Післяопераційний рецидивний зоб: причини, шляхи попередження, лікування

У літературі є суттєві розбіжності поглядів стосовно визначення, класифікації і методів профілактики ПРЗ. Вважаємо, що поділ на справжній і несправжній рецидиви патогенетично не обґрунтований, бо не визначає ні причин його виникнення, ні засобів профілактики. Підтримуємо думку про необхідність виділяти НЗТЗ і що серед причин ПРЗ мають значення технічні і тактичні помилки. За вислідами проведених досліджень виділяємо морфологічні, тактичні і технічні та реабілітаційні причини виникнення ПРЗ.

У клінічних симптомах специфічних ознак ПРЗ не виявили. В основному вони такі ж, як й у випадках первинного захворювання на зоб. Проте є особливості клініки, на які слід звернути увагу. Це відсутність моносимптомів зоба, які були причиною госпіталізації. Як правило, виявляли кілька ознак зоба, серед яких провідними були зміна конфігурації шиї та ознаки компресії органів шиї. У більшості пацієнтів клінічні симптоми ПРЗ складалися зі симптомів зоба, симптомів, які відображають функцію ЩЗ та симптомів супровідних захворювань. У хворих із тиреотоксикозом провідним симптомом ПРЗ нерідко була суправентрикулярна аритмія, резистентна до патогенетичної терапії. Клінічна симптоматика гіпотиреозу не типова і більше властива віковим особливостям хворих, особливо похилого і старечого віку. Це є розлади сну, закрепи, надмірна вага, сухість шкіри, пригнічений настрій та інші. При пальпаційній оцінці ПРЗ слід враховувати що за рахунок зростів при великих вузлах з компресійним синдромом деформація шиї виражена незначно.

Значення лабораторних та інструментальних методів у діагностиці ПРЗ й у визначенні лікувальної тактики оцінювали з позицій дослідження функції тиреоїдного залишку, локалізації, структурної і морфологічної характеристики ПРЗ. Гормональну функцію тиреоїдного залишку об'єктивно відображають показники рівнів ТТГ, Т₄ і Т₃ у крові. Тестом першого рівня вважаємо визначення ТТГ. Показники його у межах норми свідчать про еутиреоз, а високі - про гіпотиреоз. У разі низького рівня ТТГ гормональна функція ПРЗ підвищена. Як показали наші дослідження, вона може бути зумовлена як гіпертироксинемією (переважно ДТЗ і зрідка ВТЗ), так і підвищеним вмістом у крові Т₃. Отже, для встановлення в цих випадках причини тиреотоксикозу необхідно проводити тест другого рівня - визначення в крові вмісту тироксину. При високому його рівні причиною тиреотоксикозу є гіпертироксинемія. У разі, коли показники ТТГ є низькими, а рівень Т₄ не змінений - необхідно провести тест третього рівня - визначення вмісту в крові Т₃. Високий вміст Т₃ характерний для хворих з автономно функціонуючими вузлами ПРЗ.

УСГ є оптимальним методом визначення характеру ПРЗ: форми і ступеня збільшення, об'єму і кількості вузлових утворів, їх розміщення і морфологічної структури, характеристики кровообігу, стану лімфатичних колекторів, звуження трахеї, стискання судин. Нехтування цим методом було причиною тактичних і технічних причин виникнення рецидиву зоба. І, нарешті, УСГ має неоціниме значення як метод навігації голки при ТАПБ. Вважаємо, що УСГ ЩЗ є методом вибору у діагностиці ПРЗ. Проте у диференційній діагностиці причин дисфагії при ПРЗ (стискання вузлом, первинна пухлина стравоходу або інвазія пухлини ЩЗ у стравохід) використовували рентгенографію шиї з контрастуванням стравоходу та езофагоскопію, при необхідності - з біопсією. При порушенні функції зовнішнього дихання у хворих на ПРЗ трахеобронхоскопія з біопсією є високоінформаційним методом диференційної діагностики і оцінки поширення злоякісного процесу зі ЩЗ на стінки трахеї.

