок в віці 28-55 років без випадіння тазових органів. За основу поділу пацієнток на групи покладено віковий ценз, а саме: І група - жінки репродуктивного віку (20-45 років, середній - 37,7±1,09) - 106 (15,5%), ІІ - пременопаузального (46-50, середній - 48,2±0,39) - 70 (10,2%), ІІІ - менопаузального (51-88, середній 63,6±0,67) - 510 (74,3%).

Клініко-лабораторне дослідження включало: загальноклінічні та спеціальні методи обстеження, збір анамнезу - подовженість захворювання, характер та особливості пологів, вага новонароджених, наявність супутніх травм в пологах, ускладнення. Перенесенні урологічні, гінекологічні, ендокринні, екстрагенітальні захворювання, зв'язок з менопаузою, характер трудової діяльності, проведені раніше операційні втручання та ін.

Гінекологічний та урологічний статус оцінювали у кожної хворої.

Для обстеження жінок використовувалась кількісна класифікація Pelvic Organ Prolaps-Quantification (POP-Q, 1996), затверджена та рекомендована міжнародним товариством по нетриманні сечі International Continence Society (ICS) (R.S. Bump [et. al].,1996).

У відповідності з даною класифікацією оцінюється розміщення визначених точок на стінках вагіни та шийці матки відносно площини гіменального кільця (інтроітуса) в см. Дослідження проводиться під час натуги. Позиція точок розміщених над площиною гімена позначається із знаком "мінус", нижче гімена - зі знаком "плюс". Будь-яка структура, яка знаходиться на рівні гімена, має нульову позицію. Потрібно провести 9 вимірів. На основі вимірів досліджують локалізацію та стадію опущення тазових органів (0-IV).

Опитувальник якості життя (IQOL) "Incontinental Quality of Life Questionaire" (Д.В.Долецкая [и др.], 2006) використовували як міру ефективності лікування. Використовували щоденник сечопуску, стрес тести: Q-tip тест, прийом Вальсальви, аналіз сечі та посів на культуру. Видільна урографія з нисхідною цистографією, УЗД-дослідження, цистоскопія за показами. Використовували класифікацію нетримання сечі (ICS). Лабораторні методи дослідження включали загальноклінічне обстеження: загальний аналіз крові, сечі. Функціональний стан печінки оцінювали по активності трансаміназ АлАТ, АсАТ, використовуючи уніфікований метод. Для оцінки білково-синтезуючої функції печінки досліджували загальний білок крові уніфікованим методом. Досліджували показники гемостазу (тромбоцити, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, фібриногену В, етаноловий тест) уніфікованими методами. АЧТЧ (активований частковий тромбіновий час), оцінює внутрішній час згортання крові, який характеризує рівновагу між прокоагуляційною та антикоагулянтною ланкою системи гемостазу. Він подовжується при дефіциті факторів XII, XI, IX, VIII, VIIIфВ, а також при наявності у крові їх інгібіторів (гепарину). Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію. Норма АЧТЧ 20-40 сек. (З.С. Баркаган [и др.], 2003). Визначення сечовини крові проводилось уніфікованим методом за кольоровою реакцією з діацетилмонооксином. Креатинін в сироватці крові визначали за кольоровою реакцією Яффе (за Поппером).

Для визначення об'єму циркулюючої крові використовували плазмово-гематогенний метод, при якому знаходили об'єм циркулюючої плазми за синім Еванса (Т-1824), а потім за гематокритом розраховували ОЦК. Об'єм циркулюючих еритроцитів визначали, як різницю між об'ємами циркулюючої крові та плазми.

Бактеріологічні методи обстеження включали посів виділень з піхви та визначення чутливості флори до антибіотиків. Для діагностики бактеріального вагінозу використовувався амінний тест з 10,0% КОН. Крововтрата під час операції визначалась гравіметричним методом за формулою В.В.Виноградова: ОК=Р/2+15,0%, де Р - вага серветок.

Ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів та сечової системи здійснювали за допомогою діагностичних апаратів Siemens Versa Pro (Німеччина) з вагінальним (6,5 МГц), лінійним (5МГц) та конвексним (3,5 МГц) датчиками кольорової допплєрометрії. Оцінку кривих швидкостей кровоплину в маткових та яєчникових артеріях здійснювали шляхом визначення пульсаційного індексу (ПІ), індексу резистентності (ІР) та систоло-діастолічного співвідношення (С/Д). Відбиток рук (308 долонь та 1540 пальців) отримували за допомогою чорної друкарської фарби на білому папері з подальшим вивченням (В.П. Войтенко [и др.], 1979). Дослідження узорів шкіри проводилось за методикою Cummis та Midlo з використанням класифікації Генрі (Т.Д. Гладкова, 1996). Вивчались 9 груп показників: 1. тип рисунку кінцевих фаланг пальців; 2. величина гребенястого ліку (пальцевий, долонний, загальний); 3. пальцеві трирадіуси; 4. осьові трирадіуси (наявність, зміщення, кут atd); 5. рисунок долонних подушечок (гіпотенар, тенар, І, ІІ, ІІІ, ІV); 6. закінчення долонних головних ліній A, B, C, D; 7. згинальні складки долоні (покресленість, поперечна чотирипальцева борозна та її варіанти; 8. дельтовидний індекс; 9. тотальний індекс головних ліній долоні. Всього вивчено 45 ознак. Генеалогічний метод дослідження (Ю.П. Никитин [и др.], 1983) використовувався з включенням міжнародної системи символів. Матеріалом для цитогенетичного дослідження були лімфоцити венозної крові. Стерильний забір крові й культивування клітин здійснювали відповідно до стандартної методики каріотипування (напівмікрометод). Клітини крові культивували 48-52 години при температурі 37°С в середовищі PB max і 90 хв. з кальцемідом (0,1 мкг/мл) для накопичення лімфоцитів на стадії метафази. Для кожної пацієнтки ставили декілька паралельних культур. Промивали клітинний осад гіпотонічним розчином хлориду калія (0,55%) протягом 12 хв. при температурі 37°С. Після чого проводилась фіксація (метанол і льодяна оцтова кислота 3:1). Після висушування на повітрі препарати забарвлювались за методом Гімза. Барвник готували на стандартному Na-K фосфатному буфері (pH 6,8), термін забарвлювання склав 5 хв. Диференційоване забарвлення хромосом проводилось за методом Cassperson з використанням 0,25% розчину трипсину (Т. Caspersson [et. al.],1971). Перегляд препаратів здійснювали за допомогою мікроскопа Axioscop 40 та Microstar IV, окуляр 10, об'єктив 20 і 100. Для хромосомного аналізу відбирали клітини на стадії метафази з повним хромосомним набором. Було переглянуто від 50 до 100 метафаз для кожної пацієнтки. Подальший аналіз каріотипів здійснювали за допомогою комп'ютерної програми "Каріо 1". Визначали функціональну активність фібробластів та фіброкластів методом проточної цитофлуориметрії в фрагментах круглих маткових зв'язок (5х5 мм) фіксованих в 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері (pH 7,4). Використовували маркери фібробластів - Fibroblasts, Clone TE-7 Code CBL 271 та маркер колагенази фібробластів ММР-1 Clone COMY4A2 Code MAB13402, флуорокон'югат Code F0479. Етапи флуориметричного дослідження включали: а)аналіз суспензії в прямому та боковому світлорозсіюванні дозволяє визначитися із розмірами клітин; б) подальший аналіз клітин за флуорохромом FITC (флуоресцируючий ізоціанат) дозволяє виділити фібробласт із суспензії клітин; в) аналіз популяції фібробластів за флуорохромами FITC та RPE (фікоеритрин) дозволяє розділити всю популяцію фібробластів на такі, що містять обидва флуорохроми (популяція на гістограмі розташована в правому верхньому квадранті) та інші фібробласти, що не належать до популяції фібробластів, вони розташовуються в лівому верхньому квадранті гістограми. У разі наявності в суспензії вільної колагенази - кон'югат розташовується в нижньому правому квадранті.

Визначення показників діапазонів значень гістограм: Region - зона дослідження; Gate - назва діючого діапазону (None - для результатів без обмеження); Ungated - кількість клітин, які входять в зону дослідження; Count - кількість клітин, які входять в зону, обмежену заданим діапазоном; Gated - % співвідношення фібробластів до кількості фібробластів в заданій зоні; GMn-x - середнє геометричне значення для зони по осі х; Mean x - середнє арифметичне значення для зони по осі х; CV-x % - відносний коефіцієнт варіації (стандартне відхилення поділене на середнє арифметичне значення) для зони по осі х; GMn-y - середнє геометричне значення для зони по осі у; Mean y - середнє арифметичне значення для зони по осі у; CV-y % - відносний коефіцієнт варіації (стандартне відхилення поділене на середнє арифметичне значення) для зони по осі у; R1 - кількість виділених фібробластів; R2 - кількість фібробластів, які набрали флюорохром FITC (флуорисцируючій ізоціанат) серед загальної кількості фібробластів; RN1 - співвідношення клітин, які набрали FITC серед фібробластів; RN2 - співвідношення клітин, які набрали флюорохром RPE (фікоеретрин) серед усіх фібробластів зони R.

