Нові малоінвазійні способи апендектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.346.2-089.87-089.81

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

НОВІ МАЛОІНВАЗІЙНІ СПОСОБИ АПЕНДЕКТОМІЇ

АЛТИН ІВАН ВАСИЛЬОВИЧ

Сімферополь - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ороховський Валентин Йосипович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, завідувач кафедри хірургії № 1, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Хацько Володимир Власович, професор кафедри факультетської хірургії Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України.

Захист відбудеться "22" квітня 2009 р., о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий "20" березня 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г.О. Мороз

Анотації

Алтин І.В. Нові малоінвазійні способи апендектомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України. - Сімферополь, 2009.

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі - поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих з апендицитом шляхом використання нових малоінвазійних операцій, що знижують травматичність, число післяопераційних ускладнень. Обгрунтування й оцінка розроблених втручань проведені на 102 трупах людей, в експерименті на 11 собаках. Клінічний розділ роботи виконаний на матеріалі 361 хворого з апендицитом. Використані: анатомічні, ангіографічні, гістологічні, рентгенологічні, клінічні, лабораторні, біохімічні, імунологічні, статистичні методи дослідження. На основі корекції голотопії сліпої кишки і червоподібного відростка розроблено новий й удосконалено відомі доступи при апендектомії, проведена порівняльна оцінка ефективності та ступеня травматичності нової і удосконалених операцій, виконаних відкритим і лапароскопічним способами, вивчено особливості загоєння ран, морфологічні зміни і кровопостачання тканин при запропонованих апендектоміях, знижено травматичність операцій, скорочено час втручання й число післяопераційних ускладнень на 7,53%. Це дозволяє дати запропонованим втручанням високу оцінку й рекомендувати їх для практичного використання. апендицит післяопераційний гістологічний

Ключові слова: апендектомія, малоінвазивні, лапароскопічні способи.

Алтын И.В. Новые малоинвазивные способы аппендэктомии.-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины. - Симферополь, 2009.

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме - улучшению результатов хирургического лечения больных с аппендицитом путем использования новых малоинвазивных операций, которые снижают травматичность, число послеоперационных осложнений. Обоснование и оценка разработанных вмешательств проведены на 102 трупах людей, в эксперименте на 11 собаках. Клинический раздел работы выполнен на материале 361 больного с аппендицитом: 154 - прооперированы новыми способами, 95 - усовершенствованным лапароскопическим методом с использованием нового аппарата Endo GIA Universal, 112-традиционным способом McBurney-Волковича-Дьяконова. Использованы: анатомические, ангиографические, гистологические, рентгенологические, клинические, лабораторные, биохимические, иммунологические, статистические методы исследования. Выявлено, что при выполнении новых способов аппендэктомии к операционной ране прилегает место соединения слепой кишки и червеобразного отростка. Это обеспечивает к ним наиболее короткий путь, сокращает время поиска, диагностического осмотра и выполнения вмешательства. Новый способ аппендэктомии с прошиванием и рассечением внутренней косой и поперечной мышц живота аппаратом GIA позволяет сделать доступ вдвое большего размера, обеспечивает надежный гемостаз, создает оптимальные условия для заживления ран с завершением регенераторных процессов в более ранние сроки, чем при косых разрезах с травматичным тупым расслаиванием мышц. Доступ удобен для ревизии и санации полости малого таза с выполнением симультанных операций. Сшивающие аппараты типа Endo GIA Universal расширяют показания к ЛА. Главным преимуществом ЛА является меньшая травматизация брюшной стенки, сведение к минимуму риска раневых осложнений, возможность полноценной ревизии брюшной полости. К недостаткам ЛА следует отнести высокую стоимость основного оборудования и расходных материалов. Данных недостатков лишены разработанные способы аппендэктомии, которые по основным показателям равноценны с ЛА и превосходят таковые при операции McBurney-Волковича-Дьяконова. Это также подтверждает изучение в динамике уровня С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (IL-6, ФНО-б), которые объективно оценивают степень травматичности операций, что позволяет рекомендовать их для практического использования.

Ключевые слова: аппендэктомия, малоинвазивные, лапароскопические способы.

Altin I.V. New minimal invasive ways of appendectomy. - Manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky MPH of Ukraine. - Donetsk, 2009.

Dissertation is devoted to an actual problem - the improvement of surgical treatment of patients with appendicitis by means of new minimal invasive operations, wich reduce the traumatic rate, the number of complications, ensure reliability. A technique of the above operations has been developed and tested on 102 human cadavers and 11 dogs. The clinical part of the work was done on 361 patients with appendicitis: 154 were operated on by the new techniques, 95 - by an improved laparoscopic method, 112 - by conventional McBurney-Volkovich-Dyakonov method. The traumatic rate of the operation and healing processes in the suture areas were evaluated by means of clinical, biochemical, roentgenologie, anatomic, histologic, angiographic and statistic methods. On the basis of correction of the holotopy of the caecum and the vermiform appendix, a new approach has been developed and the known ones have been perfected in appendicectomies, a comparative assessment of the efficacy and the extent of traumaticity of a new operation and the perfected ones performed by open and laparoscopic techniques has been made, the peculiarities of wound healing, morphological changes and tissue blood supply in the proposed appendicectomies have been studied, traumaticity of interferences has been diminished, the time of operations and the number of postoperative complications have been reduced by 7,53%. It allows to appreciate the proposed operations highly and recommend them to be put in practice.

Key words: appendectomy, minimal invasive, laparoscopic ways.

Перелік умовних скорочень

ІФА - імуноферментний аналіз

IL-6 - інтерлейкін - 6

ЛА - лапароскопічна апендектомія

СРБ - С-реактивний білок

ТА - традиційна апендектомія

ФНП-б - фактор некрозу пухлини

ЧВ - червоподібний відросток

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Минуле десятиліття ознаменувалося широким впровадженням у практику малоінвазійних способів операцій, у тому числі відео-ендоскопічної хірургії (Ю.І. Галлингер у співав., 1994; І.В. Федоров у співав., 1998; А.Ф. Дронов у співав., 2000; В.І. Ороховський, 2000; С.Ф. Кириакіді, 2001; В.В. Жебровський, 2005; В.Ю. Шаповалов, 2006). Нові медичні технології дозволяють виконувати більшість втручань високоефективно, з нанесенням мінімальної травми. У багатьох країнах лапароскопічні методики при операціях на жовчному міхурі, яєчниках, червоподібному відростку та інших органах використовуються сьогодні у 80-90% випадків (А.Ф. Ефименко, 2002; H.G. Ehlert у співав., 1998; I. Gastinger у співав., 1998).

