Оптимізація лікування хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним необструктивним бронхітом в амбулаторних умовах

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПЕПТИЧНУ ВИРАЗКУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, ПОЄДНАНУ З ХРОНІЧНИМ НЕОБСТРУКТИВНИМ БРОНХІТОМ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ

14.01.02. - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АФАНАСЬЄВСЬКА Марина Сергіївна

Луганськ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Іванова Лариса Миколаївна, Луганський державний медичний університет, завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішньої медицини;

доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри гастроентерології і терапії.

Захист відбудеться 23.05.2008 р., о _10__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 29.600.01 Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 22.04.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої радид.мед. н., професор І.В. Лоскутова.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасних умовах від 50 до 65% хронічних захворювань внутрішніх органів характеризуються коморбідністю, тобто поєднанням водночас двох або більше захворювань, які можуть негативно впливати один на одного в плані реалізації так званого «синдрому взаємного обтяження» (О.В.Коркушко и соавт., 2001; В.Г.Передерій, 2003). Нашу увагу привернула коморбідність пептичної виразки (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК) та хронічного необструктивного бронхіту (ХНБ), які досить часто поєднуються в теперешній час, особливо у мешканців екологічно несприятливих регіонів з високим рівнем забруднення довкілля ксенобіотиками, що мають негативний вплив як на місцевому (слизові оболонки) рівні, так і впливають на стан імунної системи в цілому з порушеннями як системного, так і місцевого імунітету (Е.Ф.Чернушенко, 2003; M. Kanbay et al., 2005). Значна розповсюдженість ерозивно-виразкових та запальних захворювань ДПК, асоційованих із Helicobacter pylori, і перш за все ПВ ДПК, що привертає увагу багатьох дослідників (О.Я.Бабак, 2001, 2005; В.І.Вдовіченко та співавт., 2000; Ю.І.Решетілов та співавт., 2001, 2003; Г.Д.Фадеенко, 2003; Н.В.Харченко и соавт., 2002, 2007; P.Ernst, 2000; J.M. Kim et al., 2000), ріст захворюваності та підвищення інвалідізації хворих на ПВ ДПК (Т.Д.Звягинцева, 2007; В.Г.Передерий и соавт., 2004) - така невтішна характеристика цієї патології, котра за рейтингом знаходиться в градації найбільш розповсюджених в Україні серед захворювань шлунково-кишкового тракту (М.В.Голубчиков, 2000; Ю.О.Філіппов та співавт., 2003).

Якщо за період 1997 - 2001 р.р. за статистичними даними в Україні було констатовано збільшення показника розповсюдженості ПВ на 12% - з 2239,7 до 2509,9 на 100 тис. населення (Ю.О.Філіппов та співавт., 2003), то в наступному п'ятирічному періоді (2001-2006 р.р.) цей показник дорівнював вже 15% (з 2509,9 до 2847,9 на 100 тис. населення), при цьому відзначено, що частота рецидивів ПВ ДПК на протязі року сягає 70%, а на протязі двох років - до 90% (Є.С.Сірчак, 2006). Означене, перш за все, є відображенням далеко не вирішених питань формування та перебігу захворювання і, окрім того, доказом недостатньої ефективності лікувальних і профілактичних заходів, що, в свою чергу, потребує ретельного вивчення.

Нерідке поєднання пептичної виразки ДПК із захворюваннями інших органів і систем і, зокрема із ХНБ, медико-соціальна значущість котрого ні в кого не викликає сумнівів (В.К.Гаврисюк, 2007; Ю.И.Фещенко и др., 2002, 2004), може суттєво впливати як на характер запального, регенераторного процесів, так на якість і тривалість ремісії (Т.М.Христич, 2001, 2007; M. Kanbay et al., 2005, 2007; A.Rousos et al., 2003). При цьому, суттєва роль у розвитку даної сполученої патології належить імунним механізмам і зсувам метаболічних процесів, в тому числі активації ліпопероксидації з накопиченням у крові біологічно активних сполук, та порушенням з боку мікроциркуляторного русла й мікрогемодинаміки в цілому (А.Г.Опарин, 1990; В.А.Осадчий, 2005; Е.Ф.Чернушенко, 2003, 2004; Э.М.Эседов и др., 1998). Не дивлячись на певну кількість робіт у даному напрямку, інтимні патогенетичні механізми формування цієї коморбідної патології та особливості її клінічного перебігу досконало не вивчено. Потребує подальшого удосконалення також тактика лікувальних та профілактичних заходів у хворих зі сполученням ПВ ДПК та ХНБ. В цьому плані нашу увагу привернула можливість використання комбінації кверцетину та есенціальних фосфоліпідів (ЕФЛ) завдяки інтегральній спрямованості їх впливу на імунні та біохімічні процеси (Т.Д.Звягинцева, 2007; Л.В.Савченкова, 1998; В.М.Фролов та співав., 2006), при цьому серед основних властивостей, притаманних означеним субстанціям, необхідно підкреслити антиоксидантний та мембраностабілізуючий, який приділяє широке коло для застосування власне препаратів ЕФЛ, а також наявність антилейкотрієнової спрямованості і імунотропних властивостей у біофлавоноїдного засобу кверцетину.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота (№ держреєстрації 0104U004327) виконана у відповідності з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом теми: «Клініко-патогенетичні особливості перебігу захворювань внутрішніх органів з наявністю синдрома взаємного обтяження, шляхи оптимізації лікування та профілактики» (№ держреєстрації 0104U012115), а дисертантка є відповідальним виконавцем роботи.

Метою роботи було патогенетичне обгрунтування раціональних підходів до підвищення ефективності лікування та медичної реабілітації хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним необструктивним бронхітом в амбулаторних умовах.

Відповідно до мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити клінічні прояви ПВ ДПК, поєднаної з хронічним необструктивним бронхітом.

2. Оцінити динаміку показників перекисного окислення ліпідів, ферментів системи антиоксидантного захисту та ліпоксигеназних метаболітів арахідонової кислоти у хворих з даною сполученою патологією.

3. Встановити характер та вираженість змін з боку показників системного імунітету, прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ.

4. Дослідити стан мікроциркуляторного русла, показники мікрогемодинаміки та визначити ступінь їх порушень у хворих на ПВ ДПК у поєднанні з ХНБ.

5. Оцінити вплив комбінації кверцетину і препарату есенціальнихї фосфоліпідів (Есел-форте) на метаболічні, імунні та мікрогемоциркуляторні показники при лікуванні хворих на ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ.