Екскреція вуглеводного комплексу протеогліканів (ГАГ) досліджувалась за ЦПХ-тестом та креатинину сечі. Для ЦПХ тесту використовували 0,1% М цитрат-цитратний буфер рН 4,8, 0,1% розчин центилпіридинум-хлориду та стандартний розчин хондроітинсульфату в концентрації 50 та 100 мг/л. ГАГ сечі з ЦПХ при рН 4,8 утворюють мілкодисперсну каламуть, інтенсивність якої вимірюють та виражають в умовних одиницях ЦПХ-преципітації на г креатинину. Оптична щільність проб та стандартних розчинів вимірювалась на ФЕК-М з світофільтром №9 (л 650±10 нм) в кюветі товщиною 0,5 см. За норму ГАГ у дорослих людей брали 50 мг/л ЦПХ/г креатинину (К.Д. Краснопольский, Г.Л. Цукерман, 1985). Креатини сечі досліджували уніфікованим методом з використанням наборів НПМП "РУБИКОН" (Россия).

Вміст вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну в плазмі крові визначали за реакцією з парадиметиламінобензальдегідом, використовуючи, як окисник, хлорамін Т.

Реактиви: 1) ацетат-цитратний буфер (рН 6,3); 2) хлорамін-Т : 140 мг хлораміну-Т розчиняють в 2 мл дистильованої води та доводять об'єм ацетат-цитратним буфером до 10 мл; 3) парадиметиламінобензальдегід двічі перекристалізований із етанолу; 4) іонообмінна смола Далека, розмір колонки 4,5х5см. Оксипролін визначали колориметричним методом (Т.П. Кузнецова [и др.], 1982).

Якісне дослідження рівня автоантитіл до колагенів І, ІІ, ІІІ, IV типів визначали імуноферментним методом (ІФА). Позитивний контроль антитіл до колагенів подається у вихідній концентрації 0,1 мг/мл. Використовували тест-системи ТОВ фірми "ИМТЕК" (Москва).

Вміст лейкоцитів та лейкоцитарну формулу визначали уніфікованим методом. Популяційний та субпопуляційний склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали методом непрямої імунофлуоресценції з використанням моноклональних антитіл фірми "Сорбент-ЛТД", Москва. Ідентифікували СD3+ (Т-лімфоцити), СD4+ (Т-лімфоцити хелпери/ індуктори), СD8+ (супресори/цитотоксичні клітини), СD16+ (натуральні кілери), СD22+ (В-клітини) в абсолютних та відносних показниках. Обстежували імунорегуляторний індекс СD4+/СD8+, як співвідношення хелперної та супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів. Вміст ЦІК визначали методом преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон. Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в агарі за Манчіні. Фагоцитарний індекс та фагоцитарне число визначались уніфікованим методом. Рівень цитокінів (прозапальних - ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ФНП-б та протизапальних - ІЛ-4) визначали імунофлуоресцентним методом. Використовували тест-системи ТОО "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург) в пг/мл. Досліджували концентрацію гіпофізарно-яєчникових гормонів (ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону, тестостерону), щитоподібної залози (ТТГ, трийодтиронину (Т3), тироксину (Т4)) та наднирників (ДГЕА-с, кортизолу). Рівень гормонів в плазмі крові визначали за допомогою наборів тест-систем фірми "Immunotech" (Чехословакія-Франція) радіоімунним методом. Об'єктом гістологічного дослідження були шматочки міометрію, ендометрію, шийки матки, круглих маткових зв'язок та передньої стінки піхви, які висікались під час черезпіхвової екстирпації випавшої матки. Фрагменти видалених тканин фіксувались в 10,0% розчині нейтрального формаліну. Після фіксації вирізали пластинки так, щоб у препаратах були представлені усі шари. Вирізані шматочки обробляли за загальноприйнятою методикою, заливали в парафін. Зрізи, товщиною 5-7 мкм, забарвлювали гематоксилином та еозином. Для ідентифікації колагенових волокон та м'язових структур проводилось забарвлення за Ван Гізон. Для виявлення можливих ознак дезорганізації сполучної тканини у вигляді метахроматичного ефекту проводилось забарвлення зрізів толуїдиновим синім в ацетатному буфері (рН 3,6-5,6). Для ідентифікації еластичних волокон зрізи забарвлювали резорцин-фуксином за Вейгертом. Гістологічні препарати досліджувались в світловому мікроскопі на збільшенні в 100-400 разів. Для електронномікроскопічного дослідження шматочки круглої маткової зв'язки фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері (рН 7,4). Постфіксацію дослідної тканини здійснювали 1,0% розчином чотириокису осмію, після чого проводили дегідратацію в спиртах і ацетоні та заливали в суміш епону та аралдиту. Ультратонкі зрізи виготовляли за допомогою ультрамікротома УМТП-7 та контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К на збільшенні від 2400 до 10000 разів (В.Я. Карупу, 1984).

