Прогноз та профілактика випадіння внутрішніх статевих органів у жінок, хірургічна реабілітація

Ультраструктурний аналіз круглих маткових зв'язок показав патологічні зміни колагенових волокон у вигляді гомогенізації та рихлого розміщення, набряк основної речовини, збільшується кількість лімфоцитів. Дегенеративні зміни в фібрілярних структурах пов'язані з деградацією колагену, яка поєднується з явищами судинного ендотеліозу та автоімунної агресії. Функція фібробластів повністю не втрачена. Втрачається опорна функція матки та стінок піхви, яка підтверджує факт сполучнотканинної дисплазії.

Для виявлення спадкових факторів ризику урогенітального пролапсу у жінок прведено аналіз дерматогліфічних даних. Із 45 дерматогліфічних ознак достовірна значимість виявлена в 48,9% (22 ознаки), це проявляється підвищенням гребенястого пальцевого та долонного ліку, збільшенням узору на другій міжпальцевій подушечці, підвищеною покресленністю долонь. Спостерігалось зменшення кута atd, тотального індексу головних ліній, знижувався рисунок на гіпотенарі. Даний метод може бути використаний, як скрінінговий для раннього виявлення груп спадкового ризику.

Аналіз родоводів у жінок з пролапсом геніталій показав, що спадкова схильність спостерігається по материнській лінії (73,3%) з полігенно-мультифакторним типом успадкування.

Аналіз цитогенетичних факторів ризику маткового пролапсу показав, що в 24,0% виявляються варіанти хромосомного поліморфізму, значна міжхромосомна та міжіндивідуальна варіабільність районів конститутивного гетерохроматину (ГХ). Збільшення ГХ в довгому плечі хромосоми 1 (3 випадки), в довгому плечі хромосоми 16 (2) та в довгому плечі 9 хромосоми (1 випадок). Каріотипи даних індивідів представлено в таблиці 3. Феномен гетерохроматизації, при якому активність структури генів, розташованих близько до ГХ району регресується. Видозміни акроцентричних хромосом спостерігались в 13, 15, 21 та 22 хромосомах. Основні морфологічні особливості цих хромосом - це подовження супутніх ниток на коротких плечах цих хромосом.

Таблиця 3

Характеристика патологічних каріотипів у жінок з пролапсом внутрішніх статевих органів

№ п/п	Каріотипи	Частота спостереження, %
1	46,ХХ, 1 qh+ 13pstk (n=1)	4,0
2	46,ХХ, 1 qh+ (n=2)	8,0
3	46,ХХ, 16 qh+ (n=2)	8,0
4	46,ХХ, 9 qh+ (n=1)	4,0
5	46,ХХ, 15pstk (n=1)	4,0
6	46,ХХ, 21 pstk (n=1)	4,0
7	46,ХХ, 14 pstk, 22pstk (n=1)	4,0

Результати дослідження частоти хромосомних аберацій показали, що у жінок репродуктивного та пременопаузального віку частота стабільних та нестабільних хромосомних аберацій і анеуплоідії знаходились на одному рівні. У жінок в менопаузальному віці частота стабільних хромосомних аберацій зросла в 3,6 разів, нестабільних - в 1,6 разів, анеуплоідії - в 1,9 разів. Тобто, хромосомні аберації мають більше зв'язок з віком жінки, ніж з даною патологією.

З 686 жінок з сечостатевим та рецидивуючим пролапсом 580 (84,6%) були в віці 46-88 років, де стостерігалась середня ступінь ризику тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді. Так, тромбоз глибоких вен складає 5,0-20,0%, тромбоемболія легеневої артерії - біля 0,8% [Клінічний протокол №329, 15.06.07]. Тому визначення показників внутрішньосудинного гомеостазу та гемостазу до та після оперативного втручання є дуже важливим.

Показники периферичної крові (гемоглобін, еритроцити) та об'ємів циркулюючої крові (ОЦК, ОЦЕ, ОЦП, гематокрит) у жінок в усіх вікових групах знаходились на одному рівні. В післяопераційному періоді при інтраопераційній крововтраті 138,0±30,4 мл та часу оперативного втручання 66,5±5,6 хв., показники гомеостазу залишались на рівні до операції (р>0,05).

Аналіз внутрішньосудинного гомеостазу у жінок, де пролапс поєднувався з фіброміомою матки (79 випадків) розмірами від 8 до 14 тижнів вагітності, які видалені вагінальним шляхом, показав, що показники до та після оперативного втручання при інтраопераційній крововтраті 164,8±29,9 мл не змінювались (р>0,05).

Аналіз показників гемостазу у жінок з випадінням матки до оперативного втручання (тромбоцити, протромбіновий індекс, фібриноген, фібриноген В, етаноловий тест, АЧТЧ) не залежно від віку знаходились на одному рівні (р>0,05).