6. Патогенетично обгрунтувати раціональні підходи до лікування і медичної реабілітації хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, з використанням комбінації кверцетину і препарату есенціальних фосфоліпідів та встановити доцільність їх використання.

Об'єкт дослідження - динаміка клінічних, біохімічних, радіоімунних, імунологічних, мікрогемодинамічних показників у осіб на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, під впливом застосування комбінації кверцетину і препарату ЕФЛ Есел-форте.

Предмет дослідження - особливості клініко-патогенетичних проявів ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, стан ліпопероксидації, рівень лейкотрієнів, імунний статус, концентрація прозапальних та протизапальних цитокінів у крові, стан мікрогемодинаміки та мікроциркуляторного русла, вплив комбінації кверцетину та препарату ЕФЛ на патогенетичні механізми та клінічний перебіг ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні, радіоімунні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що у механізмах розвитку ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, особливості клінічного перебігу даної сполученої патології патогенетично пов'язані з активацією процесів ліпопероксидації на тлі пригнічення ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) - каталази (КТ) та супероксиддисмутази (СОД), причому низька антиокислювальна спроможність сироватки крові має зворотній корелятивний зв'язок з вмістом у сироватці крові ліпоксигеназних метаболітів арахідонової кислоти, а також рівнем продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) - дієнових кон'югатів (ДК) та малонового діальдегіду (МДА) у крові.

Встановлено, що формування імунних порушень відбувалось на тлі дисбалансу співвідношення прозапальної (фактор некроза пухлини-альфа (ФНП) і протизапальної (інтерлейкін-10 (ІЛ-10) складових цитокінового профілю крові. Вперше визначено односпрямованість змін і прямий корелятивний зв'язок між вмістом у крові ФНП та лейкотрієнів В4 і С4. Визначено негативний кореляційний зв'язок ступеню мікрогемодинамічних та мікроциркуляторних порушень із зниженою антиокислювальною спроможністю крові, позитивні кореляційні зв'язки із вмістом у крові лейкотрієнів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та ФНП. Патогенетично обгрунтовано доцільність та перспективність використання в лікувальному комплексі комбінації кверцетину та препарату ЕФЛ Есел-форте.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження розроблено раціональні підходи до оцінки стану і медичної реабілітації хворих на ПВ ДПК в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом. Доведено ефективність використання в практиці лікування хворих на ПВ ДПК, сполучену з ХНБ, комбінації кверцетину та препарату ЕФЛ Есел-форте. Розроблено і впроваджено в практику «Спосіб лікування хворих на пептичну виразку у сполученні з хронічним бронхітом з наявністю імунодефіцитних станів» (Патент України на корисну модель №29408).

Основні результати проведених досліджень впроваджено в діяльність лікувальних установ м.м. Луганська, Харкова, Донецька, вони використовуються в навчальному процесі на кафедрах пропедевтики внутрішньої медицини та сімейної медицини ФПО Луганського ДМУ, кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини з курсом клінічної кардіології Донецького НМУ, кафедрі загальної практики-сімейної медицини Харківського ДМУ.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні результатів дослідження полягає в підборі, клінічному обстеженні і лікуванні хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, вивченні клініко-лабораторних, імунологічних показників, аналізі даних вивчення мікрогемодинаміки. Автором запропоновано використання комбінації кверцетину та ЕФЛ у комплексній терапії хворих на ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, проведена оцінка клінічної ефективності лікування, впливу на метаболічні, імунні показники та стан мікрогемодинаміки. Здобувачем самостійно систематизовані, статистично оброблені і проаналізовані результати дослідження, сформульовані положення, висновки і практичні рекомендації, результати наукових досліджень впроваджені в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені й обговорені на науково-практичній конференції факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2006), XI конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (Луганськ, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону» (Луганськ, 2007), на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішньої медицини, внутрішньої медицини № 1 та № 2, кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2007).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 13 наукових робіт (з них 11 - у фахових виданнях, визнаних ВАК України), серед яких 10 статей (з них 5 - одноосібних), отримано патент України №29408 на корисну модель, опубліковано 2 тез доповідей у матеріалах Всеукраїнських науково-практичних конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 182 сторінках тексту і включає вступ, 6 розділів (у тому числі огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 4 розділи власних досліджень), аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 31 таблицею і 21 рисунком. Список використаних джерел літератури містить 371 найменування, зокрема 195 кирилицею і 176 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Було обстежено 125 хворих, середній вік яких складав 43,8±6,3 роки, в тому числі 74 чоловіка (59,2%) та 51 жінка (40,8%) із діагнозом ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, при цьому ХНБ у обстежених хворих знаходився у фазі ремісії (загострення були відсутніми на протязі останніх трьох-чотирьох місяців; відсутність вентиляційних порушень підтверджувалась даними спірографічного дослідження - відношення життєвої ємкості легенів та об'єму форсованого видиху до належних значень були не нижчими за 80% та 60% відповідно). Показники клініко-лабораторних та інструментальних досліджень у цих 125 хворих порівнювались з аналогічними показниками у 50 хворих на ПВ ДПК з відсутністю ХНБ, з них чоловіків було 28 (56%) та жінок 22 (44%); середній вік хворих цієї групи складав 40,4±7,9 роки. Обидві групи були рандомізовані за віком, статтю, тривалістю захворювання на ПВ ДПК. Веріфікація діагнозу ПВ ДПК здійснювалась на підставі даних анамнезу, клінічної картини, результатів комплексного лабораторного та інструментального (ендоскопічного з одночасним взяттям біопсійного матеріалу) обстеження (Наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271). Наявність інфікування Helicobacter pylori визначалась уреазним Де-нол тестом та цитологічно - з дослідженням мазків-відбитків із забарвленням по Романовскому-Гімзе з визначенням ступеню інфікованості слизової оболонки (СО). Групою контроля стали 30 практично здорових осіб, що не відрізнялись від досліджуваних за статтю та віком.

