Нейрохірургічне лікування хворих на дитячий церебральний параліч

Протягом 10-12 діб спостереження відзначається регенерація відростків, висока міграційна та проліферативна активність нейрогенних клітин з ознаками їх диференціювання у протоплазматичні форми. Період адаптації до умов культивування клітин короткий, оскільки прояви міграції та регенерація їх відростків виявляли вже на 1 добу.

Більшість експлантатів ЕМТ від 7-тижневих ембріонів людини виявляють меншу активність росту, на що вказує довший (3-4 доби) період адаптації експлантатів до умов культивування. При цьому багато експлантатів ЕМТ «оголені», без міграції нейрогенних клітин. Лише у третині експлантатів на 4-5 добу культивування виявляли початкові ознаки крайового розпластування і виселення окремих нейрогенних клітин з короткими конусоподібними відростками. В подальшому лише в окремих культурах крайова зона експлантатів мала тенденцію до утворення вузького моношару малодиференційованих клітин (рис. 3Б). При цьому явища регенерації нейрогенних клітин були слабо виражені. Лише в третині випадків культури ЕМТ від 7-тижневих ембріонів виявляли більшу життєздатність: на 3 день після експлантації спостерігалося розпушення дрібних фрагментів з утворенням острівців радіарного росту, в основному за рахунок малодиференційованих гліоцитів і окремих нейробластів. Такі клітинні комплекси були оточені короткими відростками, довжина яких не змінювалася в динаміці спостереження.

При порівняльному аналізі життєздатності культур 7- і9-тижневої ЕМТ людини без попереднього зберігання в поживному середовищі потенціал росту ЕМТ від 9-тижневих ембріонів виявився вищим.

ІІ серія досліджень. При культивуванні ЕМТ людини 9 тижнів гестації, після попередньої інкубації в синтетичному поживному середовищі при температурі 36,7?С протягом 24 годин можна простежити послідовні стадії адаптації мікроексплантатів: їх розпушення, регенерацію відростків, активну міграцію гліоцитів по підложці. На 8-9 добу спостереження характер росту та клітинний склад культур ЕМТ був подібний до таких у І серії дослідів.

В культурах ЕМТ від 7-тижневих ембріонів після попереднього їх зберігання в поживному середовищі період адаптації експлантатів виявляється довшим, виявляють лише початкові ознаки міграції клітин з мікроагрегатів, що спостерігається і в І серії дослідів в такі самі строки.

Зберігання експлантатів ЕМТ протягом 24 годин в поживному середовищі при температурі 36,7?С не чинить гальмівного впливу на їх потенціал росту в умовах культивування.

За даними імуногістохімічного аналізу, суспензія клітин головного мозку людини 8-9 тижнів гестації містить 95% Nest-позитивних нейрональних стовбурових клітин, які здатні через 7 діб культивування диференціюватися та давати початок всім основним типам клітин ЦНС, що співпадає з даними Svendsen C.N. et al., 1998.

В складі клітинної популяції є невелика кількість олігодендробластів (CNP-позитивних клітин) і 1-2% зрілих олігодендроцитів (GalC-позитивних клітин). 5% клітин в суспензії головного мозку ембріонів людини 8-9 тижнів гестації не експресують жодного з маркерів нервової системи і при культивуванні подібні до ембріональних фібробластів.

Встановлено, що активність ацетилхолінестерази в культурі тканини ембріонального мозку 9 тижнів гестації дорівнює 4,42Ч10^-9±0,3Ч10^-9 моль/хв./мг білка, а вміст ГАМК -- 0,52±0,05 мкг/мг білка.

Клітини ембріонального мозку людини 8-9 тижнів гестації, за умов правильного їх забору та зберігання відрізняються хорошою життєздатністю та функціональною активністю і можуть бути використані для нейротрансплантації.

Динаміка клінічних показників під впливом нейротрансплантації. Після проведеного оперативного втручання у хворих виявлено позитивну динаміку як з боку загального стану (покращення рухової активності, діти почали набирати вагу, нормалізувалися сон, апетит), так і основних показників неврологічного статусу. У 24% хворих позитивна динаміка в неврологічному статусі проявлялася у вигляді зменшення або зникнення проявів псевдобульбарного паралічу вже в перші дні після операції. У більш віддаленні строки у всіх пацієнтів відзначене зменшення спастики у верхніх кінцівках, покращення опозиції першого пальця. У 18% хворих з ГФ захворювання моторика в паретичній верхній кінцівці відновилась практично до нормального рівня. Значне покращення рухової функції верхньої кінцівки відзначене у 47% дітей з СД. У 43% хворих з СТ зменшилися прояви синкінезій, з'явилася можливість примітивного захвату та утримання речей. 43% дітей з СТ почали частково обслуговувати себе під час їжі (Р0,01), 39% хворих з СД стали їсти самостійно (Р0,01).

Інтелектуальні порушення ступеня імбецильності й ідіотії, що значно впливають на формування навичок охайності у хворих, виявлені нами у 78% пацієнтів з СТ і у 32% -- з СД. Після нейротрансплантації навички охайності частково сформувались у 35% дітей з СТ (Р0,05) і повністю -- у 60% з СД (Р0,01).

Аналіз неефективності лікування певних випадків свідчить про те, що гіперкінетичний синдром є прогностично несприятливим фактором. Але під впливом ТЕМТ у 15% хворих з СТ і у 6% з СД відзначене зменшення його проявів.

Епісиндром значною мірою ускладнює перебіг ДЦП. До операції епілептичні напади мали місце у 57 (39%) хворих (у 36 дітей з СТ, 10 -- з СД і 11 дітей з -- ГФ). Під впливом нейротрансплантації характеристики епісиндрому суттєво змінилися у 70% хворих (Р0,05): зменшилась кількість пацієнтів з генералізованими тоніко-клонічними пароксизмами, зник поліморфний характер приступів, зменшилася їх частота. При цьому корекція за допомогою протисудомної терапії не проводилася. Після нейротрансплантації у 9 хворих через 3-4 місяці епілептичні напади відновилися, у 5 -- виникли вперше. Впливу епілептичних нападів на темп формування стато-моторних функцій після ТЕМТ не виявлено, але при аналізі змін в інтелектуальній сфері хворих виявлено тенденцію до зниження темпів формування психомовного розвитку за наявності епісиндрому.