В післяопераційному періоді у жінок репродуктивного віку позитивний фібріноген В зростав в 6 разів, етаноловий тест в 3 рази, АЧТЧ скорочувався в 1,12 рази (р<0,05).

У жінок пременопаузального віку після операції спостерігалось зниження тромбоцитів в 1,1 разів, позитивний фібріноген В зріс в 4 рази, етаноловий тест в 3 рази, АЧТЧ скоротився в 1,27 разів (р<0,05).

У жінок менопаузального віку в післяопераційному періоді тромбоцити знизились в 1,08 разів, позитивний фібріноген В зростав в 3 рази, етаноловий тест зростав від "0" до 21,0%, АЧТЧ скорочувався в 1,3 рази (р<0,05).

Для об'єктивної оцінки загрози тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді за аналізом контрастів досліджено взаємозв'язок показників внутрішньосудинного гомеостазу та гемостазу з використанням низькомолекулярного гепарину (еноксапарину) - клексану у жінок з сечостатевим пролапсом репродуктивного, пременопаузального та менопаузального віку. Оперативною статистикою багатомірного аналізу контрастів взято лямбду Уїлкса (). Ідея полягала у визначенні критичних значень показників коагулограми і внутрішньосудинного гомеостазу до операції, за яких відбуваються найбільший приріст відхилення від оптимальних значень цих показників у післяопераційному періоді, а отже, найбільший приріст ризику тромбоемболічних післяопераційних ускладнень.

Для цього післяопераційні значення показників перетворені у відхилення від оптимальних значень, які для ліквідації розмірності і відображення динаміки змін в до- і післяопераційному періоді нормувались відхиленнями від оптимальних значень показників в доопераційному періоді, а саме:

(6)

| | - функція модуля

Хдо - значення показника до операції

Хпісля - значення показника після операції

Хоптимальне - оптимальне значення показника.

За оптимальне значення, зважаючи симетричний характер нормального розподілу змінних гомеостазу, обрані середні значення діапазонів норми.

Для запобігання невизначеності від ділення на нуль, ми модифікували формулу, використавши піднесення до ступеню відхилень, а саме експоненціювання, з наступним взяттям логарифму для збереження нормальності розподілу перетворених показників, а саме:

(7)

статевий патогенетичний гормональний

Перетворені у такий спосіб післяопераційні значення показників коагулограми і внутрішньосудинного гомеостазу використані як індикатори успішності призначення гепаринів (система залежних змінних, що утворюють матрицю Y системи рівнянь 3). Крім того, в ході проведення аналізу ми контролювали змішуючи ефекти віку і лікування усередині кожної групи і розмір цих ефектів.

В результаті математичного аналізу визначені допустимі показники системи згортання крові та внутрішньосудинного гомеостазу для профілактичного використання клексану в післяопераційному періоді в дозі 0,4 мл протягом 3-х -5-ти діб (таблиця 4).

Таким чином, якщо показники коагулограми у жінок різних вікових груп з сечостатевим пролапсом до операції не виходили за межі норми, то в післяопераційному періоді, не залежно від віку з'являються ознаки гіперкоагуляції, що є показом призначення антикоагулянтної та дезагрегантної терапії для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Черезпіхвова екстирпація матки з пластикою передньої стінки піхви проведена у 234 (34,1%), передньої та задньої стінок - у 349 (50,8%) жінок.

Таблиця 4

Показання до призначення клексану у жінок різних вікових груп з сечостатевим пролапсом за аналізом контрастів

Фактори/Показники крові	Вікові групи, років
	25-45	46-50	51-88
	фактор	F-критерій	р	фактор	F-критерій	р	фактор	F-критерій	р
Тромбоцити, (109/л)	260	2,53	0,0194	240	4,47	0,0006	235	2,54	0,0190
Протромбіновий індекс, %	85	3,49	0,0030	103	3,73	0,0020	95	2,54	0,0190
Фібриноген, г/л	3,8	3,24	0,0048	3,8	4,28	0,0008	5,1	2,49	0,0211
Етаноловий тест ("-" код. як 0)	+	2,31	0,013	+	3,38	0,0008	+	2,41	0,0267
Фібриноген В ("-" код. як 0)	+	2,31	0,013	+	3,19	0,0012	+	2,33	0,0292
АЧТЧ, сек.	37	3,49	0,0030	37	1,99	0,0404	37	1,95	0,0667
Гемоглобін, г/л	124	2,69	0,0139	132	4,27	0,0008	122	2,99	0,0078
Еритроцити, (1012/л)	4,4	3,11	0,0062	4,4	2,27	0,0333	3,8	2,17	0,0417
ОЦК, л	3,6	2,61	0,0164	5,6	3,26	0,0047	4,8	2,65	0,0152
ОЦЕ, л	1,3	2,61	0,0164	2,3	2,92	0,0094	1,3	2,62	0,0162
ОЦП, л	2,5	2,91	0,0090	3,2	2,34	0,0287	2,4	3,11	0,0061
Гематокрит, %	0,37	2,97	0,0080	0,43	2,39	0,257	0,43	3,07	0,0067

Поєднана з пролапсом патологія, яка потребувала видалення матки - міома, аденоміоз, кісти та кістоми яєчників, патологія шийки матки, елонгація шийки матки.