У пацієнтів, у яких ПРЗ був представлений вузлом або вузлами, завданням передопераційних морфологічних досліджень було визначити - рак це чи не рак. Цитологічні дослідження матеріалу, отриманого з допомогою ТАПБ, показали їх високу, проте, не абсолютну діагностичну точність: при доброякісних процесах (ВКЗ, аденоми, АІТ) вона сягає 75,9 %, а при злоякісних - папілярний рак (ПР), фолікулярний рак (ФР), медулярний рак (МР), лімфоми - 83,3 %. Діагностичні помилки ТАПБ були зумовлені наявністю раку у непунктованому і непідозрілому вузлі, натомість підозрілий і пунктований не завжди виявлявся раковим. У наших дослідженнях було 3 таких випадки. Для виключення таких помилок вважаємо, що у випадках ПРЗ слід пунктувати і цитологічно досліджувати всі наявні вузли.

Результати хірургічного лікування ПРЗ оцінювали й вивчали за два періоди. Перший період від 1995 до 2000 року і другий - від 2001 до 2007 року. Такий поділ зумовлений різними підходами до вибору обсягу та технології виконання операційного втручання. Принципово ці два періоди відрізнялися тим, що в першому методологією операційних втручань було максимальне збереження макроскопічно незміненої тиреоїдної паренхіми з метою уникнення післяопераційного гіпотиреозу. Операції виконували за субфасціальним методом. У другому періоді основними принципами хірургічного лікування були безпечність операційних втручань та максимально радикальне видалення тиреоїдної тканини. Операції виконували за екстрафасціальним методом.

Показаннями до операційного лікування хворих на ПРЗ вважаємо наявність компресійного синдрому, тиреотоксикозу, злоякісного новотвору, загрудинного зоба, цитологічного заключення „фолікулярна аденоплазія” або „підозра на рак”, косметичного дефекту.

У передопераційних приготуваннях особливої уваги заслуговували хворі на токсичний зоб. Таких хворих необхідно оперувати лише в еутиреоїдному стані, якого досягали тиреостатиками у поєднанні з бета-адреноблокаторами (анаприлін, беталок). Крім цього, проводили лікування ускладнень тиреотоксикозу: „тиреотоксичного серця”, гепатиту, розладів психіки, офтальмопатії. За 2-3 дні перед операцією залежно від важкості тиреотоксикозу, призначали гідрокортизон у дозах 100-400 мг на добу.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень призначали антикоагулянти прямої дії (гепарин), а в останні 3-4 роки низькомолекулярні гепарини - фраксипарин, клексан - у рекомендованих дозах. Хворим із супровідною варикозною хворобою з цією ж метою проводили бандажування нижніх кінцівок еластичними бинтами в день операції й у перші 2-3 дні післяопераційного періоду.

Морфологічні дослідження ПРЗ включали цитологічне дослідження пунктатів вузла чи вузлів а також цитологічне дослідження відбитків операційного матеріалу ЩЗ та гістологічне дослідження парафінових препаратів. Завдання кожного з етапів морфологічних досліджень були різними. Цитологічне дослідження пунктатів проводили для визначення характеру процесу (рак, не рак) і планування обсягу операційного втручання. Цитологічне дослідження операційного матеріалу виконували у випадках невідповідності результатів передопераційних обстежень (УСГ і ТАПБ) і субопераційної макроскопічної оцінки препарату. Результати гістологічного дослідження були визначальними в плануванні післяопераційного лікування і його характеру - замінна чи супресивна терапія гормонами, радіойодабляція. Цитологічне дослідження пунктатів ПРЗ провели у 72 пацієнтів: у 23 із солітарним вузлом; у 20 з вузлами в одній частці; у 29 з багатовузловим зобом в обох частках. Цитологічне дослідження відбитків виконали у 8 хворих. Результати цитологічних досліджень, їх діагностичну точність оцінювали у порівнянні з вислідами гістологічних досліджень, а у випадках багатовузлового рецидивного зоба оцінювали відповідність клінічно підозрілого на злоякісний процес вузла з результатами гістологічного дослідження.