Певне збереження вищих коркових функцій або їх відновлення під впливом лікування дозволили хворим сформувати власний руховий стереотип і були основною передумовою подальшого формування довільної локомоції в післяопераційному періоді. В зв'язку з цим, найгірші передумови для формування стато-моторних навичок були в групі дітей з СТ, у 82% з яких діагностований тяжкий ступінь захворювання. Незважаючи на це, динаміка становлення стато-моторних навичок у пацієнтів цієї групи несуттєво відрізнялася від решти. Під впливом нейротрансплантації темп формування лабіринтного випрямляючого рефлексу та становлення функції контролю голови в групах хворих з СТ і СД були однаковими, але більш виражені рухові розлади при СТ зумовили відсутність формування цієї функції в післяопераційному періоді у 12% дітей старшої вікової групи. У всіх пацієнтів з СД сформувалась функція контролю голови.

В післяопераційному періоді у хворих з СТ випрямляючі рефлекси, що формуються в першу чергу та забезпечують нормальне положення голови у просторі, перевороти зі спини на живіт, формувались динамічніше, ніж більш пізні постуральні реакції, які забезпечують сидіння, стояння, повзання та ходьбу. В зв'язку з цим, у хворих з СД і ГФ відзначені кращі результати в оволодінні навичками стояння та ходьби. В той же час, у хворих з СТ позитивним вважався результат, якщо пацієнт міг стояти при двобічній підтримці, утримувати поставу за відсутності екстензії тулуба, коли з'являлася опора на стопи. 44% дітей з СД оволоділи навичками самостійного стояння та ходьби (Р0,05). Значне покращення навичок самостійної ходьби й активізація довільних рухів у паретичних кінцівках відзначені у 45% хворих з ГФ захворювання.

Після нейротрансплантації у дітей з СТ повзання не сформувалося. 21% пацієнтів з СД і 35% -- з ГФ навчилися повзати на колінах. Хворі з проявами становлення випрямляючих рефлексів до операції в післяопераційному періоді інтенсивніше удосконалювали свої навички й освоювали нові.

Результати дослідження біоелектричної активності мозку. Виявлено характерні зрушення патернів ЕЕГ, які свідчать про полісистемний характер патології ЦНС і мають певну залежність від вікового фактора. У дітей до 4 років виявлені загальні ознаки нерозвиненості нейрональних систем кіркового та підкіркового рівнів, функціональної недостатності кіркових гальмівних механізмів, недостатньо контрольованої дифузної іритації кортикальних структур, які проявляються відсутністю домінування певного діапазону у спектрі ритмів ЕЕГ, сформованої специфічної топографії просторового розподілу ритмів по конвекситальній поверхні кори, несформованістю генераторів альфа-ритмів, поліморфністю дифузно розповсюджених швидких бета-ритмів. У хворих на ДЦП віком 5-7 років виявлене поглиблення патологічного процесу, що проявлялося значним посиленням потужності повільних ритмів, їх домінуванням у спектрі ритмів ЕЕГ, несформованістю генераторів альфа-ритмів корково-таламічного рівня, інверсією їх просторового розподілу, порушенням реактивності ритмів ЕЕГ при функціональних тестах. Відмінності патернів ЕЕГ у хворих на ДЦП різного віку (групи порівняння) вказують на те, що затримка нормального розвитку ЦНС в період раннього дитинства призводить в подальшому до формування патологічних міжнейрональних зв'язків і взаємовідносин, які мають спрощену, функціонально неадекватну і більш жорстку структурну організацію, потенційні функціонально-пластичні можливості якої значно знижені.

За нашими даними, ТЕМТ є фактором, який активує пластичний потенціал ЦНС у хворих на ДЦП, що проявляється ознаками реорганізації функціональних міжнейрональних відношень. Позитивні ефекти ТЕМТ мають як локальний, так і системний характер. Вони більш значні, полісистемні та тривалі у дітей переддошкільного віку. У цих хворих позитивні впливи ТЕМТ виявляються як в ранньому, так і віддаленому післяопераційному період.

В ранньому періоді після ТЕМТ виявлене підвищення альфа-індексу в асоціативній лобній корі правої півкулі, що вказує на пластично-функціональну активацію системних міжпівкульних зв'язків таламо-кортикального та коркового рівня. Вірогідне посилення в цей період синхронізації бета-ритмів в асоціативних ділянках лобової та скроневої кори іпсилатеральної півкулі вказує на формування внутрішньокоркових міжнейрональних функціональних зв'язків і посилення їх регулюючих впливів.

У дітей переддошкільного віку у віддаленому післяопераційному періоді ТЕМТ виявлене прогресуюче зростання потужності бета-ритмів в асоціативних ділянках тім'яної кори протилежної півкулі, що вказує на формування її домінантності. В цей же період виявляються ознаки посилення активаційних впливів ретикулярної формації в обох півкулях, що проявляється підвищенням спектральної потужності бета-2-ритмів в асоціативних ділянках іпсилатеральної тім'яної кори і скроневій корі контра латеральної, правої півкулі. Така трансформація ритмів вказує на те, що ТЕМТ активує пластичні процеси локально, в зоні імплантації, створюючи умови для активації функціональних саморегулюючих процесів у ЦНС.

ТЕМТ у хворих дошкільного віку посилює правокульову домінантність за рахунок активації корково-гіпокампальної системи, що проявляється підвищенням потужності тета-ритмів в тім'яній корі (табл. 6). При цьому, зниження спектральної потужності швидких бета-ритмів в скроневих ділянках обох півкуль вказує на послаблення недостатньо контрольованих активаційних впливів з боку структур ретикулярної формації, що може бути наслідком корегуючих гіпокампальних впливів. Порівняно з раннім післяопераційним періодом, у віддаленому періоді після ТЕМТ відзначене зниження потужності бета-ритмів в скроневих ділянках обох півкуль, що вказує на системне послаблення іритативних процесів.

Вірогідне збільшення потужності тета-ритмів в тім'яній корі правої півкулі у віддаленому післяопераційному періоді, порівняно з раннім, ймовірно, зумовлене посиленням правокульових гіпокампальних активаційних впливів. Отримані дані свідчать про суттєву трансформацію ефектів ТЕМТ у віддаленому післяопераційному періоді.

