Особливості перебігу та лікування хронічної серцевої недостатності у осіб похилого та старечого віку

Отже, проведений аналіз показав, що якість життя осіб з ХСН найбільш пов'язана з психосоматичними особливостями хворого, його віком та залежить від виразності клінічних проявів ХСН, кардіогемодинамічних характеристик, стану вегетативної нервової системи.

За даними загальноклінічного обстеження на фоні проведеної комплексної терапії з включенням препаратів, що вивчались, всі хворі відзначали покращення загального стану. Завдяки індивідуальному титрованому підбору терапії в жодному випадку не відзначались можливі побічні дії, насамперед, симптоматична артеріальна гіпотензія, брадикардія, зростання проявів ХСН, що вимагали б відміни препарату.

Вивчення отриманих даних показало (табл. 2), що під час лікування в усіх групах мало місце вірогідне однонаправлене зменшення рівня системного АТ. Причому, в першу чергу спостерігалося зниження АТ сист.: на 11,6% (р<0,05) в першій групі, на 12,0% (р<0,05) в другій та на 13,1% (р<0,05) в третій групі. Відзначалися позитивні зміни КДР, КСР, КДО, КСО ЛШ та ізометричних індексів через 12 і 18 тижнів спостереження. Звертає на себе увагу деяке погіршення основних показників кардіогемодинаміки в І групі на 36 тиждень спостереження.

Порівнюючи між собою групи ІІ і ІІІ, слід зазначити, що відбулися однонаправлені позитивні вірогідні зміни КДР, КСР, КДО та КСО ЛШ, що позначилось на змінах УО та УІ. Приріст ФВ склав 43,9% (p<0,05) в групі, що отримувала додатково метопролол, та 59,8% (p<0,05) в групі, що отримувала додатково бісопролол. Слід зазначити, що прийом метопрололу та бісопрололу на фоні базисної терапії супроводжувався поступовим вірогідним зниженням середньодобової ЧСС, відповідно, на 25,6% (р<0,05) та 25,0% (р<0,05).

В ІІ та ІІІ групах мало місце вірогідне зменшення кількості поодиноких та парних СЕ, а також поодиноких, парних ШЕ високої градації за Lown і пароксизмів синусової та шлуночкової тахікардії порівняно до групи, яка отримувала базисну терапію.

Таблиця 2

Зміни показників структурно-функціонального стану міокарда під впливом комплексної терапії у хворих на ХСН похилого та старечого віку

Отримані дані свідчать про позитивний вплив застосованих методів лікування на показники ВСР. Так, відбулося достовірне зростання в ІІ та ІІІ групах спостереження наступних показників: NN на 19,8% (p<0,05) та 17,3% (p<0,05), SDNN-i на 19,0% (p<0,05) та 17,3% (p<0,05), SDANN на 26,6% (p<0,05) та 22,7% (p<0,05), pNN50 на 16,9% (p<0,05) та 17,3% (p<0,05), відповідно.

Відзначаються позитивні зміни показників спектрального аналізу у хворих ІІ та ІІІ груп: зростання високочастотних HF на 47,7% (p<0,05) і 49,7% (p<0,05), низькочастотних LF на 17,1% (p<0,05) і 49,7% (p<0,05) та дуже низькочастотних VLF коливань на 29,7% (p<0,05) і 27,6% (p<0,05), відповідно. Найбільший приріст ми спостерігали у динаміці показника НF.

В усіх групах вже на 12 тиждень спостереження відмічали деяке збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби, яка зростала при продовженні прийому бета-адреноблокаторів. Відмічено кращий вплив бісопрололу на динаміку цього показника та деяке зменшення пройденої дистанції на 36 тиждень порівняно до 18 тижня спостереження в групі, що отримувала базисну терапію. Збільшення дистанції через 36 тижнів склало в групі, що отримувала додатково бісопролол, на 41,6% (р<0,05) та на 33,3% (p<0,05) в групі, що отримувала метопролол.