Однак таке масове екстрене втручання, як апендектомія, у цей час не одержало загального визнання серед закордонних і вітчизняних авторів, що займаються ендоскопічними операціями. Наявні в літературі відомості про переваги і недоліки лапароскопічної апендектомії (ЛА) - суперечливі (H. Troidl у співав., 1993; H.P. Brusch, Th. Schiedeck 1997).

Однією із причин цього може бути те, що традиційна апендектомія сама по собі є малоінвазивною операцією (G. Zaniotto у спіав., 1995; J.B. Hansen у співав., 1996; K.P. Henle . у співав., 1996; C.D. Gerharz, H.E. Gabbert, 1997), що, на жаль, виконується сьогодні багатьма хірургами старими способами без обліку індивідуальних анатомічних особливостей, без тенденції зниження відсотка різних ускладнень (І.Л. Ротков, 1988; А.А. Гринберг у співав., 1998; І.П. Томашук, І.І. Томашук, 1998).

Тільки летальність при гострому апендициті становить 0,2-0,8 %, а при ускладнених формах - 4,3 - 5,8 % (А.Г. Гринцов у співав., 2001; А.Є. Борисов, 2002).

Випадкові ушкодження великих судин, внутрішніх органів, кровотечі й утворення гематом у результаті неадекватного гемостазу мають місце, особливо при лапароскопічних втручаннях, у 1,6 - 6,8 % пацієнтів (В.М. Wolfe у співав., 1991; N.J. Soper 1994; S. Barkhausen, 1998; E.P.M. Lorenz, 1998; L.D. Schreiber 1998; А. Werner, у співав.,2004).

Все це вказує на необхідність розробки нових операцій, удосконалення відомих втручань для лікування апендициту з їхнім всебічним обґрунтуванням (С.Г. Шаповальянц, М.Г. Храменков, 1996; І.В. Федоров, 1999; А. Pier, F. Gцtz, С. Bacher, 1993; В.М. Буценко, Л.І. Василенко, В.В. Целікова, 2003).

Вимагають ретроспективної оцінки результати виконання ЛА в порівнянні з новими та відомими способами відкритої апендектомії (Н. Becker, Т. Neufang, 1997; Н. Lippert у співав., 2002; J.D. Sturm у співав., 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького національного медичного університету ім. М. Горького "Нові підходи до лікування післяопераційних вентральних гриж", номер державної реєстрації: 0103U007875, шифр теми: ЦН 04.04.18.

Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з апендицитом шляхом використання нових і удосконалених малоінвазійних операцій, що знижують травматичність, кількість післяопераційних ускладнень.

Задачі дослідження.

1. Вивчити топографо-анатомічні особливості й кровопостачання передньобокової стінки живота, клубово-сліпокишкового відділу кишок з червоподібним відростком для оцінки й обґрунтування нового та удосконалених способів апендектомії.

2. Розробити й обґрунтувати новий малоінвазійний доступ до червоподібного відростка.

3. Вивчити особливості загоєння ран і морфологічні зміни тканин при виконанні нового та удосконаленого доступів для апендектомії.

4. Удосконалити техніку лапароскопічної апендектомії з застосуванням нового апарату Endo GIA Universal.

5. Розробити комплексний метод кількісної оцінки травматичності апендектомій на основі показників концентрації у крові хворих прозапальних цитокінів IL-6, ФНП-б і С-реактивного білка.

6. Оцінити клінічну ефективність, ступінь травматичності нового і удосконалених способів апендектомії шляхом вивчення в динаміці рівня С-реактивного білка і прозапальних цитокінів (IL6,ФНП-б).

Об'єкт дослідження - діагностика і лікування апендицита.

Предмет дослідження - оцінка ефективності методів оперативного лікування апендицита з розробкою хірургічних доступів і вивченням ступеня травматичності.

Методи дослідження - анатомічні, ангіографічні, гістологічні, клінічні, рентгенологічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена корекція голотопії сліпої кишки у дорослих і на цій основі розроблено малоінвазійний доступ для апендектомії, захищений деклараційним патентом України (№ 11216 U), що відрізняється від аналогів меншою травматичністю, більшою косметичністю, скорочує час операції й число післяопераційних ускладнень. На підставі анатомічних, експериментальних, біохімічних і клінічних досліджень проведена порівняльна оцінка ефективності, ступеня травматичності відомих і нового способів апендектомії, обґрунтовано практичне використання запропонованих операцій. Уперше вивчено особливості загоєння ран і морфологічні зміни тканин при виконанні нового і удосконалених малоінвазійних доступів до червоподібного відростка. Уперше, шляхом вивчення в динаміці у крові хворих рівня С-реактивного білка і прозапальних цитокінів (ІL-6, ФНО- б) оцінено ступінь травматичності досліджуваних способів апендектомії, розроблено комплексний метод кількісної оцінки травматичності операцій.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили вирішити цілий ряд практичних питань, що стосуються проблеми діагностики, визначення показань й оперативного лікування хворих з використанням нового і удосконалених малоінвазійних способів апендектомії. Отримані результати підтверджують можливість клінічного застосування розроблених доступів до червоподібного відростка, особливо при необхідності виконання симультанних втручань в області малого тазу. При цьому забезпечується можливість проведення операцій без розширення рани, з меншою травматичністю, скорочується час втручання, кількість післяопераційних ускладнень.