Статистичне опрацювання отриманих результатів виконували з використанням пакету прикладних програм "Microsoft Excel". Достовірність різниць між порівнювальними групами оцінювали за допомогою критерію Стьюдента та досліджували коефіцієнти кореляції (r) Пірсона.

Для визначення ризику тромбоемболічних ускладнень використано багатомірний аналіз контрастів. Оперативною статистикою багатомірного аналізу контрастів взято Лямбду Уїлкса (), яка визначалась за матричним рівнянням:

= det(E)/det(H+E) (1)

де H - матриця ефекту виду

H=M`(Lb)`(L(X`X)-1L`)-1(Lb)M (2)

E - матриця ковариації залишків моделі (після вилучення ефектів моделі) виду

E= M`(Y`Y - b`(X`X)b)M (3)

де у рівняннях (2) і (3)

M є одиничною матрицею (використовуються оригінальні значення залежних змінних),

L є оціночною функцією (описує контраст) за першим типом розкладом дисперсій,

Х є матрицею значень відібраних характеристик (незалежних змінних),

b є матрицею коефіцієнтів моделі (використовувались регресорні 2МНК оцінки),

Y є матрицею значень залежних змінних),

M`, X`, L`, Y`, b` є транспонованими матрицями M, X, L, Y, b відповідно,-1 означає інверсію матриці.

F-апроксимація Лямбди Уїлкса здійснювалась за формулою:

F=(1-1/t)/(1/t) (rt-2u)/pq (4)

де r=v-(p-q+1)/2, u=(pq-2)/4, і =((p2q2-4)/(p2+q2-5))Ѕ (5)

де v - ступені свободи помилкової компоненти моделі pq і (rt_2u) утворюють ступені свободи для статистики F, p-кількість незалежних змінних моделі, q-кількість ефектів, які тестуються гіпотезою (задіяні в контрасті). Розрахунки здійснені багатомірним модулем MANOVA (опція CONTRAST) процедури GLM системи статистичного аналізу SAS.

Результати дослідження та їх обговорення. Комітет з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова встановив (протокол №8 від 16.04.2008 р.), що клінічні дослідження не суперечать основним біоетичним нормам. Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що серед хворих з сечостатевим пролапсом переважали жінки, які працювали в сільськогосподарському та промисловому виробництві (68,5%). Клінічні прояви захворювання (больовий синдром, тяжкість внизу живота, диспареунія та ін.) в основному проявлялись при випадінні ІІІ-IV ст. У жінок репродуктивного віку ІІІ-IV ст. пролапсу спостерігалась в 4,4%, пременопаузального - 5,5%, менопаузального - 60,6%. Закрепи спостерігались в 81,4%, нетримання сечі при напрузі - в 11,2% жінок. Соціальний дискомфорт почували жінки більш молодого віку (57,5; 60,0; 6,3%). Серед екстрагенітальної патології переважали серцево-судинні захворювання (24,5%), гіпертонічна хвороба (21,6%), маркери дисплазії сполучної тканини (пролапс мітрального клапана, кили, варікозна хвороба та ін.) - в 23,6%, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (15,7%), зндокринні захворювання (10,0%). Поєднання маткового пролапсу з випадінням передньої стінки піхви (92,4%) в порівнянні з випадінням задньої (58,4%) переважає в 1,6 разів. В більшості випадків (88,5%) пролапс поєднувався з іншою патологією внутрішніх статевих органів (патологія шийки матки (63,7%), лейоміома (29,3%), елангація шийки матки (23,0%), аденоміоз (9,9%), пухлинні утворення яєчників (1,9%) та ін., що при виборі методу операції спричиняло розширення об'єму до екстирпації матки. На момент оперативного втручання тривалість захворювання 1-10 років у жінок репродуктивного віку склала 98,1%, пременопаузального - 90,0%. У жінок менопаузального віку до 10 років - 57,8%, а 11-20 років - 42,2%. Із вищевикладеного видно, що генітальний пролапс прогресує повільно і його тяжкість знаходиться в прямій залежності від тривалості патологічного процесу. Пусковим механізмом формування сечостатевого пролапсу є реалізація репродуктивної функції: пологи (97,5%), ускладнені пологи (49,4%), пологова травма (60,6%), артифіціальні аборти (74,4%). На розвиток генітального пролапсу впливає не кількість пологів, а їх патологічний характер та пологова травма. Із 686 прооперованих жінок 46 (6,7%) поступили на хірургічне лікування з рецидивом випадіння стінок піхви та матки, який розвився через 1-12 років.