Черезпіхвова екстирпація матки проводилась розробленим способом (Д. патент на винахід 55935 А, патент на винахід з експертною оцінкою 55935).

Оперативне втручання відрізняється від відомих:

1. Розсікається передня стінка піхви не круговим, а овальним розрізом. Цим досягається візуалізація сечоміхурової борозни, де розсікаються шийково-міхурові зв'язки, після чого легко сечовий міхур зміщується до міхурово-маткової складки, бокові та задня стінка піхви розсікається циркулярно. Після розсічення і прошивання кардинальних зв'язок розсікається міхурово-маткова складка і попадаємо в черевну порожнину.

2. Очеревину заднього склепіння не розсікають. Після пересічення зв'язок та судинних пучків високо пересікають та два рази прошивають крижово-маткові зв'язки з очеревиною заднього дугласу в одному блоці. Цією процедурою профілактується рецидив випадіння очеревини заднього дугласу (ентероцеле).

3. Очеревина відновлюється кисетним швом, позаду фіксується вище куксів крижово-маткових зв'язок.

4. Сечовий міхур втоплюється кисетним вікріловим швом, який накладається на фасціальну оболонку сечового міхура, внизу - на рівні міхурово-маткової складки.

5. Формується тазове дно, відновлюючи опорну функцію зв'язкового апарату матки - зшивають кукси крижово-маткових, круглих та кардинальних зв'язок вікрілом. Стінки піхви відновлюються безперервним вікріловим швом за Реверденом. Такий спосіб операції дає можливість надійно зафіксувати верхівку піхви, формується нове тазове дно, передня та задня стінки піхви, зберігається її довжина. Все це, в свою чергу, дає можливість звести рецидиви випадіння стінок піхви до мінімуму.

Черезпіхвова висока ампутація кукси шийки матки після суправагінальної ампутації матки (Д. патент на корисну модель 3318) проводилась у 13 (1,9%) жінок, в яких дане ускладнення настало через 3-10 років. Суть оперативного втручання складалась з наступних етапів: 1. Із передньої стінки піхви вирізають овальний кусок. На рівні сечоміхурової борозни розсікають шийково-міхурові зв'язки та зміщують сечовий міхур до міхурово-маткової складки. 2. Бокові та задня стінки піхви розсікаються циркулярно. На рівні внутрішнього вічка шийки матки пересікають та два рази прошивають вікріловим швом кардинальні зв'язки. Куксу шийки матки на 2 см нижче рівня міхурово-маткової складки відсікають та підшивають кукси кардинальних зв'язок, за рахунок чого фіксується купол піхви та створюється опора для сечового міхура. 3. Сечовий міхур занурюється кисетним вікріловим швом, який накладається на фасціальну оболонку. Передню стінку піхви відновлюють безперервним вікріловим швом. 4. По показам проводиться задня кольпоперінеорафія з леваторопластикою.

Черезпіхвове усунення ентероцеле (Д. патент на винахід 61640А) проведено у 13 (1,9%) жінок. Суть оперативного втручання полягає в тому, що із передньої та задньої стінок грижового мішка вирізають прямокутні куски. По периферії прямокутників слизову зшивають безперервним вікріловим швом. Грижовий мішок втоплюють круговим вікріловим швом, який накладено в основі ентероцеле. В результаті такої маніпуляції забезпечується масивний тканинний шар з ефективною підтримкою. Слизову піхви відновлюють безперервним вікріловим швом зверху донизу. Проводиться задня кольпоперінеорафія з леваторопластикою.

Оперативне лікування уретероцистоцеле: із передньої стінки піхви вирізають овальний кусок, верхівка якого знаходиться на 1-2 см нижче уретри, а нижній полюс на 2-3 см вище зовнішнього вічка шийки матки. На рівні сечоміхурової борозни розсікають шийково-міхурові зв'язки з репозицією сечового міхура до міхурово-маткової складки тупим шляхом. На фасціальну оболонку сечового міхура зверху під уретрою, знизу на рівні міхурово-маткової складки накладається кисетний шов, захищаючи сечовий міхур підйомником. Для кисетного шва використовували монофіламентну капрофілову нитку з голкою (90 см) фірми "Eticon", або вікрілову нитку №0. При затягуванні кисетного шва сечовий міхур втоплюється і його дно підіймається до верхнього краю симфізу. Під втопленим сечовим міхуром для його фіксації та формування опори проводиться безперервна плікація за рахунок кардинальних зв'язок вікріловим швом за Реверденом, з подальшим відновленням передньої стінки піхви безперервним вікріловим швом. При такому способі передньої кольпорафії усувається гіпермобільність уретри. По показам проводиться задня кольпоперінеорафія з леваторопластикою.