Лікувальний вплив нейротрансплантації у хворих на ДЦП має локальний і системний характер, трансформується у післяопераційному періоді та визначається позитивною динамікою нормалізації патернів ЕЕГ: послабленням недиференційованих збудливих іритативних процесів, уповільненням і синхронізацією швидких ритмів бета-діапазону в лобових і скроневих ділянках неокортексу, формуванням функціональних систем генераторів альфа- і тета-ритмів таламо-кортикального і гіпокампально-кортикального рівнів, функціональною реактивністю в діапазонах альфа- і тета-ритмів. При цьому локальні впливи більш виражені в ранньому післяопераційному періоді. Активуючий вплив ТЕМТ на біоелектричну активність мозку хворих на ДЦП залежить від вікових особливостей зрушень патернів ЕЕГ при ДЦП, які віддзеркалюють стан і динаміку патологічного процесу.

Результати імунологічних досліджень. У пацієнтів віком до 7 років показники вмісту субпопуляцій лімфоцитів і співвідношення регуляторних субпопуляцій (CD4/CD8) знижені порівняно з такими в контролі. Нейротрансплантація не впливає на вираженість цих порушень. Нормалізацію співвідношення регуляторних субпопуляцій лімфоцитів відзначено лише через 6-12 місяців після першої операції.

У хворих 7-15 років до нейротрансплантації достовірних відхилень від контрольних значень не виявлено. В ранні строки після першої нейротрансплантації виявлене збільшення кількості лімфоцитів, популяцій лімфоцитів з фенотипом CD3, CD4, CD8, CD20 з подальшим відновленням показників до вихідних у віддаленому періоді спостереження (6-12 місяців). Повторна операція у хворих цього віку приводить до зменшення кількості лімфоцитів, CD3-лімфоцитів, Т-хелперів, про що свідчить порушення співвідношення регуляторних лімфоцитів (CD4/CD8=1,2).

Функціональна активність лімфоцитів у хворих на ДЦП віком до 7 років достовірно не відрізняється від такої в контролі. Активність супресорів, які синтезують простагландин, посилюється лише після повторної нейротрансплантації.

При цьому, функціональна активність В-клітин підвищена в усі строки спостереження. Підвищені показники клітинної нейросенсибілізації (за даними РБТЛ з МА) не змінюються на етапах спостереження. В той же час, рівень антитіл до ОБМ і НСЕ, які підвищені до операції, знижується до контрольних значень через 6-12 місяців після першої нейротрансплантації.

У хворих на ДЦП 7-15 років функціональна активність Т-лімфоцитів (CD3) знижена на тлі підвищеного або нормального їх кількісного вмісту в крові. В ці ж строки активуються простагландинозалежні супресори, збільшується вміст супресорних Т-лімфоцитів (CD8). Функціональна активність В-лімфоцитів -- в межах контрольних значень. На відміну від хворих молодшого віку, клітинна нейросенсибілізація посилюється тільки через 6-12 місяців після першої нейротрансплантації. Зростає рівень антитіл до ОБМ і НСЕ. Повторна нейротрансплантація посилює антитілоутворення до нейроспецифічних білків.

У хворих молодшого віку підвищена клітинна нейросенсибілізація та посилення антитілоутворення до ОБМ і НСЕ формуються на тлі підвищеної функціональної активності В-лімфоцитів і зниження загальної кількості лімфоцитів, Т-лімфоцитів (CD3) та їх субпопуляцій (CD4, CD8). У віддаленому періоді після першої нейротрансплантації виражених змін імунологічного статусу не спостерігається, крім нормалізації співвідношення регуляторних субпопуляцій лімфоцитів і зниження антитілоутворення до ОБМ. Рівень субпопуляцій CD4 лімфоцитів, яким відводиться провідна роль в ініціації відторгнення внутрішньомозкового трансплантату, знижений більшою мірою, ніж цитотоксично-супресорних лімфоцитів (CD8). Повторна нейротрансплантація на цьому тлі активує супресорну ланку, що супроводжується пригніченням антитілоутворення до антигенів мозку.

У хворих старшої вікової групи (7-15 років), незважаючи на близькі до норми кількісні та функціональні показники імунітету, коли порушення в імунній системі зберігаються тільки у вигляді посилення антитілоутворення до НСБ, мають місце порушення більш тонких механізмів дозрівання та диференціювання Т-лімфоцитів. Нейротрансплантація супроводжується підвищенням вмісту СД3 і регуляторних лімфоцитів з одночасним збереженням порушень їх співвідношення й активацією простагландинозалежних супресорів. Після повторної нейротрансплантації, незважаючи на зменшення регуляторних субпопуляцій лімфоцитів, супресори, які синтезують простагландин-Е2, не активуються. Очевидно, у хворих на ДЦП з віком порушуються компенсаторні стримуючі механізми розвитку аутоімунних реакцій.

Клінічний ефект нейротрансплантації корелює зі змінами рівнів НСЕ і антитіл до нейробілків, вмісту регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів і розвитком клітинної нейросенсибілізації. Так, хороший ефект нейротрансплантації відзначається за відсутності достовірних відхилень показників клітинного імунітету (регуляторних субпопуляцій), клітинної нейросенсибілізації, рівня антитіл до нейробілків і НСЕ в сироватці крові. Відсутність клінічного ефекту корелює зі зниженням кількості Т-клітин і регуляторних субпопуляцій ліфмоцитів, а також підвищенням клітинної нейросенсибілізації, рівня НСЕ і антитіл до ОБМ.

Відновлення епілептичних нападів також корелює зі зниженням вмісту Т-регуляторних субпопуляцій лімфоцитів, переважно Т-хелперів, порушенням співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-клітин, а також з високим рівнем клітинної нейросенсибілізації, підвищеним вмістом НСЕ і рівнем антитіл до нейрональних і гліальних білків. Поява епілептичних нападів вперше у 5 хворих співпадає не тільки зі скороченням Т-хелперної субпопуляції та переважанням Т-цитотоксично-супресорних клітин, але і з зростанням рівня НСЕ в крові, різким підвищенням концентрації антитіл до гліальних і нейрональних антигенів, в першу чергу, до нейрональних білків. При цьому клітинна нейросенсибілізація не виражена і навіть пригнічена.

Таким чином, відновлення або поява вперше епілептичних нападів після нейротрансплантації, корелює з підвищенням рівня НСЕ, антитіл до нейробілків і пов'язана зі зниженням абсолютної кількості Т-лімфоцитів, їх регуляторних субпопуляцій. Очевидно, що інтенсивність антитілоутворення до НСЕ у хворих на ДЦП не завжди співпадає з вмістом НСЕ в периферійній крові як до, так і після ТЕМТ, що вказує на складний характер розвитку аутоімунних реакцій до нейрональних антигенів. Високий вміст НСЕ в сироватці крові в поєднанні з підвищеним рівнем антитіл до НСЕ, ОБМ і S-100 є несприятливим чинником, що свідчить про формування в організмі пацієнта певних умов для розвитку високого рівня нейроаутоімунних реакцій та ураження нейронів (порушення функції гематоенцефалічного бар'єру, супресорної ланки тощо) й унеможливлює отримання позитивного клінічного ефекту ТЕМТ.