Матеріали дисертації впроваджені у навчально-педагогічний процес, практичну й наукову роботу кафедр хірургічних хвороб, анестезіології і реанімації стоматологічного факультету, факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна, госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського, оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертація виконана автором самостійно: проаналізовані актуальність і ступінь вивчення проблеми, розроблені мета і задачі дослідження, визначений методологічний підхід, згідно з яким проведені анатомічні, експериментальні, біохімічні й клінічні дослідження, включно самостійні операції; проведені аналіз, систематизація і статистична обробка одержаних результатів, розроблені головні положення дисертації, на основі яких обґрунтовані наукові висновки й практичні рекомендації. Дисертант брав участь у переважній більшості операцій.

У роботах, опублікованих зі співавторами, внесок дисертанта полягає в проведенні анатомічних, експериментальних, лабораторних і клінічних досліджень, аналізі матеріалу, узагальнені одержаних результатів. Фрагменти статей, що стосуються виконаних дисертантом досліджень, написані ним самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені, обговорені і схвалені на: обласному суспільстві хірургів (Донецьк, 2003); міжобласної науково-практичної конференції "Хірургія гепатопанкреатодуоденальної зони", присвяченої 80-річчю від дня народження з.д.н. УРСР, професора Греджева А.Ф. (Донецьк, 2003); на IV національному конгресі анатомів, гістологів і топографоанатомів України (Сімферополь-Алушта, 2006); на республіканській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазійної хірургії" (Тернопіль, 2006); другій республіканській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини"(Донецьк-Маріуполь, 2007); науково-практичної конференції "Сучасні діагностичні й лікувальні технології у хірургічній гастроентерології", присвяченої 110-річчю від дня народження професора Є.І. Захарова (Алушта, 2007).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 5 - у виданнях, затверджених ВАК України, 1 робота без співавторів. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід.

Зміст і структура дисертації. Робота викладена на 166 сторінках комп'ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, трьох глав власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 233 найменування, у тому числі 70 робіт авторів із країн СНД й 163 - країн далекого зарубіжжя. Текст ілюстрований 8 таблицями й 74 малюнками, які займають 27 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для рішення поставлених у роботі задач проведені секційні дослідження на 102 трупах дорослих людей різної статі й віку, експерименти на 11 тваринах (собаки) з дотриманням всіх біоетичних норм (висновок комісії з біоетики ДонНМУ протокол №5 від 30.05.08).Секційні дослідження й експерименти на собаках проводили на кафедрах оперативної хірургії з топографічною анатомією, судової медицини ДонНМУ ім. М. Горького та у морзі Донецької міської лікарні № 1. Клінічний розділ дисертації, заснований на аналізі апендектомій, виконаних у 361 хворого в клініках факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна, хірургічних хвороб, анестезіології і реанімації стоматологічного факультету, госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського з 2001 по 2007 роки. Загальні відомості проведених досліджень представлені в таблиці 1.

Таблиця 1 Загальні відомості проведених досліджень

№п/п	Досліджувані способи апендектомій	Операції на трупах людей	Операції на собаках	Операції на хворих
1.	Удосконалений косий змінний доступ для апендектомії	102	11	127
2.	Новий косий доступ для апендектомії			27
3.	Традиційний доступ McВur-ney-Волковича-Дьяконова		-	112
4.	Лапароскопічний спосіб апендектомії	-	-	95
	Усього	102	11	361

Для вивчення кровопостачання передньобокової стінки живота та клубово-сліпокишкового відділу кишок з червоподібним відростком здійснювали ін'єцювання судин спеціальними масами.

На трупах людей та в експерименті на тваринах прокладали досліджувані доступи (табл. 1).

Кожен розріз для вивчення його взаємини із судинами стінки живота й червоподібним відростком маркірувався трьома довгими голками.

Для цього також за згодою пацієнтів перед випискою зі стаціонару виконували пневмоірігоскопію. На лінію шкірного розрізу розташували свинцеву смужку, потім робили рентгенологічний знімок. Визначалося точне співвідношення сліпої кишки з лінією шкірного розрізу.

В експерименті спостерігали за собаками собаками до 2 місяців після операції. У призначений строк під внутрішньовенним знеболюванням здійснювали біопсію тканин області шва черевної стінки для гістологічного дослідження з фарбуванням препаратів гематоксилин-эозином і по ван Гизону.

У клініці з метою вивчення загального стану й виявлення супутньої патології обстежували хворих із застосуванням сучасних лабораторних, біохімічних і функціональних методик. Оцінка ступеня травматичності операцій проводилася на підставі вивчення динаміки зміни регуляторів і медіаторів запального процесу в тканинах хворого. Як маркери тканинного пошкодження використовували концентрації С-реактивного білка (СРБ), а також фактора імуномодуляторів - інтерлейкін-6 (IL-6), фактора некрозу пухлин б (ФНП-б). Концентрацію ФНП-б і IL-6 визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА). Одержані дані статистично обробляли методом малих виборок.

Результати дослідження та їх обговорення. При виконанні I варіанту запропонованого способу апендектомії розтин здійснювали від точки перетинання лінії, що з'єднує передні верхні ості обох клубових кісток, з перпендикуляром, проведеним до лінії, яка з'єднує верхню передню клубову ость і пупок на межі зовнішньої й середньої третини. Розріз довжиною 4-5 см проводили уздовж зазначеного перпендикуляра у напрямку малого тазу. Тупо розділяли за ходом волокон внутрішній косий й поперечний м'язи живота з наступним розсіченням поперечної фасції й очеревини.

При II варіанті нового способу апендектомії виконували пошаровий розтин довжиною 4 см паралельно паховій складці від точки перетинання лінії, що з'єднує мечоподібний відросток груднини із серединою пахової зв'язки, з горизонтальною лінією між передніми верхніми остями обох клубових кісток. Розводили краї розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота в поперечному напрямку. Надсікали перемізій внутрішнього косого м'яза живота у нижньому куті рани й зімкнутими браншами ножиць тупо розшаровували за ходом волокон м'язовий шар, що складається із внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. Розсікали поперечну фасцію до передочеревинної клітковини, у яку вводили браншу апарата GIA на необхідну довжину паралельно шкірній рані. Накладали другу браншу апарата на перемізій внутрішнього косого м'яза живота. Прошивали внутрішній косий та поперечний м'язи живота двома рядами скобок із розсіченням тканин між лініями прошивання, розтинали очеревину.