Фіксація кукси шийки матки після суправагінальної ампутації матки в поєднанні з пролапсом: абдомінальний етап - фіксація кукси шийки матки куксами лійково-тазовими, круглими матковими зв'язками та плікація крижово-маткових зв'язок; вагінальний етап - висока задня кольпоперінеорафія з леваторопластикою.

Фіксація кукси піхви після абдомінальної екстирпації матки крижово-матковими та кардинальними зв'язками, які підшивають в одному блоці до задньої стінки піхви, до передньої - міхурово-маткова складка та кукси круглих маткових зв'язок.

Ефективність оперативного втручання визначали проведенням вимірів стінок піхви (POP-Q, ICS) у 60 жінок. Точки Аа, Ва, С, Ар, Вр, gh, pb знаходились на рівні контролю (р>0,05). Довжина вагіни (tvl) зменшилась в 1,13 разів (з 9,0±0,25 см до 8,0±0,28 см). Таким чином, черезпіхвова екстирпація матки з пластикою стінок піхви відновлює анатомічні розміри піхви, що дає можливість покращити якість життя, відновити трудову діяльність та сексуальну функцію.

Стресове нетримання сечі. Суть операції полягає в проведенні синтетичної петлі із нетканного поліпролену субуретрально на рівні середини уретри через затульні отвори у жінок при опущенні матки та передньої стінки піхви І ст. (POP-Q).

Для оцінки оперативного втручання використали опитувальник якості життя (IQOL). Після операції щоденна діяльність жінок покращилась в 3 рази, додаткові зусилля зменшились в 3,3 рази, самооцінка виросла в 2,6 рази, емоційна напруга знизилася в 2,8 рази, загальна якість життя покращилась в 3,3 рази. Сексуальне задоволення не залежало від захворювання. Після операції Q-tip тест склав 15±4 градусів.

Всього використано 11 видів реконструктивно-пластичних операцій. Це дало можливість суттєво знизити відсоток ранніх та пізніх ускладнень.

Таким чином, сечостатевий пролапс є недиференційованим синдромом дисплазії сполучної тканини з полігенно-мультифакторним типом успадкування. Пусковим механізмом розвитку пролапсу є нераціонально проведені перші пологи, у жінок пременопаузального та менопаузального віку - приєднується гіпоестрогенія. Прогноз, рання діагностика, ефективне раціональне розродження, диспансеризація, вчасне оперативне лікування пролапсу з подальшою реабілітацією дають можливість відновити фізичне та моральне здоров'я жінок.

Висновки

У дисертаційній роботі викладено теоретичне обґрунтування концепції формування сечостатевого пролапсу у жінок в основі якої є вроджений недиференційований синдром дисплазії сполучної тканини з полігенно-мультифакторним типом успадкування і на основі цього розроблені й впроваджені методи прогнозування, профілактики та лікування пролапсу тазових органів.

В результаті проведених клініко-лабораторних та морфологічних досліджень зроблені такі висновки:

1. Сечостатевий пролапс ІІІ та ІV ступеня у жінок репродуктивного віку спостерігається в 4,7%, пременопаузального - 5,3%, менопаузального - 65,0%. Нетримання сечі при напрузі - 11,2%. Факторами ризику неспроможності тазового дна та зв'язкового апарату матки є пологовий травматизм (60,6%), штучні аборти (74,4%), важка фізична праця (67,9%), маркери дисплазії сполучної тканини (23,6%), закрепи (71,2%), гіпоестрогенія (74,3%).

2. Колагеназна активність фібробластів - це генетично детермінований процес, який не залежить від віку пацієнтів та виявленої патології і зберігається в людини на достатньому рівні усе її життя. На фоні катаболізму сполучної тканини з вираженою екскрецією ГАГ (в 2,36-4,63 разів) та явищами колагенолізу, з підвищеним рівнем вільного оксипроліну в крові ( в 1,77-1,78 разів) і формуванням автоімунної агресії до колагенів І, ІІ, ІІІ типів (в 2,8-4,14 разів) підтверджують факт вродженої дисплазії сполучної тканини.