При виконанні роботи, поряд із загальноклінічними, застосовувались наступні спеціальні методи дослідження: визначення вмісту продуктів ПОЛ - МДА та ДК у сироватці крові спектрофотометрично, вивчення активності КТ у сироватці крові та СОД у еритроцитах спектрофотометричним методом, аналіз вмісту в плазмі крові метаболітів арахідонової кислоти - лейкотрієнів (ЛтВ4, ЛтС4) радіоімунним методом з використанням наборів “Leucotriene B4”, “Leucotriene C4/D4/E4” (Amersham, Велика Британія), визначення кількості Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів цитотоксичним методом з моноклональними антитілами CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ («БиоМедСпектр», Москва, РФ), визначення вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові методом преципітації у розчину поліетіленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон та їхнього молекулярного складу - великомолекулярних, середньомолекулярних та дрібномолекулярних (ЦІКвм, ЦІКсм, ЦІКдм відповідно) з використанням розчинів ПЕГ з концентрацією 2,5%, 3,5% та 6% розчинів ПЕГ, визначення імуноглобулінів (Ig) сироватки крові класів А, М, G методом радіальної імунодифузії у гелі за Mancini е.а., аналіз вмісту цитокінів (ФНПб та ІЛ-10) імуноферментним методом з використанням тест-систем “ProCon TNFб”, ProCon IL-10” (СПб, РФ). Стан мікроциркуляції вивчали методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви за допомогою фотощільової лампи ЩЛ-2М з розрахунком кон'юнктивальних індексів позасудинних (КІ1), судинних (КІ2), внутрішньосудинних (КІ3) змін та загального індекса (КІзаг).

Лікування хворих на ПВ ДПК включало «базисну» терапію і проводилось у відповідності до рекомендацій Маастрихтських консенсусів-2-2000, 3-2005. З числа хворих на ПВ ДПК в поєднанні з ХНБ (125 осіб) були сформовані 2 групи: перша - зіставлення (62 чол.), у лікуванні хворих цієї групи використовувалися тільки засоби базисної терапії (група зіставлення), і друга - основна (63 чол.), хворі з якої в лікуванні додатково отримували комбінацію кверцетину (ЗАТ «Борщагівський ХФЗ») по 2,0 г тричі на добу і препарату ЕФЛ Есел-форте, (Nabros Pharma Pvt. Ltd.) по 2 капсули (600 мг) тричі на добу; тривалість застосування цієї комбінації становила 4 тижні.

Через 5 місяців після завершення основного курсу лікування, що відповідало терміну 6 місяців від початку спостереження, хворим основної групи в умовах амбулаторного спостереження було повторно призначено комбінацію препарату ЕФЛ (по 300 мг тричі на добу) та кверцетину (по 2,0 г тричі на добу згідно стандарту введення препарату) протягом одного місяця.

Диспансерне спостереження проводилось на протязі одного року від початку лікування, при цьому лабораторний моніторинг проводився до і після основного лікування, а також амбулаторно через 3, 6, 12 місяців від початку спостереження.

Cтатистичну обробку матеріалу здійснювали на комп'ютері «Celeron 400A» методами варіаційної статистики з використанням t-критерію Ст'юдента, кореляційного аналізу за коефіцієнтом лінійної кореляції Пірсона (r) за допомогою пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 2003, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У всіх пацієнтів на ПВ ДПК мали місце больовий абдомінальний і диспепсичний синдроми; при ФГДС виявлялась наявність у СО ДПК виразкових дефектів (розміри виразок в цибулині ДПК складали 4-12 мм), мали місце ознаки місцевого запального процесу. Особливостями клінічного перебігу ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, за наявністю переважно середнього та високого ступіня НР-інфікованості, диспепсичний і больовий синдроми зустрічалися у 100% випадків, при цьому больовий синдром був вираженим у 58,4% випадків, локальна болісність при пальпації пілородуоденальної зони зустрічалася в 69,6% випадків; рефлюкс-езофагіт виявлявся в 21,6%, а дуоденогастральний рефлюкс - в 30,4% випадків.

Дослідженнями стану ПОЛ та активності ферментів системи АОЗ з?ясовано, що у хворих на пептичну виразку ДПК, поєднану з ХНБ, відбувалось вірогідне (порівняно з нормою) підвищення в сироватці крові вмісту продуктів ПОЛ - ДК- до 10,12±0,58 мкмоль/л та МДА - до 13,21±0,62 мкмоль/л (р<0,001 в обох випадках), але у порівнянні із хворими на ПВ ДПК підвищення означених показників мало лише характер тенденції (р>0,05 в обох випадках). На відміну від цього, активність ферментів системи АОЗ- СОД та КТ, була зміненою в більшому ступені: зниження активності СОД (1,67±0,11 мкат/год·л) було вірогідно низьким порівняно з групою контроля (2,56±0,09 мкат/год·л; р<0,001) і хворих на ПВ ДПК (2,27±0,13 мкат/год·л; р<0,01); активність КТ (13,33±0,72 МО/мг Hb) була також нижча від показника групи контролю (17.80±0.62 МО/мг Hb; р<0,01) та хворих на ПВ ДПК (16,42±0,86 МО/мг Hb; р<0,05). Означена спрямованість у показниках ПОЛ та системі АОЗ формувала значне зменшення антиокислювальної спроможності сироватки крові Ф - 2,58±0,15, при цьому остання була вірогідно нижче у порівнянні як із контролем (13,24±0,72), так і з хворими на ПВ ДПК (4,63±0,28; р<0,001 в обох випадках). Поряд із тим, у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, відбувалось суттєве підвищення вмісту у крові ліпоксигеназних продуктів метаболізму арахідонової кислоти - лейкотрієнів В4 (практично у 4 рази - до 214,6±25,7 пг/мл) і у 5 разів - С4 - до 206,2±33,2 пг/мл (порівняно з контролем р<0,001 в обох випадках), проте із групою хворих на ПВ ДПК показники вірогідно не розрізнялись (р>0,05). Виявлений негативний корелятивний зв'язок інтегрального показника антиокислювальної спроможності крові Ф і лейкотрієнів (ЛтВ4 r=-0,583, ЛтС4, r=-0,651) свідчив про їх спорідненість у механізмах розвитку патологічного процесу.