Важливим моментом роботи була оцінка ефективності нейротрансплантації та можливості прогнозування її ефективності. Визначення ІТ і застосування програм математичної обробки дозволили достовірно з'ясувати, що ТЕМТ була ефективною у 63% хворих з спастичним тетрапарезом, у 50% -- з СД і у 59% -- з ГФ.

Створення системи управління банком даних хворих на ДЦП і програми обробки дозволило розробити математичну модель, в основу якої покладено ефективний результат лікування. Було виділено показники, які достовірно змінюються під впливом лікування, розраховано інформативність кожного з них. На основі інформативності показника розрахували діагностичний коефіцієнт (ДК). Сума ДК дозволила визначити ті градації, в межах яких слід очікувати ефективного чи неефективного результату лікування. При сумі ДК від -10 до 20 у 80-90% хворих нейротрансплантація буде ефективною, при сумі ДК -10 і менше -- не ефективною. Застосований математичний підхід дозволив провести клінічний аналіз випадків, в яких ТЕНТ була неефективною. До несприятливих чинників можна віднести вік старший 7 років, епісиндром з частими щоденними нападами, розумову відсталість тяжкого ступеня, грубу затримку розвитку стато-моторних навичок, високий рівень НСЕ та аутоантитіл до НСБ.

За залишкової локальної спастичності в окремих групах м'язів кінцівок з метою попередження виникнення контрактур, сприяння формуванню стато-кінетичних навичок, полегшення догляду за хворим застосували СФ нервів.

Результати СФ нервів верхніх кінцівок. В табл. 11 наведено результати дослідження амплітуди активних рухів і сили м'язів верхніх кінцівок після СФ нервів. Відмінності показників виявилися достовірними.

Після СФ відзначається достовірне зменшення спастичності всіх груп м'язів. У всіх хворих досліджували функціональні можливості кісті та пальців. В передопераційному періоді показники грубого хапання становили 0,86±0,63, точного -- 0,96±0,74, в післяопераційному періоді ці показники склали відповідно 2,78±0,58 і 2,34±0,8 при Р=0,003. З 24 випадків оперованих кінцівок з дистальною функціональною контрактурою (кисть і пальці), 18 (75%) пацієнтів набули здатність активно розтискати долоню, 6 (25%) -- притискати предмети до поверхні столу.

Кінцівки хворих стали виглядати більш естетично. Усунення функціональних контрактур полегшило догляд (одягання, роздягання) за пацієнтами.

Хірургічне втручання сприяло статистично достовірному зменшенню спастичності за шкалою Ashwort, збільшенню амплітуди активних рухів в суглобах і сили м'язів. У всіх пацієнтів покращилися функція кисті, самообслуговування, естетичний вигляд кінцівки; полегшився догляд за хворими.

Ускладнень або негативних наслідків не виявлено.

Результати лікування інкурабельної спастичності нижніх кінцівок. Після СФ великогомілкового нерва у 25 (92,6%) випадках виявлене суттєве зниження м'язового тонусу в спастичних м'язах в середньому він знизився з 3,1 до 1,07 бала. Ці зміни носили стійкий характер. У 1 хворого з білатеральною еквіноварусною симптоматикою змін тонусу не виявлено.

Неправильна установка стопи включала один або кілька спастичних компонентів. Оцінка стану цих складових включала виявлені різниці при вимірюванні кута в патологічному та фізіологічному положенні. Еквінус зник у 18 (72%) хворих і майже зник -- у 6 (24%). Завдяки операція варус повністю було усунено у 73,3% дітей, згинання І пальця -- у 69,2%.

З метою визначення обсягу рухів в гомілковостопному суглобі вивчали зміни кута при пасивному тильному згинанні в положенні максимального розгинання нижньої кінцівки в колінному суглобі (при цьому максимально напружується камбаловидний м'яз). Після операції у 21 (84%) з'явилося пасивне тильне згинання стопи в межах 20? і більше, у 2 (8%) -- цей показник не змінився. У 24 (89,9%) з 27 спостережень активна рухливість при тильному згинанні стопи покращилася, у 3 (11,1%) -- не змінилася. Позитивні результати лікування досягнуті завдяки зниженню тонусу m.gastrocnemius і збільшенню сили m. tibialis anterior.

У всіх випадках після операції покращився естетичний вигляд стопи, полегшилися процес навчання стоянню та ходінню, догляд за хворими. Протягом 1-2 років 10 (66,6%) дітей почали ходити самостійно, 4 (26,6%) -- з незначною сторонньою допомогою, стан 1 пацієнта суттєво не змінився.

У 2 хворих після операції виник невропатичний біль, який регресував протягом 3-4 тижнів. У решти пацієнтів жодних негативних наслідків не виявлено.

СФ великогомілкового нерва у хворих на ДЦП з спастичністю дистальних відділів нижніх кінцівок є ефективним методом лікування, який дозволяє у 92,6% випадків усунути м'язово-сухожилкову деформацію стопи, що створює умови для формування навичок стояння і ходіння хворих.

Результати мікродрезотомії. У всіх 5 хворих одразу після операції спостерігали зниження м'язового тонусу: у 4 пацієнтів на 10 день спастичність була відсутня, у 1 вона дорівнювала 1 бал; через 6-12 місяців у всіх хворих зберігалися хороші результати нормалізації тонусу м'язів нижніх кінцівок.

В ранньому післяопераційному періоді спостерігалося значне зниження м'язового тонусу, поява пасивних рухів в суглобах майже в повному обсязі у 3 хворих і в частково обмеженому -- у 2. У 2 з 3 пацієнтів зі збереженими рухами в нижніх кінцівках в пізньому післяопераційному періоді ці рухи наросли до 3 балів, у 1 -- до 2 балів.

Після операції у всіх хворих кут пасивного розгинання стегон збільшився з 80 до 130-140?, кут пасивного розгинання в колінному суглобі при зігнутій в кульшовому суглобі нозі -- з 80-90 до 150? (у 2 хворих) і до 170? (у 3 хворих). Кінцівки набули більш естетичного вигляду.