У пацієнтів із солітарним вузлом гістологічно визначеним морфологічним субстратом були: ВКЗ - 12; аденоми різної будови - 4; ПР, ФР, лімфома й АІТ - по одному випадку. Цитологічно у випадках ВКЗ було три заключення невизначених результатів (25 %). У двох хворих з аденомами та у пацієнтки з ФР також були невизначені результати. Таким чином, невизначені результати ТАПБ при моновузловому рецидивному колоїдному зобі склали 25 %, з рівнем злоякісності - 20 %.

У пацієнтів із багатовузловим рецидивним зобом в одній частці у 14 випадках гістологічно встановлено ВКЗ, у 3 - ПР, причому один з них клінічно не був підозрілий на злоякісний і не пунктований для цитологічного дослідження. По одному випадку визначено ФР, аденому та АІТ. Цитологічно при ВКЗ було 4 невизначених заключення (28,6 %); при ФР пунктовано інший вузол, в якому цитологічно процес оцінено як доброякісний. Серед пацієнтів із ПР в однієї хворої також пунктовано вузол, в якому не було злоякісного процесу. Таким чином було допущено дві діагностичні помилки, зумовлені, проте, не при цитологічному дослідженні, а тим, що злоякісним виявився інший, непунктований вузол.

Гістологічні діагнози у пацієнтів з двобічним багатовузловим колоїдним зобом були наступними: ВКЗ - 20; ПР - 6 і по одному випадку ФР, лімфоми і АІТ. В одному випадку ПР в пунктованому вузлі виявлено морфологічні зміни, характерні для ВКЗ, а ПР був в іншому, клінічно не підозрюваному і не пунктованому вузлі. Із 20 пунктованих ВКЗ результати цитологічних досліджень були невизначеними у 4 та один невизначений результат був при ФР. Отож, із 29 цитологічних висновків було 5 невизначених результатів ТАПБ (17 %) з рівнем злоякісності 20 %.

За результатами аналізу результатів цитологічних досліджень можна зробити висновок про те, що не було помилок у визначенні доброякісних утворів у ЩЗ і їх діагностична точність становила 75,9 %. При злоякісних процесах у пунктованих вузлах не було помилок діагностики ПР (7) і лімфоми (3). При ФР були 2 невизначених висновки. Отже, при злоякісних процесах діагностична точність ТАПБ становить 83,3 %.

Цитологічне дослідження мазків-відбитків у трьох пацієнтів із ПРЗ підтвердили діагноз АІТ, в 4 - фолікулярної аденоми і в одному - ПР. У трьох хворих на багатовузловий рецидивний зоб злоякісний процес гістологічно виявлено не у вузлах, які пунктовано як підозрілі на рак за клінічними і УСГ ознаками. Натомість у підозрілих вузлах раку не виявлено. Це свідчить про існуючу проблему диференціювання клінічних і УСГ ознак вогнищевих утворів у ЩЗ або про необхідність ТАПБ усіх вузлів у ПРЗ.

При виборі обсягу операції у перший період дослідження враховували: патогенетичні механізми захворювання; обсяг попередньої операції; характер рецидиву - вузловий, багатовузловий, дифузний, мішаний ПРЗ; локалізацію і поширеність рецидиву; макроскопічні зміни ЩЗ; функцію ПРЗ. З огляду на методологічні підходи до вибору методу операції у цей період, за обсягом переважали операції резекційного типу - 55,2 %. Серед 49 тиреоїдектомій 4 виконано у хворих на рак у тиреоїдному залишку, а в 32 пацієнтів вони були „тиреоїдектомією завершення” після попередньої операції в обсязі гемітиреоїдектомії (ГТЕ) або ГТЕ з резекцією протилежної частки (табл. 2 і 3).