Означені вище зміни з боку показників ПОЛ та вмісту в крові лейкотрієнів супроводжувались певними порушеннями імунного статусу, при цьому суттєво вираженими вони були у третини хворих, більш ніж в половині (49,6%) випадків - вираженими і у решти (17,6%) - незначними. Порушення з боку клітинної ланки системного імунітету мали ознаки вторинного імунодефіцитного стану (ВІДС) та характеризувалися Т-лімфопенією (0,95±0,04 Г/л; р<0,001), зниженням імунорегуляторного індексу до 1,41±0,03 (в контролі - 2,05±0,06; р<0,01) за рахунок дисбалансу субпопуляційного складу Т-лімфоцитів (зниження кількості CD4+-лімфоцитів (Т-хелперів/індукторів) до 0,47±0,03 Г/л і CD8+-клітин (Т-супресорів/кілерів) до 0,33±0,01 Г/л), а також зниженням В-лімфоцитів до 0,33±0,01 Г/л (в контролі - 0,40±0,01 Г/л; р<0,001), при цьому виявлені негативні корелятивні зв'язки між кількістю Т-лімфоцитів (CD3+) та МДА (r=-0,619), числом Т-хелперів/індукторів (CD4+) та ДК (r=-0,623). Встановлено також наявність змін з боку показників гуморального імунітету, серед яких звертали увагу дисімуноглобулінемія (підвищення вмісту IgА у крові до 2,08±0,09 г/л(р<0,05), IgМ до 1,87±0,06 г/л (р<0,01) за наявності тенденції до зниження IgG). Суттєвий дисбаланс виявлявся у більшості обстежених (87,2% хворих), пропорційне зниження IgA, IgM, IgG спостерігалось тільки в 19,2 % випадків, в більшості ж випадків (68%) мало місце переважне підвищення IgA і IgM (р<0,01). Виявилось істотне підвищення загального рівня ЦІК - майже в 2 рази - до 3,25±0,13 г/л (в контролі 1,88±0,13 г/л; р<0,001), при цьому встановлено, що рідкі загострення супроводжувались мінімальним підйомом рівня загальних ЦІК (ЦІКзаг), хоча він і був вірогідно вищим (р<0,05) порівняно із контролем. Необхідно підкреслити наявність дисбалансу у молекулярному складі ЦІК - відбувалось суттєве підвищення вмісту в крові найбільш патогенних середньо- (до 1,45±0,1 г/л; р<0,001) та дрібномолекулярних (до 1,40±0,06 г/л; р<0,001) фракцій ЦІК, тобто більш, ніж в 2 рази (при відносному зниженні високомолекулярної фракції (до 24,9±1,6%; р<0,001), а їх сумарний вміст в загальній структурі складав майже 80% (в контролі 52,8±0,5%; р<0,001). Це, з урахуванням негативного корелятивного зв'язку зі зниженою антиокислювальною спроможністю сироватки крові (r=-0,651), певною мірою відбивало наявність ВІДС.

З'ясовано суттєві (порівняно з контролем) зміни рівня цитокінів - ФНПб та ІЛ-10. Так, вміст ФНПб в крові обстежених хворих на ПВ ДПК, поєднану із ХНБ, був підвищеним до 78,3±3,9 пг/мл, тобто більш ніж у 3 рази (р<0,001), а значення його вище понад 40 пг/мл спостерігалось в 53,2% випадків і, при цьому, максимальні значення ФНПб було встановлено в розпалі запального процесу у СО ДПК за наявності виражених клінічних ознак захворювання, при цьому у хворих із вперше встановленим діагнозом ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ (8,1% випадків), значення ФНПб були найбільшими. Пік запального процесу характерізував прозапальні цитокіни та активовану ліпоксигеназну ланку як єдиний однонаправлений процес (позитивні кореляції з ЛтВ4 (r=+0,649) і ЛтС4 (r=+0,631) у механізмах розвитку патологічного процесу; у подальшому, за умов згасання клінічних ознак захворювання, відбувалось поступове зменшення вмісту ФНПб. Підвищення рівня ІЛ-10 було констатоване в 74,2% випадків, при цьому середнє значення його у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, дорівнювало 41,6±2,7 пг/мл (зростання незначне - у 1,4 рази). Таким чином, у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, відбувалося суттєве підвищення рівню прозапального ФНПб на тлі незначного зростання протизапального ІЛ-10.

Виявлені порушення метаболічних та імунних показників у хворих на ПВ ДПК, поєднану із ХНБ, асоціювались із змінами мікрогемодинаміки та мікроциркуляторного русла. Основними змінами, що відбивали судинні порушення, були зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнту до 1:4-1:6 (в нормі - 1:2-1:3), нерівномірність калібру, звитість і поліморфізм мікросудин, редукція капілярної мережі, збільшення числа функціонуючих артеріоло-венулярних шунтів. У 29 хворих на ПВ ДПК у поєднанні з ХНБ та у 19 хворих на ПВ ДПК була відмічена меандрична звитість венул; венулярні саккуляції, мікроаневризми - у 32 хворих на ПВ ДПК у поєднанні з ХНБ та у 21 хворого на ПВ ДПК. Внутрішньосудинними змінами були уповільнення кровотоку і ретроградний кровоток, стаз крові у капілярах і одиничних артеріолах, агрегація еритроцитів, сладж-синдром ІІ-ІІІ ступеню у венулах. При цьому, в період загострення виявлені зміни на позасудинному (КІ1, 1,97±0,18), судинному (КІ2, 5,16±0,18) та внутрішньосудинному (КІ3, 5,64±0,14) рівнях (р<0,001 у всіх випадках), що супроводжувалось зміною КІзаг (12,78±0,42; р<0,001) порівняно із контролем. Необхідно підкреслити вірогідну відмінність показників КІ1 (р<0,05), КІ2, КІ3, КІзаг (р<0,001 в усіх випадках) у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, порівняно із аналогічними даними хворих на ПВ ДПК. Це свідчило про більш значні зміни з боку мікроциркуляторного русла та порушення мікрогемодинаміки у цілому, а наявність негативного корелятивного зв'язку із зниженою антиокислювальною спроможністю крові (r=-0,674) і позитивних корелятивних зв'язків з активованою ліпоксигеназною ланкою (ЛтС4, r=+0,681; ЛтВ4, r=+0,623), прозапальними цитокінами (ФНПб, r=+0,664), суттєво підвищеним вмістом ціркулюючих імунних комплексів (ЦІКзаг, r=+0,623) - про ознаки системного впливу на розвиток зрушень мікроциркуляторного гомеостазу.

Таким чином, у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, наявність метаболічних та імунних порушень, що висвітлені вище, асоціювались із значними порушеннями на мікроциркуляторному рівні, причому вираженість змін аналізованих показників гомеостатичних систем у хворих з коморбідним станом в абсолютній більшості випадків суттєво приваліювала.

Аналіз отриманих даних в динаміці лікування засобами базисної терапії хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, свідчив про наявність суттєвих позитивних зсувів з боку метаболічних, імунних та мікрогемоциркуляторних показників. Спостерігались позитивні зсуви в показниках ПОЛ - зниження ДК (6,93±0,36 мкмоль/л; р<0,001), МДА (9,11±0,44 мкмоль/л; р<0,001), підвищення антиокислювальної спроможності сироватки крові Ф - до 4,01±0,29 (р<0,001) на тлі помірного підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту СОД та КТ. Зазначимо, що всі аналізовані показники в динаміці лікування, не дивлячись на позитивні зсуви, зберігали вірогідність розбіжностей не тільки з групою контроля, а й з хворими на ПВ ДПК (ДК - р<0,01; МДА - р<0,001; СОД - р<0,01; КТ - р<0,05; Ф - р<0,001), тобто суттєве підвищення активності ліпопероксидації у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, відбувалось на тлі збереження пригнічення активності ферментів системи АОЗ (СОД, КТ) і суттєвого відновлення їх активності не відбувалось.

У хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, спостерігалось також більш повільна динаміка зниження рівнів ЛтВ4 і ЛтС4 порівняно із хворими на ПВ ДПК. Так, через 2 тижні від початку лікування рівні ЛтВ4 і ЛтС4 у хворих на ПВ ДПК були зниженими майже в 2 рази (р<0,01 і р<0,05 відповідно) в той час, як у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, цей показник для ЛтВ4 ледве досягав 1,5 (138,7±20,7 пг/мл; р<0,05), а рівень ЛтС4 взагалі мав лише тенденцію до зниження. Лише через 4 тижні від початку лікування спостерігалась відповідність динаміки зниження рівнів лейкотрієнів (р<0,01 в обох випадках), проте рівня контрольних значень ні ЛтВ4 (116,3±20,8 пг/мл; р<0,05), ні ЛтС4 (94,3±14,1 пг/мл; р<0,01) не досягали, що поряд із підвищеною активністю ліпопероксидації свідчило про суттєву активацію ліпоксигеназного шляху метаболізма арахідонової кислоти.

Позитивна динаміка показників клітинного імунітету на тлі лікування засобами базисної терапії, хоча і мала вірогідні зміни з боку CD4+ та CD8+-клітин (32,8±1,3% та 22,3±0,5% відповідно, р<0,05), все ж таки зберігала певний дисбаланс вказаних субпопуляцій, зберігалось також вірогідно знижене значення імунорегуляторного індексу (на 28%, р<0,001) та Т-лімфопенія у цілому (відносний вміст CD3+-клітин 60,5±2,2%). Зміни показників гуморального імунітету характерізувала вірогідна динаміка відносного підвищення вмісту ЦІКвм (р<0,001), зниження ЦІКсм (1,07±0,08 г/л), ЦІКдм (0,73±0,04 г/л) та ЦІКзаг (2,68±0,24 г/л) у цілому (р<0,001 в усіх випадках), проте нормалізації фракційного складу не відбувалось (вміст ЦІКвм дорівнював 33,0±1,3%; р<0,001 з групою контроля); зберігались певні розбіжності з контролем як з боку ЦІКсм (в контролі 0,59±0,04 г/л; р<0,01), ЦІКдм (в контролі 0,40±0,02 г/л; р<0,001), так і в показниках ЦІКзаг (в контролі 1,88±0,12 г/л; р<0,05) - визначене, не дивлячись на наявність позитивних зрушень, зберігало синдром метаболічної інтоксикації. Динаміка змін складу сироваткових імуноглобулінів мала, в основному, характер тенденції, хоча вірогідність розбіжностей з контролем в показниках IgM до лікування (р<0,01) зникала.

Досить цікавою виявилась динаміка змін показників ФНПб та ІЛ-10: було вірогідним зниження (майже в 2 рази - до 36,2±2,8 пг/мл) ФНПб (р<0,001), проте він лишався значно підвищеним порівняно з групою контроля (24,5±3,2 пг/мл; р<0,001), а також була вірогідною динаміка підвищення вмісту ІЛ-10 до 58,6±3,8 пг/мл (розбіжність з контролем р<0,001). Означені вище зміни вмісту інтерлейкінів свідчили, що, не дивлячись на проведене лікування, була наявною активована прозапальна цитокінова ланка на тлі активації протизапальних цитокінів - саме це, на нашу думку, відзеркалювало наявність дисбалансу з боку про-/ протизапальних цитокінів.

Вказані вище зміни метаболічних та імунних показників, що відбувались на тлі лікування хворих на ПВ ДПК, поєднану із ХНБ, асоціювалися з певними позитивними змінами на позасудинному (КІ1 1,35±0,14; р<0,01), судинному (КІ2 4,07±0,15) та внутрішньосудинному (КІ3 4,11±0,12) рівнях (р<0,001 в обох випадках). Це, у цілому, сприяло напряму відновлення стану мікрогемодинаміки та мікроциркуляторного русла (КІзаг 9,54±0,29; р<0,001), проте нормалізації у аналізованих показниках не відбувалось, зберігались вірогідні розбіжності із контролем (р<0,001 в усіх випадках). Більш того, ступінь порушень був вірогідно більшим у порівнянні з хворими на ПВ ДПК як на позасудинному (у 1,6 раза, р<0,01), так на судинному і внутрішньосудинному рівнях (у 1,3 та 1,4 рази відповідно; р<0,001 в обох випадках), що, загалом, свідчило про збереження значних порушень як мікрогемодинаміки, так і стану мікроциркуляторного русла у цілому (р<0,001). Необхідно підкреслити й більш повільне відновлення функціонального стану мікроциркуляторного русла у хворих на ПВ ДПК, поєднану із ХНБ. Це підтверджувалось низькими темпами редукції мікрогемоциркуляторних змін, тобто, у таких хворих зниження індексів КІ1, КІ2, КІ3 та КІзаг було, відповідно, 31,4%, 21,1%, 27,1% та 25,3% (у хворих на ПВ ДПК ці значення дорівнювали 42,3%, 28,1%, 36,1% та 33,6% відповідно; р<0,01 для КІ1, у всіх інших випадках р<0,001).

Наявність вищеозначених змін метаболічних, імунних та мікрогемоциркуляторних показників у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, вірогідно менша позитивна їх динаміка в умовах лікування засобами базисної терапії свідчили про збереження визначених до початку лікування клініко-патогенетичних особливостей формування означеної патології. Саме це підгрунтя дозволило нам запропонувати введення в лікувальний процес комбінації кверцетину та есенціальних фосфоліпідів, що надалі привело до більш суттєвих позитивних змін, ніж за умов лікування тільки засобами базисної терапії.