Позитивні зміни під впливом застосованої фармакотерапії показників кардіогемодинаміки, ВСР, ДШХ в усіх групах спостереження відзначались також і на рівні плазмової концентрації мозкового натрійуретичного пептиду, що може свідчити про позитивний вплив на процеси ремодулювання, зменшення розмірів та покращення систолічної функції ЛШ. Зміни вмісту в плазмі крові BNP під впливом комплексної терапії та терапії, що включає метопролол або бісопролол, у хворих на ХСН похилого та старечого віку наведено на рис.

Рис 2 Зміни BNP (фмоль/л) під впливом комплексної терапії та терапії, що включає метопролол або бісопролол, у хворих на ХСН похилого та старечого віку

Порівнюючи вплив застосованих методів терапії на показники якості життя, можна відзначити, що із застосуванням метопрололу або бісопрололу у хворих на ХСН похилого та старечого віку відбувалося покращення впродовж усього періоду їх спостереження. Використання базисної терапії на фоні зростання показників якості життя до 18 тижня спостереження мало їх зменшення на 36 тиждень. Покращення показників за Міннесотським опитувальником в групі, що отримувала метопролол, склало 41,7%, в групі, що отримувала бісопролол, 43,7%.

Слід відзначити однонаправлене, постійне, вірогідне їх збільшення в групах, що додатково до базисної терапії отримували метопролол та бісопролол. Здатність до фізичних навантажень, яка досягла максимальних значень на 36 тиждень спостереження, підвищилась, відповідно, на 50,1% (р<0,05) та 51,6% (р<0,05) відносно похідного рівня. Вплив фізичного стану на рольове функціонування також достовірно змінювався позитивно в ІІ та ІІІ групах хворих та збільшився на 50,2% (р<0,05) та 66,1% (р<0,05), відповідно.

Показник самооцінки інтенсивності больового синдрому достовірно збільшився в групі хворих, що отримувала метопролол, на 49,3% (р<0,05) та в групі хворих, що отримувала бісопролол, на 43,6% (р<0,05). Також відзначені позитивні вірогідні зміни у осіб ІІ та ІІІ груп, відповідно, таких показників: GH - на +24,2% (р<0,05) та +25,1% (р<0,05),VT - на +55,5% (р<0,05) та +45,5% (р<0,05), SF - на +63,6% (р<0,05) та +71,0% (р<0,05). Вплив емоційного стану на рольове функціонування у хворих на ХСН похилого та старечого віку носив чіткий позитивний характер. Водночас загальний рівень психічного здоров'я в усіх групах спостереження в процесі лікування достовірно не змінився.

У ході проведення традиційного лікування і терапії, що включає такі представники бета-адреноблокаторів, як метопролол і бісопролол, усі схеми терапії виявилися безпечними, що підтверджується відсутністю гіпотензивних реакцій, посилення ішемічного ушкодження міокарду, появи брадикардії, зниження серцевого викиду у осіб похилого і старечого віку. Також вивчені комбінації лікарських засобів не ушкоджують гемопоезу, не викликають змін з боку основних видів обміну (азотистого, пігментного, вуглеводного і мінерального). Це дозволяє розраховувати на відсутність чи мінімальний негативний вплив на органи і системи при тривалому застосуванні цих препаратів.

Таким чином, в результаті проведених досліджень отримані результати, що мають теоретичне і практичне значення для кардіології і геріатрії. Так, показана роль селективних бета-адреноблокаторів у терапії ХСН у осіб похилого та старечого віку. Проведено порівняння ефективності цих засобів, а також показана роль фармакодинамічних і біохімічних підходів для оцінки їхньої ефективності і безпеки.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі встановлені вплив селективних бета-адреноблокаторів на особливості кардіогемодинаміки, функціонального резерву міокарда, стану вегетативної нервової системи, концентрація мозкового натрійуретичного пептиду та показників якості життя і обґрунтовані принципи застосування та дозування селективних бета-адреноблокаторів в комбінованій терапії серцевої недостатності, спричиненої ішемічною хворобою серця, у осіб похилого та старечого віку для оптимізації якості життя, що вирішує актуальну наукову задачу сучасної кардіології.