Таблиця 2

Операційні втручання у період від 1995 до 2000 року

Примітка: тут і в табл. 4: ВКЗ - вузловий колоїдний зоб; ВТЗ - вузловий токсичний зоб; ДТЗ - дифузний токсичний зоб; АІТ - автоімунний тиреоїдит.

Таблиця 3

Операційні втручання у період від 1995 до 2000 року при новому захворюванні тиреоїдного залишку

Примітка: тут і в табл. 5: 1 - злоякісні новоутвори; 2 - вузловий колоїдний зоб; 3 - аденома; 4 - автоімунний тиреоїдит.

Операції виконували за субфасціальним методом. При цьому лише зрідка візуалізували ПГН і прищитоподібні залози (ПЩЗ).

У другий період дослідження при виборі обсягу операції враховували можливі причини і чинники, які могли зумовити виникнення рецидиву захворювання, особливості структурної і функціональної характеристики ПРЗ, результати ТАПБ та субопераційного цитологічного аналізу мазків-відбитків (табл. 4 і 5).

Операційні втручання виконували лише за екстрафасціальним методом, який передбачає візуальну верифікацію ПЩЗ і ПГН. Нами удосконалена технологія і розпрацьовано алгоритм виконання операцій, які стосуються чіткої поступової мобілізації тиреоїдної тканини ПРЗ, екстрафасціальної перев'язки судин, виконання операції на „сухому” операційному полі з використанням прецизійної техніки препарування тканин з допомогою дисектора.

Таблиця 4

Операційні втручання при рецидивному зобі у період від 2001 до 2007 року

Таблиця 5

Операційні втручання при нових захворюваннях тиреоїдного залишку в період від 2001 до 2007 року

При підозрі на порушення кровопостачання ПЩЗ проводили їх фрагментування і трансплантацію у кивальні м'язи. Алгоритм виконання операцій полягає у послідовних діях хірурга при мобілізації тканини ПРЗ у його передній, верхній, нижній і латеральній ділянках і дозволяє уникнути специфічних ускладнень - травм ПГН і ПЩЗ.

При загрудинному або шийно-загрудинному ПРЗ технологія виконання операції мала таку послідовність: мобілізація верхнього полюса, виділення ПГН на рівні зв'язки Беррі, поступове відділення ЩЗ від трахеї під постійним контролем знаходження ПГН і ПЩЗ.

Результати хірургічного лікування ПРЗ оцінювали за кількістю специфічних інтраопераційних ускладнень та ускладнень у ранньому післяопераційному періоді: травми ПГН, ВГН та їх наслідки - розлади фонації, зовнішнього дихання, ковтання, а також тиреотоксичні реакції, гіпокальціємії. Кількість і характер неспецифічних ускладнень у два виділені періоди досліджень при аналізі не мали істотної різниці.

Характер ускладнень травм ПГН аналізували від кількості втручань на частках ЩЗ тому, що в одного хворого при операції на обох частках можуть бути травмовані один або обидва ПГН.

За перший період дослідження хірургічні втручання виконано на 189 частках ЩЗ, при цьому травмовано 20 (10,6 %) ПГН, що спричинило парез голосових складок: транзиторний у 13 і постійний у 7 оперованих. У другому періоді дослідження операції виконані на 208 частках ЩЗ і було 9 (4,3 %) травм ПГН, які спричинили 6 транзиторних і 3 постійних парези голосових складок.

Транзиторні однобічні травми ПГН і парез відповідних голосових складок не викликали клінічно значимих розладів дихання і не потребували спеціального лікування. Двобічні транзиторні парези голосових складок супроводжувалися важкими порушеннями функції зовнішнього дихання й у двох оперованих вимагали трахеостомії на період 14 і 23 дні.

Постійні однобічні парези голосових складок клінічно виявлялися розладами фонації: зниження тембру і сили голосу, захрипанням при тривалій розмові. Двобічні постійні парези гортані супроводжувалися афонією і життєво загрозливими розладами дихання, які потребували тривалої трахеостомії, а потім хірургічної корекції голосових складок.