3. У жінок з сечостатевим пролапсом виявляється виражений клітинний та гуморальний імунодефіцит за рахунок зниження CD4+ та CD8+. ІРІ знижується у жінок пременопаузального та менопаузального віку (в 1,12-1,4 разів), імуноглобулінів A, M, G (в 1,2-1,4 разів). Підвищується рівень ЦІК (в 1,75 разів) на фоні зростання рівнів прозапальних цитокінів ІЛ-1в (в 1,68-2,48 раза), ІЛ-2 (в 1,36-1,75 раза), ФПН-б (в 1,1-1,42 раза). ІЛ-6 знаходився на рівні контрольної групи (51,46±2,86 пг/мл). Підвищувався рівень протизапальних цитокінів ІЛ-4 (в 1,68-1,77 разів). Сумарний кореляційний аналіз імунної системи з інтерлейкінами показав, що у жінок репродуктивного віку переважає клітинний (Th-1) тип імунної відповіді, в пременопаузальному та менопаузальному - гуморальний (Th-2) тип з автоімунними реакціями. Низький рівень (6,1%) післяопераційних гнійно-запальних ускладнень обумовлений вираженою реакцією прозапальних цитокінів.

4. У жінок репродуктивного віку з пролапсом статевих органів спостерігається зниження гонадотропінів (ЛГ/ФСГ - в 2,26 разів), пролактину (в 1,73 рази), тестостерону (в 3,6 разів). Рівень прогестерону підвищений в 3 рази. Естрадіол на рівні контрольної групи (437,32±15,41 нмоль/л). В пременопаузальному та менопаузальному віці підвищується рівень гонадотропінів (ЛГ/ФСГ - в 2,34-3 рази). Знижуються рівні пролактину (в 2,9-3,4 рази), естрадіолу (в 1,1-3 рази), тестостерону (в 2,9-3,4 рази), прогестерону (а 2,55 рази) у жінок в менопаузі. Функціональний стан щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку не порушений. ТТГ зростав в пременопаузі (в 2,6 разів) та менопаузі (в 1,27 рази), Т4 зростав в пременопаузі в 1,27 рази. Рівень ДГЕА-с знижувався в 1,3, 1,7, 3,7 разів, кортизол відповідно в 1,2, 1,14 та 2,3 рази. Дисгормональні порушення пов'язані з віком жінок та наявною патологією і потребують ЗГТ.

5. Гістологічні та ультраструктурні показники міометрію у жінок з сечостатевим пролапсом без патології в репродуктивному віці складають 31,1%, в пременопаузальному - 16,7%, менопаузальному - 24,9%. В ендометрії відповідно - 13,3; 16,6; 4,1%. Шийка матки без патології спостерігалась в пременопаузальному віці - 4,1%. Жінки з пролапсом матки не залежно від віку є групою ризику по раку ендометрію та шийки матки. Дегенеративні зміни в фібрілярних структурах круглих маткових зв'язок пов'язані з деградацією колагену та утратою основної речовини, поєднуються з явищами судинного ендотеліозу і автоімунної агресії з ослабленням опорної функції матки та тазового дна, що є ознаками вродженої сполучнотканинної дисплазії. Деструкція стінок піхви в більшій мірі пов'язана з ішемічно-травматичним фактором і не залежить від віку жінок. Спостерігається виражене порушення кровоплину в басейнах маткових та яєчникових артерій, знижується ПІ (в 1,3-1,38 разів) ІР (в 1,17-1,51 рази) та підвищується С/Д співвідношення (в 1,1-1,07 рази). В артеріях круглої маткової зв'язки спостерігається мультиплікація внутрішньої пограничної еластичної мембрани з майже повною оклюзією судин з ділянками еластозу. В оболонках піхви еластичний каркас більш збережений.

6. Аналіз отриманих дерматогліфічних даних у жінок з сечостатевим пролапсом показав, що достовірна значимість виявлена в 48,9%, це проявляється підвищенням гребенястого та долонного ліку, збільшенням узору на другій міжпальцевій подушечці, підвищеною покресленістю долонь, зменшення кута atd, тотального індексу головних ліній, зниження рисунку на третій, четвертій міжпальцевій подушечках та гіпотенарі.

Аналіз родоводів показав, що спадкова схильність пролапсу матки спостерігається по материнській лінії (73,3%) з полігенно-мультифакторним типом успадкування. У жінок з пролапсом матки виявляються варіанти хромосомного поліморфізму в 24,0%, частота хромосомних аберацій різко підвищується в менопаузальному віці, стабільні аберації зростають в 3,6 рази, нестабільні - в 1,6 рази, анеуплоідії - в 1,9% разів. Хромосомні аберації мають більше зв'язок з віком жінок, ніж з даною патологією.

7. Не залежно від віку у жінок з сечостатевим пролапсом показники внутрішньосудинного гомеостазу (Hb, еритроцити, ОЦК, ОЦЕ, ОЦП, гематокрит) до та після операції залишались в межах норми при середній крововтраті 138,4±30,4 мл та часу оперативного втручання 66,5±5,6 хв.

Аналогічні показники отримані і у випадках, де сечостатевий пролапс поєднаний з фіброміомою.

