Післяопераційний рецидивний зоб: причини, шляхи попередження, лікування

Павловский И. М. Особенности течения, диагностики и хирургического лечения послеоперационного рецидивного зоба / И. М. Павловский // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. - Санкт-Петербург, 2003. - Т. 1. - С. 170-171.

Павловський І. М. Повторні операції у пацієнтів із доброякісними захворюваннями щитоподібної залози / І. М. Павловський, О. М. Сироїд, В. І. Коломійцев // ХХІ з'їзд хірургів України, 5-7 жовтня 2005 р. : матеріали з'їзду. - Запоріжжя, 2005. - С. 256-258. (Здобувач виконав набір клінічного матеріалу, оперував і приймав участь в операціях більшості хворих на рецидивний зоб, провів узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).

АНОТАЦІЇ

Павловський І.М. Післяопераційний рецидивний зоб: причини, шляхи попередження, лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Державний вищий навчальний заклад „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського”. - Тернопіль, 2009.

Дисертація присвячена вивченню причин розвитку післяопераційних рецидивів зоба, діагностиці, вдосконаленню методів лікування і профілактики. Проаналізовано результати обстеження і хірургічного лікування 216 хворих на післяопераційний рецидивний зоб, які за структурно-морфологічними і функціональними ознаками поділені на 5 груп: хворі на рецидивний вузловий колоїдний зоб, вузловий токсичний зоб, дифузний токсичний зоб, автоімунний тиреоїдит, а також хворі з новим захворюванням тиреоїдного залишку. У кожній з виділених груп вивчали причини розвитку рецидивів, особливості клінічних проявів, діагностики, методів лікування і профілактики. Результати хірургічного лікування хворих на післяопераційний рецидивний зоб оцінювали у порівнянні за два періоди: перший - від 1997 до 2000 р. і другий - від 2001 до 2007 року, які відрізнялися різними підходами до вибору обсягу і технології виконання операцій, а саме: в перший період домінували субфасціальні резекційні методи операцій, у другий період - екстрафасціальні гемі- і тиреоїдектомія.

Розпрацьовано класифікацію причин виникнення післяопераційних рецидивів зоба, згідно з якою вивчено морфологічні, тактично-технічні та реабілітаційні причини розвитку рецидивів окремих клінічних форм зоба. Розпрацьовано методи попередження і прогнозування можливих рецидивів зоба в кожній із клінічних груп. Запропоновано і впроваджено алгоритм і технологію виконання операцій з приводу рецидивів зоба, які дозволили зменшити більше, ніж у два рази, кількість специфічних післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: післяопераційний рецидивний зоб, причини розвитку, діагностика, лікування, профілактика.

Павловский И.М. Послеоперационный рецидивный зоб: причины, пути предупреждения, лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Государственное высшее учебное заведение „Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского”. - Тернополь, 2009.

Диссертация посвящена изучению причин развития послеоперационных рецидивов зоба, диагностике, усовершенствованию методов лечения, профилактике и прогнозированию возникновения возможных рецидивов.

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 216 больных с послеоперационным рецидивным зобом. Среди послеоперационных рецидивов зоба у 76,85 % случаев диагностирован рецидив первичного заболевания и у 23,15 % - развилось новое заболевание тиреоидного остатка. В структуре рецидивов первичного заболевания узловой коллоидный зоб составил 63,2 %, узловой токсический - 8,4 %, диффузный токсический - 19,9 %, автоиммунный тиреоидит - 8,5 %. Новое заболевание тиреоидного остатка развилось у 30 из 135 (22,2 %) случаев после операций по поводу узлового коллоидного зоба, у 6 из 39 (15,4 %) - после диффузного токсического зоба, у 1 из 15 (6,7 %) - по поводу автоиммунного тиреоидита и у всех 13 случаев по поводу аденом различной структуры.

По структурно- морфологическим и функциональным признакам пациенты разделены на 5 групп: больные с рецидивом узлового коллоидного зоба (105); узлового токсического зоба (14); диффузного токсического зоба (33); аутоиммунного тиреоидита (14); а также с новым заболеванием тиреоидного остатка (50).

Не наблюдали рецидивов аденомы щитовидной железы. В рецидивах узлового токсического зоба не было случаев развития нового заболевания тиреоидного остатка. В рецидивах диффузного токсического зоба в 6 случаях из 39 диагностировано новое заболевание. В единственном случае нового заболевания тиреоидного остатка в рецидивном зобе после операций по поводу аутоиммунного тиреоидита диагностирован рак. Среди 50 больных с новым заболеванием тиреоидного остатка у 24 (48 %) имелись злокачественные новообразования тиреоидной ткани и в 26 (52 %) - доброкачественные процессы.

Разработана классификация причин возникновения послеоперационных рецидивов зоба. В ней выделены морфологические, тактические, технические и реабилитационные причины и факторы, которые в совокупности или отдельно создают предпосылки и условия для развития рецидивов зоба.