Лапароскопічні втручання виконувала бригада з трьох хірургів під загальним знеболюванням зі штучною вентиляцією легенів. Операцію проводили в положенні хворого на спині в позиції Тренделенбурга з піднятим ножним кінцем операційного столу на 15-200. Попередньо хворому в горизонтальному положенні створювали пневмоперитонеум вуглекислим газом. У трьох пацієнтів апендектомію робили після лапароскопічної холецистектомії, тому використали типове для цієї операції введення троакарів. Тільки при виконанні апендектомії лапароскоп переміщали з "умбілікального" в "эпігастральний" троакар. В інших випадках використовували три точки введення троакарів: "параумбілікальну" - 12-мм-троакар (Т 1), по середньоключичній лінії праворуч на 5 см нижче реберної дуги - 12-мм-троакар (Т 3), у лівій клубовій області (точка Монроя - контралатеральна точці Мак-Бурнея) - 12-мм-троакар (Т 2).

В чотирьох випадках троакар Т 3 також проводили в лівій клубовій області, на 5 см нижче троакара Т 2. Даний операційний доступ для ЛА також рекомендує S. Barkhausen із співав. (1998).

У трьох хворих троакар Т 2 проводили над лобком. Останнє, на думку С.Ф. Кириакіді (2001), О.Ф. Дронова зі співав. (2000), забезпечує гарний косметичний ефект і дозволяє підходити робочим інструментом до сліпої кишки знизу, з боку брижі апендикса, що полегшує його мобілізацію. Лапароскоп розміщався в "умбілікальному" троакарі. Здійснювали діагностичний огляд черевної порожнини. Виявлений червоподібний відросток захоплювали за верхівку атравматичним затискачем, уведеним через робочий троакар Т 3, і розтягували, брижу з судинами коагулювали. Цю методику з метою профілактики утворення коагуляційного струпа й можливого формування абсцесу не можна застосовувати при наявності значного масиву тканини. У такій ситуації брижу краще пересікати між накладеними титановими кліпсами. На це також указують у своїх роботах A. Jain із співав. (1995), H.I. Tan із співав. (1995), С.Ф. Кириакіді (2001). Цей етап операції виконували швидше й з більшою надійністю при використанні нового апарату Endo GIA Universal, уведеного через троакар Т 2.

В восьми випадках на основу червоподібного відростка накладали дві петлі Редера з відстанню між ними 5-7 мм, або по дві пари титанових кліпс (91 спостереження). Останній спосіб широко використовує S. Barkhausen зі співав. (1998), В.Ю. Шаповалов (2006), які вважають його надійним і безпечним. Однак В.О. Шапринський, І.П. Мельник (2006) вважають методику неефективною при товщині червоподібного відростка понад 7-8 мм. Апендикс між лігатурами або кліпсами перетинали.

Швидше й зручніше апендектомія здійснювалась за допомогою нового апарату Endo GIA Universal. Інструмент накладався на основу червоподібного відростка з мінімальним захопленням ніжної стінки сліпої кишки в межах здорових тканин. Апарат, заряджений білою судинною касетою, прошивав тканини двома рядами скобок з одночасним їх розсіченням між лініями прошива. Схожу оперативну техніку з застосуванням апарата Endo GIA-30 використовували L.D. Schreiber зі співав. (1998); J.D. Sturm зі співав. (2004). Особливо апаратна апендектомія показана в ситуаціях, коли є обґрунтована необхідність скоротити час операції (важка супутня патологія, вагітність і т.п.), і при наявності деструктивних змін основи апендикса, що вимагає зробити резекцію частини купола сліпої кишки. Таким чином, застосування апаратів Endo GIA Universal, Endo GIA-30 розширює показання до лапароскопічної апендектомії. Такої ж думки дотримуються багато авторів (L.D. Schreiber зі співав.; С.Ф Кириакіді, 2001; А. Werner зі співав., 2004; J.D. Sturm зі співав., 2004).

Дезінфекція кукси червоподібного відростка й механічного шва проводилася полівідон-йод-тупфером або хлоргексидіном.

Апендикс витягали із черевної порожнини через 12 мм троакари Т 2 або Т 3. Здійснювали промивання черевної порожнини 1000 мл. фізраствору.

Дренування черевної порожнини здійснювали через 5 мм троакар Т 3 у випадках деструктивних форм апендициту й при наявності випоту.

Найбільшу небезпеку випадкового розсічення при формуванні доступу до червоподібного відростка має нижня надчеревна артерія (А.К. Ревской зі співав., 2000). Вона, за даними В.В. Кованова (1995), О.І. Свиридова (2001), є самою великою гілкою зовнішньої клубової артерії й відходить від неї на 3,8 - 4,6 см латерально від рівня лобкового горбка.

Це підтверджують також наші дослідження. В 17% випадків a. epigastrica inferior на 1,5 - 3,7 см вище рівня свого формування може віддавати поверхневу надчеревну артерію діаметром 1,2 - 2,2 мм. Додаткова гілка останньої діаметром 0,8 - 1,4 мм може зустрічатися в 11% випадків.

У початковому своєму відділі нижня надчеревна артерія розташовується в ізольованому фасціальному футлярі у передочеревинної клітковині, під внутрішньочеревною фасцією, донизу від перехідної складки очеревини. У цьому відділі судина рясно анастомозує з однойменною артерією протилежної сторони (діаметр колатералей - 1,2 - 1,8 мм). Даний факт відзначений також у роботах G. Taylor, J. Boyd (1984). Наявність перехресних анастомозів, на думку авторів, забезпечується перфорантними судинами, що прободають передню стінку піхви прямого м'яза живота, утворюючи в підшкірно-жировій клітковині й властиво шкірі відповідні судинні мережі. Це ж підтвердили дослідження H. Frick, R. Baumeister (1988), що виявили три типи перфорантних судин. Від a. epigastrica inferior може формуватися колатеральна міжклубова артерія й судини м'яза, що піднімає яєчко, або артерії круглої зв'язки матки. Вони проходять у паховий канал і рясно анастомозують або з яєчковою артерією, або з артерією сім'явиносної протоки, зовнішніми статевими судинами. У 34% випадків відзначаються виражені анастомози нижньої надчеревної артерії з пупковою артерією діаметром 0,8 - 1,5мм. Потім нижня надчеревна артерія йде вгору й у зовнішнього краю прямого м'яза живота проходить у єдиному фасціальному футлярі з однойменними венами, рясно анастомозуя з верхньою надчеревною, клубово-поперековою, глибокою гілкою, що огинає клубову кістку, з поперековими й нижніми міжреберними артеріями. Дані судинні колатералі відзначені у всіх шарах передньої черевної стінки.