Так, у хворих, що додатково отримували комбінацію кверцетину та ЕФЛ, в показниках ПОЛ констатоване суттєве зниження проміжних (ДК) та кінцевого (МДА) продуктів ліпопероксидації - в 2,2 (р<0,001) та 1,9 (р<0,001) рази відповідно (в групі зіставлення приблизно в 1,4 рази, р<0,001), відбулося вірогідне підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту - СОД (р<0,05) та КТ (р<0,01), а також підвищення більше ніж утричі (з 2,02±0,13 до 6,73±0,25; р<0,001) антиокислювальної спроможності сироватки крові (в групі зіставлення - в 1,7 рази; р<0,001). Більш суттєвими були також зниження вмісту ЛтВ4 (в 2,8 раз) та ЛтС4 (в 3,8 рази; р<0,001 в обох випадках) порівняно з групою зіставлення (1,8 та 2,2 рази відповідно), що було свідченням суттєвого зниження синтезу біологічно активних речовин - лейкотрієнів -у хворих, які отримували комбіновану терапію.

Виявлені закономірності певною мірою стосувалися також і показників імунного статусу. При цьому, хворі на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, що отримували комбіновану терапію, мали більш значне підвищення абсолютного вмісту CD3+-клітин (з 0,95±0,03 Г/л до 1,35±0,15 Г/л, тобто підвищення в 1,4 рази (р<0,001), в групі зіставлення - лише в 1,1), вірогідно більшу динаміку підвищення відносного вмісту CD4+-клітин (в 1,5 рази, в групі зіставлення - в 1,1; р<0,001), імунорегуляторного індексу CD4/ CD8 (в 1,4 рази, в групі зіставлення - в 1,04; р<0,001), що також свідчило про ліквідацію зсувів з боку субпопуляційного складу клітинної ланки імунітету та відсутність ВІДС (в групі зіставлення мало місце його збереження). Окрім того, в динаміці лікування відмічено позитивний вплив комбінованого лікування на гуморальні показники імунітету. Відбувалось зниження (р<0,001) загального рівня ЦІК майже в 1,7 рази - з 3,18±0,11 г/л до 1,92±0,15 г/л (в групі зіставлення - лише у 1,3 рази (р<0,01) із суттєвою перевагою зниження найбільш патогенних середньомолекулярних (в 2,2 рази, в групі зіставлення- в 1,5 рази; р<0,001) та дрібномолекулярних (в 2,5 рази) фракцій (в 1,5 рази у хворих групи зіставлення; р<0,001). Підвищення відносного вмісту ЦІКвм у хворих основної групи (44,9±1,6%, або в 2,1 рази) було вірогідно вищим (у хворих групи зіставлення - 1,6; р<0,001). Динаміка вмісту сироваткових імуноглобулінів у хворих основної групи була вірогідною тільки стосовно збільшення вмісту IgG (в 1,4 рази; р<0,01), інші показники мали характер тенденції; у хворих групи зіставлення вірогідної динаміки в показниках сироваткових імуноглобулінів не знайдено. Імунологічні дослідження, таким чином, свідчили про наявність суттєвих позитивних змін у хворих, що отримували в лікуванні комбінацію ЕФЛ та кверцетину на відміну від хворих, які отримували тільки базисне лікування - у них зберігалися прояви ВІДС та виражені порушення з боку гуморальної ланки імунітету.

Необхідно підкреслити, що, поряд із наявністю більш суттєвих змін в показниках імунного статусу у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, що отримували додатково комбіноване лікування, більш значною була й динаміка змін вмісту цитокінів. При цьому, темпи зниження вмісту ФНПб були більш швидкими (в 2,7 рази; р<0,001), спостерігалася тенденція до зниження ІЛ-10 (у хворих базисної терапії спостерігалось підвищення ІЛ-10 в 1,4 рази).

На відміну від хворих з традиційним лікуванням, у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, зниження вираженості порушень мікрогемодинаміки та мікрогемоциркуляторного русла також була більш значною - в 1,8 рази (у хворих групи зіставлення - в 1,3 рази), тобто темпи функціонального відновлення мікрогемодинаміки та мікрогемоциркуляторного русла у хворих комбінованого лікуваня були більш швидкими - майже в 1,4 рази (р<0,001). При цьому, найбільш вираженою була динаміка зменшення показників КІ1 (майже у 2,6 рази; р<0,001) та КІ3 (майже у 2,1 рази; р<0,001), дещо меншою - КІ2 (більш ніж у 1,4 рази; р<0,001). Таким чином, використання в комплексній терапії хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, поряд із засобами базисної терапії, комбінації ЕФЛ і кверцетину, мало суттєвий вплив на відновлення ліпоперекисного гомеостазу (підвищення активності ферментів системи АОЗ, зниження активності ПОЛ), на зниження синтезу ліпоксигеназних похідних арахідонової кислоти (лейкотрієнів В4, С4), воно сприяло ліквідації дисбалансу про-/протизапальних інтерлейкінів (ФНПб, ІЛ-10); відбувалося відновлення клітинної ланки імунітету (нормалізація субпопуляційного складу та ліквідація імунодефіциту), оптимального стану гуморальної ланки імунітету (ліквідація дисімуноглобулінемії, відновлення оптимального складу ЦІК) і, при цьому, вказане супроводжувалось редукцією порушень на мікроциркуляторному рівні (зниження вираженості порушень на позасудинному, судинному та внутрішньосудинному рівнях).

Зазначимо, що до початку лікування хворі обох груп мали скарги на наявність абдомінального болю, більша частина хворих (майже 80%) вказувала на наявність кислого присмаку в роті, дві третини хворих мали відрижку. На час повторного амбулаторного дослідження абдомінальний біль мали 3,8% хворих основної та 7,5% хворих групи зіставлення, при цьому тривалість больового синдрому у хворих досліджуваних груп загалом була 5,4±0,6 днів (група зіставлення) і 3,9±0,5 днів (основна група), і, окрім того, у хворих основної групи в 2,4 рази рідшою була печія і в 3,9 рази відрижка; на порушення апетиту виказували 7,6% хворих групи традиційного лікування та 5,6% хворих, що отримували комбіноване лікування, а тривалість диспепсичного синдрому у хворих основної групи у цілому становила 10,8±0,7 днів (14,8±1,1 в групі зіставлення).

Треба зазначити, що спостереження за хворими на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ на протязі року свідчило про перевагу у загальному стані та аналізованих показниках саме у тих хворих, які поряд із засобами базисної терапії отримували комбінацію есенціальних фосфоліпідів та кверцетину.