В ранньому післяопераційному періоді погіршення чутливості в нижніх кінцівках відзначені у 4 пацієнтів: у 3 -- гіпестезія всіх видів чутливості, у 1 -- анестезія, які цілком регресували у 3 і частково -- у 1 хворого.

Покращення якості життя (здебільшого в плані полегшення догляду за хворими) відзначили батьки всіх пацієнтів.

МДТ за умови відповідного інтраопераційного забезпечення є ефективним методом лікування хворих з дифузною спастичністю в кінцівках.

Нами запропонований алгоритм нейрохірургічного лікування хворих на ДЦП. В залежності від стану до операції та вихідних функціональних можливостей ми умовно розділили дітей на такі групи.

1. Хворі, які здатні самостійно пересуватися та не потребують сторонньої допомоги. Метою оперативного втручання є покращення маніпулятивної функції верхніх кінцівок, досягнення „косметичного” ефекту. Доцільно виконати міотомію привідних м'язів і невротомію затульних нервів, СФ, подовження сухожилків. Для попередження формування патологічного рухового стереотипу оперативне втручання має виконуватися якомога раніше (у віці 3-7 років).

2. Хворі, які здатні самостійно пересуватися з використанням допоміжних засобів. Метою нейрохірургічного лікування є зменшення залежності від допоміжних засобів. За наявності структурних змін головного мозку в поєднанні з супутніми синдромами, неефективності медикаментозного лікування необхідно проводити ТЕМТ в функціонально значущі ділянки мозку з найбільш вираженими морфологічними змінами. Найбільш доцільно використовувати цей метод у дітей віком до 7 років. За локальної спастичності можливе застосування тих самих методів, що і у хворих І групи. У тих дітей, які виробляють навички ходьби і потребують допоміжних засобів пересування лише тимчасово, важливим є відкладення оперативного втручання до тих пір, доки ці навички не покращаться.

3. Хворі, здатні пересуватись, спираючись на верхні та нижні кінцівки. Метою оперативного втручання є досягнення можливості пересування з сторонньою допомогою. Методом вибору при неефективності медикаментозного лікування може бути ТЕМТ, особливо за наявності нередукованих шийного тонічного і лабіринтного рефлексів у поєднанні з супутніми синдромами, відсутності нейросенсибілізації за даними імунограми. За наявності залишкової дифузної спастичності в м'язах нижніх кінцівок при позитивній пробі з міорелаксантами необхідно виконувати функціональну МДТ, що зменшить гіпертонус у м'язах і дозволить виконувати розгинання, створюючи позу для прямоходіння. За слабості чотириголового розгинача стегна може бути виконана секторальна МДТ. При негативній пробі з міорелаксантами хворі потребують ортопедичної корекції. Такі діти в ранньому віці можуть страждати від прогресуючої дислокації стегна. Мета оперативного лікування у них -- зупинити прогресуючу ортопедичну деформацію за рахунок міотомії привідних м'язів і невротомії затульних нервів.

4. Хворі, здатні пересуватись на животі через неможливість підтримувати позу. Метою оперативного втручання є підвищення стійкості та досягнення пози „в положенні сидячи”. Такі діти потребують нейротрансплантації, що відновлює баланс тонусу між м'язами-антагоністами, сприяє редукції патологічних рефлексів. За наявності залишкової локальної спастичності необхідно проводити селективну фасцикулотомію, ахілопластику.

5. Хворі, які цілком залежні від стороннього догляду та зовсім не мають можливості пересуватись. Метою оперативного втручання є полегшення догляду за дитиною. З цією метою застосовують ТЕМТ. За залишкової тотальної спастичності в м'язах нижніх кінцівок необхідно віддавати перевагу МДТ.

6. Хворим з асиметричною спастичністю показана селективна фасцикулотомія нервів. За спастичності м'язів верхньої кінцівки показане виконання СФ нервів, що іннервують м'язи-згиначі зап'ястка та пальців.



ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми покращення результатів лікування хворих на ДЦП шляхом застосування та вдосконалення нейрохірургічних втручань, спрямованих на попередження формування необоротних змін в руховому апараті, активізації компенсаторно-відновних процесів ЦНС на основі експериментального обгрунтування, розробки методологічного забезпечення та клінічного застосування нейротрансплантації.

2. МРТ головного мозку є цінним методом дослідження, який дозволяє провести диференційну діагностику між ДЦП і синдромами ДЦП, вродженими вадами розвитку головного мозку. Різні форми ДЦП мають певні структурні особливості, однак МРТ-характеристики головного мозку не можуть бути використані для остаточного визначення форми захворювання.

3. Структурні зміни перивентрикулярної зони головного мозку, виявлені у 54,8% обстежених хворих з ДЦП, мають прогредієнтний характер, що зумовлює необхідність раннього початку патогенетично обґрунтованого лікування.

4. Нарощені в культурі ембріональні нейрогенні клітини мають виражену тропність до аксонів та аксогліальних пучків нейронів людини в зоні росту in vitro та в ділянках пошкодження головного мозку. Встановлено, що клітини, нарощені в культурі за наявності факторів-мітогенів, здатні брати активну участь у ремієлінізації демієлінізованих нервових волокон мозку в експерименті, відновлюючи їх функціональну активність.

5. На моделі ЕАЕ обґрунтовано доцільність використання нейрогенних клітин при лікуванні патології ЦНС, пов'язаної з демієлінізацією і/або порушеннями мієлінізації, які полегшують перебіг захворювання, зменшують запальну інфільтрацію й явища демієлінізації, прискорюють поновлення структури ЦНС й ремієлінізацію у віддалені строки.

6. Запропонований комплекс оцінки якості клітин ембріонального мозку є ефективним для забезпечення відповідності нейрогенних клітин критеріям повноцінності (стандарт організації України СОУ 42.7-22872427-09-2006 „Нейрогенні клітини ембріонів людини. Визначення критеріїв повноцінності”, затверджений наказом МОЗ України №273 від 12.05.2006, зареєстрований Держспоживстандартом України 22.05.06 №32595752/207СОУ). Ефективність і доступність цього комплексу оцінки якості ембріональних нейрогенних клітин регламентує його використання у практиці при проведенні нейротрансплантації.

7. Для нейротрансплантації найдоцільніше використовувати нативні клітини 8-9 тижнів гестації, які за умов дотримання правил забору, виділення та культивування зберігають свою функціональну активність і морфологічну ідентичність.