1. У хворих на хронічну серцеву недостатність ІІ та ІІІ функціональних класів похилого та старечого віку виявлені порушення систолічної функції лівого шлуночка, які проявлялися у достовірному (р<0,05) зниженні УО на 22,6% та 31,4% і ХО на 16,1% та 18,3% та зниженні ФВ на 47,5% та 55,6%, відповідно; достовірного зменшення дистанції 6-хвилинної ходьби на 45% у хворих ІІ функціонального класу та на 60,8% ІІІ функціонального класу у порівнянні з особами без клінічних ознак серцево-судинних захворювань того ж віку.

2. Встановлено суттєві зміни варіабельності серцевого ритму, що проявляється в зниженні часових SDNN-i на 17,6% у хворих ІІ функціонального класу та 26,2% у хворих ІІІ функціонального класу; SDANN на 41% і 49,8%, відповідно; спектральних показників VLF на 29% і 35,2%, відповідно; LF на 41% і 48%, відповідно; HF на 53,3% і 64,6%, що відповідає відносному підвищенню активності симпатичного та зниженню активності парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи та корелює зі збільшенням рівня концентрації мозкового натрійуретичного пептиду у хворих на серцеву недостатність у порівнянні з особами без клінічних ознак серцево-судинних захворювань.

3. У хворих на хронічну серцеву недостатність похилого та старечого віку відзначено достовірне зниження якості життя відносно групи порівняння, зокрема, загального стану здоров'я на 35,6% у пацієнтів ІІ ФК та на 47,8% у пацієнтів ІІІ ФК, прояви больового синдрому на 41,2% та 73,8%, відповідно; самооцінки рівня соціального функціонування на 41,2% та 65,7%, відповідно, вплив емоційного стану на рольову поведінку на 24,4% та 66,6%, відповідно.

4. Запропонований спосіб призначення та дозування селективних бета-адреноблокаторів метопрололу та бісопрололу супроводжується зменшенням ФК хронічної серцевої недостатності, вірогідним збільшенням дистанції 6-хвилинної ходи, відповідно, на 30,1% і 43,8%, поліпшенням показників систолічної функції лівого шлуночка, що виражається в достовірному збільшенні ФВ, відповідно, на 37% та 46%, достовірному зниженні рівня концентрації мозкового натрійуретичного пептиду, відповідно, на 61,7% та 65,4%, позитивним впливом на показники варіабельності серцевого ритму: достовірне збільшення часових SDNN-i на 19,0% та 17,3%, SDANN - на 26,6% та 22,7%, спектральних VLF - на 29,7% і 27,6%, LF - на 17,1% і 15,4%, HF на 47,7% і 49,7%, відповідно.

5. Під впливом комплексної терапії із застосуванням селективних бета-адреноблокаторів встановлено достовірне (р<0,05) покращення складових якості життя: підвищення загального стану здоров'я на 24,2% у пацієнтів, які отримували метопролол, та 25,1% у пацієнтів, які отримували бісопролол, зменшення проявів больового синдрому на 49,3% і 43,6%, відповідно, самооцінки рівня соціального функціонування на 63,7% і 71,0%, відповідно.

6. Використання комбінованої терапії, що включає метопролол та бісопролол, протягом 36 тижнів у хворих із хронічною серцевою недостатністю похилого та старечого віку добре переносилося пацієнтами, не супроводжувалося змінами з боку основних видів обміну (азотний, пігментний, вуглеводний і мінеральний) і викликало очікувані, несерйозні побічні ефекти.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для об'єктивізації діагностики та контролю лікування хворих з серцевою недостатністю похилого та старечого віку доцільно використовувати в динаміці моніторування варіабельності серцевого ритму та визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11-кардиология. - Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины, г. Запорожье, 2009.

Диссертация посвящена изучению особенностей кардиогемодинамики, функционального резерва миокарда, состояния вегетативной нервной системы, концентрации мозгового натрийуретического пептида, показателей качества жизни и обоснование принципов применения и дозирования селективных бета-адреноблокаторов в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности, вызванной ишемической болезнью сердца, у лиц пожилого и старческого возраста.