При виконанні традиційного розрізу McBurney-Волковича-Дьяконова й розроблених нами доступів у рані лігували гілки правої поверхневої надчеревної артерії, що анастомозувала із правими судинами, що огинають клубову кістку, і із правою нижньою надчеревною артерією. Остання відходила від правої зовнішньої клубової артерії нижче пахової зв'язки й у складі латеральної складки очеревини проходила до пупка. Розташовуючись у межах пахової області в передочеревинній клітковині, вона проходила в більшості випадків (92%) на 1-2 см медіально від середини пахової зв'язки до зовнішнього краю прямого м'яза живота під кутом 450-900. У восьми трупів людей (8%) цей кут склав 400-450. При останньому варіанті топографії нижні надчеревні судини можуть попадати в зону запропонованих доступів і троакарних проколів, але можуть при виявленні легко зміщатися убік.

Діаметр нижньої надчеревної артерії варіював від 2,7 до 4,5 мм.

Розміри створеного отвору в черевну порожнину при виконанні косого змінного розрізу по McBurney-Волковичу-Дьяконову при помірному розтяганні гачками країв рани були наступними. На трупах людей ширина й висота доступу склали відповідно 2,5±0,6 см й 2,6±0,5 см, площа - 7,7±0,3 см 2. В умовах розсічення живих тканин за рахунок їхнього кровонаповнення (операції в клініці й в експерименті на тваринах) розміри доступу були трохи меншими. Ширина й висота розрізу були рівні 2,2±0,4 см й 2,3±0,6 см, площа - 7,2±0,5 см 2.

Розміри удосконаленого косого змінного доступу (1-й варіант) на секційному матеріалі й в умовах живих тканин майже повністю відповідали даним розрізу по McBurney-Волковичу-Дьяконову. Однак розсічення шкіри в межах 4-5 см вимагало більших зусиль при розтяганні країв рани, що може наносити більшу травму.

При виконанні нового косого розрізу (2-й варіант) з використанням апарата GIA розміри доступу були вдвічі більшими. На трупах людей ширина й висота доступу склали відповідно 4,6±0,5 см й 3,8±0,4 см, площа - 15,2±0,8 см 2. При операціях у клініці ширина й висота доступу були рівні відповідно 4,5±0,4 см й 4,5±0,5 см, площа - 14,9±1,1 см 2.

Таким чином, при аналізі анатомо-клінічного матеріалу виявилися недоліки традиційного розрізу по McBurney-Волковичу-Дьяконову.

Обмежений розмір доступу до органів черевної порожнини утрудняв їхній пошук й огляд. Надмірне розтягання країв рани гачками Фарабефа травмувало тканини й могло сприяти нагноєнню. Це ускладнення мало місце в 8,33 % випадків. Розріз не забезпечував найбільш короткого доступу до місця з'єднання сліпої кишки й червоподібного відростка й відповідав висхідній ободовій кишки. Проекція основи апендикса на шкіру в 90% випадків розташовувалася на 5 - 9 см нижче традиційного доступу. З цієї причини хірурги змушені при пошуку сліпої кишки й червоподібного відростка додатково травмувати тканини за рахунок продовження часу виконання операції. Це змусило у двох випадках розширити рани для виконання симультанних операцій на яєчнику. Крім цього, традиційний доступ по McBurney-Волковичу-Дьяконову був недостатньо косметичним через високе розташування післяопераційного рубця.

При виконанні I варіанту удосконаленого способу апендектомії також виявилися деякі його недоліки: обмеженість доступу до органів черевної порожнини (площа отвору - 7,6±0,3 см 2) і виникнення труднощів під час їхнього огляду. Тупе розшарування волокон внутрішнього косого й поперечного м'язів живота, надмірне розтягування країв рани гачками травмувало тканини, привело до загибелі й атрофії м'язових волокон з розростанням сполучної тканини, що привело до виникнення нагноєння в одного пацієнта. Практичне виконання доступу в більшості випадків супроводжувалося помилками в розрахунку лінії розрізу шкіри через нечітке визначення його напрямку, що приводило до виникнення різних варіантів розташування отвору стосовно сліпої кишки й апендикса, до яких в 32% випадків не забезпечувався найкоротший шлях.

При виконанні другого варіанта нового способу апендектомії в більшості випадків (79%) до операційної рани прилягало місце з'єднання сліпої кишки й червоподібного відростка, що забезпечувало до них найкоротший шлях, скоротило час пошуку, діагностичного огляду й виконання втручання, знизило травматичність операції. Цьому сприяло прошивання внутрішнього косого й поперечного м'язів живота паралельно шкірній рані з розсіченням тканин між лініями шву, що дозволяло зробити доступ удвічі більшого розміру, забезпечувало надійний гемостаз, крайову фіксацію м'язових волокон із з'єднанням їх без разволокнення й прорізання лігатур.

Для об'єктивної оцінки нових доступів вивчили процеси загоєння рани черевної стінки в експерименті на собаках. За вищеописаною методикою, спочатку прокладали перший варіант доступу до червоподібного відростка в лівої клубовопахвинної області, потім виконували другий варіант доступу праворуч. Це дозволило зрівняти процеси регенерації тканин при проведенні косого змінного розрізу з тупим розшаровуванням внутрішнього косого й поперечного м'язів (1-й варіант доступу) з косим розсіченням м'язів апаратом GIA (2-й варіант доступу).

Вивчення процесу загоєння рани передньої черевної стінки при виконанні нових способів аппендэктомии виявило наступне.