Оперативне втручання проводилось під перидуральною анестезією у 69,0% жінок, ендотрахеальним наркозом - 28,7%, внутрішньовенним - 2,3% випадків.

Ранні ускладнення (кровотечі, гематоми) спостерігались в 2 (0,2%) випадках, які потребували відповідного лікування. Із пізніх ускладнень - 1 (0,1%) міхурово-піхвова нориця та 12 (1,7%) опущення стінок піхви без порушення функції сусідніх органів і повторного оперативного втручання не потребували.

Аналіз функціональної активності фібробластів в зв'язковому апараті матки показав, що колагеназна активність не залежить від віку та наявної патології як в контрольних так і в дослідних групах. Таким чином, колагеназна активність фібробластів - це генетично детермінований процес і зберігається в людини на достатньому рівні усе її життя.

Аналіз метаболітів сполучної тканини - основної речовини (ГАГ) та колагену (вільний та пептиднозв'язаний оксипролін) показав, що у жінок з сечостатевим пролапсом екскреція ГАГ зростала по групах в 4,63; 2,36; 3,25 разів. Рівень вільного та пептиднозв'язанного оксипроліну в крові жінок репродуктивного віку зростав в 1,75; 1,29 разів, пременопаузального - в 1,77; 1,37 разів, менопаузального - в 1,78; 1,47 разів (р<0,05).

Рівень автоімунізації до колагенів І типу зростав в 2,6; 3,5; 2,8 разів, до ІІ типу відповідно в 4,14; 4,08; 3,5 разів, до ІІІ типу - в 3,1; 3,05; 2,8 разів (р<0,05). Таким чином, у жінок з сечостатевим пролапсом спостерігається виражений колагеноліз з втратою основної речовини та формується автоімунна агресія до колагенів І, ІІ, ІІІ типів.

Аналіз показників клітинного та гуморалього імунітетів показав, що у жінок з сечостатевим пролапсом спостерігається виражений клітинний (таблиця 1) та гуморальний імунодефіцит за рахунок зниження активності CD 3+ (в 1,93; 1,12 разів), CD 4+ (в 1,3; 1,28; 1,2 рази), CD 8+ (в 1,4; 1,14; 1,4 рази), ІРІ (в 1,1 рази) (р<0,05).

Таблиця 1

Абсолютні показники субпопуляційного складу лімфоцитів у жінок з пролапсом тазових органів (M±m)

Показники імунограми х 109/л	Вік жінок (років)	Контрольна група (n=10)
	26-45 (n=7)	46-50 (n=8)	51-88 (n=34)
лейкоцити	7,1±061	7,73±0,49	8,16±0,24	6,98±0,29
лімфоцити	1,62±0,09	2,11±0,18	1,95±0,09	1,88±0,12
CD 3+	0,88±0,04*	1,00±0,05	0,95±0,01*	1,07±0,04
CD 4+	0,48±0,05*	0,50±0,03*	0,52±0,02*	0,64±0,03
CD8+	0,35±0,02*	0,42±0,03*	0,43±0,01*	0,48±0,02
CD4+/CD8+	1,37±0,07	1,19±0,06*	1,20±0,02*	1,33±0,04
CD16+	0,27±0,05	0,31±0,03	0,33±0,01	0,28±0,03
CD22+	0,28±0,06	0,49±0,04	0,47±0,02	0,41±0,04