На частоту травм ПГН впливає багато чинників: прецизійна техніка виконання операції, характер і вираженість зростів, одно- чи багатофокальний ріст вузлів та їх розміри. Зокрема, при аналізі значення чинника розмірів зоба встановили, що зі збільшенням розмірів зоба частота травм ПГН і ВГН зростає. Екстрафасціальний метод операції на ЩЗ дозволив зменшити частоту парезів гортані при другому ступені зоба в 2,6 раза, а при третьому - в 3 рази.

Незрозумілим є генез транзиторних парезів гортані. Серед можливих причин можуть бути: травма нерва під час маніпуляцій при його виділенні, дія струму і температури діатермокоагуляції. При аналізі всіх випадків транзиторних парезів гортані виникла підозра, що надмірна мобілізація нерва або обох нервів на протязі викликає розлади кровопостачання нерва і є однією з провідних причин таких парезів. Упродовж останніх років ми обмежуємо мобілізацію ПГН на протязі і виділяємо його лише в ділянці зв'язки Беррі або візуалізуючи, зовсім не виділяємо. Така технологія операції дозволила зменшити частоту транзиторних парезів гортані більше, ніж у 2 рази.

У літературі є повідомлення про травми зовнішньої гілки ВГН, які проявляються неможливістю відтворювати високі тони голосу. За даними літератури частота таких ускладнень різна - від 0,3 до 28 %. Ми проаналізували наслідки травм ВГН. Частота такого ускладнення склала 19,6 % - у 28 із 143 обстежених. Клінічні вияви травми ВГН були різні: поперхування при вживанні переважно рідкої їжі, втрата голосу на верхніх регістрах, поєднання поперхування і втрати голосу. Вони зумовлені відповідно травмою внутрішньої гілки, однієї зі зовнішніх гілок або стовбура ВГН. Зі збільшенням розмірів рецидивного зоба кількість травм ВГН, зокрема його стовбура, зростає. Вважаємо, що основним методом профілактики такого ускладнення є роздільне перев'язування гілок верхньої щитоподібної артерії якомога ближче до капсули ЩЗ та візуалізація нерва.

Післяопераційна гіпокальціємія є серйозною проблемою хірургії ПРЗ. У наших дослідженнях частота ранньої гіпокальціємії становила від 5,7 % після операцій на одній частці до 10,5 % після операцій на обох частках ЩЗ. Важка постійна гіпокальціємія була лише у 4 (1,85 %) хворих.

Тиреотоксичні реакції є загрозливим і специфічним ускладненням хірургічних втручань при тиреотоксичному зобі. Таке ускладнення виникло у 4 (8,5 %) із 47 оперованих з приводу рецидивного токсичного зоба, проявлялося у легкій формі і при відповідному лікуванні не мало продовження.

З приводу повторних рецидивів зоба оперували 13 пацієнтів. Операції у них відрізнялися значними технічними складнощами. Травми ПГН виникли у 4 хворих, постійний парез голосових складок залишився у 2 (15,4 %). Гіпокальціємію після операції діагностовано у 2 (15,4 %) пацієнток, у одної з них ускладнення було транзиторним. Летальних випадків не було.

Аналіз причин та чинників розвитку ПРЗ при кожній нозологічній формі показав, що у виникненні ПРЗ вагоме, якщо не головне, значення мають морфологічні зміни у ЩЗ йододефіцитного характеру. Нами встановлено, що ці зміни, як сформована патологія, не мають зворотного розвитку і наростають за умов продовження дії йододефіциту та відсутності або невідповідності лікувальних і профілактичних заходів.