У першу добу після втручання частина дрібних судин в області швів ушкоджена й тромбована, вони розширені, з явищами вираженого стазу. У судинній стінці виражене збільшення кількості ендотеліоцитів і різке їхнє набрякання. Навколо судин має місце периваскулярний набряк. Пучки колагенових волокон апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота й ендомізія - набрякли. М'язові волокна при виконанні як першого, так і другого варіантів доступу, перебувають у стані набрякання, ядра їх збільшені в розмірах, саркоплазма гомогенна. При тупому розшаруванні внутрішнього косого й поперечного м'язів живота процеси набрякання міофібрил виражені більшою мірою.

На 2-3 добу після операції збільшувалася проникність стінки судин, у результаті чого чітко виявлявся інтерстіціальний набряк. Останній найбільш виражений у м'язовій тканині, яка піддається розшаруванню при прокладанні доступу. У більшій частині м'язових волокон сарколема стовщена, ядра пікнотизировані, саркоплазма гомогенізирована. Місцями зустрічаються поліморфоклітинні інфільтрати більших розмірів.

На 5 добу після операції перераховані вище зміни наростали. М'язові волокна в області швів і прилягаючих ділянок піддалися глибоким дистрофічним змінам і лізису. Між зміненими й загиблими м'язовими волокнами з'являлися клітинні елементи типу фібробластів, предколагенові й тонкі колагенові волокна, що вказувало на початок процесу склерозування. Гістологічні дослідження матеріалу, отриманого при виконанні розробленого нами доступу із прошиванням і розсіченням внутрішнього косого й поперечного м'язів живота апаратом GIA, показало, що характер змін, їх динаміка подібні перетворенням при тупому розшаровуванні цих м'язів. Однак глибина даних змін й охоплення ними структур при використанні другого варіанта нового способу апендектомії виражені в меншому ступені, що свідчить про меншу травму. Відбудовні процеси при використанні апарата GIA завершувалися через 10-14 днів після втручання з формуванням тонкої капсули з сполучної тканини навколо титанових скобок.

У ці ж строки при формуванні доступу з тупим розшаруванням м'язів було характерно наростання інтерстиціального набряку, збільшення числа лізованих м'язових волокон. У новоствореній сполучній тканині пучки колагенових волокон розсунуті рідиною й здобували різко звитой хід. Визначалася наявність не тільки великої кількості зрілих колагенових, але й еластичних волокон. У прошарках сполучної тканини збільшувалася кількість судин, мікроциркуляторного русла в стані дилятації. У судинах великого калібру спостерігалося набрякання стінки, набряк ендотеліоцитів, відшаровування деяких з них від базальної мембрани.

25-60 днів після втручання характеризувалися значно меншою виразністю перерахованих вище змін, їхньою порівняльною ідентичністю при використанні першого й другого варіантів запропонованих способів апендектомії. У цей період спадав набряк сполучної тканини, зменшувалася проникність стінки судин. При тупому розшаровуванні м'язових волокон спостерігалося їх часткове відновлення, але цей процес протікав в'яло. Між м'язовими пучками перебувала велика кількість волокнистих структур сполучної тканини, головним чином - еластичних. Відзначалася диференціація м'язових волокон, заміщення лізованих м'язових ділянок сполучною тканиною, формування рубця.

Таким чином, проведені морфологічні дослідження дозволяють затверджувати, що при використанні другого варіанту оперативного доступу для апендектомії із прошиванням і розсіченням м'язів апаратом GIA регенераторні процеси завершуються набагато раніше (до 10-14 доби), ніж при тупому розшаровуванні м'язів у процесі виконання доступу до сліпої кишки й червоподібного відростка. М'язові волокна в області рани не піддаються важким дистрофічним змінам і не відбувається заміщення їх грубою сполучною тканиною, чим забезпечується загоєння без утворення інфільтратів і нагноєння.

Частота внутрішньочеревних кровотеч при апендектомії внаслідок дефектів оперативної техніки досягає 0,6 - 0,8 % (S. Barkhausen зі співав., 1998; Н. Lippert, 1998, 2002; J.H. Schreiber 1998). Профілактика цих ускладнень, особливо при виконанні малоінвазійних способів, вимагає вивчення варіантів кровопостачання червоподібного відростка й сліпої кишки (В.М. Вечорко зі співав., 1994; S.P. Guidry, G.V. Poole, 1994; В.І. Ороховский зі співав., 1994, 1996).

З метою запобігання кровотеч, розвитку осередкових некрозів стінки кишки після апендектомії нами проведено препарування й ангіографія судин ілеоцекальної зони.

При аналізі матеріалу з'ясувалося, що на більшості препаратів артерія червоподібного відростка відходила від клубово-ободової артерії, або від її гілок. У ряді випадків вона починалася від передньої або від задньої сліпокишечної артерії. Апендикулярна артерія, що бере початок від передньої сліпокишкової судини, розташовувалася в складці спереду клубової кишки й шла до основи брижі відростка. В інших випадках незалежно від свого початку вона перебувала за клубовой кишкою й входила безпосередньо в брижу відростка.

Варіант відходження червоподібної артерії від передньої сліпо кишкової артерії має практичне значення, оскільки судина й брижа відростка, розташовуючись спереду клубової кишки, можуть бути кліпіровані медіально й вище ілеоцекального кута з ризиком залучення інших судин.

На багатьох препаратах a. appendicularis йшла уздовж відростка від його основи, віддаючи сегментарні гілочки.

Перед вступом під серозну оболонку апендикса судини ділилися на передні й задні гілочки, які прободали м'язову оболонку й у підслизовому шарі формували густу мережу, що посилає судини у слизову основу й у зворотньому напрямку - до м'язів і серозної оболонки.

Внутрішньостіночні судини одного сегмента встановлювали зв'язок з гілками іншого сегмента, у результаті чого формувалася густа мережа судинних анастомозів. Крім цього виявлялися судинні зв'язки на рівні серозної оболонки й брижі. Тут у всіх випадках добре виявлялася крупнопетляста мережа II, III, і IV порядків. Цим забезпечувалося рівномірне кровопостачання всього червоподібного відростка. Нами на 10 препаратах були виключені сегментарні судини зі збереженням тільки артерій верхівки й основи відростка. У всіх випадках контрастна маса рівномірно заповнила всі інтраорганні судини червоподібного відростка. Це свідчить про те, що сегментарних порушень васкуляризації при закупорці сегментарних артерій в апендиксі практично не буває.