Примітка: * - вірогідна різниця по відношенню до контролю (p<0,05)

Рівень Ig A знижений в 1,2; 1,4; 1,2 рази, Ig M - в 1,1; 1,35; 1,08, Ig G - в 1,07; 1,09; 1,06 разів, ФІ - в 1,57; 1,57; 1,42 рази, ФЧ - в 1,46; 1,93; 2,11 разів. Рівень ЦІК підвищувався в 1,7; 1,75; 1,7 разів (р<0,05).

Рівень прозапальних цитокінів (таблиця 2) ІЛ-1в зростав в 1,68; 1,78; 2,48, ІЛ-2 - в 1,36; 1,48; 1,75, ФПН-б - в 1,1; 1,42; 1,12 разів. ІЛ-6 знаходився на рівні контрольної групи (51,46±2,86 пг/мл). Рівень протизапального цитокіна ІЛ-4 також зростав в 1,77; 1,63; 1,38 разів. Сумарний кореляційний зв'язок клітинного та гуморального імунітетів з інтерлейкінами показав наявність клітинного (Th-1) типу імунної відповіді у жінок репродуктивного віку та гуморального (Th-2) у жінок пременопаузального та менопаузального віку. Виражена запальна реакція цитокінів у жінок з пролапсом матки на фоні імунодефіциту пов'язана з автоімунними реакціями. Вона дозволяє успішно проводити хірургічну реабілітацію не залежно від віку з мінімальним відсотком післяопераційних гнійно-запальних ускладнень.

Таблиця 2

Рівень інтерлейкінів у жінок з пролапсом тазових органів (M±m)

Цитокіни (пг/мл)	Вік жінок (років)	Контрольна група (n=10)
	26-45 (n=10)	46-50 (n=15)	51-76 (n=38)
ІЛ-1в	44,61±1,81*	47,20±2,25*	65,80±1,45*	26,51±2,44
ІЛ-2	48,88±3,73*	52,96±1,97*	62,50±2,36*	35,70±2,18
ІЛ-6	56,87±2,77	52,80±1,68	57,80±3,76	51,46±2,86
ФНП-б	50,36±1,27*	56,27±2,34*	51,68±1,68*	45,75±1,46
ІЛ-4	50,50±2,99*	46,48±2,15*	39,20±2,85*	28,47±3,19
ФНП-б/ІЛ-4	0,99	1,21	1,60	1,60
ІЛ-2/ІЛ-4	0,96	1,13	1,58	1,25

Примітка* : - вірогідна різниця по відношенню до контролю (р<0,05).

Аналіз гормонального гомеостазу у жінок з пролапсом матки показав, що у репродуктивному віці спостерігається зниження гонадотропінів ЛГ (в 3,8 разів), ФСГ (в 1,7 разів), пролактину (в 1,73 рази), тестостерону (в 3,6 разів). Естрадіол знаходився на рівні контрольної групи (437,32±15,41 пмоль/л), прогестерон в ранній фолікуліновій фазі підвищувався в 3 рази. В пременопаузальному та менопаузальному віці спостерігалось підвищення ЛГ в 3,7 та 6,6 разів, ФСГ - в 1,6 та 2,2 рази. Пролактин знижувався в 1,5 та 1,3 рази, естрадіол - в 1,1 та 3 рази, тестостерон - в 2,9 та 3,4 рази. Прогестерон знижувався у менопаузі в 2,55 разів. Функціональний стан щитоподібної залози пов'язаний з підвищенням ТТГ в пременопаузі (в 2,6 разів) та менопаузі (в 2 рази), Т4 зростав в 1,27 разів в пременопаузі. Гормональний стан наднирників пов'язаний із зниженням рівня ДГЕА-с (в 1,3; 1,7; 3,7 разів), кортизолу в - 1,2; 1,14; 2,3 рази (р<0,05).

Таким чином, у жінок з урогенітальним пролапсом спостерігається гіпоестрогенія з функціональним порушенням щитоподібної залози та наднирників, які пов'язані з віком та наявною патологією.