Показники гемостазу до операції не виходили за межі норми. В післяопераційному періоді, не залежно від віку, з'являються ознаки гіперкоагуляції. Визначено ризик тромбоемболічних ускладнень з використанням багатомірного аналізу контрастів з обґрунтованим використанням у ранньому післяопераційному періоді низькомолеку-лярного гепарину (клексану) в усіх вікових групах, що дало можливість запобігти тромбоемболічні ускладнення.

8. На основі проведених досліджень впроваджено в клініку кількісну оцінку степені пролапсу тазових органів (POP-Q; ICS) та розроблено оперативні втручання: черезпіхвова екстирпація матки, операції при рецидивах випадіння кукси шийки матки та піхви, цистоцеле методом репозиції сечового міхура, абдомінальна фіксація кукси шийки матки та кукси піхви, операція ТОТ з використанням нетканного поліпролену. Це дало можливість знизити відсоток післяопераційних ускладнень, включаючи гіпертермію (до 6,1%), та звести до мінімуму (до 1,7%) рецидиви випадіння матки та стінок піхви, які не потребували повторного оперативного втручання. Використана у жінок пременопаузального та менопаузального віку інтравагінальна ЗГТ естріолом, пожиттєво. Післяопераційної летальності не спостерігалось.

Практичні рекомендації

1. Фактором ризику виникнення сечостатевого пролапсу є дисплазія сполучної тканини. ДСТ - генетично детермінований системний процес, який формує фенотипові ознаки спадкової патології та служить фоном при асоційованих захворюваннях. ДСТ супроводжується порушенням екстрацелюлярного матрикса, позаклітинного дозрівання колагену, формуванні колагенових волокон, послабленням опорної функції сполучної тканини. Провідним механізмом цього процесу є фагоцитоз фібріл та їх внутрішньоклітинний лізіс з утратою основної речовини. Останні особливо інтенсивні при автоімунному запальному процесі.

2. Пусковим механізмом пролапсу у жінок ДСТ є перші пологи (97,5%), пологова травма (60,6%), в подальшому (пременопауза та менопауза) - гіпоестрогенія на фоні патологічних станів, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску.

3. Прогноз та профілактика реалізації ДСТ включає прегравідарне та гравідарне визначення у першовагітних вроджених дефектів структур сполучної тканини (пролапс мітрального клапана, варикозна хвороба, міопія, загальний та статевий інфантилізм та ін.).

4. Використання доступних генетичних методів діагностики спадковообумовлених форм захворювання: а) генеалогія; б) дерматогліфіка; в) цитогенетичне дослідження (хромосомний поліморфізм, хромосомні аберації та ін.); г) визначення стану основної речовини сполучної тканини - протеогліканів (екскреція ГАГ) та маркерів метаболізму колагену (оксипролін - вільний та пептиднозв'язаний); д) дослідження наявності автоантитіл до колагенів І, ІІ, ІІІ типів імуноферментним методом.

5. При визначенні вроджених ознак ДСТ у першовагітних планується раціональний метод розродження (перевага кесаревому розтину), профілактика артифіціальних абортів.

6. У жінок пременопаузального та менопаузального віку показана курсова трансвагінальна ЗГТ (естріолом) пожиттєво (2 курси на рік, Овестин - 15 свічок 1 раз на 3 доби).

7. Диспансерне спостереження жінок, які народжували з ознаками ДСТ і визначення ранніх симптомів сечостатевого пролапсу (POP-Q, ICS) та рекомендації (лікувальна гімнастика, профілактика підвищення внутрішньочеревного тиску та ін.) з залученням урологів та проктологів.

8. При появі клінічних ознак сечостатевого пролапсі (ІІ-ІІІ ст. POP-Q) - оперативне лікування на ранніх етапах захворювання.

9. У жінок пременопаузального та менопаузального віку з сечостатевим пролапсом III-IV ст. на фоні поєднаної патології матки, придатків матки, ендометрію та шийки матки операцією вибору є черезпіхвова екстирпація матки з раціональною пластикою стінок піхви та відновленням опорної функції тазового дна.

10. Для відбору хворих на оперативне лікування - глибоке та ретельне обстеження з визначенням показників внутрішньосудинного гомеостазу та гемостазу, що дає можливість прогнозу та профілактики важких післяопераційних ускладнень (тромбоемболії та ін.) не залежно від віку хворих. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень використовується клексан 0,4 мл протягом 3-5 діб з подальшим призначенням дезагрегантної терапії (аспірин 100 мг, курантил 75 мг) протягом 2-3 тижнів. Вобензим 2-3 тижні - 3-4 драже 3 рази на добу.