У ряді випадків, поряд з основною артерією були додаткові 1 - 2 гілочки, що йдуть від задньої сліпокишкової або висхідної ободової артерії.

При наявності додаткових гілок територія васкуляризації основної судини зміщалася в дистальному напрямку, а основа червоподібного відростка кровопостачалась за рахунок додаткових артерій.

На частині препаратів а. appendicularis підходила до його середині й потім ділилася на проксимальні й дистальні гілочки, які, розташовуючись уздовж органа, посилали до нього дрібні гілки.

Рідко, при заочеревному розташуванні червоподібного відростка, його судини були представлені декількома гілками, що беруть початок від висхідної ободової артерії. Такий тип васкуляризації апендикса може приховувати небезпеку виникнення кровотечі при його мобілізації, тому що не всі артерії, що підходять до відростка, виявляються й лігуються.

Стосуючись зв'язку артерій червоподібного відростка з судинами інших органів, слід зазначити, що вони здійснюються, в основному, у основі апендикса, у складках очеревини. Нерідко підочеревинно розташована гілка сліпокишкової артерії вступала в брижу відростка й ділилася там на порядкові стволики, анастомозуя з судинами органу. Ці анастомози також можуть стати причиною кровотечі, якщо не буде перев'язана пристіночна гілка очеревини. Причиною кровотечі можуть бути й гілки апендикулярної артерії, які відокремлюються поблизу від її початку, у основи червоподібного відростка. Ці гілки можуть бути непоміченими при перев'язці брижі. Відокремлюючи апендикс, хірург може не звернути увагу на наявність у його основи плінчатих перемичок, у яких проходять досить великі гілки апендикулярної артерії.

Таким чином, особливості васкуляризації червоподібного відростка мають важливе практичне значення. Особливо становлять інтерес варіанти розташування, ходи й розгалуження апендикулярної артерії і її зв'язок з судинами сліпої кишки. Заслуговує на увагу наявність декількох самостійних артерій замість одного стовбура при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка, проходження артерії спереду клубової кишки, перехід передньої сліпокишкової артерії в брижі апендикса, високий розподіл а. appendicularis і пристіночне розташування її гілок.

У клінічній частині роботи групи хворих були, приблизно, рівноцінні за віком, статтю й ступеню запалення червоподібного відростка.

Провідною скаргою при надходженні в стаціонар у більшості хворих (99,3%) був біль у животі. Постійний характер вона носила в 99,3%, схваткоподібний - в 0,7% пацієнтів. Тільки одна хвора скарг на болі в черевній порожнині не пред'являла. Болі у правої клубової області, поряд з іншими позитивними симптомами, були виявлені при об'єктивному дослідженні. Локалізація болю була наступною: у правої клубової області - у всіх пацієнтів, у сполученні з надлобковою областю праворуч - в 19,7% випадків, у сполученні з епігастральною областю - в 0,7% хворих.

Нудота відзначена в 20,4% випадків, у сполученні із блювотою - в 3,2% пацієнтів. Понос відзначено у 3,2% хворих.

При пальпації болі у правої клубової області були виявлені у всіх хворих. З них у сполученні з надлобковою областю праворуч - в 19,7% пацієнтів. Об'єктивне дослідження містило в собі виявлення симптомів, характерних для гострого апендициту.

Симптом Волковича-Кохера виявлявся в 46,8% випадків, симптом Образцова - в 86,9% хворих, симптом Воскресенського - в 20,4% випадків, симптом Ситковського - в 52,6% пацієнтів.

М'язова напруга в правої клубової області встановлена у всіх хворих. В 9,5% випадків вона сполучалася з напругою м'язів у надлобковій області праворуч. Всі хворі оперовані в невідкладному порядку відразу ж після госпіталізації, проведених лабораторних досліджень, що підтверджують діагноз. Втручання у всіх хворих виконувалося під загальним знеболюванням.

При аналізі клінічного матеріалу виявилися недоліки традиційного розрізу по McBurney-Волковичу-Дьяконову. Обмежений розмір доступу до органів черевної порожнини утрудняв їхній пошук й огляд. Надмірне розтягання країв рани гачками Фарабефа травмувало тканини й сприяло виникненню нагноєння. Це ускладнення мало місце в 8,33 % випадків, що підтверджується даними багатьох авторів, що спостерігали нагноєння при ТА в 11,52 - 14% хворих (Barkhausen S. зі співав., 1998; Дронов А.Ф. зі співав., 2000; Кириакіді С.Ф., 2001; Шаповалов В.Ю., 2006).

Розріз не забезпечував найбільш короткого доступу до місця з'єднання сліпої кишки й червоподібного відростка й відповідав висхідному відділу ободової кишки. Проекція основи апендикса на шкіру в 90% випадків розташовувалася на 5 - 9 см нижче традиційного доступу.

Це зажадало також у двох випадках розширення рани для виконання симультанних операцій на яєчнику.

При виконанні першого варіанта нового способу апендектомії з тупим розшаровуванням внутрішнього косого й поперечного м'язів живота нагноєння рани спостерігалося тільки в одного хворого (0,8%).

Нові способи апендектомії дозволили виконати симультанні операції на яєчнику у 17 жінок без додаткового розширення доступу.

Тривалість запропонованих способів операції склала (43±6) хв. Пацієнти перебували в стаціонарі (5,2±1,2) доби.

Традиційна апендектомія по McBurney-Волковичу-Дьяконову виконувалась (49±11) хв. Перебування в стаціонарі склало (5,8±1,5)доби.

Тривалість лапароскопічної апендектомії склала (50±9) хв., конверсійної - (75±11) хв. Тривалість лікування хворого в стаціонарі була (4,1±1,4) доби.

Тільки в одного пацієнта (1,05%) у післяопераційному періоді сформувався абсцес черевної порожнини в зоні коагуляційного струпа брижі червоподібного відростка при гангренозному апендициті.

Інших ускладнень і випадків летального результату не було.