Гістологічні дослідження матки та стінок піхви у жінок репродуктивного віку з сечостатевим пролапсом показали, що міометрій без змін був в 31,1%. В 26,6% - спостерігалась лейоміома, у 8,8% - аденоміоз, у 11,1% - лімфоцитарна інфільтрація. В ендометрії залозисто-кістозна гіперплазія - 42,2%, проліферативний тип - 26,6%, поліпоз - 6,6%. В шийці матки - залозиста псевдоерозія - 17,7%, дискератози - 79,9%, запальна інфільтрація строми - 11,1%, вогнещевий ангіоматоз - 6,6%, поліпи цервікального каналу - 2,2%. В стінці піхви визначаються явища гіперплазії, атрофії та метаплазії епітелію. Гідропічна дистрофія базальних відділів гіпертрофованого епітелію, набряк та розволокнення адвентиції піхви. Еластичний компонент стінки піхви в підепітеліальному м'язовому шарі і адвентиції збережений з потовщенням, помірної деструкції еластичної оболонки.

В пременопаузальному періоді міометрій без змін спостерігається в 16,6%, лейоміома - 58,3%, гіаліноз - 29,2%, фіброз - 16,6%, аденоміоз - 16,7%. В ендометрії залозисто-кістозна гіперплазія - 16,6%, проліферативний тип - 16,6%, атрофічний - 4,2%. В шийці матки залозиста псевдоерозія - 20,8%, гіперкератози - 87,5%, вогнещевий ендометріоз - 4,2%, дисплазія - 4,2 %. В стінці піхви з'являється гідропічна дистрофія епітелію та набряк власної оболонки, атрофія та зроговіння, десквамація поверхневих клітин, підепітеліальна лімфоїдна інфільтрація. В судинах виявляються метахроматичний ефект, дезорганізація волокнистих і м'язових елементів. Еластичний шар збережений в підепітеліальному шарі та м'язовій оболонці. Деструкція еластичного компонента серед пучків міоцитів.

В менопаузі в міометрії спостерігається лейоміома - 18,0%, лімфоцитарна інфільтрація - 4,4%, аденоміоз - 3,7%. В ендометрії залозисто-кістозна гіперплазія - 6,0%, проліферативний тип - 2,0%, атрофічний ендометрій - 35,5%, залозисто-кістозна атрофія - 34,3%, змішаний гіпопластичний - 3,2%, поліпоз - 7,4%. В шийці матки залозиста псевдоерозія зустрічається в 8,8%, дискератози - 86,6%, запальна інфільтрація строми - 23,0%, вогнещевий ангіоматоз - 6,0%, поліпи цервікального каналу - 1,0%, дисплазія - 1,5%. Морфологічні зміни в стінці піхви проявляються вираженими процесами балонної дистрофії потовщеного епітелію слизової оболонки з оголенням базальної мембрани. Спостерігаються ділянки повної втрати епітеліального покрову, склероз власної пластинки. Виражені зміни деструктивного характеру в адвентиційній оболонці стінок піхви, набряк, розпушення та фрагментація волокнистого каркасу. Явище масивного зроговіння та метаплазії епітелію.

Аналіз кровоплину в маткових та яєчникових артеріях перед оперативним втручанням з паралельним патогістологічним дослідженням в видаленних препаратах судинної системи зв'язкового апарату матки показав, що ПІ в маткових артеріях у жінок усіх вікових груп був знижений (в 1,29; 1,17; 1,2 раза), ІР відповідно в 1,3; 1,26; 1,2 рази, С/Д співвідношення зростало в 1,1; 1,2 рази у жінок пременопаузального та менопаузального віку.

В яєчникових артеріях також спостерігається зниження ПІ в 1,38; 1,2; 1,25 разів, ІР - в 1,51; 1,1; 1,2 раза, С/Д співвідношення підвищувалось в 1,07 разів у жінок менопаузального віку.

При патогістологічному дослідженні підтверджено факт порушення маткового кровообігу. В артеріях круглої маткової зв'язки спостерігається мультиплікація внутрішної пограничної еластичної мембрани з майже повною оклюзією судин. Аналогічні процеси спостерігаються і в венах.

Таким чином, жінки з пролапсом матки не залежно від віку є групою ризику по раку ендометрію та шийки матки (С.В. Іваненко [та ін.], 2007). Дистрофія та деструкція матки і стінок піхви підсилюється гіпоестрогенією, яка пов'язана не тільки з віком, а і ішемічно-травматичним процесом випавшого органу.

...