Виконані дослідження показали, що основною причиною виникнення рецидивів ВКЗ є специфічні морфоструктурні зміни у ЩЗ, які розвиваються на фоні дії постійного йодного дефіциту. Проте, можна говорити й про інші причини, які, взяті окремо або й сукупно, можуть спричиняти рецидиви ВКЗ. Це є продовження дії йододефіциту, невідповідність обсягу операції характеру патології ЩЗ, відсутність або неповноцінність післяопераційної реабілітації хворих. Високу достовірність для прогнозування рецидивів ВКЗ мають такі чинники, як багатовузловий зоб в одній частці, похилий вік пацієнта, ступінь вираженості стромально-паренхімних взаємовідношень у ЩЗ за результатами УСГ дослідження.

Рецидиви ВТЗ зумовлені поєднанням морфологічних, тактичних і реабілітаційних чинників. У 2,8 % хворих була невідповідність обсягу операції наявній патології - їм доцільно було би виконати тиреоїдектомію. Морфологічним підгрунтям рецидиву є підвищена проліфераційна і функціональна активність тиреоцитів та значно знижений апоптоз, які, не виключено, мають генетичне походження. Відсутність або ж неповноцінність медичної реабілітації у післяопераційному періоді також має значення. Прогностичними чинниками виникнення рецидиву ВТЗ передовсім є молодий вік пацієнта, багатовузловий характер зоба.

Рецидиви ДТЗ розвиваються незалежно від обсягу попередньої резекційної операції. Рецидив тиреотоксикозу не завжди поєднувався з рецидивом зоба. Чинниками прогнозу виникнення рецидивів ДТЗ є супровідна тиреотоксична офтальмопатія, високий рівень АТТП і знижений - АТТГ, підвищений рівень ТФРв-1 у крові.

Продовження автоімунного процесу в тиреоїдному залишку спричиняє рецидив АІТ. Він не залежить від обсягу попередньої резекційної операції і розвивається дифузно в тиреоїдному залишку. Одним із чинників виникнення рецидиву АІТ є некорегований після операції гіпотиреоз. Морфологічною основою виникнення рецидиву ДТЗ й АІТ є автоімунний процес у тиреоїдному залишку.

Найскладнішою проблемою є вирішення питання про причини виникнення НЗТЗ. Найбільш імовірно, що у частини хворих виникнення НЗТЗ є не що інше, як продовження не діагностованого при першій операції поєднаного захворювання з тим, яке стало причиною хірургічного втручання. Повідомлення літератури та результати наших досліджень дозволяють висловити припущення, що частина хворих із НЗТЗ - це випадки можливих помилок морфологічної діагностики, особливо заключного гістологічного дослідження. У більшої частини хворих із НЗТЗ причини їх розвитку на сьогодні встановити неможливо. Не виключено, що у виникненні НЗТЗ мають значення генетичні механізми та постійний, у поколіннях, вплив недостачі йоду.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено результати теоретичного та клінічного опрацювання проблеми післяопераційного рецидивного зоба. Розпрацьовано і структуризовано причини розвитку післяопераційного рецидивного зоба, фактори прогнозування можливих рецидивів зоба, показання до хірургічного лікування та вибір обсягу операцій. Запропоновано і впроваджено технології виконання повторних операційних втручань, методи попередження травм поворотних гортанних нервів і післяопераційного гіпопаратиреозу та профілактики повторних рецидивів зоба.

1. Серед післяопераційних рецидивів зоба у 76,85 % випадків рецидивує первинне захворювання й у 23,15 % - розвивається нове захворювання тиреоїдного залишку. У структурі рецидивів первинного захворювання вузловий колоїдний зоб становить 63,2 %, вузловий токсичний - 8,4 %, дифузний токсичний - 19,9 %, автоімунний тиреоїдит - 8,5 %. Нове захворювання тиреоїдного залишку розвинулося у 30 із 135 (22,2 %) пацієнтів після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 6 із 39 (15,4 %) - після дифузного токсичного зоба, у 1 із 15 (6,7 %) - з приводу автоімунного тиреоїдиту й у всіх 13 хворих після операцій з приводу аденом різної структури.