Таким чином, головною перевагою лапароскопічної апендектомії є менша травматизація черевної стінки, скорочення до мінімуму ризику раневих ускладнень, можливість повноцінної ревізії черевної порожнини. Операція найбільш показана пацієнтам з ожирінням, цукровим діабетом, вагітністю. До недоліків лапароскопічної апендектомії варто віднести високу вартість основного встаткування й видаткових матеріалів, особливі вимоги до операційної бригади, необхідність застосування загального знеболювання й більшу трудомісткість.

Даних недоліків позбавлені розроблені малоінвазійні способи видалення червоподібного відростка, які за основними показниками рівноцінні з лапароскопічною апендектомією і перевершують такі при операції McBurney-Волковича-Дьяконова.

Так, тривалість втручання скоротилось на 6-10 хвилин, число післяопераційних ускладнень знизилось на 7,53%.

Це об'єктивно підтвердив спосіб оцінки ступеня травматичності виконаних операцій у 32 хворих з гострим апендицитом на основі клінічних, біохімічних та імунологічних досліджень, запропонованих в роботах А.И. Гордиенко у співав. (2003) та Абдула Вали (2006).

Вираженість біологічної травми оцінювали за цитокіновою секрецією (IL-6, ФНП-б). С-реактивний білок використовувався як індикатор неспецифічного запалення. Імунна активність на операційну травму оцінювалася на підставі аналізів венозної крові безпосередньо перед втручанням, через 24 години і через 72 години після операції.

Хворі після лапароскопічних та запропонованих малоінвазивних способів апендектомії вже через 12 годин порівняно легко піднімалися з ліжка й практично не відчували болю в зоні операції.

Після традиційної операції McBurney-Волковича-Дьяконова больовий синдром був виражений на протязі 36-48 годин.

Дані, одержані нами по СРБ і цитокінам ФНП-б, IL-6 показують, що операційна травма викликає значну запальну реакцію після всіх виконаних способів апендектомії (таблиця 2).

Однак через добу після втручання концентрація прозапальних маркерів мала тенденцію до збільшення у пацієнтів після апендектомії McBurney-Волковича-Дьяконова. Так, вміст СРБ у цих хворих зростав в 1,8 рази, ФНП-б - в 3,3 рази, IL-6 - в 3 рази в порівнянні з рівнем цих показників до операції. Вказані показники були трохи нижче після використання I та II варіантів нових малоінвазивних доступів (вміст СРБ зростав в 1,7 рази, ФНП-б - відповідно в 2,3 і 2 рази, IL-6 відповідно в 2,6 и 1,6 рази) і наближались до їх мінімального відхилення після лапароскопічних апендектомій (вміст СРБ зростав в 1,6 рази, ФНП-б - в 2 рази, IL-6 - в 2 рази). При цьому середні рівні СРБ, ФНП-б, IL-6 у крові хворих до операції не перевищували однойменні показники для контрольної групи практично здорових осіб (р<0,05). На 3 добу після втручання рівень прозапальних маркерів мав тенденцію до подальшого зниження. Але тільки після лапароскопічних апендектомій і використання II варіанту малоінвазивного доступу було відмічено зниження концентрації СРБ, ФНП-б, IL-6 в крові практично до доопераційних значень (р>0,05). У той же час рівні СРБ, ФНО-б і IL-6 при виконанні косих змінних доступів (удосконаленого малоінвазивного і традиційного McBurney-Волковича-Дьяконова) хоч і знизилися в порівнянні із значеннями цих показників в 1 добу після операції, проте щодо контрольних значень їх вміст продовжував залишатися підвищеним, що може вказувати на більш вищий ступінь травматичності, пов'язаний з більшою травматизацією тканин при тупому розшаруванні внутрішнього косого і поперечного м'язів живота та дією в умовах недостатнього доступу.

Таблиця 2 Динаміка змін показників рівня СРБ, ФНП-б и IL-6 при виконанні у хворих різних способів апендектомій

Способи апендектомій і терміни досліджень	С-реактивний білок мкг/мл	Цитокін ФНП-б, пкг/мл	Цитокін IL-6, пкг/мл
Лапароскопічні апендектомії (n=8) До операції 1 доба після операції 3 доби після операції	9,6±1,2 16,2±1,7 10,8±1,5	1,2±0,2 2,5±0,4 1,5±0,5	1,4±0,2 2,8±0,3 1,7±0,1
Апендектомії з новим косим змінним доступом, 1-й варіант (n=8) До операції 1 доба після операції 3 доби після операції	9,9±1,4 17,3±0,9 15,8±1,4	1,3±0,1 3,0±0,3 1,9±0,6	1,3±0,1 3,4±0,5 2,1±0,4
Апендектомії з новим косим доступом, 2-й варіант (n=8) До операції 1 доба після операції 3 доби після операції	9,8±1,3 17,0±1,2 12,5±2,2	1,1±0,4 2,3±0,3 1,4±0,5	1,4±0,3 2,8±0,1 1,7±0,4
Операція McBurney-Волковича-Дьяконова (n=8) До операції 1 доба після операції 3 доби після операції Контрольна група, n=8	10,3±1,1 18,9±0,6 17,1±1,8 9,8±1,6	1,0±0,3 3,3±0,9 1,9±0,7 1,1±0,4	1,2±0,3 3,6±0,5 2,1±0,2 1,1±0,2

Удосконалений комплексний метод кількісної оцінки травматичності операцій на основі біохімічних показників крові об'єктивно підтвердив переваги ЛА, I і II варіантів запропонованих втручань, при виконанні яких, у порівнянні з традиційним способом McBurney-Волковича-Дьяконова, травматичність знизилась відповідно на 14,7 %, 8,7 %, 10,0 %. Розрахунки проводили з прийняттям біохімічних показників до операції за 100 %. Перша доба після операції - є найкращий термін для кількісної оцінки травматичності втручань, коли вже немає впливу наркозу.

Висновки

1. В дисертаційній роботі розроблено і науково обґрунтовані новий і удосконалені малоінвазійні косметичні способи апендектомії, які зменшили травматичність і знизили кількість післяопераційних ускладнень.

...