8. Створена нами автоматизована система управління банком даних хворих з ДЦП дозволяє провести всебічний аналіз і об'єктивно оцінити неврологічний статус пацієнтів до операції і в динаміці післяопераційного періоду.

9. Нейротрансплантація є ефективним методом корекції рухових порушень у хворих на ДЦП. Позитивна динаміка у становленні стато-кінетичних функцій після нейротрансплантації відзначена у 63% хворих з СТ, у 50% -- з СД, у 59% -- з ГФ захворювання.

10. У хворих зі спастичними формами ДЦП виявляють широкий поліморфізм ЕМГ-активності та параметрів кінематики пасивних рухів. Основою клінічної ефективності нейротрансплантації у хворих з спастичними формами ДЦП є зміна рефлекторної активності м'язів і біомеханічних показників, яка супроводжується зниженням і перерозподілом м'язового тонусу.

11. Нейротрансплантація позитивно впливала на перебіг епілептичного синдрому у 70% хворих з спастичними формами ДЦП -- зник поліморфний характер епілептичних нападів, зменшилася їх частота, зросли кількість і тривалість клінічних ремісій.

12. Розроблений алгоритм математичного прогнозу ефективності нейротрансплантації у хворих на ДЦП дозволив визначити критерії, які негативно впливають на ефективність лікування. До них відносяться розумова відсталість тяжкого ступеня, вік пацієнтів старше 7 років, наявність частих епілептичних нападів, гіперкінетичного синдрому, високий рівень НСЕ й аутоантитіл до нейроспецифічних білків.

13. Метод нейротрансплантації забезпечує високу ефективність корекції рухових розладів у хворих на ДЦП. Позитивна динаміка в неврологічному статусі має стійкий характер за відсутності побічної дії та ускладнень, що дає підстави рекомендувати нейротрансплантацію в комплексному лікуванні хворих на ДЦП.

14. Селективна фасцикулотомія нервів кінцівок у хворих на ДЦП з локальним підвищенням м'язового тонусу та міогенними контрактурами є ефективним методом лікування, який дозволяє за умови застосування інтраопераційної електродіагностики отримати хороші результати у 92% випадків. Обов'язковою умовою використання методу є проведення перед операцією тесту з провідниковою анестезією з метою виявлення суглобових контрактур.

15. Запропоновані доступи для проведення селективної фасцикулотомії нервів верхніх кінцівок є оптимальними і забезпечують одночасне виділення кількох нервів.

16. Мікродрезотомія місця входу задніх корінців в спинний мозок за умови відповідного інтраопераційного забезпечення і є ефективним методом лікування у хворих з дифузною спастичністю в кінцівках.

17. Запропонований нами алгоритм нейрохірургічного лікування хворих на ДЦП з урахуванням їх віку й особливостей перебігу захворювання сприяє більш швидкому становленню стато-рухового аналізатора, попереджає розвиток необоротних змін в м'язових та суглобових структурах.

Практичні рекомендації

1. Структурні зміни головного мозку хворих на ДЦП в ранньому післянатальному періоді є прогредієнтними, що зумовлює необхідність своєчасної діагностики з використанням інтраскопічних методів дослідження і раннього початку лікування.

2. Розвиток рухових порушень і супутніх синдромів у хворих на ДЦП пов'язаний з ураженням незрілого мозку в перинатальному періоді, що приводить до порушення онтогенетичних етапів його дозрівання та затримки редукції безумовних рефлексів. Ці особливості зумовлюють використання недеструктивних патогенетично обґрунтованих методів лікування, спрямованих на активацію компенсаторно-відновних можливостей головного мозку.

3. Трансплантація тканини ембріонального мозку 8-9 тижнів гестації в кору півкуль головного мозку є патогенетично обґрунтованим методом лікування хворих на ДЦП. Нейротрансплантація має виконуватися в державних і комунальних закладах, яким надано право здійснювати діяльність, пов'язану з нейротрансплантацією згідно з переліком Кабінету Міністрів України з дотриманням законодавчо-нормативної бази. Нейротрансплантати мають відповідати Стандарту організації України „Трансплантати. Нейрогенні клітини ембріонів людини. Визначення критеріїв повноцінності”. СОУ 42.7-22872427-09-2006 за наказом МОЗ України №273 від 12.05.2006, дотримання якого є обов'язковим.

4. Критеріями відбору хворих для нейротрансплантації є достовірний клінічний діагноз ДЦП, неефективність медикаментозного лікування і реабілітаційних заходів, вік молодше 7 років, відсутність необоротних змін у м'язово-суглобовому апараті, гіперкинетичного синдрому, персистенції вірусної інфекції, частих епілептичних нападів, особливо при поєднанні з високим рівнем НСЕ і аутоантитіл до нейроспецифічних білків.

5. При збереженні локальної інкурабельної спастичності в кінцівках після нейротрансплантації, з метою попередження необоротних змін у м'язово-суглобовому апараті та прискорення формування рухових навичок і можливості самообслуговування, доцільним є проведення селективної фасцикулотомії нервів.

6. Селективна фасцикулотомія має переваги в порівнянні з селективною невротомією; її застосування потребує ретельного доопераційного обстеження хворих і використання ЕМГ інтраопераційно.

7. При дифузній інкурабельній спастичності в нижніх кінцівках доцільним є проведення мікродрезотомії вхідних зон задніх корінців у спинний мозок. Мікродрезотомія на шийному рівні у дітей небезпечна через невелику товщину спинного мозку та небезпеку пошкодження рухових провідних шляхів.

8. При лікуванні хворих на ДЦП потрібно щорічно створювати алгоритм обстеження і лікування за участі неврологів, реабілітологів, нейрохірургів і ортопедів.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Развитие нейроаутоиммунных реакций и изменения в иммунном статусе больных детским церебральным параличом в зависимости от форм заболевания и этиологических факторов / В. А. Руденко, Н. И. Лисяный, В. И. Цымбалюк [и др.] // Журн. АМН Украины. -- 1995. -- Т. 1, № 2. -- С. 264--274.

(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, аналізі даних літератури та результатів імунологічних досліджень. Автор особисто відбирав хворих для подальшого дослідження і лікування, вивчав анамнез захворювання).

2. Досвід створення та використання бази даних хворих на дитячий церебральний параліч / В. І. Цимбалюк, Н. О. Пічкур, Л. Д. Пічкур [та ін.] // Бюл. УАН. -- 1999. -- № 1(8). -- С. 26--29.