2. У структурі нових захворювань тиреоїдного залишку у 26 (52 %) хворих діагностовано доброякісні захворювання (аденоми - 15, вузловий зоб - 7, автоімунний тиреоїдит - 4) й у 24 (48 %) - злоякісні (папілярний рак - 17, фолікулярний рак - 4, медулярний рак - 1, лімфома - 2). Злоякісні новотвори розвинулися в 11 (36,6 %) із 30 випадків нових захворювань після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 5 (83,3 %) із 6 - після дифузного токсичного зоба, у 7 (53,8 %) із 13 - після операцій з приводу аденоми і в одному - після операції з приводу автоімунного тиреоїдиту.

3. У діагностиці післяопераційного рецидивного зоба найбільш інформаційними є результати ультрасонографії, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, показники рівнів тиреотропного гормону, тироксину та трийодтироніну, антитіл до тиреоїдної пероксидази і трансформуючого фактору росту в-1. Для визначення лікувальної тактики й обсягу операційного втручання провідними є клінічні симптоми, результати ультрасонографії, гормональних досліджень і тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії.

4. Виділяємо три групи причин виникнення післяопераційного рецидивного зоба: морфологічні, тактичні і технічні та реабілітаційні. Морфологічною основою рецидивів вузлового колоїдного та токсичного зоба є структурні зміни у щитоподібній залозі на ґрунті йододефіциту, а дифузного токсичного зоба та автоімунного тиреоїдиту - специфічні для цих захворювань структурні й функціональні зміни в щитоподібній залозі автоімунного генезу. Тактичні і технічні причини включають неадекватний обсяг операції стосовно наявної клінічної ситуації та технічні помилки її виконання. Відсутність або неповноцінність медичної реабілітації хворих після операцій на щитоподібній залозі є однією з провідних причин продовження і прогресування захворювання у тиреоїдному залишку і виникнення післяопераційного рецидивного зоба. Причини виникнення нових захворювань у тиреоїдному залишку остаточно не встановлені. Є обґрунтовані і вагомі підстави вважати, що нові захворювання тиреоїдного залишку є продовженням розвитку поєднаного (супровідного) захворювання, недіагностованого при першій операції.

5. Прогностичними чинниками, що спричиняють рецидив вузлового колоїдного зоба, є наявність множинних вузлів, похилий вік пацієнта, вираженість стромально-паренхімних змін за даними ультрасонографії; дифузного токсичного зоба - супровідна тиреотоксична офтальмопатія, високий рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази та трансформуючого фактору росту в-1; вузлового токсичного зоба - цитологічні ознаки проліфераційної і функціональної активності, низький рівень апоптозу. За наявності цих чинників слід обирати радикальний обсяг операції - тиреоїдектомію.

6. Абсолютними показаннями до операції у хворих на післяопераційний рецидивний зоб є компресія органів шиї зобом, підозра на рак, злоякісні новотвори, рецидив токсичного зоба. Відносними показаннями вважаємо косметичні дефекти шиї, викликані післяопераційним рецидивним зобом, дискомфорт у ділянці шиї при наявності зоба. Операції з приводу післяопераційного рецидивного зоба є технічно складними і супроводжуються значною кількістю ускладнень: частота ранньої гіпокальціємії становила 5,7 % при операціях на одній частці і 10,5 % при операціях на обох частках щитоподібної залози, а постійною залишилася у 4 хворих (1,85 %). Травми поворотних гортанних нервів спричинили парези гортані у 21 (9,7 %) пацієнта, (29 нервів): транзиторних 14 (6,5 %) та постійних 7 (3,2 %) - (відповідно 19 і 10 пошкоджених нервів). Пошкодження верхніх гортанних (голосових) нервів були у 28 (19,6 %) із 143 обстежених хворих. У випадках операцій з приводу повторних рецидивів зоба частота постійних парезів гортані і гіпокальціємій відповідно становила 15,4 % та 7,7 %.