В каждой из выделенных групп больных изучали причины развития рецидивов зоба. Установлено, что морфологической основой рецидивов узлового коллоидного и токсического, диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита есть специфические морфоструктурные изменения в железе. Доказано, что у части больных с новым заболеванием тиреоидного остатка причиной рецидивов есть ошибки морфологической диагностики во время предыдущей операции, т.е. продолжение течения недиагностированного заболевания.

При анализе причин развития послеоперационных рецидивов зоба (первичных и повторных) установлено, что непосредственной причиной их был неадекватный, относительно клинической ситуации, объем операции и технические ошибки ее выполнения. Считаем, что при узловом коллоидном зобе операция должна быть максимально радикальной в объеме гемитиреоидэктомии при узлах в одной доле и тиреоидэктомии при узловой трансформации всей железы. При этом следует исходить из того, что гипотиреоз в таких случаях есть не осложнение операции, а ее следствие.

Существенное значение в профилактике развития рецидивов зоба имеет полноценное наблюдение и качественное лечение больных в послеоперационном периоде. Нами установлено, что отсутствие медицинской реабилитации после операции, в частности адекватной компенсации гипотиреоза, является одной из ведущих причин продолжения и рецидива заболевания после операций резекционного типа.

Изучены факторы, определяющие вероятность развития рецидивов каждой из изучаемых клинико-морфологических форм зоба. Прогностическими и благоприятствующими факторами развития рецидивов узлового коллоидного зоба являются наличие множественных узлов, преклонный возраст больных, интенсивность стромально-паренхиматозных изменений в железе по данным УЗИ; диффузного токсического зоба - сопутствующая тиреотоксическая офтальмопатия, высокий уровень антител к тиреоидной пероксидазе и трансформирующего фактора роста в-1; узлового токсического зоба - цитологические признаки пролиферативной и функциональной активности тиреоцитов, низкий уровень апоптоза.

Разработан алгоритм выполнения и усовершенствована технология повторных оперативных вмешательств на щитовидной железе, которые позволяют существенно снизить количество специфических осложнений: постоянных травм возвратных гортанных нервов в 2,3 раза, повреждений верхних гортанных (голосовых) нервов более чем в два раза и постоянной гипокальциемии - в 2,6 раза.

Ключевые слова: послеоперационный рецидивный зоб, причины развития, диагностика, лечение, профилактика.

Pavlovsky I.M. Postoperative recurrent goiter: the causes, ways of prevention, treatment. - the Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on a specialty 14.01.03 - surgery. The State higher educational institution "I.Ya. Horbachevsky Ternopil state medical university". - Ternopil, 2009.

The dissertation is devoted studying of the development causes of postoperative recurrences of a goiter, diagnostics, improvement of treatment methods and preventive maintenance. Results of observation and surgical treatment of 216 patients with a postoperative recurrent goiter have been analyzed. All patients were divided into five groups according to structural, morphological and functional features: patients with recurrent nodular colloid goiter, nodular toxic goiter, diffuse toxic goiter, autoimmune thyroiditis, as well as patients with new disease in thyroid residue tissue. The causes for recurrence development, peculiarities of clinical implications, diagnostics, treatment methods and preventive measures have been studied in each separate group. Results of surgical treatment of patients with postoperative recurrent goiter have been estimated comparatively in two periods: the first one was from 1995 to 2000, the second one from 2001 to 2007, which were distinguished by different approaches to selection of volume and technique of operation, namely: subfascial resection methods of operation dominated during the first period, extra-fascial hemi- and thyroidectomy dominated during the second one.

The classification of causes for postoperative goiter recurrence development has been developed, according to which morphological, tactical, technical and rehabilitation reasons for recurrence development of certain clinical forms of goiter have been studied. The methods of prevention and prognosis of possible goiter recurrence in each of clinical groups have been developed. The algorithm and technique of operation concerning recurrences of a goiter, which allowed to reduce the number of specific postoperative complications more than twice have been proposed and implemented.

Keywords: a postoperative recurrent goiter, the development causes, diagnostics, treatment, preventive maintenance.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІТ - автоімунний тиреоїдит

АТТП - антитіла до тиреоїдної пероксидази

АТТГ - антитіла до тиреоглобуліну

ВГН - верхній гортанний (голосовий) нерв

ВКЗ - вузловий колоїдний зоб

ВТЗ - вузловий токсичний зоб

ДТЗ - дифузний токсичний зоб

КТ - комп'ютерна томографія

МР - медулярний рак

МРТ - магнітно-резонансна томографія

НЗТЗ - нове захворювання тиреоїдного залишку

ПГН - поворотний гортанний нерв

ПР - папілярний рак

ПРЗ - післяопераційний рецидивний зоб

ПЩЗ - прищитоподібна залоза

Т₃ - трийодтиронін

Т₄ - тироксин

ТАПБ - тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія

ТЕ - тиреоїдектомія

ТТГ - тиреотропний гормон гіпофіза

ТФРв-1 - трансформуючий фактор росту бета-1

УСГ - ультрасонографія

ФР - фолікулярний рак

ЩЗ - щитоподібна залоза

Размещено на Allbest.ru