11. Інтраопераційна профілактика геморагічних ускладнень включає: гідропрепаровку операційного поля розчином адреналіну; пригнічення фібринолізу (контрикал 30 тис.) та підсилення адгезії і агрегації тромбоцитів (етамзилат 16-20 мл).

12. Лікування супутніх захворювань, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (хронічні бронхіти, калькульозний холецистит, кили передньої стінки живота, ентероколіти, закрепи та ін.).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Григоренко А.П. Тактика лікування при випадінні матки у жінок в глибокій менопаузі / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. - С. 95. (Здобувачем особисто проведено збір клінічного матеріалу, узагальнення результатів, впровадження розробленних методик та оцінка результатів).

2. Григоренко А.П. Особливості дерматогліфіки у жінок з пролапсом внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - №1/1. - С. 62-63.

3. Григоренко А.П. Катаболізм протеогліканів у жінок із випадінням матки / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - №2/2. - С. 697-698.

4. Григоренко А.П. Віковий профіль гіпофізарно-яєчникових гормонів у жінок з матково-вагінальним пролапсом / А.П. Григоренко // Вісник наукових досліджень. - 2003. - №3. - С. 143-144.

5. Григоренко А.П. Функціональний стан щитоподібної залоз та наднирників у жінок з випадінням матки та стінок піхви / А.П. Григоренко // Вісник морфології. - 2003. - №2. - С. 341-342.

6. Григоренко А.П. Стан імунної системи у жінок з пролапсом матки та стінок піхви / А.П. Григоренко // ПАГ. - 2004. - №1. - С.124-126.

7. Григоренко А.П. Особливості хірургічного лікування та профілактика випадіння кукси шийки матки та піхви після гістеректомії / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - №1(8). - С. 270-272.

8. Григоренко А.П. Випадіння матки поєднане з фіброміомою, особливості оперативного лікування / А.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, Л.О. Яворська // Вісник наукових досліджень. - 2004. - №2(35). - С. 81-82. (Здобувачем особисто проведено збір клінічного матеріалу, узагальнення та оцінка результатів).

9. Григоренко А.П. Морфологічні зміни в матці при пролапсі внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко // Вісник морфології. - 2004. - №2(10). - С. 245-248.

10. Вдовиченко Ю.П. Деякі аспекти патогенезу випадіння матки та стінок піхви у жінок, хірургічна корекція / Ю.П. Вдовиченко, А.П. Григоренко, В.М. Бойчук, М.Д. Боцюра // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1(26). - С. 198-199. (Здобувачем особисто проведено оцінку отриманих даних, узагальнення результатів та оприлюднив роботу).

11. Григоренко А.П. Морфологічні особливості ендометрія і шийки матки та гормональний профіль у жінок з пролапсом до та після менопаузи / А.П. Григоренко // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №1. - С. 68-69.

12. Григоренко А.П. Вікові патоморфологічні зміни піхви у жінок з пролапсом матки у зв'язку з оперативним лікуванням / А.П. Григоренко // Буковинський медичний вісник. - 2005. - №3. - С. 85-88.

13. Григоренко А.П. Роль локальной заместительной терапии у женщин с урогенитальным пролапсом / А.П. Григоренко // Медико-социальные проблемы семьи. - 2006. - Том 11, №3. - С. 119-121.

14. Григоренко А.П. Матково-яєчниковий кровообіг у жінок з сечостатевим пролапсом. Локальна замісна гормонотерапія / А.П. Григоренко, М.С. Пушкар, П.О. Галайко // Галицький лікарський вісник. - 2006. - том. 13, №3. - С. 28-30. (Здобувачем особисто проведено збір матеріалу, узагальнення та оцінка результатів, оформлення роботи).

15. Григоренко А.П. Особливості імуноцитокінового гомеостазу у жінок з пролапсом тазових органів / А.П. Григоренко // ПАГ. - 2006. - №6. - С. 76-79.

16. Григоренко А.П. Структурно-функціональні особливості сполучної тканини зв'язкового апарату матки при генітальному пролапсі у жінок / А.П. Григоренко, О.О. Пентюк, І.В. Пролигіна, Л.О. Яворська // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2006. - №2(6). - С. 70-72. (Здобувачем особисто проведено збір матеріалу, узагальнення та оцінка результатів).

17. Григоренко А.П. Особливості ультраструктурних змін зв'язкового апарату матки у жінок з урогенітальним пролапсом / А.П. Григоренко // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2007. - №7. - С. 130-134.

18. Григоренко А.П. Генетичні аспекти пролапсу внутрішніх статевих органів у жінок / А.П. Григоренко, О.Г. Шиманська, Н.І. Карпекіна // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2007. - №1(6). - С. 41-45. (Здобувачем особисто проведено аналіз отриманих даних, узагальнення та оцінка результатів).

19. Григоренко А.П. Гістологічна структура маткових зв'язок та стінок піхви у жінок з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко // Вісник морфології. - 2007. - 1(13). - С. 43-47.