7. Розпрацьовані алгоритм і технологія виконання операційного втручання у хворих на післяопераційний рецидивний зоб дозволили зменшити кількість специфічних ускладнень операцій на щитоподібній залозі: постійних травм поворотних гортанних нервів у 2,3 раза, верхніх гортанних (голосових) нервів - більше ніж у 2 рази, постійних гіпокальціємій - у 2,6 раза.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Сироїд О. М. Оперативне лікування токсичного зобу у пацієнтів різних вікових груп / О. М. Сироїд, І. М. Павловський // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 4 (66). - С. 31-33. (Здобувач провів вибірку групи із 182 пацієнтів на токсичний зоб, зробив аналіз результатів їх хірургічного лікування, сформулював висновки).

Особливості діагностики і хірургічного лікування гіпертиреоїдних пацієнтів із вузлами у щитоподібній залозі / М. П. Павловський, О. М. Сироїд, В. І. Коломійцев, І. М. Павловський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2002. - № 1 (1). - С. 81-84. (Здобувач провів пошук і аналіз літератури, узагальнив результати дослідження, підготував статтю до друку).

Павловський І. М. Післяопераційний рецидивний зоб / І. М. Павловський // Acta Medica Leopoliensia. - 2003. - Vol. 9, № 1. - С. 115-121.

Хірургічне лікування пацієнтів із післяопераційним рецидивним токсичним зобом / І. М. Павловський, В. І. Коломійцев, О. М. Сироїд, М. П. Павловський // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 29-31. (Участь здобувача у написанні роботи є основною і полягає в аналізі літератури, відборі пацієнтів, опрацюванні результатів дослідження, оформленні статті до друку).

Хірургічне лікування пацієнтів різних вікових груп із тиреоїдною патологією / В. І. Коломійцев, О. М. Сироїд, І. М. Павловський, М. П. Павловський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2007. - № 3 (20). - С. 27-29. (Здобувач виконав вибірку пацієнтів середньої вікової групи з хірургічними захворюваннями щитоподібної залози, провів їх клінічне обстеження, узагальнив результати хірургічного лікування вказаної групи хворих шляхом проведення статистичного аналізу, сформулював висновки).

Павловський І. М. Післяопераційний рецидивний вузловий колоїдний зоб. Причини розвитку, прогнозування і профілактика / І. М. Павловський // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 4. - С. 91-94.

Макар Р. Дифузний токсичний зоб / Р. Макар, І. Павловський // Практична ендокринологія / О. О. Сергієнко, Р. Д. Макар. - К., Львів : Видавництво Українського інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, 1997. - С. 196-219. (Здобувач провів пошук і аналіз літератури, обґрунтував на клінічному матеріалі і визначив тактику лікування пацієнтів із дифузним токсичним зобом, окреслив показання і критерії приготування до хірургічного лікування вказаної групи пацієнтів, шляхи профілактики і принципи невідкладної допомоги при тиреотоксичному кризі).

Павловський І. М. Рецидивний зоб / І. М. Павловський // Тиреоїдна хірургія / [за ред. С. Й. Рибакова, В. О. Шідловського, І. В. Комісаренка, М. П. Павловського]. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2008. - С. 255-273.

Вузлова тироїдна автономія як причина тиротоксикозу / В. І. Коломійцев, І. М. Павловський, О. М. Сироїд, М. П. Павловський // Науковий Вісник Ужгородського державного університету. Серія „Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 66-67. (Участь здобувача полягала у відборі хворих із вузлами у щитоподібній залозі на фоні тиротоксикозу, аналіз результатів їх обстеження та хірургічного лікування, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

Павловський І. М. Післяопераційний рецидивний зоб / І. М. Павловський // Пленум Асоціації ендокринологів України, присвячений 25-річчю кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького, та підсумкова нарада головних ендокринологів обласних управлінь охорони здоров'я держадміністрацій України, 22-23 травня, 2003 р. : матеріали пленуму. - Львів, 2003. - С. 74-75.