(Особистий внесок дисертанта полягає у написанні огляду літератури, участі в обговоренні та написанні статті).

3. Пичкур Л. Д. Динамика показателей клеточного иммунитета и нейроаутоиммунных реакций у больных со спастическими формами ДЦП на этапах восстановительного лечения с использованием эмбриональной нервной ткани / Л. Д. Пичкур, В. А. Руденко // Укр. нейрохірург. журн. -- 2000. -- № 4. -- С. 121--126.

(Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань, формулюванні мети і завдань дослідження, участі в аналізі результатів імунологічних досліджень і їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

4. Цымбалюк В. И. Влияние нейротрансплантации на рефлекторную активность мышц и пассивные движения у больных со спастическими формами детского церебрального паралича / В. И. Цымбалюк, Л. Д. Пичкур, Н. А. Пичкур // Укр. нейрохірург. журн. -- 2000. -- № 2. -- С. 116--126.

(Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих на ДЦП, формулюванні задач дослідження, участі в проведенні обстежень, аналізі результатів електрофізіологічних досліджень).

5. Содержание нейромедиаторов в субарахноидальном ликворе больных детским церебральным параличом и влияние на него трансплантации эмбриональной нервной ткани / В. И. Цымбалюк, И. Г. Васильева, Л. Д. Пичкур [и др.] // Укр. нейрохірург. журн. -- 2001. -- № 1. -- С. 51--55.

(Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих на ДЦП, формулюванні мети і задач дослідження, участі в аналізі отриманих результатів).

6. Иммунологические аспекты трансплантации эмбриональной нервной ткани / В. И. Цымбалюк, Л. Д. Пичкур, В. А. Руденко [и др.] // Журн. Вопр. нейрохирургии им.Н. Н. Бурденко. -- 2001. -- № 3. -- С. 28--31.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі даних літератури та написанні статті).

7. Структурні зміни мозку при дитячому церебральному паралічу (за даними магнітно-резонансної томографії) / В. І. Цимбалюк, Л. Д. Пічкур, Н. О. Пічкур [та ін.] // Укр. нейрохірург. журн. -- 2002. -- № 1. -- С. 85--90.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі результатів МРТ-досліджень головного мозку у хворих на ДЦП та їх співставленні з неврологічним статусом пацієнтів, формулюванні задач дослідження, участі в написанні статті).

8. Изменения в иммунном статусе больных различных возрастных групп со спастической формой детского церебрального паралича до и после трансплантации эмбриональной нервной ткани / В. И. Цымбалюк, В. А. Руденко, Н. И. Лисяный [и др.] // Трансплантология. -- 2004. -- Т. 5, № 1. -- С. 34--38.

(Особистий внесок дисертанта полягає виконанні оперативних втручань, формулюванні мети та завдань роботи, участі в аналізі результатів імунологічних досліджень та їх співставленні з неврологічним статусом пацієнтів).

9. Застосування стовбурових клітин у лікуванні запально-дегенеративних уражень ЦНС / В. І. Цимбалюк, М. І. Лісяний, О. В. Маркова, Л. Д. Пічкур // Трансплантологія. -- 2005. -- Т. 8, № 2. -- С. 73--79.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментальних ЕМГ-досліджень на щурах, заборі матеріалу для морфологічних і імунологічних досліджень, участі в аналізі отриманих результатів).

10. Дослід використання модельного аутоімунного демієлінізуючого процесу для вивчення ефективності лікувального застосування ембріональних і фетальних клітин / М. І. Лісяний, В. І. Цимбалюк, Л. М. Бєльська [та ін.] // Пробл. криобиологии. -- 2005. -- Т. 15, № 3. -- С. 349--352.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментальних досліджень на щурах, аналізі даних літератури, участі в написанні статті).

11. Черченко А. П. Порушення патерну електроенцефалограми у хворих на дитячий церебральний параліч та їх корекція нейротрансплантацією / А. П. Черченко, Л. Д. Пічкур // Трансплантологія. -- 2005. -- Т. 8, № 4. -- С. 71--75.

(Особистий внесок дисертанта полягає у відбиранні хворих на ДЦП для подальшого лікування, виконанні оперативних втручань).

12. Лечение экспериментального аутоиммунного демиелинизирующего процесса интратекальным введением незрелых клеток головного мозга / В. И. Цымбалюк, Н. И. Лисяный, О. В. Маркова [и др.] // Нейрогенная дифференцировка стволовых клеток / под ред. Ю. А. Зозули, Н. И. Лисяного. Ї К. : ЕксОб, 2005. Ї С. 283Ї313.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментального дослідження на щурах, заборі матеріалу для морфологічних і імунологічних досліджень, участі в аналізі отриманих результатів).

13. Показники імунного статусу та ознаки ремієлінізації нервів у щурів з експериментальним алергічним енцефаломієлітом при трансплантації ембріональної нервової тканини / В. І. Цимбалюк, О. В. Маркова, М. І. Лісяний [та ін.] // Трансплантологія. Ї 2005. Ї Т. 8, № 1. Ї С. 72Ї78.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментальних досліджень на щурах, участі в розробці методологічного підходу до оцінки ступеня демієлінізації, аналізі результатів).

14. Цимбалюк В. І. Обгрунтування патогенетичного лікування аутоімунних процесів при демієлінізуючих захворюваннях / В. І. Цимбалюк, Ю. А. Касяненко, Л. Д. Пічкур // Трансплантологія. Ї 2005. Ї Т. 8, № 4. Ї С. 82Ї87.

(Особистий внесок дисертанта полягає в написанні огляду літератури, формулюванні мети і завдань дослідження, проведенні експерименту).

15. Стандарт організації України : Трансплантати. Нейрогенні клітини ембріонів людини. Визначення критеріїв повноцінності : СОУ 42.7-22872427-09-2006 / В. М. Cірман, Т. І. Давидова, Г. Зубкова, Н. А. Мазур, В. І. Цимбалюк, Л. Д. Пічкур // Наказ МОЗ України від 12.05.2006, № 273.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі літературних джерел і нормативних документів, які регламентують проведення нейротрансплантації, участі у розробці, оформленні та впровадженні Стандарту).

16. Гетеротопия головного мозга : диагностический и генетический аспекты / В. И. Цымбалюк, Л. Д. Пичкур, А. Л. Пичкур, Л. А. Мироняк // Укр. невролог. журн. Ї 2008. Ї № 4(9). Ї С. 8Ї13.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі даних МРТ головного мозку хворих та співставленні їх з неврологічним статусом, участі у написанні статті).