Так, аналіз показників через 2 місяці після лікування продемонстрував суттєво менші значення проміжних (ДК - в 1,4 рази; р<0,001) та кінцевих (МДА - в 1,2 рази; р<0,05) показників ліпопероксидації у хворих, що отримували комбіновану терапію, підвищену 1,8 рази антиокислювальну спроможність сироватки крові (р<0,001), повну (на відміну від групи зіставлення) нормалізацію Т-субпопуляційного складу клітинної ланки імунітету з ліквідацією проявів імунодефіциту (збереження в групі базисного лікування), нормалізацію показників гуморального імунітету. Були суттєвими також і відмінності на мікроциркуляторному рівні - констатовано менше позасудинних порушень у 1,8 рази (р<0,05), у 1,2 раза - порушень на судинному рівні (р<0,01), майже у 1,6 раз - на внутрішньосудинному рівні (р<0,001), тобто, порівняно із хворими, що отримували тільки базисну терапію, темпи редукції позасудинних порушень були вищими більш, ніж у 2 рази, судинних - у 1,16 рази, а внутрішньосудинних - у 1,2 рази.

Зазначимо, що відновлений характер аналізованих показників гомеостатичних систем зберігався на протязі шести місяців від початку спостереження (до 5 місяців після лікування), після чого було констатовано тенденції і/або зміни з боку тих чи інших показників. Так, не дивлячись на певні переваги у порівнянні з групою базисного лікування на шостимісячний термін спостереження відбувалось зниження антиокислювальної спроможності сироватки крові з одночасним підвищенням процесів ПОЛ, почали відновлюватись порушення на рівні клітинного, гуморального імунітету, з'явились тенденції до погіршення показників, що відбивали стан мікрогемодинаміки та мікроциркуляторного русла, при цьому сумарні зсуви мали вірогідні розбіжності із даними на тримісячний термін спостереження (КІзаг; р<0,05), тобто, вказане свідчило про відновлення метаболічних, імунних та мікрогемоциркуляторних порушень. Проведений профілактичний курс терапії із застосуванням комплексу есенціальних фосфоліпідів і кверцетину дозволив нівеліювати відновлення вказаних порушень на загальний термін до 12 місяців від початку спостереження, довести ефективнісь запропонованого лікування, а отримані дані, загалом, стали підгрунтям для розробки і впровадження способу лікування хворих на ПВ ДПК в поєднанні із хронічним необструктивним бронхітом.

бронхіт імунітет дванадцятипалий необструктивний

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення актуальної наукової задачі - виявлення клініко-патогенетичних особливостей проявів ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, метаболічних, імунних, мікрогемоциркуляторних порушень у хворих з коморбідною патологією, розроблено ефективну схему лікування в комплексі з кверцетином та есенціальними фосфоліпідами.

1. Клінічний перебіг ПВ ДПК в поєднанні з ХНБ, за наявності НР-інфікованості, супроводжують диспепсичний і больовий синдроми, що зустрічаються у всіх обстежених, при цьому домінуючими ознаками диспепсичного синдрому є кислий присмак в роті, відрижка, печія; больовий синдром є вираженим у 58,4% випадків, при пальпації локальна болісність в пілородуоденальній зоні зустрічається в 69,6% випадків; рефлюкс-езофагіт виявляється в 21,6%, а дуоденогастральний рефлюкс - в 30,4% випадків.

2. Динаміка змін проміжних і кінцевих продуктів ліпопероксидації у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, свідчить про суттєву активацію процесів ПОЛ, що відбувається на тлі пригнічення ферментної (СОД, КТ) ланки системи антиоксидантного захисту і супроводжується вираженою активацією синтезу лейкотрієнів В4 та С4, причому останні мають виражений негативний зв'язок із низькою антиокислювальною спроможністю сироватки крові.

3. Порушення системи імунітету з боку клітинної ланки характерізується наявністю Т-лімфопенії, дисбаланса основних субпопуляцій Т-клітин із зниженням CD3/CD4, з боку гуморальної ланки - дисімуноглобулінемією, високим вмістом загальних ЦІК з переважанням у складі патогенних фракцій, а означене супроводжували високі рівні цитокінів - прозапального ФНПб, що мав позитивний зв'язок з ЛтВ4 та ЛтС4, та протизапального ІЛ-10; негативні зв'язки, знайдені у CD3, CD4, ЦІКзаг із активністю ПОЛ та низькою антиокислювальною спроможністю крові, свідчать про впливовість цих факторів на розвиток порушень саногенезу.

4. Значні зміни мікрогемоциркуляції у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, мають місце на всіх досліджених рівнях - позасудинних (КІ1), судинних (КІ2) та внутрішньосудинних (КІ3) й формують високі зміни загального індексу, а наявність зв'язків - негативного із низькою антиокислювальною спроможністю крові й позитивних з лейкотрієнами В4, С4, ЦІКзаг та ФНП свідчить про єдність цих факторів у механізмах формування патології.

5. Застосування загальноприйнятого лікування у хворих на ПВ ДПК, поєднаної з ХНБ, незважаючи на наявність позитивної динаміки, свідчить про суттєву затримку відновлення функціонального стану гомеостатичних систем - є значно активованим процес ПОЛ з низькою активністю ферментного захисту, антиокислювальною функцією крові та високим вмістом лейкотрієнів, зберігаються прояви імунодефіциту, високий вміст ЦІК та порушене співвідношення молекулярних фракцій, розвивається цитокіновий дисбаланс - наявна висока активність ФНПб в умовах активації ІЛ-10, зберігаються значні порушення мікрогемодинаміки і мікроциркуляторного русла; означені вище зміни у хворих коморбідною патологією в абсолютній більшості є значно вираженими порівняно із хворими на ПВ ДПК.

6. Застосування в комплексному лікуванні хворих на ПВ ДПК в поєднанні з ХНБ комбінації кверцетину та есенціальних фосфоліпідів сприяє відновленню ліпоперекисного гомеостазу, суттєвому зниженню вмісту ліпоксигеназних похідних (ЛтВ4, ЛтС4), корекції порушеної клітинної (з нормалізацією CD4/CD8), гуморальної ланок імунітета (зниження ЦІКзаг з нормалізацією співвідношень молекулярних фракцій), зниженню рівня ФНПб і ліквідації цитокінового дисбалансу, функціональному відновленню мікрогемодинаміки та мікроциркуляторного русла загалом (КІзаг), що, порівняно із хворими загальноприйнятого лікування, у цілому супроводжується скороченням на третину часу тривалості диспепсичного синдрому і зменшенням вдвічі випадків остатнього абдомінального болю.