В процессе выполнения диссертационной работы объектом исследования стали больные с ХСН, вызванной ишемической болезнью сердца, пожилого и старческого возраста. Для решения поставленных цели и задач исследования были использованы современные методы исследования: эхокардиография, иммуноферментный метод определения содержания в плазме крови концентрации мозгового натрийуретического пептида, холтеровское мониторирование ЭКГ с определением вариабельности сердечного ритма, проба с 6-минутной ходьбой и опросники качества жизни.

Клиническое обследование больных проводилось в период госпитализации и во время амбулаторного визита (через 12, 18 и 36 недель). Установлено, что у больных ХСН пожилого и старческого возраста имеют место нарушение структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, вариабельности сердечного ритма, клинического статуса и качества жизни, повышение продукции мозгового натрийуретического пептида. Установлено, что качество жизни больных ХСН наиболее связано с психосоматическими особенностями больного, его возрастом и тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений заболевания, кардиогемодинамическими характеристиками, состоянием вегетативной нервной системы и уровнем мозгового натрийуретического пептида. Разработаны схемы титрования селективных бета-адреноблокаторов метопролола и бисопролола в лечении данного контингента. Проведено прямое сравнительное исследование кардиальных эффектов действия метопролола и бисопролола в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста. Предложенные схемы применения метопролола и бисопролола более эффективны, чем традиционное лечение, повышают качество жизни данного контингента больных. Доказано, что комплексная терапия с включением бета-адреноблокаторов не приводит к ухудшению переносимости лечения больными старшего возраста, не вызывает непредсказуемых, серьезных побочных реакций и является безопасной.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, пожилой и старческий возраст, кардиогемодинамика, качество жизни, бета-адреноблокаторы, метопролол, бисопролол.

SUMMARY

Svintozel'skiy A.A. Peculiarities of chronic heart failure course and treatment in aged and geriatric patients. - Manuscript.

Thesis for the Candidate's scientific degree in Medicine on the speciality 14.01.11 - cardiology. - Zaporozhye State Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, Zaporozhye, 2009.

Thesis is devoted to the study of peculiarities of cardiohaemodynamics, functional myocardium reserve, vegetative nervous system state, cerebral natriuretic peptide concentration, life quality ratings and grounding of principles of use and dosing of selective beta-adrenergic blocking agents in combined therapy of heart failure caused by coronary heart disease in aged and geriatric patients. It was revealed that aged and geriatric patients with chronic heart failure (CHF) have disturbances of structure functional state of left ventricle, cardiac rate variability, clinical state and life quality, cerebral natriuretic peptide production increase.

It was revealed that life quality of CHF patients most of all is associated with patient's psychosomatic features, his age and closely correlates with intensity of clinical manifestation of disease, cardiohaemodynamic features, vegetative nervous system state and level of cerebral natriuretic peptide.

Titration regimen of selective beta-adrenergic blocking agents metoprolol and bisoprolol were worked out for the treatment of such patients. Direct comparative investigation of cardial effects of metoprolol and bisoprolol in combined therapy of heart failure in aged and geriatric patients was performed. Proposed treatment regimen with metoprolol and bisoprolol improves life quality in such patients more effective than conventional treatment. It was proved that combined therapy with beta-adrenergic blocking agents does not cause worsening of treatment tolerance in aged and geriatric patients, does not provoke unexpected serious side effects and it is harmless.

Key words: chronic heart failure, aged and geriatric patients, cardiohaemodynamics, life quality, beta-adrenergic blocking agents, metoprolol, bisoprolol

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ - артеріальний тиск

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ДШХ - дистанція 6-хвилинної ходьби

ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

ІМ - інфаркт міокарда

ІХС - ішемічна хвороба серця

КДО - кінцевий діастолічний об'єм

КСО - кінцевий систолічний об'єм

ЛЗ - лікарський засіб

МНУП - мозковий натрій-уретичний пептид

РАС - ренинангіотензинова система

САС - симпатоадреналова система

СІ - серцевий індекс

ССС - серцево-судинна система

ССЗ - серцево-судинні захворювання

УО - ударний об'єм

ФВ - фракція викиду

ФК - функціональний клас

ХО - хвилинний об'єм

ХСН - хронічна серцева недостатність

ЧСС - частота серцевих скорочень

Размещено на Allbest.ru