17. Порівняльна цитоструктурна оцінка росту ембріональної нервової тканини людини в умовах культивування за різних способів її зберігання / В. М. Семенова, В. І. Цимбалюк, Л. Д. Пічкур, Л. П. Стайно // Укр. нейрохірург. журн. Ї 2008. Ї № 4. Ї С. 68Ї72.

(Особистий внесок дисертанта полягає у формулюванні мети і задач дослідження, фотодокументуванні, участі в аналізі результатів досліджень, визначенні оптимальних строків гестації клітин для нейротрансплантації і умов зберігання нейрональної тканини).

18. Пічкур Л. Д. Результати селективної фасцикулотомії ліктьового і серединного нервів верхніх кінцівок у хворих зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу / Л. Д. Пічкур // Укр. неврол. журн. Ї 2009. Ї № 1 (10). Ї С. 39Ї45.

19. Цымбалюк В. И. Влияние трансплантации эмбриональной нервной ткани на течение эпилептического синдрома у больных детским церебральным параличом / В. И. Цымбалюк, Л. Д. Пичкур // Междунар. неврол. журн. Ї 2009. Ї №. 1 (23) Ї С. 18- 23.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні оперативних втручань, оцінці неврологічного статусу хворих до і після операції, аналізі отриманих результатів, написанні статті).

20. Пічкур Л. Д. Результати селективної фасцикулотомії м'зово-шкірного нерва при лікуванні спастичності верхніх кінцівок у хворих на дитячий церебральний параліч / Л. Д. Пічкур // Междунар. неврол. журн. Ї 2009. Ї № . 2 (24) Ї С. 6-11.

21. Пічкур Л. Д. Хірургічна тактика при лікуванні спастичності верхніх кінцівок у хворих на дитячий церебральний параліч / Л. Д. Пічкур // Укр. нейрохірург. журн. Ї 2009. Ї № 1. Ї С. 52-59.

22. Пічкур Л. Д. Селективна фасцикулотомія великогомілкового нерва в лікуванні спастичності нижніх кінцівок хворих на дитячий церебральний параліч / Л. Д. Пічкур // Укр. неврол. журн. Ї 2009. Ї № 2. Ї С. 58-64.

23. Мікрохірургічна дрезотомія в лікуванні спастичності нижніх кінцівок хворих на дитячий церебральний параліч / В. І. Цимбалюк, Ю. Я. Ямінський, Л. Д. Пічкур, О. Л. Пічкур // Междунар. неврол. журн. Ї 2009. Ї № . 6 (25) - С. 38--41.

(Особистий внесок дисертанта полягає в написанні огляду літератури, формулюванні мети дослідження, виконанні оперативних втручань, написанні статті).

24. Пат. 16555 Україна, МПК А 61В 17/122. Електродний фіксатор / Цимбалюк В.І., Пічкур Л.Д., Ямінський Ю.Я., Третяк І.Б., Школьніков В.С., Гацький О.О. ; замовник та патентовласник Вінницький нац. мед. ун-т ім. М. І. Пирогова. Ї № 200601596 ; заявл. 16.02.06 ; опубл. 15.08.06, Бюл. № 8.

(Особистий внесок дисертанта полягає в участі у розробці креслень фіксатора, проведенні патентного пошуку, визначенні оптимальних показників електродного фіксатора).

25. Пат. 16852 Україна, МПК А 61К 35/48. Спосіб лікування експериментального алергічного енцефаломієліту / Цимбалюк В.І., Маркова О.В., Пічкур Л.Д., Васлович В.В., Касяненко Ю.А. Ї № 2006 03685 ; заявл. 04.04.06 ; опубл. 15.08.06, Бюл. № 8.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментального дослідження, патентного пошуку, участі в оформленні заявки).

26. Пат. 17499 Україна, МПК G 01N 23/02. Спосіб оцінки ступеня демієлінізації аксонів при експериментальному алергічному енцефаломієліті / Цимбалюк В.І., Маркова О.В., Пічкур Л.Д., Васлович В.В., Касяненько Ю.А. Ї № 2006 05697; заявл. 24.05.06 ; опубл. 15.09.06, Бюл. № 9.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментального дослідження, патентного пошуку, участі в оформленні заявки).

27. Пат. 21031 Україна, МПК А 61К 35/54. Спосіб лікування хворих на дитячий церебральний параліч / Цимбалюк В.І., Пічкур Л.Д., Маркова О.В., Пічкур Н.О., Вербовська С.А. Ї № 200610116 ; заявл. 21.09.06 ; опубл. 15.02.07, Бюл. № 2.

(Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань, визначенні показань і протипоказань до нейрохірургічного лікування у хворих на ДЦП, проведенні патентного пошуку).

28. Пат. 22507 Україна, МПК А 61К 35/54. Спосіб лікування органічних уражень центральної нервової системи з використанням алогенних ембріональних нейроклітин / Пічкур Л.Д., Цимбалюк В.І. Ї № 2006 12309 ; заявл. 23.11.06 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні аналізу результатів додаткових методів обстеження у хворих на ДЦП, у яких нейрохірургічне лікування було неефективним. Автором запропоновано перед нейротрансплантацією за потреби проводити імунокорекцію; ним виконані патентний пошук та оформлення заявки).

29. Tsymbaluk V. I. The Neurosurgical Treatment of Infantile Cerebral Palsy on Transplantation of Embryonic Nervous Tissue / V. I. Tsymbaluk, L. D. Pichkur, Y. Rasskazov // X International Congress of Neurological Surgery : Abstracts, Oct. 17Ї22, 1993, Acapulco, Mexico. Ї P. 320.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні оперативних втручань, аналізі динаміки неврологічного статусу хворих і результатів додаткових методів лікування).

30. Пичкур Л. Д. Изменение рефлекторной активности мышц больных детским церебральным параличом после нейротрансплантации / Л. Д. Пичкур // Бюл. УАН. -- 1998. -- № 6: [матеріали ІІ з'їзду нейрохірургів України, Одеса, 14--18 верес. 1998 р.]. -- С. 12--13.

31. Цымбалюк В. И. Методика хирургического лечения двигательных нарушений у больных с детским церебральным параличом / В. И. Цымбалюк, Л. Д. Пичкур // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- № 1: [матеріали Конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26--28 квіт. 2006 р., м. Ужгород]. -- С. 78.

Размещено на Allbest.ru

...