7. Комплексна терапія хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ з використанням комбінації кверцетину і есенціальних фосфоліпідів дозволяє не тільки прискорити функціональне відновлення систем і покращення їх функції на протязі до 3 місяців, але й зберігати в стабільному статусі в терміни до 6 місяців; повторне призначення комбінації есенціальних фосфоліпідів та кверцетину зберігає результати лікування в терміни до року.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою оцінки стану хворого та прогнозування перебігу ПВ ДПК, що поєднана з ХНБ, поряд із загальноклінічними методами обстеженням необхідно двічі на рік визначати ступінь порушення антиокислювальної спроможності крові (Ф <12,5), вторинних імунних порушень клітинної (ІРІ <1,99) та гуморальної (ЦІКзаг >2,0) ланок з аналізом порушень мікроциркуляторного русла (КІзаг >3,06).

2. Для лікування хворих на ПВ ДПК, що поєднується з ХНБ, за умов наявності активації ліпопероксидації, пригнічення ферментної ланки системи антиоксидантного захисту та розвитку імунних порушень на рівні клітинної (вторинний імунодефіцит) і гуморальної (підвищення ЦІК з порушенням їх молекулярного складу) ланок, лікувальна програма на протязі 4 тижнів повинна включати кверцетин (2,0 г тричі на добу) в комбінації з есенціальними фосфоліпідами (600 мг тричі на добу).

3. Наявність негативних тенденцій в метаболічних, імунних та мікрогемоциркуляторних показниках у хворих на виразкову хворобу ДПК в поєднанні з ХНБ, за даними піврічних спостережень, потребує проведення на протязі 4 тижнів курса профілактичного лікування комбінацією кверцетину (2,0 г тричі на добу) з есенціальними фосфоліпідами (300 мг тричі на добу).

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Афанасьєвська М.С. Зміни імунних показників у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки в поєднанні з хронічним необструктивним брохнхітом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2005. - Вип. 6 (69). - С. 110-113.

2. Афанасьєвська М.С., Бурмак Ю.Г. Ефективність комбінованого застосування есенціальних фосфоліпідів та кверцетину у корекції метаболічних та мікрогемоциркуляторних порушень у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2006. - Вип. 6 (75). - С. 205-210. (Особисто дисертанткою проведено лікування хворих, оцінка ступеня порушення метаболічних показників та порівняльний аналіз отриманих результатів).

3. Афанасьевская М.С. Интенсивность перекисного окисления липидов и ее изменение в динамике лечения у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, № 3. - С. 7-8.

4. Бурмак Ю.Г., Афанасьевская М.С., Вольвич Т.С. Особенности и возможные пути коррекции иммунных, метаболических и микрогемоциркуляторных изменений у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Український морфологічний альманах. - 2007. - Т. 5, № 3. - С. 9-11. (Особисто дисертанткою проведено лікування хворих та порівняльний аналіз його результатів).

5. Afanasyevskaya M.S. The activity of antioxidant protection system and lipid peroxidation among patients with peptic ulcer in association with chronic bronchitis // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т. 10, № 3. С. 7-8.

6. Афанасьевская М.С. Изменения показателей гуморального иммунитета у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом в динамике лечения // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, № 4. - С. 15-16.

7. Афанасьевская М.С, Бурмак Ю.Г. Содержание лейкотриенов и динамика их изменения у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т. 10, № 4. - С. 10-11. (Особисто дисертанткою проведений аналіз радіоімунних тестів для виявлення і оцінки ступеня порушення метаболічних показників).

8. Афанасьевская М.С. Гемодинамические показатели и особенности микрогемоциркуляции у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Крымский терапевтический журнал - 2007. - Т. 2, № 2 (9). -- С. 67-68.

9. Бурмак Ю.Г., Афанасьевская М.С. Изменения некоторых показателей клеточного иммунитета и цитокинового профиля у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, № 5. - С. 29-31. (Особисто дисертанткою проведений аналіз імунологічних тестів для оцінки ступеня порушення цитокінового профілю).

10. Афанасьевская М.С., Бурмак Ю.Г. Особенности изменения некоторых показателей цитокинового профиля у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2007. - Т. 143, часть V. - С. 294-295. (Особисто дисертанткою проведений аналіз імунологічних тестів для виявлення і оцінки ступеня порушення цитокінового профілю).

11. Патент України на корисну модель №29408 МПК А61В1/273, А61В5/08, А61В6/00, А61К, А61Р1/00. Спосіб лікування хворих на пептичну виразку у сполученні з хронічним бронхітом з наявністю імунодефіцитних станів / Бурмак Ю.Г., Афанасьєвська М.С. - № u 200710681; Заявл. 27.09.2007; Опубл. 10.01.2008. - Бюл. №1.

12. Афанасьевская М.С., Белокобыльская Д.В., Труш В.В., Сосна Н.Ю. Интенсивность пероксидации липидов и ее изменение в процессе лечения больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом / Тези Всеукраїнської науково-практичної конференції «Морфологія і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону», м. Луганськ, 11-12 квітня 2007 // Український морфологічний альманах. - 2007. - Т. 5, № 2. - С. 91.

13. Афанасьевская М.С., Белокобыльская Д.В., Труш В.В., Сосна Н.Ю. Показатели гуморального иммунитета у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом в динамике лечения // Тези Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я», м. Луганськ, 14-16 травня 2007. - Луганськ, 2007.- С. 49.

АНОТАЦІЯ

Афанасьєвська М.С. Оптимізація лікування хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним необструктивним бронхітом в амбулаторних умовах

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. - внутрішні хвороби. Луганський державний медичний університет. Луганськ, 2008.

Робота присвячена клініко-патогенетичному обгрунтуванню раціональних підходів щодо підвищення ефективності лікування та медичної реабілітації хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ. Поряд із обов'язковим комплексним клінічним, лабораторним, інструментальним дослідженнями проведено біохімічне, імунологічне, імуноферментне, радіоімунне дослідження, а також вивчення показників мікроциркуляції та стану мікроциркуляторного русла. Проаналізовані характер виявлених метаболічних порушень, імунологічних та мікроциркуляторних змін. З'ясовано взаємозв'язок між показниками ліпоперекисного гомеостазу, ліпоксигеназними метаболітами арахідонової кислоти (ЛтВ4, ЛтС4), показниками клітинної та гуморальної ланок системного імунітету, прозапальними та протизапальними цитокінами (ФНП, ІЛ-10), показниками мікрогемодинаміки та стану мікроциркуляторного русла. Патогенетично обгрунтована доцільність використання в лікуванні хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХНБ, комбінації кверцетину та есенціальних фосфоліпідів, показано її ефективність щодо корекції порушень і відновлення функціонального стану досліджених гомеостатичних систем.