20. Григоренко А.П. Урогенітальний пролапс та системна дисплазія сполучної тканини / А.П. Григоренко, Л.О. Яворська // ПАГ. - 2007. - №4. - С. 174-177. (Здобувач провів аналіз отриманих даних, написав роботу).

21. Григоренко А.П. Функціональна активність фібробластів та роль автоімунізації до колагенів у жінок з урогенітальним пролапсом / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11(2/1). - С. 603-606.

22. Григоренко А.П. Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки / А.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2003. - С. 427-429. (Здобувачем особисто проведено узагальнення результатів, впровадження розробленних методик та оцінка результатів).

23. Григоренко А.П. Оперативне лікування жінок з випадінням внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко, Л.О. Яворська // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2004. - С. 113-116. (Здобувачем особисто проведено збір матеріалу, впровадження розробленних методик та оцінка результатів).

24. Григоренко А.П. Післяопераційна профілактика рецидивів випадіння стінок вагіни у жінок з урогенітальним пролапсом в менопаузі / А.П. Григоренко, П.О. Галайко // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2006. - С. 153-154. (Здобувачем особисто розроблені способи післяопераційної реабілітації, впровадження розробленних методик).

25. Григоренко А.П. Особливості лікування стресового нетримання сечі у жінок / А.П. Григоренко, О.О. Підмурняк, С.А. Собчинський // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2007. - С. 168-172. (Здобувачем особисто проведено відбір хворих на операцію, узагальнення та оцінка результатів).

26. Григоренко А.П. Прогноз та профілактика тромботичних ускладнень у жінок з вагінальною хірургією/ А.П. Григоренко // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2008. - С. 226-301.

27. Пат. 55935А Україна МПК А61В17/00 Спосіб черезпіхвової екстирпації матки при повному та неповному випадінні / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет - №2002076208, заявлено 25.07.2002, опубліковано 15.04.2003. - Бюл. №4. - 2с. (Здобувачеві належить ідея, оформлення винаходу та апробація способу).

28. Пат. 61640А Україна МПК А61В17/00 Спосіб оперативного лікування випадіння піхви після екстирпації матки / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет - №2003032441, заявлено 21.03.2003, опубліковано 17.11.2003. - Бюл. №11. - 2с. (Здобувачем проведено розробку способу та апробація винаходу).

29. Пат. 3318 Україна МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування випадіння кукси шийки матки після суправагінальної гістеректомії / А.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет - №2004010249, заявлено 13.01.2004, опубліковано 15.11.2004. - Бюл. №11. - 2 с.

30. Пат. 55935 Україна МПК А61В17/42 Спосіб черезпіхвової екстирпації матки при повному та неповному випадінні / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет - №2002076208, заявлено 25.07.2002, опубліковано 15.12.2005. - Бюл. №12. - 2 с. (Здобувачеві належить ідея, оформлення документів на проведення експертної оцінки винаходу).

31. Вдовиченко Ю.П. Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки та стінок піхви / Ю.П. Вдовиченко, В.В. Камінський, П.П. Григоренко, А.П. Григоренко // Метод. рекомендації. - Київ, 2006. - 32 с. (Здобувач зібрав матеріал, оформив протоколи представлених операцій, видав методрекомендації).

32. Григоренко А.П. Оперативне лікування урогенітального пролапсу та рецидивів випадіння внутрішніх статевих органів у жінок / А.П. Григоренко // Реєстр галузевих нововведень. - 2007. - вип. 26-27. - №2/26/07. - 1 с.

Перелік умовних скорочень

ДСТ - дисплазія сполучної тканини

ГАГ - глікозаміноглікани

АЧТЧ - активований частковий тромбіновий час

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ОЦЕ - об'єм циркулюючих еритроцитів

ОЦП - об'єм циркулюючої плазми

ОК - об'єм крововтрати

CD - кластери диференціровки

CD3+ - Т - лімфоцити

CD4+ - Т - хелпери

CD8+ - Т - супресори

CD16+ - натуральні кілери

CD22+ - В - лімфоцити

ІРІ - імунорегуляторний індекс

IgA - імуноглобулін А

IgM - імуноглобулін М

IgG - імуноглобулін G

ФІ -фагоцитарний індекс

ФЧ - фагоцитарне число

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ІЛ-1в - інтерлейкін-1в

ІЛ-2 - інтерлейкін-2

ІЛ-6 - інтерлейкін-6

ФНП-б - фактор некрозу пухлин-б

ІЛ-4 - інтерлейкін-4

ПІ - пульсаційний індекс

ІР - індекс резистентності

С/Д - систоло-діастолічне співвідношення

ЗГТ - замісна гормональна терапія

ГХ - гетерохроматин

Размещено на Allbest.ru

...